9789147084487

BJ Ö R N - O V E S U S E R U D O C H L E I F S V E N S S O N ( R E D . )

Best.nr 47-08448-7 Tryck.nr 47-08448-7

Prehospital akutsjukvård

Leif Svensson, docent och överläkare i kardiologi, är ordförande för Svenska HLR-rådet och chef för Stockholms Prehospitala Centrum.

Björn-Ove Suserud är docent i akutvård vid Institutionen för vårdvetenskap Högskolan i Borås och verksam vid Kunskapscentrum PreHospen i Borås.

SUSERUD SVENSSON (RED.)

Prehospital akutsjukvård belyser den prehospitala akutsjukvården ur ett medicinskt och vårdvetenskapligt perspektiv.

Boken tar bland annat upp den prehospitala vårdmiljön, vårdkedjan, vårdprocessen, dokumentationen, prehospital medicinteknik, optimal vårdnivå och vårdkedja samt vårdprogram vid olika prehospitala händelser.

Vårdprogrammen utgår som regel från ett patientfall följt av patientens och/eller vårdarens berättelse. Detta ligger sedan till grund för en medicinsk och vårdvetenskaplig analys av det prehospitala omhändertagandet.

Prehospital akutsjukvård är avsedd för specialistutbildningen inom prehospital akutsjukvård men vänder sig också till all vårdpersonal inom det prehospitala arbetsfältet.

Boken är resultatet av ett samarbete mellan Kunskapscentrum PreHospen i Borås, Stockholms Prehospitala Centrum och Karolinska Institutet.

Prehospital akutsjukvård

A-HLR VUXNA

A-HLR BARN

Avancerad hjärt-lungräddning

Avancerad hjärt-lungräddning

Konstatera hjärtstopp, larma och hämta akututrustning

(1)

Barn <1 år

1 år till puberteten

1. Konstatera hjärtstopp, larma och hämta akututrustning Akutväska Andnings-mask/ballong Defibrillator/EKG-apparat Dokumentation/Journal HLR-bräda Syrgas/Sug

Analysera (3) EKG-rytm

3. Analysera ekg-rytm Pulskontroll endast om organiserad rytm föreligger.

Asystoli/PEA

Defibrillera x 1 (4) HLR i 2 minuter (2)

HLR i 2 minuter (2)

Under HLR (5) Ge Adrenalin var 4:e minut (6) Ge Cordarone efter 4 defibrilleringar

(*) Tillstånd som kräver specifik behandling PVK i centralt kärl, koppla infusion. Hypoxi Hypovolemi Intubation vid förlängd HLR utan Hypotermi avbrott i kompressioner.

Hypo/Hyperkalemi Elektrodplacering kontrolleras Anhöriga tas omhand och erbjuds närvara om omständigheterna tillåter.

Tamponad Toxiska tillstånd Tryckpneumothorax Trombo-embolier i lungorna

4. Defibrillera Bifasiskt 150/200 J, Monofasiskt 360 J eller enligt tillverkarens rekommendation.

Mycket finvågigt VF defibrilleras ej.

5. Adrenalin Ge 1 mg iv var 4:e minut fram till vetskap om pulsgivande rytm.

Vid Asystoli/PEA ges första dosen omgående, vid VF/VT efter 3 defibrilleringar.

6. Cordarone Ge engångsdos 300 mg iv om fortsatt VF/VT efter 4 defibrilleringar.

Ge tilläggsdos 150 mg iv om fortsatt VF/VT efter ytterligare 3 defibrilleringar.

Överväg - Specifik behandling(*) - Atropin - Acidosbehandling

Åtgärder

Barnjour........................................................

Fortsätt A-HLR

Vård efter hjärtstopp

Så länge patienten har VF/VT

Andning 10 inblåsningar/minut Cirkulation Behandling av grundsjukdom: ev Angio, PCI, Trombolys Stabilisering av blodtryck Neurologi Överväg hypotermibehandling Behandling av kramper P-glucos kontroll.

Tills patienten visar tecken på liv: Rörelser, normal andning, palpabel puls.

Tills fortsatt behandling inte längre är meningsfull.

Anestesijour.................................................

5 inblåsningar HLR, kompression:ventilation 15:2

Hämta 1.

2.

3.

4.

Ventilera med 100% syrgas Anslut defibrillator/övervakning

2. Starta HLR Om obehandlat hjärtstopp > 5 min eller obevittnat hjärtstopp, börja med HLR i 2 minuter innan analys.

Frekvens 100 kompressioner/minut.

Byt av den som komprimerar efter varje 2 min. HLR period.

(2)

Starta HLR 30:2 och anslut defibrillatorn

VF/VT

Starta basal HLR Sök hjälp/larma

Kommentarer

Analysera rytm Kontrollera puls

Pulslös ventrikeltakykardi Ventrikelflimmer

Defibrillera x 1 4 J/kg HLR i 2 minuter 15:2

Mask och blåsa Syrgas Akutväska Defibrillator

Ventilera med mask och blåsa. Samordna med kompressioner.

Adrenalin - Ge adrenalin var 3:e till 5:e minut. Vid VF/VT ges första dosen före 3:e defibrilleringen

Asystoli/Bradykardi Pulslös elektrisk aktivitet

Överväg - Vätskebolus 10-20 ml/kg - Antiarytmika - Acidoskorrigering Korrigera reversibla orsaker - Hypoxi - Hypoglykemi - Hypotermi - Hypovolemi - Hyper/hypokalemi - Tamponad - Tensionspneumothorax - Toxiska tillstånd - Trombo-embolier i lungorna

Intubera

HLR i 2 minuter 15:2 Adrenalin (0,1 mg/ml) kan ges i endotrakealtub i 10 gånger i.v dos, 0,1 mg/kg = 1 ml/kg Maxdos 3 mg

Kärlingång Inom 90 sekunder

Tubstorlek, läkemedel och doser vid cirkulationskollaps hos barn

Intravenös

Ges enligt läkarordination

Ålder Vikt

0 3 kg

3 mån 5 kg

1 år 10 kg

5 år 20 kg

9 år 30 kg

12 år 40 kg

Endotrakealtub inv. diameter

3,0

3,5

4,0

5,0

6,0

7,0

7,0

Adrenalin (0,1 mg/ml) 0,01 mg/kg, 0,1 ml/kg

0,3

0,5

1

2

3

4

5

10

ml

6

10

20

40

60

80

100

100

ml

60

100

200

400

600

800

1000

1

1,7

3

7

10

13

17

0,15

0,25

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

12

20

40

80

120

160

200

Ringer-Acetat 20 ml/kg Cordarone® (15 mg/ml)* 5 mg/kg, 0,33 ml/kg

Defibrillering 4 J/kg

7,0-8,0 mm Intraosseös

Tribonat (0,5 mmol/ml) 2 ml/kg

Xylocard (20 mg/ml) 1 mg/kg, 0,05 ml/kg

14 år Vuxendos 50 kg

ml 20

ml ml Alla akutläkemedel kan ges intraosseöst

150-360

J

*Cordarone® 50 mg/ml. 6 ml spädes med 14 ml glukos 50 mg/ml = 15 mg/ml 490-40502 Rev A

490-40902 Rev A © Stiftelsen för HLR, 2006 © Illustrationer och design, Laerdal 2006

© Stiftelsen för HLR, 2006 © Illustrationer och design, Laerdal 2006

HLR

rådet

Svenska rådet för hjärt-lungräddning

HLR

r ådet

Svenska rådet för hjärt-lungräddning

Prehospital akutsjukvård BJÖRN-OVE SUSERUD OCH LEIF SVENSSON (RED.)

ISBN 978–91–47–08448-7 © 2009 Författarna och Liber AB förlagsredaktör Christina Brynolfsson och Karin Sjögren Marklund omslag Anna Hild omslagsbilder 1 Photodisc Volumes 18, 2 Susanne Walström, Johnér grafisk formgivning Nette Lövgren illustrationer AB Typoform och Piroska von Gegerfelt repro Elanders tryck Elanders, 2009 Första upplagan 1 kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen! Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm Tel 08-690 92 00 www.liber.se Kundservice tel 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post kundservice.liber@liber.se

Innehåll

Förord 9

Del 1. Den prehospitala vårdmiljön 11

Del 2. Den prehospitala vårdkedjan 77

Möte mellan två kunskapsområden 13

Sjukvårdsrådgivning 79

MARIA NYSTRÖM, JOHAN HERLITZ

Ambulanssjukvårdens utveckling i Sverige 22 BROR GÅRDELÖV

Hälso- och sjukvårdens utmaningar 30 INGVAR KARLBERG

Personalens hälsa och arbetsmiljö 33

SUSANNE SVENDSEN, BIRGITTA WIREKLINT SUNDSTRÖM

Prioriterings- och dirigeringscentralen 82 BRITT STÅLHANDSKE

I väntan på ambulans (IVPA) 88 LEIF SVENSSON, LARS JONSSON

Ambulansorganisationen 91 LARS JONSSON

ULRIKA AASA, BIRGITTA WIITAVAARA

Stress inom ambulanssjukvården 39

Helikoptersjukvård och akutsjukvård vid sjöräddning 96

ANDERS JONSSON

– Helikoptersjukvård 96

Vårdvetenskaplig analys av våldsamma möten inom ambulanssjukvård 48

OLOF BERGSTRÖM

– Akutsjukvård vid sjöräddning 101 ROGER RÜDÉN

GUNILLA CARLSSON

Hot- och riskhantering 54 TORBJÖRN DANKEL

Högskoleutbildningar inom prehospital akutsjukvård 60 BJÖRN-OVE SUSERUD, MONICA RÅDESTAD

Prehospitala utbildningar och kurser 64 LARS JONSSON

Hälsoekonomi 72 BJÖRN SUND

Prehospitalt omhändertagande i militär miljö 104 STEN-OVE ANDERSSON

Akutmottagningen 109 ÅSA MUNTLIN, LISA KURLAND

Del 3. Den prehospitala vårdprocessen 115

Del 6. Vårdprogram i den prehospitala miljön 219

Vård och bedömning 117

Prehospital smärtlindring 221

MAGNUS HAGIWARA, BIRGITTA WIREKLINT SUNDSTRÖM

Väntan på skadeplats 145 CARINA ELMQVIST

Mötet med närstående 150 ANDERS BREMER

Vårdhygien 161 GUNILLA WAHLSTRÖM, MONICA RÅDESTAD

HANS BLOMBERG, KENT STENING

Andning 239 – Andnöd 240 CATHARINA SARLÖV, BERIT LINDAHL

– Obstruktiv lungsjukdom 243 CATHARINA SARLÖV, BERIT LINDAHL

– Hjärtsvikt 251 TASHI WANGYAL, INGER EKMAN

Etik inom ambulanssjukvården 167 LARS SANDMAN, ANDERS BREMER

– Anafylaxi 257 LARS GOTTBERG, PETER STURESSON

– Höga andningshinder 261

Del 4. Dokumentation och medicinsk teknik 179

LARS JONSSON, LEIF SVENSSON

Cirkulation 264 – Bröstsmärtor 264

Dokumentation 181 ANDERS BODÉN, ANDREAS CLAESSON

Prehospital medicinteknisk utrustning 185 MATS ALMGREN, MICHAEL GÖTHESSON

LEIF SVENSSON, JOHAN HERLITZ, ANGELA BÅNG, ANDERS BREMER

– Allmän rytmdiagnostik utifrån prehospitalt EKG 279 LEIF SVENSSON, JENS NILSSON, JOHAN HERLITZ

– Hjärtstopp 295

Del 5. Optimal vårdnivå och vårdkedja 197 Optimal vårdnivå vid ickeakuta tillstånd 199 BIRGITTA WIREKLINT SUNDSTRÖM, FREDRIK SJÖSTRAND, VERONICA VICENTE

JACOB HOLLENBERG, JOHAN ENGDAHL, ÅSA AXELSSON, ANDERS BREMER

Medvetande 304 – Medvetandepåverkan enligt MIDAS 304 RALPH BOLANDER, LARS JONSSON, LEIF SVENSSON, CATHARINA SARLÖV

– Intoxikation 309 KAI KNUDSEN, ELISABETH BJÖRK BRÄMBERG, MAGNUS HAGIWARA

Optimal vårdkedja vid akuta tillstånd 212 – Hjärtinfarkt 212 JOHAN HERLITZ, LEIF SVENSSON

– Trauma 213

– Diabetes 316 LEIF SVENSSON, CATHARINA SARLÖV, ELISABETH BJÖRK BRÄMBERG

– Stroke 325 HELENA BOROVSZKY, LEIF SVENSSON, PETER BOLIN, MARIA NYSTRÖM

RALPH BOLANDER

– Stroke 216 ANNIKA BERGLUND, HELENA BOROVSZKY, LEIF SVENSSON

– Svåra infektioner och sepsis 330 LARS LJUNGSTRÖM

Del 7. Forskning och utveckling 459 Psykisk ohälsa 337 MARIA NYSTRÖM, GUNILLA CARLSSON, ULLAKARIN NYBERG, PERNILLA LARSSON OMÉROV

Forskning och utveckling 461 ANGELA BÅNG, MAARET CASTRÉN, JOHAN HERLITZ, BJÖRN-OVE SUSERUD, LEIF SVENSSON

– Panikångest 337 – Psykos 339

Författarpresentation 469

– Suicidförsök 342

Register 472

Kirurgi och gynekologi 348 – Akut buk 348 LARS ERIK HANSSON, INGELA HASSELQVIST-AX

– Graviditet och förlossning 358 BERIT HAGLUND ALADDIN, HÅKAN LILJA, INGELA LUNDGREN

Olycksfall och trauma 375 KARL-ÅKE JANSSON, BJÖRN-OVE SUSERUD

– Prehospital vätsketerapi 407 FREDRIK SJÖSTRAND, CHRISTER SVENSÉN

– Katastrofmedicin 410 OLA NERF, MONICA RÅDESTAD

– Drunkning 421 ANDREAS CLAESSON

– Höftfraktur 428 LEIF SVENSSON, CATHARINA SARLÖV, LARS-ERIC OLSSON, JAN WIKSTRÖM

Akut prehospitalt omhändertagande av barn 435 GÖRAN KENDORF

– Barn och smärta 452 BIRGITTA WIREKLINT SUNDSTRÖM, LEENA JYLLI, KARIN WINGE

9

Förord

det prehospitala omhändertagandet har under det senaste decenniet radikalt förändrats och utvecklats. Från att tidigare enbart ha fungerat som ett transportsystem handlar det i dag om att påbörja insatser i den prehospitala miljön, inte sällan redan i patientbostaden. Denna prehospitala lärobok har ambitionen att belysa hela den prehospitala vårdkedjan: allt ifrån larmsituationen inom 112 och sjukvårdsrådgivningen, i väntan på ambulanssystemet (IVPA), ambulansfasen till överlämning av patienten till akutmottagning eller annan vårdenhet.

Flera aspekter på denna vård belyses ur ett så väl vårdvetenskapligt som medicinskt perspektiv. Varje kapitel utgår från ett tämligen generellt patientfall, exempelvis bröstsmärta, andnöd och buksmärta, från det att prioriterings- och dirigeringscentralen kontaktas tills patienten anländer till sjukhus. Patientfallet följs i de flesta fall av patientens egen berättelse och vårdarens berättelse. Dessa ligger sedan till grund för så väl den medicinska som den vårdvetenskapliga analysen.

Att på detta sätt integrera vårdvetenskap med medicinska aspekter och riktlinjer har varit författarnas ambition. I och med denna helhetssyn är det vår förhoppning att boken ska vara användbar för många professioner inom det prehospitala arbetsfältet.

Boken har tillkommit genom ett redaktionellt samarbete mellan Kunskapscentrum Prehospen Högskolan i Borås och Stockholms Prehospitala Centrum, Karolinska Institutet Södersjukhuset. Redaktionsgruppen har bestått av Birgitta Wireklint Sundström, Maria Nyström, Angela Bång, Johan Herlitz, Monica Rådestad och Lars Jonsson. Kapitelförfattarna är var och en auktoriteter inom sina respektive områden och de presenteras i slutet av boken.

När det gäller riktlinjearbetet inom ambulansverksamheten har SLAS (Sveriges medicinskt ledningsansvariga ambulansläkare i samverkan) varit behjälplig. Speciellt tack till ambulansläkaren Anders Bodén och akutläkaren Catharina Sarlöv som tålmodigt faktagranskat vårdprogrammen.

Boken riktar sig till all vårdpersonal som är verksam inom den prehospitala vårdkedjan, men är också tänkt att användas inom aktuell vårdutbildning.

Slutligen vill vi uppmuntra alla läsare att höra av sig med kommentarer och synpunkter på innehållet i boken, allt i syfte att förbättra det inför en kommande upplaga.

Stockholm och Borås, maj 2009 Leif Svensson och Björn-Ove Suserud leif.svensson@sodersjukhuset.se bjornove.suserud@hb.se

Del 1 Den prehospitala vårdmiljön

Den prehospitala aktutsjukvården har genomgått en stor utveckling. I dag är den mycket avancerad och kräver därmed att den prehospitala personalen har omfattande kompetens. Den måste inte bara vara medicinskt kunnig utan ska också kunna möta människor i skiftande miljöer och livssituationer.

Möte mellan två kunskapsområden MARIA NYSTRÖM OCH JOHAN HERLITZ

inom hälso- och sjukvård möts flera kunskapsområden, och i den här boken riktas intresset mot medicin och vårdvetenskap.1 Dessa båda perspektiv kompletterar varandra inom prehospital vård.

Den medicinska disciplinen vilar huvudsakligen på en naturvetenskaplig kunskapssyn där det generella betonas i högre grad än det individuella. Detta ligger i sin tur till grund för utvecklingen av medicinska specialiteter som kardiologi, neurologi, njurmedicin, gastroenterologi etc. Medicinska specialiteter kan också utgå från den kategori av patienter som behandlas, t.ex. kvinnor (gynekologi), barn (pediatrik) eller äldre (geriatrik). Det kan också handla om en samling av sjukdomstillstånd som behandlas inom en specialitet, t.ex. psykiatri eller onkologi.

Vårdvetenskapen hämtar inspiration från humanvetenskapen för att undersöka vad som händer med patienten bakom den medicinska symtombilden. För såväl forskning som praktiskt vårdande framhålls betydelsen av en in1 I Sverige används ofta begreppet omvårdnad eller omvårdnadsvetenskap för det som i denna bok benämns vårdvetenskap. Här betecknar vårdvetenskap ett kunskapsområde och den forskning som bedrivs inom detta. Begreppet omvårdnad handlar om vårdvetenskapens tillämpning i form av praktiskt vårdarbete.

I bokens fallbeskrivningar blir det därför mer aktuellt att tala i termer av omvårdnad.

dividorienterad människosyn. En enskild patients upplevelser kopplas alltså inte direkt till en symtombild eller en medicinsk specialitet.

Eftersom den prehospitala vården ligger först i vårdkedjan blir förutsättningarna för denna vård annorlunda än på sjukhus. Här finns inga medicinska specialiteter, utan bara en vårdsituation. Vanligtvis berör den en patient och ett vårdteam på två personer, varav minst en bör vara sjuksköterska med specialistutbildning inom prehospital vård. Det prehospitala vårdteamet behöver både vårdvetenskaplig och medicinsk kunskap för att ge både adekvat behandling och omvårdnad inom en kort tidsrymd. Här gäller det att veta hur man ska förhålla sig till en aktuell symtombild och samtidigt förstå hur man skapar trygghet för oroliga patienter och närstående.

Den prehospitala vården ställer höga krav på personalens skicklighet i att möta patienter förutsättningslöst och på att kunna omvärdera sin första bedömning. Den prehospitala vården utmärks också av en förmåga att snabbt växla mellan olika synsätt.

I följande avsnitt kommer de båda perspektiven att renodlas. För att underlätta en fördjupad förståelse presenteras först en översikt över hur det del- respektive helhetsorienterade tänkandet har utvecklats under de sista hundra åren.

14

DEL 1

Utvecklingen av ett atomistiskt och holistiskt tänkande Inom vård- och omsorgsyrken brukar man numera försöka se hela individen bakom symtomen. Men det har inte alltid varit så. Tydligast var tendensen vid tiden för den snabba samhällsutvecklingen i Europa (för cirka hundra år sedan) då man delade upp människan i olika delar. Den naturvetenskapliga utvecklingen och den industriella revolutionen hade vid den här tiden på ett genomgripande sätt börjat förändra både levnadsvillkor och kunskapssökande.

Den medicinska utvecklingen tog fart när konkreta iakttagelser av människokroppens olika delar började systematiseras på ett så framgångsrikt sätt att vidskepligheten kring sjukdomar kunde besegras. Med hjälp av stetoskopet gick det att lyssna sig till hur tuberkulosen spred sig i bröstkorgen, och mikroskopet gjorde det möjligt att urskilja bakterier. Ännu var det långt till upptäckten av penicillinet, men kunskap om aseptik tillsammans med utvecklingen av eternarkos på 1850-talet, innebar att kunskapstillväxten inom kirurgin började ta fart. De medicinska framstegen kan även exemplifieras med det första nobelpriset i fysik som år 1901 gick till Wilhelm Conrad Röntgen.

