Jan Degerfält
Anki Delin Eriksson
Ann-Sofie Fyhr
Mats Jerkeman
Medicinsk cancerbehandling
TEORI
OCH PRAKTIK
MEDICINSK CANCERBEHANDLING
Jan Degerfält
Anki Delin Eriksson
Ann-Sofie Fyhr Mats Jerkeman
Medicinsk cancerbehandling
TEORI OCH PRAKTIK
I samma serie har av Jan Degerfält tidigare utkommit:
Strålbehandling: teori och praktik (2023)
Copyright © Jan Degerfält 2024
Utgiven av Kunskapshuset Förlag, Helsingborg 2024
Kunskapshuset Förlag ingår i Hoi Publishing www.kunskapshusetforlag.se info@kunskapshusetforlag.se
Redaktör: Anna Rohde
Formgivning: Cecilia Pettersson, Pica Pica design
Tecknade illustrationer: Carin Carlsson
ISBN 978-91-89547-21-6
Tryckt hos GPS Group, Bosnien-Hercegovina 2024
1 Medicinsk cancerbehandling 1
Den här boken riktar sig särskilt till dig som arbetar eller kommer att börja arbeta med patienter som har maligna blodsjukdomar eller cancer, exempelvis på hematologiska vårdavdelningar eller mottagningar, eller motsvarande inom onkologiområdet. En stor del av boken handlar om hur du som personal ska skydda dig själv och andra från oönskad exponering för läkemedel i arbetet. Säker administrering och säker hantering av avfall, utsöndringar och spill tas upp, liksom information om vilka biverkningar som patienterna kan drabbas av. All behandling har baksidor och biverkningar är viktiga att informera om, hantera och motverka genom olika åtgärder.
Vad är medicinsk cancerbehandling?
Medicinsk cancerbehandling är ett mycket brett område som omfattar ett stort antal sinsemellan väldigt olika läkemedel, allt från cytostatika som har varit i bruk under flera årtionden till nyare läkemedel som monoklonala antikroppar och proteinkinashämmare. De läkemedel som vi tar upp i den här boken hittar du i Fass i grupperna L01 (Antineoplastiska medel) och L02 (Endo-
krinterapi) (FASS, u.å.). Verkningsmekanismerna för den långa raden av läkemedel beskrivs översiktligt i kapitel 3.
Vid sidan av kirurgi och strålbehandling är medicinsk cancerbehandling grundpelaren vid behandling av cancersjukdomar (figur 1). Till skillnad från kirurgi och strålbehandling, som är i huvudsak lokala behandlingar, så når medicinsk behandling även cancerceller som är spridda i hela patientens kropp (förutom dem som skyddas av blod–hjärnbarriären). Medicinsk behandling är alltså systemisk behandling. Ofta kombineras de olika behandlingsformerna med varandra på olika sätt.
Endokrin behandling
Kirurgi
Stamcellstransplantation
Cytostatikabehandling
Målriktad behandling
Strålbehandling
FIGUR 1. Cancersjukdomar kan behandlas på flera olika sätt. Medicinsk cancerbehandling omfattar endokrin behandling, cytostatikabehandling, målriktad behandling och immunterapi (som kan sägas vara en specialform av målriktad behandling.
Immunterapi
Medicinsk cancerbehandling spelar en mycket viktig roll för de flesta maligna sjukdomar, och i många fall har den medicinska behandlingen en helt avgörande betydelse för att bota patienten. Detta gäller i högsta grad för maligniteter i blodbildande organ eller lymfsystemet och vissa solida tumörsjukdomar, exempelvis testikeltumörer och maligna melanom.
Hos patienter med solida tumörer är den medicinska behandlingen också ofta viktig för att minska risken för återfall i sjukdomen. Medicinsk cancerbehandling används när man av erfarenhet vet att risken för återfall är stor.
Medicinsk cancerbehandling kan också sättas in före en planerad operation om man misstänker att tumören inte går att frigöra från omgivande vävnad och därför inte kan opereras bort i sin helhet. Då behandlas patienten först medicinskt så att tumören krymper och kan opereras bort radikalt. Efter operationen ges ytterligare medicinsk behandling för att säkerställa att inga maligna celler finns kvar. Patienten kan därmed botas, vilket inte skulle vara möjligt utan den medicinska cancerbehandlingen. Läs mer i avsnittet Adjuvanta och neoadjuvanta behandlingar (s. 19).
