025107 V책rdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 4
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 5
Innehåll
Förord av Katie Eriksson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Författarens förord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Inledning
....................................................
1. En vetenskap om vårdandet
19
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Vårdvetenskaplig forskning – behövs det? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Vad är vårdvetenskap? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Vårdvetenskap eller omvårdnadsvetenskap? . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Vilken kunskap kan vårdvetenskaplig forskning bidra med? 27 Systematisk och klinisk vårdvetenskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Grundmotiv och meningssammanhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Caritasmotivet – ett uttryck för vårdandets ethos 31 – Vårdgemenskap som vårdandets meningssammanhang 32 Evidensbaserat vårdande – att förena teori och praxis . . . . . . . . 32 Förhållandet mellan teori och praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Varför är det så svårt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Integration av teori och praxis – en balansakt . . . . . . . . . . . . . . . 35
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 6
Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att reflektera över . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Förslag till fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Noter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Vårdvetenskapens människobild
37 38 38 38
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 »Vad är då en människa« – några idéhistoriska tankespår . . . . 42 Den mångdimensionella människan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Kroppen – människans kontakt med världen . . . . . . . . . . . . . . . 47 Kropp och livsvärld 48 – Kropp och identitet 49 – Den »biologiska« kroppen 50 Människans själ – ett perspektiv på våra tankar och känslor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Förförståelse – själens subjektiva förhållande till världen 52 – Tankar och känslor – våra redskap för att skapa helheter och innebörder 52 – Självmedvetenhet – människans upplevelse av sig själv sådan hon är, bör och vill vara 53 Anden – ett uttryck för människans gränsöverskridande förmåga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Andlighet som ett uttryck för det religiösa, det etiska och det estetiska 56 – Andlighet, lidande och ohälsa 56 Den levande människan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Att leva – att vara delaktig i världen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Liv är rörelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Begär, behov och problem 60 – Skapandet – ett uttryck för människans begär efter liv 62 Människan som helig och okränkbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Konkretisering: Att förstå den mångdimensionella, levande människan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Att reflektera över . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Förslag till fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Noter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 7
3. Hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Hälsa som sundhet, friskhet och välbefinnande . . . . . . . . . . . . . . . Hälsa som en tillblivelseprocess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hälsa som en upplevelse av helhet och sammanhang . . . . . . . Hälsa som rörelse och integration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hälsa som närvaro i världen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En vårdvetenskaplig hälsomodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hälsomotiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hälsohinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resurser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konkretisering – att förstå den mångdimensionella hälsan . . . . Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att reflektera över . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Förslag till fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Noter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
79 82 82 83 84 85 88 88 88 89 93 94 95 95
4. Lidande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Lidande och hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Lidande och personlig identitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Patienten – den lidande människan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Sjukdomslidande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Vårdlidande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Livslidande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Lidandet som kamp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Skam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Värdighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Kaos och kontroll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Ett kompenserande själv 116 – Att förmedla det onämnbara 117 Att utkämpa lidandets kamp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Lidandets drama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Lidandets drama som tragedi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Lidandets drama som romans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Lidandets drama som satir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 8
Lidandets drama som komedi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lidandets drama – ett uruppförande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genom hälsans och lidandets ögon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lidandets mening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konkretisering – att förstå lidandets kamp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att reflektera över . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Förslag till fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Noter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
130 132 132 138 140 144 145 146 146
5. Vårdande – att lindra lidande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 En definition av »vårdande« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Ansning, lekande och lärande – vad innebär det? . . . . . . . . . . 150 Tro, hopp och kärlek – grunden för ett etiskt förhållningssätt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Naturlig vård och professionell vård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Den vårdande relationen – en möjlighet till växt och utveckling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Den vårdande relationen – ett ömsesidigt och asymmetriskt förhållande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Den vårdande relationen som förbindelse . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Den vårdande relationen – en väg till lidandeberättelsen . . 159 Beröring som en aspekt av den vårdande relationen . . . . . . . 159 Vårdaren som en »trygg bas« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Att ge utrymme för växt och utveckling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Validering – att giltiggöra patientens verklighet 162 – Konfrontation – att visa vägen till förändring 163 Medlidande och/eller empati? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Relationen – mötet med »den andre« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Omvårnadsansvarig sjuksköterska – kontaktmannaskap . . 169 Vårdande samtal – att skapa en lidandeberättelse . . . . . . . . . . . . 170 Det vårdande samtalets relationella aspekt . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Berättelsen som identitetsskapande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Lidandeberättelsen – en väg till hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 9
Konkretisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att reflektera över . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Förslag till fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Noter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
176 182 183 184 184
6. Vårdprocessmodellen
186 186 187
................................
Vårdprocessen som en integrativ modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vårdprocessen som en interaktiv process . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vårdprocessen som struktur för omvårdnadsdokumentationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Bedömning – kontinuerlig patientanalys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Datainsamling 189 – Analys av insamlade data 190 Planering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Prioritering av vårdområden 192 – Val av vårdhandlingar och vårdaktiviteter 193 Genomförande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Utvärdering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Omvårdnadssammanfattningen 195 Att dokumentera omvårdnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Sjuksköterskans dokumentationsansvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Varför ska man dokumentera omvårdnad? . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Hur och vad ska man skriva? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Konkretisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Bedömning – datainsamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Bedömning – analys av insamlade data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Planering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Genomförande – den dagliga dokumentationen av omvårdnaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Utvärdering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Att reflektera över . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Förslag till fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Noter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
7. Etik och evidens
13.38
Sida 10
.......................................
Vad är egentligen evidensbaserat vårdande? . . . . . . . . . . . . . . . . . Yttre evidens – bevisets väg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inre evidens – vittnesbördets väg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ett humanvetenskapligt evidensbegrepp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att utveckla en vetenskaplig hållning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empirisk, integrerad kunskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etisk kunskap – en fråga om hållning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Personlig kunskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estetisk kunskap – vårdandets konstnärliga dimension . . . . Den professionella vårdaren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att reflektera över . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Förslag till fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Noter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
227 228 230 231 231 233 234 235 236 237 238 239 240 240 241
Bilagor Bilaga 1: Vårdvetenskapens ontologiska grundantaganden . . 243 Bilaga 2: Bredvidläsning. Stödteorier från andra vetenskapsområden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Affekter, känslor och emotioner – Tomkins affektteori . . . . 244 Sterns teori om utvecklingen av människans olika känslor av själv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Känslan av ett uppvaknande själv 247 – Känslan av ett kärnsjälv 248 – Känslan av ett subjektivt själv 248 – Känslan av ett verbalt själv 249 – Känslan av ett berättande själv 249 Hälsa som en känsla av sammanhang – Antonovskys salutogena hälsomodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Skam – ett brott i den interpersonella bron. Kaufmans teori om skam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Bowlbys anknytningsteori – om människans medfödda strävan efter trygga relationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Jag–Du. Martin Bubers dialogfilosofi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 11
Förslag till fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Noter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Bilaga 3: Exempel på omvårdnadsdokumentation . . . . . . . . . . . 263
Referenser Register
.................................................
