Boken innehåller ett stort antal fallbeskrivningar med stark verklighets anknytning, vilka med fördel kan användas i undervisningssammanhang. I slutet av boken finns ett appendix med yrkesetiska riktlinjer för tandvårdspersonal. Denna andra upplaga är uppdaterad med bland annat Tandvårdens nya fallbeskrivningar. etik vänder sig i första hand till studenter på de olika tandvårdsutbildning arna, där den kan fungera som ett Gert Helgesson är bra redskap i undervisningen. Boken professor i medicinsk etik vänder sig också till yrkesverksamma vid Centrum för hälso- och tandläkare, tandhygienister och sjukvårdsetik, Karolinska Institutet. tandsköterskor. Även politiker och beslutsfattare inom tand Thomas Kvist är kliniskt verksam vården kan ha utbyte av tandläkare, docent och lektor i att läsa den. endodonti vid Institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.
WikingTryck AB
tandvårdens etik
• Hur ska man vara som person för att fatta så bra beslut som möjligt? • Vilka skyldigheter har man när man arbetar inom tandvården? • Vilken roll spelar konsekvenserna av ens handlande när beslut ska fattas? • Vad är rättvis tandvård? • Vilken roll ska patientens medbestämmande ha i tandvården? • Hur ska nytta kontra risk för skador med tandvård hanteras? • Vilka krav kan ställas på forskning inom tandvården?
Gert Helgesson & Thomas Kvist
Tandvårdens etik är en lättillgänglig och pedagogisk bok om tandvårdens vardagsetik. Den rymmer många intressanta och viktiga frågor och visar såväl på svårig heter i att hantera olika beslutssituationer som vilka filosofiska verktyg som finns för att ta itu med problemen. Exempel på frågor som tas upp:
ta n
den r å v d
s
Etik Gert Helgesson & Thom as Kvist
ISBN 9789177412731
9 789177 412731
77412731.2.1_Omslag.indd 1
2020-12-16 08:55
ta n d vå r d e n s
Etik Gert Helgesson & Thomas Kvist
77412731.2.1_inlaga1.indd 1
2020-12-14 14:22
© 2021 Författarna och Gothia Kompetens AB ISBN 978-91-7741-273-1 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Kompetens AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Redaktör: Linnéa Isheden Omslag och grafisk form: Helena Lunding Hultqvist Andra upplagan, första tryckningen Första upplagan utkom 2015 Tryck: ADverts, Lettland 2021
Gothia Kompetens Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70 info@gothiakompetens.se www.gothiakompetens.se Gothia Kompetens – kompetensutveckling och kunskapsförmedling för och av oss som jobbar med förskola, skola, vård och omsorg. Tillsammans utvecklar vi både verksamheter och människorna i dem. Verksamhetsnära kompetensutveckling – för en bättre dag på jobbet.
77412731.2.1_inlaga1.indd 2
2020-12-14 14:22
Innehåll
Förord 7 Introduktion 9 Tandvård på undantag? Bokens mål och utgångspunkter Bokens disposition
K A PI T EL 1
10 13 15
Etik på rationell grund 17
Etik i tandvården 19 Moral och etik 19 Deskriptiv etik, normativ etik och tillämpad etik 20 Etik, etikett, juridik och politik 21 Etik på ickerationell grund 23 Etik på rationell grund 26 Sammanfattning 29
K A PI T EL 2
Etiska teorier 30
Konsekvensetik 31 Deontologisk etik 36 Dygdetik 42 Sammanfattning 46
77412731.2.1_inlaga1.indd 3
2020-12-14 14:22
K A PI T EL 3
Etisk verktygslåda 47
Modell för hantering av etiska beslut 48 56 Distinktioner som verktyg 58 Exempel som verktyg 59 Verktygslådan i praktiken Sammanfattning 62
K A PI T EL 4 Nyttan av tandvård 63 Att slippa ha ont, att kunna och att våga 64 Regelbundna kontroller 67 Berättigade rutiner? 68 70 Objektiv och subjektiv nytta Samhällets stöd till tandvården 71 Odontologiska insatser – tandvård eller varuproduktion? 73 Estetisk tandvård – är det viktigt? 75 Sammanfattning 78
K A PI T EL 5
Skador av tandvård 79
Väga nytta mot risk för skada 80 83 Olika syn på risker 85 Underbehandling och överbehandling Rädsla 91 93 Klagomål på tandvård Inspektionen för vård och omsorg och HSAN 96 Vårdskador, försäkringsskydd och ekonomisk ersättning 97 Sammanfattning 101
K A PI T EL 6
Autonomi i tandvården 102
Autonomi: deskriptiv innebörd 104 Autonomi: etisk relevans 106 107 Personlig integritet Informerat samtycke 109 Vikarierat samtycke 115 Undantag från kravet på informerat samtycke 116 Sammanfattning 117
77412731.2.1_inlaga1.indd 4
2020-12-14 14:22
K A PI T EL 7
Rättvis tandvård 118
En kropp – två lagar och två avgiftssystem 121 123 Subventionerad tandvård – mer rättvist? 124 Abonnemangstandvård en lösning? 126 För dyrt att slå ihop systemen? 128 Ett förslag på insatshierarki Rättvisa, patientcentrering och efterfrågan 129 131 Eget ansvar? Åsidosatta grupper? 134 136 Forskning och utveckling som rättvisefaktor Sammanfattning 137
K A PI T EL 8
Gott bemötande i tandvården 138
Patientbemötande 139 Bemötandets betydelse 140 Viktiga bemötandeaspekter i hälso- och sjukvården 141 Gott bemötande i tandvården 142 Upplevt bemötande 144 145 Vägen till ett bättre bemötande Sammanfattning 153
K A PI T EL 9
Yrkeskunskap i tandvården 154
Kunskaper, färdigheter och omdöme 156 157 Kunskaper och kunskapsbrister 160 Reflekterat kunnande Vetenskap och beprövad erfarenhet 162 Variationer i diagnostik och behandling 163 Att välja rätt behandling 164 166 Kollegers bristande yrkeskunnande 167 Avvikande praxis Sammanfattning 170
77412731.2.1_inlaga1.indd 5
2020-12-14 14:22
K A PI T EL 10
Forskningsetik 171
Forskningsintresset 175 175 Försökspersoners skyddsintresse 176 Acceptabla och oacceptabla forskningsrisker 178 Etikprövning av forskning på människor Djurförsök 182 Avvikelser från god forskningssed 185 Medförfattarskap 197 Sammanfattning 201
K A PI T EL 11
Slutord 202
Fallbeskrivningar 207 A PPEN D IX
Yrkesetiska riktlinjer 219
