9789144084695

21 mm

Integrerad Psykiatri Case management i teori och praktik

I denna mycket angelägna bok får läsaren ta del av praktiska exempel som kan ge vägledning i det dagliga arbetet, men ges också möjlighet till fördjupad kunskap om hur ny forskning inom fältet kan utvärderas. Boken är tydlig och konkret, samtidigt som den är vetenskapligt förankrad utan att bli svårtillgänglig.

Integrerad Psykiatri – case management i teori och praktik riktar sig till studenter på avancerad nivå och till yrkesverksamma inom specialistpsykiatrin, socialtjänsten och kommunerna.

Integrerad Psykiatri Case management i teori och praktik

Integrerad Psykiatri

Dagligen möter hälso- och sjukvårdspersonalen inom psykiatrin utmaningen att ge bästa möjliga vård till varje individuell patient, alltså att omsätta vårdkunskaper i praktiken till förmån för patienternas bästa. Detta, i sin tur, förutsätter att de senaste forskningsrönen inom den evidens- och samhällsbaserade psykiatrin ligger till grund för vårdhandlingarna och att det ständigt förs kritiska diskussioner om det vetenskapliga underlaget som handlingarna baseras på.

Brain Landqvist-Stockman Olsson (red.) |

Cecilia Brain är specialistläkare i psykiatri och vårdenhetsöverläkare.

Susan Landqvist-Stockman är leg. sjuksköterska, fil.kand. i psykologi och enhetschef. Hasse Olsson är leg. sjuksköterska, fil.kand. i psykologi och Case Manager. Samtliga är verksamma vid Nå Ut-teamet, Psykiatri Psykos, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och har lång erfarenhet av case management och Integrerad Psykiatri.

Art.nr 37124 2:a uppl.

Cecilia Brain Susan Landqvist-Stockman Hasse Olsson (red.)

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08469-5_Cover.indd 1,3

2014-09-05 14:37

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37124 ISBN 978-91-44-08469-5 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Lena Flyckt, Jörgen Herlofson Omslagslayout: Signalera/Jens Martin Omslagsbild: Shutterstock/Subbotina Anna Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2014

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 2

2014-09-12 16:15

INNEHÅLL

Förord av Tom Burns 11 Introduktion 15 Författarpresentation 19 1 Historik 23 Ulf Malm

Historiken bakom Integrerad Psykiatri: case management och olika versioner av ACT-modellen 24 Integrerad Psykiatri 27 Referenser 32 2 Diagnostik 35 Eva Lindström & Cecilia Brain

Inledning 35 Tidig intervention och diagnos vid schizofreni 38 Diagnostikens historik 41 Dagens diagnostiska system 41 DSM-5 42 ICD-10 45 Skattningsskalor för diagnostik och symtomskattning 49 Sammanfattning 52 Referenser 53

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 3

3

2014-09-12 16:15

Innehåll

3 Kognitiva funktionsnedsättningar vid allvarlig psykisk sjukdom 57 Cecilia Brain & Lennart Lundin

Inledning 57 Historik 57 Forskning om kognition och psykisk sjukdom 58 Forskning om kognition och stress under tidspress 59 Kognitiva domäner och stöd vid funktionsnedsättning 59 Metakognition 59 Exekutiv förmåga 62 Uppmärksamhet 64 Central koherens och social kognition 65 Abstrakt tänkande 67 Stresstålighet och känsloreglering 69 Minne 70 Theory of mind 72 Utredning av kognitiva funktionshinder 76 Genomgång av sjukdomshistorien 76 Neuropsykologisk utredning 77 Kognitiv träning 79 Kompensation, anpassning och hjälpmedel 80 Bemötande vid kognitiva funktionsnedsättningar 82 Sammanfattning 83 Referenser 84 4 Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 87 Pia Rydell

Inledning 87 Processen kring framtagandet av riktlinjerna 87 Vad finns i riktlinjerna och vad finns inte? 88 Prioritering av insatserna 89 Innehållet i riktlinjerna 91 Exempel på insatser 95 Implementering i verksamheten 99 Enskilda insatser eller fullständiga arbetsmodeller? 99 4

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 4

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

2014-09-12 16:15

Innehåll

Flexibilitet och kontinuitet 100 Vilken arbetsmodell ska man välja? 101 Uppföljningssystem 102 Sammanfattning 103 Referenser 104 5 Läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd 105 Eva Lindström & Cecilia Brain

Inledning 105 Läkemedelsbehandling enligt SBU-rapporten 109 Beredningsformer av antipsykotika 113 Könsskillnader i läkemedelsanvändning 116 Antipsykosläkemedel under graviditet 117 Sammanfattning 118 Referenser 119 6 Kognitiv beteendeterapi och Integrerad Psykiatri 123 Per Borell

Inledning 123 Förhållningssätt i Integrerad Psykiatri 123 Beteendeinriktad familjeterapi 126 Beteendeanalys 127 Behandlingskomponenter från KBT 135 Sammanfattning 146 Referenser 147 7 Närståendearbete i Integrerad Psykiatri 149 Nisse Berglund

Inledning 149 Nationella riktlinjer och närstående 150 Återhämtning tillsammans med de närstående 151 Betydelsen av närståendearbete 151 En stor vårdbörda för närstående 154

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 5

5

2014-09-12 16:15

Innehåll

Närståendearbetet utgår från Resursgruppen 155 Barn som närstående 156 Syskon drabbas också 156 Känsloklimatet 158 Arbete med tankar och känslor 161 Psykopedagogisk undervisning 162 Sammanfattning 166 Referenser 166 8 Arbetsrehabilitering enligt IPS – det individuella placerings – och stödprogrammet 169 Birgitta Magnusson & Anette Jacobson

Inledning 169 Individuella placerings- och stödprogrammet (IPS) 170 IPS-specialisten 171 Det konkreta arbetet med IPS 171 Anpassning 180 Utbildning 181 Då lönearbete inte är aktuellt 182 Sammanfattning 182 Referenser 183 9 Stigmatisering och bilden av psykiatrin 185 Cecilia Brain

Inledning 185 Psykiatrin – ett omdebatterat kunskapsfält 186 Stigmatiseringsbegreppet 190 Övergripande indelning av stigmatisering 192 Sammanfattning 201 Referenser 202

6

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 6

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

2014-09-12 16:15

Innehåll

10 Kvalitetssäkring och uppföljning inom psykiatrisk verksamhet 205 Bo Ivarsson & Lise-Lotte Risö Bergerlind

Inledning 205 Implementering med kvalitet – exemplet Integrerad Psykiatri 207 Centralt stöd till enheter som bedriver Integrerad Psykiatri 208 Den nationella strategin 209 God Vård 212 Nationella kvalitetsregister 214 Andra register 216 Extern granskning 218 Sammanfattning 218 Referenser 219 11 Implementering av Integrerad Psykiatri inom kommunal verksamhet 221 Mats Borell