270
....................................................
288
025107 V책rdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 12
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 13
Förord av Katie Eriksson
Det är någonting alldeles speciellt med läroböcker. En lärobok står som symbol för vetenskap och utveckling. En lärobok blir någonting personligt som man vill äga och ständigt återvända till. En vårdvetenskaplig lärobok är ett tecken på att forskningen och vetenskapen inom området meriterat sig och att det finns en hållbar, tämligen bestående grundkunskap. Lena Wiklunds bok är en klinisk vårdvetenskaplig grundbok inom en humanvetenskaplig, vårdvetenskaplig tradition. Det innebär att patienten här blir synlig i sitt lidande. Boken bidrar även till att tydliggöra ett vårdande vars etiska fundament innebär att människans absoluta värdighet som en kroppslig, själslig och andlig enhet bekräftas. Vårdvetenskap i klinisk praxis handlar inledningsvis om vårdvetenskapen som akademiskt ämne och dess relation till och betydelse för klinisk praxis. I de följande kapitlen beskrivs vårdvetenskapen och frågor kring praktisk vård ur ett mera allmänt perspektiv. Bokens kärnbudskap handlar om vårdvetenskapens grundfrågor: människans/patientens hälsa och lidande samt vårdande. En fördjupning sker med utgångspunkt i den lidande människan som bär på olika former av sjukdomslidande. En lidande 13
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 14
människa kan i mötet med en vårdare som förstått just den patientens lidande gå in i ett lidandets drama, som kan leda fram till lindring av lidande och en försoning. Människans lidandekamp sker i en rörelse mellan hälsa och lidande mot ett djupare vardande. Författaren leder på ett spännande sätt läsarna in i en förståelse för detta komplexa skeende, såväl på en teoretisk nivå som på en konkret praktisk sådan, där en individuell vårdprocess formas. Lena Wiklund låter berättelser från lidande människor träda fram och genom en hermeneutisk tolkning mot lidandeteori växer en ökad förståelse gradvis fram. Denna bok berör frågor som är ytterst aktuella inom dagens vårdvetenskapliga diskussion i Norden. Det finns olika vårdvetenskapliga traditioner som även avspeglar sig i läroböckerna. Först under 1990-talet har vårdvetenskapen klart framstått som ett eget ämne med solid teoretisk grund och därför är det så viktigt att vi nu får vårdvetenskapliga läroböcker. Vi har i alltför hög grad varit beroende av företrädare för andra ämnen som skrivit om vården. Lena Wiklunds bok är värdefull i det avseende att den är »annorlunda« än mycken vårdlitteratur i dag. Den har en substansrikedom och är skriven på en teoretisk nivå som ger grund för en djupare reflektion kring de frågor som berörs. Den ger också god vägledning i att utveckla evidensbaserad vård och omvårdnad. Många intressanta övningsuppgifter inspirerar till reflektion och sammanbinder teori och klinisk praxis. Författaren har en diger utbildning och en lång erfarenhet av vårdande, undervisning och vårdutveckling inom psykiatrin. År 1990 inledde hon sina magisterstudier i vårdvetenskap vid Institutionen för vårdvetenskap, Åbo Akademi och hon har under hela tiden hon bedrivit akademiska studier i Finland förenat dem med kliniskt och pedagogiskt arbete i Sverige. Lena Wiklund disputerade år 2000 med en avhandling benämnd Lidandet som kamp och drama. Den har sin utgångspunkt i min bok Den lidande människan (1994) och den lidandeforskning som sedan början av 1990-talet bedrivits vid vår institution. En doktorsavhandling för14
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 15
väntas föra med sig någonting nytt. Lena Wiklunds avhandling utgör grunden för denna bok, som går vidare från mina böcker genom att den ger nyanserande aspekter på lidande som begrepp och fenomen, framför allt ur ett kliniskt perspektiv. Den går även ett steg vidare genom sina rika exemplifieringar och kliniska fallbeskrivningar. Boken vänder sig främst till studerande inom vårdutbildningar på högskole- och universitetsnivå och till yrkesverksamma sjuksköterskor och annan vårdpersonal. Den borde finnas i varje vårdenhets bibliotek. Lena Wiklund har här lämnat ett viktigt bidrag till den vårdvetenskapliga utvecklingen och befäster vårdvetenskapens ställning som ett akademiskt läroämne. Boken är en utmaning och absolut nödvändig inom akademiska vårdutbildningar. Den är ett utmärkt exempel på en integrering av vårdvetenskap och vårdandets konst. Det är min förhoppning att boken ska inspirera till en fortsatt utveckling av en högklassig patientvård och till fortsatt forskning samt utgöra grund för en levande dialog kring frågor om hälsa och lidande. Vasa i adventstid Katie Eriksson Professor Institutionen för vårdvetenskap Åbo Akademi
15
025107 V책rdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 16
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 17
Författarens förord
Att skriva en lärobok i ett så komplext ämne som vårdvetenskap är en utmaning på många sätt. Utmaningen har inte bara legat i själva skrivandet, utan också i att hitta en bärande struktur och ett sätt att presentera innehållet, som fungerar – inte bara som en presentation av fakta, utan som en möjlighet för läsaren att förstå på ett nytt sätt. Att upptäcka nya perspektiv innebär att man måste ha modet att ge upp den position man står i. Att »förstå« eller att »lära sig« handlar med andra ord inte bara om att teoretiskt ta till sig nya kunskaper, utan också om att förstå det vi redan vet på ett delvis annorlunda sätt. Detta har också varit aktuellt för mig under skrivandets gång, då jag betraktat fakta och det skrivna ordet ur alla upptänkliga vinklar. Till slut blev det alltså en bok. Tveklöst kan jag säga att jag har lärt mig mycket under resans gång, och att resultatet hade varit ett annat om inte de människor jag mött längs vägen på olika sätt hjälpt mig att pröva mitt perspektiv, att granska hur jag använder orden och upptäcka inte bara vad jag skriver utan också vad jag döljer mellan rader eller utelämnar. Många – till exempel alla de 17