Läkemedelsutvecklingen går ständigt och snabbt framåt och nu är det möjligt att bota maligna sjukdomar som bara för ett fåtal år sedan ansågs vara obotliga.
Ordlista
Tumör betyder ’svulst’, ’svullnad’ eller ’knöl’ på latin.
Cancer är ursprungligen ett samlingsnamn på maligna tumörsjukdomar. Cancer betyder ’kräfta’ eller ’krabba’ på latin och syftar på att tumören breder ut sig på ett krypande sätt och kan infiltrera i normal vävnad. Numera räknas även maligna blodsjukdomar in i cancerbegreppet trots att det i de fallen inte finns någon tumör.
Benign (latin, ’godartad’). Exempel på benigna tumörer är vanliga vårtor och lipom. Lipom är en godartad fettvävnadstumör.
Malign (latin, ’elakartad’). Termen används framför allt om tumörer för att ange att de växer okontrollerat, infiltrerar angränsande vävnad och kan sprida sig genom metastaser.
Hematologiska maligna sjukdomar är sjukdomar som inte växer på en specifik plats utan cirkulerar runt i kroppen. Det är helt nödvändigt med ett systemiskt angreppsätt.
Radikal kirurgisk behandling innebär att kirurgen (vid operationen) och patologen (vid mikroskopisk undersökning av den borttagna tumören) bedömer att ingen tumörvävnad har lämnats kvar.
Medicinsk onkologisk behandling omfattar behandling av maligna sjukdomar med cytostatika, hormoner och antihormoner, immunterapi samt målriktade läkemedel, som monoklonala antikroppar och proteinkinashämmare.
Cytostatika är ett samlingsnamn på läkemedel som skadar celler som delar sig, genom att skada DNA, störa DNA-syntesen eller störa celldelningen.
Immunterapi kallas behandling som syftar till att underlätta för kroppens immunförsvar att känna igen och rensa ut maligna celler.
Målriktade läkemedel är ett samlingsnamn på läkemedel som riktar in sig på egenskaper som är specifika för olika cancerceller.
Kurativa behandlingar
Det finns cancersjukdomar som botas med enbart medicinsk behandling, det vill säga att den medicinska behandlingen är det enda som krävs för att bota patienten. Vissa maligna sjukdomar botas i stor utsträckning, medan prognosen är sämre för andra. Chansen att lyckas varierar alltså och hänger samman med helheten. Att behandlingsintentionen är kurativ är dock inte samma sak som att patienten kommer att botas. Chansen att en kurativt syftande behandling botar patienten kan vara ganska liten om man granskar hela gruppen av patienter med samma diagnos och stadium, men en viss andel botas och alla måste få chansen. För andra patientgrupper är sannolikheten mycket stor och intentionen att bota patienten är självklar.
En botande behandling kan vara mer eller mindre aggressiv beroende på diagnos och stadium. I vissa situationer behöver patienten stå ut med en del biverkningar under behandlingsperioden och även sena biverkningar. Konsekvenser av en behandling kan komma sent och finnas kvar under lång tid, och sådana biverkningar försöker man undvika eftersom patienten måste leva med problemen, ibland under resten av sitt liv. Kirurgi, strålbehandling och medicinsk onkologisk behandling kan man kombinera på många olika sätt för att minimera de långsiktiga biverkningarna. Generellt gäller att man vill utnyttja respektive behandlingsmetods fördelar och minimera nackdelarna. Hur man lägger upp behandlingen beror helt och hållet på vad patienten har för diagnos och vilket skede hen är inne i. Det finns mängder av olika regimer och behandlingsupplägg. I denna bok går vi inte in på hur enskilda sjukdomar behandlas eftersom detta finns väl beskrivet i vårdprogram (RCC i samverkan, u.å., b).
