endodonti
ENDODONTISK BEHANDLING HAR EN BETYDANDE POTENTIAL
frisk
i att rädda tänder från att extraheras. Genom att välja lämpliga metoder och vara noggrann vid instrumentering och rotfyllning kan tanden behållas över lång tid och vara symtomfri – utan kvarstående infektion eller inflammation. Denna bok förklarar hur klinisk endodonti av hög kvalitet kan bedrivas på ett effektivt och ändamålsenligt sätt. Innehållet bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet och ger insikter som kan komma till nytta i arbetet kring patienten. Förutom grundläggande kunskaper i ämnesområdet går författarna igenom pulpabiologi, endodontisk mikrobiologi, diagnostiska strategier och behandlingsstrategier. Varje kapitel avslutas med en fördjupning där en viss aspekt av klinisk endodonti diskuteras. Boken vänder sig till studerande på tandvårdsutbildningarna samt till redan yrkesverksamma tandsköterskor, tandhygienister och allmäntandläkare.
· kvist
FREDRIK FRISK, odont.dr, är övertandläkare i endodonti vid Odontologiska Institutionen, Folktandvården Region Jönköpings län, och adjungerad universitetslektor i endodonti vid institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. THOMAS KVIST, docent, är universitetslektor och övertandläkare i endodonti vid institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.
MODERN ODONTOLOGI
Endodonti ISBN 978-91-8809-923-5
9
789188 099235
FREDRIK FRISK THOMAS KVIST
Endodonti
Fredrik Frisk och Thomas Kvist
© 2018 Författarna och Gothia Fortbildning AB ISBN 978-91-8809-923-5 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Fortbildning AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Linnéa Isheden Catharina Ekström F O R M : Anna Hild/Roger Johansson
R E DA K T Ö R : OMSL AG: GRAFISK
I L LU S T R AT I O N E R I N K LU S I V E O M S L A G S I L LU S T R AT I O N E R : FOTOGRAFIER:
Författarna, där inte annat anges
Första upplagan, första tryckningen Tryck: Print Best, Estland 2018 Gothia Fortbildning Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70 info@gothiafortbildning.se www.gothiafortbildning.se
Dan Sebring
Innehåll Förord 5 1. Pulpans och de periapikala vävnadernas anatomi, histologi och funktion – vid hälsa och sjukdom 9 2. Endodontisk mikrobiologi 28 3. Pulparummets anatomi 38 4. Diagnostik 46 5. Pulpabevarande behandling vid djup karies 60 6. Utrustning och material för endodontisk diagnostik och behandling 73 7. Rotbehandling – teknik och arbetsgång 88 8. Endodontisk revisionsbehandling 109 9. Restauration av den rotfyllda tanden 118 10. Endodontisk behandling vid särskilda situationer 127 Efterord 139 Referenser 140 Sakregister 143
5
Förord Endodonti handlar om de sjukdomar som drabbar tandens pulpa och vävnaderna runtom roten. De flesta associerar nog endodonti med tandvärk, och många endodontiska behandlingar tar förvisso sin början just vid ett akutbesök hos tandläkaren på grund av smärta. Merparten av alla endodontiska sjukdomstillstånd är dock symtomfria. Ungefär var tredje vuxen svensk har minst en tand med inflammation kring roten på grund av infektion i rotkanalen. Ofta utan att veta om det. Behovet av endodontiska behandlingar är således stort och varje år utförs i storleksordningen 300 000 rotbehandlingar i Sverige. Det kan förefalla märkligt när kariesförekomsten i befolkningen har minskat. Ett skäl är att de flesta behåller fler tänder i allt högre ålder. Målet för en endodontisk behandling är att den behandlade tanden ska kunna behållas över lång tid, vara symtomfri och utan tecken på kvarstående infektion eller inflammation. Kliniska studier visar att målet kan uppfyllas för 90 procent av de behandlade tänderna om adekvata metoder används. En etablerad slutsats är därför att endodontisk behandling har en avsevärd potential i att