9789177412656 by Smakprov Media AB

digt olika; det kan vara alltifrån lätta till riktigt svåra besvär. De flesta kvinnor känner någon form av obehag i samband med klimakteriet och många lider i tysthet. Vad kan vården hjälpa till med och vad kan kvinnan göra själv för att underlätta sin situation? Innehållet bygger på vetenskapliga fakta och den senaste forsk ningen inom området. Ämnen som tas upp är bland andra gynekologisk endokrinologi, terminologi, egenvård, menopausal hormonterapi, sexuell, känslomässig och fysisk hälsa samt arbetsgivarens ansvar. Stor vikt läggs på bemötande och anamnestagning. Ett flertal patient fall beskrivs och sist i boken finns ett antal bilagor som stöd i arbetet

KLIMAKTERIET handbok för vårdgivare

KLIMAKTERIET DRABBAR HÄLFTEN AV BEFOLKNINGEN och upplevs väl

med patienten. till exempel barnmorskor, sjuksköterskor, fysioterapeuter, läkare, dietister, psykologer och terapeuter. Den kan användas både under

FOTO: MARCUS GUSTAFSSON

utbildning och i klinisk vardag.

EVA ELMSTRÖM ÄR BARNMORSKA med gedigen och lång erfarenhet inom kvinnohälsa. Hon har arbetat med kvinno

EVA ELMSTRÖM

Boken vänder sig till vårdgivare som träffar kvinnor i medelåldern

EVA ELMSTRÖM

KLIMAKTERIET handbok för vårdgivare

hälsa i över 30 år, som sjuksköterska och barnmorska och mött kvinnor i alla åldrar. Tack vare sin fördjupade kunskap om klimakteriet sitter Eva med i en arbetsgrupp inom Region Stockholm vars syfte är att förbättra klimakterievården. Hon är också en anlitad föredragshållare inom ämnet.

ISBN 9789177412656

9 789177 412656

77412656.1.1_Omslag.indd 1

2021-10-29 11:05

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Inledning........................................................................................ 5 Förord........................................................................................... 11 Ordlista.........................................................................................13

DEL 1. BAKGRUND..........................................................17 Upplevelse av övergångsperioden...................................................18 Menstruationscykeln...................................................................... 20 Gynekologisk endokrinologi.......................................................... 25 Menopaus, övergångsperiod eller klimakteriet?............................... 38 Symtom........................................................................................ 46

DEL 2. KLINIK.................................................................... 55 Omvårdnad och bemötande.......................................................... 56 Inför och efter besöket................................................................... 58 Anamnes.......................................................................................61 Patientjournalen............................................................................ 65 Provtagning och andra undersökningar........................................... 66 Differentialdiagnostik och andra orsaker......................................... 69 Bedömning....................................................................................74 Tidig menopaus och prematur ovariell insufficiens (POI)....................76

DEL 3. BEHANDLING..................................................... 79 Könshormoner under och efter övergångsperioden.......................... 80 Bröstcancer och könshormoner....................................................... 98 Egenvård och självomhändertagande............................................103 3

77412656.1.1_Inlaga.indd 3

2021-11-01 13:05

Patientfall....................................................................................109 Har arbetsgivaren ett ansvar?....................................................... 115 Supportgrupper........................................................................... 117

DEL 4. LIVET UNDER ÖVERGÅNGSPERIODEN.............................................120 Sexuell hälsa............................................................................... 121 Psykisk hälsa................................................................................132 Vad händer med vikten?...............................................................140 Den mogna kvinnan.....................................................................146 Sammanfattning och framtid..........................................................149 Litteratur......................................................................................151 Bilagor........................................................................................153