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 18
patienter som ständigt lär mig nya saker om hälsa och lidande och detta att vara människa – kan jag inte nämna här. Några vill jag dock tacka speciellt, eftersom era bidrag varit speciellt betydelsefulla under den process skrivandet varit. Mina arbetskamrater på psykiatriska kliniken i Gävle har agerat försökskaniner då jag provat mina idéer i diverse utbildningar – tack för de frågor ni ställde som visade mig var svårigheterna fanns. Under olika skeden av manusarbetet har vänner och kollegor lagt ner mycket tid och möda på att läsa och kommentera manuskriptet i dess olika versioner, tack speciellt till Lisbet Lindholm (Institutionen för vårdvetenskap, Vasa), Anita Hallgren (CFUG , Uppsala universitet/Gävle), Maud Söderlund (Högskolan i Gävle) och Lennart Fredriksson (Psykiatriska kliniken, Gävle) – er hjälp har varit ovärderlig. Kollegor inom forskarutbildning och post doc-utbildning i Vasa samt på Mälardalens högskola har kommit med uppmuntrande tillrop och värdefulla kommentarer. Speciellt vill jag tacka Eva Rundqvist (MDH ), Lillemor Lindvall (Högskolan i Karlstad) samt Anne Kasén och Tina Nordman (Institutionen för vårdvetenskap, Vasa), som hjälpsamt bistått med kunskaper i relation till sina specialområden. När så boken började bli en helhet gavs ytterligare vägkost av professorerna Karin Dahlberg och Katie Eriksson – vilken ynnest det är att få sådan professionell guidning. Sist – men som vanligt inte minst – ett varmt tack till Annika Schildt, redaktör på Natur och Kultur, som lotsat mig genom hela processen. Utan dig hade boken stannat på idéstadiet. Tack också till mina föräldrar och mina barn för ert stöd under den här tiden. Gävle i adventstid 2002 Lena Wiklund
18
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 19
Inledning
»Erfarenhet är en förstådd iakttagelse« Immanuel Kant Som sjuksköterska och vårdutvecklare har jag ofta stött på studenter som när de kommer ut i klinisk praktik ställer frågor som: »Varför ska man läsa vårdvetenskap i sjuksköterskeutbildningen (och inom andra vårdutbildningar)? Räcker det inte med att lära sig anatomi, sjukdomslära, farmakologi och hur man ska genomföra olika behandlingar och provtagningar, det är ju det man har nytta av? Vårdvetenskap, det är ju bara en massa vackra ord om självklarheter, någonting man diskuterar i skolan men inte har praktisk nytta av.« Andra uppfattar vårdvetenskap som samma sak som forskningsmetodik. När jag hör sådant så blir det uppenbart att såväl vårdforskare som vårdlärare och verksamma sjuksköterskor fortfarande har en bit att vandra innan vårdvetenskapen blir en pragmatisk vetenskap i Peirces (1990) mening, det vill säga att de vårdvetenskapliga begreppen är både klara och meningsfulla på ett sätt som gör att de får konsekvenser för hur varje enskild vårdare handlar. En pragmatisk vårdvetenskap är med andra ord en levande vetenskap, där de teorier och begrepp vårdforskare utvecklar också kan förmedlas till vårdare och studerande på ett sådant sätt att de kan 19
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 20
integreras och komma till uttryck i deras vårdande. Vårdvetenskapens uppgift är att skapa och utveckla den kunskapen, att utveckla begrepp som hjälper vårdare att tydligare se, tolka och hantera en mångfacetterad klinisk vårdverklighet. På vårdlärarens och den erfarna sjuksköterskans lott ligger att till studenter och nya kollegor förmedla denna kunskap på ett sådant sätt att de kan göra den till sin egen och omsätta den i handling. Den här boken utgår från vårdvetenskapen som en autonom vetenskap, och från det vårdvetenskapliga perspektiv som utvecklats vid Institutionen för vårdvetenskap vid Åbo Akademi i Vasa under ledning av professor Katie Eriksson. Ambitionen med boken är att förmedla grundläggande vårdvetenskapliga begrepp och teser på ett sådant sätt att du som läsare får hjälp att se hur abstrakta, teoretiska begrepp kan »synas« i den kliniska vardagen. På så sätt exemplifieras också såväl systematisk vårdvetenskap – vilken syftar till att utveckla teorier och begrepp som på ett generellt och abstrakt plan beskriver fenomen i vårdverkligheten – som klinisk vårdvetenskap, som belyser hur dessa fenomen kommer till uttryck i olika kontexter. I boken används i regel begreppet vårdande för att beskriva substansen i vårdarens arbete. Begreppet omvårdnad förekommer i vissa fall. Dels i samband med att vårdares dokumentation diskuteras då omvårdnadsdokumentation är det begrepp som används i den lagstiftning som styr vårdares dokumentation, dels i det avslutande kapitlet eftersom man i Sverige i dag använder begreppet evidensbaserad omvårdnad om vårdares arbetsuppgifter, till skillnad från evidensbaserad vård som omfattar hälso- och sjukvård i allmänhet (se t. ex. SBU :s hemsida, www.sbu.se). Det första kapitlet handlar om vårdvetenskap. Här diskuteras vad vårdvetenskap är, och motiven för vårdvetenskap och vårdforskning. Dessutom inleds diskussionen om vikten av att kunna förena teori och praxis, en diskussion som sen återkommer på olika sätt i resten av boken. I de följande kapitlen (kapitel 2–5) beskrivs vårdvetenskapens människobild, hälsa samt lidandet och 20
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 21
