9789144083674

STRESS Stress- och utmattningsproblem

OCH UTMATTNINGSPROBLEM Kognitiva och beteendeterapeutiska metoder

Kognitiva och beteendeterapeutiska metoder N icl a s A l m é n

Andra upplagan

NICLAS ALMÉN 2:a uppl.

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 31252 ISBN 978-91-44-08367-4 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2007, 2017 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/Illustration Forest Printed by Mediapool Print Syd AB, Estonia 2017

3

INNEHÅLL

Förord 11 Författarens förord till den andra utgåvan 13 Del I Introduktion till boken samt till KBT och tillämpningsområdet stress- och utmattningsproblem 1 Inledning 19

Förekomst av stress, trötthet, utmattning/ utbrändhet, ångest och depression 19 Stressrelaterad utmattning: ett problem att ta på allvar 21 Det stora problemet: långvarig/upprepad stress 23 Individens beteenden i fokus 23 Att beskriva problematiken 24 Att normalisera det normala och problematisera det problematiska 24 Att intervenera stressbeteenden och (kanske framför allt) bristande återhämtningsbeteenden 25 2 KBT vid stress- och utmattningsproblem 27

Interventionsmetoder 28 Beteendeanalys 28 Expansion 29 Kännetecken för KBT 30 Grupp- kontra individinterventioner 37 Forskning om effekter av KBT vid olika problemområden 39 Del II Stress, utbrändhet/utmattnings­problem och besläktade begrepp – definitioner och teorier 3 Stress 49

Olika typer av stressresponser utifrån ett KBT-perspektiv 50 Oinlärda och inlärda stressorer och stressresponser 51 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

4

I n ne h å l l

Akut och aggressiv stress kontra långvarig stress och uppgivenhetsstress 51 Kamp- och flyktresponsen 53 Sympatikus och parasympatikus 54 HPA-axeln 56 Det generella adaptionssyndromet (GAS) 57 Allostatic load 57 Balans i praktiken 58 4 Ångest 71

Ångest respektive stress 71 Funktionell respektive dysfunktionell ångest 73 Stimulusstyrd respektive icke-stimulusstyrd ångest 74 Antecipatorisk ångest (förväntansångest) 74 Metaresponser 74 Ångestsyndrom och fobisk ångest 75 5 Utbrändhet och besläktade diagnoser 81

Expansionen av utbrändhetsbegreppet 82 Definitioner av begreppet utbrändhet 83 Utbrändhet – ett resultat av enbart arbetsstress? 85 Diagnoser besläktade med utbrändhet 86 6 Stress- och utmattningsproblem – en förklaringsmodell 93

En allmän förklaringsmodell 94 En specifik förklaringsmodell 103 En förenklad förklaringsmodell 107 Del III Teorier om beteenden och kognition 7 Inlärning av beteenden 111

Inlärning via förknippning – respondent betingning 111 Inlärning via konsekvenser – operant betingning 114 Inlärning via regler – regelstyrt beteende 119 Inlärning via modellering – modellering 120 Olika inlärningsprincipers inflytande över beteendet 121 Beteenden är funktionellt logiska 121 Habituering, vaksamhet och sensitisering 122 Generalisering och diskriminering 123 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

5

Alarm, flykt och undvikande 125 8 Kognitiv psykologi 127

Människan – ett subjekt 127 Uppmärksamhet 128 Tolkningar 131 Tolkningar och uppmärksamhet i samarbete 132 Primär och sekundär bedömning 132 Igenkännings- och bekräftelseprincipen 133 Falsifikation 134 Diskvalificering 134 Övertygelser och kognitiva strukturer 135 Kognitiva undvikande- och flyktbeteenden 137 Del IV Modeller och arbetssätt för analys och förändring 9 Bedömning och beteendeanalys 141

Informationskällor 142 Teoretisk modell 149 Analysens terapeutiska effekter 151 Checklista för en bedömning och beteendeanalys 151 Funktionalistisk respektive strukturalistisk inriktning 154 Socialisera klienten i KBT-modellen 155 Kontrakt 156 Konklusion 156 10 Mål och ny riktning 157

Dominant respektive undfallande beteende 158 Mål 161 Värderad riktning 164 Veckoplanering 167 Åtagande 168 Utvärdering och mätning 169 11 Beteendeförändring 173

Beteende 173 Beteendet i kontext 174 Men personligheten då? 174 Beteendeparadigmet är optimistiskt 175 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

6

I n ne h å l l

Att bli medveten om hur man beter sig 175 Vilka beteenden som ska förändras 178 Att ”träna” in nya beteenden 178 Skilj mellan färdigheter och motivation 179 Signal för visst beteende 180 Förstärkning 181 Erfarenheter kontra kunskap 183 Hemuppgifter 183 Framgångsfaktorer vid användande av hemuppgifter 184 Beteendeförändring i terapimiljön 185 Vidmakthållande av beteendeförändring 186 Bakslag och bakslagshantering 189 12 Tre arbetsmodeller 193

ABC-modellen 193 Boxmodellen 196 Modell för ”negativa cirklar” 199 Konklusion 201 Del V Interventionsmetoder 13 Återhämtningsbeteenden 205

Definition 205 Återställande respektive användande av resurser 206 Skäl till att fokusera på återhämtningsbeteenden 206 Vad stressade personer kan ha svårt med 207 Aktivitetsnivåer och återhämtning 208 Långvarig/upprepad underaktivitet 209 Vad som kan bidra till eller har samband med återhämtning 212 Vad som kan öka sannolikheten för att individen ökar graden av återhämtningsbeteenden 213 Interventionen ”Balans i vardagen” 213 Konklusion 224 14 Avslappningsträning 225

Vetenskapligt stöd för att arbeta med avslappnings­metodik vid stress- och utmattningsreaktioner 226 Tillämpad avslappning (TA) respektive Tillämpad avspänning (TASP) 226 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 7

Tillämpad avslappning (TA) 227 TASP – Tillämpad avspänning 239 Problem i träningen 246 15 Fysisk aktivitet 249

Stillasittande beteende 251 Förekomst av fysisk aktivitet och fysisk inaktivitet 252 Interventioner 253 16 Beteendeexperiment 267

Testa tankars validitet 267 Testa beteendens effektivitet/fungerande 268 Ökad flexibilitet 271 17 Exponering 275

Teorier kring exponering 275 Intellektets begränsningar (och möjligheter) 276 Exponeringsförloppet 276 Exponering vid ”utbrändhet” 278 Principer vid exponeringsbehandling 278 Konklusion 287 18 Tankefällor 289

Tunneltänkande 290 Svart eller vitt-tänkande 290 Personalisering 291 Tankeläsning 292 Övergeneralisering 293 Katastroftänkande 293 Måste-/bordetänkande 294 Känslotänkande 295 Spådomsfällan 295 Funktionalistiskt perspektiv på tankefällor 295 19 Alternativa tankar och beteenden (ATB) 299