77412656.1.1_Inlaga.indd 4

2021-11-01 13:05

INLEDNING NÄR JAG SJÄLV FÖR CIRKA TIO ÅR SEDAN gick in i övergångsperioden

insåg jag att informationen till mig som kvinna var sparsam men även att min kunskap som barnmorska inom ämnet var begränsad. Under utbildningen berördes knappt ämnet trots att det i barnmorskornas kompetensbeskrivning står att vi ska informera om hormonella förändringar och sexuell hälsa i samband med klimakteriet och menopaus. Ja, torra sköra slemhinnor och värmevallningar känner väl de flesta till men övergångsperioden innebär ju så mycket mer. Denna kunskapsbrist triggade mig, jag började läsa på och därefter arbeta med kvinnor i klimakteriet samtidigt som jag studerade vidare. Den här boken hade jag velat ha då. Den handlar om vetenskapliga hårddata men även om bemötandet, patientbesöket och kvinnans upplevelse. Den har kommit till i syfte att fördjupa den enskilda vårdgivarens kunskap och på så vis förbättra för kvinnor. Boken är vetenskapligt förankrad med en klinisk touch. Innehållet är granskat av specialister inom ämnet. Från att det under många år varit tämligen tyst om kvinnors besvär under övergångsperioden har det svängt och det finns nu en mängd böcker i ämnet för privatpersoner. Den traditionella vården beskylls dock för att inte inneha tillräcklig kompetens och inte förstå sig på kvinnors problem under denna period. Detta har öppnat mark för privata aktörer och självutnämnda specialister inom ämnet. Men kunskapen om klimakteriet och menopaus är inte direkt ny. Redan 1806 definierades och beskrevs begreppet ”menopaus” av den franske forskaren Gardanne och flera franska doktorsavhandlingar studerade under 1800-talet tiden kring menopaus – kunskap om kvinnors mående finns sedan länge, den har kanske bara inte prioriterats. För ungefär två år sedan började det hända saker för att öka 5

77412656.1.1_Inlaga.indd 5

2021-11-01 13:05

kunskapen om klimakteriet i Sverige. Bland annat gav regeringen Socialstyrelsen uppdrag att ta fram hur klimakterievården ser ut på olika ställen, hur olika professioners kunskap ser ut och hur den enskilda kvinnans upplevelse är. Del 1 i uppdraget är färdigställt, del 2 ska vara färdigt hösten 2021. Flera olika regioner jobbar även enskilt med att ta fram riktlinjer för att förenkla för vårdgivare. Själv deltar jag i en arbetsgrupp inom region Stockholm som arbetar för att ta fram en regional riktlinje, öka samarbetet tvärprofessionellt och skapa utbildning riktad främst till allmänläkare och barnmorskor. Dessutom har SFOG, svensk förening för obstetriker och gynekologer, tagit fram riktlinjer för menopausal behandling som bör användas nationellt. Komplettera gärna denna bok med material från Socialstyrelsen och SFOG. Vad är viktigt att belysa inom ämnet? • Att det är många kvinnor som eventuellt befinner sig i övergångsperioden. 2020 fanns omkring en miljon kvinnor mellan 44–64 år i Sverige. • Att det råder ojämlik vård för kvinnor som söker hjälp under övergångsperioden, både geografiskt med få gynekologer och med stora skillnader i kunskap inom ämnet hos olika vårdgivare. • Det är inte alla vårdgivare som är intresserade av fördjupning inom ämnet. Detta kan upplevas frustrerande av kvinnan som inte alltid är säker på att hon får rätt vård. • För barnmorskor, sjuksköterskor och fysioterapeuter föreligger inte en enda kurs inom ämnet i dagsläget. Allmänläkaren har ett kort avsnitt under sin utbildning, däremot är gynekologen specialisten men här finns skillnader i intresse för ämnet. • Med bristande kunskap hos vårdgivaren ökar lidandet för kvinnor. Besvär under övergångsperioden kan bidra till sänkt livskvalitet och påverkad hälsa. 6

77412656.1.1_Inlaga.indd 6

2021-11-01 13:05

• Med mer kunskap hos vårdgivare kan andelen kvinnor som känner sig välinformerade och trygga i att de får rätt stöd öka. Boken vänder sig till vårdgivare som träffar kvinnor i medelåldern, till exempel barnmorskor, sjuksköterskor, fysioterapeuter, läkare, dietister, psykologer, terapeuter. Den kan användas både under utbildning och i klinisk vardag. Boken är inte direkt riktad till gynekologer som redan har en specialistutbildning inom området men det finns en del tänkvärt även för dem. Kanske speciellt avsnittet om bemötandet och för att påminnas om att lyssna till kvinnans behov och önskemål. Boken vill både belysa och avdramatisera könshormoner. Alla förändringar med måendet under övergångsperioden handlar inte om hormoner men när könshormoner finns med som orsak är det viktigt att detta tas hänsyn till. Kvinnor har rätt till att få bästa möjliga hjälp och stöd. Vad boken förhoppningsvis kan bidra med till den enskilda vårdgivaren: • Klarhet i de olika benämningar som existerar för denna tidsperiod. • Klarhet i vilka förändringar som sker under övergångsperioden. • Klarhet i vilka åtgärder som kan rekommenderas. • Kunskap om behandling med könshormoner. • Att vårdgivare använder samma terminologi för att förstå varandra bättre och minska risken för missförstånd sinse mellan. Vem är jag som har skrivit boken? Jo, en nyfiken barnmorska med över 30 års erfarenhet av kvinnosjukvård och kvinnohälsa, mest av traditionell vård men även inom komplementär- och 7