vårdandet. Beskrivningen görs först på en teoretisk nivå för att sedan konkretiseras i relation till kliniska situationer. I kapitel 6 som behandlar vårdprocessen, förs kunskaperna från de tidigare kapitlen samman till en helhet. Vårdprocessen används dels som en modell för att beskriva vårdandet, dels som en modell för att systematisera och evidensbasera vårdandet och ge struktur åt vårdarens dokumentation. I det avslutande kapitlet diskuteras evidensbaserad omvårdnad, och därmed sker en återkoppling till kapitel 1. I boken illustreras också hur teorier från andra discipliner kan användas för att fördjupa den vårdvetenskapliga förståelsen av ett fenomen. Dessa stödteorier – som alltså inte är vårdvetenskapliga utan bör betraktas som bredvidläsning – behandlas och integreras i den löpande texten med utgångspunkt i ett vårdvetenskapligt perspektiv. För att underlätta för läsaren finns också en sammanfattning av stödteorierna i bilaga 2. På bredvidläsningssidorna sammanfattas stödteorin, medan den löpande texten använder sig av stödteorin för att fördjupa den vårdvetenskapliga förståelsen av olika fenomen, som till exempel lidande. Därigenom hoppas jag också att du som läsare ska få ett stöd när du i din utbildning eller i ditt yrkesliv konfronteras med teorier från olika vetenskapsområden, och en modell för hur du ska använda dem. Det är också i linje med tanken om vårdvetenskapens deldiscipliner (Eriksson 2001b) där grundtanken är reflektion ur olika vetenskapliga perspektiv i relation till vårdandets fenomen. Du kommer säkert att stöta på många fler teorier än de jag tar upp här. Min förhoppning är att du genom den här boken ska upptäcka att du kan använda dig av kunskap från andra vetenskaper med utgångspunkt i ditt eget perspektiv som vårdare, inte att du måste omfatta en mängd olika paradigm. Paradigm beskriver en persons/yrkesutövares/forskares/vetenskaps intresse, kompetens, världsbild och vetenskapssyn (Törnebohm 1983, 1989). Det ger människan ett speciellt perspektiv på det hon ägnar sig åt. Det handlar med andra ord om att kunna använda teorier från andra vetenskapsområden med utgångspunkt i sitt eget perspektiv. Är man vårdare och har ett vårdvetenskapligt 21
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.38
Sida 22
paradigm använder man stundtals till exempel psykologiska och medicinska teoribildningar i sitt vårdande. Däremot bör man inte växla mellan olika perspektiv så att man ibland är »assisterande« psykolog eller medicinare – de använder dessa teorier med utgångspunkt i sina paradigm, vårdaren ska också utgå från sitt paradigm och det perspektiv det ger. Efter en teoretisk beskrivning görs i slutet av kapitlen en konkretisering i relation till kliniska exempel. De kliniska exemplen och de citat från patienter som används, liksom stora delar av kapitlet om lidande, är hämtade från arbetet med min doktorsavhandling (Wiklund 2000). Dels från dess resultatdel som beskriver lidandet som kamp och drama, dels från de samtal jag hade med studiens informanter i datainsamlingsskedet. Citaten kommer från berättelser jag fått från hjärtopererade patienter och från människor med missbruksproblem. Det utesluter inte att de kunskaper boken förmedlar är giltiga också i andra sammanhang, eftersom de används för att exemplifiera generella, vårdvetenskapliga begrepp. Varje kapitel avslutas också med några punkter att reflektera över, samt med en övning där du själv kan arbeta med en patientbeskrivning med utgångspunkt i det du läst. Avslutningsvis finns också förslag på vårdvetenskaplig fördjupningslitteratur för dig som vill söka ytterligare kunskap inom området. I likhet med vårdvetenskapen gör inte den här boken några absoluta sanningsanspråk. Den kan i vid bemärkelse betraktas som en exempelsamling som belyser hur de vårdvetenskapliga begreppen kan ge vårdaren vägledning i den kliniska vardagen. Som alla exempel är de att betrakta just som exempel och inte som monopoliserande sanningar. Genom att ta del av dem hoppas jag att du som läsare inspireras att se ytterligare perspektiv i den mångfacetterade verklighet som vårdandets värld utgör. Därigenom är boken också ett hermeneutiskt projekt (Ricoeur 1993) där det är din nya förståelse, det sätt att uppfatta verkligheten på som din tolkning av vad jag skriver leder till, som till syvende och sist är det verkligt intressanta. 22
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.39
Sida 23
1 En vetenskap om vårdandet
»Teori utan praktik är kraftlös och praktik utan teori är blind« Immanuel Kant Varför ska man egentligen bedriva forskning om vårdandet? Varför ska vårdare studera vårdvetenskap och använda sig av vårdvetenskapliga teorier? Vad är vårdvetenskap? Varför är vårdvetenskapliga teorier så krångliga? I det här kapitel försöker jag besvara dessa frågor. Med utgångspunkt i det krav som finns att förena teori och praxis och arbeta evidensbaserat i vården, beskrivs varför det behövs en vetenskap om vårdandet och vad vårdvetenskap handlar om. Begreppet evidens saknar en entydig definition och diskuteras i litteraturen på olika sätt (se kapitel 7). Kärnan i evidensbegreppet är dock att vården ska ha en förankring i vetenskapligt kunnande. Kapitlets, liksom bokens, fokus utgörs av vårdande och vårdvetenskap, snarare än omvårdnad och omvårdnadsvetenskap.1 Dessutom beskrivs svårigheterna med att integrera teori och praxis, samt något om vilka förutsättningarna är för att man ska lyckas med det.
23
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.39
Sida 24
Vårdvetenskaplig forskning – behövs det? Socialstyrelsen (SOSFS 1993:17) påpekar i sina allmänna råd om omvårdnad2 inom hälso- och sjukvården att den ska vila på »vetenskap och beprövad erfarenhet«. Vårdaren är med andra ord skyldig att i sitt arbete utgå från vetenskaplig kunskap. De senaste åren har också begreppet evidensbaserad omvårdnad aktualiseras allt mer, och både offentliga instanser (SBU 1994) och forskare (Willman 1998) betonar att vårdarbetet måste vara vetenskapligt förankrat. Eftersom vårdaren inte bara ägnar sig åt till exempel medicinsk eller psykologisk behandling, utan först och främst har sitt eget ansvarsområde – omvårdnad, eller vårdande som är det begrepp som används i den här boken – behövs också forskning som tar fasta på vad vårdande är. Med den kunskapen som bas kan man också utveckla metoder och ge riktlinjer om hur vårdandet/omvårdnad bör bedrivas.
Vad är vårdvetenskap? Vad är då vårdvetenskap? Vid Institutionen för vårdvetenskap i Vasa, och på många håll i Sverige och övriga Norden, uppfattas vårdvetenskap som ett övergripande begrepp. Diskussionen är dock långt ifrån entydig. Begreppen vårdvetenskap och omvårdnadsvetenskap blandas ofta ihop, liksom begreppen vårdande och omvårdnad.
