Det är precis i denna kritiska beslutssituation som denna bok vill utgöra ett användbart stöd. Den möjliggör att, på ett fåtal minuter, erinra om vad som är vanligt, vad som är viktigt och vad som är försåtligt. Den ger stöd i den primära differentialdiagnostiken i ett osorterat patientklientel, och även förslag på konkret handläggning. Symtom – Diagnos – Terapi är en genomgripande omarbetning av en symtombaserad handbok som författarna skrev som unga läkare 1985. Boken som helhet har granskats och kompletterats av en erfaren specialist i allmänmedicin. Den primära målgruppen är läkare verksamma inom öppen akutsjukvård. Den är av värde även för andra yrkeskategorier inom detta verksamhetsområde och för studerande på läkarutbildningen.
Art.nr 32779
www.studentlitteratur.se
978-91-44-02945-0_01_cover.indd Alla sidor
| SYMTOM – DIAGNOS – TERAPI
En stor del av den akuta sjukvården handläggs utanför sjukhusen. Sjukvårdsupplysningen och distriktssköterskor hänvisar flertalet oklara och misstänkt allvarligare akutfall till hälsocentralen. Andra hänvisas till egenvård eller mer eller mindre akut sjukhuskontakt. Därtill söker många patienter direkt till hälsocentral. En liten andel av dessa patienter är så uppenbart svårt sjuka, att deras akuta remittering till sjukhus är given. I de flesta fall är dock situationen betydligt svårare att handlägga. Varje dags tjänstgöring vid hälsocentral eller akutmottagning kräver hundratals bedömningar och beslut. Patienterna strömmar in utan diagnostiska etiketter och antalet möjliga orsaker är mycket stort. Processen från symtom, via diagnos, till åtgärd måste ofta genomföras vid det aktuella kontakttillfället, under stark tidspress.
Richard Levi Jan Zetterström
Symtom – Diagnos – Terapi
SYMTOM DIAGNOS TERAPI
S D T
RICHARD LEVI JAN ZETTERSTRÖM
CHRISTER OLOFSSON
2014-10-08 10:56
Kopieringsförbud
Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess. Art.nr 32779 ISBN 978-91-44-02945-0 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Illustrationer: Lena Lyons Omslagslayout: Jesper Sjöstrand Printed by Dimograf, Poland 2014
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 2
2014-10-08 10:01
Förord 5
Del I
Huvudet och halsen
Del II
Bröstkorgen
Del III
Buken och bäckenet
Del IV
Ryggen
Del V
Ex tremiteterna
Del VI
Huden
Huvudvärk 13 Yrsel 30 Rött öga 42 Synstörning 54 Öronvärk 64
Bröstsmärta 115 Palpitationer 137 Dyspné 152 Hosta 170
Dysfagi 209 Buksmärta 222 Illamående och kräkningar 253 Diarré 267 Hematemes och melena 286 Hematuri 296 Ryggsmärta 379
Ledsmärta 405 Extremitetssmärta 423 Bensvullnad 458
Klåda 501 Hudförändringar 506 Ikterus 544
Del VII Allmänna symtom
Chock 573 Koma och medvetslöshet 580 Synkope, kramper och andra tillstånd med episodisk medvetandeförlust 589 Feber 596 Trötthet 599
Del VIII Appendix
Basal laboratoriemedicin 625 Basala procedurer 657 Lathund för läkemedelsbehandling 671 Doseringsanvisningar 673
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 3
Hur boken är avsedd att användas 7 Hörselnedsättning 74 Övre luftvägsbesvär 81 Näsblödning 93 Ansikts- och halsskador 97 Skallskador 105
Hemoptys 183 Knöl i bröstet 193 Toraxskador 198
Dysuri 311 Urininkontinens 323 Vaginala flytningar 329 Vaginala blödningar 341 Skrotal svullnad, knöl eller ömhet 362 Bukskador 371 Ryggskador 396
Extremitetsskador 467 Handskador 487
Hudskador 559 Multipla skador 566
Neuromuskulär svaghet 601 Förvirring 607 Ångest 615 Suicidrisk 618 Farlighet 621
Referenser 681 Förkortningslista 685 Register 693
2014-10-08 10:01
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 4
2014-10-08 10:01
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
Förord