Användning av registreringsformulär 300 Automatiska tankar 306 Att hantera negativa automatiska tankar 307

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

8

I n ne h å l l

20 Interpersonell kommunikation 317

En enkel modell 318 Gränsöverskridanden och gränssättande kommunikation 321 Åtta typer av gränsöverskridanden 322 Del VI Stressrelaterade problemområden 21 Typ A-beteende 339

Prestationssträvan 340 Jäktbeteende 344 Hostilitet/fientlighet, irritabilitet, ilska och otålighet 344 Underskottsbeteenden och återhämtningsbeteenden 346 Interventioner 347 Konklusion 354 22 Stressrelaterad panikångest – med eller utan agorafobi 357

Förekomst 359 Clarks kognitiva modell 359 Undvikandebeteenden 360 Interventioner 362 23 Stressrelaterad oro 373

Oro som hjälpare respektive stjälpare 373 Ihållande oro 374 Interventioner 375 Konklusion 386 24 Stressrelaterade fobier för arbetsplatsen, krav och/eller stress/trötthet 389

Vetenskapliga studier 390 Arbetsplatsfobiska beteenden 391 Kravfobiska beteenden 392 Stress- och uttrötthetsfobiska beteenden 393 Teori kring uppkomst och vidmakthållande av fobier 393 Interventioner 395 Konklusion 398

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 9

25 Stressrelaterad skam 401

Skam och skuld 402 Undvikande av skamkänslor 404 Interventioner 405 Konklusion 417 26 Stressrelaterad social ångest 419

Teorier om social ångest 420 Samband mellan social ångest och utmattning 421 Interventioner 424 Konklusion 428 27 Stressrelaterad depressivitet 431

Stress och depressivitet 431 Utbrändhet och depressivitet 432 Utmattning och depressivitet 432 Depressiva responser och olika paradigm 433 Depressivitet som stressbeteende 434 Kroppsliga sjukdomar och depressivitet 434 Undvikandebeteendets roll 435 Negativ förstärkning och kortsiktighet 436 Evidensbaserad behandling och riktlinjer 438 Interventioner 439 28 Stressrelaterad kognitiv funktionsnedsättning 447 Kapitelförfattare: Niclas Almén & Linda Gjertsson

Berit 448 Forskning om stressrelaterad utmattning och kognitiv funktionsnedsättning 449 Den kognitiva funktionsnedsättningens dignitet 449 Vanliga kognitiva funktionsnedsättningar vid stressrelaterad utmattning 450 Interventioner 454 Konklusion 466 29 Stressrelaterade sömnproblem 467

Evidensbaserad behandling 467 Sömnstadierna 467

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

10

I nn e h å l l

Rekommenderad sömnmängd 469 För mycket sömn 469 För lite sömn 470 Sömndagbok – datainsamling och dataanalys med interventionspotential 472 Interventioner då sömnen är nedprioriterad 473 Interventioner vid insomni 475 Interventioner vid hypersomni 483 Konklusion 486 30 Stressrelaterade sexuella problem 489

Interventioner 492 Konklusion 494 31 Stressrelaterad smärta 495

Kognitiv aktivitet och muskelspänning 496 Askungeteorin 496 Ångest och smärta 497 Rädsla och undvikandebeteenden 498 Överaktivitet och underaktivitet 500 Interventioner 501 Konklusion 504 Del VII Arbete, sjukskrivning och arbetsåtergång 32 Arbete, sjukskrivning och arbetsåtergång 509

Klargör vad sjukskrivningen ska nyttjas till 511 Sjukskrivning kan öka undvikandebeteendena 511 Reducera påfrestningarna – inte tiden 512 Arbetsträning – träning av vad? 513 Arbetsträning – ett säkerhetsbeteende? 515 Användning av vetenskapliga modeller 515 Konklusion 522 Bokens avslut 523 Referenser 525 Person- och sakregister 559

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

11

FÖRORD

Olika former av stress är väldigt vanliga i vårt moderna samhälle och kan ofta leda till stora negativa effekter, som Niclas Almén illustrerar i denna bok, Stress- och utmattningsproblem. Ett problem inom området är att varken stress eller utmattningssyndrom är officiella psykiatriska diagnoser, inte vare sig i ICD- eller i DSM-systemet, vilket kan förklara varför det finns förhållandevis lite forskning om olika aspekter av dessa problem, t.ex. förekomst, konsekvenser och behandlingsmetoder. Detta är desto märkligare när vi vet att långtidssjukskrivning på grund av vanliga psykiska störningar (dit ångest, depression, stress- och utmattningssyndrom räknas) ligger i statistiktoppen och är vanligare än olika somatiska sjukdomar. Studier visar att av personer som har varit sjukskrivna i minst sex månader har endast 20 procent återgått i arbete inom fem år och att patienter med obehandlad depression eller ångeststörning lever ca 20 år kortare än personer utan psykiska störningar. Förutom de negativa konsekvenserna för individen (t.ex. försämrad livskvalitet) så medför psykisk ohälsa stora samhällskostnader: 3–4 procent av brutto­ nationalprodukten i EU:s medlemsländer. Det finns preliminära data som visar att en obehandlad person med depression eller ångeststörning kostar samhället ca 150 000 kr per år medan behandlingskostnaden för att en patient ska bli återställd endast är en fjärdedel av detta belopp.

Det finns således många viktiga skäl för politiker, forskare och behandlare av olika yrkesbakgrunder att intressera sig för ämnet. Niclas Alméns bok är en utmärkt introduktion till området då den både har bredd och djup. Han beskriver vad stress, utbrändhet och utmattning är, olika förklaringsmodeller till dessa problem, teorier om beteende och kognition generellt samt allmänna modeller för analys och förändring av psykiska problem utifrån ett kognitivt beteendeterapeutiskt (KBT) perspektiv. Huvuddelen av boken handlar om interventionsmetoder med fokus på återhämtningsbeteenden, t.ex. avslappningsträning, fysisk aktivitet, beteendeexperiment, exponering och kognitiva metoder. Detta åtföljs av en detaljerad översikt av områden som är relaterade till stress, t.ex. typ A-beteende, panikångest, oro, fobier, social ångest, depression,

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

12

För o r d

sömnproblem och smärta. I ett sista väldigt viktigt kapitel diskuterar Almén sjukskrivning och arbetsåtergång på ett mycket insiktsfullt sätt.