Inledning 221 Den kommunala ärendeprocessen 225 Samordnad vårdplanering 235 Implementering av Integrerad Psykiatri 236 Sammanfattning 242 Referenser 244 12 Integrerad Psykiatri – ett strukturerat metodikprogram för samhällsbaserad psykiatri 245 Cecilia Brain, Susan Landqvist-Stockman & Hasse Olsson

Inledning 245 Integrerad Psykiatri enligt Nå Ut-teamet 246 Bakgrund 246 Grundläggande principer i Integrerad Psykiatri 247 Flödesschemat i Integrerad Psykiatri 248 Delkomponenter i Integrerad Psykiatri utifrån flödesschemat 249 Case Manager och psykiatriker 251 Hembesök 255

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 7

7

2014-09-12 16:15

Innehåll

Arbetsallians 257 Utredning och analys 259 Plan för Personlig Utveckling – preliminär 268 Resursgrupp 269 Plan för Personlig Utveckling – fastställd 272 Strategier enligt Integrerad Psykiatri 273 Utvärdering och kvalitetssäkring 281 Remission och recovery 284 FACT, Flexibel Assertive Community Treatment – som tillägg till Integrerad Psykiatri 285 Sammanfattning 288 Referenser 289 13 Detta har Integrerad Psykiatri betytt för mig som patient 293 Annika Nilsson

Presentation av mig – Annika 293 Mitt psykotiska liv 297 Integrerad Psykiatri – min vändpunkt 298 Sammanfattning 303 14 Att vara närstående 305 Per Torell

Inledning 305 Bemötande 306 Olika minnesbilder 306 Bemötande och bearbetning 307 Anhörig – närstående 307 Utbildning 308 Schizofreniförbundets utbildningsprogram 308 Sammanfattning 314 Referenser 314 Efterord av Pia Rydell 315

8

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 8

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

2014-09-12 16:15

Innehåll

Appendix 1 321 Appendix 2 325 Appendix 3 326 Appendix 4 328 Appendix 5 329 Appendix 6 332 Appendix 7 333 Appendix 8 335 Appendix 9 336 Appendix 10 337 Appendix 11 338 Appendix 12 339 Appendix 13 342 Appendix 14 352 Appendix 15 358 Appendix 16 361 Appendix 17 363 Appendix 18 375 Appendix 19 376 Appendix 20 379 Appendix 21 381 Person- och sakregister 385

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 9

9

2014-09-12 16:15

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 10

2014-09-12 16:15

FÖRORD AV TOM BURNS

Detta är en mycket välkommen bok. Ett antal böcker om samhällsbaserad psykiatri har publicerats – några har varit informativa och användbara, andra inte. Att utforma boken Integrerad Psykiatri – case management i teori och praktik korrekt och meningsfullt, vilket redaktörerna har lyckats med, reflekterar den utmaning som de som försöker arbeta enligt samhällsbaserad psykiatri står inför. Hur kan man hitta balansen mellan specificitet och generaliserbarhet?

Välredigerade böcker, med inlägg från en rad internationella experter, garanterar ofta en nästintill heltäckande genomgång av litteraturen. Samtidigt kan kvaliteten i dylika böcker vara ojämn och kapitlen repetitiva, vilket kan göra den presumtiva läsaren både frustrerad och uttråkad. På motsvarande sätt kan böcker skrivna av en enda författare ge en känsla av omedelbarhet, en hands on-känsla, men tyvärr kan sådana böcker ofta riskera att bli ganska snäva och ibland dogmatiska. Läsaren lämnas med frågan huruvida texten verkligen speglar en beskrivning av vad författaren gör, eller vad den skulle vilja göra. För läsaren är det problematiskt att i de fallen avgöra i vilken utsträckning de utmärkta resultat som beskrivs beror på själva vårdmodellen, eller snarare är en produkt av den enskilda författarens/ forskarens expertis och entusiasm.

Samma svårighet att bedöma själva modellen kontra utövarens egenskaper och kompetens gäller själva praxisen inom metodikprogram inom samhällsbaserad psykiatri. Principer och riktlinjer baserade enbart på internationell framgångsrik forskning kan förefalla imponerande, men riskerar att utgöra icke-engagerande läsning då det som beskrivs sällan känns applicerbart på det lokala planet. Hur översätts praxis utvecklad i en tätbefolkad och nersliten stadsdel i London till en glest befolkad skandinavisk kommun © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 11

11

2014-09-12 16:15

Förord av Tom Burns

med utmärkta sociala förmåner? Hur kan riskbedömningar, eller behov av tvångsvård, anpassas och förstås i vitt skilda kulturer med helt olika sociala sedvänjor och rättsliga ramar? Kort sagt – hur går man till väga för att extrahera det bästa av både det globala och det lokala perspektivet?

Boken Integrerad Psykiatri – case management i teori och praktik hittar den rätta balansen. Ett tillräckligt stort antal medförfattare garanterar att varierande perspektiv och prioriteringar lyfts fram och belyses från olika vinklar. Samtidigt finns det genomgående en röd tråd i boken eftersom samtliga kapitel berör ämnet Integrerad Psykiatri. I metodikkapitlet, skrivet av bokens redaktörer, förklaras Integrerad Psykiatri mera praktiskt. Kapitlet utgår från beprövad erfarenhet och samlad evidens samt baseras på redaktörernas erfarenhet och praxis, vilket ger en sammanhållning och känsla av riktning. Boken innehåller en fullgod mängd av lokala beskrivningar, lokal färg om man så vill, för att läsaren ska få en verklig känsla för vad författarna gör. Det bör därmed gå att dra egna slutsatser om hur metodikprogrammet skulle kunna översättas lokalt. Bokens övergripande struktur ger god bakgrundsinformation och en ram, likväl som en bas, för grundade ställningstaganden beträffande det egna vårdupplägget.

Två särdrag utmärker boken. Det första är betonandet av betydelsen av evidensbaserad psykiatri. Samhällsbaserad psykiatri har länge lidit av en alltför stor ovilja att generera respektive acceptera resultat från högkvalitativ forskning. Därigenom har inte tillgänglig evidens accepterats, vilket står i bjärt kontrast till utvecklingen inom övriga medicinska specialiteter, där implementerandet av evidensbaserade metoder har tagits för givet. Traditionen att de som utvecklat en produkt/ett arbetssätt, så kallade portalfigurer, själva utvärderar sitt eget arbete och presenterar det som slutgiltigt är, tack och lov, på utgående. Vidare har av gammal vana hävdats att komplexa interventioner inte lämpar sig för randomiserade kontrollerade studier (RCT).

Mindre robusta test- och utvärderingsmetoder har därför accepterats, snarare än att strikt särskilja och utvärdera de ingående kärnkomponenterna, vilket låter sig göras. Tyvärr är tillvägagångssättet med bristande utvärdering fortfarande alltför vanligt förekommande. Påståendet att ”helheten är så mycket större än summan av delarna” låter dock inte längre övertygande.