Den förra upplagan av denna bok (Levi & Zetterström, Akut Diagnostik, Natur & Kultur 1988) publicerades för över 25 år sedan. Vi skrev den eftersom patienterna sökte för symtom, medan böckerna lärde om diagnoser. Det första och största problemet är ju att läkare under tidspress och med begränsade resurser snabbt ska göra en korrekt diagnostisk bedömning. Trots ett numera stort utbud av både fysiska och digitala kunskapskällor, finns det fortfarande få symtombaserade ”fälthandböcker”. Det är av det skälet som vi med Studentlitteraturs uppmuntran utarbetat en reviderad upplaga. Som författare tillhör vi inte längre denna boks primära målgrupp. Därför har vi tacksamt välkomnat doktor Christer Olofsson, en erfaren allmänläkare, som medförfattare. Därtill har flera andra personer kommit med värdefulla synpunkter och förbättringsförslag. Vi vill särskilt tacka med. stud. Erik Wiklund, som bidragit till innehållets aktualitet och användarvänlighet för den aktuella målgruppen samt leg. läkare och med. dr Sophia Ehrström som har bidragit med konstruktiva synpunkter, värdefulla förslag på tillägg och inte minst en noggrann korrekturgranskning. Liksom förra gången ligger fokus på de symtom, som för patienten till en icke sjukhusansluten öppenvårdsmottagning eller jourcentral. Vi har utgått från att ett minimum av laboratorieresurser finns tillhanda – dock inte med självklarhet röntgen. Vi har vidare utgått från att såväl ett diagnostiskt som ett logistiskt (t.ex. akut remiss till specialistklinik? behandling av mig? expektans?) och ett terapeutiskt beslut måste tas ”nu”. I den stunden finns inte tid för PubMed-sökningar eller slående i tjocka textböcker. Materialet måste ge överblick och beslutsstöd på en minut eller två. En viktig nyhet i denna upplaga är att koncisa förslag till primär handläggning fogats till den differentialdiagnostiska framställ5
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 5
2014-10-08 10:01
ningen av de vanligare och/eller viktigare sjukdomstillstånden bakom ett givet symtom. Dessa handläggningsförslag måste givetvis anpassas till den aktuella situationen. Det är vår förhoppning att detta ytterligare ökar bokens praktiska använbarhet på fältet. Ambitionen har varit att koncentrera på det ”viktiga” och det ”vanliga”. I de fall där diagnosmisstanken ska leda till akut remiss till specialistklinik har behovet av redogörelse för därefter följande åtgärder på sådan klinik ansetts som litet. Naturligtvis kan aldrig en sådan här bok ”gå på djupet”. Men om den kan bidra till att damen med ”magkatarr” får sin sin hjärtinfarkt korrekt omhändertagen i tid i stället för ett Omeprazolrecept, att den unga kvinnan med ”migränanfall” får ambulanstransport till neurokirurgen för sin subaraknoidala varningsblödning i stället för några Alvedon och en Primperansupp och att mannen med hosta efter långflygningen får trombolys för sin lungembolism i stället för Mollipect – ja, då (och i många liknande situationer) har boken tjänat sitt syfte. Inte bara unga nyfärdiga kolleger utan även äldre som, liksom oss, vill upprätthålla ett mått av medicinsk ”allmänbildning” kan förhoppningsvis ha glädje av en bok som denna. Umeå och Stockholm i september 2014 Richard Levi Jan Zetterström
Christer Olofsson, specialist i allmänmedicin, arbetar vid Kallinge vårdcentral. Han är ordförande i Blekinge Distriktsläkarförening sedan 2002, ordförande i Blekinge Läkarförening sedan 2011 och ordförande i Provinsialläkarstiftelsen sedan 2010. Han är även styrelseledamot i Svenska Distriktsläkarföreningen sedan 2004 och ledamot i Läkarförbundets arbetslivsgrupp ALG samt medicinsk expert vid Socialstyrelsen under framtagandet av det medicinska beslutsstödet för sjukskrivning. Under mer än 20 år – fram till 2012 – var han försäkringsmedicinsk rådgivare och försäkringsläkare. 6 Förord
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 6
2014-10-08 10:01
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
Jan Zetterström, specialist i gynekologi och obstetrik, är docent vid Karolinska institutet och verksamhetschef vid Ultragyn, Sophiahemmet, Stockholm. Intresset för allmän differentialdiagnostik har han kvar ända sedan de första läkarvikariaten på 1980-talet.