Sveriges Tandläkarförbund – etiska riktlinjer Sveriges Tandhygienistförening – etiska regler Svenska Tandsköterskeförbundet − etiska regler för tandsköterskor FDI − International Principles of Ethics for the Dental Profession
220 221 223 224
Referenser 226 Sak- och personregister 230
77412731.2.1_inlaga1.indd 6
2020-12-14 14:22
Förord har etik allt mer betonats som en viktig aspekt i professionell utövning av hälso- och sjukvård. Detta gäller tandvård i lika stor utsträckning som andra områden. Inte minst har betoningen legat på respekt för den enskilde individen och dennes behov och beslut. Tandvård innebär ett nära möte som kan vara förknippat med helt olika förväntningar. För vissa är tandvårdsbesök en rutinsak, men för andra kan det innebära oro, rädsla och obehag. Här är gott bemötande en viktig faktor vid sidan av frågan om vilka insatser tandvården kan göra för att förbättra den orala hälsan. Munnen är en viktig del av kroppen, inte minst socialt. Vilka behandlingar tandvården kan erbjuda, och hur de kommer olika patientgrupper till del, har därför betydelse långt utöver smärtreduktion och tuggfunktion. Etik i tandvården rymmer många intressanta och viktiga frågor, vilket vi hoppas kunna belysa i denna bok. Vi har båda, var och en från sin utgångspunkt, sedan lång tid haft intresse för dessa frågor. Thomas, som kliniskt verksam tandläkare, forskare och lärare i odontologi, ställs dagligen och stundligen inför frågeställningar med en etisk dimension. För Gert, forskare och lärare i medicinsk etik, har intresset för tandvårdens etik väckts i samband med undervisning för tandläkarstudenter, tandhygienister och tandsköterskor. Bådas intresse fick en extra skjuts då vi medverkade i en tandvårdsrelaterad utredning för sbu (Statens beredning för medicinsk utvärdering). På vägen från idé till färdig bok har vi fått uppmuntran och stöd av många. Vi vill särskilt tacka Magnus Hakeberg, Niklas Juth, Anders Linde, Tomas Månsson, Sara Rangmar, Agneta Robert son, Inger Stenberg, Annika Torbjörner, Sofia Tranæus, Ulla Wide
under senare decennier
7
77412731.2.1_inlaga1.indd 7
2020-12-14 14:22
Boman, studenterna på tandläkarprogrammets termin 9 hösten 2014 vid Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet och seminariedeltagarna vid Centrum för hälso- och sjukvårdsetik, Karolinska Institutet, för konstruktiva synpunkter. För bokens återstående brister ansvarar författarna helt och fullt. Tillägg till andra upplagan
Det glädjer oss att presentera en ny upplaga av Tandvårdens etik. Den första upplagan var efterlängtad när den kom och har kommit till flitig användning i undervisning på både tandvårdsprogram och specialistutbildningar runt om i landet. Syftet med denna reviderade upplaga har i första hand varit att se till att ersätta inaktuella uppgifter med aktuella. Detta har inte minst gällt juridiska förändringar som skett sedan boken först kom ut. Vi har samtidigt passat på att gå igenom hela boken kapitel för kapitel för att se om det funnits passager eller smärre detaljer i första upplagan som vi i efterhand känt oss mindre nöjda med. Detta har lett till ett antal mindre justeringar och några lite större. Vi har också passat på att lägga till några nya fallbeskrivningar i slutet av boken. Utöver de personer som nämns i det ursprungliga förordet vill vi passa på att tacka Lars Jönsson, tandläkare verksam inom folktandvården i Västra Götalandsregionen, för värdefulla synpunkter på kapitel 5. Vi är också tacksamma för att Gothia Kompetens väljer att satsa på en ny upplaga. Stockholm och Göteborg i december 2020
Gert Helgesson och Thomas Kvist
8
77412731.2.1_inlaga1.indd 8
2020-12-14 14:22
Introduktion handlar om etik i allmänhet och om tandvårdens etik i synnerhet. Låt oss inledningsvis ge några exempel som antyder vad det kan vara fråga om:
den här boken
• Ett barn gråter och vill inte öppna munnen hos tandläkaren, trots att barnet har väldigt ont från en gravt karierad mjölk tand som behöver dras ut. • En medelålders, arbetslös kvinna behöver genomgå en avancerad behandling för att få bukt med sin tandlossning. Behandlingen beräknas kosta 25 000–50 000 kronor. Hon har inte råd att betala för en sådan behandling. • En ung man med till synes helt normalt bett och tänder vill att hörntänderna ska slipas ner så att de blir jämnare och mer lika granntänderna. • Ett 10-årigt barn besöker tandvården med en förälder. Barnet har många stora och djupa kariesskador både i mjölktänderna och i de permanenta tänder som brutit fram. Föräldern tycks inte bry sig eller vara det minsta engagerad i barnets munhälsa. • En tandsköterska upplever att tandläkaren hon arbetar med har börjat ”tappa greppet” över sitt arbete. Slarv, felaktiga beslut och dåliga behandlingar blir allt vanligare. • En åldrig och dement kvinna på ett särskilt boende har bitit sönder en kindtand. Kvinnan tycks inte bry sig. De anhöriga kräver att tandvårdsteamet som brukar besöka kliniken ska ersätta kvinnans trasiga tand med ett implantat eller bro. 9
77412731.2.1_inlaga1.indd 9
2020-12-14 14:22
• En patient anser sig ha blivit förgiftad av komponenter i tandlagningar och kräver att få alla sina lagningar ”utborrade” och utbytta, trots att de förefaller felfria. • En tandsköterskeelev på praktikplats ifrågasätter en, som hon anser, tvivelaktig hygienrutin och får som svar att ”nybörjare ska veta sin plats”. • En forskargrupp vill ta vävnadsprover från munslemhinnan hos friska individer. Som kompensation tänker de sig att er bjuda en kostnadsfri tandundersökning. • En statlig tandvårdsutredning har fått i uppdrag att se över hur de offentliga medel som tillförs tandvården ska fördelas så att det blir så rättvist och kostnadseffektivt som möjligt.