Integrerad Psykiatri – case management i teori och praktik diskuterar rättframt det vi med säkerhet känner till om evidensbaserad samhällsbaserad psykiatri i dag. Likaledes avhandlas kunskap och tillvägagångssätt som, 12

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 12

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

2014-09-12 16:15

Förord av Tom Burns

baserat på en varierande grad av sannolikhet, kan antas utgöra den bästa för tillfället kända metodiken.

Ett andra utmärkande särdrag är bokens uppfriskande avsaknad av dogmer. Detta är troligen en följd av redaktörernas strävan att ta evidens och forskningsfynd på största allvar. Delvis kan det även bero på det traditionella skandinaviska förhållningssättet, och dygden, att söka solidaritet och en gemensam grund snarare än ett ändlöst konfliktfyllt poserande.

I dagsläget finns det verkligen inte längre någon plats för att hävda att vi inte skulle behöva sluten psykiatrisk vård, inneliggande på sjukhus (eller medicinering eller diagnoser), eller att enbart samhällsbaserad psykiatrisk öppenvård skulle vara tillräckligt i sig. Medan den största andelen av all vård äger rum inom öppenvården, visar samtidigt decennier av högkvalitativ samhällsbaserad psykiatri att alla psykiatriska hälsovårdssystem dessutom kräver ett visst mått av heldygnsvård för akut omhändertagande. Kunskapen beträffande hur denna balans bäst uppnås kommer oundvikligen att öka över tid, i och med introducerandet av nya behandlingar och metoder, men det är och förblir en balansgång under överskådlig framtid. Den aktuella boken kan här ge flera matnyttiga råd på vägen mot denna balans.

Vare sig du letar efter praktiska exempel för vägledning i ditt dagliga arbete eller en ram för att utvärdera ny forskning kommer Integrerad Psykiatri – case management i teori och praktik att tjäna dig väl. Boken lyckas med att vara både tydligt instruerande och vetenskaplig och samtidigt lättill­ gänglig, läsbar och praktisk.

Oxford, 15 maj 2014 Tom Burns Professor i socialpsykiatri vid University of Oxford och gästprofessor vid Psykiatri Psykos, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Forskare inom samhällsbaserad psykiatri och författare till flertalet vetenskapliga publikationer och böcker inom fältet.

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 13

13

2014-09-12 16:15

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 14

2014-09-12 16:15

INTRODUK TION

Svensk psykiatri står inför en stor och spännande utmaning. Både den samlade kunskapen och forskningsrönen som ligger till grund för de psykiatriska behandlingsmetoderna har ökat. Samtidigt som framstegen ger förbättrade behandlingsmöjligheter så tilltar förväntningarna på vården då effektivitetsoch samordningskraven intensifierats. Parallellt med denna utveckling ökar den psykiska ohälsan i samhället och behovet av psykiatrisk kompetens är omfattande. Motsvarande kunskapsexpansion, som den inom psykiatrin, äger rum inom all kunskapsintensiv medicinsk verksamhet.

I och med avinstitutionaliseringen i Sverige i mitten av 1990-talet reducerades antalet sängplatser drastiskt. Den samhällsbaserade öppenvårds­ psykiatrin förväntas numera vara den viktigaste arenan för psykiatriska vårdinsatser. Patienter med allvarlig psykisk sjukdom, så som t.ex. schizofreni, ska integreras i samhället. De bör tillförsäkras en god psykosocial funktion, meningsfull sysselsättning och tillfredsställande livskvalitet. Modern psykosöppenvård förutsätts, pga. ökad kunskap och förbättrade verktyg, i högre grad än tidigare motverka psykosåterfall, sjukhusinläggning och kognitiv funktionsnedsättning.

Utmaningarna är flera. Det samhälleliga skyddsnätet är ofta bristfälligt och många patienter lever socialt isolerade och marginaliserade i en ekonomiskt utsatt situation. Hög samsjuklighet, det vill säga psykisk sjukdom samtidigt med kroppslig ohälsa eller substansberoende, är allt vanligare. Stigman och negativa attityder försvårar samhällsintegration och rehabilitering och mortaliteten är kraftigt ökad. Den sammansatta sjukdomsbilden avgör behovet av vårdinsatser och ett visst mått av slutenvård kommer alltid att behövas.

Samhällsbaserade psykosöppenvårdsteam, där Case Manager och psy­ kiatriker ingår, har det långsiktiga medicinska behandlingsansvaret. Inte© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 15

15

2014-09-12 16:15

Introduktion

grerad Psykiatri, som beskrivs i denna bok, utgör ett etablerat exempel på en välfungerande metodik anpassad för specialistpsykiatrin. Den introducerades i Sverige i mitten av 1990-talet. En central och forskningsstödd behandlingskomponent i Integrerad Psykiatri är resursgruppsarbetet, som är ett exempel på empowerment i praktiken. Insatserna och arbetet i Resursgruppen planeras utifrån patientens egna målformuleringar och genomförs genom delat beslutsfattande. Patientens delaktighet i egna avgörande beslut är styrande. Målet med vårdinsatserna, dvs. patientens mål, uppnås med hjälp av Resursgruppen och strategierna i Integrerad Psykiatri. Strategierna är i linje med föreskrivna riktlinjer och optimal medicinering är den veder­ tagna basen för psykosbehandling. Ett gemensamt mål är återhämtning, s.k. recovery.

Patient och nätverk bör engageras i vården genom det delade beslutsfattandet och kontinuerliga psykopedagogiska insatser bör erbjudas utifrån patientens behov. Baserat på bl.a. stress- och sårbarhetsmodellen fokuseras det strukturerade arbetet på att uppnå minskad sårbarhet. Samordning, samråd och ömsesidigt utbyte sker kontinuerligt med alla resursgruppsmedlemmar, där kommunens vård- och stödsamordnare ofta ingår.

Inom kommunen har metodiken implementerats och anpassats och kallas där ibland vård- och stödsamordning. Således är vård- och stödsamordning den kommunala motsvarigheten till Integrerad Psykiatri, men utan specialistpsykiatrins sjukvårdsinslag. De professionella inom kommun och landsting förutsätts samverka trots att huvudmannaskapet inte är det samma.

Samarbete över kommun- och landstingsgränser förutsätter ömsesidig och god kunskap och respekt för det essentiella bidrag bägge medspelarna tillför i resursgruppsarbetet.