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
Richard Levi är specialist i neurologi och rehabiliteringsmedicin. Sedan 2009 är han professor i rehabiliteringsmedicin i Umeå och överläkare vid Neurocentrum, Norrlands universitetssjukhus. Han har i perioder de senaste åren även arbetat i primärvård i glesbygd.
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
Hur boken är avsedd att användas
Patienter söker i regel läkare på grund av upplevda symtom, inte med en på förhand känd diagnos. Detta gäller i synnerhet vid akuta kontakter på vårdcentral eller akutmottagning. Adekvat handläggning förutsätter adekvat (preliminär) bedömning eller diagnos. Processen från symtom till åtgärd måste ofta genomföras vid det aktuella kontakttillfället under stark tidspress. Ofta finns det inte tid att söka på nätet, bläddra i tjocka läroböcker eller konsultera mer erfaren kollega. Även om definitiv dia gnos inte alltid vare sig går att ställa eller behöver ställas, måste man dock vidta någon form av åtgärd. En åtgärd kan innebära ett eller flera av följande moment: enbart lugnande besked; elektivt inledande av kompletterande utredning (lab, radiologi m.m); förskrivande av farmaka; elektiv remiss till annan vårdgivare; akut remiss till annan vårdgivare (ibland föregånget av initial behandling); beslut om expektans (med eller utan uppföljande återbesök). Denna eller dessa åtgärder är ofta avgörande för ett fortsatt optimalt omhändertagande. Och det är just i denna kritiska beslutssituation, under tidspress och med ett ofta ofullständigt beslutsunderlag, som den här boken vill utgöra ett stöd. Sjukvård i ”frontlinjen” bedrivs ofta av yngre och relativt oerfarna kolleger. Även erfarna ”organspecialister” kan uppleva sig vara på osäker mark så snart patientens symtom pekar bortom det egna expertområdet. Vid sådana tillfällen kan det vara av stort värde att genom någon eller några minuters strukturerad skriftlig vägledning påminnas om vad som är vanligt, vad som är viktigt och vad som är försåtligt. Man skulle kunna rubricera bokens innehåll som tillhörande medicinsk allmänbildning, alltså en medicinsk kompetens i praxis av samma natur som gör att alla läkare genomgår likartad grundutbildning inklusive allmäntjänstgöring innan specialisering sker. En allmänbildning 7
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 7
2014-10-08 10:01
8 Hur boken är avsedd att användas
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 8
2014-10-08 10:01
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
som sannolikt också speglar allmänhetens förväntningar, då de många gånger rådfrågar en läkare om sina eller sina närståendes hälsoproblem oavsett vederbörandes specialitet. Boken utgår från ett relativt stort antal symtom, inklusive olika typer av skador. Symtomen är sorterade efter den kroppsregion där de upplevs. De flesta symtomkapitel inleds med ett kort avsnitt om omedelbart omhändertagande, där anamnes, status och initiala åtgärder ofta måste ske parallellt. Målsättningen är här att ”sålla agnarna från vetet”, vid behov stabilisera vitala funktioner och välja rätt vårdnivå eller vårdform åt patienten. Härefter följer en lista över möjliga diagnoser. Den är indelad i viktiga, vanliga och övriga. Med viktig avses här tillstånd av allvarligare och oftare också av mer akut natur. Diagnoslistan följs sedan av en genomgång av för respektive symtom centrala anamnestiska, status- och labmässiga nyckelfrågor. Texten anger vad olika sakförhållanden pekar mot i diagnostiskt hänseende. Denna del av respektive kapitel har ”kursiverats”, eftersom de lämpar sig bättre för studium ”i lugn och ro”, snarare än i den pågående