rädda tänder från att extraheras. Många tandläkare anser dock att endodontisk behandling kan vara tekniskt svår och tidskrävande. Sedan många år har vi intresserat oss för och fascinerats av ämnet. Vi är båda verksamma specialisttandläkare och har dessutom erfarenhet av olika former av klinisk forskning inom ämnesområdet. Inte minst är eller har vi varit verksamma som lärare på grundutbildnings-, fortbildnings- och specialistutbildningsnivå. I den här boken har vi försökt sammanfatta våra viktigaste erfarenheter och kunskaper i en förhoppningsvis intressant och förhållandevis lättläst framställning. Huvudsyftet med boken är att ge läsaren en uppdatering och en guide till hur klinisk endodonti av hög kvalitet och med goda resultat kan baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och samtidigt bedrivas på ett rationellt sätt. Liksom många andra författare av endodontisk litteratur vill vi framhålla hur viktigt det är att vara noggrann då en tand instrumenteras och rotfylls för första gången. Det är då man har störst chans att vara framgångsrik. Vi vill också framhålla möjligheterna med att faktiskt behandla rotfyllda tänder där målet om frånvaro av infektion och inflammation kring roten inte uppfyllts. Senare års tekniska land-
6
Förord
vinningar, såsom flexibla rotkanalsinstrument, operationsmikroskop, ultraljudsteknik och nya förseglingsmaterial, har gjort att omgörning av rotfyllningar och kirurgisk behandling är förutsägbara åtgärder. De kan därmed utgöra ett utmärkt alternativ till extraktioner och protetisk behandling eller implantat. Vi har skrivit boken med avsikten att hela tandvårdsteamet ska kunna ha behållning av den. För den som studerar till tandsköterska eller tandhygienist ger boken de grundläggande kunskaper i ämnes området som är nödvändiga för att aktivt delta i arbetet kring patienten. För den redan yrkesverksamma kan boken användas för en uppdatering i samband med efterutbildning i olika sammanhang. För den särskilt intresserade, inklusive kliniskt verksamma tandläkare, finns fördjupningar där olika aspekter på klinisk endodonti berörs och diskuteras. För de många tandläkare som erhållit sin grundutbildning utanför Sverige ger boken möjligheter att lära känna endodonti ur ett väsentligen skandinaviskt perspektiv och samtidigt tillägna sig svenska namn på företeelser och begrepp som används inom ämnesområdet. Vi tror också att boken har sin plats i grundutbildningen för tandläkare. Kanske som ett komplement till en mer omfattande textbok i ämnet. Boken kan naturligtvis läsas som den är disponerad, i kapitelföljd, men vår ambition har varit att varje kapitel ska kunna stå för sig självt. I kapitel 1, 2 och 3 beskriver vi de viktigaste grundläggande biologiska aspekterna på pulpan och de periradikulära vävnaderna vid såväl friska som sjuka förhållanden. I kapitel 4 finns en grundlig genomgång av diagnostiska aspekter. Kapitel 5 behandlar de möjligheter som finns till prevention och pulpabevarande behandling. I kapitel 6 finns en genomgång av den basala utrustning och de material som krävs vid rotbehandlingar. Kapitel 7, 8 och 9 redovisar indikationer, behandlingsgångar och prognos för olika endodontiska behandlingar. Kapitel 10 skiljer sig något från övriga kapitel då det i sin helhet ska ses som en fördjupning där vi tar upp särskilda situationer: behandling av tänder med ofullständigt utvecklade rötter, rotresorptioner och akuta tillstånd. Illustrationerna till boken består till största delen av schematiska teckningar gjorda av tandläkarkollegan Dan Sebring – stort tack för dessa! Antalet röntgenbilder har avsiktligt begränsats. Röntgenbilden spelar visserligen stor roll inom vårt ämne, men de strukturer man vill illustrera är ofta så pass subtila att de kan vara svåra att återge i tryckt reproduktion. Att läsa denna bok ändrar inte det faktum att endodontisk behandling kan vara manuellt svår och därför kräver att klinikern har en god praktisk färdighet. Vi tror däremot att nya, och nygamla, insik-