Genom att reda ut orsakssamband togs de första stegen mot framgångsrik behandling av en rad sjukdomar. Utvecklingen inom diagnostik och behandling har sedan dess byggt på att kliniska iakttagelser vägs samman till hypoteser som kan prövas i kliniska experiment.

De yrkesgrupper som svarade för omvårdnad kom snart att anamma liknande synsätt. Läkarna gjorde sitt intåg i sjuksköterskeutbildningen, och alla kategorier av vårdare började fungera som den medicinska disciplinens förlängda arm.

Mot bakgrund av framgångarna inom medicin och andra naturvetenskaper var det

kanske inte så konstigt att den samhällsvetenskapliga forskningen också började arbeta med hypoteser och experiment. För att kunna genomföra systematiska studier delades forskningsobjekten upp i mätbara delar. Inom den experimentella psykologin studerade man t.ex. hur råttors beteende kunde styras med hjälp av straff och belöning. Med rätt belöningssystem antog man att även människor kunde fostras till det som samhället behövde dem till. Tanken var enkel och rönte stor uppmärksamhet, framför allt under 1900-talets första hälft.

I det här intellektuella klimatet gjorde filosofen och matematikern Edmund Husserl entré. Han bekymrade sig över att vanliga människor inte kände igen sig i de vetenskapliga studierna. Genom att betrakta mänskliga erfarenheter från ett helhetsperspektiv ville han lägga grund för en vetenskap med den konkreta och ”vanliga” tillvaron som utgångspunkt. Med begreppet naturligt förhållningssätt betonades betydelsen av livsvärlden, dvs. den egna tillvaron så som den erfars. I det naturliga förhållningssättet rör sig det mänskliga medvetandet mellan den yttre tillvaron och det inre livet på ett sätt som känns lika självklart som att andas. Enskilda individers verklighet består således av sinnesintryck, tankar och känslor som i sin tur styr deras val av handlingar. En forskare som vill skapa kunskap om ”levd” verklighet låter sina studier vila på det här perspektivet.2 För att förstå en patients livsvärld bör man först och främst göra upp med tanken att man alltid måste ha kontroll över bilden av verkligheten. Intresset bör i stället riktas mot patientens berättelse. Öppna frågor, utan givna svar, får stor betydelse, liksom förmågan till följsamhet.

2 Husserl själv talade emellertid enbart om en filosofisk arbetsmetod. Med fenomenologin ville han inte bara ge en bild av hur företeelser (fenomen) varierar i människors livsvärld. Han avsåg också att komma fram till fenomenets väsen, dess essens, dvs. den inre kärna som inte varierar.

MÖTE MELLAN TVÅ KUNSKAPSOMRÅDEN

Hur kan man då veta vad som är sant? Svaret utgör en grundbult i det här synsättet. Livsvärldsperspektivets sanning kan bara handla om ”levd” sanning, vilket kan illustreras med en situation som de flesta troligen känner igen.

Alla har någon gång gripits av oro, rädsla, vanmakt, vrede eller dylikt. Sådana känslor bygger på upplevelser av situationer och händelser. Om någon påpekar att känslorna inte är rationella, genom att till exempel antyda att personen överreagerar, leder detta sällan till att känslorna korrigeras. Upplevelsen är snarare den att den andre är okänslig och ingenting begriper. Öppna frågor gör det däremot möjligt att reflektera över vad det är som skapar just den här känslan. På så sätt blir det också möjligt att reflektera kring rimligheten i rädslor, aggressioner osv. En dialog med livsvärlden som grund kan också beskrivas som motsatsen till ett samtal som bara syftar till att påverka den andres uppfattningar.

Edmund Husserl hade höga förväntningar på sin närmaste adept Martin Heidegger.

Han kom dock att bli djupt besviken eftersom Heidegger ansåg att Husserl hade missat något väsentligt. I sin existensfilosofiska analys av det mänskliga ”varats” villkor kunde Heidegger nämligen inte bortse från det faktum att all mänsklig förståelse verkar vara påverkad av förförståelse i form av tidigare erfarenheter.

När man tror att man har förstått något nytt i den yttre världen härstammar detta i relativt hög grad från den inre världen. Detta gör uppmärksamheten selektiv, och det är i princip omöjligt att själv se sin egen tendens att rikta uppmärksamheten mot vissa saker och att välja bort annat. Det som uppfattas som sant av en individ kan således aldrig betraktas som en avbild av ”verkligheten”. Den här insikten får betydelse när en vårdare försöker förstå hur en patient uppfattar en situation. Detsamma gäller förstås för den så vanliga uppfattningen att vissa vårdmöten är mera krävande än andra.

15

Vid mitten av 1900-talet utvecklade Maurice Merleau-Ponty det helhetsorienterade tänkandet ytterligare. Han menade att den ”levda kroppen” inte fick lämnas utanför livsvärlden.

Där Husserl byggde upp en teori om medvetandet förankrade Merleau-Ponty människan i kroppen och världen. Människor har bara tillgång till världen på ett enda sätt, genom sin egen kropp. Den är ”navet” i individens existens, det är kring den allt kretsar. En förändring av kroppen, som vid sjukdom, kan innebära att hela tillgången till världen förändras. Det vanliga sättet att skilja kropp och själ åt är således felaktigt, enligt Merleau-Ponty. Allt bildar en sammanflätad helhet. Genom sinnesintrycken visar sig världen i sin mest grundläggande betydelse, som livsvärld. Den subjektiva ”levda kroppen” kan emellertid utvidgas. Den blindes käpp är inte ett objekt bland andra, eftersom den fungerar som en förlängning av kroppen.

Att vänja sig vid att cykla eller att bli skicklig på att spela ett musikinstrument handlar också om något inlärt som är avlagrat i kroppen, för att nämna andra exempel.

Medicin och vårdvetenskap – två kompletterande perspektiv Lite förenklat kan man se den medicinska kunskapen som ett resultat av noggranna undersökningar ur ett delperspektiv, medan vårdvetenskapen är helhetsorienterad. Den sistnämnda riktar intresset mot den utsatta och lidande människan bakom de medicinska symtomen.

Den bilden ryms inte inom en renodlat naturvetenskaplig kunskapssyn. Patienters utsatthet har inte heller intresserat beteendevetare i någon större utsträckning.

När vårdvetenskapen började utvecklas under 1900-talets senare hälft fanns det alltså ett område där man tidigare hade förlitat sig på sunt förnuft. Brist på kunskap om patien-

16

DEL 1

tens situation hade på många håll skapat vårdkulturer där frågor om delaktighet, värdighet och lindrat lidande var lågt prioriterade. Vårdvetenskapen har försökt fylla det här tomrummet, och livsvärldsperspektivet är ofta en fruktbar utgångspunkt vid studier av patienters, närståendes och vårdares erfarenheter.

Nedan ges först en kort beskrivning av den moderna medicinska analysen. Den konkretiseras senare på ett utförligt sätt i relation till symtombilden i fallbeskrivningar. För den vårdvetenskapliga analysen gäller det motsatta. Här riktas intresset mot den unika individen och situationen, och detta behöver inte nödvändigtvis ha med den aktuella symtombilden att göra. En patient kan till exempel vara ångestladdad även om den medicinska bedömningen inte talar för något allvarligt.

Därför är den vårdvetenskapliga analysen mest utförlig på den generella nivå som beskrivs här.

Fallbeskrivningarna i del 6 bör sedan betraktas som exempel på hur en vårdvetenskaplig bedömning kan gå till.

Medicinsk bedömning Den medicinska bedömningen inleds med att patienten intervjuas. På så sätt skapas en första bild av patientens sjukhistoria. Utifrån denna formuleras en preliminär hypotes om vad besvären möjligen handlar om. Vanligtvis behövs också mer specifika kliniska iakttagelser och undersökningar (observation, palpation och auskultation), samt tilläggsinformation med stöd från undersökningar med olika tekniska hjälpmedel (blodtrycksmätning, EKG, laboratorieundersökningar, röntgendiagnostik etc.).

Om den tillgängliga informationen går i den preliminära hypotesens riktning kan fynden länkas samman i en syntes som i många fall mynnar ut i, och är förenligt med, ett tidigare väl definierat sjukdomstillstånd – en

diagnos. Emellertid är så inte alltid fallet. Det är exempelvis inte ovanligt att bilden klarnar först efter ett eller flera behandlingsförsök eller att diagnosen kan ställas först i efterhand.

Eftersom olika diagnoser kräver olika behandlingar, utifrån evidensbaserad medicin, är det angeläget att komma fram till en diagnos så tidigt som möjligt. Då kan en adekvat behandling påbörjas. Det gäller dock att skynda långsamt eftersom en felaktig diagnos kan bli ödesdiger, t.ex. kan en fibrinolytisk läkemedelsbehandling till en patient med aortadissektion resultera i en dödlig utgång.

I den prehospitala vården måste man acceptera att arbeta med sannolikhetsdiagnoser, eftersom antalet diagnostiska hjälpmedel är begränsat. Detta ökar kravet på skicklighet i intervjuteknik och klinisk diagnostik. De mätmetoder som används vid analys av diagnostiska hjälpmedel baseras ofta på mätvärden enligt en kontinuerlig skala där gränsen mellan normalt och onormalt är väl definierad.

Inte så sällan hamnar emellertid patienten i gränszonen mellan normalt och onormalt.

Detta kan försvåra diagnostiken, som i dessa fall blir ännu mer beroende av god intervjuteknik och kliniska observationer. Här kan t.ex. den systematiska felsökning som präglar den medicinska bedömningen kompletteras med det öppna och upptäckande sättet att få information, något som bland annat nyttjas inom vårdvetenskap.

Vårdvetenskaplig bedömning Den höga medellivslängden i västvärlden handlar inte bara om långa friska liv. Bakom de positiva siffrorna döljer sig också människor som lever länge med svåra sjukdomar, ibland med ett ganska omfattande lidande. Vårdvetenskaplig forskning syftar i vid mening till kunskap om de mänskliga behov som följer av detta. Forskningsfrågorna kan också berö-

MÖTE MELLAN TVÅ KUNSKAPSOMRÅDEN

ra komplexa samband bakom det som ibland kallas låg ”compliance” (i vilken mån individen efterföljer medicinska råd/hälsoråd), kontakter med akutsjukvård utan synbar orsak, faktorer som påverkar rehabilitering i positiv eller negativ riktning och så vidare.

Inom det relativt nya ämnet vårdvetenskap avvisar man inte kunskap från andra ämnen.

Medicinska förklaringar, psykologiska teorier eller tankar om den sociala miljöns betydelse används emellertid inte som förklaringsmodeller, utan för att bättre förstå individen och omvårdnadssituationen.

VÅRDVETENSKAP MED LIVSVÄRLDEN SOM GRUND Vårdvetenskapens utveckling har sina rötter i Florence Nightingales tänkande, som bland annat kommer till uttryck i boken Notes on Nursing (1969). Det var emellertid först femtio år efter hennes död som fler teorier om omvårdnad började växa fram. Många av dem innehöll tydliga influenser från psykologin.

Peplau (1952) hade till exempel studerat psykodynamisk teori vid Columbiauniversitetet i New York när hon uppmärksammade att bortträngda känslor verkade överraska vuxna människor i samband med att de blev patienter. I sin teori utgick hon ifrån att det är möjligt att bearbeta känslor som kommer upp till ytan i en patientsituation inom ramen för en vårdrelation. Virginia Henderson är ett annat välkänt namn från 1950-talet. Influerad av psykologen Abraham Maslows teori om att mänskliga behov är hierarkiskt ordnade introducerade hon sin modell med fjorton komponenter för en god omvårdnad (1978). Från 1970-talet och framåt började många vårdvetare hävda vikten av autonomi visavi andra empiriska ämnen som psykologi och pedagogik. I dag finns det flera olika teoretiska konstruktioner som skapar modeller för omvårdnad. För flera av

17

de senare modellerna finns rötterna inom existensfilosofin.

Vid högskolan i Borås introducerades i början av 2000-talet en vårdvetenskaplig modell med livsvärlden som grund. Boken Att förstå Vårdvetenskap (Dahlberg et al. 2003)3 består dels av en systematisk del som besvarar frågor om vad omvårdnad är och varför den behövs, dels av en kontextuell del där modellen förankras i olika vårdsammanhang.

När den systematiska modellen knyts till ett konkret vårdsammanhang blir det dock uppenbart att livsvärldsperspektivet ibland måste stå tillbaka, åtminstone tillfälligt. Det är exempelvis inte alltid lätt att planera vårdåtgärder med livsvärlden som grund om patienten är ett litet barn som inte vill bli stucket eller en svårt psykiskt sjuk eller dement person som inte vill ha vård. Detsamma gäller förstås för patienter som är medvetandesänkta etc. Här måste vårdarens professionella erfarenhet avgöra vad som långsiktigt är bäst för patienten.

Som en följd av sådana dilemman utgör ett annat begrepp, det etiskt medvetna patientperspektivet, fundament i den här vårdvetenskapliga modellen. Vårdaren försöker sätta sig in i situationen ur patientens synvinkel i syfte att åstadkomma minsta möjliga lidande, även om patienten inte kan vara delaktig i planering och beslut. Ordet perspektiv står således för patientfokus och en ambition att optimera möjligheterna för delaktighet och lindrat lidande.

Flertalet vårdsituationer innebär förstås inga som helst svårigheter när det gäller att ha patientens perspektiv i fokus. I alla de fall där det är möjligt att kommunicera adekvat kan patientens eget sätt att se på sin ohälsa, livssituation och vård ges stor betydelse i dis3 Livsvärldsperspektivet hade vid den här tidpunkten börjat förekomma flitigt inom empirisk forskning, bland annat inom pedagogik och vårdvetenskap. I den här modellen fördes livsvärldsteorin in i vårdvetenskapen av Karin Dahlberg som numera är verksam vid Växjö universitet.

18

DEL 1

kussioner och beslut. Detta utesluter varken de närståendes eller vårdarnas perspektiv, om dessa kan relateras till vården av patienten.

För en konkret fokusering på patientens situation används begreppen livsvärld, subjektiv kropp, vårdrelation och lidande/välbefinnande. Som redan nämnts är livsvärldsperspektivet centralt i modellen, utan att på något sätt polarisera mellan medicinsk och vårdvetenskaplig kunskap. Ett blodprov ger exempelvis inte bara ett faktiskt värde, utan ett onormalt värde är något som patienten reagerar på. En vårdare som arbetar inom ramen för ett livsvärldsperspektiv försöker förstå patientens reaktion och svara an mot denna.

För att kunna arbeta med livsvärlden som grund bör vårdaren vara medveten om risken att förförståelsen kan skapa hinder för att förstå något nytt och oväntat. I mötet med patienten kan det vara fruktbart att för ett ögonblick försöka hålla tillbaka den mödosamt förvärvade kunskap som följer av lång yrkeserfarenhet. För att få en bild av patientens livsvärld behöver man nämligen utveckla sin förmåga att även upptäcka det som kan överraska. Ett öppet upptäckande och intresserat närmande till patienten står i motsatsförhållande till ett dogmatiskt dito, där det oväntade ofta sorteras bort.

Den subjektiva kroppen är central i varje individs livsvärld. I sjukvårdssammanhang handlar detta ofta om symtombilden, såsom den beskrivs av patienten själv. En vårdvetenskaplig modell som utgår från en livsvärldsansats låter förmodligen patientens berättelse få lite större utrymme än i den traditionella medicinska analysen. Här gäller det att få en bild av hur omvårdanden bör utformas, och detta sker tillsammans med patienten.

Den förändring av kroppen som kan följa av sjukdom innebär ofta en större inskränkning av tillgången till själva livet än man kan tänka sig medan man ännu är frisk. Även mindre kroppsliga sensationer, som ångest eller

huvudvärk, påverkar åtminstone för stunden individens tillvaro i ganska vid mening.

Den här vårdvetenskapliga modellen har en naturlig utgångspunkt i den subjektiva kroppen. Läggs en sådan analys till den medicinska bedömningen blir det lättare att förstå hur patienten påverkas av sjukdom eller skada. Beaktandet av den subjektiva kroppen kan också handla om att bevara kroppsliga revir och inte blotta patienten mer än nödvändigt.

Livsvärldsperspektivet förutsätter också mellanmänskliga möten. I modellen används begreppet vårdrelation för att beskriva mötet mellan patienten och vårdaren. Vårdrelationen kan vara långt eller kort, men karakteriseras alltid av ett professionellt engagemang.

Den förutsätter förmåga att använda kunskap och erfarenhet i samtal som är meningsfulla för patienten. Inom hälso- och sjukvården finns det ofta en rad hinder för sådana möten.

Brist på tid utgör ett vanligt exempel och det goda samtalet är ofta det första som får stryka på foten när det är mycket att göra. Ett annat exempel är oro för att ge upphov till högt ställda förväntningar på fortsatt engagemang.

En väl fungerande vårdrelation karakteriseras av trygghet inför sådana frågor. Vårdaren och patienten är båda aktiva i någon mening, och båda har tillit till sin egen och den andres förmåga att lösa problem. Vårdaren ser en unik individ i patienten, och patienten ser något mer än en yrkesroll hos vårdaren.

Interaktionen innebär också att vårdaren kommer i kontakt med patientens utsatthet och lidande. I den här modellen har lidandebegreppet lånats från Katie Erikssons teori om livslidande, sjukdomslidande och vårdlidande (1994). Livslidandet är förknippat med livets olika faser. Det är inte så sällan också en förutsättning för personlig utveckling. Inom sjukvården dominerar sjukdomslidandet, som kan handla om symtom som smärta, illamående, abnorm trötthet osv. Sjukdomslidandet kan också vara existentiellt och upplevas i form

MÖTE MELLAN TVÅ KUNSKAPSOMRÅDEN

av ensamhet, eller av att kroppen känns främmande och skrämmande. Ensamheten kan förstärkas om andra människor drar sig undan, vilket i sin tur kan leda till ytterligare lidande i form av hopplöshet, skuld och skam.

När man planerar omvårdnad bör man särskilt uppmärksamma risken för vårdlidande, dvs. ett lidande som orsakas av själva vården eller brist på vård. Enligt Eriksson uppstår vårdlidande som regel på grund av ett oreflekterat handlande eller okunnighet från vårdarens sida.

Första steget mot lindrat lidande och välbefinnande handlar om att bekräfta lidandet i stället för att negligera eller bortförklara det.

Har vårdaren mod att stanna kvar hos patienten kan ett tryggt möte utvecklas. Ett visst mått av välbefinnande är ofta möjligt trots sjukdom.

Frågor kring bibehållen värdighet och trygghet när kroppen sviker är centrala för möjligheten till välbefinnande. Här kan det också handla om något till synes självklart, som att vara uppmärksam inför patientens frågor och behov.

Den minsta gemensamma nämnaren i den här vårdvetenskapliga modellen är att varje människa är unik. En patient med tillit till sin egen förmåga att hantera nya och oväntade begränsningar kan uppleva mindre lidande efter en stor komplicerad hjärtinfarkt än en patient som plågas av dödsskräck trots att infarkten är liten och okomplicerad. Forskningsfrågor om varför vissa patienter är trygga när de skrivs ut direkt efter en poliklinisk operation, medan andra drabbas av ängslan och oro efter samma ingrepp, kan också tjäna som exempel på vårdvetenskaplig individorientering. Det etiskt medvetna patientperspektivet innebär således en strävan efter att undvika generaliseringar vid bedömning av omvårdnadsbehov.

Samma förhållningssätt bör förstås prägla de vårdmöten där patienten har sina rötter någon annanstans än i den svenska myllan. En välkänd amerikansk vårdteoretiker, Madelei-

19

ne Leininger (1979), betonade tidigt vikten av att professionella vårdare gör sig bekanta med sedvänjor från andra kulturer när de vårdar patienter med invandrarbakgrund. Flera vårdvetenskapliga studier anammar samma synsätt och betonar vikten av ”kulturkompetens” för att kunna ge adekvat vård till alla patienter.

I en avhandling (Björk Brämberg 2008), som vilar på en livsvärldsansats, ifrågasätts emellertid vikten av specifik kulturkompetens. Författaren analyserar de erfarenheter av svensk sjukvård som tjugofyra patienter med invandrarbakgrund själva ger uttryck för i forskningsintervjuer. Av studien framgår att de kulturella uttryck som förekommer i intervjumaterialets ytskikt förlorar i betydelse när utsagorna rör sig mot en djupare existentiell nivå, som berör lidande, utsatthet, liv eller död osv. Flera av de intervjuade berättar dessutom att de bara inledningsvis trodde att de fick sämre vård för att de är invandrare. Vid tillfället för intervjuerna, efter ganska många patienterfarenheter, hade de upptäckt att långa väntetider och andra brister i sjukvården drabbar infödda svenskar i lika hög utsträckning.