Vårdvetenskap eller omvårdnadsvetenskap? I Sverige har omvårdnad byggts upp som ett ämne vid olika högskolor och universitet. Ämnet omvårdnad har formats med hjälp av olika vårdvetenskapliga teorier och modeller (Rooke 1991).3 Det har lett till att ett mångvetenskapligt perspektiv utvecklats, vilket gör att det inte finns någon enhetlig bestämning av vad som är omvårdnadsämnets kärna (Eriksson & Lindström 1999). 24
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.39
Sida 25
Det finns alltså en problematik som rör omvårdnad som akademiskt ämne. Det finns inte heller någon klar och entydig definition av begreppet omvårdnad, som både betecknar mänsklig omsorg (jfr eng. »caring«) och sjuksköterskans professionella omvårdnadsarbete (jfr eng. »nursing«).4 Omvårdnad är alltså både ett teoretiskt ämne och ett praktiskt arbete, och det finns också en ambivalens som rör mångfald kontra enhetlighet i beskrivningen av ämnets kärna (Ekebergh 2001). Omvårdnadsämnet formas också olika inom ramen för olika vårdutbildningar, och man talar ibland också om omvårdnadsvetenskap som »forskning om omvårdnad«. Omvårdnadsvetenskap (jfr eng. »nursing-science«) försöker framför allt ge svar på hur-frågor med utgångspunkt i sjuksköterskeprofessionen. Det kan till exempel vara smärtlindring (Warden, Carpenter et al. 1998), effekten av olika vårdprogram (Fridlund, Högstedt et al. 1991; Salisbury 1994) samt hur sjuksköterskan upplever olika arbetsuppgifter (Widmark, Tishelman et al. 1998). Vårdvetenskap (jfr eng. »caring-science«) är en vetenskap som producerar kunskap om vårdandet. Den kunskapen är giltig också för andra yrkeskategorier som på olika sätt vårdar människor, till exempel arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Vårdvetenskap som akademisk disciplin beskriver vårdandets substans, alltså vad god vård är, genom att besvara vad-frågor. Forskningsintresset är olika fenomen i vården som till exempel lidande (Younger 1995; Eriksson 1997; Robinson, Ekman et al. 1997; Wiklund 2000; Öhlén 2000), den vårdande relationen (Kasén 2002) och vårdande samtal (Fredriksson 1998, 1999; Fredriksson & Eriksson 2001). Det finns alltså två huvudriktningar inom vårdforskningen. Den ena är professionsinriktad och försöker höja sjuksköterskeprofessionens status samt utveckla och utvärdera sjuksköterskans arbetsuppgifter på olika sätt och kan beskrivas med hjälp av begreppet omvårdnadsvetenskap. Den lyfter fram omvårdnadsvetenskap som ett tvärvetenskapligt forskningsområde eller som en medicinsk deldisciplin (Eriksson 2001b). Den andra inriktningen är substansfokuserad5 och strävar efter 25
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.39
Sida 26
att utveckla vårdvetenskapen som en autonom vetenskap6, och utveckla kunskap om vårdandets fenomen. Den utgår från klart uttryckta ontologiska ställningstaganden7 och har en tydlig förankring i det teoretiskt perspektiv ontologin ger.8 Det är den senare inriktningen som den här boken utgår från. Den här utvecklingen med två olika riktningar inom vårdvetenskapen finns beskriven av vetenskapsteoretikern Johan Lindström (1991). Han menar att vårdforskare kan välja mellan två vägar för att ge vetenskapen identitet och status. Den ena kallar han för den legitimerande lösningen. Den innebär att man importerar och tar över ideal och metoder från andra vetenskaper. Ett exempel på detta är när man använder begrepp som validitet och reliabilitet för att kvalitetsbedöma kvalitativa studier. Dessa begrepp är utvecklade i relation till kvantitativa metoder och har att göra med tillförlitlighet och precision hos mätningar. Begreppen blir då svåra att använda i relation till kvalitativa studier som inte mäter utan beskriver. Risken med den legitimerande lösningens väg är att vårdvetenskapen uppfattas som en uteslutande praktisk och tillämpad vetenskap, eftersom det inte utvecklas något eget perspektiv eller någon unik kunskap. En sådan utveckling är däremot i fokus då forskaren väljer den reflekterande lösningen. Då strävar man efter att utveckla substanskunskap. Utgångspunkten är en reflektion om den egna verksamheten och dess förutsättningar, inte andra vetenskapers ideal. Kritiken mot den inriktningen är att vårdare upplever att abstraktionsnivån är för hög och för dåligt förankrad i verkligheten. Det kan bero på att vetenskapen fortfarande är relativt ny och att mycket av forskningen är grundforskning. Då koncentrerar sig vårdforskarna på att utveckla kunskap om grundläggande fenomen i vårdandet.9 Ju mer vetenskapen utvecklas, desto mer klinisk forskning kommer, där denna substanskunskap konkretiseras i relation till praxis. (Se diskussionen om systematisk och klinisk vårdvetenskap längre fram i detta kapitel.) Företrädare för den reflekterande lösningen (Eriksson & Lindström 1999) varnar för att vårdvetenskapen kan förlora sin identi26
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.39
Sida 27
tet och sitt perspektiv om forskningen blir för professionsorienterad och kunskapsidealet tekniskt. Konsekvensen blir inte bara en otydlig vetenskap utan också en diffus vård, där inte bara vårdarens upplevelse av mening och sammanhang utan också det etiska perspektivet kan gå förlorat. De hävdar bestämt att vårdläror måste ha sin utgångspunkt i grundforskning och utgå från de ontologiska (hur vårdverkligheten är beskaffad) och epistemologiska (vad kunskap är och hur man får kunskap om olika fenomen) förutsättningarna, inte bara inrikta sig på att söka lösningar på kliniska problem. I den här boken betonas den reflekterande lösningen. Boken utgår från synen på vårdvetenskap som en autonom vetenskap, och dess fokus är således vårdandet och dess fenomen, inte vårdarens arbetsuppgifter. Vårdvetenskapen är, trots att fokus inte är vårdarbetet som sådant, relevant för vårdaren i det dagliga arbetet. Abstrakta teorier och begrepp kan ge vägledning i konkreta vårdsituationer, och hur detta kan gå till kommer att exemplifieras i boken.