För var och en som på något sätt är involverad i tandvården uppstår ständigt svåra frågor att ta ställning till. Gemensamt för exemplen här ovan är att det inte finns något omedelbart givet svar på vad de olika aktörerna bör göra. Vad är rätt beslut? Vilka blir konsekvenserna av det val man gör? Hur ska man vara som person för att fatta så bra beslut som möjligt? Detta är den typ av frågor som etiken försöker besvara. Allt från de mest vardagliga frågor och beslut till stora och övergripande frågor i tandvården innehåller etiska dimensioner.
Tandvård på undantag? Tandvården är en viktig del av hälso- och sjukvården, som det läggs stora resurser på. Ändå är den på flera sätt särbehandlad i förhållande till övrig hälso- och sjukvård, till den grad att man ibland och i olika sammanhang retoriskt ställer sig frågan om munnen verkligen är en del av kroppen. Det är den onekligen, men däremot är tandvården inte en del av det svenska sjukvårds10
77412731.2.1_inlaga1.indd 10
2020-12-14 14:22
systemet utan regleras i en separat lagstiftning. En viktig skillnad rör finansieringen – här har tandvården särskilt avsatta medel och ett eget system som, jämfört med övrig sjukvård, innebär att en betydligt större börda läggs på den enskilde patienten. Uppdelningen i tandvård och övrig sjukvård visar sig tydligt också i utbildningen, där tandläkarutbildningen är en universitetsutbildning helt separerad från läkarutbildningen. Tandläkarna utgör således en egen profession, i stället för att vara en specialistinriktning för läkare, som ju hade varit ett möjligt alternativ. Även tandhygienister och tandsköterskor är specialutbildade för just tandvård. I vissa sammanhang framstår denna uppdelning mellan tandvård och övrig sjukvård som påtagligt konstlad, till exempel när den biologiska kopplingen mellan munhälsa och övrig hälsa diskuteras. Samtidigt är den för många så välbekant att de inte tänker närmare på det utan finner den naturlig. Även inom medicinsk etik har tandvården hamnat lite vid sidan av. Visserligen är tandvård sällan en fråga om liv och död, så en del av den dramatik som etiker kan finna i exempelvis frågor om hantering av för tidigt födda och vård i livets slutskede saknas här. Men bortsett från detta återfinns de flesta andra etiska spörsmål som blir aktuella inom den övriga hälso- och sjukvården också i tandvården, till exempel kravet på vårdgivaren att göra gott, att inte skada och att respektera patientens autonomi, liksom frågor om prioriteringar, gott bemötande och rättvisa. Vissa etiska aspekter blir särskilt aktuella i tandvården, exempelvis rättvisefrågor (på grund av hur undersökningar och behandlingar finansieras) och frågor om hur man ska se på estetiska insatser i förhållande till botande av sjukdom och funktionsåterställande. Rädsla för att laga tänder eller för att överhuvudtaget gå till en tandvårds mottagning är dessutom ett särskilt problem för tandvården utan någon riktig motsvarighet inom övrig hälso- och sjukvård.
11
77412731.2.1_inlaga1.indd 11
2020-12-14 14:22
Tandvård till alla? För den som bor eller arbetar i Sverige är tandvården till en del solidariskt finansierad med skattemedel, dels via regionerna, dels genom det statliga tandvårdsstödet. Barn och ungdomar har kostnadsfri tandvård genom regionernas försorg upp till 23 års ålder. Regionerna ger också stöd för tandvård till vissa grupper med särskilda behov och till särskilda former av framför allt kirurgisk tandvård där den likställs med övrig hälso- och sjukvård. Det statliga tandvårdsstödet består av tre delar: 1. Det allmänna tandvårdsbidraget, som är avsett att uppmuntra vuxna att regelbundet besöka tandvården för undersökning och förebyggande vård. 2. Det särskilda tandvårdsbidraget till vissa patientgrupper med ökad risk att få problem med tänderna. 3. Ett högkostnadsskydd. Denna del av tandvårdsstödet, som de flesta vuxna får del av när de behöver mer omfattande tandvård, är utformat så att det i princip alltid krävs att patienten själv står för delar av kostnaderna. Den som trots de ovannämnda ersättningssystemen inte har råd att betala för sin tandvård hänvisas till socialtjänsten, som ska ge ersättning för skäliga kostnader för så kallad nödvändig tandvård. För asylsökande och papperslösa gäller särskilda regler, men regionerna har skyldighet att tillhandahålla viss tandvård som inte kan anstå även till dessa grupper. Reglerna kring hur mycket skattemedel som ställs till tandvårdens förfogande och till vad de ska användas har ändrats vid flera tillfällen sedan den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes år 1974. Genom lagar, förordningar, regler, tillsyn och kontroller försöker samhällets olika instanser reglera hur det skattefinansierade tandvårdsstödet ska användas. Socialstyrelsen föreskriver vilka 12
77412731.2.1_inlaga1.indd 12
2020-12-14 14:22
regler som ska gälla för olika patientgrupper. De olika regionala och kommunala myndigheterna tolkar och tillämpar reglerna. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ansvarar för eventuella förändringar i det statliga tandvårdsstödet och beslutar om vilka åtgärder som ska ingå i högkostnadsskyddet. De fastställer också referenspriser för olika tandvårdsåtgärder. Försäkringskassan betalar ut tandvårdsstödet och har ansvaret att informera tandvården om de regler som gäller samt utföra efterkontroller om att reglerna följs. Varken Socialstyrelsen, regioner och kommuner, Tandvårdsoch läkemedelsförmånsverket eller Försäkringskassan har emellertid makt, myndighet eller resurser att se till att tandvården blir bra – eller lika bra för alla.