Författaren är välgörande tydlig med att det saknas mycket forskning, framför allt vad gäller behandling av stress och utmattnings­ syndrom. Det han då gör är att visa likheter mellan å ena sidan stress och utmattning och å andra sidan vanliga psykiska störningar som ångest och depression vad gäller ingående komponenter och hur behandlingsmetoder för de senare är möjliga att använda också för stress och utmattning. Han illustrerar genomgående sina förslag till problemanalys/mätning respektive behandlingsmetoder med figurer över självregistreringsblanketter och faktarutor. En för kliniker mycket uppskattad aspekt är de ofta förekommande dialogerna mellan terapeut och klient för att illustrera olika aspekter av det terapeutiska arbetet med patienter som Almén har behandlat för stress- och utmattningsproblem.

Som behandlingsforskare undrar jag varför det finns så lite forskning om behandling för stress- och utmattningssyndrom. Den enklaste förklaringen är sannolikt att terapiforskare inte är intresserade av att forska om sådant som inte (ännu) är psykiatriska diagnoser. Vad gäller stress finns det ett stort antal randomiserade studier på PTSD och ett mindre antal på akut stressyndrom men mycket få på anpassningsstörning med stress och ingen (så vitt jag vet) på utmattningssyndrom. Alméns bok innehåller en mängd uppslag till möjliga studier av behandlingsmetoder inom detta område, och det vore intressant att se vad som kan åstadkommas av erfarna terapiforskare inom ramen för metodologiskt stringenta studier. Politikerna borde öronmärka anslag för behandlingsforskning inom detta område.

Avslutningsvis anser jag att Niclas Alméns bok borde vara obligatorisk inom all yrkesutbildning av personer som kan träffa på personer med stress- och utmattningsproblem.

Uppsala i september 2017 Lars-Göran Öst Professor emeritus i klinisk psykologi, Stockholms universitet

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

13

FÖRFATTARENS FÖRORD TILL DEN ANDRA UTGÅVAN

Det har gått tio år sedan den första upplagan av denna bok. På tio år kan mycket ske. Inte minst har massor av forskning gjorts under denna tid som är relevant för det stora området stress- och utmattningsproblem.

För egen del så har jag t.ex. träffat ytterligare hundratals klienter med denna problematik, vilket har bidragit till många lärdomar. Jag har även, tillsammans med professor Jan Lisspers, utvecklat en interventions­ modell som tycks fungera mycket bra, och som jag hoppas kan beforskas vidare. Det finns också saker som inte förändrats under dessa år: Stressoch utmattningsproblem är fortsatt vanligt förekommande i västvärlden och då inte minst i Sverige. Det finns inga – i alla fall vad jag kan se – tecken på en minskning i närtid. Det är, inte minst i ljuset av detta, glädjande att det inom ramen för KBT finns många metoder och arbetssätt som verkligen kan fungera i många avseenden. Metoderna inom, och forskningsstödet för, kognitiv beteendeterapi (KBT) fort­sätter att öka. Mycket har gjorts och mycket finns kvar att göra. KBT är i fortsatt utveckling!

Boken är reviderad på ett omfattande sätt. Allt har setts över och mycket mer är reviderat än oförändrat. Förutom att mycket av den tidigare texten har förändrats så har också cirka 150 sidor tillkommit.

Mycket ny – men även mindre ny men relevant – forskning är adderad, över 350 nya referenser har tillkommit och nya teoretiska och praktiska infallsvinklar, metoder och arbetssätt likaså. En stor förändring rör teoretiska och praktiska aspekter kring återhämtning. Dels i det nya kapitlet Återhämtningsbeteenden (kapitel 13), dels integrerat i olika kapitel. I kapitlet om återhämtningsbeteenden så beskriver jag den återhämtningsintervention som jag tillsammans med Jan Lisspers har utvecklat och testat. En annan stor förändring är kapitel 28 om stressrelaterad kognitiv funktionsnedsättning som i det närmaste är helt nytt och kraftigt utökat i sitt omfång, vilket jag skrivit tillsammans med kollegan Linda Gjertsson som är specialist i neuropsykologi. Vidare har spännande forskning om den kognitiva beteendeterapins generellt sett mest evidensbaserade interventionsmetod, exponering, gjorts på senare år, varför nya praktiska principer beskrivs i kapitlet Exponering © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

14

För fat ta r e n s f ö r o rd t il l d en and r a utg åvan

(kapitel 17). Olika aspekter av oro har också fått ökat utrymme i kapitlet som ägnas åt oro (kapitel 23), eftersom det visat sig att oro är en kritisk faktor för den långvariga stressen. Kapitlet om skam (kapitel 25) är också kraftigt förstärkt, vilket kan vara på sin plats då just skam kan operera på ett störande sätt hos stressade och utmattade personer. Kapitlet om avslappning (kapitel 14) är i stort sett detsamma, förutom ett tillägg som jag finner intressant, och det rör komponenten ”avspännings­träning i närvaro av störande stimuli”. Detta är en träningskomponent i ”Til�lämpad av­spänning” (TASP) som Jan Lisspers och jag utvecklat och tror kan vara viktig för att möjliggöra den frekvens av nedvarvning och återhämtning som kan vara nödvändig för personer som exponeras för mycket stres­sorer. Kapitlet om fysisk aktivitet (kapitel 15) är också ordentligt reviderat. Inte minst har jag lyft in stillasittandets problematik. En problematik som är något annat än bristande motion och som på senare år har fått det fokus det förtjänar. Jag har också förstärkt kapitlet om bedömning och beteendeanalys (kapitel 9), t.ex. genom att rekommendera mätinstrument som kan användas för att utvärdera en intervention.

Utöver detta så kan jag exemplifiera några mindre förändringar som har gjorts. Jag har lagt till några teorier om stress, speciellt långvarig stress. Jag har även lagt till grundforskning om vad som styr uppmärksamhet i kapitlet Kognitiv psykologi (kapitel 8), och i kapitlet Tankefällor (kapitel 18) beskriver jag hur man kan tänkas analysera uppmärksamhet utifrån ett inlärningsteoretiskt (så kallat operant) perspektiv. Två kapitel om kommunikation har integrerats till ett kapitel. I kapitlet om inlärningsteori (kapitel 7) har jag lagt till ett avsnitt om modellering då det kan nyttjas i terapeutiska sammanhang, samt skrivit mer om habituering och sensitering. Vidare så är checklistan (i kapitel 9) som kan användas i bedömningsfasen reviderad och utökad, och i kapitlet om beteende­förändring (kapitel 11) har jag adderat aspekter för hur hemuppgifter samt vidmakthållandestöd kan användas framgångsrikt.

I samma kapitel har jag också skrivit om hur man kan arbeta med beteenden under sessionen. I kapitlet om stressrelaterade fobier (kapitel 24) adresserar jag i denna nya utgåva också fobi mot trötthet. Kort sagt, väldigt mycket är reviderat.