konsultationssituationen. Varje kapitel avslutas med vinjetter för respektive diagnos, där det för diagnosen typiska kortfattat beskrivs samt där förslag på primär handläggning ges. Under vissa diagnoser inleds beskrivningen med en kort ”formel”, i regel bestående av tre ”nyckelsymtom”. Dessa symtom är var och en för sig inte patognomona, och inte heller kombinationen av dem är helt specifik för diagnosen i fråga. Däremot gör den givna kombinationen att diagnosen klart ska övervägas. Givetvis kommer handläggningen av ett visst tillstånd att påverkas av både vem man är (hur erfaren att handlägga just det aktuella tillståndet) och var man är (hälsocentral nära akutsjukhus, hälsocentral i glesbygd, akutmottagning på sjukhus). Fokus har lagts på att boken ska kunna fungera i en primärvårdssituation, där sjukhusremiss utan vidare egna åtgärder är undantag snarare än regel. Detta motsvarar situationen på flertalet hälsocentraler och ”lättakuter”. (För uppenbara sjukhusfall finns redan ett flertal utmärkta läro- och handböcker att tillgå.) Genom att bokens register i stället är diagnosbaserat, finns också möjligheten att slå upp en enskild diagnos som man överväger, för att snabbt repetera dess viktigaste karaktäristika och principiella behandling. I registret framgår också under vilka symtomkapitel en viss diagnos återfinns.
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
I boken finns också appendix i form av en kort översikt av de vanligaste labproverna och deras tolkning, eftersom bedömning av avvikande labprover hör till vardagen i de situationer boken avser att komma till nytta. I appendix finns också en doseringslathund för vissa vanliga preparat och en kort sammanfattning av de vanligaste procedurerna i primärvård. Boken inkluderar även planscher avseende HLR, ATLS och luftvägsstopp. Boken är inte skriven för att ersätta diagnosbaserade, kvalificerade vårdprogram. Detta gäller i synnerhet ett flertal kroniska sjukdomar. Den är inte heller skriven med palliativ vård i åtanke. För handläggning av uppenbart akut livshotande sjuka och skadade har boken inte heller mycket mer att erbjuda, än att understödja nödvändigt omedelbart omhändertagande inför förflyttning eller remittering till lämplig slutenvårdsinstans. Om boken däremot kan underlätta handläggningen av den vardagssituation som 20–30 ”osorterade” patienter som i strid ström (och oftast för egen maskin) fyller väntrummet innebär, då har den fyllt sitt syfte. Slutligen måste påpekas att den kliniska verkligheten är så mångfacetterad, att varje kompakt beskrivning med nödvändighet blir en förenkling. Exempelvis ska inte frånvaron av ett visst symtom som anges i boken vid en viss diagnos uppfattas som att diagnosen därför inte kan föreligga. Vidare finns vid läkemedelsbehandling en rad interaktioner och kontraindikationer att ta hänsyn till. Vid osäkerhet bör FASS givetvis alltid konsulteras. De handläggningsförslag som finns i denna bok baserar sig på ett stort antal vid tidpunkten för bokens utgivning aktuella källor. Någon absolut konsensus finns inte generellt, varför behandlingstraditionen visar regionala och även individuella variationer. Handläggningsförslagen i denna bok ska ses just som förslag. Beroende på var man arbetar och även beroende på egen erfarenhet och kompetens, kan och bör handläggningen givetvis anpassas därefter. Symbolen i texten indikerar sakförhållanden som gör att allvarlig bakomliggande orsak kan föreligga. Symbolen i texten indikerar enkla symtomkombinationer som gör att en viss diagnos kan misstänkas. Grön text gör det lättare att hitta terapivinjetterna för respektive diagnos med förslag på primär handläggning.