Bokens mål och utgångspunkter I den här boken vill vi belysa de centrala etiska aspekter som tandvården har gemensamt med övrig hälso- och sjukvård, men vi vill också lyfta fram de frågor som ter sig som speciella, eller åtminstone särskilt aktualiserade, inom tandvården. Vi försöker visa på svårigheter som kan finnas i att hantera olika beslutssituationer, men vi visar också vilka filosofiska verktyg som finns för att ta itu med problemen och hur det kan gå till. I kontroversiella frågor lyfter vi fram argument både för och emot olika förslag på lösningar. I en bok om tandvårdens etik skriven på svenska faller det sig naturligt att till stora delar utgå från tandvården som den ser ut i Sverige i dag. Det är ofrånkomligt att i någon mån ta upp lagar, regler och föreskrifter från olika myndigheter, till exempel om vem som är berättigad till viss vård eller ersättning, hur tandvården ska organiseras och hur tandvårdsförsäkringen är utformad. Även om grundvalen för den svenska tandvården är relativt stabil är det inte ovanligt att detaljer snabbt förändras, till exempel i anslutning till 13
77412731.2.1_inlaga1.indd 13
2020-12-14 14:22
förändringar i landets politiska styre. Det har varit vår ambition att försöka hålla våra resonemang på en så pass allmän nivå att de ska vara giltiga även efter smärre förändringar i de regler som styr tandvården. Detta har inneburit att vi till stora delar avstått från att gå in i exempelvis detaljfrågor kring ersättningsregler. En viktig filosofisk utgångspunkt för denna bok är att etik inte består av godtyckligt tyckande, där varje åsikt är lika mycket värd och ingen kan säga vad som är rätt och fel i något avseende. Vi utgår tvärtom från att det går att rationellt bedöma handlingsalternativ i sökandet efter det som är det rätta att göra. Även om det i praktiken många gånger kan vara svårt att slå fast med säkerhet vad som är rätt och fel att göra, bland annat för att vi inte har all relevant information och för att det kan vara svårbedömt när många relevanta aspekter behöver vägas mot varandra, så kan vi genom kritisk analys av argument för och emot olika ståndpunkter utesluta undermåliga alternativ, identifiera de alternativ som avviker i positiv riktning och få en ökad förståelse för varför de alternativ vi identifierar som bra är bra, och varför de dåliga är dåliga. Förutom att generera ett svar på frågan om vad som bör göras i det enskilda fallet gör aktiviteten att identifiera och värdera handlingsalternativ att vi står bättre rustade nästa gång en svår bedömningssituation dyker upp. En annan viktig utgångspunkt har varit att etisk reflektion och dialog behöver genomsyra all hälso- och sjukvård, inklusive tandvård. Det är inte bara när vi ställs inför särskilt svåra fall, exempelvis tandvård till små barn, till svårt sjuka, till personer med funktionsnedsättning eller till gamla och dementa som det etiska begrundandet är viktigt. Även de till synes enkla och okomplicerade besluten och åtgärderna, som till exempel om en tand med ett kariesangrepp ska lagas eller inte, innehåller en etisk komponent. Då den teknologiska utvecklingen både för diagnostik och behandling är mycket snabb ställs professionen ständigt inför nya 14
77412731.2.1_inlaga1.indd 14
2020-12-14 14:22
frågeställningar med etiska dimensioner. Är det till exempel alltid etiskt försvarbart att införliva nya och mer sofistikerade metoder i tandvården? Skapar införlivandet rent av nya etiska dilemman? Vi menar att på samma sätt som tandvårdspersonal hela tiden behöver hålla sig uppdaterade om den vetenskapliga och teknologiska utvecklingen inom odontologin, behöver den etiska eftertanken och det etiska samtalet vara ständigt närvarande. I första hand riktar sig boken till studenter på de olika tandvårdsutbildningarna. Vår förhoppning är att den ska kunna vara ett viktigt hjälpmedel på olika utbildningsprogram, genom att såväl belysa etiska aspekter och teorier på ett allmänt introducerande sätt som att gå in på mer specifika frågor och teman. Men vi hoppas att även andra, till exempel tandläkare, tandhygienister och tandsköterskor, liksom makthavare och beslutsfattare inom tandvården, ska finna boken intresseväckande och lärorik – och inte minst inspirerande till eget tänkande kring de etiska svårigheter som kan aktualiseras i tandvården.
Bokens disposition Boken är upplagd enligt följande: I kapitel 1 och 2 ger vi grunderna för tänkandet kring etiska frågor – kapitel 1 klargör vad som skiljer etiska frågor från andra och förklarar etikens rationella grund, medan kapitel 2 presenterar några centrala etiska teorier. Kapitel 3 förser läsaren med viktiga verktyg för etisk analys. Kapitel 4 belyser nyttan av tandvård, medan kapitel 5 identifierar risker för skada förknippade med tandvård. Kapitel 6 tar upp frågan om patientens självbestämmande och vad som behöver göras för att garantera att patienten får genuin möjlighet att själv bestämma över sin egen vård inom de ramar som satts för den allmänfinansierade tandvården i Sverige. Rättviseaspekter, inte minst de ekonomiska förutsättningarna för svensk tandvård, står 15
77412731.2.1_inlaga1.indd 15
2020-12-14 14:22
i fokus i kapitel 7. Kapitel 8 diskuterar innebörden och vikten av gott bemötande i tandvården. I kapitel 9 belyser vi tandvårdens yrkeskunskap. Kapitel 10 tar upp etiska aspekter på odontologisk forskning, både vad gäller forskning på människor och forskning på djur. I det avslutande kapitlet sammanfattas bokens centrala poänger. Boken kan naturligtvis läsas som den är disponerad, i kapitelföljd, men vår ambition har varit att varje kapitel ska kunna stå för sig själv.