Min förhoppning är att denna utgåva ska kunna användas av och vara till hjälp för olika yrkesgrupper som arbetar med stress- och utmattningsproblem: psykoterapeuter, sjuksköterskor, läkare, socionomer, psykologer, fysioterapeuter, arbetsterapeuter m.fl. – och även personer som själva har, eller riskerar att utveckla, stress- och utmattningsproblem. Boken kan nyttjas på olika sätt av olika personer. Den © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Förfat tarens för ord till den andra utgåvan 15

kan läsas från pärm till pärm men den är skriven på ett sätt som ska möjliggöra att läsa avgränsade delar och kapitel.

Flera parter har varit viktiga för denna boks tillkommande. Jag ska nämna några av de viktigaste. Först vill jag rikta ett stort tack till Jonas Ramnerö för hans mycket generösa och kompetenta synpunkter på manuset till den första utgåvan. Sedan vill jag tacka ”mina” klienter för goda samarbeten och oräkneliga lärdomar. Jag vill även tacka Linda Gjertsson, som har bidragit som medförfattare till kapitlet om stressrelaterad kognitiv funktionsnedsättning. Det finns såklart även många andra personer som på ett eller annat sätt har haft betydelse för bokens innehåll. Tack till er alla.

Till sist vill jag tacka Jan Lisspers: Tack Janne för det långvariga samarbetet och allt du lärt mig.

Niclas Almén i augusti 2017

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Illustration: Shutterstock/Illustration Forest.

Del I Introduktion till boken samt till KBT och tillämpningsomrüdet stressoch utmattningsproblem

KBT vid stress- och utmattningsproblem

Kognitiv beteendeterapi1 (KBT) beskrivs oftast som en terapiinriktning. Den kan också beskrivas som en klass av interventioner som delar samma grundläggande teoretiska premisser för hur psykologiska problem vidmakthålls (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer & Fang, 2012).

Termen kognitiv beteendeterapi (Cognitive Behaviour Therapy) sågs i den vetenskapliga litteraturen för första gången i mitten på 1970-talet, och de första kontrollerade studierna av behandlingsformen publicerades i slutet av samma årtionde. KBT har rönt stor framgång på relativt kort tid. En möjlig förklaring till denna framgång ligger i det nära sambandet mellan forskning och praktik (Clark & Fairburn, 1997).

KBT kan betraktas som en integration av beteendeterapi (BT) och kognitiv terapi (KT). Beteendeterapi baseras på inlärningsteori (läs mer om detta i kapitel 7, Inlärning av beteenden) och utgår från att en individs psykiska ohälsa kan förstås i termer av inlärda beteenden. Med beteenden menas all aktivitet i organismen – och en terapi kan betraktas som en kontext där fungerande/önskvärda beteenden ska läras in. Detta medan kognitiv terapi baserar sig på kognitiv psykologi (läs mer om detta i kapitel 8, Kognitiv psykologi) och antagandet om att våra kognitioner (tankar, antaganden, intellektuella föreställningar m.m.) är centrala för att förstå och intervenera vid psykisk ohälsa. Kognitiva beteende­terapier kan ha mer fokus på antingen beteendeterapi eller kognitiv terapi. Fokus kan påverkas av vad terapeuter bedömer kan hjälpa klienten mest, hur evidensläget ser ut, men också den enskilde terapeutens träning och generella preferenser. Vissa terapeuter arbetar relativt renodlat med den ena eller andra inriktningen. För egen del arbetar jag generellt mycket 1 I litteratur om KBT varierar betydelsen av begreppet ”beteende”. Dels menas aktivitet hos organismen (i detta fall människan); dvs. tankar, känslor, kroppsliga reaktioner och handlingar/yttre beteenden, dels menas enbart det senare (vilket överensstämmer med den oftast förekommande vardagsbetydelsen av begreppet). I boken används begreppet i båda betydelserna. Det bör framgå av sammanhanget i vilken betydelse begreppet används.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

2

28

D e l I I n t r o d uk t i o n t il l bok en s amt t il l KBT…

mer beteende­terapeutiskt än kognitivt, mer renodlat än vad denna bok representerar. Boken syftar till att fungera för personer som lutar åt det ena eller andra hållet, eller inte lutar åt något håll alls.

Interventionsmetoder I KBT används en mängd olika allmänna samt specifika interventionsmetoder. Exempel på etablerade metoder är exponering, responsprevention, hemuppgifter, självobservation, biofeedback, tillämpad avslappning, mindfulness, validering, sokratisk samtalsteknik, stimuluskontroll, tecken­ekonomi, artificiell förstärkning, rollspel, social färdighetsträning, kognitiv omstrukturering, defusion, beteendeexperiment, beteendeaktivering och återfallsprevention. Flera av dessa metoder beskrivs i denna bok, inte minst eftersom stress- och utmattningsproblem ofta utgör en bred ohälsoproblematik där flera olika metoder kan komma att bli aktuella i behandlingen.

Beteendeanalys Val av behandlingsmetod/-er för den specifika individen grundar sig på en noggrann analys som gjorts av klientens problematik. Denna analys kallas inom beteendeterapin för beteendeanalys2.

Begreppet beteendeanalys kan definieras och användas på lite olika sätt. Det kan vara värt att skilja mellan två olika slag av beteendeanalyser som görs inom ramen för KBT. Först har vi den analys som görs i bedömningsfasen, vilken ska utgöra en bas för om och i så fall vilka interventioner som ska användas. Denna beteendeanalys är som regel omfattande och kan ta flera sessioner att göra (läs i kapitel 9, Bedömning och beteendeanalys, om vad som kan inkluderas i en sådan analys).

Sedan har vi sådana beteendeanalyser som görs kontinuerligt i terapin och som sker mer eller mindre integrerat med interventionerna.

Ibland kan analysen hjälpa oss att komma fram till vilka interventioner som ska användas för att skapa en förändring, medan analysen i andra situationer kan fungera intervenerande i sig själv (Dembroski, MacDougall, Williams, Haney & Blumenthal, 1985).

Beteendeanalysen är mycket central inom beteendeterapin. En allmän aspekt av beteendeanalys är att i så hög utsträckning som möjligt analysera problem i termer av beteenden. Även begrepp som ”panik” eller ”utmattning” bör betraktas som etiketter för ett kluster 2 I kognitiv terapi används ofta begreppet konceptualisering för det analysarbete som terapeuten gör i början av terapin.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

2 KBT vid stress- och utmat tningspr oblem 29

Överengagemang

Utmattning

Oro och depressivitet

Intensiv stress

Panikreaktion

Rädsla för att få panik

Skilsmässa

Nedstämdhet

Passivitet

Högljudda grannar

Sömnproblem

”Måste somna!”

av beteenden/responser (eller brist på responser/beteenden). De beteenden som man intresserar sig för söker man sedan förklara i termer av kontextuella variabler.