77412656.1.1_Inlaga.indd 7

2021-11-01 13:05

funktionsmedicin. Idag efter studier, en mängd lästa böcker och artiklar samt många möten med kvinnor i övergångsperioden känns det som att jag har kunskap nog för att kunna möta kvinnan på den nivå hon behöver. Jag hoppas att det blir fler vårdgivare som känner så och håller tummarna för att boken fyller sitt syfte. I boken omnämns personer med klimakteriebesvär som kvinnor trots att alla personer med klimakteriebesvär inte identifierar sig som kvinnor och kan ha olika könsidentiteter.

77412656.1.1_Inlaga.indd 8

2021-11-01 13:05

Tack har jag haft ynnesten att bli bistådd av personer särskilt kunniga inom sina områden men även av personer som bara velat hjälpa till och stötta. Det finns framför allt en person som jag vill tacka av hela mitt hjärta. Den personen har läst igenom varenda mening jag skrivit och kommit med ovärderliga synpunkter. Personen i fråga är Natalia Cruz, PhD, gynekolog och specialiserad inom gynekologisk endokrinologi. Natalia har lång klinisk erfarenhet och ett genuint intresse för åren runt menopaus. Hon sitter med i olika nationella arbetsgrupper för klimakterievård. Dessutom ordförande i endokrin-ARG inom SFOG, den arbetsgrupp som tagit fram de nya riktlinjerna om menopausal behandling som finns idag. Natalia har med sin generositet och kunskap bidragit till att nivån i boken höjts. Så tacksam för all hjälp! Om det fanns fler vårdgivare som Natalia skulle inte denna bok behövas. UNDER SKRIVANDET AV BOKEN

Och utan inbördes ordning vill jag tacka personer som varit engagerade i enskilda avsnitt: • Amelie Ricksäter, barnmorskekollega och god vän som alltid är skarp i sitt tänkande och som bidragit med förslag i vissa avsnitt. • Angelica Lindén Hirschberg, professor i obstetrik och gynekologi, med särskild inriktning på reproduktionsmedicin på Karolinska Institutet, för synpunkter framför allt på avsnittet om gynekologisk endokrinologi. • Ingibjörn Jonsdottir, professor och verksamhetschef på ISM, Institutet för stressmedicin, för synpunkter på avsnittet om psykisk hälsa. • Kalle Norwald, specialist i sexologisk rådgivning, socionom och psykoterapeut, för synpunkter på avsnittet om sexuell hälsa. 9

77412656.1.1_Inlaga.indd 9

2021-11-01 13:05

• Louise Broström, gynekolog, som tack vare sin långa erfarenhet och sitt genuina intresse för menopausala besvär bidragit med synpunkter. • Madelene Hjelm, näringsterapeut för synpunkter på avsnittet angående övergångsperioden och vikt. Sedan vill jag även varmt tacka: • Elin Ekstrand Elmström, min brorsdotter som gjort flera av illustrationerna i boken. Tack, du lyfte boken med dina bilder! • Mina underbara barn, tack för att ni finns och alltid tror på mig, oavsett idéer! • En uppsjö av barnmorskekollegor, familj och vänner som funnits med i bakgrunden och pushat på mig. Tack för alla hejarop! Slutligen vill jag tacka Gothia Kompetens med förläggare Ingela Skantze och redaktör Susanne Bardell Carlbring i spetsen för handledning och värdefulla synpunkter samt för att de direkt insåg att den här boken behövs, tack!

77412656.1.1_Inlaga.indd 10

2021-11-01 13:05

FÖRORD behandlades ungefär var fjärde kvinna med könshormoner för klimakteriebesvär. Idag är det bara cirka 6 procent i hela Sverige. Ungefär en tredjedel av alla kvinnor får dock svåra besvär relaterade till menopaus, detta innebär att en stor underbehandling föreligger. Den vanligaste missuppfattningen är att ”östrogen orsakar bröstcancer”, men det ﬁnns inga bevis för det! Att så många blev avskräckta från hormonbehandling har varit olyckligt. För kvinnorna med tidigt klimakterium, runt 40 års ålder, har det inneburit en katastrof. En kvinna av hundra drabbas och behöver hormonersättning fram till åtminstone 50 års ålder, i annat fall ökar risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdom, benskörhet och demens. Vi lever i en tid med ett ständigt informationsöverflöde. Detta överflöd har sina nackdelar. Det gör det svårt att avgöra vad som är sant och falskt, vilket leder till allvarliga konsekvenser. Fake news är oftast ”bättre” nyheter. De är mer dramatiska, tydliga och har ett mycket högre nyhetsvärde. Ytterligare problem uppstår när läkare vägrar förnya recept på könshormoner för klimakteriebesvär (MHT), vårdpersonal kommenterar: ”Oj, använder du hormoner? Det som är så farligt …” Det allvarliga med sådana incidenter tillsammans med skrämselpropaganda är att det skapar en obefogad rädsla och skuldkänslor för många kvinnor. Kvinnan bli förtvivlad … Vad gör hon då? Hon köper mediciner på nätet, utomlands eller via privata verksamheter. Under de senaste åren har vissa ”hormonspecialister” blivit kändisar. De utnyttjar kvinnors oro för att profitera genom försäljning av hormontester, kostråd och vitaminer som inte utgör god grund för beprövad behandling. Det är viktigt att avdramatisera situationen kring menopaus, I MITTEN AV 1990-TALET