Boken Integrerad Psykiatri – case management i teori och praktik beskriver det personcentrerade metodikprogrammet Integrerad Psykiatri. Samtliga medförfattare har endera lång klinisk erfarenhet av patientnära samhälls­ baserat teamarbete på olika plan och/eller värdefulla erfarenheter som patient respektive närstående eller har specialistkunskap inom den kommunala sektorn. Flera medförfattare deltog i den ursprungliga forskningen Optimal Treatment Project (OTP-projektet), då Integrerad Psykiatri introducerades i Sverige. Metodikdelen i boken stödjer sig på aktuell evidens, välbeprövade erfarenheter och den struktur som ingick i OTP, dvs. det som fortsatt utgör Integrerad Psykiatri i Nå Ut-teamets tappning. Metodikprogrammet 16

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 16

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

2014-09-12 16:15

Introduktion

Integrerad Psykiatri på Nå Ut-teamet, Psykiatri Psykos, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg har bibehållit grundstrukturen utifrån OTP. Inom dessa ramar uppdateras och utvärderas Integrerad Psykiatri kontinuerligt rent innehållsmässigt och står således under en ständig utveckling, med tillägg av nya evidensbaserade rön. För att öka förståelsen för metodik och aktuellt vårdinnehåll inom dagens samhällsbaserade öppenvårdspsykiatri föreligger därför ett behov av en uppdaterad lärobok för vårdpersonal/professionella, inom både sjukvård och kommunal verksamhet. Trots att bokens metodikdel utgår från Integrerad Psykiatri på Nå Ut-teamet bör det poängteras att boken är allmängiltig och att arbetssättet kan och har applicerats på flera psykiatriska öppenvårdsmottagningar samt även har använts vid andra diagnoser än psykos.

Boken är efterfrågad av ytterligare anledningar. Psykiatrins uppdrag är omfattande och skiljer sig markant från övriga medicinska specialiteter.

Utöver regelrätt sjukvård ska psykiatrin dessutom hantera sjukdomar som har en omfattande psykosocial och ekonomisk inverkan på både patientens och de närståendes liv. Berörda professionella behöver vara uppdaterade beträffande bästa tillgängliga vetenskap och beprövad erfarenhet. Psykiatrin omfattar inte bara kunskap om hjärnan utan även kunskap om psykologiska, sociala och andra medicinska aspekter av det högintressanta fält som berör begreppet att vara människa. En bärande alliansskapande relation till patienten är en förutsättning för att optimal psykiatrisk sjukvård ska kunna bedrivas.

I Integrerad Psykiatri – case management i teori och praktik kombineras praktiska råd med en presentation av bakomliggande teori och aktuellt kunskapsläge. Samtliga medförfattare bidrar till att sätta in Integrerad Psykiatri i sitt omvärldssammanhang. Läsaren ges uppdaterade och kompletterande bakgrundsdata avseende forskning och utveckling, psykossjukdomens effekter på individen, behandlingsalternativ och rekommendationer samt praktisk vägledning. I boken ges detaljerad information beträffande genomförandet av Integrerad Psykiatri och dess strukturerade arbetssätt, uppföljningar och utvärderingar. Strategierna beskrivs ingående samt exemplifieras och belyses praktiskt med hjälp av arbetsblad och skattningsskalor. I denna bok används, med enstaka undantag, ordet patient i stället för brukare, då patient beskriver en person med behov av åtgärder från hälso- och sjukvården. Ordet närstående används i stället för anhörig, då närstående bedöms vara ett vidare © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 17

17

2014-09-12 16:15

Introduktion

begrepp som inte bara omfattar familj/släktingar. Närstående-begreppet avser i stället de personer som patienten själv betecknar som betydelsefulla resurspersoner i hans eller hennes liv, oavsett eventuellt släktskap.

Redaktörernas förhoppning är att boken ska inspirera en bred läsekrets av studenter, kliniskt verksamma och beslutsfattare. Boken riktar sig till personal inom specialistpsykiatrin och inom socialtjänsten och kommunerna samt till studenter och elever inom berörda områden. Boken vänder sig också till dem som redan arbetar med case management eller som är på väg att implementera Integrerad Psykiatri och case management. Boken bör även med fördel kunna användas som underlag för beslutsfattare inom vårdsektorn, liksom av politiker.

Tack till alla kollegor, närstående och patienter som under skrivandets gång har kommit med ovärderliga synpunkter och uppmuntrande ord.

Göteborg, 21 april 2014 Cecilia Brain, Susan Landqvist-Stockman & Hasse Olsson

18

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 18

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

2014-09-12 16:15

FÖRFAT TARPRESENTATION

Redaktörer

Cecilia Brain är specialistläkare i psykiatri och verksam som vårdenhetsöverläkare på Nå Ut-teamet, Psykiatri Psykos, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Hon är doktorand vid Sektionen för psykiatri och neurokemi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet och även knuten till Centrum för personcentrerad vård (GPCC). Cecilia sitter i styrelsen för World Psychiatric Association (WPA), Stigma and Mental Health Scientific Section.

Susan Landqvist-Stockman är leg. sjuksköterska, fil.kand. i psykologi och enhetschef på Nå Ut-teamet, Psykiatri Psykos, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Susan deltog i det internationella OTP-projektet (Optimal Treat­ ment Project) i mitten av 1990-talet och har sedan dess varit aktiv med att implementera, föreläsa och handleda i metodikprogrammet Integrerad Psykiatri i Sverige. Parallellt med rollen som enhetschef arbetar hon som Case Manager i teamet.

Hasse Olsson är leg. sjuksköterska, fil.kand. i psykologi och Case Manager på Nå Ut-teamet, Psykiatri Psykos, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Hasse deltog i det internationella OTP-projektet (Optimal Treatment Project) i mitten av 1990-talet och har sedan dess varit aktiv med att implementera och handleda i metodikprogrammet Integrerad Psykiatri i Sverige.

Författare

Nisse Berglund är verksamhetsutvecklare vid Psykiatri Psykos, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, och socionom med inriktning på familjer/närstående och på samverkansperspektivet inom psykosvården. Nisse är utbildad i Inte© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 19

19

2014-09-12 16:15

Författarpresentation

grerad Psykiatri av Ian Falloon i Buckingham. Han var tidigare verksam i landstingen i Stockholm och Halland samt i Västra Götalandsregionen som verksamhetschef och chefkurator. Nisse är medlem i Stiftelsen Schizofrenibistånd och sitter med i styrgrupperna för PsykosR och Bättre psykosvård samt i styrelsen för Socialpsykiatriskt Forum.

Mats Borell är leg. psykolog med KBT-inriktning, adjunkt i psykologi samt doktorand vid Karlstads universitet. Forskningsområdet är implementering av Integrerad Psykiatri, framför allt inom socialpsykiatriska verksamheter.

Han är ledamot i Stiftelsen Schizofrenibistånd. Mats har arbetat inom olika former av psykiatriska verksamheter sedan 1980-talet, under de senaste tio åren huvudsakligen med utbildnings- och handledningsuppdrag inom psykiatri, socialpsykiatri samt beroendeverksamheter.

Per Borell är psykolog, psykoterapeut och handledare. Han har sedan 1994 deltagit i OTP-gruppen i Göteborg som handledare och utbildare. Per är medförfattare till manualer kring resursgruppsarbete och har introducerat och utvecklat ESL-manualerna i Sverige och Norden. Han har också medverkat i böcker om Integrerad Psykiatri.

Bo Ivarsson är leg. läkare, fil.dr och har som specialist i vuxenpsykiatri varit kliniskt verksam huvudsakligen i Boråsområdet. Hans utvecklings- och forskningsområden är Integrerad Psykiatri samt kvalitetsuppföljningsfrågor.