Hur boken är avsedd att användas 9
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 9
2014-10-08 10:01
Allmänt om processen symtom – diagnos – terapi Triage Högsta prioritet ges åt medicinskt instabila patienter, och hos de med hög sannolikhet för diagnos där tidigt insatt behandling spelar roll. Patienter med problem med kort förväntad handläggningstid, t.ex. smärre sårskador, kan ibland erbjudas ”snabbspår” i frånvaro av samtidiga allvarliga fall.
Problemdriven utredning och terapi Svårt sjuka/skadade handläggs enligt ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure), där primär behandling genomförs innan eller parallellt med den diagnostiska processen. Diagnostisk sannolikhetsbedömning baseras på bakgrundsinformation (ålder, tidigare och nuvarande sjukdomar, riskfaktorer, läkemedel), anamnes, status och patientnära undersökningar (t.ex. EKG, temp, oxygen saturation, BT, inflammationsparametrar, Hb, B-glukos, urinsticka).
Möjliga differentialdiagnoser Grunden är att det vanligaste är vanligast. Vad som är vanligast ändras baserat på vem patienten är. Dessutom ska alltid vissa allvarliga/livshotande tillstånd – oavsett vanlighet – betraktas som föreliggande tills motsatsen bevisats, medan andra diagnoser närmast är uteslutningsdiagnoser. Ofta finns beslutsstöd/kliniska regler såsom Well´s Score, Canadian C-spine rule m.fl.
Fortsatt utredning och behandling I regel måste något av följande principiella handläggningsalternativ väljas:
• Expektans utan eller med beslutad uppföljning/utredning • Egenvård utan eller med beslutad uppföljning/utredning • Direkt insatt/ordinerad behandling utan eller med beslutad uppföljning/utredning
• Akut remiss till specialist utan direkt insatt/ordinerad behandling • Akut remiss till specialist efter direkt insatt stabiliserande/lindrande behandling
handläggningsrekommendation till patient och anhöriga, och inhämta bekräftelse på införstånd
• Dokumentera tydligt i journal och ev. remisser • Kontakta gärna tilltänkt akut remissinstans för konsultation och överrapportering
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
Dokumentation och uppföljning • Lämna tydlig muntlig och helst även skriftlig
10 Hur boken är avsedd att användas
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 10
2014-10-08 10:01
D E L III
Buken och bäckenet
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 207
Dysfagi
209
Buksmärta
222
Illamående och kräkningar
253
Diarré
267
Hematemes och melena
286
Hematuri
296
Dysuri
311
Urininkontinens
323
Vaginala flytningar
329
Vaginala blödningar
341
Skrotal svullnad, knöl eller ömhet
362
Bukskador
371
2014-10-08 10:01
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 208
2014-10-08 10:01
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
Dysfagi
Varningssignaler: > 50 år; hastig/nylig debut; oförklarad viktsförlust, smärtsam sväljning; progressivt förlopp; svårare svälja fast föda; heshet; hicka; neurologiska symtom. Med dysfagi avses här svårighet att svälja och/eller att tuggan fastnar i matstrupen. Dysfagi orsakas antingen av försämrad förmåga att transportera tuggan ned i svalget eller av hinder i matstrupen. Därför indelas dysfagi i två etiologiska grupper: orofaryngeal och esofageal. Dysfagi bör primärt skiljas från odynofagi och globus hystericus. Odynofagi innebär sväljningssmärta. Globus hystericus är en klumpkänsla i halsen som inte inverkar på sväljningsförmågan.