I det underliggande mönster som växte fram ur det här intervjumaterialet tycks inte hälso- och sjukvården vara lika starkt präglad av etnisk diskriminering som arbets- och bostadsmarknaden. De intervjuade patienterna gav också uttryck för liknande behov oavsett bakgrund, och dessa skilde sig inte från de behov som svenskfödda patienter i andra vårdvetenskapliga studier ger uttryck för (se t.ex.

Almerud 2007, Källervald 2007). Ett öppet och engagerat bemötande, som bjuder in till delaktighet, uppskattas av de flesta. Vikten av att få vara en individ, inte ett ting, betonas också.

Med anledning av ovanstående behandlar den här boken inte patienter med invandrarbakgrund under särskilda rubriker, varken i medicinskt eller vårdvetenskapligt avseende.

Med samma avsikt, dvs. att undvika schabloner, behandlas skillnader mellan kvinnor och

20

DEL 1

män samt yngre och äldre endast i de fall då det är medicinskt motiverat.

PREHOSPITAL VÅRD Den ovan beskrivna vårdvetenskapliga modellens praktiska tillämpning inom prehospital vård innebär att det etiskt medvetna patientperspektivet sätts in i ett prehospitalt sammanhang med hjälp av de bärande begreppen.

Som redan nämnts kräver livsvärldsperspektivet ett öppet förhållningssätt. Utmaningen i den prehospitala vårdsituationen består i att parallellt med en medicinsk bedömning också vara medveten om hur det man redan tror sig veta påverkar bedömningssituationen. Enligt Wireklint Sundström (2005) försöker många vårdare hantera oförutsägbarheten genom att förbereda sig på ”det värsta” då de är på väg till larmplatsen. Detta kan dock innebära att man funderar mer på att ”tagga ner” eller ”tagga upp” än vad det är som överraskar. Här handlar det om att problematisera sin förförståelse och inte ge den så stort utrymme att det blir svårt att se nyanser som inte överensstämmer med det första intrycket. Förmodligen behöver vårdaren vara någorlunda trygg i sin medicinska bedömning innan han eller hon kan rikta uppmärksamheten mot något oväntat som inte omedelbart visar sig.

När den medicinska situationen är under kontroll ges ofta tillfälle för mera livsvärldsorienterade samtal. Hela bedömningssituationen gynnas om patienten får berätta om både objektiva och subjektiva upplevelser, utan att behöva fundera över om det är medicinskt relevant. Öppna frågor kan formuleras som t.ex.: vad tänkte du då, vad kändes värst, vad trodde du att det handlade om, hur var det runt dig osv. Kanske blir det då uppenbart att det var något annat än den föregivna symtombilden som fick patienten eller den närstående att ringa 112.

Öppna frågor och en närvarande vårdare kan alltså hjälpa patienten att reflektera över vad det är som händer och hur det påverkar.

På det här sättet kan även den medicinska bedömningen bli säkrare. Öppenheten inför livsvärlden och den subjektiva kroppen gör det således inte bara möjligt att förstå hur lidande och utsatthet kan hanteras, den kan också bidra till att patienten ger en rikare information.

En patient som drar sig till minnes att hon för några dagar sedan kände tryck över bröstet bidrar med viktig information till en aktuell symtombild med buksmärtor. För en patient som är slö och lite förvirrad kan det öppna förhållningssättet innebära att han kommer ihåg att han slog i huvudet för en vecka sedan. En patient som får hjälp med att reflektera över vad som hänt, och om det möjligen fanns ett annat alternativ än ambulans, kanske kan ta sig till sjukhus på egen hand nästa gång.

Med hjälp av öppna samtal skapas ofta fungerande möten mellan vårdare och patienter. Förutsättningarna är förmodligen goda inom den prehospitala vården, konkurrensen om vårdarnas uppmärksamhet uppstår först på akutmottagningen, och engagemanget är kortvarigt. Det kan därför vara lättare att hålla vad man lovar än på vårdavdelningen. En studie av Ahl och medarbetare (2006) bekräftar bilden av att goda vårdrelationer är det som dominerar inom prehospital vård. Patienterna blir ofta positivt överraskade när det finns omedelbar tillgång till vård i ambulansen. Den trygghet som detta skapar gör det lätt att tillitsfullt överlämna sig i vårdarnas händer. Däremot tycks det finnas en kritisk punkt i det första mötet. Patienter som känner sig ifrågasatta kan möta vårdarna med misstro, vilket kan leda till en ond cirkel där den prehospitala vården ifrågasätts. Patienten avböjer vård och vill bara ha transport. Studien visar hur angeläget det är att skapa ett väl fungerande möte i den inledande bedömningen. Om patienten ger uttryck för misstro kan vårdarnas profes-

MÖTE MELLAN TVÅ KUNSKAPSOMRÅDEN

sionalitet sättas på prov, och det är förstås viktigt att inte det yrkesmässiga självförtroendet sviktar om patientens uppskattning uteblir.

Patienter inom prehospital vård kan också vara utsatta för stor stress och stort lidande.

Lidandet kan till exempel handla om förlust av kontroll och rädsla för att dö. Enligt Suserud (Dahlberg et al. 2003) kan lidandet vara omfattande redan när det står klart att man inte själv klarar upp situationen. Det gäller inte minst anhöriga som maktlöst tvingas inse att en nära och kär person är allvarligt sjuk eller skadad.

Trygghetsskapande åtgärder är centrala i sådana här prehospitala vårdsituationer.

Patienter kan också ha andra skäl än de rent medicinska att uppleva en situation som akut. Kanske kändes det för osäkert att ta en taxi, och måhända var det för svårt att ta sig över obehaget att behöva besvära irriterade anhöriga. Att bli tagen på allvar även i sådana situationer kan hjälpa patienten att själv komma på lösningar.

21

Referenser Ahl, C., Nyström, M. & Jansson, L. (2005). Making up one’s mind – patients’ experiences of calling an ambulance. Accid Emerg Nurs, 14:11–9.

Almerud, S. (2007). Vigilance and invisibility. Care in technologically intense environments. Diss. Växjö universitet. Växjö: Växjö University Press.

Björk Brämberg, E. (2008). Diss. Att vara invandrare och patient i Sverige – ett individorienterat perspektiv. Högskolan i Borås. Växjö: Växjö University Press.

Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.

Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber utbildning.

Henderson, V. (1978). The concept of nursing. J Adv Nurs, 3:113–30.

Källerwald, S. (2007). I skuggan av en hotad existens – om den onödiga striden mellan biologi och existens i vården av patienter med malignt lymfom. Diss.

Växjö universitet. Växjö: Växjö University Press.

Leininger, M. (1979). Transcultural nursing. New York: Masson Publishing Inc. Nightingale, F. (1969). Notes on nursing. New York: Dover Publications Inc. Peplau, H. (1952). Interpersonal relations in nursing.

New York: G.P. Putman’s Sons.

Suserud, B-O. (2003). En tillämpning av den systematiska strukturen inom prehospital vård. I: Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.

Wireklint Sundström, B. (2005). Förberedd på att vara oförberedd – en fenomenologisk studie av vårdande bedömning och dess lärande i ambulanssjukvård.

Diss. Högskolan i Borås. Växjö: Växjö University Press.

Ambulanssjukvårdens utveckling i Sverige BROR GÅRDELÖV

Han gick fram och hällde olja och vin på såren och förband dem. Sedan lyfte han upp honom på sin åsna, förde honom till ett värdshus och skötte om honom. (Lukasevangeliet 10:34)

berättelsen om den barmhärtige samariten kan vara den äldsta litterära skildringen av grundfilosofin i modern ambulanssjukvård.

Först togs den skadade omhand på hämtplatsen och därefter vidtog själva transporten.

Larrey var så respekterad (även bland fiender) att hertigen av Wellington under slaget vid Waterloo gav order om att ingen kanonad fick riktas mot de delar av slagfältet där Larreys ambulanser verkade. Sårade fiender fick lika god vård som de egna soldaterna, en etik som i allt väsentligt går igen i principerna för behandling av sårade soldater som Röda korset fastslog 50 år senare.

Tidiga civila ambulanser Larreys ”flygande” ambulanser Knappt 1 800 år efter att Lukasevangeliet skrevs, omsattes idén organisatoriskt av chefskirurgen för Napoleons kejserliga garde, baron Dominic-Jean Larrey. Fram till andra hälften av 1800-talet betecknade termen ambulans en rörlig förbandsplats i fält. Larrey var alltså mer än ett halvsekel före sin tid med de ”flygande” ambulanserna. Dessa tvåhjuliga kärror hade sjukhytter med fjädrande upphängning, de var inredda med bårar för två personer och försedda med såväl förbandsmateriel som inspektionsluckor. Kärrorna var förspända med två hästar och verkade på slagfältet under pågående batalj, vilket var helt unikt och den tidens motsvarighet till dagens toppmoderna ambulanshelikoptrar.

Civila ambulanser förekom i London redan på 1880-talet. Dessa hade tämligen dåligt rykte, eftersom kusken gärna stannade på väg till sjukhuset för att – ensam eller tillsammans med anhöriga – ta ett glas på någon lämplig pub! För den som hade råd gick det därför fortare att ta sig till lämplig vård med vanlig hästdroska.

Under åren före förra sekelskiftet hade Stockholm ett par hästambulanser som var reserverade för patienter med kolera, fläcktyfus, difteri, scharlakansfeber och smittkoppor – höggradigt smittsamma och dödliga åkommor. Ansvaret för verksamheten vilade också mycket riktigt på hälsovårdsnämnden. År 1905 mobiliserade drottning Sophia resurser för att armén skulle få hästambulan-

AMBULANSSJUKVÅRDENS UTVECKLING I SVERIGE

23

ser inför det hotande kriget mellan Sverige och Norge. Eftersom detta krig aldrig blev av kunde ”Sophiaambulanserna” i stället tas i civil tjänst.

Sveriges första automobilambulans, en Vabis (Vagnsaktiebolaget i Södertälje), köptes in 1910 och placerades på Johannes brandstation i Stockholm. Den var för sin tid toppmodern, kostade 25 000 kronor (rimligen bra mycket mer än den dryga miljon en modern intensivvårdsambulans kostar idag) och hade en marschfart på knappt 25 km/h – sannolikt respektingivande på den tidens Stockholmsgator.

”Vård med gaspedalen” Ambulanserna hade tidigt utryckningssignaler, först ringklockor och senare sirener. Till en början hade de fast rött sken även framåt, senare blinkande rött ljus följt av Europaharmoniseringen till blått på 1960-talet.

Det skulle däremot dröja länge innan man började tänka på själva vården; ambulanserna förblev länge rena transportresurser. Ett belysande exempel är kontraktet mellan Svenska Röda Korset, Östergötlandsdistriktet, och droskbilsägaren Einar Pettersson i Mjölby (tecknat 18 april 1944). Den senare förbinder sig att hålla ”en av Röda Korset godkänd personbil, inrättad för å bår liggande sjuk; att, när laga hinder icke föreligger … enligt av Länsstyrelsen fastställd taxa verkställa transporter för sjukvårdsändamål; att å samma bil medföra en Röda Korsets motorförbandslåda och om möjligt bereda föraren av bilen tillfälle att förvärva kännedom om användningen av i lådan befintlig materiel (sic!)”

Någon vårdare var uppenbarligen inte påtänkt och ända in på 1980-talet kunde man få höra att ambulanspersonalens viktigaste egenskaper var ”starka armar och en tung högerfot”.

Bild 1.1. Olika tiders ambulansmodeller.

Akutmedicinsk utveckling – det moderna HLR-konceptet föds Från slutet av 1940-talet och ett drygt decennium framåt gjordes flera banbrytande landvinningar inom akutmedicinen. Amerikanen Paul Elam hade läst en bok om barnmorskors flera hundra år gamla teknik att vid behov ge nyfödda spädbarn mun mot mun-andning (”the kiss of life”) när han en dag fick se en sköterska och en vaktmästare komma rusande i sjukhuskorridoren med ett livlöst barn på bår. Elam stop-

24

DEL 1

pade dem, gav mun mot mun-andning och fick liv i barnet. Därefter fick denna gamla kunskap äntligen sin plats även inom den akademiska medicinen!

Paul Zoll konstruerade den första defibrillatorn och kunde därmed erbjuda behandling, t.ex. efter elolyckor som ofta tog annars friska människors liv, av ”hearts too good to die”.

Uttrycket myntades av amerikanen Claude Beck, som också anses vara den förste att ha genomfört en lyckad defibrillering. En 14-årig pojke som opererades för trattbröst fick kammarflimmer, vilket Beck behandlade med en intern defibrillering, dvs. med elektroderna direkt på hjärtat.

Mest berömda blev dock sannolikt trion Jude, Knickerbocker och Kouwenhoven samt Peter Safar. De tre förstnämnda återupptäckte 1959 den mer än femtio år gamla kunskapen att regelbundna bröstkompressioner gav pulsationer i kroppens stora artärer. Tidigare hade detta betraktats som en ointressant kuriositet, eftersom pulsationerna upphörde så snart kompressionerna avslutades. Men nu kunde man defibrillera!

Peter Safar visade att även en lekman efter kort träning kunde mun till mun- eller maskventilera en person utan egenandning och på detta sätt behålla syresättningen vid hjärtstopp. (Safar skulle sannolikt ha gett dagens etiska kommittéer frossbrytningar. Hans försök utfördes nämligen på friska, frivilliga medicinstudenter som lät sig sederas tungt och muskelrelaxeras varefter de ventilerades – av sina kurskamrater – tills relaxationen spontanreverserats!)

Externa hjärtkompressioner och mun till mun-andning skapade CPR-konceptet (cardio-pulmonary resuscitation), i Sverige översatt till HLR (hjärt–lungräddning). Tekniken började tidigt läras ut till amerikansk ambulanspersonal – och redan under 1960-talet även till lekmän – men resultaten var nedslående. Defibrillatorn fanns i regel på sjukhuset,

och den sammanlagda tiden från hjärtstopp tills patienten anlände till akutmottagningen blev så lång att få kunde räddas.

Infarktambulansen i Belfast – läkarambulanser och paramedics I Belfast provade Frank Pantridge 1966 för första gången konceptet med defibrillator i en läkarbemannad ambulans. Detta fungerade väl, dvs. överlevnaden ökade märkbart när tiden från hjärtstopp till defibrillering minskades drastiskt samtidigt som högre kompetens fördes ut till patienterna.

Härifrån följde utvecklingen i två olika spår.

Tyskland satsade på läkarbemannade specialambulanser, Notarztwagen, vid sidan av ordinarie ambulanser med lägre kompetens- och behörighetsnivåer ombord. Frankrike satsade på ett snarlikt system med sin SAMU-organisation. I de anglosaxiska länderna höll man kvar läkarna på sjukhusen och skapade i stället en särskild kår av specialutbildad ambulanspersonal, s.k. paramedics.

Sverige på efterkälken I vårt land märktes föga av ovanstående. PerErik Wiklund konstaterade i en uppmärksammad debattartikel att det ställdes högre krav på buss- och lastbilschaufförer än på ambulanspersonal. Vem som helst med körkort för personbil kunde köpa en ambulans och erbjuda sina tjänster – utan någon som helst sjukvårdsutbildning!

Först 1968 fastslogs författningsmässigt att sjuktransporter var sjukvårdshuvudmännens ansvar, och i samband med detta utformades en treveckors sjukvårdskurs för ambulanspersonal (frivillig till en början). I mitten av 1970-talet förlängdes den till sju veckor och blev obligatorisk.

AMBULANSSJUKVÅRDENS UTVECKLING I SVERIGE

Tv-serien ”Larmet går” – där amerikanska paramedics räddade liv på löpande band – väckte intresse och gav upphov till frågor om varför Sverige inte hade något motsvarande. Under 1980-talet påbörjades en allt snabbare utveckling. Hittills hade det varit närmast självklart att ”ambulansverksamheten” utfördes av entreprenörer. Personalen var i regel växeltjänstgörande brandmän (i städerna) eller taxifolk (på landsbygden), men redan under 1970-talet började några landsting driva verksamheten i egen regi och de strävade då också efter att bemanna fordonen med undersköterskeutbildad personal.

Tillsynsläkare – ambulansöverläkare Författningsmässigt hade en ny funktion – tillsynsläkaren för ambulanssjukvården – dykt upp några år tidigare. Tämligen typiskt fastställde författningen att läkarens tillsyn skulle gälla den medicintekniska utrustningen i fordonen, men på det medicinska omhändertagandet fastställdes inga krav! För detta uppdrag var den tilldelade tiden som regel några timmar i veckan för ett helt landsting, och insatserna blev förstås därefter. Ändå strävade redan då några framsynta anestesiologer, som Per-Erik Wiklund och Sven Svedberg, idogt med att försöka höja verksamhetens kvalitet och resultat.

Först under 1980-talet började allt fler landsting inrätta ambulansöverläkartjänster för att utveckla också den medicinska verksamheten. Även dessa tjänster hade i regel spartansk resurstilldelning i början, men det blev mer med åren.

25

Den kompetensmässiga utvecklingen tar fart…

Under 1980-talet gick utvecklingen snabbt. Även av entreprenörorganisationerna krävde man nu heltidsarbetande ambulanspersonal med minst undersköterskekompetens. Trots hårt motstånd från en del brandchefer som tvingades dela upp sin personal i ”röd” och ”vit” var denna uppdelning (med vissa undantag) genomförd i slutet på decenniet.

Det dröjde också fram till 1980-talet innan man på bred front började med HLR-utbildning för allmänheten, mycket tack vare Göteborgskardiologen Stig Holmbergs envishet och aldrig sinande energi. Göteborg blev därmed tidigt ett centrum för utveckling av och forskning kring behandlingen av hjärtstopp utanför sjukhus. Den i Sverige unika kombinationen av 450 000 invånare på en yta av cirka 450 km2 gav särskilt goda möjligheter att studera nyttan av tidiga, kvalificerade insatser. År 1983 initierade Stig Holmberg Svenska kardiologföreningens arbetsgrupp för hjärtlungräddning för att på ett strukturerat sätt kunna föra ut kunskaper om HLR till såväl allmänheten som vårdprofessionen. I dag har fler än två miljoner svenskar lärt sig HLR och utbildningen är självklar i skolorna. Körskoleoch värnpliktsutbildning är andra tillfällen då man strävar efter att (repetitions)utbilda samtliga deltagare.

Drygt 20 år efter starten ombildades arbetsgruppen till Svenska rådet för hjärt-lungräddning. Rådet är fristående från industrin och från andra organisationer med två undantag: en styrelseledamot kommer från Svenska kardiologföreningen och en från Svensk förening för anestesi och intensivvård.

1990 startade Stig Holmberg det nationella kvalitetsregistret för hjärtstopp som inträffar utanför sjukhus. Registret är världsunikt och i skrivande stund täcker det cirka 70  av de (i Sverige) inträffade hjärtstopp där HLR

26

DEL 1

påbörjats. År 2006 omfattade registret cirka 50 000 fall.

Från läkemedelshantering på delegeringsbasis till ambulanssjuksköterskor

… liksom den utrustningsmässiga

Som nämndes ovan låg regelverket långt efter ambulanssjukvårdens utveckling. Författningsmässigt var läkemedelshanteringen fortfarande förbehållen sjuksköterskor och läkare, trots att de ytterst sällan fanns på plats i fordonen. Någon formell ambulanssjuksköterskeutbildning existerade heller inte ens på skisstadiet. En del ambulansläkare hade därför redan utbildat befintlig personal i begränsad läkemedelshantering på delegeringsbasis, och fler tryckte på Socialstyrelsen för en lösning.

Några år in på 1990-talet författningsreglerades icke-sjuksköterskors läkemedelshantering inom ambulanssjukvården, men efter ytterligare några år ändrade Socialstyrelsen ståndpunkt. Från och med 1 oktober 2005 skulle enbart sjuksköterskor få hantera läkemedel också inom denna verksamhet. Trots att dokumenterade patientsäkerhetsproblem, som kunde härledas till delegeringssystemet, helt lyste med sin frånvaro avvecklades det.

I och med Socialstyrelsens omsvängning uppstod ett stort behov av sjuksköterskor inom ambulanssjukvården. Hittills hade dessa om möjligt rekryterats från olika typer av anestesiologisk eller akutmedicinsk verksamhet, men nu skapades – äntligen – en särskild specialistutbildning till ambulanssjuksköterska.

Manuell defibrillering hade sedan länge existerat i utländska paramedic-organisationer men fick obetydlig spridning Sverige. Jan Jakobsson (1987) visade i sin avhandling att en dags utbildning skulle räcka för att undersköterskeutbildad personal med säkerhet skulle kunna skilja en defibrilleringskrävande rytmrubbning från en icke-defibrilleringskrävande. Problemet var att behålla kompetensen i en organisation där inte ens Stockholms besättningar exponerades för hjärtstopp fler än tre gånger per person och år.