Många teorier som söker förklara ohälsa, och då inte minst stress­ relaterad ohälsa, analyserar enbart de faktorer som bidragit till att ohälsan utvecklades över huvud taget. Detta perspektiv kan antas vara bristfälligt eftersom – vilket kort nämndes i bokens inledning – de faktorer som vidmakthåller ett problem inte sällan skiljer sig från dessa, se exempel i figur 2.1. Ibland kan de faktorer som bidragit till utvecklandet av ett problem också bidra till dess vidmakthållande, ibland kan både de ”primära” och de ”sekundära” variablerna influera problematiken.

I KBT lägger man störst vikt vid att analysera individens nuvarande kontext och beteende just för att få kännedom om vilka faktorer som vidmakthåller problemet. Beteendeanalysen kan också inkludera hur beteenden och problem har utvecklats – lärts in historiskt. Vidare behöver terapeuten analysera vilka interventioner som krävs för att åstadkomma önskvärda förändringar. Beteendeanalysen involverar oftast – mer eller mindre – dåtid, nutid och framtid. Det teoretiska stödet för beteendeanalysen finner man i inlärningsteorin.

Expansion KBT har expanderat kontinuerligt och i relativt snabb takt på olika sätt, t.ex. genom att teorier, metoder och arbetssätt utvecklats och skapats. Ett exempel är att arbeta med värderingar/värderad riktning (hur individen vill leva) i stället för eller som komplement till målsättningar (vad individen vill uppnå) (Dahl, Plumb, Stewart & Lundgren, 2009). Ett annat exempel rör exponeringsbehandling där det i dag finns mycket mer specifika riktlinjer för hur man kan arbeta med det på ett effektivt sätt (läs mer om detta i kapitel 17). Ett tredje exempel är att förmedla interventioner via internet, vilket har gjorts med stor framgång (Carlbring, Andersson & Kaldo, 2011), speciellt när det sker i kombination med stöd av en terapeut (Andersson, 2010). Tillämpningsfälten för KBT har också © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Figur 2.1 Modell som illustrerar att de faktorer som kan bidra till utvecklandet av ett problem kan skilja sig från de som bidrar till vidmakthållandet av problemet.

30

D e l I I n t r o d uk t i o n t il l bok en s amt t il l KBT…

expanderat. KBT har testats för fler och fler problem och besvär, ofta med mer eller mindre goda resultat, t.ex. vid olika typer av kroppsliga – eller s.k. beteendemedicinska3 – problem såsom irriterad tarm (Ljótsson m.fl., 2010), tinnitus (Hesser m.fl., 2012), epilepsi (Lundgren, Dahl, Yardi & Melin, 2008) och långvarig smärta (Mccracken & McCracken, 2014).

Många svenska forskare har gjort betydande insatser.

Expansionen är vidare än så. I dag betraktas KBT ibland inte bara som en terapiinriktning, utan som ett allmänt arbetssätt som kan til�lämpas vid förändring och utveckling i många sammanhang där det mänskliga beteendet står i centrum. Oftast rör det sig om interventioner som baserar sig på inlärningsteori och beteendeanalys, vilket innebär att interventionerna mer är associerade med beteendeterapi än kognitiv beteendeterapi. Exempel på sådana sammanhang är ledarskapsutveckling, organisationsutveckling, habilitering och föräldraskapsstöd. Rent definitionsmässigt kan man så klart problematisera användningen av KBT-begreppet i dessa sammanhang då det inte rör sig om terapier om KBT inte omdefinieras till ”kognitiv beteendetillämpning”. Ofta används dock andra begrepp än KBT även om interventionerna baserar sig på samma basala principer. I habiliteringssammanhang används ibland begreppet positivt beteendestöd (PBS), i organisationssammanhang är det engelska begreppet Organizational Behavior Management (OBM) väl etablerat och vad gäller föräldraskapsinterventioner så förekommer begreppet Behavioural parent training (BPT) i den engelskspråkiga litteraturen.

Kännetecken för KBT Förutom det som redan nämnts så följer nedan mer information om vad som kännetecknar KBT. AK TIV T OCH ÖPPET SAMARBETE

En del personer som går till en psykolog eller psykoterapeut är rädda att denne kommer att ”se igenom” hela personen och kommer att sitta inne med hemliga tolkningar och planer. I KBT läggs stor vikt vid öppen kommunikation och att terapeuten4 är väldigt explicit i vad 3 Ett beteendemedicinskt problem kan beskrivas som ett kroppsligt problem som involverar och/eller påverkas av inre och/eller yttre beteenden.

4 Terapeut är en samlingsterm – som ofta används i boken – och som avser ”professionella hjälpare” såsom psykolog, psykoterapeut, arbetsterapeut, sjukgymnast, läkare, sjuksköterska, socionom m.fl.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

2 KBT vid stress- och utmat tningspr oblem 31

som görs, i vilket syfte något görs etc. Före eller i början av terapin så kan det vara lämpligt att informera klienten om vad som kommer att känneteckna terapin. Då har klienten möjlighet att ta ställning till om detta är något som denne accepterar eller inte. Man brukar säga att man använder ”öppen agenda”. I KBT betonas också vikten av samarbete. Till exempel kommer terapeut och klient tillsammans överens om hur sessions­agendan ska se ut, även om terapeuten i början av en terapi vanligtvis är mest styrande i agendasättandet. Strävan är att få till ett aktivt och i någon mening jämlikt samarbete utan dolda avsikter – samtidigt som terapeuten behöver vara medveten om att relationen inte kan bli helt jämlik eftersom klienten vanligtvis står i beroendeställning till terapeuten. Den kognitiva beteendeterapin präglas alltså av sam­arbete, ”teamwork”. Teamet, som består av behandlare och klient (eller klienter), ska gemensamt analysera och lösa problem och nå målsättningar som båda varit involverade i att formulera. Detta skiljer sig från kulturen i den traditionella sjukvården där behandlaren oftare, i högre grad är i bestämmande­position – vilket riskerar att bidra till att patienten passiviseras. Och en passiv patient är det sista vi vill ha när vi arbetar med beteendeförändring. Vidare, inom den medicinska vården ges t.ex. ordinationer. Det strider mot hur relationen fungerar i KBT där man i stället vanligtvis tillsammans kommer överens om hemuppgifter.

Det brukar sägas att den kognitive beteendeterapeuten är aktiv under sessionerna. Naturligtvis varierar detta från situation till situation men klichébilden av en psykoterapeut som enbart sitter passiv i en fåtölj och hummar stämmer illa med den kognitiva beteendeterapeuten (och kanske även med många andra terapeuter med andra inriktningar).

RATIONAL OCH EXPLICITET

Innan en intervention föreslås beskriver vanligtvis den kognitiva beteende­terapeuten dess funktionalitet, dvs. på vilket sätt interventionen och metoderna antas kunna hjälpa klienten i dennes problematik.