Behandlingsupplägg och kurer
Alla maligna celler är inte helt lika hos en och samma patient utan det finns en variation. Begreppet som brukar användas för den här variationen är tumörheterogenitet. Denna heterogenitet kan innebära att cellerna inom en tumör är olika känsliga för ett visst läkemedel. I en cellpopulation finns det ofta några celler som är resistenta mot läkemedlet. På sikt kommer de resistenta cellerna att överleva och växa och då kommer så småningom den resistenta klonen att ta över. Behandlingen har alltså selekterat fram en behandlingsresistens.
För att kringgå resistensproblemet ger man ofta kombinationer av flera olika typer av läkemedel. Dessa kombinationer bildar tillsammans olika behandlingsregimer. Behandlingsregimerna sätts samman i kurer som ges med en eller flera veckors mellanrum. På så sätt får de friska cellerna tid att återhämta sig mellan kurerna. Maligna celler har högre delningstakt och sämre reparationsförmåga och skadas därför mer än normala celler. När man behandlar med cytostatika kommer både friska och maligna celler att dö, men de friska cellerna har bättre förmåga att återhämta sig än de maligna cellerna och behandlingsregimerna strävar efter att förstärka denna skillnad.
Schemat över behandlingsdagar och vilodagar kallas ofta för behandlingscykel. Under en behandlingscykel kan läkemedel ges enstaka dagar, flera dagar i följd eller ibland en gång per vecka, beroende på hur regimen är uppbyggd. De flesta patienter får behandlingen polikliniskt och åker bara in för att få sin behandling. Andra behöver vistas på patienthotell eller vara inlagda på en vårdavdelning.
Adjuvanta och neoadjuvanta behandlingar
Begreppen adjuvant och neoadjuvant behandling används om tilläggsbehandlingar till annan behandling. Neoadjuvant behandling innebär att en tilläggsbehandling ges före huvudbehandlingen, medan adjuvant behandling ges efteråt (figur 2).
Läkemedel kan till exempel ges före ett kirurgiskt ingrepp eller efter operationen.
Även om man opererar bort tumören med god marginal vet man av erfarenhet att det kan finnas tumörceller kvar som med tiden kan orsaka återfall i sjukdomen. För att minska risken för återfall ger man adjuvant behandling. Vilken medicinsk behandling som ges beror på tumörens egenskaper och stadium. Patientens ålder, andra sjukdomar och allmäntillstånd har självklart stor betydelse vid all behandling.
Kirurgi
Strålbehandling
Neoadjuvant behandling
Adjuvant behandling
FIGUR 2. Neoadjuvant behandling ges före huvudbehandlingen, medan adjuvant behandling ges efteråt. Huvudbehandlingen kan vara strålbehandling eller kirurgi.
Beslut om adjuvant behandling fattas utifrån en riskbedömning på gruppnivå. Det betyder att vi vet att medicinsk behandling eller andra former av adjuvant behandling kan minska risken för återfall med ett visst antal procent för en grupp av patienter med en viss typ av tumör. Och ju större risken för återfall är,
desto större är vinsten med adjuvant behandling för den patientgruppen.
Vi vet däremot inte om behandlingen kommer att ha effekt för varje enskild person. För ett antal patienter kommer behandlingen att förhindra ett återfall. Många andra kommer dock att få behandlingen i onödan, eftersom de blev botade av operationen och aldrig skulle ha fått något återfall.
Syftet med neoadjuvant behandling kan vara att underlätta kirurgin genom att krympa tumören. Neoadjuvant behandling ges dock inte alltid för att krympa tumören och underlätta kirurgi, utan en neoadjuvant behandling kan även ge en indikation om hur den medicinska behandlingen fungerar och huruvida en adjuvant behandling ska ges. Om effekten av den neoadjuvanta behandlingen visar sig vara positiv indikerar detta att patienten även bör erbjudas adjuvant behandling. Man kan alltså redan före operationen hitta de patienter som bör erbjudas adjuvant behandling efter kirurgin.
Neoadjuvant behandling i kombination med adjuvant behandling kan också ge en totalt sett kortare behandling, det vill säga att man i stället för en lång adjuvant behandling ger en del av behandlingen före kirurgin, som neoadjuvant behandling.
Vad gäller såväl adjuvant som neoadjuvant behandling förekommer viss överbehandling, och forskningen arbetar med att hitta bättre sätt att identifiera vilka patienter som har störst nytta av behandlingen, respektive vilka som inte har nytta av behandlingen och därmed också ska slippa den.