Vilken kunskap kan vårdvetenskaplig forskning bidra med? Vid IAHC :s10 konferens i Stirling berättades en metafor om olika sätt att förhålla sig till sitt arbete och till kunskap (Farmer 2001). Berättelsen har säkert använts också i andra sammanhang än det vårdvetenskapliga, men den förtjänar att upprepas. Den handlar om en man som på sin vandring genom det engelska landskapet går förbi en stor byggplats. Då han stannar upp och frågar arbetarna vad de håller på med, får han olika svar. Den första arbetaren svarar att han fogar samman stenar på ett sådant sätt att de ska hålla ihop och inte rasa samman. Det här svaret gör inte den fundersamme vandraren så mycket klokare, utan han frågar vidare. Näste man svarar att han bygger norrväggen i en katedral. Slutligen säger en tredje arbetare att han ärar Gud. 27
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.39
Sida 28
Berättelsen ger exempel på hur en och samma uppgift kan uppfattas på olika sätt. Dels beskriver den hantverkaren som fokuserar på tekniken, dels arbetaren som uppfattar ett klart och avgränsat uppdrag, men den beskriver också visionären som ser ett större sammanhang. Ingen av dem har fel i sin beskrivning av vad de gör, men ingen av beskrivningarna är heller tillräcklig för att förstå situationen. Visionen måste finnas för att man ska veta vad man ska bygga och hur man ska göra det. Vet man bara hur man fogar samman stenar, men inte i vilket syfte man gör det, kan bygget mycket väl bli något annat än en katedral. På samma sätt är det med vårdvetenskap. Det är nödvändigt – men inte tillräckligt – för vårdaren att veta hur olika procedurer och behandlingar ska genomföras. För att veta hur man ska göra måste man emellertid också ha en tydlig uppfattning om vad man gör och varför. Allt detta är frågor som den vårdvetenskapliga forskningen på olika sätt försöker besvara. Den vårdvetenskapliga forskningen inriktar sig både på utveckling av substansfrågor och metodfrågor. De förra syftar till att öka förståelsen exempelvis för vad vårdandet är, vad som händer mellan vårdaren och patienten, hur patienten upplever lidande och liknande frågor. De senare söker svar på hur man, med utgångspunkt i kunskapen om vårdande, ska göra för att ge patienterna en så god och säker vård som möjligt. Teorier och begrepp, som av många kan uppfattas som abstrakta, har en viktig plats i vårdvetenskapen och de har också relevans för det kliniska arbetet. De ställer dock krav – inte bara på forskaren att utveckla meningsbärande begrepp – utan också på vårdaren att reflektera över situationen och hur han/hon bör handla i den. Vårdaren bör inte bara veta hur den »tekniska« uppgiften ska utföras, utan också vara medveten om hur hans/hennes sätt att handla i den aktuella situationen, passar in i det större sammanhang som omfattar patientens hälsa, lidande och vård. Att som vårdare varje dag möta lidande patienter kräver inte bara att man är tekniskt kunnig och behärskar de senaste meto28
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.39
Sida 29
derna. Man måste också ha förmågan och modet att vara öppen inför det som sker med patienten, och reflektera över de inter- och intrapersonella processer som ständigt är i rörelse i dessa situationer. Det innebär att man funderar över vad som sker med patienten, hur denne upplever situationen etc., och vad som sker i samspelet mellan patienten och vårdaren (och andra inblandade personer). Då kan vårdaren förhålla sig till patienten och situationen på ett konstruktivt och kreativt sätt. Det brukar beskrivas som att vårdaren har en »klinisk blick« (Martinsen 2000), eller som »vårdkonst« (Nåden 1998). Genom att utveckla teorier och grundläggande begrepp kan den vårdvetenskapliga forskningen ge vårdaren ett redskap att använda i denna process. Begreppen bidrar med ett »omvårdnadsperspektiv«11 när kliniska problem och procedurer ska utforskas. Det finns annars en risk att andra perspektiv, till exempel det medicinska, blir styrande. Vårdvetenskapen utgår från en humanvetenskaplig människobild. Det innebär inte att vårdvetenskapen helt tar avstånd från naturvetenskapen och naturvetenskaplig kunskap, men orienteringen mot ett humanvetenskapligt intresse får konsekvenser inte bara i ontologiska ställningstaganden utan också vad gäller epistemologiska och metodologiska frågor. Detta innebär bland annat att synen på människan som unik leder till att frågor som berör till exempel generaliserbarhet hanteras på ett annorlunda sätt.
Systematisk och klinisk vårdvetenskap Vårdvetenskapen kan delas in i systematisk och klinisk vårdvetenskap12 (Eriksson 1999; Eriksson & Lindström 1999; Eriksson 2001b). Den systematiska vårdvetenskapen tar sin utgångspunkt i det som uppfattas som det vårdande, och betonar det som skiljer vårdvetenskapen från andra vetenskaper (Lindström 1999). Det innebär att den systematiska vårdvetenskapen sysslar med grundforskning och med studier av vårdandets historiska förankring, 29
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.39
Sida 30
dess förutsättningar och centrala motiv och metoder (Eriksson & Lindström 1999). På så vis kan man utveckla relevanta begrepp och kunskap om hur de hör ihop med varandra. Det gör det möjligt att utveckla ontologiska ställningstaganden om vårdverkligheten. På det viset framträder också värdegrunden och grundvalen för en etisk hållning. Värdegrunden kan ses som den horisont som alla medvetna val utgår från (Lindström 1994). Den baserar sig på de värden man som vårdare vill vara lojal mot och omfattar till exempel den människobild man har och den uppfattning man har om vad god vård är. Den är således nära förknippad med vårdandets ethos.13 En annan uppgift för den systematiska vårdvetenskapen är att reflektera över vad vårdvetenskaplig kunskap är, var den kan sökas och hur man kan uppnå denna kunskap (ibid.). Inom den systematiska vårdvetenskapen återfinns också olika deldiscipliner. De utgör olika specialiserings- och forskningsområden så som vårdetik, vårdandets idéhistoria och vårdantropologi (Eriksson & Lindström 1999; Eriksson 2001b). Deldisciplinerna bidrar till utvecklingen av vårdvetenskapens kärnområde och till ett brobyggande mellan vårdvetenskapen och andra discipliner (Eriksson, Lindström et al. 1997). Den kliniska vårdvetenskapen utgår från den systematiska vårdvetenskapen och fokuserar på hur den vårdvetenskapliga kunskapen kan integreras i olika kliniska kontexter, till exempel det psykiatriska eller det perioperativa. Den lyfter alltså fram hur vårdvetenskapens ethos, och den teorikärna som utvecklas inom ramen för den systematiska vårdvetenskapen, uttrycks i kliniska sammanhang (kontexter). Den vårdvetenskapliga kunskapen kan till exempel komma till uttryck genom att man utvecklar kontextspecifika vårdhandlingar och vårdaktiviteter (se kapitel 5). Den kliniska vårdvetenskapen försöker också beskriva den kliniska verkligheten med hjälp av vårdvetenskapliga begrepp, i regel med utgångspunkt i ett patientperspektiv. Därigenom skapar man en möjlighet för vårdaren att förstå vad som händer i olika vårdsi30
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.39
Sida 31
tuationer. Genom att använda sig av vårdvetenskapliga begrepp kan vårdaren sedan beskriva sin förståelse av situationen för andra, till exempel i samband med dokumentation och rapportering.
Grundmotiv och meningssammanhang Vårdvetenskapen som en autonom vetenskap utforskar vårdandet med utgångspunkt i dess grundmotiv och meningssammanhang. På basen av detta utvecklar vårdvetenskapen en egen, unik teorikärna (Eriksson 2001b). Vårdvetenskapen är således inte summan av andra vetenskapliga teorier eller perspektiv, utan de olika begreppen är relaterade till varandra på ett meningsfullt och för vetenskapen unikt sätt.