Förord
ter i pulpabiologi, endodontisk mikrobiologi, diagnostisk strategi och behandlingsstrategi kan vara väl så värdefullt. Förhoppningsvis kan läsandet också inspirera till ytterligare studier och deltagande i kurser och workshoppar där även de praktiska färdigheterna kan vidareutveck las. Goda teoretiska och praktiska kunskaper måste tillsammans med ett gott omdöme prägla varje person som är verksam i den kliniska vardagen för att tillmötesgå de krav som vår tids patienter kan, bör och kommer att ställa på sin tandvård. Jönköping och Göteborg i mars 2018 Fredrik Frisk Thomas Kvist
7
9
1. Pulpans och de periapikala vävnadernas anatomi, histologi och funktion – vid hälsa och sjukdom Tandens vävnader och funktioner är väl anpassade till munhålans miljö där de utsätts för stora tuggkrafter och snabba temperaturskillnader och där en mängd bakterier och andra mikroorganismer finns. Pulpan, i tandens innandöme, består av en rikligt kärlförsedd bindväv omgiven av oeftergivliga väggar och en egen uppsättning celler, odontoblaster, som inte återfinns någon annanstans i kroppen. Pulpans nervförsörjning består till stor del av sensoriska nerver som förmedlar smärta. Dentinet, hårdvävnaden som omger pulpan, är genomsatt av små rör, dentintubuli, som förutom vätska innehåller utskott från odontoblasterna. Här möter försvaret bakterieprodukter och svarar på vävnadsskada vid kariesangrepp och kavitetspreparation så att skadorna kan begränsas och repareras. Tandens fäste i käkbenet, parodontiet, påverkas av sjukdomstillstånd i pulparummet, vanligen i den del som omger rotspetsen. Här sätter kroppens försvar upp ett hinder för bakterierna att sprida sig vidare ut i kroppen. Allt detta samverkar i ett komplext mönster som vi ska titta närmare på.
Anatomi Till det yttre består tanden av en krona och en rot. Kronan omges av ett lager emalj och roten omges av cement. Innanför emalj och cement finns dentinet. Tändernas anatomi skiljer sig åt, framför allt mellan olika tandgrupper men också mellan olika individer. I kapitel 3 finns mer att läsa om rotanatomi, hur den kan variera och hur det påverkar förutsättningarna för endodontisk behandling. Pulparummet är ett hålrum i tanden och delas upp i kavum och rotkanal. Det fylls ut av pulpan och begränsas av dentin som är
10
1 • Pulpans och de periapikala vävnadernas anatomi, histologi och funktion – vid hälsa och sjukdom
genomsatt av dentintubuli. I gränsen mellan dentin och pulpa ligger odontoblaster på rad och utgör odontoblastcellslagret. Under odonto blastcellslagret finns nerv- och kärlnystan. Odontoblasterna har ut skott som går ut i dentinet. Det har betydelse för hur dentin och pulpa försvarar sig mot till exempel bakterier och reparerar skada och för dentinets speciella morfologi. Därför talar man ofta om pulpa och dentin som en funktionell enhet, pulpa–dentinkomplexet. I det här kapitlet beskrivs dock reaktioner i pulpa och dentin var för sig som ett försök till förenkling.
Figur 1:1. Tandens och pulparummets anatomi. (A) Emalj (B) Dentin (C) Pulpa (D) Nerver (E) Blodkärl (F) Odontoblastcellslagret
Pulpa Förutom en rikligt kärlförsörjd bindväv utgörs pulpan av celler och nerver. Nervfibrerna kommer tillsammans med blodkärlen in i pulpan via foramen apicale. Nerverna förgrenar sig under sin väg mot kronpulpan och bildar där ett nystan av nerver. En del nervfibrer når så långt som till odontoblasterna och en liten bit in i dentintubuli. Blodkärlen följer väsentligen samma väg och bildar kärlnystan strax innanför odontoblastcellslagret (figur 1:2).