77412656.1.1_Inlaga.indd 11

2021-11-01 13:05

livet är så, menopaus ingår i livet! En kvinna får sin första mens vid 10–15 års ålder och sista mens runt 50. Vad är det som är så märkligt? Många kvinnor uttrycker brist på kunskap om menopaus. Rätt information måste spridas. Samtidigt med att boken publiceras pågår flera projekt inom klimakterierådgivning i Sverige via Socialstyrelsen, SFOG, LMV samt i olika regioner. Författaren Eva Elmström är en barnmorska med lång och fördjupad erfarenhet av kvinnor i menopausal ålder. Hon lyckas kombinera sin erfarenhet efter 30 års arbete inom kvinnohälsa med vetenskapliga grunder. Alla förändringar med måendet under övergångsperioden handlar inte bara om hormoner. Hjälpen kan innefatta behandling med könshormoner men likaväl att ”bli lyssnad på”, att få information. Boken kommer att kunna ge svar på en central fråga de flesta kvinnor i klimakterieålder har: ”Hallå! Vad är det som händer?” Natalia Cruz, MD PhD, specialist inom Ob/Gyn, ordförande i Endokrin-ARG

77412656.1.1_Inlaga.indd 12

2021-11-01 13:05

ORDLISTA ACTH

Adrenokortikotropt hormon, viktigt i produktionen av hormoner från binjuren.

Androgener

Manliga könshormoner.

BMI

Body mass index, visar förhållandet mellan vikt och längd.

Corpus luteum Äggblåsan som skrumpnar ihop efter ägglossning. CRH

Kortikotropinfrisättande hormon, viktigt i produktionen av steroider från binjuren.

DHEA

Dehydroepiandrosteron, androgent hormon från binjuren.

Endokrin ARG

Arbetsgrupp inom SFOG, specialiserade på gynendokrinologi.

Feedbacksystem

Samspel mellan hjärna och äggstockar så att ovulation är möjligt.

FSH

Follikelstimulerande hormon.

Follikel Äggblåsa. FSD

Female sexuell disorder eller kvinnliga sexuella besvär.

Gestagener Syntetiska progesteronliknande substanser. GnRH

Gonadotropinfrisättande hormon som utsöndras från hypotalamus.

hCG Graviditetshormon som produceras av moderkakan. 13

77412656.1.1_Inlaga.indd 13

2021-11-01 13:05

HPG/HPO-axel

Samspel mellan hypotalamus, hypofys och äggstockar.

HRT

Tidigare benämning för menopausal behandling med könshormoner.

HSDD

Hypoactive sexual desire disorder, avsaknad av sexlust.

Klimakteriet

En period på 5–10 år runt menopaus.

Luteiniserande hormon, viktigt för att initiera ägglossning.

Menarche

Första menstruation.

Menopaus

Sista menstruation.

MHT

Menopausal hormonterapi.

MRS

Skattningsskala vid övergångsbesvär.

Ovariet Äggstock. Ovulation Ägglossning. Perimenopaus

Perioden före och till ett år efter menopaus.

Progesteron Könshormon som bildas framför allt i gulkroppen. Progestogener

Samlingsnamn för gestagener, progesteron och dydrogesteron.

POI

Prematur ovarial insufficiency, sista mens < 40 år.

Postmenopaus

Efter sista mensen.

PMS

Cykliska besvär innan mens.

77412656.1.1_Inlaga.indd 14

2021-11-01 13:05

Signalsubstanser

Budbärare i nervsystemet.

SFOG Svensk förening för obstetrik och gynekologi. SM

Sista menstruation.

STI

Sexuellt överförbara infektioner.