77412731.2.1_inlaga1.indd 16
2020-12-14 14:22
K A PI T EL 1
Etik på rationell grund
17
77412731.2.1_inlaga1.indd 17
2020-12-14 14:22
ställer vi några grundläggande frågor om etik: Vad är etik? Hur förhåller sig etik till bland annat juridik och politik? Vad innebär ett rationellt förhållningssätt till etiska frågor? Etik handlar om vad som är bra och dåligt, gott och ont, rätt och fel – och om vilka argument som finns till stöd för att påstå det ena eller det andra. Etik handlar om hur saker och ting bör vara, vad vi bör göra, om hur världen och våra liv i stort och smått kan bli bättre (eller sämre) och om vad som gör något bättre respektive sämre. Annorlunda uttryckt handlar etik om värden och normer: vad är värdefullt, dåligt och neutralt – och vilka normer bör styra våra handlingar? Detta skiljer etik från empiriska vetenskaper som fysik, kemi, biologi, sociologi och odontologi, som studerar vad som finns och försöker förstå och förklara varför det finns och hur olika företeelser påverkas av varandra (snarare än om det som finns är bra eller dåligt). Att etiken har fokus på värderingar och normer hindrar förstås inte att empiriska påståenden också spelar en roll. Hur det går om man utför en viss handling kan exempelvis vara ytterst relevant för om man bör utföra den eller inte (om du bör hoppa i det iskalla vattnet och försöka rädda den drunknande pojken beror, åtminstone delvis, på om du har någon chans att rädda honom om du hoppar i eller om det snarare finns en stor risk att också du drunknar). Några exempel på etiska frågor: Bör vi i västvärlden konsumera mindre och göra mer för att skydda miljön? Bör Sverige sluta med vapentillverkning och vapenexport? Bör brottslingar straffas hårdare? Bör staten satsa mer skattepengar på hälso- och sjukvård och mindre på annat? Bör jag lägga mer tid och kraft på att hjälpa dem som har det sämre? Bör jag arbeta mer eller mindre och vara mer eller mindre tillsammans med mina vänner och min familj? i det här k apitlet
18
77412731.2.1_inlaga1.indd 18
2020-12-14 14:22
Etik i tandvården Det finns också gott om etiska frågor som specifikt rör tandvård. Här är några exempel: Är det bra eller dåligt att de flesta människor i Sverige måste betala en del av sina tandvårdskostnader själva? Bör staten över huvud taget subventionera tandvård? Bör tandvårdspersonalen berätta om alla fynd av sjukdom de funnit i munnen för patienten? Gör tandläkaren eller tandhygienisten fel om hon gör fler/färre behandlingar än vad patienten ber om? Bör det forskas mer om tandsjukdomar i Sverige? Vad bör tandläkaren göra när en patient har tandvärk men vägrar att ta emot bedövning trots att det gör ont under behandlingen? Vad bör tandhygienisten göra när patienten med tandlossning inte borstar tänderna trots upprepad information och instruktion? Är det rätt eller fel av tandsköterskan att hålla fast ett barn som gråter och inte vill sitta still när en värkande tand ska tas bort? Även frågan ”Vad bör jag göra i just den här situationen, med just den här patienten och de här förutsättningarna och omständigheterna?” är alltså ytterst en etisk fråga. Detta visar varför moralfilosofer eller andra ”etikexperter” inte kan ta över ansvaret för etiska problem i tandvården: för att svara väl på vad som bör göras måste man kunna resonera strukturerat om etiska frågor, men det krävs också ingående sakkunskaper för att kunna göra en riktig bedömning. Bra yrkesutbildningar är därför en viktig förutsättning för god etik i tandvården. Låt oss komma med några terminologiska klargöranden innan vi fortsätter.
Moral och etik Inte sällan hör man orden ”etik” och ”moral” tillsammans. Politiker kan till exempel säga: ”Det här är en fråga om etik och 19
77412731.2.1_inlaga1.indd 19
2020-12-14 14:22
moral.” Man kan då undra om de menar två olika saker eller om de använder två olika namn på en och samma sak. Filosofer och andra som yrkesmässigt sysslar med etik brukar försöka hålla isär användningen av de båda termerna. ”Moral” får då beteckna en uppsättning värderingar och normer hos en person eller grupp. Inslag i en individs eller grupps moral kan till exempel vara att det är viktigt att hålla löften och att vara ärlig eller att det som styr frågan om vad som bör göras är vilka plikter eller rättigheter man har. Den som följer en religiös moral tänker sig i allmänhet att det som är viktigt är att handla i enlighet med religiösa föreskrifter och att beteende i strid mot dessa är förkastligt. I kontrast till detta avses med ”etik” teoretiskt reflekterande över moralföreställningar: systematisering, analys och kritik. Analysen kan handla om språkbruket, rådande moral och argument för olika uppfattningar (vad säger de, vad menar de, vilka argument har de till stöd för sin uppfattning och hur rimlig är den?). Moraliska föreställningar kan vara mer eller mindre välgrundade och kan ibland vila mer på känsla och tradition än eftertanke. Att arbeta med etik innebär däremot att ägna sig åt en kritisk och reflekterande verksamhet.
Deskriptiv etik, normativ etik och tillämpad etik En annan skillnad är den mellan normativ och deskriptiv etik. De som ägnar sig åt deskriptiv etik studerar och beskriver rådande moral i en viss grupp eller i ett visst samhälle. Detta kan man göra utan att själv värdera eller bedöma om de föreställningar som studeras är rätta eller felaktiga. Det är alltså fråga om empirisk forskning, där man samlar in data om dessa saker, exempelvis genom intervjuer, enkäter eller fältstudier.