Detta kallas för att ge rational för behandlingen (av latinets ratio = förnuft). Oftast används illustrativa modeller för att påvisa problematikens vidmakthållande samt de effekter som interventionerna förväntas leda till. Att få en tydlig bild av hur saker och ting kan hänga ihop kan vara terapeutiskt, speciellt när det involverar beteenden och kontextuella komponenter som klienten kan påverka.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

32

D e l I I n t r o d uk t i o n t il l bok en s amt t il l KBT…

PSYKOEDUK ATION

Som regel ger terapeuten klienten olika typer av information och kunskap, t.ex. avseende problematiken och hur den kan förklaras, förstås och interveneras. Ibland kan det också vara hjälpsamt att berätta om hur vanligt ett problem är. Detta då klienter kan tro att de nästan är ensamma om problematiken, vilket kan bidra till självförebråelser och skam. Så kallad psykoedukation är nära kopplad till rational.

Inte minst när det kommer till att ge kunskap om olika metoder och hur de fungerar.

AK TUELLA OCH FÖR KLIENTEN RELEVANTA SITUATIONER

Det kan betraktas som en självklarhet att de faktiska situationer som upplevs problematiska också är de som ska fokuseras. Har klienten t.ex. en fobisk rädsla för spindlar och känner att detta utgör ett problem så fokuseras detta utan att man omtolkar fobin till att handla om något helt annat. Det anses alltså viktigt att vara uppmärksam på att det som fokuseras är det som upplevs som viktigt och relevant av klienten. Ibland sägs att KBT enbart är inriktad på nu-situationen. Detta är sant, men med viss modifikation. Det är ju klientens aktuella beteenden/reaktioner som utgör problem och lidande och det är i ”nuet” vi alltid är. Å andra sidan, dagens beteenden/reaktioner har naturligtvis sina ”rötter” i tidigare erfarenheter, dvs. i inlärningar. Och inlärningar är centrala att fokusera.

PRAK TISK TILLÄMPNING

En risk i en psykoterapisituation är att den enbart blir verbal. I KBT är den största uppgiften att hjälpa klienten till praktisk tillämpning.

Den mest relevanta tillämpningen består ofta av handlingar – overta (”yttre”) beteenden – i relevanta vardagliga situationer. Detta medan kunskap vanligtvis inte har något egenvärde. Som alla vet kan en rökare ha kunskap om att rökning är hälsofarligt men ändå fortsätta röka, liksom en person kan stressa kroniskt även om hon vet att detta kan leda till utmattning och hjärt- och kärlsjukdom. Denna kunskap kan betraktas som en grund för att formulera önskvärda beteenden som sedan praktiseras i vardagsmiljön.

SJÄLVOBSERVATIONER

För att vinna valid och reliabel kunskap om klientens beteenden får denne göra självobservationer. Strukturellt handlar det om att observera tankar, känslor, fysiologiska reaktioner och yttre beteenden samt kon-

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

2 KBT vid stress- och utmat tningspr oblem 33

textuella variabler. Dessa registreras vanligtvis i olika typer av formulär.

Exempelvis kan klienten få i hemuppgift att observera vilka beteenden som utlöses i olika stressituationer.

BETEENDEOPERATIONALISERING AV PROBLEM

Det är lätt att betrakta exempelvis depression, utmattning, självförtroende, ångest eller skam som en sak, när de snarare är etiketter för kluster av beteenden/responser. Abstrakta begrepp som de just nämnda vill man operationalisera inom beteendeterapin. När en klient exempelvis säger att hon känner sig utmattad och deprimerad så vill terapeuten få kännedom om vad klienten specifikt menar med detta. Vilka responser avses? Under vilka omständigheter förekommer dessa, samt hur länge, hur intensivt och hur ofta förekommer responserna? Vidare innebär den etikett man använder för problemet även frånvaro eller reduktion av responser. Därför blir också frågan: Vad är det klienten inte gör, eller gör för lite av? Som regel består således problem i ”överskott” på vissa responser/beteenden och ”underskott” vad gäller andra responser/beteenden.

FUNK TIONELLA, KONTEXTUELLA ANALYSER

Inom beteendeterapin är utgångspunkten att alla beteenden sker och enbart kan förstås utifrån de sammanhang i vilka de uppstår respektive lärts in. Beteenden och problem analyseras således kontextuellt. Därför är det centralt att undersöka under vilka kontextuella omständigheter beteenden (problembeteenden likaväl som målbeteenden) förekommer. Vidare är utgångspunkten att beteenden fyller en funktion i sin kontext, varför funktionella analyser görs. Vad fyller det exempelvis för funktion för en person att jäkta i de situationer hon gör det; vad är det för önskvärt som uppnås och/eller icke-önskvärt som reduceras eller undslipps? Dessa funktionella, kontextuella analyser gör beteende­ terapeuten kontinuerligt, inte bara i den explicita bedömningsfasen.

MÅL OCH VÄRDERINGAR

Terapeut och klient formulerar mer eller mindre konkreta och mätbara mål för samarbetet. Detta för att underlätta ett systematiskt och fokuserat arbete och för att senare kunna utvärdera åtgärderna. Konkreta mål minskar också risken för att klient och terapeut har olika uppfattningar om vad de ska utföra tillsammans. Abstrakta och allmänna mål, som t.ex. ”att må bra”, accepteras vanligtvis inte såvida det inte kan operationaliseras på ett sätt som möjliggör en valid utvärdering. Exempel på © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

34

D e l I I n t r o d uk t i o n t il l bok en s amt t il l KBT…

konkreta beteendemål är: ”att ha någon form av socialt umgänge varje dag”, ”att varje dag observera och ifrågasätta depressiva tankar”, ”att motionera tre gånger i veckan”, ”att meditera någon gång varje dag”.

Exempel på konkreta (beteende-) effektmål är: ”reducerat blodtryck”, ”förbättrat stämningsläge” och ”arbeta 100 procent”. Det är ofta önskvärt att från början bestämma när och hur målen ska utvärderas. Man kan även arbeta med värderingar genom att klienten tar reda på vad hon värderar i livet, vad som är viktigt och vad som vitaliserar individen, för att med sitt beteende engagera sig i dessa värderingar. Den kanske största skillnaden mellan mål och värderingar är att mål ligger framför oss, medan värderingar existerar här och nu.