Lösningen blev den halvautomatiska, rådgivande defibrillatorn, som lanserades i Sverige samma år. I den satt tolkningsfunktion och minne, som visade sig lättanvänd, funktionsoch patientsäker. ”Deffen” mottogs med öppna armar och blev på mindre än tio år en självklarhet inom ambulanssjukvården.

Pulsoximetern utvecklades på fem år. Från att ha varit dyr, stor, tung och nätberoende blev den liten, stryktålig, lätt (mindre än 300 g), batteridriven och relativt billig – idealisk för ambulanssjukvårdens behov.

Sedan mitten av 1980-talet hade ambulansbesättningar i Helsingfors behandlat akut lungödem med enkla CPAP-system.

Tekniken gav häpnadsväckande goda resultat och fick snabb spridning också inom svensk ambulanssjukvård, främst tack vare att den inte omfattades av samma regelverk som läkemedelshanteringen.

Akutbilar – rendez-vous-system I mitten av 1980-talet införde en del organisationer akutbilar bemannade med läkare eller särskilt utbildad anestesisköterska och dito ambulanssjukvårdare. Dessa ryckte ut, enligt definierade kriterier, tillsammans med en konventionell ambulans. En snarlik lösning var Göteborgs OLA- (olycksfall-akut)ambulanser.

AMBULANSSJUKVÅRDENS UTVECKLING I SVERIGE

Systemet ledde till en omedelbar kompetens- och behörighetshöjning och innebar dessutom att fyra personer kunde delta i omhändertagandet på hämtplats. I takt med att ordinarie ambulanspersonals kompetensnivå höjdes avvecklades akutbilssystemet på en del håll, medan det består på andra.

”Stay and play” kontra ”load and go” Den mycket snabba kompetens- och materielutveckling, som skildrats ovan, var inte utan problem. De tidiga ambulansorganisationerna hade egentligen bara ett sätt att agera: lasta och snabbt köra patienten till någon form av akutmottagning där mer kvalificerade insatser kunde vidtas. De första insatserna i kompetenshöjningen gällde åtgärder som förhindrade att patienten avled innan man hunnit in till vårdinrättningen. Dessa insatser, som var helt invändningsfria, var en något utvecklad variant av första hjälpen, dvs. skapa fri luftväg med enkla åtgärder, stoppa stor blödning etc.

Med de alltmer sofistikerade möjligheterna på hämtplats uppstod problemet att man kanske ägnade för mycket tid och energi åt insatsen på hämtplats och på ett sätt, som kunde vara kontraproduktivt. Därmed uppstod debatten om ”stay and play” kontra ”load and go” (= ”scoop and run”). En inte oäven gissning är att denna debatt kommer att leva vidare i takt med den fortsatta utvecklingen av det prehospitala omhändertagandet vid olika akuta tillstånd. Att här kortfattat ta ställning för det ena eller andra konceptet är både omöjligt och meningslöst, men i dagsläget förefaller båda ha sin plats i verksamheten. Erfarenheter inom såväl civil som militär traumatologi talar för att insatsen på hämtplats bör vara strikt strukturerad och genomföras snabbt, medan man överlåter mer avancerade åtgärder på mottagande vårdinrättning.

27

Utvecklingen av omhändertagandet av patienter med akuta medicinska åkommor har gått åt motsatt håll. Akut hjärtåkomma är ett typiskt exempel. Det som började med basal HLR gick på något decennium via A-HLR med halvautomatisk defibrillering till mobilt 12-kanals-EKG, prehospital trombolys och/ eller akut ballongvidgning. Självfallet blir resultatet större tidsåtgång i det enskilda ambulansuppdraget, vilket dock med råge uppvägs av att den totala tiden för avancerat medicinskt omhändertagande i stället kan minskas radikalt. Detta ger i sin tur patienten större chans till ett fortsatt gott liv enligt devisen ”tid är hjärtmuskel”.

Intensivvårdsambulanser Fram till 1990-talet var en ombyggd, större kombivagn det helt dominerande ambulansfordonet i Skandinavien. Detta var adekvat i en tid då fartresurser och vägegenskaper var viktiga, medan vårdmöjligheterna under färd var ytterst begränsade. Detta skiljde Skandinavien från resten av Europa och USA, vilka sedan länge använde skåpbilar (vans eller pick up-fordon) med påmonterad, överflyttningsbar sjukhytt.

I takt med besättningens allt högre kompetens införde en del ambulansorganisationer allt större fordon. Samtidigt kunde fordonskonstruktörer leverera lösningar som knappast varit påtänkta tidigare, t.ex. 220 V växelströmsystem, fästen för intensivvårdsrespiratorer, monitorer och sprutpumpar samt utrymme för en väl förankrad intensivvårdssäng eller fullödig kuvös. Allt detta innebar att ambulansen snabbt kunde riggas så att patienter kunde flyttas mellan olika intensivvårdsavdelningar med bibehållen vårdnivå under transporten. Östergötlands första transport av detta slag var av en patient, som hölls vid liv av ett ”externt” hjärta och som skulle transplanteras

28

DEL 1

i Lund. Stockholms läns landsting byggde en bil med ECMO-kapacitet!

Ambulanshelikoptrar Helikopterns fördelar är snabbheten och förmågan att landa nästan var som helst där det finns en tillräckligt stor, någorlunda jämn och horisontell yta. Nackdelarna handlar främst om kostnader. Först ut med en reguljär ambulanshelikopter var Gotland, den enda sjukvårdshuvudman vars akutpatienter inte kan föras till regionsjukhus med yttransport.

Trots norra Sveriges stora glesbygdsområden dröjde det ända till 1990-talet innan reguljära ambulanshelikoptrar togs i bruk, men idag finns sådana system i hela Norrland samt ställvis i Svealand och Götaland.

Kommunikationsteknologi – telemedicin Kommunikationsteknologins utveckling har avsevärt förenklat möjligheterna för ambulansbesättningarna att hålla kontakt med såväl larmcentraler och sjukhus som med den patient till vilken man är på väg (mobiltelefonen).

GPS-system ger varje SOS-central möjlighet att minutaktuellt hålla reda på var alla ambulanser befinner sig, och med modern telemedicinsk utrustning kan ett 12-kanals-EKG sändas direkt från patientens bostad, eller från ambulansen, till mottagande akutmottagning. På så sätt blir omhändertagandet både snabbare och mer precist. Detta har på flera håll medfört att kardiologernas ”door-to-needle-time” (tiden från det att infarktpatienten rullas in genom akutmottagningens dörrar tills trombolys påbörjas, erfarenhetsmässigt 60–90 minuter) kunnat förvandlas till ”needle-to-door-time”.

Akutmottagningens läkare har ju redan under

pågående transport hunnit granska inskickat EKG och ordinerat trombolys.

Alternativt kan ambulansen dirigeras direkt till närmaste sjukhus med resurser för akut PCI. Vid ankomsten har allt förberetts inne på sjukhuset; patienten kan därmed direkt föras från ambulansbåren till angiografibordet.

Andra elektroniskt behandlade värden kan naturligtvis sändas på samma sätt. En realistisk tanke är att ambulansbesättningen inom en inte alltför avlägsen framtid kommer att kunna sända tv-bilder från hämtplats/sjukhytt in till sjukhuset. Därmed kan mottagande läkare både se – och kanske tala med – den patient som är på väg in.

Standardiserad utlarmning Företaget SOS Alarm AB har sedan mer än 50 år haft i uppgift att ta emot nödsamtal (tidigare till telefonnummer 90 000, i dag till 112) för alla typer av hjälpinsatser. Denna, för de flesta svenskar, självklara lösning är närmast världsunik.

Länge larmades ambulanser ut efter något slags ”sedvanerätt”. Det fungerade hyfsat, men under 1990-talet tog Sverige efter två förebilder: kanadensiska criteria-based dispatch system som i sin tur inspirerat till norsk indeks for medisinsk nödhjelp. Ursprunget var som så ofta att yrkesfolk (i detta fall kanadensiska larmoperatörer) satt sig ned och studerat hur de genomförde intervjun med den uppringande. Resultatet strukturerades på så sätt att man fick en snabbare, mer koncis form för intervjun och därmed större precision i utlarmning och prioritering.

Arbetet med att anpassa detta system för svenska förhållanden leddes av Karl-Axel Wallman-Carlsson som har decenniers erfarenhet av svensk ambulanssjukvård.

AMBULANSSJUKVÅRDENS UTVECKLING I SVERIGE

FLISA Ambulanssjukvården existerade alltså länge ”lite vid sidan av” övrig sjukvård, vilket bland annat märktes på att sjukvårdsförfattningar sällan beaktade denna verksamhets villkor.

Delvis som en följd av detta var också ledningsstrukturen högst varierande hos olika sjukvårdshuvudmän, och i en del fall var läkare närmast ovälkomna. Tidiga läkarinsatser var också i regel ett resultat av särskilt intresse från ett fåtal kollegor. Även om dessa pionjärer var för sig hade idéer och kände varandra personligen var det svårt att skapa ett nationellt perspektiv, och trots heterogeniciteten fanns ett behov av erfarenhetsutbyte. År 1984 samlades därför för första gången ett antal administratörer och läkare till ett nationellt möte för att dryfta gemensamma frågor. Mötet fick årliga uppföljare och 1987 bildades Föreningen för lednings-

29

ansvariga inom svensk ambulanssjukvård, FLISA, vars förste ordförande blev Jarl Bennis med sekreteraren Ingvar Gustafson vid sin sida.

Allt sedan dess har FLISA hållit årliga konferenser hos olika värdlandsting i Sverige. Ungefär hälften av föreningens medlemmar är läkare (mer än 95  är anestesiologer), medan den andra hälften utgörs av sjuksköterskor, administrativa chefer, stationsledare etc. Enligt stadgarna ska medlemmen ha ledningsansvar inom områdena ”medicin, administration, drift eller utbildning”, och man ansöker om medlemskap hos föreningens styrelse.

FLISA ser det som självklart att samarbeta med berörda myndigheter och organisationer, eftersom ambulanssjukvård spänner över ett mycket brett område, från fordonsoch teknikutveckling till olika akutmedicinska specialiteter.

Hälso- och sjukvårdens utmaningar INGVAR KARLBERG

Ansvar för och finansiering av hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvårdslagens vision är en vård av god kvalitet och på lika villkor för alla. Landets 21 landsting och 289 kommuner är i och med lagen skyldiga att erbjuda medborgarna hälso- och sjukvård liksom prehospital vård.

Mellan statens styrning via lagar och regler och landstingens och kommunernas lokala självbestämmande och ansvar uppstår ofta spänningar. Ett resultat är att vård inte alltid ges på lika villkor i hela landet. Genom föreskrifter och nationella riktlinjer försöker dock Socialstyrelsen leda vården i samma riktning.

Ett exempel är regler om personalens kompetens, bland annat i ambulanssjukvården (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2005:13) om fredstida katastrofmedicinsk beredskap och planläggning inför höjd beredskap).

Finansieringen sker solidariskt genom landstings- och kommunalskatt och alla medborgare omfattas av samma skydd. Kostnaden för den svenska hälso- och sjukvården ligger på cirka 9  av BNP, vilket är något över genomsnittet inom OECD. Att göra jämförelser mellan länder är emellertid svårt, bland annat för att vi genom Ädelreformen flyttat över en betydande del av sjukvården till kommuner-

nas sociala sektor. Reformen har också inneburit att många mycket svårt sjuka personer vårdas i kommunernas hemsjukvård och särskilda boenden, där tillgången till ambulanssjukvård är en viktig säkerhetsventil (Andersson et al. 2000).

Demografiska faktorer som påverkar vården Befolkningens sammansättning förändras kontinuerligt, vilket i sin tur påverkar folkhälsan och behovet av vård och omsorg. I slutet av 1800-talet föddes i Sverige drygt 140 000 barn, hundra år senare var siffran nere under 100 000. Trots detta ökar befolkningen, dels på grund av invandringen, dels på grund av att risken för för tidig död minskat. Medellivslängden var vid förra sekelskiftet drygt 60 år, vid det senaste nära 80 år. Det innebär att antalet personer över 90 år ökat från 10 000 till drygt 70 000 på femtio år. Förändringen i demografi illustreras i bild 1.2.

Den engelska försäkringsstatistikern Benjamin Gompertz insåg redan i början av 1800-talet rektangulariseringen av överlevnadskurvan och effekterna på befolkningens hälsa. De åldersrelaterade sjukdomarna kallas därför ibland ”gompertzianska”. I modern

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENS UTMANINGAR

yK:GA:K6C9:

&.%% &.'% &.)% &.+% &.-%

%

&%

'%

(%

)%

*%

+%

,%

-%

.%

uA9:G K>9 9y9

Bild 1.2. Rektangularisering av överlevnadskurvan i Sverige under 1900-talet (från Berkeley mortality database).

tid är det James Fries från Stanforduniversitetet, som analyserat de demografiska förändringarnas effekter på folkhälsa och sjukvård.

Fries analyser visar inte bara att vi lever längre utan att vi dessutom lever friskare till hög ålder, ”compression of morbidity”. En existentiell fråga som hänger samman med dessa analyser är spekulationer om hur gammal en människa kan bli.

Fries analyser visar också att hälsoutvecklingen ser olika ut för olika sjukdomstillstånd.

Exempelvis har hjärtsjukdomarna rört sig uppåt i åldrarna, medan benskörhet ökat även i yngre grupper. Vissa tillstånd är strikt åldersrelaterade, t.ex. demens, vilket innebär att antalet personer med dessa tillstånd ökar med ökande andel åldringar i befolkningen (Wilhelmsson 2003).

DEMOGRAFISKA FÖRÄNDRINGARS EFFEKTER PÅ VÅRDEN För hälso- och sjukvården innebär de demografiska förändringarna att behoven ökar inom verksamheter som riktar sig till äldre, medan barn och ungdomssjukvårdens volymer minskar. Den minskade risken för alltför

31

tidig död bland yngre och medelålders avspeglar också bättre skydd mot olyckor i trafik och arbets- och fritidsmiljöer. Dessa faktorer leder till att prehospital vård i ökande utsträckning ges till personer i högre åldrar med åldersrelaterade behov, t.ex. vid hjärtsvikt, höftfrakturer och stroke. Förekomsten av demenssjukdom är ett särskilt problem hos en befolkning med ett ökande antal äldre.

Många äldre personer lider av flera samtidiga sjukdomstillstånd. Det innebär att det inte är säkert att det aktuella problemet är det mest allvarliga, men kanske det som gör att situationen blir ohållbar. Tabell 1.1. visar vilka bidiagnoser och problem som personer som drabbas av höftfraktur har (Räddningsverkets statistiksdatabaser: http://www.raddningsverket.se).

Tabellen visar att en person som brutit lårbenshalsen i första hand kanske behöver tas omhand på en medicinsk avdelning snarare än på en kirurgisk. Den komplexa hälsosituationen påverkar i särskilt hög grad det första prehospitala omhändertagandet.

Tabell 1.1. Bidiagnoser och problem hos personer med höftfraktur. Äldre kvinna

medelålder = 82 år

Osteoporos

70–80 %

Fallit tidigare Näringsbrist Tidigare haft en fraktur

90 % 85 % 60–80 %

Demenssjukdom

20 %

Diabetes

25 %

Stroke

25 %

Ensamstående

40 %

Från särskilt boende

70 %

Depression Äter flera olika läkemedel

50 % 20–30 %

32

DEL 1

Vårdstruktur och vårdutnyttjande Sedan 1980-talet har man i Sverige årligen avvecklat ett mindre sjukhus eller gett det ett nytt uppdrag. Det är framför allt akutmottagningar och förlossningsavdelningar som koncentrerats till färre enheter, medan många mindre sjukhus inrättats för medicinsk dagvård och dagkirurgi. Koncentrationen av dygnsöppna enheter innebär att ambulanstransporterna ökar och att resvägarna blir längre. Tidigare var målet att så snabbt som möjligt transportera sjuka och skadade till närmaste sjukhus.

Strukturförändringarna ställer ökade krav på prehospital vård under pågående transporter (Karlberg et al. 2002).

Uttrycket ”tillgång skapar efterfrågan” gäller även hälso- och sjukvården. I betydande utsträckning efterfrågas ambulans även när andra transportsätt hade kunnat vara lika bra eller bättre. Att nyttja högkvalificerade resurser då de inte behövs leder dels till onödigt höga kostnader, dels till att resurserna inte är tillgängliga för dem med verkliga behov. För att stödja verksamhetens prioriteringsprocess har riksdagen fastställt riktlinjer som bygger på nedanstående tre etiska principer (Socialdepartementet 1995).

1. Människovärdesprincipen: Alla människor har lika värde oavsett ålder, kön, utbildning etc.

2. Behovs- och solidaritetsprincipen: Den som har störst behov ska gå först, den som inte kan artikulera sina behov ska hjälpas fram.

3. Kostnadseffektivitetsprincipen: I val av insats för en person ska den mest kostnadseffektiva behandlingen väljas.

För den prehospitala vården innebär det att alla människor ska ha samma möjlighet till ett gott omhändertagande, men att behoven måste styra utnyttjandet. Det är alltså fel att använda ambulanstransport för enkla åkommor eller för planerade transporter mellan

vårdenheter där andra transportsätt är lika bra eller bättre. Effekten av felaktig prioritering är att någon annan med större behov får stå tillbaka.

Framtidsperspektiv för den prehospitala vården Inom de närmsta 10–15 åren kommer vården före ankomst till sjukhus att förändras. Vården måste anpassas mot nya utmaningar och logistiska aspekter som • fler äldre, fler med sammansatta behov, fler med stroke, fler med frakturer, fler som också har hjärtsvikt • färre olycksfall • fler planerade transporter • längre restider, mer vård i ambulansen • behov av relevant, hållbar och allmänt accepterad prioritering av kvalificerade resurser.

Referenser Andersson, G. & Karlberg, I. (2000). Integrated care for the elderly. The background and effects of the reform of Swedish care of the elderly. Int J Integr Care, 1:1.

Glenngård, A., Hjalte, F., Svensson, M., Anell, A. & Bankauskaite, B. (2005). Health Systems in Transition. Sweden. WHO Regional Office for Europe and European Observatory on Health Systems and Policies.

Karlberg, I. & Adamiak, G.T. (2002). Sweden case study. I: Eriksson, P., Diwan, V. & Karlberg, I. (red.)

Health sector reforms: What about hospitals? NHV report 2002:2. Göteborg: The Nordic school of public health.

Raadu, G. (2009). Författningshandbok. Stockholm: Liber AB. Socialdepartementet (1995). Prioriteringsutredningens slutbetänkande.

SOU (1995). Vårdens svåra val. Statens offentliga utredningar SOU 1995:5.

Wilhelmson, K. (2003). Longer life – better life? Diss.

Göteborg: Göteborgs Universitet.

Personalens hälsa och arbetsmiljö ULRIKA AASA OCH BIRGITTA WIITAVAARA

att arbeta inom prehospital akutsjukvård upplevs ofta som givande (Wiitavaara et al. 2007), men innebär också vissa hälsorisker.

Arbetet kan vara både fysiskt och mentalt ansträngande, eftersom det innebär tunga lyft, ogynnsamma arbetsställningar, oregelbundna arbetstider, omedelbar beredskap, arbete under tidspress och förmåga att hantera allvarliga situationer med lidande och död.

Under senare år har forskare uppmärksammat att personal verksam inom prehospital akutsjukvård har högre dödstal, högre förekomst av olycksrelaterade dödsfall och ska-

dor samt fler individer som förtidspensioneras jämfört med den arbetande befolkningen i allmänhet och andra grupper inom hälso- och sjukvården (Sterud et al. 2006). En nationell kartläggning år 2000 (Aasa et al. 2005a, b) visade att förekomsten av bland annat muskuloskeletala besvär var hög bland ambulanspersonal i Sverige (se tabell 1.2). Även i andra länder är det vanligt att personal inom prehospital akutsjukvård har besvär i kroppen. Besvären har också rapporterats vara den vanligaste orsaken till förtidspensionering (Pattani et al. 2001). Symtom på posttraumatisk stress

Tabell 1.2. Förekomst av besvär i en nationell kartläggning inom svensk ambulanssjukvård år 2000.

Kvinnlig personal (n = 234) % (CI95)

Manlig personal (n = 953) % (CI95)

p-värde X2-test

Sömnsvårigheter, ibland/ofta

29 (24–35)

33 (30–36)

0,150

Huvudvärk, ibland/ofta

48 (42-55)

32 (29-35)

< 0, 001

Magbesvär, ibland/ofta

24 (18–29)

24 (21–26)

0,500

Smärta under de senaste 12 månaderna

53 (47–60)

46 (43–49)

0,047

Funktionedsättning under de senaste 12 månaderna

10 (6–14)

7 (6–9)

0,041

Sjukskrivning under de senaste 12 månaderna

15 (10–19)

12 (10–14)

0,243

Smärta under de senaste 12 månaderna

46 (40–52)

60 (57–63)

< 0,001

Funktionedsättning under de senaste 12 månaderna

11 (7–15)

23 (21–26)

< 0,001

Sjukskrivning under de senaste 12 månaderna

14 (10–19)

11 (9–13)

0,139

Nackbesvär

Ländryggsbesvär

34

DEL 1

(PTSD) är också de vanligt förekommande (Sterud et al. 2006).