Inom dessa områden har han deltagit i ett antal internationella projekt och nationellt: vid Spri, Svenska psykiatriska föreningen, NySam, Landstingsförbundet/SKL och Socialstyrelsen.

Anette Jacobson är leg. arbetsterapeut och fil.kand. i arbetsterapi inom Psykiatri Psykos, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Hon har mångårig erfarenhet av rehabiliteringsarbete med personer med psykiska funktionshinder både inom kommunen och psykiatrin. Sedan starten 2001 har hon varit med i uppbyggnaden av AIR, arbetsinriktad rehabilitering, och arbetet med att implementera IPS, Individual Placement and Support.

Eva Lindström är docent och specialistläkare i psykiatri och rättspsykiatri.

Hon disputerade 1993 på en avhandling om schizofrenibehandling, symtomskattning och tvångsvård. Eva har deltagit i SBU:s två stora genomgångar av den litteratur som finns kring värdet av antipsykotisk behandling samt 20

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 20

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

2014-09-12 16:15

Författarpresentation

deltagit i framtagning av riktlinjer för behandling av schizofreni i Socialstyrelsens regi. Hon har skrivit mer än 50 vetenskapliga artiklar och föreläser kring schizofreni och schizofrenibehandling.

Lennart Lundin är verksamhetssamordnare inom Psykiatri Psykos, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, och är psykolog och specialist i klinisk psykologi.

Han har medverkat i flera publikationer på psykosområdet och arbetat i ett flertal grupper inom Socialstyrelsen och SBU. Lennart är hedersordförande i Schizofreniförbundet.

Birgitta Magnusson är leg. arbetsterapeut, fil.kand. i psykologi och enhetschef för enheten AIR, arbetsinriktad rehabilitering, som hon startade 2001 inom Psykiatri Psykos, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Arbetet utgår från den evidensbaserade modellen IPS, Individual Placement and Support.

Hon har även deltagit i OTP-projektet (Optimal Treatment Project) under åren 1995–2000.

Ulf Malm är läkare, forskare och docent i psykiatri, remixer av evidensbaserade metoder och praktikbaserad evidens. Ulf är författare till åtskilliga vetenskapliga artiklar och böcker. Han var huvudman för den svenska delen av det internationella OTP-projektet.

Annika Nilsson är föreläsare på olika vårdutbildningar, bland annat läkar­ linjen. Hon deltog nyligen som patientsakkunnig i SBU-rapporten om läkemedelsbehandling vid psykos. Annika var också extern granskare i delprojektet Patientens röst.

Lise-Lotte Risö Bergerlind är leg. läkare samt leg. psykoterapeut. Hon har som specialist i vuxenpsykiatri varit kliniskt verksam huvudsakligen i Borås­ området. Sedan 1994 har hon arbetat som chef på olika nivåer. Arbetet som process- och utvecklingschef ökade intresset för att driva utvecklingsarbete och implementeringsmetoder. Lise-Lotte är numera chef för Kunskapscent­ rum för psykisk hälsa i Västra Götalandsregionen. Hon har suttit i många nationella grupperingar inom SKL och har lett prioriteringsgruppen kopplad mot Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depression och ångest samt varit ordförande i Svenska Psykiatriska Föreningen.

Pia Rydell är verksamhetschef och chefsöverläkare på Psykiatri Psykos, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Pia har utöver sitt intresse för organisation © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 21

21

2014-09-12 16:15

Författarpresentation

av psykiatrisk verksamhet även en lång klinisk erfarenhet av att arbeta med personer med psykossjukdom. Hon har deltagit i Socialstyrelsens arbete med framtagande av de nationella riktlinjerna både för psykosociala insatser vid schizofreni och för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni.

Pia har även deltagit i Läkemedelsverkets expertgrupp kring riktlinjer för antipsykosmedicinering.

Per Torell är pappa till två döttrar och tre söner. För nästan 25 år sedan fick en av sönerna diagnosen schizofreni. Det påverkade hela familjen i grunden.

Tillsammans arbetar han och hans hustru för psykisk hälsa och för att förmedla hopp i en ofta komplicerad livssituation. Per är förbundsordförande i Schizofreniförbundet – Intresseförbundet för personer med schizofreni och liknande psykoser. Han deltar aktivt i nätverket NSPH (Nationell samling för psykisk hälsa) både regionalt och nationellt. Han är också styrelseledamot i EUFAMI (European Federation of Associations of Families of People with Mental Illness).

22

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 22

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

2014-09-12 16:15

KAPITEL 3

Kognitiva funktionsnedsättningar vid allvarlig psykisk sjukdom Ce ci l i a Br a i n & L e n na rt Lu n di n

Patienter med allvarlig psykisk sjukdom, så som psykos, upplever ofta att deras svårigheter i vardagen missförstås. Omgivningen kan felaktigt anta att en oförmåga beror på bristande intresse eller nedsatt motivation, eller rent av på lättja.

Följden kan bli missriktade försök att korrigera patientens beteende eller att med uppfostrande ton kräva ett större ansvarstagande. Ett bemötande, baserat på frustration och okunskap om kognitiva funktionsnedsättningar, är en dålig grogrund för en alliansskapande dialog. En grundläggande vetskap om hur kognitiva funktionsnedsättningar vid psykisk sjukdom yttrar sig i vardagen är central. Förutsättningar för fungerande och samordnade vårdinsatser behöver skapas för en lyckad implementering av beprövade och välfungerande hjälpstrategier när det gäller vård och stöd. Inom vårdmodellen Integrerad Psykiatri utgör samordnad vårdplanering och personlig målformulering centrala beståndsdelar.

Inledning HISTORIK

Kognitiva funktionsnedsättningar kallas ibland även kognitiva funktionshinder. Det är ett samlingsnamn för de oftast osynliga funktionsnedsättningar som medför svårigheter att smidigt kunna bearbeta information, tolka sammansatta situationer och samordna handlingar (Lundin & Mellgren 2012).

Kognitiva funktioner kan även beskrivas som de tankefunktioner med vars hjälp våra sinnesintryck och minnen hanteras.

Tanken, att den kognitiva nedsättningen ligger till grund för funktionshindret vid allvarlig psykisk sjukdom, är gammal. Eugen Bleuler, som är en av pionjärerna för utforskandet av schizofrenisjukdomen, antog i början av

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 57

57

2014-09-12 16:15

Cecilia Brain & Lennart Lundin

1900-talet att det förelåg en neurobiologisk grundstörning (Beck m.fl. 2009).

Symtomnivån gav enligt Bleuler upphov till de manifesta störningarna, men mellan dessa fanns ett kognitivt skikt benämnt upplösning av associationerna. Tillståndet schizofreni är enligt Bleuler en kognitiv splittring mellan affekterna, dvs. känslolivet och kognitionen, även omnämnt som tankelivet.