Diagnoslista Brådskande fall
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
Orofaryngeala • Främmande kropp • Ludwigs angina • Retrofaryngeal abscess • Epiglottit (se kapitlet Dyspné s. 158) Esofageal • Främmande kropp
Vanliga diagnoser Orofaryngeala • Tonsillit • Faryngit • Cerebrovaskulär lesion Buken och bäckenet | Dysfagi 209
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 209
2014-10-08 10:01
Esofageala • Esofagit
Övriga Orofaryngeala • Neoplasi • Zenkers divertikel • Parkinsons sjukdom • Myasthenia gravis • Amyotrofisk lateralskleros (ALS) • Dystrophia myotonica Esofageala • Neoplasi • Plummer–Vinsons syndrom • Barretts esofagus (Barretts ulkus, se kapitlet Hematemes • • • • • •
och melena s. 293) Esofagusstriktur Diffus esofagusspasm Akalasi Systemisk skleros (sklerodermi) Polymyosit/dermatomyosit Chagas sjukdom
Anamnes Debut?
• Plötslig/snabb debut talar för främmande kropp
Tidigare sjukdomar
• • • •
Nyligen genomgången eller pågående halsinfektion? Cerebrovaskulär sjukdom? Diabetes? Tyreoideasjukdom?
210 Buken och bäckenet | Dysfagi
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 210
2014-10-08 10:01
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
• Intermittent? • Progressivt?
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
Förlopp
• Parkinsons sjukdom? • Amyotrofisk lateralskleros? • Myasthenia gravis? Orofaryngela ledtrådar
• • • •
Sväljer i fel strupe? Hostar, fräser och harklar efter sväljningsförsök? Tidigare aspirationspneumonier? Flytande föda ger större problem än fast föda
Esofageala ledtrådar
• Det går bra att svälja, men efter några sekunder fastnar eller stannar tuggan
• Retrosternal fyllnadskänsla, eventuellt smärta • Eventuell halsbränna, regurgitation
Status Tandprotes i överkäken?
• Kan göra att patienten inte kan avgöra tuggans storlek eller innehåll Feber, rodnad i svalget?
• Tecken på infektion Kranialnervsstatus
• Tecken på svalgpares: deviation av gombågar (”ridåfenomen”), nasalt tal, bortfallna svalgreflexer Tecken på avmagring eller uttorkning?
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
• Vid grav dysfagi och/eller lång duration Raynauds fenomen?
• Vid systemisk skleros Hicka?
• Eventuellt vid sjukdomar i distala esofagus på grund av retning av nervus phrenicus
Buken och bäckenet | Dysfagi 211
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 211
2014-10-08 10:01
Lymfadenopatier?
• Noggrann palpation framför allt cervikalt, supraklavikulärt Tyreoideaförstoring?
• Kan i sig ge dysfagi på grund av lokal kompression
Laboratorieundersökningar Blod
• Hb, EVF, SR, LPK, elektrolytstatus F-Hb
• Eventuellt ockult blödning från t.ex. esofaguscancer Esofagoskopi Kontraströntgen av esofagus Cineradiografi (röntgenfilmning av sväljningsprocessen) pH-mätning
• Reflux? • Esofagit? Esofagustryckmätning
• Vid misstanke om akalasi
Diagnostiska ledtrådar
212 Buken och bäckenet | Dysfagi
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 212
2014-10-08 10:01
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
• Ofta anamnes på intag av fisk, får eller kyckling (d.v.s. föda innehållande småben) strax före besvärens debut • Hos barn ofta leksak, mynt eller små platta batterier som nedsvalts • Patienter med tandprotes i överkäken har nedsatt förmåga att avgöra tuggans konsistens eller storlek, vilket ökar risken för nedsväljning av främmande kroppar • Vanliga ställen där främmande kroppar fastnar är vid de förträngningar som aortabågen och diafragma ger
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
Främmande kropp T18.1
• Lokaliserad smärta som ökar vid sväljning • Observera: perforationsrisk med eventuellt påföljande mediastinit • Lungröntgen: eventuellt luft i mediastinum som tecken på perforation • Kontraströntgen av esofagus • Därefter eventuellt esofagoskopi
Akut remiss till kirurg- eller ÖNH-klinik.