20
77412731.2.1_inlaga1.indd 20
2020-12-14 14:22
Normativ etik går utöver rådande moraluppfattningar och fokuserar på argument för och emot olika handlingsalternativ, vilka skyldigheter och rättigheter vi har gentemot varandra etcetera. Målet för den normativa analysen är att komma fram till vad som bör göras (eller hur något bör vara) och vad som är de bästa argumenten för detta. Olika argument för och emot olika handlingsalternativ prövas kritiskt och förkastas om de inte är hållbara. På en mer abstrakt nivå handlar det om att kritisera, formulera och försvara grundläggande principer för hur man bör handla, exempelvis idéer om grundläggande plikter, rättigheter eller dygder. Normativ etisk analys av ett visst praktiskt tillämpningsområde – till skillnad mot exempelvis studier av etiska teorier eller enskilda etiska principer – brukar kallas tillämpad etik. Exempel på tillämpad etik är medicinsk etik, miljöetik och forskningsetik. En annan typ av tillämpningsområde är olika sorters yrkesetik, som tandläkaretik eller etik för lokförare.
Etik, etikett, juridik och politik Det är inte bara etiska frågor som kan formuleras normativt. Etikettsfrågor rör hur man bör uppföra sig i olika sammanhang och de svar som ges kan uttryckas som normer: tugga inte med öppen mun, lyft inte vinglaset över ögonhöjd, ta inte på dig tränings overall om det står ”kavaj” i inbjudan till festen, för att ta några exempel. Frågor om hur man bör bete sig vid en middag eller i umgängeslivet (eller på bussen, i biosalongen, på en tennismatch) uppfattas vanligtvis inte som etiska, men det finns ingen knivskarp gräns mellan etik och etikett. Om en person beter sig störande på bussen så att det blir obehagligt för medpassagerarna är det kanske inte bara fråga om ett etikettsbrott – tvärtom kan det tyckas rimligt att hävda att personen också beter sig oetiskt (givet vissa teoretiska utgångspunkter kan man till och med hävda 21
77412731.2.1_inlaga1.indd 21
2020-12-14 14:22
att alla etikettsfrågor är etiska frågor – om det påverkar hur bra människor har det i umgänget med andra). Juridik handlar, precis som etik, om rätt och fel – somligt är tillåtet att göra och annat inte, somligt är påbjudet och annat inte. Men dessa frågor behandlas olika inom juridik och etik. Som juridiska frågor bedöms de utifrån gällande lagar och föreskrifter – dessa källor kan sägas utgöra facit, även om vissa fall behöver bedömas i högre instans för att få klarhet i hur lagen ska tolkas. Det som är rätt i juridisk mening kan hur som helst inte avgöras oberoende av gällande lagstiftning. Någon motsvarande koppling mellan (etiskt) rätt och fel och befintlig lagstiftning finns inte. Man kan inte dra några slutsatser om rätt och fel i etisk mening utifrån om något är tillåtet eller förbjudet i lag. Det som är olagligt kan ändå vara etiskt rätt att göra och det som är tillåtet enligt lag kan ändå vara fel att göra. Härmed inte sagt att det inte finns anledning att bry sig om lagstiftningen om man vill göra rätt. I ett rättssäkert samhälle finns det oftast en stark koppling mellan juridikens och moralens uppfattning om vad som är rätt eller fel, till exempel att det är fel att mörda, stjäla eller muta. Och med en generellt sett bra lagstiftning finns det skäl att följa lagen – för att inte undergräva rättssystemet. Men detta är ett skäl bland andra. Att det är olagligt att göra X kan inte på egen hand avgöra frågan om det är rätt eller fel att göra X. Hur ser det då ut med kopplingen mellan etik och politik? Är inte många av de frågor vi tar upp som etiska i grund och botten politiska? Jovisst. Men att de är politiska hindrar inte att de är etiska – tvärtom finns anledning att hävda att alla viktiga politiska sakfrågor också har en etisk dimension. Däremot tycks inte alla etiska frågor vara politiska i den meningen att de kan – eller bör – avgöras på politisk nivå. I icketotalitära samhällen lämnas en hel del beslut åt enskilda individer att själva bestämma. Hur stort spelrum som bör lämnas åt individen är i sig en politisk, och etisk, fråga. 22
77412731.2.1_inlaga1.indd 22
2020-12-14 14:22
Etik på ickerationell grund Det finns olika sätt att se på hur etiska frågor bör hanteras. En grundläggande skiljelinje går mellan dem som menar att etiska frågor kan och bör hanteras på rationell grund och övriga. Det rationella tillvägagångssättet antyddes ovan, när vi skrev att etik handlar om systematisering, analys och kritik av olika moraluppfattningar. Men det finns andra idéer om vad som bör ligga till grund för beslut i etiska frågor: Auktoriteter: En inte helt ovanlig situation inom yrkeslivet, exempelvis inom tandvården, är att nyutbildade yrkesutövare instrueras med ett enkelt: ”Gör som vi” (underförstått ”gör som auktoriteterna på området”). Det kan förstås i många fall vara klokt att följa erfarna personers exempel och använda dem som goda föredömen. Men för ett etiskt yrkesutövande behöver man i längden också lära sig varför de goda föredömena gör som de gör, så att man på egen hand kan ta itu även med nya och oväntade situationer. Dessutom: för att veta att någon är ett gott föredöme behöver man veta att denne har goda skäl att göra det han eller hon gör. Vana: Ett annat, näraliggande förslag som kan möta den som är ny på en arbetsplats är: ”Gör som vi brukar”, det vill säga handla enligt etablerad praxis. Frågan är förstås om man alltid (eller ens någonsin) bör göra det som personalen på till exempel en klinik har tagit för vana att göra för att hantera en viss typ av situation. Det kan vara klokt att göra som man brukar om man vid något tidigare tillfälle har tänkt efter ordentligt och nu uppfattar situationen som synnerligen likartad. Man bör dock beakta att det finns dåliga såväl som goda vanor. För att avgöra vad som är vad måste man tänka efter.