BETEENDE- OCH TANKEFOKUSERADE INTERVENTIONER

Beteenden kan beskrivas utifrån strukturen: tankar, overta (”yttre”) beteenden och fysiologi. När individens problem är operationaliserade och analyserade samt individens mål och värderingar är formulerade så sker själva förändringen genom modifikation av beteenden. Om en person t.ex. säger att hon har dåligt självförtroende så vill KBT-terapeuten hjälpa klienten att beskriva detta i beteendetermer, t.ex. i form av vad personen tänker, känner, säger och gör rent motoriskt samt vad som sker i kroppen, för att sedan analysera vilka beteendeförändringar som kan göras för att uppnå målen för terapin. Hos beteendeterapeuten prioriteras generellt overta (”yttre”) beteendeinterventioner eftersom de generellt anses ha högre potential för relativt omedelbara och påtagliga resultat. Inte minst eftersom det är genom dessa som vi interagerar med omgivningen. Detta är principiellt viktigt utifrån att många problematiska beteenden är sociala beteenden och omgivningens återkopplingar påverkar oss i hög grad. Hos den kognitiva terapeuten prioriteras förändringar av tankar och tänkande eftersom utgångspunkten är att vårt sätt att tänka och det vi tänker influerar känslor och handlingar.

EGENHANTERING OCH FÄRDIGHETSTRÄNING

Ett övergripande mål för behandlingen är att klienten ska utveckla förmåga att analysera och hantera problematiska, hindrande och påfrestande händelser i livet, utan terapeutisk hjälp. I litteraturen brukar åtskillnad göras mellan känsloinriktad och probleminriktad hantering (”coping”). På så vis är KBT en form av färdighetsträning. Oftast är det så att kompetensen att hantera vissa svårigheter hjälper klienten att hantera även andra typer av svårigheter i livet. Förmågan att analysera och hantera generaliseras. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

2 KBT vid stress- och utmat tningspr oblem 35

TERAPEUTEN K AN LÄMNA TERAPIRUMMET

I de flesta psykoterapiformer möts klient och terapeut enbart i terapirummet. Den kognitiva beteendeterapeuten kan ofta med fördel lämna terapirummet i olika situationer, speciellt i början av behandling av fobier då klienten ska börja konfrontera de situationer som hon undviker. Vid klaustrofobi t.ex. kan det innebära att terapeuten till en början åker hiss med klienten tills denne klarar av att konfrontera den fobiska rädslan på egen hand. Den största begränsningen för terapeutens och klientens samvaro i problematiska situationer är att den är tidskrävande och därför som regel kostsam. I alla fall kortsiktigt.

HEMUPPGIFTER

Det mesta arbetet som klienten gör sker mellan sessionerna, ofta i form av ”hemuppgifter” (bättre alternativa begrepp kan gärna användas i kommunikationen med klienten). Huvudsyftet under sessionerna är att analysera, introducera metoder och utvärdera träningen/tillämpningen.

Till exempel kan terapeuten och klienten rollspela kring gränssättande kommunikation och utifrån det planera för hur detta ska tränas och utföras hemma. Hemuppgifter fungerar förmodligen oftast bäst när klienten varit delaktig i bestämmandet av dessa, till skillnad från när terapeuten ger instruktioner om hemuppgifter.

FORSKNING, EMPIRI, VETENSK APLIGHET OCH EVIDENS

De metoder som används ska testas och utvecklas i vetenskaplig forskning. Därmed är tillämpningen av KBT – som tidigare nämnts – inget för evigt fastlagt utan något som ständigt utvecklas. Utrymmet är stort för innovativa metoder så länge deras effektivitet testas.

Under senare år har evidensbegreppet blivit mer aktuellt och etablerat, i alla fall inom psykiatrin och bland kliniker inom psykologisk behandling. Det finns dock de som ställer sig kritiska till ”evidens­ paradigmet”. Det är naturligtvis viktigt att kritiskt granska studier, men det bör särskiljas från osakliga diskvalificeringar, vilket kan förekomma bland evidenskritiker vilka t.ex. kan vara kliniker som anser att det som man kommer fram till i forskningen inte har något bäring i den praktiska verkligheten. Evidens- och KBT-kritiker kan ifrågasätta studier som påvisat att en viss KBT-behandlingsmetod är effektiv utifrån argumentet att patienter i forskningssammanhang är speciellt utvalda och att metoderna inte fungerar i ”verkligheten”. För att testa detta så har Öst (2012) gjort en metaanalys av 243 s.k. effectiveness-studier, dvs. studier där ”vanliga” patienter behandlas, av ”vanliga” terapeuter på ”vanliga” © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

36

D e l I I n t r o d uk t i o n t il l bok en s amt t il l KBT…

mottagningar. Resultaten påvisar att KBT fungerar lika väl i dessa sammanhang som i ”artificiella” forskningssammanhang. Kritiker kan också ifrågasätta evidensperspektivet utifrån att varje individ är unik och att en terapi måste utformas utifrån den specifike klientens behov.

I detta sammanhang kan det vara relevant att referera till American Psychological Associations definition (2006) av evidensbaserad praktik: The integration of the best available research with clinical expertise in the context of patient characteristics, culture, and preferences.

Här tydliggörs att den evidensbaserade praktikern inte enbart ska ta hänsyn till vad forskningen säger, utan till tre aspekter: 1 vetenskaplig forskning 2 den egna kliniska kompetensen 3 klientfaktorer.

Detta ställer krav på både färdighet, lyhördhet och ett informations­ hämtande beteende hos klinikern. Detta skulle kunna betraktas som inte bara evidensbaserad praktik, utan även ett etiskt förhållningssätt.

Att negligera något av den evidensbaserade praktikens ”tre ben” bör anses som oetisk praktik, oavsett vilket ben det rör sig om.

Ett ytterligare sätt att arbeta vetenskapligt är att göra valida och reliabla mätningar i den specifika kliniska situationen. Allmänt rör det sig om att kunna avgöra om önskvärda variabler ökar och om icke-önskvärda variabler minskar. Detta kan anses som extra viktigt för problemområden, som stressrelaterade utmattningsproblem, där evidens­baserade interventionsmetoder saknas. Men det är viktigt även då evidensbaserade metoder finns. Denna typ av mätning kan t.ex. göras genom att klienter fyller i ett självskattningsformulär (som t.ex. mäter utmattning). Ett tips är att inte vänta för länge med en uppföljande mätning utan söka få information relativt snart om huruvida samarbetet går åt rätt håll eller inte. Vissa mätningar kan t.ex. göras ungefär en gång per månad. Man kan också använda sig av mer frekventa mätningar, men då bör de vara mer avgränsade. En person som t.ex. har problem med arbetsstress och har som mål med terapin att minska denna, kan varje dag på en skala 1–10 göra en global skattning av sin arbetsstress (vilken med fördel operationaliseras så att både klient och terapeut vet vad som i detta sammanhang avses med begreppet). Det är ofta fördelaktigt att mäta de beteenden man vill förändra. För den som röker och ska sluta röka kan det så klart vara relevant att notera antal rökta cigaretter per dag. Jag brukar mäta två typer av variabler, dels beteenden, © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

2 KBT vid stress- och utmat tningspr oblem 37

dels de effekter som beteendena förväntas leda till. Dessa typer av mätningar är bra sätt att få kontinuerliga och frekventa återkopplingar på om terapin fyller de funktioner som den är tänkt att fylla. Kontinuerliga och frekventa mätningar brukar förutom att underlätta för utvärdering bidra till motivation och fokus.