Caritasmotivet – ett uttryck för vårdandets ethos Ett grundmotiv kan beskrivas som det som ytterst motiverar någonting (Eriksson 1990). När det gäller vårdvetenskap är grundmotivet det som ytterst motiverar vårdandet. Om det inte finns något grundmotiv finns det inte någon anledning till en viss verksamhet, i detta fall vård. Det vårdvetenskapliga perspektiv som växt fram under ledning av professor Katie Eriksson vid Institutionen för vårdvetenskap vid Åbo Akademi i Vasa, tar fasta på caritasmotivet som vårdandets grundmotiv. Utgångspunkten är en tanke om att det är medmänsklig kärlek, medlidande och barmhärtighet som är det som i djup mening motiverar vårdandet. Om människor inte led, och om deras medmänniskor inte blev berörda av deras lidande och försökte lindra det, skulle det inte finnas något vårdande. Caritas är ett uttryck för mellanmänsklig kärlek och omtanke och kännetecknas av att man bär ett ansvar för sin medmänniska och vill henne väl. Caritasmotivet utgör kärnan i den vårdvetenskapliga värdegrunden, och den etiska bevekelsegrunden för vårdande (Eriksson 1990; 2001b). 31
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.39
Sida 32
Vårdgemenskap som vårdandets meningssammanhang Meningssammanhang är den helhet som fungerar som bakgrund till en vetenskap. En autonom vetenskap har ett unikt meningssammanhang. Det är mot den bakgrunden som grundmotivet förstås, och på det viset framstår också en vetenskaps unika karaktär (Nygren 1982; Eriksson 1990). Ett exempel: Vårdandets grundmotiv finns i det mellanmänskliga (Eriksson 1990), i en strävan att lindra den andres lidande. Motivet till medicinsk behandling är att bota sjukdom. I det senare fallet är forskningsintresset – trots att konsekvensen mycket väl kan bli att lidandet lindras – inte på det mellanmänskliga skeendet utan på sjukdomen som en objektiv företeelse. Vårdande och medicin har således, trots att bägge kan ses som verksamheter inom hälsooch sjukvård, olika grundmotiv och meningssammanhang.14 Vårdandet är med andra ord något mer än åtgärder och behandling. Vårdande förutsätter att människor möts, och det meningssammanhang som utkristalliseras är vårdgemenskap (Eriksson 1990). Då vårdaren verkligen vill lindra den andres lidande och går in i en vårdande relation med denne skapas en gemenskap. I den gemenskapen finns möjligheter att lindra patientens lidande, och den kan utgöra en källa till kraft och mening i vårdandet. Vårdandets grundmotiv – caritastanken – och meningssammanhanget vårdgemenskap medför också ett tydligt etiskt perspektiv. God vård utgår från ett genuint intresse att lindra patientens lidande och värna om dennes värdighet. Etisk vård är därför också god vård (Söderlund 1998).
Evidensbaserat vårdande – att förena teori och praxis Evidensbaserat vårdande (eller evidensbaserad vård, som är det vanligaste begreppet i Sverige i dag) utgår från vetenskapliga teorier och forskningsresultat, men är något mer än att mekaniskt 32
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.39
Sida 33
tillämpa metoder och tekniker (Eriksson, Nordman et al. 1999). När vårdaren arbetar evidensbaserat handlar han/hon på ett medvetet sätt med utgångspunkt både i den konkreta situationen och i vetenskaplig kunskap. Forskning kan resultera i nya metoder, eller rekommendera vilka metoder som är att föredra i vårdarbetet vid en speciell diagnos. Det många upplever som ett problem när man diskuterar evidensbaserat vårdande, är att mycket av den vårdvetenskapliga forskningen inte producerar resultat som direkt kan tillämpas i form av metoder och tekniker. Den kvalitativa forskningen producerar kunskap som genom att förändra vårdarens tänkande och sätt att förhålla sig till verkligheten också kan förändra vården. Denna typ av kunskap kan, genom att göra vårdarna mer observanta och uppmärksamma på vad som händer i vården, också leda till att utvecklingsmöjligheter skapas. Därigenom har den också betydelse för klinisk praxis. För att kunskapen ska uppfattas relevant måste evidensbegreppet definieras på ett nytt sätt (Eriksson, Nordman et al. 1999). Se vidare i kapitel 7.
Förhållandet mellan teori och praxis I grunden råder inte något motsatsförhållande mellan teori och praxis. För vårdaren handlar det alltså inte om att välja mellan teori eller praxis, utan att kunna förena dem. Det innebär inte att teori och praktik är samma sak, utan att den vårdvetenskapliga kunskapen är en helhetskunskap som är baserad både i teori och praxis (Ekebergh 2001). Relationen mellan teori och praxis kan beskrivas som dialektisk. Det innebär att teori och praxis samverkar, kompletterar och nyanserar varandra då kunskap och förståelse växer fram. Spänningsförhållandet mellan teori och praxis beskrivs ofta som ett »gap« eller en »klyfta« (Benner 1984; Rooke 1991; Allmark 1995; LeMay, Mulhall et al. 1998) som måste överbryggas. Att bygga en bro över en klyfta är inte samma sak som att fylla ut den. 33
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.39
Sida 34
Om man gör det utplånar man också den dialektiska processen. I stället för att utplåna klyftan måste man lära sig att röra sig fram och åter. På så vis kan teori och praxis berika varandra på ett sådant sätt att kunskapen kan användas kreativt.