23
77412731.2.1_inlaga1.indd 23
2020-12-14 14:22
Lydnad: En annan grund för handling är att göra som man har blivit instruerad, oavsett vad man själv tycker. Om det är en bra idé eller inte tycks bero på om instruktionerna är bra eller inte. För att avgöra det behöver man reflektera och utvärdera dem. Magkänsla: Bakom påståenden om att man ”bör gå på magkänsla” och göra det som känns rätt kan ligga olika idéer. En idé är att magkänslan är en så säker indikation på vad som är rätt och fel att göra att man inte behöver fundera närmare om den ger klart besked. Men om det verkligen är så vi fungerar tycks oklart (liksom varför det skulle vara så om det nu vore så). Finns det inte tvärtom belägg för att det finns personer som inte alls berörs av andra människors lidanden, så att det inte alls känns fel för dem att plåga andra, medan andra människor lider av så dåligt samvete att det inte känns bra ens när de tackar ja till sådant som de verkligen förtjänat och har rätt till? Om något man är benägen att göra känns helt fel kan det förvisso vara rimligt att ta det som en indikation på att man kanske borde fundera närmare innan man bestämmer sig, men det är något annat än att grunda sina beslut på bara magkänsla. En helt annan idé om att gå på magkänsla är att känslan avgör vad som är rätt och fel: känns det bra är det rätt, känns det dåligt är det fel. Detta är ett subjektivistiskt förhållningssätt till etik, där olika individer kan ha olika känslor inför samma situation, liksom en och samma individ kan ha olika handlingsstyrande känslor vid olika tidpunkter. Så kan det verka som om folk tänker ibland, när de uttrycker sig som: ”Det här är rätt för mig men kanske fel för dig.” Det är dock viktigt att hålla isär ”det här vill jag”, ”det här gillar jag” och ”det här vill jag ha” från ”det här är rätt att göra”. Vad man vill och gillar kan man i princip komma fram till genom introspektion (man ”känner efter”), medan det för påståenden av typen ”det här är rätt” krävs belägg som inte är rent subjektiva. 24
77412731.2.1_inlaga1.indd 24
2020-12-14 14:22
Intuition: Det här sättet att ta ställning i etiska frågor liknar magkänslan, men som intuition vanligtvis förstås handlar det om ett oreflekterat omdöme (en omedelbar bedömning eller uppfattning) snarare än om en oreflekterad känsla. Även intuition kan förstås på två sätt: som vägledande i brist på möjlighet att närmare utreda vad som bör göras eller som en avgörande grund för beslut. Det är svårt att se vad som talar för den senare hållningen, medan den förra kan vara rimligare. Man kan tänka sig att intuition kan vara antingen grundlös eller grundad i tidigare erfarenhet. I det senare fallet kan intuition närmast förstås som ett slags blixtbedöm ningar, ungefär som när en skräddare kastar en blick på ett tygstycke och fäller omdömet att ”det där räcker till din klänning/ kostym” utan att först mäta. Erfarenheten säger att ett tygstycke av den där storleken brukar räcka. Intuition förstått på detta sätt kan vara ett komplement till, men inte någon ersättning för, reflekterat beslutsfattande. Majoriteten: ”Arrangerade äktenskap är fel i Sverige men kan vara rätt i Afghanistan.” Den här sortens påståenden blandar ihop deskriptiv etik (en majoritet i Sverige tycker att arrangerade äktenskap är fel, men i Afghanistan tycker sannolikt de flesta att det är rätt) med normativ etik (det är fel med arrangerade äktenskap). Mord, misshandel, kidnappning, sexuella övergrepp eller politiskt förtryck, för att ta några tydliga exempel, blir inte rätt för att en majoritet tycker det. Det är heller inte fel för att vi tycker det. Snarare tycker vi att det är fel för att det är fel.
25
77412731.2.1_inlaga1.indd 25
2020-12-14 14:22
Etik på rationell grund De som tycker att etik inte bör hanteras genom lydnad, vana, magkänsla eller intuition brukar i stället mena att etiskt beslutsfattande bör ske genom välgrundade beslut. Ett viktigt skäl till detta är att man genom en kritisk rationell (förnuftsmässig) värdering av handlingsalternativ kan undvika godtycke i hanteringen av viktiga etiska beslut. Etisk analys och argumentation bygger i grund och botten på två rationalitetskrav: logisk konsistens (motsägelsefrihet) och opartiskhet (relevans). Det första kravet säger att man inte rationellt kan försvara inbördes motstridiga påståenden. Det kan till exempel inte vara sant både att alla människor har rätt att bli behandlade med respekt och att människor dömda till livstid i fängelse har förverkat sin rätt att bli behandlade med respekt, eftersom det är samma sak som att säga: ”Det är så att (1) alla människor har rätt att bli behandlade med respekt och (2) inte alla människor har rätt att bli behandlade med respekt”. Ur logisk synvinkel är detta lika illa som att säga: ”Två plus två är fyra, men två plus två är inte fyra.” Kravet på logisk konsistens används som grund för kritik i etisk argumentation. Ett sätt på vilket det kan användas är just genom att peka ut motsägelser bland olika påståenden som en person eller grupp är beredd att försvara. Ett annat sätt är genom att använda motexempel. Om någon försvarar ett generellt påstående av typen ”För alla X gäller att p” – till exempel ”alla svanar är vita” eller ”det är alltid fel att fuska i spel” – så räcker det att hitta ett enda övertygande motexempel för att det generella påståendet ska falla. Om du kan påvisa att det faktiskt finns svanar som är svarta eller att det kan vara rätt att under vissa omständigheter fuska i ”fia med knuff”, till exempel så att det yngsta barnet i familjen vinner ett parti, så har det generella påståendet visat sig vara orik26
77412731.2.1_inlaga1.indd 26
2020-12-14 14:22