Arbetsmiljöfaktorer och hälsa Det finns många faktorer i arbetsmiljön som kan påverka hälsan. För att undvika att utveckla besvär är det viktigt att känna till vilka de är. Något förenklat kan man dela in arbetsmiljöfaktorerna i fysiska respektive psykosociala faktorer. Med fysiska faktorer avses t.ex. arbetsställningar/-rörelser och kroppslig belastning, medan psykosociala faktorer avser samspelet mellan individen och den omgivande miljön.

Människans kropp är gjord för rörelse och den behöver en lagom blandning av rörelse, belastning och återhämtning. En gynnsam belastning karakteriseras av återkommande varierad ansträngning och en balans mellan aktivitet och återhämtning. Vad som är en hälsosam balans beror bland annat på hur kroppen belastas, vilka delar av kroppen som belastas och personens individuella förutsättningar och känslighet. Det är framför allt tre typer av fysiska faktorer som kan leda till kroppsliga besvär: enstaka mycket hög belastning, upprepad måttlig till hög belastning och långvarig belastning med låga belastningsnivåer (Arbetsmiljöverket 2007). Inom prehospital akutsjukvård förekommer framför allt de två första belastningarna. Belastningens omfattning varierar stort mellan olika stationer, t.ex. i storstad och på landsbygd.

Från ett psykosocialt perspektiv innebär ett gott arbete att det ska vara lagom krävande och stimulerande samt att det ska finnas en rimlig grad av självbestämmande. Arbetet ska också innebära trygghet och kontroll, både fysiskt, materiellt och mentalt, samt ett gott socialt samspel mellan arbetskamrater/ ledning. Om arbetet inte känns meningsfullt eller tryggt kan det leda till en för hög mental

belastning, vilket i sin tur kan orsaka muskelspänningar och därmed förstärka effekterna av fysisk belastning. En stark tidspress under arbetet och för höga prestationskrav kan dessutom bidra till ett arbetssätt som gör att den fysiska belastningen ökar.

Sambandet mellan fysiska och psykosociala arbetsmiljöfaktorer och hälsa I den nationella kartläggningen (Aasa et al.

2005a, b) rapporterade ambulanspersonalen att många arbetssituationer ställer höga fysiska krav. För både kvinnor och män var fysisk belastning en riskfaktor för ländryggsbesvär, dvs. de som ofta arbetade i ogynnsamma arbetsställningar eller ofta bar tungt löpte en ökad risk för att få besvär. För kvinnorna var fysisk belastning även en riskfaktor för besvär i nacke–skuldra. Detta kan ha samband med deras kortare längd och mindre muskelstyrka. Arbetssituationer som är mer belastande för kortare personal bör därför i möjligaste mån åtgärdas, t.ex. höjden vid lastning i och ur ambulanser.

Generellt upplevde ambulanspersonalen sin psykosociala arbetsmiljö som god. Trots detta visade undersökningen att höga krav i arbetet utgjorde en riskfaktor för såväl besvär i nacke–skuldra och ländrygg som sömnsvårigheter, huvudvärk och magbesvär hos både kvinnorna och männen, dvs. de som skattade att de upplevde höga krav på arbetet hade oftare besvär än de som upplevde lägre krav.

För männen var även bristande socialt stöd en riskfaktor. Oro för att utsättas för hot, drabbas av skada eller för den egna kompetensens otillräcklighet var en signifikant riskfaktor för såväl besvär i nacke–skuldra och ländrygg som sömnsvårigheter, huvudvärk och magbesvär hos båda könen. Dessa samband visar att det är viktigt med en positiv psykosocial arbetsmiljö

PERSONALENS HÄLSA OCH ARBETSMILJÖ

inom ambulanssjukvården. De arbetssituationer som personalen upplever som mycket svåra eller oroande bör därför uppmärksammas och i möjligaste mån åtgärdas.

Betydelsen av personliga förutsättningar Människor har olika förutsättningar för att klara arbetets krav. Förutsättningarna varierar med ålder, erfarenhet, kön, kroppsmått, kondition och styrka. Rent fysiskt står människan på topp vid 20–25 års ålder. Äldre arbetskraft kan dock ofta kompensera bristande fysisk förmåga med större erfarenhet, effektivare arbetsteknik och konditions- och styrketräning. År 2000 var cirka 20  av ambulanspersonalen kvinnor (Aasa et al. 2005a, b). Under senare år har antalet kvinnor som sökt anställning ökat. Könets betydelse för hur bra man klarar att lyfta och bära patienter diskuteras ofta ute på ambulansstationerna, men ingen vetenskaplig undersökning är ännu utförd. I en tidigare studie av ambulanspersonalens fysiska kapacitet, 17 kvinnor och 48 män, mättes kondition, styrka och uthållighet samt belastning under ett ofta förekommande anställningstest (ett bårbärningstest som innebar att personalen skulle bära en 92 kg tung bår tre trappor upp och ned två gånger med fem minuters paus emellan, Barnekow et al.

2004). Något överraskande visade det sig att konditionen och muskulär styrka/uthållighet hos ambulanspersonalen inte var högre än hos 34-åriga svenskar i allmänhet. Resultaten visade också att kvinnlig personal hade 70–80  av männens maximala syreupptagningsförmåga och 60–70 av männens maximala muskelstyrka, där störst skillnad återfanns i de övre extremiteterna. När det gäller låggradig belastning (uthållighet) hade kvinnorna däremot längre muskulär uthållighet (tid). När

35

man mätte den individuella arbetsbelastningen under bårbärningstestet fann man att 53  av kvinnorna och 10  av männen arbetade på eller nära maximal hjärtfrekvens. Kvinnorna nådde signifikant högre mjölksyrenivå i blodet än männen. De kvinnor som var längre blev mindre trötta under testet.

För att i möjligaste mån undvika besvär är det viktigt att ta hänsyn till kroppsliga skillnader mellan olika personer och ergonomiska principer då man arbetar i par. Vid bårbärning i trappa är det t.ex. viktigt att den längre personen bär fotändan och den kortare huvudändan av båren för att på så sätt minska skillnaden i belastning mellan den längre och den kortare personen. Generellt passar bårhandtag och andra arbetsverktyg kvinnor sämre, då de ofta är utformade för att passa mäns dimensioner.

På senare år har man dock börjat utforma arbetsredskap som passar kvinnor.

Analys av arbetsmiljörisker När man undersöker och analyserar fysiska och psykosociala faktorer på en arbetsplats och vill påvisa orsaker till arbetsmiljöproblem är det väsentligt att identifiera orsaker och lösningar på rätt nivå, eftersom orsakerna (och därmed lösningarna) kan ligga på olika organisatoriska nivåer. Problemen kan exempelvis ligga på politisk-samhällelig-kulturell-ekonomisk nivå, t.ex. att det saknas kostnadsutrymme för ergonomiskt förändringsarbete. På en arbetsorganisatorisk nivå kan t.ex. ambulansernas utformning och det organisatoriska klimatet på stationen ha betydelse för en god arbetsmiljö. På gruppnivå kan arbetstrivsel och stress vara väsentligt och på individnivå har faktorer som olika individers kroppsmått, träningsgrad, ålder, kön och upplevelsen av arbetsmiljön ha betydelse.

36

DEL 1

Personliga upplevelser av arbetet och dess följder I en studie intervjuades en grupp ambulansmän (sic!) med varierande grad av muskuloskeletala besvär (Wiitavaara et al. 2007). Syftet var att få en upplevelsebaserad bild av hälsa och ohälsa relaterad till arbetet inom ambulanssjukvården. Studien visade att ambulanpersonalen upplevde både positiva och negativa hälsoaspekter relaterade till arbetet, och att balansen däremellan var viktig för helhetsupplevelsen. Ambulanspersonalen var beredd att acceptera ett avsevärt illabefinnande, eftersom detta ansågs som en oundviklig del av arbetet, men de uppgav också att arbetet även gav ett betydande välbefinnande. Man försökte i det längsta bortse från sina besvär ända tills de blev för påträngande.

Ambulanspersonalens upplevelse av ohälsa hade en fysisk, en psykisk och en social dimension. Det fysiska illabefinnandet yttrade sig främst som besvär från ländrygg och nacke– skuldra. Dessa besvär sågs som ett resultat av bland annat mycket bärande av bår och tung utrustning, tunga lyft i ofta ogynnsamma positioner och i exempelvis trånga utrymmen, ibland under brådskande omständigheter.

När det gällde den psykiska ohälsoaspekten beskrev ambulanspersonalen risken för att bli alltför sårbar eller för hård. De upplevde sig sårbara och stundtals hjälplösa inför de fruktansvärda scener de kunde möta vid t.ex. olyckor och självmord. Situationer som involverade barn ansåg de vara svårast att hantera. Arbetet inkluderade situationer där upplevelsen av vad de såg eller var tvungna att göra kunde upplevas de som nedbrytande. De menade också att deras kunskaper och erfarenheter inte alltid var tillräckliga för att kunna hantera alla situationer. Sårbarheten var större när de var nya i arbetet, och med åren byggde de upp en viss motståndskraft mot att bli alltför djupt påverkade. De tyckte dock att det var en

ständig balansgång mellan att vara för sårbar och att bli för hård.

Den sociala ohälsoaspekten var upplevelsen av att bli ”tärd”, något man relaterade dels till oregelbundenheten i arbetet, dels till konflikter på arbetsplatsen. Oregelbundenheten beskrevs resultera i spändhet och svårighet att slappna av, förlorad sömnrytm, kvarstående trötthet och illamående på grund av ständigt avbruten sömn och sömnbrist, sänkt motivation och ökande svårigheter att komma igång på nätterna, liksom begynnande magproblem och huvudvärk. Oregelbundenheten innebar också en upplevelse av oförutsägbarhet och bristande möjlighet att planera och organisera sitt skift och de situationer man möter under det, men också att man ibland tvingas bortse från egna grundläggande behov som att äta, sova och besöka toaletten. Organisationens återkommande omorganisationer med efterföljande turbulens upplevdes också som tärande. Vid tidpunkten för undersökningen var turbulensen omfattande, eftersom man då införde ökade kompetenskrav i ambulansen. Det innebar organisatoriska förändringar, förändrade roller och arbetsuppgifter, men också en risk att förlora sitt arbete. Detta ledde i sin tur till konflikter på arbetsplatsen och splittring i den tidigare sammansvetsade arbetsgruppen, vilket gav upphov till irritation, frustration, ilska, gnagande oro, osäkerhet, sänkt självförtroende, sänkt status, kränkt stolthet, och små möjligheter att påverka sin situation. I samband med detta upplevde man ökad press och spänning samt svårigheter att slappna av och sova.

Trots allt accepterade ambulanspersonalen mestadels dessa negativa upplevelser och risken att uppleva dem. De menade att de dels var oundvikliga, dels uppvägdes av det välbefinnande som arbetet gav. De beskrev positiva upplevelser av spänning och utmaning, av frihet och flexibilitet i arbetet, av att vara någon, av att göra skillnad och av att vara en

PERSONALENS HÄLSA OCH ARBETSMILJÖ

i gänget. Oförutsägbarhetens positiva aspekt var att varje dag hade sina nya utmaningar och uppgifter att lösa. Ingen dag var den andra lik.

Man upplevde frihet och flexibilitet i och med att man kunde styra sitt arbete ute på fältet och att man rörde sig i olika miljöer. Som ambulanspersonal fick man positiv respons på sin yrkesidentitet från allmänheten, och i synnerhet från patienter och anhöriga som fått hjälp i en nödsituation. Att se att insatsen räddat liv gav bekräftelse på betydelsen av det egna arbetet, liksom känslan av att ha gett trygghet till patient och anhörig i en utsatt situation. Samhörigheten i gruppen var av stor betydelse för välbefinnandet och arbetsplatsen och gruppen beskrevs i termer som ”en familj” och ”ett andra hem”.

Arbetet gav alltså upphov både till illabefinnande och välbefinnande, och balansen däremellan var av stor betydelse för den totala hälsoupplevelsen. Utan de positiva aspekterna skulle de negativa överta balansen. Detta beskrevs exempelvis i relation till den splittring man upplevde i gruppen. Gruppen hade stor betydelse för välbefinnandet i sig, men också för att balansera de negativa upplevelserna.

Ambulanspersonalen beskrev också hur de aktivt försökte hantera olika negativa arbetsmiljöfaktorer och ohälsoupplevelser. För att minska illabefinnande försökte man förbereda sig inför, hantera, och lägga locket på eller få lättnad efter situationer av hotande eller faktiskt illabefinnande, liksom att man samlade energi i mellanperioderna. Att förbereda sig innebar att öka sin muskulära styrka, följa ergonomiska råd och använda den utrustning som fanns till hands för att spara kroppen.

Förberedelser för att lindra effekten av arbetets oregelbundenhet kunde vara att sova ordentligt före ett nattskift och att försöka hålla magen i trim. Ambulanspersonalen förberedde sig också mentalt på väg till olycksplatsen för att minska sårbarheten. De hade även olika strategier för att hantera den aktuella situatio-

37

nen. Det kroppsliga illabefinnandet hanterade man genom stretchning, självreponering, och medicinering. Genom att vila och läsa kunde de lättare slappna av. De försökte dessutom anpassa arbetstakten och sina reaktioner för att inte öka stressen i brådskande situationer.

De försökte avskärma sig från svåra situationer, människors lidande och pressen att rädda.

När det gällde risken för att förlora arbete, status och tidigare yrkesroll hanterade man situationen genom att försöka skaffa sig en sjuksköterskeutbildning, leva på hoppet att deras specialkompetens skulle rädda situationen eller genom att resignera inför situationen och söka annat arbete.

Strategin för att hantera sårbarheten hade förändrats med åren. Från att tidigare ha lagt locket på och behållit känslorna inom sig själva har man gått mot att få lättnad från de svåra upplevelserna på olika sätt. Det är numera en del av det dagliga arbetet och ett ömsesidigt ansvar. Detta kan dels ske genom formell debriefing, dels på ett mer informellt plan person till person. Den gemensamma utvärderingen av vidtagna åtgärder, en bedömning av hur korrekta dessa varit samt erhållna resultat beskrevs som en befrielse från det tunga ansvaret.

Åtgärder Ett sätt att minska arbetsmiljöriskerna är naturligtvis att underlätta tungt fysiskt belastande arbete genom att exempelvis öka användningen av lyft- och bärhjälpmedel. Men man bör även utvärdera andra befintliga hjälpmedel och anpassa dem efter personalens behov och olika personliga förutsättningar. Regelbunden träning av fysisk kapacitet (styrka och kondition) är ytterligare en åtgärd för att minska risken för överbelastning vid t.ex. tunga lyft och bårbärning.

38

DEL 1

Det förstås viktigt att inte tappa bort de positiva aspekterna av arbetsmiljön. Positiv psykosocial arbetsmiljö, god sammanhållning och positiv feedback i arbetet har stor betydelse för hälsan liksom för välbefinnandet i sig. I och med att man kan hantera den mentala belastning som arbetet innebär påverkar man också indirekt den fysiska hälsan i positiv riktning.

Att arbeta nära lidande och död gör individen sårbar, vilket kan få negativa konsekvenser för hälsan. Uppföljande samtal, både formella och informella, har stor betydelse för att motverka detta. Det är därför viktigt att verka för en god sammanhållning och en väl fungerande kommunikation i arbetsgruppen.

Referenser Aasa, U., Barnekow-Bergkvist, M., Angquist, K.A., & Brulin, C. (2005a). Relationships between work-related factors and disorders in the neck-shoulder and low-back region among female and male ambulance personnel. J Occup Health, 47:481–9.

Aasa, U., Brulin, C., Angquist, K.A., & BarnekowBergkvist, M. (2005b). Work-related psychosocial factors, worry about work conditions and health complaints among female and male ambulance personnel. Scand J Caring Sci, 19:251–8.

Alexander, D.A., & Klein, S. (2001). Ambulance personnel and critical incidents: impact of accident and emergency work on mental health and emotional well-being. Br J Psychiatry, 178:76–81.

Arbetsmiljöverkets författningssamling (2009). http:// www.av.se/lagochratt/afs.

Barnekow-Bergkvist, M., Aasa, U., Angquist, K.A., & Johansson, H. (2004). Prediction of development of fatigue during a simulated ambulance work task from physical performance tests. Ergonomics, 47:1238–50.

Clohessy, S., & Ehlers, A. (1999). PTSD symptoms, response to intrusive memories and coping in ambulance service workers. Br J Clin Psychol, 38:251–65.

Doormaal, M.T., Driessen, A.P., Landeweerd, J.A., & Drost, M.R. (1995). Physical workload of ambulance assistants. Ergonomics, 38:361–76.

Gamble, R.P., Stevens, A.B., McBrien, H., Black, A., Cran, G.W., & Boreham, C.A. (1991). Physical fitness and occupational demands of the Belfast ambulance service. Br J Ind Med, 48:592–6.

Jonsson, A.S. & Segesten, K. (2003). The meaning of traumatic events as described by nurses in ambulance service. Accid Emerg Nurs,11:141–52.

Motohashi, Y., & Takano, T. (1993). Effects of 24-hour shift work with nighttime napping on circadian rhythm characteristics in ambulance personnel. Chronobiol Int, 10:461–70.

Pattani, S., Constantinovici, N., & Williams, S. (2001).

Who retires early from the NHS because of ill health and what does it cost? A national cross sectional study. BMJ, 322:208–9.

Sterud, T., Ekeberg, O. & Hem, E. (2006). Health status in the ambulance services: a systematic review.

BMC Health Serv Res, 6:82.

Wiitavaara, B., Lundman, B., Barnekow-Bergkvist, M., & Brulin, C. (2007). Striking a balance – health experiences of male ambulance personnel with musculoskeletal symptoms: a grounded theory. Int J Nurs Stud, 44:770–9.

Stress inom ambulanssjukvården ANDERS JONSSON

i sitt dagliga arbete möter vårdare inom ambulanssjukvården människor i kris, något som kan leda till stora påfrestningar på deras psykiska hälsa. Även om enbart ett fåtal händelser upplevs som svåra eller traumatiska kommer merparten av ambulanspersonalen någon gång under sin yrkesutövning att konfronteras med sådana som är särskilt svåra att hantera. De löper därför stor risk att få fysiska och psykiska symtom som en reaktion på dessa. För vissa blir händelserna så svåra att bemästra att de kommer att utveckla en mer eller mindre allvarlig posttraumatisk stressreaktion. Forskningen om sådana effekter har hittills främst varit inriktad på offren för svåra händelser, särskilt de stora olyckor som i vardagligt tal kallas katastrofer. Det finns däremot få publicerade studier av professionella vårdare, t.ex. ambulans- eller räddningspersonal, och hur de reagerar på och hanterar för dem mer ”vardagliga” eller ”rutinmässiga” händelser.

De flesta som arbetar inom ambulanssjukvården är tränade och har en mental handlingsberedskap för att möta svåra händelser – de ingår i ett professionellt sammanhang.

De förmodas därför vara mer stresståliga än andra. Likväl kan omständigheterna göra att de utsätts för händelser som de får svårt att hantera och som kan medföra hög stressbelast-

ning. Hur stor påfrestningen blir har dels att göra med händelsens storlek, dels med tiden på hämtplatsen. Upplevelsen av misslyckande liksom av arbetskamrater som skadas eller dödas tycks ha stor påverkan på stressbemästringen.

Händelser som berör barn är särskilt svåra att bemästra. Ovan personal liksom personal som inte blivit riktig förberedd för insatsen har sannolikt också svårare att bemästra stressen.

Symtom på stressreaktioner Merparten av svensk ambulanspersonal har erfarenheter av traumatiska händelser. Dessa kan utlösa starka och komplicerade känslor som i extrema fall kan försätta de drabbade i ett långvarigt traumatiskt kristillstånd. Emellanåt kan den traumatiska erfarenheten ge sådana emotionella upplevelser att man inte längre tror sig ha förmåga att hantera svåra påfrestningar.

Känslorna efter den traumatiska händelsen är en omedelbar upplevelse, och emotioner infinner sig då spontant utan att föregås av reflektion. Den traumatiska upplevelsen utlöser därmed impulsiva känslomässiga reaktioner. Vid svår stressbelastning kan den enskildes reaktion vara att utveckla akuta stressreaktioner, vilka på längre sikt kan utvecklas till ett posttraumatiskt stressyndrom, PTSS (eller PTSD

40

DEL 1

efter engelskans post traumatic stress disorder). Symtomen kan yttra sig som sömnsvårigheter, mardrömmar, flashbacks med återkommande smärtsamma påträngande minnesbilder, eller så undviker man helt enkelt miljöer som påminner om den traumatiska händelsen.