Grupp- kontra individinterventioner Psykologisk behandling/psykoterapi/rehabilitering kan bedrivas individuellt eller i grupp. De två varianterna har sina för- och nackdelar. En fördel med individuell behandling är att det inte finns andra klienter som kan utgöra hinder för individen att berätta om saker som är socialt känsliga. Den kanske största fördelen är att klientens beteenden och situationer kan observeras, kartläggas och analyseras på ett noggrant vis och behandlingen kan individanpassas i större utsträckning än vid behandling i grupp. Möjligheten till individanpassning har i och för sig också sina risker, nämligen att fokusera faktorer som i längden är mindre viktiga. Detta kan associeras till ”therapist drift” (Waller, 2009), vilket innebär att terapeuten driver i väg mot annat än KBT:s två centrala aspekter: att utmana kognitioner och att förändra beteenden.

I en gruppterapi kan det vara lättare att hålla en god struktur och göra det som ska göras, bl.a. därför att deltagarna är mindre benägna att ta upp faktorer som inte är i linje med behandlingens syfte eftersom detta sannolikt inte ligger i övriga deltagares intresse. En grupp kan ha en positivt hämmande funktion för både deltagare och terapeut.

Det finns också flera andra fördelar med gruppsessioner. En väsentlig fördel är att det kräver mindre terapeutinsatser, i alla fall på lång sikt.

Kortsiktigt kan det vara tidskrävande med olika typer av administration som krävs. En annan fördel är att en grupp kan fylla en normaliserande funktion för individen. Det är relativt vanligt att klienter har värdelöshetstankar och katastroftankar kring sina stress- och utmattnings­ reaktioner, t.ex. att koncentrationssvårigheter och minnesproblem beror på en hjärntumör eller Alzheimers sjukdom. Klienten kan märka att många andra gruppdeltagare har likartade symtom och därför omtolka dessa som stressymtom. Ytterligare fördelar med behandling i grupp är att gruppen kan utgöra ett socialt stöd (och socialt stöd är en av de mest väldokumenterade skyddsfaktorerna för stressrelaterad ohälsa). Vidare så kan gruppformatet fylla beteendemodellerande funktioner. Även om deltagarna inte observerar varandras beteenden så kan de höra andra rapportera om olika framgångsrika beteenden och deras önskvärda effekter för att därefter själva testa att göra likadant eller något liknande. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Därför kan det vara lämpligt att i gruppterapier låta deltagarna berätta om just framgångar för varandra: vad de har gjort (exempelvis testat äta mellanmål) och vad de fått för positiva konsekvenser (exempelvis pigghetsgrad).

Niclas Alménökad är psykolog och specialist i klinisk psykologi samt psykoterapeut med inriktning mot kognitiv (KBT).

Gruppinterventioner har beteendeterapi också sina risker: terapeuten kan i för hög Han arbetar som lärare Mittuniversitetet, Campus Östersund, grad inta vid en föreläsande roll. Sannolikt ökar risken som en funktion och driver dessutom en egen verksamhet som kliniker, handledare av antalet deltagare.

Om gruppen har många deltagare finns risken att och utbildare. den subgrupperas: att en grupp lyssnar till den som ”har ordet” medan andra samtalar inom subgrupperna. Detta är upp till gruppledaren att söka påverka i önskvärd riktning. Med tanke på kommunikationen i gruppen tycker jag att 5–8 är lämpligt antal deltagare. Vad jag känner till så finns det ingen evidens för att en viss gruppstorlek skulle vara STRESS- OCH bättre änUTMATTNINGSPROBLEM någon annan. Att ha kontroll över varje individs situationer Kognitiva och beteendeterapeutiska metoder och beteenden blir naturligtvis svårare ju större gruppen är. Samtidigt är det inte självklart att det per automatik är önskvärt att terapeuten har Detta är en handbok om kontroll. hur stresskan som är van att omfattande Detoch kanutmattningsproblem vara ovant för den terapeut analyseras ochbedriva interveneras.

Författaren redovisar en mängd problemindividuell terapi eftersom kontrollen över klient­variabler, både områden ochhistoriska metoder samt introducerar läsaren området stressMin erfarenhet och nuvarande, som regel iblir klart lägre. och i kognitivsäger beteendeterapi (KBT). Många exempel ochbåde illustrativa att denna reducerade kontroll kan vara positiv och negativ. modeller beskriver hur olika stressrelaterade problem kan utlösas Negativ genom att viktig information kan missas ochoch positiv genom att vidmakthållas. Utifrån dessa ges förslag på hur problemen kan interdet blir tydligt för klienten – och terapeuten för den delen – att ansvaret veneras genom olika metoder och arbetssätt. Innehållets bredd att lyckas med en förändring ligger hos klienten. Jag har många gånger i kombination med många fördjupningar gör att boken är relevant blivit positivt överraskad över att klienter har åstadkommit signifikanta vid psykisk ohälsa i allmänhet och stress- och utmattningsproblem i synnerhet. förändringar trots att mitt specifika, individinriktade stöd har varit begränsat. Vid några tillfällen har jag haft väldigt stora grupper (terapi Boken vänderför sigstress-, till yrkesgrupper som arbetar med utredning, ångest- och/eller depressionsproblem), om cirka 15–20 perprevention, behandling och rehabilitering av stressoch utmattsoner. Resultaten har inte skilt sig från de grupper där antalet var 4–10 ningsproblem, t.ex. psykologer, psykoterapeuter, fysioterapeuter, per­soner. Detta är intressant, samtidigt som detta på intet sätt är något sjuk sköterskor, läkare och socionomer samt till universitets- och bevis för att stora grupper fungerar lika bra som små. Det vore mycket högskolestuderande inom dessa områden. Boken kan också vara värdefullt om gruppstorleksfrågan beforskades så att vi får kännedom användbar för personer som själva har stress- och utmattningsom storleken spelar någon roll och vilken i så fall. problem.

Generellt ställs det andra krav på terapeuten vid gruppinterventioner, dels för att terapeuten då ska rikta sina insatser gentemot flera individer samtidigt, dels för att hon eller han ska få deltagarna att fungera på ett Andra upplagan bra sätt som grupp. Således ställer gruppinterventioner också krav på klienterna då de behöver interagera i gruppen på ett ändamålsenligt vis.

I en KBT-inriktad gruppterapi har gruppen inget egenvärde eller några egna mål; gruppen ska inte utvecklas. Gruppen kan betraktas som en samling individer med individuella mål, även om grupprogrammet Art.nr 31252 kan ha allmänna mål för individerna. En gruppterapi kan beskrivas som ISBN 978-91-44-08367-4

studentlitteratur.se

9 789144 083674