1 • Pulpans och de periapikala vävnadernas anatomi, histologi och funktion – vid hälsa och sjukdom
Faktaruta 1. Typ av celler i den friska pulpan
Figur 1:2. Utsnitt av odontoblastcellslagret. (A) Odontoblast (B) Dendritisk cell (C) Dentintubulus (D) Odontoblastutskott (E) Nerv (F) Blodkärl
Odontoblaster
Bildar dentin och deltar i immunförsvaret
Fibroblaster
Bildar kollagena fibrer och grundsubstans
Endotelceller
Bildar blodkärl
Nervceller
Aδ-fibrer och C-fibrer. Förmedlar smärta, men har också uppgifter i styrningen av immunförsvaret
Immunceller
Makrofager, T-celler och dendritiska celler
Stamceller
Celler som kan utvecklas (differentieras) till olika typer av celler, till exempel sekundära odontoblaster
11
12
1 • Pulpans och de periapikala vävnadernas anatomi, histologi och funktion – vid hälsa och sjukdom
Innervation Sensoriska nerver Sensoriska nerver är nerver som förmedlar känsel. De sensoriska nerverna i pulpan har sina nervceller i trigeminusgangliet. De består i huvudsak av Aδ-fibrer och C-fibrer. Aδ-fibrer är myeliniserade. Det innebär att axonen har ett yttre lager av myelin som gör att smärt signalen går mycket snabbt. C-fibrer saknar myelinskikt och förmedlar därför smärtsignalen långsammare. De flesta myeliniserade axon förlorar sin myelinisering i pulpan. När de når pulpahornen sker en omfattande förgrening vilket gör att detta är den mest känsliga delen av pulpan. Därför bör el-test vid test av pulpans sensibilitet göras på kuspspetsen respektive incisalskäret. Känsligheten minskar gradvis ned mot kron-rot-området eftersom antalet nervfibrer blir färre. I verkligheten upplevs det nog inte så. De flesta som har besvär av isningar är mest känsliga vid tandhalsen. Det beror på att emaljen är som tunnast här eller att tandköttet inte längre täcker hela tandroten där emalj saknas. Fibrerna når olika långt i den koronala delen av pulpan. Aδ-fibrer når odontoblastcellslagret och en del når en liten bit in i dentintubuli. De flesta C-fibrers nervändslut ligger djupare i pulpan. C-fibrerna aktiveras framför allt när det uppstått en skada. Till skillnad från Aδ-fibrernas skarpa smärta är smärtan som förmedlas via C-fibrer dov och molande. När nervcellerna som innerverar pulpan stimuleras bildar de så kallade neuropeptider som förändrar nervens reaktionsmönster och deltar i styrningen av försvaret av pulpan och reparation av skador. Bland annat ger frisättningen av neuropeptider en vasodilatation, alltså vidgning av blodkärlen, som gör att blodflödet ökar. I djurförsök har man sett att om nervfunktionen i pulpan blockeras, är reparationen av pulpan sämre vid till exempel en pulpablotta än hos ett djur där nervfunktionen fungerar. Utöver sensoriska nerver finns nerver från det autonoma nervsyste met (sympatiska nervfibrer). Dessa når inte odontoblastcellslagret utan innerverar i huvudsak blodkärl och har således betydelse för styrning av blodflödet i pulpan.
endodonti
ENDODONTISK BEHANDLING HAR EN BETYDANDE POTENTIAL
frisk
i att rädda tänder från att extraheras. Genom att välja lämpliga metoder och vara noggrann vid instrumentering och rotfyllning kan tanden behållas över lång tid och vara symtomfri – utan kvarstående infektion eller inflammation. Denna bok förklarar hur klinisk endodonti av hög kvalitet kan bedrivas på ett effektivt och ändamålsenligt sätt. Innehållet bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet och ger insikter som kan komma till nytta i arbetet kring patienten. Förutom grundläggande kunskaper i ämnesområdet går författarna igenom pulpabiologi, endodontisk mikrobiologi, diagnostiska strategier och behandlingsstrategier. Varje kapitel avslutas med en fördjupning där en viss aspekt av klinisk endodonti diskuteras. Boken vänder sig till studerande på tandvårdsutbildningarna samt till redan yrkesverksamma tandsköterskor, tandhygienister och allmäntandläkare.
· kvist
FREDRIK FRISK, odont.dr, är övertandläkare i endodonti vid Odontologiska Institutionen, Folktandvården Region Jönköpings län, och adjungerad universitetslektor i endodonti vid institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. THOMAS KVIST, docent, är universitetslektor och övertandläkare i endodonti vid institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.
MODERN ODONTOLOGI
Endodonti ISBN 978-91-8809-923-5
9
789188 099235
FREDRIK FRISK THOMAS KVIST