I kombination med strålbehandling
Cytostatika dödar celler, men kan också göra maligna celler känsligare för strålbehandling. Medicinsk cancerbehandling ges därför ibland i kombination med strålbehandling, antingen neoadju-
vant eller adjuvant (före eller efter), eller som konkomitant (det vill säga samtidig) behandling. Då ges läkemedlet antingen med dropp eller tablett (oralt) morgon och kväll samma dagar som strålbehandlingen ges. De två uttrycken ”kemoradioterapi” och ”radiokemoterapi” är synonyma.
Syftet är att cytostatikumet ska göra att strålbehandlingen får bättre effekt mot cancern, men det leder också till svårare biverkningar. Om behandlingseffekten ökar mer än biverkningarna så botas fler patienter. Konkomitant behandling har visat sig förbättra prognosen vid exempelvis analcancer, urinblåscancer, glioblastom och vissa maligniteter i huvud–halsområdet.
Ofta kallas samtidig behandling för konkomitant behandling efter latinets concomitari som betyder 'att följas åt'.
Palliativa behandlingar
En palliativ intention syftar till att lindra symtom från patientens sjukdom och kanske även fördröja ett obönhörligt sjukdomsförlopp. Mot förmodan blir faktiskt enstaka patienter botade. Palliativ behandling kan ges med en rad olika metoder och i olika faser av en patients sjukdomsförlopp, och också med lite olika syften. Vilken behandling en patient får avgörs av både tumör- och patientfaktorer. Tumörfaktorerna handlar om hur tumörcellerna kan påverkas av den medicinska behandlingen. Har patienten tidigare fått medicinsk cancerbehandling utan att sjukdomen har gått tillbaka, så är det inte alltid så meningsfullt att ge mera. Ett kirurgiskt ingrepp kanske kan vara bättre, eller strålbehandling. Det omvända gäller också: patienten kanske har både genomgått kirurgi och strålbehandling, men
ändå fått recidiv. Då kan en medicinsk cancerbehandling vara gynnsam.
Om sjukdomen är spridd redan vid tiden för diagnos är medicinsk cancerbehandling vanlig, men det beror på om den aktuella cancersjukdomen är känslig för behandling och om patienten är i skick att klara av behandlingen. Det är också viktigt att föra en noggrann diskussion med patienten om vilka vinster man kan göra, vilka risker man tar och vad patienten egentligen föredrar. Ibland har människor uppfattningen att palliativ behandling handlar om det som händer de sista veckorna i livet, och ibland stämmer det, men i andra situationer sträcker sig behandlingen över många år.
När det gäller palliativ behandling vill man undvika biverkningar som är påfrestande för patienten, som illamående, infektioner, svår fatigue med mera. Patienten bör alltså inte må sämre av behandlingen än vad hen hade gjort utan. Det är viktigt att avbryta medicinsk cancerbehandling vid konstaterad resistensutveckling om behandlingens kliniska nytta avtar och för att undvika biverkningar som kan påverka patientens livskvalitet negativt.
Medicinsk behandling vid akuta tillstånd
Det finns en serie akuta tillstånd som en cancerpatient kan drabbas av. De beskrivs i Nationellt vårdprogram akut onkologi som har tagits fram av Regionala cancercentrum i samverkan (RCC i samverkan, 2023-04-11). Vårdprogrammet gäller för vuxna patienter som har eller har haft en cancersjukdom och som drabbas av akuta tillstånd till följd av sjukdomen eller behandlingen. I akuta situationer är medicinsk cancerbehandling med exempelvis cytostatika mycket ovanligt och föreslås
enligt vårdprogrammet endast vid luftvägsobstruktion och vena cava superior-syndrom.
Gränsen mellan kurativ och palliativ behandling
Det är ibland svårt att avgöra var gränsen går mellan kurativ och palliativ behandling. I situationer när man har startat en kurativ behandling och behandlingen inte har effekt kan man behöva övergå till palliativ behandling. Här krävs det ett ingående samtal med patienten och överväganden om vad som verkar vara det bästa i just den situation som man befinner sig i. I ett fåtal fall händer det att man påbörjar en palliativ behandling, men att den ger så god effekt på tumören att en kurativ behandlingssituation uppstår.