tigt eftersom det inte kan vara sant både att ”för alla X gäller p” och ”för något X gäller inte p”. Kravet på opartiskhet är också ett rationalitetskrav. Det är egentligen ett specialfall av ett mer allmänt rationalitetskrav som säger att endast etiskt relevanta aspekter ska beaktas vid en bedömning av vilket handlingsalternativ som är det rätta. Ovidkommande aspekter får inte påverka beslutet. Kravet på opartiskhet innebär att vem som utför en viss handling eller vilka som påverkas av den inte får beaktas, eftersom detta i sig inte är relevanta aspekter. Påståendet att det är fel av Gustaf eller Erik att tränga sig före i matkön men okej om Krister gör det, just för att det är Krister, uppfyller exempelvis inte opartiskhetskravet. För att det ska vara fel om Gustaf eller Erik tränger sig före men rätt om Krister gör det måste det finnas någon etiskt relevant skillnad mellan å ena sidan Gustaf och Erik och å andra sidan Krister i den aktuella situationen som berättigar detta. En etisk analys av en beslutssituation ska i princip inte påverkas av vilka som är inblandade, utan endast av vilka etiskt relevanta aspekter som de för med sig till situationen. Allmänt gäller att om två fall ska behandlas olika, så måste det finnas någon etiskt relevant skillnad mellan de båda fallen som är av sådan art att den berättigar skillnaden i behandling. Rationaliteten som grund för etisk analys har sina gränser. Framför allt finns inga absolut tvingande argument som gör att en rationell meningsmotståndare med nödvändighet måste inse att han eller hon har fel (annat än om denne försöker försvara motsägelsefulla påståenden). Här skiljer sig etiken inte på något avgörande sätt från exempelvis naturvetenskap som fysik och kemi. Även där argumenterar man, med hjälp av teoretiska argument och forskningsresultat, och även där står varje forskargrupp inför möjligheten att meningsmotståndarna inte låter sig övertygas hur mycket forskningsresultat man än radar upp till stöd för sin 27
77412731.2.1_inlaga1.indd 27
2020-12-14 14:22
egen tes. Men rationalitetskravet sätter ändå press på var och en att göra sin position rimlig och att överge den när den inte längre framstår som rimlig. Det kan vara värt att understryka att det etiska perspektivet normalt brukar förstås som det allomfattande perspektivet – perspektivet där allt som är normativt relevant tas i beaktande – snarare än som ett perspektiv bland andra. Det innebär att juridiska, sociala, ekonomiska och andra relevanta aspekter beaktas i det etiska perspektivet. Det innebär också att det vore feltänkt att säga: ”Jag håller med om att vi utifrån ett etiskt perspektiv bör genomföra handlingen H, men med allt sammantaget bör vi trots det göra S.” Om det finns andra relevanta aspekter vid sidan av det som redan beaktats utifrån ett etiskt perspektiv visar det bara att den etiska analysen hittills varit ofullständig. De rationalitetskrav som vi här har tagit upp förenar de flesta strukturerade sätt att ta sig an etiska problem. Moralfilosofen James Rachels har beskrivit dessa gemensamma idéer så här (i The elements of moral philosophy, sidan 19, vår översättning): Etik handlar, åtminstone, om att försöka låta sitt beteende styras av skäl – det vill säga att göra det som man har bäst skäl att göra – samtidigt som man lägger samma vikt vid varje individ som påverkas av ens beteende. /.../ Den samvetsgranne moraliske aktören är någon som opartiskt beaktar hur vars och ens intressen kommer att påverkas av vad han gör, som noggrant begrundar fakta och undersöker deras implikationer, som accepterar handlingsprinciper endast efter att grundligt ha bedömt dem för att försäkra sig om att de är sunda, som är beredd att ”följa förnuftets röst” även när det innebär att hans tidigare övertygelser kan behöva revideras och som, slutligen, är beredd att handla i enlighet med resultaten av sina överväganden. 28
77412731.2.1_inlaga1.indd 28
2020-12-14 14:22
Sammanfattning I det här kapitlet har vi tagit upp vad begreppen etik och moral innebär, liksom vad som skiljer etik från exempelvis juridik och politik. Dessutom har vi förklarat hur etiken bygger på en rationell grund. I nästa kapitel beskriver vi olika typer av normativa etiska teorier och belyser de vanligaste argumenten för och emot dem.
29
77412731.2.1_inlaga1.indd 29
2020-12-14 14:22
Boken innehåller ett stort antal fallbeskrivningar med stark verklighets anknytning, vilka med fördel kan användas i undervisningssammanhang. I slutet av boken finns ett appendix med yrkesetiska riktlinjer för tandvårdspersonal. Denna andra upplaga är uppdaterad med bland annat Tandvårdens nya fallbeskrivningar. etik vänder sig i första hand till studenter på de olika tandvårdsutbildning arna, där den kan fungera som ett Gert Helgesson är bra redskap i undervisningen. Boken professor i medicinsk etik vänder sig också till yrkesverksamma vid Centrum för hälso- och tandläkare, tandhygienister och sjukvårdsetik, Karolinska Institutet. tandsköterskor. Även politiker och beslutsfattare inom tand Thomas Kvist är kliniskt verksam vården kan ha utbyte av tandläkare, docent och lektor i att läsa den. endodonti vid Institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.
WikingTryck AB
tandvårdens etik
• Hur ska man vara som person för att fatta så bra beslut som möjligt? • Vilka skyldigheter har man när man arbetar inom tandvården? • Vilken roll spelar konsekvenserna av ens handlande när beslut ska fattas? • Vad är rättvis tandvård? • Vilken roll ska patientens medbestämmande ha i tandvården? • Hur ska nytta kontra risk för skador med tandvård hanteras? • Vilka krav kan ställas på forskning inom tandvården?
Gert Helgesson & Thomas Kvist
Tandvårdens etik är en lättillgänglig och pedagogisk bok om tandvårdens vardagsetik. Den rymmer många intressanta och viktiga frågor och visar såväl på svårig heter i att hantera olika beslutssituationer som vilka filosofiska verktyg som finns för att ta itu med problemen. Exempel på frågor som tas upp:
ta n
den r å v d
s
Etik Gert Helgesson & Thom as Kvist
ISBN 9789177412731
9 789177 412731
77412731.2.1_Omslag.indd 1
2020-12-16 08:55