Det som avgör om händelserna ska få sådana följder är bland annat vilket socialt stöd personen har och får samt hur han eller hon upplevde händelsen. Personliga erfarenheter och individuella personlighetsfaktorer har förmodligen också stor betydelse (Jonsson et al. 2004).

Stress vanligt hos sjukvårdspersonal Det är inte ovanligt att professionella vårdare uppvisar symtom på stress och posttraumatiska stressreaktioner. Internationella undersökningar visar att förekomsten av stress hos ambulanspersonal är vanlig och förekomsten varierar mellan 20  och 30 . En undersökning av ambulanspersonal i London visade att majoriteten upplever att stress är det största arbetsmiljöproblemet, och mer än 17  uppvisade symtom på posttraumatiskt stressyndrom (Ravenscroft 1994). Över en tiondel av de anställda inom en ambulansverksamhet i Holland led av kliniskt signifikant posttraumatisk stress, en tiondel uppvisade tecken på emotionell utmattning och nära en tiondel led av utmattningssyndrom (van der Ploeg et al. 2003). Författarna menade att de höga nivåerna av olika stressrelaterade symtom till stor del berodde på bristande socialt stöd från arbetsledning och kollegor. Genom bortträngning och utåtagerande försökte ambulanspersonalen bemästra sina upplevelser (Wastell 2002, Jonsson 2004a).

Man har också funnit betydande samband mellan fler år i yrket och högre förekomst av stressymtom. Hur ambulansverksamheten organiseras har betydelse för hur väl ambulans-

personalen hanterar svåra traumatiska händelser. Arbetstidens förläggning, exempelvis nattskift, och tid för återhämtning mellan arbetspassen visar sig också ha stor betydelse för uppkomsten och hanteringen av stressfyllda händelser (Mahony 2001). Psykiska problem är framför allt kopplade till arbetstillfredsställelse, fler tjänstgöringsår och kortare återhämtningstid mellan svåra uppdrag.

Två svenska undersökningar av posttraumatisk stress hos svensk ambulanspersonal visar på samma förekomst av stressymtom (Hochwälder et al. 2002, Jonsson et al. 2003).

Många löper risk att utveckla posttraumatiska stressreaktioner efter påfrestande händelser, och ålder, antal år i yrket och socialt stöd har ett betydelsefullt samband med stressreaktioner (van der Ploeg et al. 2003, Jonsson et al.

2003a, b, Alexander et al. 2001).

Ambulanspersonal löper alltså risk att utveckla posttraumatiska stressreaktioner även efter händelser som är en del av deras normala arbetsuppgifter. Förekomsten av stressreaktioner hos svensk ambulanspersonal skiljer sig heller inte från andra länders ambulanspersonal (Bennet et al. 2005).

Sammanfattningsvis kan man konstatera att vardagliga traumatiska händelser ingår i yrket och de tycks ibland betraktas som något man förväntas klara av utan vare sig utbildning, stöd eller handledning. En betydelsefull fråga i sammanhanget rör ambulanspersonalens beredskap för traumatiska händelser. I vilken utsträckning är chefer och vårdare rustade med kunskaper och rutiner som kan understödja en ändamålsenlig och verkningsfull stresshantering? För att traumatiska erfarenheter inte ska förringas och för att de som är utsatta ska få ett adekvat omhändertagande behöver kunskaperna om traumatisk stress förmedlas och underhållas genom regelbunden handledning och fortbildning.

STRESS INOM AMBULANSSJUKVÅRDEN

Vem löper störst risk att drabbas?

De tidigare nämnda svenska undersökningarna av stressreaktioner hos ambulanspersonal påvisade inga könsskillnader med avseende på stressreaktioner. Detta kan förefalla något oväntat då tidigare undersökningar visat att kvinnor löper högre risk än män att utveckla posttraumatiska stresstörningar (Bennet et al.

2005, Hodgkinson et al. 1998, Weisæth et al.

1997). En av förklaringarna kan vara att kvinnor som söker sig till den prehospitala vården gör ett mer aktivt val, och att det är just personer med hög stresstålighet som söker sig till ambulansverksamheten. Man kan också spekulera kring huruvida kvinnor har ett bättre utbyggt socialt nätverk eller tillämpar annorlunda och mer ändamålsenliga strategier för att bemästra stressreaktioner.

Något förvånande visade det sig dessutom vara äldre personer med lång erfarenhet från ambulansverksamhet som uppvisade flest stressymtom. De flesta undersökningar brukar annars påvisa det omvända förhållandet, dvs. att längre erfarenhet gör att man bemästrar belastningar bättre (Michel et al. 2002b, Dyregrov 2003). En av förklaringarna kan vara att ju längre man arbetar, desto större blir den totala exponeringen för traumatiska händelser. Pålagringseffekten kan alltså vara det som till slut får ”bägaren att rinna över”. En annan möjlig förklaring kan vara att de äldres kortare och äldre grundutbildning skapar större osäkerhet kring det egna handlandet.

För många som arbetar inom ambulanssjukvården är det troligt att samvetskval spelar en framträdande roll för uppkomsten av skuldkänslor och känslor av nedstämdhet.

Det är inte ovanligt att man tar på sig hela skuldbördan för det inträffade vilket leder till fördjupade skuldkänslor. Upplevelser av självförebråelse och otillräcklighet spelar troligtvis en väsentlig roll vid progression av post-

41

traumatiska upplevelser (Jonsson et al. 2003). Även om man vet att man gjort sitt allra bästa finns det alltid skuldkänslor över att man kunde ha gjort mer. Skammens betydelse för att utveckla posttraumatisk stress hos ambulanspersonal är ett område som hittills varit otillräckligt undersökt (Jonsson et al. 2004). I en undersökning av krigsveteraner visade Leskela och medarbetare (2002) att skam hade betydelse för uppkomsten av PTSD, medan skuld var negativt korrelerat.

Den traumatiska händelsen Olyckor med många skadade eller stora trafikolyckor är inte det som är svårast för ambulanspersonal att klara av. Där har man rutiner att falla tillbaka på; man vet vad man ska göra och det är då också lättare att hålla känslorna på avstånd. Dessa rutiner fungerar däremot inte då man t.ex. befinner sig i ett hem där en ung människa tagit livet av sig och där man kanske måste stanna hos de närstående i flera timmar. I sådana situationer är det lätt att känna sig ensam och utlämnad. I brist på positiv återkoppling måste var och en då själv finna drivkraft för att orka vara emotionellt närvarande.

De känslomässiga reaktionerna hos vårdaren är direkt kopplade till den traumatiska händelsen, men det finns inget som tyder på att upplevelsen måste vara extrem för att utlösa sådana reaktioner. Händelser som involverar barn är en del av det vardagliga arbetet men är trots det de upplevelser som berör mest.

Vårdaren kan öka sin handlingsberedskap genom att förbereda sig på och informera sig om det man förväntas att möta. Om informationen från exempelvis prioriterings- och dirigeringscentralen är otillräcklig ökar ”pretraumastressen” under färden till hämtplatsen (exempelvis om man inte hittar rätt eller tap-

42

DEL 1

par kontakten med larmoperatören). Det är i visserligen oftast inte möjligt att få fullständig information om det man kommer att möta, men genom ett inre diskuterande går det ändå att skapa sig en bild av det okända. De erfarna vårdarna höjer sin handlingsberedskap genom att inte skapa alltför detaljerade bilder (de vet att det ändå aldrig blir som man tror), medan andra mer oerfarna försöker detaljplanera och konstruera specifika bilder av hur händelsen kommer att gestalta sig. Den erfarna vårdaren minskar härmed sin ”pretraumastress” genom en vidare, och i de flesta fall, mer ändamålsenlig handlingsberedskap (Jonsson 2003).

Det är när vårdaren måste identifiera sig med patienten eller med dennes närstående som en händelse upplevs som traumatisk.

När identifikationen väl uppstår kan vårdaren nämligen inte längre distansera sig, och han eller hon får därmed svårt att skilja patientens upplevelser från sina egna. Han eller hon har svårt att se det meningsfulla och rättvisa med att ett spädbarn dör eller att en ung människa handikappas. Detta kan utlösa existentiella tankar om meningen med livet och livets oförutsägbarhet. När vårdaren måste härbärgera också de närståendes förtvivlan och ångest är det lätt att börja tvivla på om den egna yrkeskunskapen och livserfarenheten är tillräcklig för att kunna hantera patientens och de anhörigas ångest.

I vårdsituationen kan vårdaren överhopas av så starka känslor att han eller hon måste distansera sig från dem, bland annat genom att koncentrera sig på att utföra mekaniska arbetsuppgifter. Fokuseringen och overklighetskänslorna kan ibland bli så starka att vårdaren blir oförmögen att arbeta. Hon eller han kan vara så fokuserad på att vårda att det i vissa fall till och med kan vara svårt för honom eller henne att känna igen och hantera sin egen utrustning. Fokuseringen kan till och med bli så stark att vårdaren totalt fjärmar sig från omgivningen, synfältet smalnar av, och efteråt är

det omöjligt för honom eller henne att komma ihåg alla delar av händelsen.

EFTER DEN TRAUMATISKA HÄNDELSEN Efter en traumatisk händelse kan vårdaren få svårt att hantera sina upplevelser, och under kortare eller längre tid kan det påverka dennes vardagliga liv. Det kan vara påträngande tankar och minnesbilder som för vissa kan bli så påtagliga att det blir svårt att fungera såväl yrkesmässigt som privat tillsammans med familjen och andra. Minnesbilderna kan dyka upp helt slumpmässigt och kan vara omöjliga att bli kvitt, trots att man aktivt anstränger sig för att tänka på något annat. Synintryck av sådant som liknar det man sett på olycksplatsen kan utlösa minnen som gör att händelsen spelas upp igen. Vissa dofter, färger eller klädesplagg kan få vårdaren att uppleva att hon eller han är tillbaka på olycksplatsen.

Genom att aktivt försöka finna stöd i sin omgivning och genom att dela sin traumatiska erfarenhet med andra är det möjligt att lämna den traumatiska händelsen bakom sig.

Genom att verbalisera och konfrontera sina känslor med andra kan man göra den meningslösa erfarenheten meningsfull. Får man möjlighet att ”sätta ord” på den traumatiska upplevelsen kan man också göra den förståelig. Detta reflektionsbehov får vårdaren dessvärre inte alltid tid och utrymme för, och han eller hon försöker då distansera sig till händelsen. Detta misslyckas ofta eftersom vårdaren ständigt påminns om händelsen genom sina sinnen. Genom samtal och/eller handledning är det möjligt att påbörja en medveten reflektion som kan leda till en internalisering och bearbetning av händelsen. Ett välutvecklat socialt nätverk i form av arbetskamrater, familj och vänner är en av förutsättningarna för att vårdaren ska kunna hantera sina upplevelser (Beaton et al. 1997). Ett tryggt och stabilt nät-

STRESS INOM AMBULANSSJUKVÅRDEN

verk gör det möjligt att ge uttryck för känslor av misslyckande, samvetskval, rädsla och sorg.

BEARBETNING AV DEN TRAUMATISKA HÄNDELSEN De flesta utbildningar och övningar har hittills varit koncentrerade på att vårdaren ska klara av och kontrollera situationen vid exempelvis trafikolyckor. Detta innebär att han eller hon de är dåligt förberedd på händelser som involverar barn och självmord. Det är inte ovanligt att vårdaren genom självbehärskning försöker hålla inne med sina känslor. Men att behärska sig inför omgivningen dränerar kraft och blir i det långa loppet omöjligt.

I ambulanssammanhang kännetecknas mötet mellan vårdare och patient av närvaro och ett genuint intresse för patienten. Vårdaren reflekterar över patientens upplevelser i sin strävan att upprätthålla en nära relation till patient och övriga drabbade. Samtidigt finns det också en strävan att hålla känslorna på avstånd och distansera sig för att kunna koncentrera sig på uppgiften. Det är emellertid omöjligt, och heller inte något att rekommendera, att helt undvika känslomässiga reaktioner. Det skulle kunna skapa ett cyniskt och distanserat förhållningssätt.

Som tidigare nämnts framkallar traumatiska händelser känslor av misslyckanden och skuld hos vårdaren. Att skriva ner sina upplevelser är ett sätt att konfronteras med och hantera sina minnen från traumatiska händelser.

Christianson (1996) menar att språkets grammatiska strukturer gör det möjligt att kanalisera den traumatiska upplevelsen och därigenom distansera sig till den. Genom skrivandet bryts den traumatiska helheten (minnet) ner till mindre delar som är möjliga att hantera. Utifrån de mindre delarna kan man sedan bygga upp en ny helhet och därmed få en mer sammanhängande och komplett bild av

43

händelsen. Detta har stora likheter med den hermeneutiska spiralen som kännetecknas av att helheten betonas i förhållandet till delarna, men att delarna kvarstår i en struktur som viktiga element för att kunna förstå helheten.

Ett annat sätt att bemästra den traumatiska upplevelsen är att föra en inre dialog om det som hänt och hur man ska hantera erfarenheten och den uppkomna stressen. Denna dialog förfaller ändamålsenlig och framgångsrik om vårdaren har positiva erfarenheter av liknande händelser och av att kunna hantera dem.

Det är viktigt att omgivningen är stödjande och inkännande. Den blir då en viktig förutsättning för vårdarens möjlighet att hantera sina upplevelser. Finns det ingen som förstår och är villig att lyssna föder det rädsla och känslor av övergivenhet. Detta kan leda till att vårdaren tar till olika typer av försvarsmekanismer, t.ex. undviker att hamna i samma situation igen, försöker glömma händelsen eller förringar den. Att aldrig prata om det som hänt eller att snabbt avsluta diskussioner om det är också sätt att distansera sig. Distanseringen kan emellertid innebära att det inte går att internalisera den traumatiska erfarenheten och med tiden omvandla den till en positiv livserfarenhet.

Kamratstöd, avlastningssamtal och debriefing Både i Sverige och internationellt har man debatterat effekten av tidiga insatser, i synnerhet psykologisk ”debriefing”. Michel och medarbetare (2002a) menar att debriefing är en del i ett komplext system som bör omfatta utbildning, övningar, mental träning, kamratstöd, avlastningssamtal och uppföljning av särskilt utsatta individer. Eftersom det varit svårt att entydigt kunna visa att tidig intervention minskar risken för att utveckla posttraumatiska stresstörningar är det viktigt att påpeka att debriefing

44

DEL 1

endast är avsedd för professionella grupper inom försvarsmakten, räddningstjänst, polis och ambulanssjukvård.

Efter onormalt påfrestande händelser i arbetet kan man med hjälp av kamratstöd, avlastningssamtal och debriefing minska de stressreaktioner som den traumatiska erfarenheten kan ha gett upphov till. Syftet är också att på skynda på ”tillfrisknandet” och att identifiera de individer som behöver ytterligare hjälp. Ju tidigare individen får möjlighet att bearbeta den traumatiska händelsen, desto mindre är risken för bestående och långvariga psykiska besvär.

KAMRATSTÖD Det stöd som finns i den närmaste omgivningen är, som sagt, det viktigaste stödet för att kunna hantera traumatiska erfarenheter. Arbetskamrater är kanske den enskilt viktigaste externa faktorn för att förebygga och mildra effekterna av traumatiska upplevelser i arbetet. En del ambulansorganisationer har därför också byggt upp ett mer formaliserat stöd i form av kamratstödjare. Det innebär att det under alla arbetspass ska finnas en speciellt utbildad kamratstödjare som direkt kan gå in när det finns behov av mer stöd. Kamratstöd, ibland benämnt den emotionella första hjälpen, ges till alla som är i behov av det. Kamratstödjaren ska ha tid att vara aktivt lyssnande och låta den eller de som varit med om en traumatisk händelse beskriva och berätta om sina upplevelser. Den som får möjlighet att ”sätta ord” på den traumatiska upplevelsen kan också göra den förståelig och meningsfull. Kamratstödjaren skapar därmed förutsättningar för att tidigt reflektera över det som hänt och gör det möjligt för arbetskamraten att införliva tankar, värderingar och reaktionssätt.

AVLASTNINGSSAMTAL Det finns fortfarande stora brister, men de senaste åren har ändå flera ambulansorganisationer rutinmässigt genomfört avlastningssamtal efter psykiskt betungande uppdrag. Ett sådant strukturerat samtal äger rum i den grupp som varit direkt inblandad i händelsen, och det leds för det mesta av en arbetsledare som bör vara utbildad i krisintervention. Avlastningssamtalet är en enklare form av debriefing, men omfattar inte lika många steg och är mindre omfattande. Syftet med avlastningssamtalet är att hjälpa de inblandade att få en helhet och struktur på sina oordnade intryck, tankar och känslor. Under samtalet koncentrerar man sig på fakta (”vad hände”) och på mer oreflekterade upplevelser av känslor. Syftet är att klargöra eventuella oklarheter runt den traumatiska händelsen. Det innebär att varje enskild deltagare får en klarare bild av det som hänt och av det man själv gjorde. Genom att sätta ord på händelsen kan den bearbetas och internaliseras, och den blir då lättare att lämna bakom sig.

Under samtalet bedöms också värdet och behovet av fortsatt debriefing. Nedan beskrivs kortfattat en av de modeller för avlastningssamtal som visat sig vara effektiv i olika organisationer och kulturella kontexter (Dyregrov 2003, Andersson et al. 2000).

• Introduktion: samtalets syfte och mål.

• Fakta: varje gruppdeltagare får kortfattat beskriva vad som hänt.

• Tankar och känslor: gruppdeltagarnas tankar och känslor i samband med händelsen.

• Avslutning: sammanfattning av gruppens upplevelser. Information om vanliga reaktionsmönster och en bedömning av behovet av fortsatt stöd.

STRESS INOM AMBULANSSJUKVÅRDEN

DEBRIEFING Jeffrey T. Mitchell (1983, 1996) utvecklade under 1980-talet en modell för ambulanspersonal i USA: Critical incident stress debriefing (CSID). Modellen består av sju faser: introduktion, fakta, tanke, känslor, symtom, undervisning och avslutning (andra variationer förekommer). Vanligtvis äger debriefing rum 1–3 dagar efter en traumatisk händelse. En sådan debriefingsession tar cirka tre timmar (det är viktigt samtalet får ta den tid som behövs) och innehåller fler skeden än ett avlastningssamtal. Man tränger också in i varje del på ett djupare och ett mer omfattande sätt. Platsen för debriefing är mycket viktig; samtalet ska kunna ske ostört utan att avbrytas av mobiltelefoner eller utomstående. Det är också viktigt att den som leder debriefingen har rätt utbildning och förmåga samt insikt om sina egna begränsningar för att kunna bedöma om det behövs ytterligare hjälp av psykologisk expertis. Debriefingen bör ledas av två ledare (Dyregrov 2003, Andersson et al. 2000) och om det är fler än sex till åtta deltagare bör det alltid vara minst två som ansvarar för samtalet (faktaruta 1.1.).

Faktaruta 1.1. Debriefing.

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Introduktion Presentation av ledarna Syfte Genomgång av regler Presentation av deltagare Processbeskrivning Faktafas Tankefas

45

Handledning Trots att det finns stora kunskaper om nyttan med regelbunden handledning är det inte rutin i alla ambulansorganisationer. Eftersom majoriteten av ambulanspersonalen någon gång under sin yrkesutövning ändå kommer att ställas inför händelser som är svåra att hantera måste de regelmässigt få utbildning och handledning för att motverka uppkomsten av posttraumatisk stress. Tid och möjlighet till återhämtning och mentalt stöd är också mycket viktigt.

Handledning kan exempelvis genomföras som omvårdnadshandledning. Det innebär att en grupp vårdare regelbundet träffas tillsammans med en utbildad handledare. Under dessa träffar söker man användbara lösningar med utgångspunkt från vårdarnas personliga erfarenheter av att vårda. Det är viktigt att handledningen inte enbart fokuserar på svårigheter och problem, utan också lyfter fram konkreta lösningar och metoder. Omvårdnadshandledning är också ett sätt att belysa och tydliggöra den outtalade kunskapen, dels för att inte låta den gå förlorad, dels för att ge kunskapen den status som den förtjänar. Snellman (2001) framhåller vikten av äkta möten mellan vårdare och patient. Men genuina möten mellan vårdare är minst lika viktiga. Utan sådana är det troligen inte möjligt att skapa äkta möten mellan patient och vårdare.

Arbetsmiljöverket (1999) har utformat tvingande bestämmelser för hur krishantering ska utformas. Detta innebär att krisintervention ska vara en naturlig del av det systematiska arbetsmiljöarbetet Personalen, speciellt arbetsledare och chefer, ska fortlöpande få kunskaper som ger dem insikt om värdet och behovet av krisstöd och handledning. Det är arbetsgivaren som ansvarar för att det finns en sådan kompetens inom ambulansorganisationen.