Ludwigs angina (munbottenflegmone) K12.2 • • • • • • •
Sublingual cellulit med ursprung i rotabscess i nedre tandraden Sublingual svullnad med uppåtförskjutning av tungan Lokal smärta Oförmåga att svälja Trismus (oförmåga att röra käkarna/gapa på grund av smärta) Submandibulär halssvullnad (bimanuell palpation) Risk för att andningshinder utvecklas
Inläggning och omedelbar behandling med antibiotika. Akut remiss till ÖNH-klinik.
Retrofaryngeal abscess (peritonsillit) J36.9
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
• Anamnes på aktuell eller nyligen genomgången streptokocktonsillit • Svullnad bakom tonsillen och förskjutning av denna mot medellinjen • Svalgsmärta • Trismus • Grötig röst • Patienten håller ofta huvudet fixerat
Incision och dränering, vilket i regel kräver akut remiss till ÖNH-klinik. I lindriga fall snabbtest avseende streptokocker och om positiv behandling med T. Kåvepenin 1 g × 3 × X. Symtomatisk behandling i övrigt.
Tonsillit J03.9 • Framför allt sväljningssmärta • Förstorade rodnade tonsiller med smetig beläggning och varproppar Buken och bäckenet | Dysfagi 213
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 213
2014-10-08 10:01
• Intensiv rodnad i svalget, smultrontunga, impetigo: talar för att orsaken är streptokocker; kan kompliceras av peritonsillär (retrofaryngeal) abscess (se ovan) • Om orsakad av streptokocker ofta uttalad svalgsmärta, feber och allmän sjukdomskänsla, sällan andra katarrala symtom • Om orsakad av virus ofta mindre uttalad smärta och allmänpåverkan i kombination med katarrala besvär
Observera att vid ensidig tonsillit hos vuxna/äldre ska kontroll alltid göras efter 3 veckor för att utesluta malignitet. Centorkriterierna (feber > 38,5, ömmande körtlar i käkvinklarna, varbelagda tonsiller och frånvaro av hosta) tillsammans med snabbtest avseende streptokocker som om det verifierar grupp A-streptokocker behandlas med T. Kåvepenin 1 g × 2 × 10. Symtomatisk behandling i övrigt. Vincents angina J03.9 • Ensidig nekrotiserande tonsillit med ofta grågrön beläggning • Kan även engagera gom, munslemhinna och farynx • Dysfagi och halsont, dålig andedräkt • Orsakas av fusiforma bakterier eller spiroketer Penicillin V i tonsillitdosering samt symtomatisk behandling. Mononukleos (körtelfeber) B27.9
Symtomatisk behandling. Försiktighet med fysisk aktivitet rekommenderas p.g.a. att spleno- och hepatomegali ofta föreligger. Detta föreligger så länge levervärdena är avvikande.
214 Buken och bäckenet | Dysfagi
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 214
2014-10-08 10:01
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
• Hög feber, allmän sjukdomskänsla, muskelsmärta, huvudvärk • Dubbelsidigt tonsillengagemang, kraftig svullnad, gråvit beläggning • Generell lymfadenopati • Lever-och mjältförstoring • Ökat antal monocyter och atypiska lymfocyter, stegrade levervärden, monospottest positivt efter cirka 7 dagar, positiv EBV-serologi (Epstein–Barr-virus)
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
Ungdom med halsont + feber + lymfkörtelförstoringar
Angina herpetica J03.8 • Ofta svullnade rodnade tonsiller • Vätskefyllda blåsor i gomtaket, på gombågarna och på uvula • Dysfagi, feber och trötthet • Drabbar oftast barn under sommarmånaderna • Orsakas av coxsackievirus grupp A och B, eller av echovirus Symtomatisk behandling.