Denna koppling till kognition ingår inte längre i det psykiatriska tänkandet.

Under senare delen av 1900-talet försiggick en livlig debatt om orsakerna till att patienter med schizofreni hade avsevärda problem med att återhämta sig och återgå till ett normalt liv efter ett sjukdomsskov. Inom psykiatrin – och de delar av psykologin som intresserade sig för psykoser – överbetonades betydelsen av hallucinationer och vanföreställningar. Dessa positiva (tilläggs-)symtom antogs vara huvudanledningen till problemen i vardagen.

Biverkningar från antipsykosläkemedel antogs även bidra till funktionsnedsättningar. I och med att konceptet negativa (bortfalls-)symtom introducerades närmade sig resonemanget dagens paradigm.

FORSKNING OM KOGNITION OCH PSYKISK SJUKDOM

En tilltagande enighet råder om att nedsättningar i kognitiva funktioner är huvudorsaken till de allvariga funktionshinder som kan föreligga vid schizofreni (Green 1996; Neuchterlein 2004). Hjärnans anatomi och storlek är påvisat förändrad och nervbanornas förmåga att snabbt koppla ihop sig till fungerande interna nätverk är påverkad. Forskning har påvisat att personer med schizofreni har en märkbar minskning av strukturella neuronala nätverkskretsar, vilket medför att hjärnans olika berörda delar kommunicerar sämre sinsemellan (Hulshoff Pol & Bullmore 2013). Kausalitet, eller orsak och verkan, har inte med säkerhet kunnat påvisas, dvs. huruvida förändringarna fanns innan och gav upphov till schizofreni, eller om de uppstod pga. sjukdomen. I longitudinella studier (Kremen 2010), där barn och ungdomar följts under uppväxten, har man påvisat att vissa av svårigheterna går att påvisa tidigt i livet.

Under det senaste decenniet har fokus beträffande kognitiva funktionsnedsättningar ändrats från att enbart handla om schizofreni till att även omfatta bipolär sjukdom och depression (Green 2006). Forskningen stöder att det även vid dessa tillstånd föreligger varierande grad av funktionsnedsättningar, vilka troligen kan förklara åtminstone vissa av de svårigheter 58

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 58

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

2014-09-12 16:15

3 Kognitiva funktionsnedsättningar vid allvarlig psykisk sjukdom

patienterna upplever i vardagen. Inkorporerandet av den kognitiva domänen vid kartläggning av sjukdomsbilden ger ytterligare vägledning avseende potentiella behandlingsmöjligheter. Tidigare betonades ensidigt symtomens betydelse och inflytande.

FORSKNING OM KOGNITION OCH STRESS UNDER TIDSPRESS

Vid psykossjukdom förvärras de kognitiva svårigheterna av stressorer och påfrestningar kopplade till tidsnöd. Pionjären inom kognitiv psykologi och psykoterapi, Aaron Beck (Beck 2009), beskriver en modifierad stressoch sårbarhetsmodell. Stress hos en sårbar individ, dvs. en person som har begränsade kognitiva resurser, leder till ytterligare reducerad kognitiv kapacitet. Förmågan att samordna tankar och handlingar är nedsatt. Vid ökad kognitiv belastning kan följden bli svårigheter rörande verklighetsprövning samt desorganiserat tänkande.

I en doktorsavhandling (Karilampi 2012) i ämnet neuropsykiatri och schizofreni poängterades bl.a. hur viktig tidsfaktorn var när patienter med schizofreni skulle lösa uppgifter. Individer, som under helt avslappnade förhållanden hade en närmast normal problemlösningsförmåga, uppvisade betydande svårigheter när testuppgifter skulle utföras under tidspress.

I intervjuer, gjorda som en del av forskningen, bekräftade patienterna de svårigheter som uppkom under tidspressade och stressade förhållanden.

Kognitiva domäner och stöd vid funktionsnedsättning METAKOGNITION

Metakognition (Beck 2009, Hacker 1998) avser förmågan till reflektion rörande det egna tänkandet. Begreppet inbegriper således individens medvetna kunskap om kognitiva processer och förmågan att medvetet värdera och reglera dessa under utförandet. Vissa kognitiva funktioner hör, enligt detta synsätt, samman med bildandet och vidmakthållandet av de positiva psykossymtomen vid schizofreni. Termen omfattar en psykologisk teoribildning samt en behandlings- och träningsmetod, Metakognitiv träning (MCT), vilken beskrivs längre fram i kapitlet.

Olika problemlösningsstrategier utgör basen för en individs beslutsfatt-

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 59

59

2014-09-12 16:15

Cecilia Brain & Lennart Lundin

ningsförmåga. Välgrundade beslut fattas effektivast genom att stanna upp och överväga tänkbara alternativ, värdera dem och sedan fatta ett slutgiltigt beslut, baserat på all tillgänglig information. Vissa bildar sig snabbt en åsikt, trots bristande beslutsunderlag. Strategin omnämns ofta med det vedertagna engelska begreppet jumping to conclusions, dvs. att dra förhastade slutsatser.

Vid psykossjukdom kan detta leda till och/eller vidmakthålla paranoida tankar och vanföreställningar av förföljelsekaraktär.

En modell för vårt tänkande

En modell har föreslagits (Kahneman 2011) för att beskriva vårt tänkande som ett tankesystem med två vitt skilda funktioner, system 1 och system 2: • System 1 är snabbt, automatiskt, intuitivt, känslodominerat, inte vilje-

kontrollerat och är alltid aktivt, dvs. kan inte stängas av. Tankesystemet används bl.a. för att förstå enkla meningar, köra bil i en okomplicerad trafikmiljö, reagera på ett plötsligt ljud och för att tolka ett ansikts­ uttryck och intuitivt förstå vilken känsla det förmedlar.

• System 2 är långsammare, medvetet och kopplas på vid komplex problemlösning och i nya situationer. Med hjälp av detta tankesystem går det att se ett problem från olika perspektiv och att frigöra sig, helt eller delvis, från känslornas dominans.

System 1 spelar oss ett spratt när vi övertolkar en situation. Här följer ett vardagligt exempel: Jag stiger på en buss. En kvinna riktar blicken åt mitt håll. Plötsligt ser hon arg ut. Jag tänker att hon är arg på mig. Jag blir själv först rädd och sedan arg. Baserat på mycket bristfällig information (kvinnan tittar åt mitt håll och ser arg ut) förmedlas ett intryck av fientlighet som leder till en motreaktion där samma känsla återspeglas. I den situationen förbises helt möjligheten till andra eventuella förklaringsmodeller, så som t.ex. att kvinnan inte alls uppmärksammar mig, utan i stället tittar på hållplatsskylten och upptäcker att hon åkt för långt och kommer att missa sitt möte.

Om system 1 får dominera utesluts möjligheten till kritiskt reflekterande.