Olika professioner
Cancerbehandling kräver alltid ett multidisciplinärt samarbete, inom allt från mikroskopisk och molekylär diagnostik, bilddiagnostik, kirurgi, medicinsk onkologi, omvårdnad och strålbehandling. De professioner som är direkt involverade i behandlingarna – läkare och sjuksköterskor – är legitimationsyrken. En legitimation är en garanti för att du har en viss kunskapsnivå och vissa personliga egenskaper som gör att du bedöms vara lämplig att utöva yrket. Legitimationen är det viktigaste beviset på din kunskap, kompetens och lämplighet att arbeta i vården (Socialstyrelsen, u.å.). Den som är legitimerad har skyddad yrkestitel och den som inte är legitimerad får inte använda titeln.
En legitimation utmärks av
» att yrket innebär ett särskilt ansvar för patientsäkerheten
» att yrkesutövarna ska ha en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter
» att yrkesutövarna har kvalificerad utbildning och vetenskaplig förankring.
Patienter med cancersjukdom är i en utsatt situation, vilket kräver mycket av dem som möter patienterna. Inom cancervården finns därför ett system av kontaktsjuksköterskor som har visat sig kunna ge ett mycket viktigt stöd till patienterna. Kontaktsjuksköterskor har införts successivt efter beslut i den svenska cancerstrategin (SOU 2009:11).
Läkare med en specialistutbildning i onkologi eller gynekologisk onkologi kallas här onkologer. Den onkologiska specialiteten innebär kompetens inom såväl medicinsk cancerbehandling som strålbehandling och palliativ vård. Medicinsk behandling av cancersjukdomar utförs även inom andra specialiteter, till exempel lungmedicin, hematologi och barnmedicinsk onkologi.
För sjuksköterskor finns också en specialistutbildning i onkologi, men det är enbart en liten andel av de yrkesverksamma sjuksköterskorna inom cancerområdet som har specialistutbildning. På uppdrag av Cancerfonden gjorde Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi i Lund en enkätstudie med syftet att kartlägga bemanningssituationen på Sveriges samtliga onkologiska kliniker (Gralén m.fl., 2017). En överväldigande majoritet – 17 av 18 kliniker – upplevde brist på personal och störst bedömdes bristen på specialistsjuksköterskor vara.
Andra yrkesgrupper som kommer i kontakt med cancerpatienter är undersköterskor och medicinska sekreterare. Undersköterskor arbetar nära patienten och får ofta svara på frågor, behöver skapa trygghet och ge god omvårdnad. Undersköter-
skan bör vara uppmärksam på förändringar och försämringar
hos patienten. En uppgift är att rapportera försämringar till ansvarig sjuksköterska eller onkolog.
Alla yrkesgrupper samarbetar nära, och ett bra teamarbete är nödvändigt för att verksamheten ska fungera optimalt. När en patient får sin behandling är det en viktig händelse i livet för patienten och det gäller att få omvårdnaden av patienten att fungera väl.
Medicinsk cancerbehandling – Teori och praktik ger en bred bild av de olika läkemedel som används vid cancerbehandling. Deras verkningsmekanismer redovisas, liksom vilka biverkningar som kan uppstå. En stor del av boken handlar om hur du som personal ska skydda dig själv och andra från oönskad exponering för läkemedel i arbetet. Säker administrering och säker hantering av avfall, utsöndringar och spill tas också upp.
Boken riktar sig särskilt till dig som arbetar eller kommer att arbeta med patienter som har maligna blodsjukdomar eller cancer, exempelvis på hematologiska vårdavdelningar eller mottagningar, eller motsvarande inom onkologiområdet.
Medicinsk cancerbehandling är en grundpelare vid behandling av cancersjukdomar, och en stor andel av cancerpatienterna får läkemedelsbehandling av olika slag. Det är ett mycket brett område som omfattar ett stort antal sinsemellan helt olika läkemedel.
Bokens huvudförfattare Jan Degerfält, universitetsadjunkt, Anki Delin Eriksson, specialistsjuksköterska, Ann-Sofie Fyhr, apotekare och Mats Jerkeman, professor i onkologi har alla mångårig erfarenhet av utbildning av såväl läkare som sjuksköterskor.