Faryngit J02.9 • • • • •
Framför allt sväljningssmärta Smärta och sveda i svalget Rodnade slemhinnor Eventuellt ömmande lymfadeniter Eventuellt hosta, snuva och heshet, vilket talar för virusursprung
Oftast symtomatisk behandling. Vid anamnes på streptokockursprung (impetigo, erysipelas inom familjen), och särskilt om positivt streptokocktest/svalgodling, ges behandling med penicillin V i tonsillitdos.
Esofagit K20.9
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
• Vanlig orsak till retrosternal smärtsam dysfagi • Refluxtendens som är mer påtaglig vid krystning, vid framåtlutning, i liggande ställning • Smärtan ibland fortledd ut i ryggen eller upp mot halsen • Hos äldre och/eller nedgångna patienter kan candidiasis i munhålan sprida sig till esofagus och ge esofagit • Lindras av antacida • Esofagoskopi med provexcision: för att utesluta malignitet
Den icke-farmakologiska behandlingen består i att undvika fet mat, kaffe, alkohol samt tobak och generellt minska matportionerna. Viktreduktion bör eftersträvas vid eventuell övervikt. Farmakologisk behandling vid lindriga besvär kan vara tuggtablett Gaviscon, 2 tabletter som tuggas 30 minuter efter måltid samt till natten. Vid mer uttalade besvär kan man använda H2-receptorblockerare, t.ex. Zantac, Ranitidin m.fl., 150 mg × 1 × 2 eller 300 mg till natten. Vid svårare besvär protonpumpshämmare, t.ex. T. Omeprazol 20–40 mg × 1. Esofagiter brukar läka ut efter 4–6 veckors behandling. Vid bakomliggande refluxsjukdom som utlösande orsak kan behandlingen behöva upprepas regelbundet eller i enstaka fall pågå kontinuerligt. Buken och bäckenet | Dysfagi 215
Akut_diagnostik_Dekorfärg.indd 215
2014-10-08 10:01
Det är precis i denna kritiska beslutssituation som denna bok vill utgöra ett användbart stöd. Den möjliggör att, på ett fåtal minuter, erinra om vad som är vanligt, vad som är viktigt och vad som är försåtligt. Den ger stöd i den primära differentialdiagnostiken i ett osorterat patientklientel, och även förslag på konkret handläggning. Symtom – Diagnos – Terapi är en genomgripande omarbetning av en symtombaserad handbok som författarna skrev som unga läkare 1985. Boken som helhet har granskats och kompletterats av en erfaren specialist i allmänmedicin. Den primära målgruppen är läkare verksamma inom öppen akutsjukvård. Den är av värde även för andra yrkeskategorier inom detta verksamhetsområde och för studerande på läkarutbildningen.
Art.nr 32779
www.studentlitteratur.se
978-91-44-02945-0_01_cover.indd Alla sidor
| SYMTOM – DIAGNOS – TERAPI
En stor del av den akuta sjukvården handläggs utanför sjukhusen. Sjukvårdsupplysningen och distriktssköterskor hänvisar flertalet oklara och misstänkt allvarligare akutfall till hälsocentralen. Andra hänvisas till egenvård eller mer eller mindre akut sjukhuskontakt. Därtill söker många patienter direkt till hälsocentral. En liten andel av dessa patienter är så uppenbart svårt sjuka, att deras akuta remittering till sjukhus är given. I de flesta fall är dock situationen betydligt svårare att handlägga. Varje dags tjänstgöring vid hälsocentral eller akutmottagning kräver hundratals bedömningar och beslut. Patienterna strömmar in utan diagnostiska etiketter och antalet möjliga orsaker är mycket stort. Processen från symtom, via diagnos, till åtgärd måste ofta genomföras vid det aktuella kontakttillfället, under stark tidspress.
Richard Levi Jan Zetterström
Symtom – Diagnos – Terapi
SYMTOM DIAGNOS TERAPI
S D T
RICHARD LEVI JAN ZETTERSTRÖM
CHRISTER OLOFSSON
2014-10-08 10:56