Varför är det så svårt? Vårdvetenskaplig kunskap behövs för att utveckla och evidensbasera vårdandet, och det finns en mängd tidskrifter som ständigt publicerar resultat från vårdvetenskapliga studier. Det råder ingen brist på teorier och forskningsresultat att omsätta i praxis, snarare tycks det vara tillämpningen som ställer till problem. Flera forskare har studerat vad som gör att vårdare tycker att det är svårt att använda sig av vårdvetenskapliga teorier. Vårdarna tycker att teorierna är svårtillgängliga, irrelevanta och abstrakta (Allmark 1995; Timpson 1996; Hjälte 2000) och att de inte fokuserar på utvecklingen av den kliniska vården (Rolfe 1996). Orsakerna till de här problemen kan sökas bland forskarna, men det finns också andra orsaker till att det är svårt att integrera teori och praxis. Vårdares attityder till ny kunskap och till vårdandet (Lacey 1994) liksom deras kunskapsnivå och autonomi (Nilsson Kajermo, Nordström et al. 1998) kan också bidra till problemet. Det kan också organisationen göra genom att på olika sätt försvåra för vårdarna att ta del av och tillämpa nya kunskaper (LeMay, Mulhall et al. 1998). Liknande resultat framkommer också i en undersökning av Eriksson, Nordman et al. (1999). Andra orsaker till svårigheterna att förena teori och praxis har att göra med bristande kommunikation mellan vårdare och forskare (Farmer 2001). Vårdare är helt enkelt inte vana vid att ställa vetenskapliga frågor. Därför söker de inte efter teorier och forskningsresultat att tillämpa. Om praktikerna ställer frågor är det inte samma frågor som forskarna ägnar sig åt att besvara. Och slutligen, då forskare och praktiker ställer samma frågor, har de olika uppfattningar om vad som är ett relevant svar. 34
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.39
Sida 35
Integration av teori och praxis – en balansakt Att integrera teori och praxis handlar om att kunna balansera mellan närhet och distans, och den tidigare beskrivna problematiken kan bero på de svårigheter som det innebär att göra det. Att »tekniskt« använda sig av olika metoder innebär att man distanserar sig från den aktuella situationen, och från den lidande människan som riskerar att bli ett objekt för vård och behandling. Samtidigt kännetecknas vårdandet ofta av närhet och intimitet eftersom vårdaren ofta kommer patienten nära såväl kroppsligt som själsligt. I olika omvårdnadsteorier lyfts just vårdrelationen och denna närhet fram som central (t. ex. Watson 1985; Eriksson 1987a, 1987b; Peplau 1992). När Lindström (1994) beskriver balansgången mellan närhet och distans använder hon bilden av den yrkesskicklige vårdarens rörelse på det så kallade empiriska kontinuet – rörelsen mellan empiri och teori – som modell. Det innebär att vårdaren gör observationer i den kliniska verkligheten, som sedan kopplas ihop med teoretiska begrepp för att fördjupa förståelsen av situationen. Förmåga att dels vara så nära patienten att man också uppfattar det han eller hon uttrycker indirekt, dels kunna distansera sig med teorins hjälp, är ett uttryck för professionalitet. Om man klarar balansgången mellan närhet och distans, överväldigas man inte lika lätt av situationen, utan kan uppfatta olika perspektiv och möjligheter i denna. Därigenom blir också vårdarens handlingsutrymme större eftersom möjligheten att handla med utgångspunkt i medvetna val ökar. För att utveckla denna förmåga, och kunna integrera teori och praxis, är reflektion en nödvändighet (Ekebergh 2001). Reflektionen måste ske på ett sådant sätt att vårdaren/studenten upplever att teorin berör och har relevans i den egna livsvärlden.15 Om den inte gör det uppfattas den lätt som svårtillgänglig »kuriosa«. Ekebergh talar om det som en »levande reflektion« i inlärningssituationen. Att reflektionen är levande innebär att den inte bara är kognitiv 35
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.39
Sida 36
(tankemässig). Den levda, lärande reflektionen engagerar hela människan. För att vårdaren/studenten ska kunna integrera den vårdvetenskapliga kunskapen, göra den till »sin egen«, måste han/hon närma sig den på ett sådant sätt att tankar, känslor och handlingar engageras. Att lära genom reflektion är också något helt annat än att lära genom att imitera vad någon annan gör. Därför ställer den levande reflektionen också helt andra krav på handledare och lärare, som måste hjälpa vårdaren/studenten att relatera kunskapen till sin livsvärld (Ekebergh 2001). Också självreflektionen, att se sig själv i ljuset av den vårdvetenskapliga kunskapen, är ett sätt att integrera ny kunskap. När människan lär sig genom reflektion äger en ständig process av integration och desintegration rum. De är inte motstridiga processer utan utgör en helhet. Ekebergh (2001, s. 120) beskriver det som »reflexionens rörelse«, där en upplevelse av mening och begriplighet skapas då rörelsen går mot integration. Vårdaren upplever då att bitarna faller på plats. Om den kunskapsmassa som ska integreras till exempel har en annan abstraktionsnivå eller är för komplex, skapas oreda och kaos i den tidigare begripliga helheten. Det som tidigare verkade vara klart och tydligt upplevs plötsligt som svårt att få grepp om. Integration innefattar således både ett samlande och ett upplösande (Ekebergh 2001). Processen kan också beskrivas i termer av assimilation, att den nya kunskapen införlivas med existerande kognitiva strukturer och ackommodation då nya strukturer skapas för att förstå och bearbeta informationen (Elkind 1983). Desintegration/ackommodation är – även om den upplevs som kaotisk, eller som en tillbakagång – ett steg i kunskaps- och integrationsprocessen. Den är alltså en förutsättning för att vårdaren ska kunna ta till sig ny kunskap, och inte bara nyansera gammal. Desintegrationen kan också skapa en ödmjukhet, inte bara för vårdandets komplexitet, utan också i förhållande till kunskap.16 För att underlätta processen är det viktigt att personen får stöd i reflektionen, och att denna knyts till livsvärlden. Då går rörelsen tillbaka från desintegration mot integration. 36
025107 Vårdvetenskap ORIG
03-02-26
13.39
Sida 37
Sammanfattning Inom vårdforskningen finns i dag två tendenser. Den första kan beskrivas som professionsinriktad och strävar efter att höja sjuksköterskeprofessionens status genom att utveckla kunskap som anknyter till sjuksköterskans arbetsområde. Forskningen, som ofta är tvärvetenskaplig, sätter fokus på beskrivning, utvärdering och utveckling av metoder i klinisk praxis. Den andra fokuserar på utvecklingen av vårdvetenskapen som en autonom vetenskap genom att klargöra förutsättningar och utveckla begrepp och kunskap om grundläggande fenomen i vården. Företrädare för denna inriktning strävar efter att utveckla ontologiska ställningstaganden, värdefrågor, metodologi och epistemologi, och betonar vikten av ett klart uttryckt perspektiv i forskningsfrågor (Eriksson & Lindström 2000). Det senare perspektivet kritiseras ofta. Många vårdare tycker att det är för abstrakt och svårt att tillämpa. Det kan bero på vilka förväntningar vårdaren har på forskningsresultat och på hur vårdaren förhåller sig till kunskap. Om kunskap bara uppfattas som teknologisk procedurkunskap är kritiken berättigad. Om kunskapsbegreppet vidgas så att det omfattar vårdarens förmåga att reflektera, att hitta mönster och sammanhang i empirin och att relatera dessa till varandra, producerar också den senare inriktningen kunskap som är giltig och relevant i den kliniska vardagen. Då kan den vårdvetenskapliga begreppsapparaten och dess teoribildning bli värdefulla redskap för vårdaren. Nya perspektiv kan öppnas som gör det möjligt för vårdarna att förstå den kliniska vardagen på ett sådant sätt att de dels får en ökad förståelse för det patienten går igenom, dels ökar sin beredskap att handla på ett sådant sätt att patientens lidande lindras. Därigenom kan den vårdvetenskapliga ansatsen bidra till att förändra och utveckla verkligheten.
37