Tanke och efterföljande handling kommer att styras av sinnestämningar och tillfälliga affekter. Vid psykisk sjukdom förekommer ofta en låg självkänsla hos den drabbade. Sekundärt avspeglas det och andra uppfattningar i hur den 60

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 60

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

2014-09-12 16:15

3 Kognitiva funktionsnedsättningar vid allvarlig psykisk sjukdom

befintliga situationen uppfattas känslomässigt. Upplevda svårigheter leder då till att känsloyttringarna är övervägande negativa. Vid allvarlig psykisk sjukdom tenderar således tolkningen att bli mera negativt färgad.

Metakognitiv träning

Metakognitiv träning (MCT) är baserat på ett kognitivt beteendeterapeutiskt synsätt och har inslag av psykopedagogiska metoder och kognitiv träning (Moritz & Woodward 2007). Träningen är manualbaserad och utförs i grupp eller enskilt. Fokus ligger inte på vad individen tänker, utan hur, dvs. själva tankeprocessen. De konsekvenser som tänkandet har på det egna handlandet monitoreras och värderas. MCT används med fördel vid tillstånd där paranoida tankar är förhärskande och när system 1, som ovan beskrivits, styr föreställningsvärlden. Avsikten är bl.a. att hitta alternativa problemlösningsstrategier och i förlängningen att minska stress och risken för psykosåterfall.

Med hjälp av behandlingsmetoden MCT lär sig deltagarna att i högre utsträckning koppla på system 2. Uppmärksamhet riktas på att aktivt ställa sig frågor som: • Hur vet jag att det förhåller sig så som jag uppfattar det?

• Vilka bevis finns att tillgå?

• Skulle andra också uppfatta situationen på samma sätt?

• Är jag för snabb i min slutsats?

• Reagerar jag alltför starkt?

• Hur säker kan jag vara på att mitt minne är korrekt återgivet?

Personen lär sig att vänta med sin slutsats, skanna av tänkbara alternativ, värdera alternativen och i lugn och ro välja ut ett, ha en noggrann genomförandeplan, undersöka vilket stöd som finns att tillgå och slutligen agera baserat på ett välgrundat ställningstagande. De beskrivna tankesystemen är således raka motsatsen till den supersnabba slutsatsen. Antagandet att det oftast finns flera alternativa sätt att uppfatta en given situation testas, likväl som insikten att det tämligen frekvent finns all anledning att korrigera det egna tänkandet. Vid metakognitiv träning betonas även olika aspekter av förmågan till inlevelse, som med den vedertagna engelska beteckningen ofta kallas theory of mind. Begreppet beskrivs närmare längre fram i detta kapitel. © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 61

61

2014-09-12 16:15

Cecilia Brain & Lennart Lundin

EXEKUTIV FÖRMÅGA

Kognitiv funktionsnedsättning avseende exekutiva funktioner, även kallad tankeprocesstörning, refererar till de kognitiva funktioner som gör det möjligt för en individ att bestämma mål och forma nya och användbara sätt att nå dessa mål (Goldstein & McNeil 2013). Exekutiv funktion är ett paraplybegrepp som omfattar många olika funktioner. En händelsekedja för att närmare förklara exekutiv funktion kan vara att beskriva hur en individ sätter upp ett mål och sedan behöver följa det föreslagna sättet att handla för att uppnå målet. Individen behöver adaptera, dvs. anpassa sig, med hänsyn till motstridiga krav och förändrade omständigheter. Ofta förutsätts anpassningen föreligga över en relativt lång tidsperiod. De exekutiva funktionerna gör det möjligt för personen att både effektivt lösa de situationer den möter i sin vardag och att hantera nya situationer. Processen går från en viljemässig handling, till framplockning och planering och vidare till programmering, implementering, monitorering, anpassning och till sist avslut för att uppnå det uppsatta målet.

Varierande grad av svårigheter beträffande kognitiv funktion är vanliga vid schizofreni, men även vid flertalet andra psykiska och neurologiska sjukdomar. Brister i grundläggande exekutiv och adaptiv funktion yttrar sig ofta som att vardagsbestyr blir ogjorda. Till en början är omgivningen vanligen irriterad på den drabbade och ställer sig inte sällan helt oförstående.

Uppgifterna som patienten inte klarar av bedöms av andra som självklara och av basal karaktär.

I vardagen tillämpas den exekutiva funktionen baserat på vana, tidigare erfarenheter och slutsatsförmåga. De adaptiva processerna spelar en kritisk roll i socialt adaptivt beteende, dvs. ett beteende som utgör en förutsättning för att individens interaktion med omgivningen ska vara ändamålsenlig och även öka delaktigheten och självständigheten.

De exekutiva funktionerna kan därutöver delas upp i shifting (att växla fram och tillbaka), updating (att byta ut gammal information mot ny) samt inhibition (att hämma automatiska responser) (Miyake m.fl. 2000).

Viktiga exekutiva funktioner är förmågan att: • ta initiativ

• planera och organisera

62

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 62

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

2014-09-12 16:15

3 Kognitiva funktionsnedsättningar vid allvarlig psykisk sjukdom

• monitorera, dvs. stämma av sina handlingar • värdera sina handlingar

• skapa struktur i vardagen

• skjuta upp behovstillfredsställelse • motivera sig själv.

Störningar i exekutiva funktioner kan leda till olika funktionsnedsättningar beroende på vilka delar som är påverkade, t.ex. bristande insikt, distraktion, problem med beslutsfattande, passivitet och brist på målinriktning. En förutsättning för att fungera i vardagen är att ha förmåga att initiera en aktivitet, ha överblick över nästa steg, ha en rimlig tidsuppfattning och att inte låta sig distraheras av tillfälliga impulser. Det är även väsentligt för individen att adekvat kunna bedöma när det är dags att avrunda en aktivitet.

Stöd vid bristande exekutiv funktion

Vid nedsättning av den exekutiva förmågan kan en användbar hjälpstrategi vara att ge initiativstöd, dvs. att underlätta igångsättandet av en aktivitet och sedan leda personen genom de olika stegen. Patientens dag kan även göras mer förutsägbar genom att få stöd av uppgjorda scheman och skapa anpassade strukturer. Därutöver finns det för ändamålet specialutvecklade tekniska hjälpmedel, som beskrivs närmare nedan.

Tekniker enligt kognitiv beteendeterapi (KBT) kan användas med framgång, t.ex. felfri inlärning. Metoden avser ett sätt att strukturera en inlärningssituation på ett så tydligt sätt att personen inte lär sig något felaktigt som sedan måste läras om. Uppgiften delas upp i enkelt genomförbara delmoment som tränas var för sig. Därefter läggs dessa successivt ihop till en sammanhängande handlingssekvens. KBT beskrivs närmare i ett annat kapitel i denna bok.