46

DEL 1

Utbildning Det behövs utbildning för att öka kunskaperna hos både arbetsledare och enskilda vårdare om vad som kan göras för att både förebygga och bearbeta reaktioner efter traumatiska händelser. På så sätt kan man väsentligt minska riskerna vid och mildra följderna av sådana erfarenheter. I den akuta situationen är ett gott omhändertagande av vårdarna av stor betydelse för att mildra stressreaktioner och förebygga framtida sjukdomstillstånd (arbetsmiljöverket 1999).. Det är därför nödvändigt att ha kunskaper om både kvalificerade medicinska åtgärder och om hur människor reagerar och agerar efter traumatiska händelser.

Utbildningen av vårdare inom ambulanssjukvården förändras successivt. Från att ha koncentrerat sig på medicinskt omhändertagande måste den alltmer fokusera på svåra traumatiska upplevelser. Exempelvis bör övningar i hur man bemöter föräldrar som förlorat ett barn ingå. Övningen bör ske i realtid och i en så autentisk miljö som möjligt.

Dramapedagogik är ett exempel på utbildning och träning som bygger på rollspel.

Gruppdeltagarna får då erinra sig en traumatisk situation som de haft svårt att hantera efteråt. Genom att gå tillbaka till händelsen och dramatisera sina insatser är det möjligt att bearbeta de uppkomna känslorna och finna vägar för att hantera liknande situationer (Ekebergh et al. 2004).

Redan i tidiga år lär vi oss genom uppfostran och i skolan att vi inte får misslyckas. Inom vårdutbildningarna betonar man nödvändigheten av att sätta patienten i centrum. Men vårdpersonal måste också lära sig att det inte alltid är ett personligt misslyckande att förlora en patient, utan något som man ibland måste acceptera. Genom att lära sig hantera misslyckande på ett bättre sätt kan man också hantera svåra traumatiska händelser bättre.

STRESS INOM AMBULANSSJUKVÅRDEN

Referenser Alexander, D.A. & Klein, S. (2001). Ambulance personnel and critical incidents: impact of accident and emergency work on mental health and emotional well-being. Br J of Psychiatry, 178:76–81.

Andersson, B., Tedfeldt, E-L. & Larsson, G. (2000).

Avlastningssamtal och debriefing: handbok för samtalsledare. Lund: Studentlitteratur.

Arbetsmiljöverket. (1997). Första hjälpen och krisstöd.

Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter om första hjälpen och krisstöd samt allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna. Solna: Arbetsmiljöverket.

[Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.av.se/dokument/afs/afs1999_07.pdf [2008-06-27].

Beaton, R., Murphy, R.D., Pike, K.C. & Corneil, W. (1997). Social support and network conflict in firefighters and paramedics. West J Nurs Res, 19:297–313.

Bennett, P., Williams, Y., Page, N., Hood, K., Woollard, M. & Vetter, N. (2005). Associations between organizational and incident factors and emotional distress in emergency ambulance personnel. B Clin Psychology, 44:215–26.

Christianson, S-Å. (1996). Traumatiska minnen. 2 uppl.

Stockholm: Natur och kultur.

Dyregrov, A. (2003). Psykologisk debriefing. Lund: Studentlitteratur.

Ekeberg, M., Lepp, M. & Dahlberg, K. (2004). Reflective learning with drama in nursing education – a Swedish attempt to overcome the theory praxis gap.

Nurse Education Today, 8:622–28.

Hochwälder, J., Ivarsson, A-K. & Widell, J. (2000).

Posttraumatiska stressreaktioner hos ambulanspersonal inom Jämtlands län landsting. Rapport 2002:5. Stockholms läns landsting: Enheten för psykisk hälsa.

Hodgkinson, P.E. & Stewart, M. (1998). Coping with catastrophe. London: Routledge.

Jonsson, A. & Segesten, K. (2003a). The meaning of traumatic events as described by nurses in ambulance service. Accident and Emergency Nursing, 11:141–52.

Jonsson, A., Segesten, K. & Mattsson, B. (2003b). Posttraumatic stress among Swedish ambulance personnel. Emerg Med J, 20:79–84.

47

Jonsson, A. & Segesten, K. (2004a). Stress and concept of self in Swedish ambulance personnel. Prehosp Disaster Med, 19:226–34.

Jonsson, A. & Segesten, K. (2004a). Guilt, shame and need for a container, a study of post-traumatic stress among ambulance personnel. Accid Emerg Nurs, 12:215–23.

Leskela, J., Diepperink, M. & Thuras, P. (2002). Shame and posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress, 15:223–6.

Mahony, K.L. (2001). Management and the creation of occupational stressors in an Australian and a UK ambulance service. Aust Health Review, 24:135–45.

Michel, P-O., Larsson, G. & Lundin, T. (2002a). Ryktet om debriefingens död är betydligt överdrivet! Läkartidningen, 97:2767–8.

Michel, P-O., Lundin, T. & Otto, U. (2002b). Psykotraumatologi: bedömning, bemötande och behandling av stresstillstånd. Lund: Studentlitteratur.

Mitchell, J.T. & Everly, G.S. (1996). Critical incident stress debriefing: An operations manual for the prevention of traumatic stress among emergency services and disaster workers. 2 uppl. Ellicott City, MD: Chevron Publishing Corp.

Mitchell, J.T. (1983). When disaster strike... the critical incident stress debriefing process. JEMS, 8:36–9.

Ravenscroft, T. (1994). Going critical: GMB/Apex and T&G Unions 1994 survey of occupational stress factors in accident and emergency staff in the London ambulance service. London: GMB/Apex and T&G Unions.

Snellman, I. (2001). Den mänskliga professionaliteten.

En filosofisk undersökning av det autentiska mötets betydelse för patientens välbefinnande. Diss. Uppsala: Uppsala Universitet.

Van der Ploeg, E. & Kleber, R.J. (2003). Acute and chronic job stressors among ambulance personnel: predictors of health symptoms. Occup Environ Med, 1:40–6.

Wastell, C.A. (2002). Exposure to trauma: the longterm effects of suppressing emotional reactions. J Nerv Ment Dis, 190:839–45.

Weisæth, L. & Mehlum, L. (red.) (1997). Människor, trauman och kriser. Stockholm: Natur och kultur.

469

Författarpresentation HUVUDREDAKTÖRER Björn-Ove Suserud, docent i akutvård, Högskolan i Borås, Institutionen för vårdvetenskap och Kunskapscentrum PreHospen.

Leif Svensson, docent, överläkare kardiologi.

Ordförande för Svenska HLR-rådet och chef för Stockholms Prehospitala Centrum.

Forskar prehospitalt om akut hjärtinfarkt, hjärtstopp och stroke.

REDAKTIONSKOMMITTÉ Angela Bång, med. dr, sjuksköterska, universitetslektor, Högskolan i Borås, Institutionen för vårdvetenskap och Kunskapscentrum PreHospen. Intresseområde/forskningsområde i professionen: prehospital kardiologi och prehospital omvårdnadskunskap.

Birgitta Wireklint Sundström, fil. dr i vårdvetenskap, sjuksköterska med bred klinisk erfarenhet från akutsjukvård. Universitetslektor vid Högskolan i Borås, Institutionen för vårdvetenskap och Kunskapscentrum PreHospen. Koordinator för Västra Götalandsregionens Prehospitala forskningscentrum.

Hennes forskning handlar bland annat om erfarenhetskunskap, vårdande bedömning samtidigt med medicinsk behandling.

Johan Herlitz, professor i prehospital akutsjukvård, Västra Götalandsregionens Prehospitala forskningscentrum och Högskolan i Borås, Institutionen för vårdvetenskap, Kunskapscentrum PreHospen och Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Lars Jonsson, sjuksköterska, utvecklingschef vid Stockholms Prehospitala Centrum, Södersjukhuset, Stockholm. Sekreterare i SLAS. Tidigare styrelseledamot i FLISA.

Översta raden från vänster: Johan Herlitz, Björn-Ove Suserud, Maria Nyström, Lars Jonsson. Nedersta raden från vänster: Birgitta Wireklint Sundström, Leif Svensson, Monica Rådestad (på bilden saknas Angela Bång).

Foto: Belma Kratovic

Maria Nyström, professor i vårdvetenskap vid

Högskolan i Borås, Institutionen för vårdvetenskap. Sjuksköterska med klinisk erfarenhet från kardiologi och psykiatri. Hennes forskning handlar bland annat om existentiella vårdfrågor i samband med sjukdom och lidande. Hon har skrivit ett antal böcker och artiklar om patienters, närståendes och vårdares situation inom akutsjukvård och psykiatri.

Monica Rådestad, sjuksköterska, doktorand, forskningssamordnare på Stockholms Prehospitala centrum samt beredskapssamordnare på Capio S:t Görans sjukhus. Tidigare arbetat som universitetsadjunkt i omvårdnad vid Karolinska Institutet, vårdlärare vid Försvarsmakten. Forskar i katastrofmedicin vid KI, Institutionen Södersjukhuset.

470

FÖRFATTARPRESENTATION

FÖRFATTARE

Gabriella Eisler, överläkare, barnmedicin,

Anders Bodén, ambulansöverläkare, Ambu-

Astrid Lindgrens barnsjukhus, Stockholm.

lanssjukvården, Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås.

Anders Bremer, sjuksköterska, Ambulanssjukvården i Kalmar, doktorand, Växjö universitet, Högskolan i Borås, Kunskapscentrum PreHospen.

Anders Jonsson, med. dr, sjuksköterska, Försvarets sjukvårdscentrum, Göteborg samt Högskolan i Borås, Kunskapscentrum PreHospen.

Andreas Claesson, sjuksköterska, doktorand, ambulanssjukvården Kungälv, Göteborgs Universitet.

Annika Berglund, sjuksköterska, Strokeenheten, Södersjukhuset, Stockholm.

Berit Haglund Aladdin, sjuksköterska och barnmorska, Sahlgrenska universitetssjukhuset Östra, Göteborg.

Berit Lindahl, med. dr, sjuksköterska, universitetslektor, Högskolan Borås, Göteborgs Universitet.

Björn Sund, doktorand i nationalekonomi, Örebro universitet.

Birgitta Wiitavaara, med. dr, sjuksköterska, Högskolan i Gävle.

Britt Stålhandske, sjuksköterska, bitr. verksamhetschef, SOS Alarm AB, Stockholm.

Bror Gårdelöv, överläkare, anestesikliniken, Universitetssjukhuset Linköping.

Carina Elmqvist, sjuksköterska, universitetsadjunkt, doktorand, Växjö universitet.

Catharina Sarlöv, överläkare, Stockholms Prehospitala Centrum, Södersjukhuset, Stockholm.

Christer Svensén, docent, universitetslektor, överläkare, Södersjukhuset, Stockholm.

Elisabeth Björk Brämberg, fil. dr, sjuksköterska, Universitetslektor, Högskolan i Borås, Institutionen för vårdvetenskap.

Fredrik Sjöstrand, med. dr, överläkare med intresse för geriatrik och akutsjukvård.

Gunilla Carlsson, fil. dr, sjuksköterska, univer-

sitetslektor, Högskolan i Borås, Institutionen för vårdvetenskap.

Gunilla Wahlström, med. dr, överläkare, Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm.

Göran Kendorf, bitr. överläkare, barnortopeden, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Stockholm.

Hans Blomberg, ambulansöverläkare, anestesiolog med smärta och smärtbehandling som specialitet, Akut- och rehabdivisionen, Akademiska sjukhuset Uppsala.

Helena Borovszky, sjuksköterska, Stockholms Prehospitala Centrum, Södersjukhuset, Stockholm.

Håkan Lilja, docent, överläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Östra, Göteborg.

Ingela Hasselqvist-Ax, sjuksköterska, utbildningschef, Stockholms Prehospitala Centrum, Södersjukhuset, Stockholm.

Ingela Lundgren, barnmorska, docent, Göteborgs universitet, Sahlgrenska Akademin.

Inger Ekman, sjuksköterska, professor i vårdvetenskap, Göteborgs universitet, Sahlgrenska Akademin, Göteborg.

Ingvar Karlberg, professor i hälso- och sjukvårdsforskning, Göteborgs Universitet.

Jacob Hollenberg, med. dr, ST-läkare, Södersjukhuset, Stockholm.

Jan Wikström, sjuksköterska, Ambulanssjukvården, Akutkliniken, Länssjukhuset, Jönköping.

Jens Nilsson, sjuksköterska, Södersjukhuset, Stockholm.

Johan Engdahl, med. dr, överläkare, Halmstads sjukhus.

Kai Knudsen, docent, överläkare, Sahlgrenska Universitetsjukhuset, Göteborg.

Karin Winge, sjuksköterska, Ambulanssjukvården, Södra Älvsborgs Sjukhus, Alingsås och Västra Götalandsregionens Prehospitala

FÖRFATTARPRESENTATION

forskningscentrum och Högskolan i Borås, Kunskapscentrum PreHospen.

Karl-Åke Jansson, överläkare, Karolinska universitetssjukhuset Solna, Stockholm.

Kent Stening, fil. mag, sjuksköterska, universitetsadjunkt, Högskolan i Kalmar.

Kim Schmidt, vårdutvecklare, SOS Alarm AB (bidragit med mobitexmaterial).

Lars-Erik Hansson, docent, överläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.

Lars Gottberg, överläkare, allergimottagningen, sektionen för lungmedicin och allergologi, Södersjukhuset, Stockholm.

Lars Ljungström, verksamhetschef, överläkare, Infektionskliniken, Kärnsjukhuset Skövde.

Lars Sandman, fil. dr, universitetslektor i vårdetik, Högskolan Borås, Institutionen för vårdvetenskap.

Lars-Eric Olsson, fil. dr, sjuksköterska, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.

Leena Jylli, med. dr, universitetslektor, sjuksköterska, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge, Karolinska Institutet, Stockholm.

Lisa Kurland, med. dr, överläkare, AR-divisionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala.

Maaret Castrén, professor i akutsjukvård, Karolinska Institutet, Akutkliniken Södersjukhuset, Stockholm.

Magnus Hagiwara, sjuksköterska, Ambulanssjukvården Ulricehamn, Högskolan i Borås, Kunskapscentrum PreHospen.

Margaretha Lannge, överläkare, barnkirurgi, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Stockholm.

Mats Almgren, medicinteknisk ingenjör, sektionschef för Medicin Teknik, Södersjukhuset Stockholm.

Michael Göthesson, sjuksköterska, Ambulanssjukvården Falck, Stockholm.

Ola Nerf, sjuksköterska, utbildningsledare, Stockholms Prehospitala Centrum, Södersjukhuset Stockholm.

471

Olof Bergström, sjuksköterska, Ambulansheli-

koptern i Västra Götaland.

Pernilla Larsson Omérov, sjuksköterska, dok-

torand, Karolinska Institutet.

Peter Bolin, sjuksköterska, Ambulanssjukvår-

den, Västra Götlandsregionen.

Peter Sturesson, sjuksköterska, ambulanssjuk-

vården i Storgöteborg.

Ralph Bolander, ambulansöverläkare, ambu-

lanssjukvården AISAB, Stockholm.

Roger Rüdén, ambulansöverläkare, KAMBER

Skåne.

Sten-Ove Andersson, sjuksköterska, doktorand,

Försvarets sjukvårdscentrum, Göteborg.

Susanne Svendsen, sjuksköterska, Sjukvårds-

rådgivningen, Östersund.

Tashi Wangyal, specialistläkare, kardiologklini-

ken, Södersjukhuset, Stockholm.

Torbjörn Dankel, polis och lärare, Polishögsko-

lan Stockholm.

Ullakarin Nyberg, med. dr, överläkare, chef

för utvecklingsverksamheten Norra Stockholms Psykiatri.

Ulrika Aasa, med. dr, leg. sjukgymnast, Umeå universitet.

Veronica Vicente, sjuksköterska, doktorand, Karolinska Institutet, Stockholms Prehospitala Centrum, Södersjukhuset, Stockholm. Åsa Axelsson, med. dr, sjuksköterska, universitetslektor, Göteborgs universitet, Sahlgrenska Akademin, Göteborg. Åsa Muntlin, sjuksköterska, universitetsadjunkt, doktorand i vårdvetenskap, Uppsala universitet.

472

Register

A ABCDE 65, 122 ABCDE vid trauma 378 abdominell viscera 349 ablatio placentae 362 acetabularfraktur 394 acetylsalicylsyra 231, 274 acute medical emergencies 69 Adam–Stokes synkope 286 administrationssätt 233 adrenalin 259, 298 advanced medical life support (AMLS) 65 advanced paediatric life support (APLS) 69 advanced trauma care for nurses (ATCN) 68 advanced trauma life support (ATLS) 69 A-HLR 298, 440 akuta koronara syndrom 91 akutbil 92 akut buk 348 akut intestinal ischemi 352 akut kolecystit 351 akut kranskärlsröntgen 299 akutmottagningen 109 akutmottagningstriage 111 akut pankreatit 351 akut traumasjukvård för sjuksköterskor (ATSS) 68 akutväska 121 allergiskt ödem 261 allvarlig händelse 410 ALS 464 ambulanshelikopter 28, 96 ambulansjournal 181 ambulansorganisationen 91 ambulanssjukvårdare 61 ambulansöverläkare 25, 93

amiodaron 299 AMLS 65 anafylaxi 257 barn 444 andningsblåsa 127 andningspåverkan barn 441 andnöd 240 angina pectoris 268 angiotensin 253 angioödem 258 ansvarsprincipen 412 antiarytmika 294 antihistaminpreparat 259 antiischemisk behandling 273 aortaaneurysm 353 Apgar 367 APLS 69, 438 appendicit 350 arbetsmiljö 34 arbetstrivsel 35 ARDS 444 artärblodtryck 396 astma 247, 443 ATCN 68 ATLS 69 atoni 368 atropin 299 ATSS 68 auskultation 137 autonomi 167, 170 AV-block 283 avlastningssamtal 43, 57 AVPU 130, 384 avsnörande förband 391 avtransport 419

B barnets utveckling 435 BAS 90-30-90 335 bastaktik 56 battlefield advanced trauma life support (BATLS) 107 bedömning 117 bedömningssamtal 80, 134 behandlingsanvisning 120 behovs- och solidaritetsprincipen 171 benskörhet 428

beredskapsnivåer 415 beslutskompetens 175 beslutsstöd 86, 95, 117, 184, 200 betablockad 289 betastreptokocker 447 bettskada 451 biotillgänglighet 227 blixtnedslag 402 blockvändning–stockvändning 387 blodförlust 392 blodtransfusion 409 blodtrycksmätning 139 blodvolym 392 BLS 464 blödning 129, 382, 442 gastrointestinal 350 kontrollerad 382 okontrollerad 382 subaraknoidal 322 tecknings- 365 varnings- 361 blödningschock 361, 391 bradyarytmi 446 brandkårsgreppet 142 bronkiolit 443 brädhård buk 351 brännskada 400 barn 450 djup 402 utbredning 403 bröstkorgsskada 436 bröst-/ländryggsskada 385 barn 449 bröstsmärta 264, 276 bukskada 393 buksmärta 348 bäckenfraktur 395 barn 449 bäckenringfraktur 394 bäckenskada 394

C C-ABC 105 cancersmärta 225 CBRN-händelse 415 central huvudvärk 325 central sensitisering 223

REGISTER

cerebral perfusion 407 cervikal fraktur 430 Cheyne–Stokes-andning 242 chock 229, 351, 442 kardiogen 266 cirkulation 128 clopidogrel 274 commotio 384 CPAP 26, 191, 242, 464 cyanidförgiftning 401 cyanos 389

D debriefing 43, 426 defibrillator (se hjärtstartare) defibrillering 188 defibrilleringsbar rytm 424, 440 dehydrering 203 depolarisationsvågen 294 dextran 382 D-HLR 90 diabetes 316 barn 447 diabetesketoacidos 318 differentialdiagnoser vid medvetandepåverkade 306 digital journal 182 direktstyrning 212 dissekerande aortaaneurysm 353 dissektion av kroppspulsådern 296 distalstatus 453 distansera sig 42 distansutbildning 63 divertikulit 351 dokumentation 144, 181 door to needle-time 273 drunkning 421 barn 444 drunkningstillbud 425 dränageläge 390 dödsfall 153

E efterbördsskedet 367 EKG 139

12-avlednings- 268 ambulans- 186 esofagus- 290 prehospitalt 269, 279 sepsis- 335 elektriska skador 450 elektrisk brännskada 401 elkonvertering 290 emergency nursing pediatric course (ENPC) 68 emfysem 247 Emla 440, 455 emotionellt stöd 151 ENPC 68 entonox 382 epidemier 415 epiduralhematom 384 epiglottit 261, 443 epilepsi 324 esofagus-EKG 290 etik konflikt 463 problem 167 utgångspunkt 168 värdering 167 kompetens 172 stress 172 beslut 151 dilemma 456 evidensbaserad vård 465 exposure 131 extraordinär händelse 411 extrauterin graviditet 352 extremitetsfraktur 396 barn 450 extremitetsskada 396