Vidare underlättar det om behandlaren/Case Managern, gärna i samråd med närstående, bistår patienten att skapa en tydlig bild av de egna personliga målen i enlighet med Plan för Personlig Utveckling (PPU), enligt Integrerad Psykiatri (IP). Nivå och typ av behövliga stödinsatser ska anpassas till patientens önskan, behov och graden av funktionsnedsättning. Genomgående är kontinuerlig psykoedukation för både patient och närstående här en viktig strategi enligt IP. © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 63

63

2014-09-12 16:15

Cecilia Brain & Lennart Lundin

UPPMÄRKSAMHET

Uppmärksamhet kan enligt en modell av Posner (Green m.fl. 2008) delas upp i tre funktionella system: 1 Beredskap – förmågan att upprätthålla en beredskap för att reagera på ett stimuli (bibehållen uppmärksamhet/vigilans, att vara alert).

2 Orientering – att välja ut specifik information ur multipla stimuli (scanning, urval).

3 Exekutiv förmåga – förmågan att reglera och styra uppmärksamheten i situationer som inbegriper konflikt (monitorering, top-down-process).

Det finns många olika typer av uppmärksamhet (Green m.fl. 2008) och flödet av samlade stimuli som en individ utsätts för dagligen är stort. Miljön inbäddas normalt i ett konstant sorl av intryck. Samtidigt är vi födda med ett mycket begränsat uppmärksamhetsfönster. Kraven på vår uppmärksamhet ökar i takt med att kommunikationssamhället utvecklas.

Simultankapacitet avser förmågan att hålla många bollar i luften samtidigt och utgör en grundförutsättning för god uppmärksamhet. Selektiv uppmärksamhet är viktig för att kunna sortera. Samtidigt är en god selektiv urskiljningsförmåga inte tillfyllest om kognitiva brister i informationsprocesshastigheten föreligger. Tillvaron är komplex och förutsätter att uppmärksamheten i rimlig omfattning kan hållas på flera saker samtidigt, t.ex. att förbereda en måltid bestående av flera olika rätter. Det är svårt att effektivt fokusera på att t.ex. läsa sin e-post och parallellt memorera vad en föreläsare vill förmedla. Följden av en komplex stimulimiljö och sänkt simultankapacitet är ofta en ökad stressnivå som resulterar i en förlångsamning av aktiviteter och tankeprocesser. Noteras bör att även motsatsen kan föreligga, dvs. en förlångsamning kan medföra ökad stress. Således är det viktigt att utreda vilken del av uppmärksamheten som omfattas eller om andra faktorer bidrar till reducerad uppmärksamhet, så som t.ex. sänkt vakenhetsnivå eller fokuseringsförmåga. Svårigheterna kan även bero på shifting, som beskrivs ovan i samband med exekutiv funktion.

Att använda strategier för att inte totalt översvämmas av all information är centralt. En förutsättning för att kunna effektivisera och prioritera tiden på bästa sätt är att fokusera på det som bedöms som viktigt just nu och

64

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 64

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

2014-09-12 16:15

3 Kognitiva funktionsnedsättningar vid allvarlig psykisk sjukdom

inhibera, dvs. stänga ute, allt övrigt och för stunden oväsentligt. Vid psykossjukdom är den fokuseringsförmågan ofta nedsatt. Utöver att fokusera på det väsentliga behöver uppmärksamheten upprätthållas över tid. En bristande fokuseringsförmåga minskar avsevärt effektiviteten i det som man åtagit sig.

Följden blir en hög grad av distraherbarhet och svårigheter att hitta tillbaka till det påbörjade tankespåret.

Stöd vid bristande uppmärksamhet

Uppmärksamhet är inte ett enhetligt begrepp eller en enhetlig funktion. En noggrann kartläggning av potentiella orsaker till en uppmärksamhetsbrist är därför av största vikt. Baserat på utfallet av utredningen designas därefter i möjligaste mån optimala omständigheter och platser anpassade för personer med uppmärksamhetsstörningar. Stödet behöver successivt justeras i relation till vilka bristområden som föreligger, då hjälpinsatsen går att utvärdera först efter den initiala utredningen och uppföljande bedömningar.

Användbara strategier kan vara hjälp att fokusera, reducering av dis­ traktorer och skapandet av lugna miljöer. Vid valsituationer bör alternativen vara tydliga och aktiviteter planeras så att rimlig tid finns att tillgå. Stress, trötthet och för långa arbetspass utan paus försämrar uppmärksamheten och prestationsförmågan.

CENTRAL KOHERENS OCH SOCIAL KOGNITION

För att lyckas i sociala sammanhang är förmågan att snabbt känna av en stämning i en grupp och förstå ett mänskligt sammanhang viktig. Processen omnämns ibland som social kognition. Av betydelse är även kroppsspråk med gester och ögonkontakt. Tillsammans med förmågan att hålla ihop och foga samman en mängd detaljer förklarar den här avläsningsförmågan begreppet central koherens.

Central koherens innebär att ha förståelse för att det centrala temat i en situation bildar förutsättningen för vad vi förstår och vad som är logiskt. Ett exempel är skillnaden mellan att betrakta och tolka en föreläsningssituation utifrån referensramen att vi vet att det är just en föreläsning, jämfört med att betrakta en föreläsning utan att veta vad det är som betraktas.

Bristande central koherens handlar om en nedsatt förståelse för sam© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08469-5_01_inlaga.indd 65

65

2014-09-12 16:15

21 mm

Integrerad Psykiatri Case management i teori och praktik

I denna mycket angelägna bok får läsaren ta del av praktiska exempel som kan ge vägledning i det dagliga arbetet, men ges också möjlighet till fördjupad kunskap om hur ny forskning inom fältet kan utvärderas. Boken är tydlig och konkret, samtidigt som den är vetenskapligt förankrad utan att bli svårtillgänglig.

Integrerad Psykiatri – case management i teori och praktik riktar sig till studenter på avancerad nivå och till yrkesverksamma inom specialistpsykiatrin, socialtjänsten och kommunerna.

Integrerad Psykiatri Case management i teori och praktik

Integrerad Psykiatri

Dagligen möter hälso- och sjukvårdspersonalen inom psykiatrin utmaningen att ge bästa möjliga vård till varje individuell patient, alltså att omsätta vårdkunskaper i praktiken till förmån för patienternas bästa. Detta, i sin tur, förutsätter att de senaste forskningsrönen inom den evidens- och samhällsbaserade psykiatrin ligger till grund för vårdhandlingarna och att det ständigt förs kritiska diskussioner om det vetenskapliga underlaget som handlingarna baseras på.

Brain Landqvist-Stockman Olsson (red.) |

Cecilia Brain är specialistläkare i psykiatri och vårdenhetsöverläkare.

Susan Landqvist-Stockman är leg. sjuksköterska, fil.kand. i psykologi och enhetschef. Hasse Olsson är leg. sjuksköterska, fil.kand. i psykologi och Case Manager. Samtliga är verksamma vid Nå Ut-teamet, Psykiatri Psykos, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och har lång erfarenhet av case management och Integrerad Psykiatri.

Art.nr 37124 2:a uppl.

Cecilia Brain Susan Landqvist-Stockman Hasse Olsson (red.)

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08469-5_Cover.indd 1,3

2014-09-05 14:37