F face arm speach test (FAST) 327 falsk krupp 443 FAST 327, 463 feberkramp 446 fentanyl 229 fibrinolys 273 FLISA 29 fosterutveckling 359 fraktur

473

kompressions- 394 pertrokantär 430 subtrokantär 430 vertikal 395 öppen 348 framväggsinfarkt 266 frivillig livräddare 300 främmande kropp 261, 262 barn 444 frätskada 402 förberedelse (första fasen) 119 förflyttning till ambulans 141 förgiftning 448 förlossning 364 förlossningsvärkar 364 förmaksfladder 287 förmaksflimmer 289 försvarsmakten 104 förvarning 143 förvirringstillstånd 432

G gallstensanfall 351 gastrointestinal blödning 350 geografiskt områdesansvar 412 getingstick 444 Giftinformationscentralen 448 Glascow coma scale (GCS) 129, 377, 384 GP IIb/IIIa-hämmare 274 GPS-system 28 gramnegativa bakterier. 447 graviditetslängd 359

H halskotsskada 385 halsryggsskada 449 halsvenstas 389 halveringstid 227 handhygien 164 handledning 45 handlingsberedskap 41 havandeskapsförgiftning 362 Heimlichmanöver 262, 44, 5 helicopter emergency medical service (HEMS) 96 helikopter 92 helkroppsfixering 400

474

REGISTER

HELLP-syndrom 363 Haemophilus influenzae 443 hemoptys 389 hemostas 409 hemotorax 389 His’ bunt 285 hjälm 388 hjärtinfarkt 212, 463 inferior 266 hjärtkompression 441 hjärtminutvolym 252 hjärtstartare 188 hjärtstillestånd 129 hjärtstopp 74, 295 utanför sjukhus 462 hjärtstoppsregistret 464 hjärtsvikt 251 HLR 24, 465 A-HLR 298, 440 D-HLR 90 neonatal 371 hopade VES 295 hospital MIMMS 67 hotbedömning 56 hotfull situation 55 HSAN 93 huvud till tå-bedömning 137, 429, 454 huvudvärk 325 hydromorfon 231 hygienrutiner 164 hyperglykemi 319 hyperton koksalt 382, 408 hypoglykemi 319–321 hypotermi 409, 447 hypotermiinducerat hjärtstopp 423 hypovolem chock 408 hypovolemi 407 hypoxi 127 hälsoekonomi 72 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) 93 hälsorisker 33 hälsosituationen 31 höga andningshinder 261

IASP 221 identifikation 42 idiopatisk smärta 225 ileus 352 paralytisk 352 tunntarms- 352 immobilisering 386 inferior hjärtinfarkt 266 inhalation 140 inhalationsbrännskada 401 inhalator 141 inhibitoriska system 223 insektsstick 259 integritet 170 intersubjektivitet 248 intoxikation 309 intracerebralt hematom 384 intramuskulär läkemedelsbehandling 141 intraosseös infart 440 intravenös läkemedelsbehandling 140 intravenös vätskebehandling 382 intubation 125, 381 barn 439 IVPA-larm 88

kolecystit 351 kolloider 408 kolmonoxidförgiftning 401 kombinationsbehandling 233 kommunikation 50 kompartmentsyndrom 450 kompressionsfraktur 394 konceptutbildning 64 konfliktsituationer 174 kontrollerad blödning 382 kontusion 384 kostnadseffektivitetsprincipen 171 kramper 446 krepiterande ljud 389 krisbearbetning 426 krisberedskap 411 krishantering 411 kristalloider 408 kronisk bronkit 247 kroppsspråk 50 kroppstemperatur 423, 447 krosskada 393 Kussmaul-andning 242 kvalitativ metod 465 kyldräkt 299 käklyft 124, 390, 438 käkvinkellyft 124, 390

K

L

kammarflimmer 446 kammartakykardi 446 kamratstöd 43, 57, 406 kapnografi 189 kapnometri 189 kardiogen chock 266 katastrof 411 katastrofmedicin 410 katastrofmedicinsk beredskap 410 kemisk skada 402 ketalar 382 ketamin 232 ketoacidos 321 ketobemidon 230, 455 koagulationshämmande behandling 275 KOL 243, 247

Larrey, Dominic-Jean 22 laryngospasm 122 larynxmask 126 likhetsprincipen 412 livräddande varvet 377 livräddare 423 frivillig 300 livskvalitet 168 livslidande 18 livstestamente 177 livsvärld 118 livsvärldsperspektiv 17 ljusbåge 401 load and go 91, 133 luftrörsvidgande preparat, 259 luftvägsobstruktion 436 luftvägsstopp 263 barn 445

I

REGISTER

lungkontusion 389 lustgas 232, 455 läkemedelsbiverkningar 204 läkemedlesbehandling intramuskulär 141 intravenös 142 peroral 140

M major incident medical management and support (MIMMS) 66 malnutrition 203 man-made disasters 411 MedicALS 69 medicinskt ansvarig 413 medicinsk bedömning 16 medicinskt ansvar 102 medicinskt ansvarig 416 medicinskt ledningsansvar 93 medicintekniska instrumentdatasystem 195 medicinteknisk utrustning 185 medvetandegrad 86 medvetandepåverkan 304 mekanisk ileus 352 meningit 308, 447 meningokocker 447 mental förberedelse 57 metaanalys 466 metadon 230 METHANE 418 MIDAS 304 MIMMS 66, 416 MIS 195 misshandel 451 Mobitex 119 morfin 228, 382, 455 MRSA 162 multisjuka 150, 199 myokardischemi 270 människovärdesprincipen 171

N naloxon 229 naturkatastrofer 411 navelsträngsframfall 368 neonatal HLR 371

neurogen smärta 225 neurohormonella system 253 neurologiska bortfall 385 nioprocentsregeln 403, 450 nociceptiv smärta 224, 237 normalt åldrande 204 NSAID 231, 454 nåldekompression 390 nålkrikotyreotomi 439, 444 närhetsprincipen 412 närstående 135, 150 nässelsvullnad 258 nässelutslag 258 nödförlossning 369 nödvärnsexcess 55 nödvärnsrätt 55

O obstruktiv lungsjukdom 243, 247 ofri luftväg 122 okontrollerad blödning 382 omgivning 135 omvårdnadsansvar 120 0pioider 228 OPQRST 134, 136 optimal vårdkedja 212 optimal vårdnivå 199 oxycodon 230

P pacemaker 287 panikångest 337 paracetamol 232, 455 paralytisk ileus 352 paramedics 24, 463, 464 parietal smärta 350 patientcentrerat förhållningssätt 80 patientdatalagen 181 patientjournal 200 patientperspektiv 118 patientupplevelser 466 PCI 91, 273, 299, 463 PEARL 131 pediatriska hjärtrytmrubbningar 444 penetrerande våld 376

475

PEPP 67 perforerat ulcus 351 perifer nervblockad 382 peroral läkemedelsbehandling 140 pertrokantär fraktur 430 petidin 230 PHTLS 64 pisksnärtsskada 385 placeboeffekt 224 placenta praevia 361 pneumoni 241 pneumotorax 388, 401, 436 öppen 388 övertrycks- eller ventilpneumotorax 388 pocketmask 127 polisinsatschef 414 polistaktiskt koncept 56 POSOM-grupper 420 posttraumatisk stress 39, 301, 419 prechock 229 preeklampsi 362 prehospitala forskning 461, 462 prehospital education for prehospital providers (PEPP) 67 prehospital handlingsplan 118 prehospital sjukvårdsledning 66 prehospital smärtanalys 226 prehospital smärtlindring 221 prehospitalt EKG 269, 279 prehospital trauma life support (PTLS) 64 prehospitalt vårdmöte (andra fasen) 121 prematuritet 369 prioriteringsgrader 83 prioriterings- och dirigeringscentralen 82, 462 prioriteringsvarvet 377 procedursmärta 457 processtriage 112 projicerad smärta 223 PS 66 pseudokrupp 261 psykogen smärta 225

476

REGISTER

psykologiskt omhändertagande 419 psykos 339 psykosocial arbetsmiljö 34 psykotiska syndrom 339 PTSD 39 pulsoximetri 185 pulstryck 391 pupillbedömning 131 P-våg 287

Q QRS-komplex 287

R RAAS 253 radialispuls 396, 408 ramusfraktur 394 rapifen 382 rapportering 417 rapydan 455 rassel 138 refererad smärta 223, 350 regional tjänsteman i beredskap 413 registerstudier 464 rekognosceringsvarvet 377 rengöring av ambulans 165 reperfusionsbehandling 273 reponering 399 reservoarmask 390 revbensfrakturer 389 rinokonjunktivit 258 riskbedömning 119 risk- och hotbedömning 56 RLS 85 129, 377, 384 rollfördelning 120 ronki 138 RS-virus 443 RTIB 413 RTS 418 rupturerat bukaortaaneurysm 353 ryggmärgsskada 385, 449 ryggskada 449 rytmdiagnostik 279 räddningsledare 414

S samband 417 SAMPLE 134, 136 samtals- och intervjuteknik 83 schizofreni 341 scoop and run 91 scoopbår 396 sektorsansvar 412 sensoriska kortex 222 sepsis 330, 447 fysiologiska tecken på 334 sepsis-EKG 335 septisk chock 333 sinusarrest 279 sinusbradykardi 279 sinusknutan 298 sinustakykardi 287 SITS 102 sjukdomslidande 18 sjukvårdsgrupp 92 sjukvårdsinsats till sjöss 102 sjukvårdsledaransvar 102 sjukvårdsledare 413, 414, 416 sjukvårdsledning 413 nationell nivå 413 lokal nivå 413 regional nivå 413 sjukvårdsrådgivningen 79, 110 sjöräddning 92, 101 skadeenergi 396 skadeområde 413 skadeplats 145 skallskada 383 barn 449 skyddskläder 165 slitskada 393 smittskydd 161 smittskyddslagen 161 smittspridning 161 smärta 221 analys 224, 354 barn 452 bedömning barn 454 fysiologi 223 icke-verbala tecken på 237 idiopatisk 225 neurogen 225 nociceptiv 224, 237

parietal 350 projicerad 223 psykogen 225 refererad smärta 223, 350 smärtlindring 382 smärtlindringsstrategier 226 smärtskattning 226 smärtutbredning 269 smärtvandring 223 snabbspår 431 sniffing position 124 social ohälsoaspekt 36 Socialstyrelsen 30 socialt omhändertagande 419 sorgeprocess 426 specialist- och högskoleutbildning 61 specialistsjuksköterska 61 spinal skada 385 spontan abort 360 stab 417 stabilize and go 133 status epilepticus 446 stay and play 91, 133 STEMI 213, 255, 273, 464 stor olycka 411 stresshantering 57 stridor 138 stridsmiljö 105 stridsskadad omhändertagande av 105 stroke 216, 325, 463 strokealarm 217 sträckskena 397 stänkskydd 165 subaraknoidalblödning 323 subduralhematom 384 subjektiva kroppen 18, 153 subtrokantär fraktur 430 suicidförsök 342 suicidrisk 340 supraventrikulära extraslag 293 svalgtub 123 barn 438 Svensk förening för akutsjukvård 113

REGISTER

Svenskt medicinskt index för akutmedicinsk larmmottagning 86 SVES 293 SWESEM 113 sympatikuspåverkan 266 syrgasbehandling 127, 190 sårskada 451 sätesbjudning 368

T takyarytmi 444 TBC 163 teckningsblödning 365 telefonrådgivning 80 telefonsjuksköterska 81 telemedicinsk utrustning 28 terapeutisk hypotermi 299 terapeutiskt fönster 227 the golden hour 407 TIB 413 tillväxtzoner 437 tjänsteman i beredskap 413 TNCC 67 toniskt–kloniskt anfall 324 toraxskada 388 torsade de pointes 291 trauma 213, 363, 375 trauma nursing core course (TNCC) 67 traumastyrning 214 traumatisk amputation 398 traumatisk händelse 39 triage 94, 111, 112, 377, 418 trombocythämmande behandling 274 trubbigt våld 376 tryckförband 391 trycksår 388 trycksårsprofylax 431 tryckvågsskada 393 tuberkulos 163 tunntarmsileus 352 typ 1-diabetes 318 typ 2-diabetes 318 tystnadsplikt 301

U uppsamlingsplats för skadade 419 urtikaria 258 utbildning 60, 64 utbrändhet 301 utdrivningsskedet 365 utlarmning 85 utomkvedshavandeskap 361 utryckningskörning 93

V vaccinationsskydd 165 vakuumskena 397 warfarin 289 varningsblödning 361 VAS 226, 377, 454 vasopressin 298 vasopressorer 410 vattenavgång 365 ventrikelflimmer 292, 447, 465 ventrikeltakykardi 289 ventrikulära extraslag 293 vertikal fraktur 395 VES 293 vetenskap och beprövad erfarenhet 171 Viagra 268 visceral smärta 350 vitala funktioner 86 vittnen 135 våldsamma möten 48 våldsam situation 55, 57 våldsanvändning 55 vårdande förhållningssätt 457 vårdhygien 161 vårdkultur 173 vårdlidande 19 vårdprocessen 117 vårdrelaterad infektion 161 vårdrelation 18, 119 vårdrum 132, 156, 462 vårdstruktur 32 vårdtempo 133, 462 vård under transport (tredje fasen) 141 vårdutnyttjande 32 vårdutrymme 100

477

vårdvetenskap 17 vätskebalans 202 vätske- och nutritionsstatus 203 vätsketerapi 407

Ä äldre multisjuka patienter 201

Ö öppen bok-skada 394 öppen fraktur 348 barn 450 öppen pneumotorax 388 öppningsskedet 365 överrapportering 110, 143, 183 övertrycks- eller ventilpneumotorax 388 övervakningsutrustning 121

A-HLR VUXNA

A-HLR BARN

Avancerad hjärt-lungräddning

Avancerad hjärt-lungräddning

Konstatera hjärtstopp, larma och hämta akututrustning

(1)

Barn <1 år

1 år till puberteten

1. Konstatera hjärtstopp, larma och hämta akututrustning Akutväska Andnings-mask/ballong Defibrillator/EKG-apparat Dokumentation/Journal HLR-bräda Syrgas/Sug

Analysera (3) EKG-rytm

3. Analysera ekg-rytm Pulskontroll endast om organiserad rytm föreligger.

Asystoli/PEA

Defibrillera x 1 (4) HLR i 2 minuter (2)

HLR i 2 minuter (2)

Under HLR (5) Ge Adrenalin var 4:e minut (6) Ge Cordarone efter 4 defibrilleringar

(*) Tillstånd som kräver specifik behandling PVK i centralt kärl, koppla infusion. Hypoxi Hypovolemi Intubation vid förlängd HLR utan Hypotermi avbrott i kompressioner.

Hypo/Hyperkalemi Elektrodplacering kontrolleras Anhöriga tas omhand och erbjuds närvara om omständigheterna tillåter.

Tamponad Toxiska tillstånd Tryckpneumothorax Trombo-embolier i lungorna

4. Defibrillera Bifasiskt 150/200 J, Monofasiskt 360 J eller enligt tillverkarens rekommendation.

Mycket finvågigt VF defibrilleras ej.

5. Adrenalin Ge 1 mg iv var 4:e minut fram till vetskap om pulsgivande rytm.

Vid Asystoli/PEA ges första dosen omgående, vid VF/VT efter 3 defibrilleringar.

6. Cordarone Ge engångsdos 300 mg iv om fortsatt VF/VT efter 4 defibrilleringar.

Ge tilläggsdos 150 mg iv om fortsatt VF/VT efter ytterligare 3 defibrilleringar.

Överväg - Specifik behandling(*) - Atropin - Acidosbehandling

Åtgärder

Barnjour........................................................

Fortsätt A-HLR

Vård efter hjärtstopp

Så länge patienten har VF/VT

Andning 10 inblåsningar/minut Cirkulation Behandling av grundsjukdom: ev Angio, PCI, Trombolys Stabilisering av blodtryck Neurologi Överväg hypotermibehandling Behandling av kramper P-glucos kontroll.

Tills patienten visar tecken på liv: Rörelser, normal andning, palpabel puls.

Tills fortsatt behandling inte längre är meningsfull.

Anestesijour.................................................

5 inblåsningar HLR, kompression:ventilation 15:2

Hämta 1.

2.

3.

4.

Ventilera med 100% syrgas Anslut defibrillator/övervakning

2. Starta HLR Om obehandlat hjärtstopp > 5 min eller obevittnat hjärtstopp, börja med HLR i 2 minuter innan analys.

Frekvens 100 kompressioner/minut.

Byt av den som komprimerar efter varje 2 min. HLR period.

(2)

Starta HLR 30:2 och anslut defibrillatorn

VF/VT

Starta basal HLR Sök hjälp/larma

Kommentarer

Analysera rytm Kontrollera puls

Pulslös ventrikeltakykardi Ventrikelflimmer

Defibrillera x 1 4 J/kg HLR i 2 minuter 15:2

Mask och blåsa Syrgas Akutväska Defibrillator

Ventilera med mask och blåsa. Samordna med kompressioner.

Adrenalin - Ge adrenalin var 3:e till 5:e minut. Vid VF/VT ges första dosen före 3:e defibrilleringen

Asystoli/Bradykardi Pulslös elektrisk aktivitet

Överväg - Vätskebolus 10-20 ml/kg - Antiarytmika - Acidoskorrigering Korrigera reversibla orsaker - Hypoxi - Hypoglykemi - Hypotermi - Hypovolemi - Hyper/hypokalemi - Tamponad - Tensionspneumothorax - Toxiska tillstånd - Trombo-embolier i lungorna

Intubera

HLR i 2 minuter 15:2 Adrenalin (0,1 mg/ml) kan ges i endotrakealtub i 10 gånger i.v dos, 0,1 mg/kg = 1 ml/kg Maxdos 3 mg

Kärlingång Inom 90 sekunder

Tubstorlek, läkemedel och doser vid cirkulationskollaps hos barn

Intravenös

Ges enligt läkarordination

Ålder Vikt

0 3 kg

3 mån 5 kg

1 år 10 kg

5 år 20 kg

9 år 30 kg

12 år 40 kg

Endotrakealtub inv. diameter

3,0

3,5

4,0

5,0

6,0

7,0

7,0

Adrenalin (0,1 mg/ml) 0,01 mg/kg, 0,1 ml/kg

0,3

0,5

1

2

3

4

5

10

ml

6

10

20

40

60

80

100

100

ml

60

100

200

400

600

800

1000

1

1,7

3

7

10

13

17

0,15

0,25

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

12

20

40

80

120

160

200

Ringer-Acetat 20 ml/kg Cordarone® (15 mg/ml)* 5 mg/kg, 0,33 ml/kg

Defibrillering 4 J/kg

7,0-8,0 mm Intraosseös

Tribonat (0,5 mmol/ml) 2 ml/kg

Xylocard (20 mg/ml) 1 mg/kg, 0,05 ml/kg

14 år Vuxendos 50 kg

ml 20

ml ml Alla akutläkemedel kan ges intraosseöst

150-360

J

*Cordarone® 50 mg/ml. 6 ml spädes med 14 ml glukos 50 mg/ml = 15 mg/ml 490-40502 Rev A

490-40902 Rev A © Stiftelsen för HLR, 2006 © Illustrationer och design, Laerdal 2006

© Stiftelsen för HLR, 2006 © Illustrationer och design, Laerdal 2006

HLR

rådet

Svenska rådet för hjärt-lungräddning

HLR

r ådet

Svenska rådet för hjärt-lungräddning

BJ Ö R N - O V E S U S E R U D O C H L E I F S V E N S S O N ( R E D . )

Best.nr 47-08448-7 Tryck.nr 47-08448-7

Prehospital akutsjukvård

Leif Svensson, docent och överläkare i kardiologi, är ordförande för Svenska HLR-rådet och chef för Stockholms Prehospitala Centrum.

Björn-Ove Suserud är docent i akutvård vid Institutionen för vårdvetenskap Högskolan i Borås och verksam vid Kunskapscentrum PreHospen i Borås.

SUSERUD SVENSSON (RED.)

Prehospital akutsjukvård belyser den prehospitala akutsjukvården ur ett medicinskt och vårdvetenskapligt perspektiv.

Boken tar bland annat upp den prehospitala vårdmiljön, vårdkedjan, vårdprocessen, dokumentationen, prehospital medicinteknik, optimal vårdnivå och vårdkedja samt vårdprogram vid olika prehospitala händelser.

Vårdprogrammen utgår som regel från ett patientfall följt av patientens och/eller vårdarens berättelse. Detta ligger sedan till grund för en medicinsk och vårdvetenskaplig analys av det prehospitala omhändertagandet.

Prehospital akutsjukvård är avsedd för specialistutbildningen inom prehospital akutsjukvård men vänder sig också till all vårdpersonal inom det prehospitala arbetsfältet.

Boken är resultatet av ett samarbete mellan Kunskapscentrum PreHospen i Borås, Stockholms Prehospitala Centrum och Karolinska Institutet.

Prehospital akutsjukvård