Systemisk Behandling som ger effekt på hela behandling kroppen till skillnad mot lokal. Testosteron Androgent hormon, dvs. aktiverar andro- genreceptorn. Behandling via huden. Transdermal behandling Windows of Terapeutiskt fönster, den tidsram som oppurtunity MHT bör introduceras för bästa resultat. VMS

Vasomotoriska symtom.

VTE

Venös tromboembolism.

Östrogener

Samlingsnamn för de kroppsegna steroidhormonerna östradiol, östron och östriol och estetrol liksom syntetiska substanser som t. ex. etinylestradiol.

77412656.1.1_Inlaga.indd 15

2021-11-01 13:05

77412656.1.1_Inlaga.indd 16

2021-11-01 13:05

DEL 1 BAKGRUND

77412656.1.1_Inlaga.indd 17

2021-11-01 13:05

Upplevelse av övergångsperioden Historik TIDIGARE I HISTORIEN LADES INTE STOR vikt vid menopausen utan den

betraktades som en del av livet och inget kvinnor skulle fokusera på. Under 1950-talet började övergångsperioden förknippas med åldrande och förlust av skönhet och attraktion. Övergångsperioden reducerades till ett tillstånd karakteriserat av brister med fysiska och endokrinologiska förändringar, ett synsätt som tog bort samspelet mellan kropp, själ och omgivning. Idag har övergångsperioden åter börjat uppmärksammas och åren efter menopaus ses som ytterligare en ålder i en kvinnas liv och som vi behöver få en bredare uppfattning om. Åldrandet och kvinnors hälsa har börjat få ökad status vilket är oerhört viktigt eftersom kvinnor idag lever cirka en tredjedel av sitt liv efter menopaus. För 100 år sedan var medellivslängden 50 år, idag är den 84 år i Sverige.

Upplevelse av de olika faserna KVINNOR FÖRHÅLLER SIG TILL HORMONELLA förändringar under livet

på olika sätt. Upplevelsen av övergångsperioden är i hög grad individuell och beror på de psykiska, fysiska och mentala förändringar som sker men även sociala och kulturella värderingar spelar in och påverkar kvinnors attityder och anpassning. Exempel på sociala faktorer kan vara ålder, utbildning, ekonomi och kulturella faktorer beroende på vilket land kvinnan bor eller är född i. Klimakteriet anses av vissa kvinnor vara en naturlig process medan andra betraktar det som ett sjukligt tillstånd fullt med symtom, negativa effekter och som ett startskott av åldrandet. Ju yngre kvinna är när övergångsperioden börjar, desto mer negativ syn på vad som ska hända och mer oro om hur livet kommer att förändras, om relationen håller och om sexualiteten påverkas. För vissa kvinnor kan det vara känsligt att prata om mensrubbningar, förändrat känslomässigt mående och påverkad sexuell hälsa medan andra öppet delar med sig av sina erfarenheter och

77412656.1.1_Inlaga.indd 18

2021-11-01 13:05

upplevelser. Efter menopaus finns det kvinnor som uttrycker sorg över att inte längre vara fertila men samtidigt kan det upplevas befriande att slippa mens, blödningstrassel, humörsvängningar samt att inte behöva oroa sig för att bli gravid längre.

Hallå! Vad är det som händer? BEREDSKAP FÖR DE FÖRÄNDRINGAR och på den mängd symtom som

kan uppstå finns inte alltid. Många kvinnor förväntar sig en lugnare period nu när de värsta småbarnsåren är över och blir förvånade över vad som börjar hända. Är det dags för detta nu, det kan väl ändå inte vara möjligt? Men åren 40–60 är en hektisk period då kvinnor har fullt upp med barn, arbete, relationer, åldrande föräldrar m.m. Det är inte alltid som sjunkande nivåer av könshormoner är den primära orsaken till ett ändrat mående men blir ytterligare en del att hantera i den hektiska vardagen och får ofta ta rollen som boven i det som händer. Det är inte ovanligt att existentiella tankar om livet börjar dyka upp. Livet känns inte oändligt längre. Tankar på sin hälsa, om sin egen del i livet och vad som hade kunnat gjorts annorlunda uppstår gärna. Övergångsperioden kan innebära förändrade relationer och omprövningar av vad som är viktigt.

Information KVINNOR UTTRYCKER OFTA BRIST på kunskap om klimakteriet och om

hur besvär skulle kunna lindras. Mer information (se bilaga 1, s. 154) skulle kunna bidra till ett bättre mående och upplevelse av övergångsperioden samt skapa mindre osäkerhet kring det som händer.

Vårdgivarens syn på övergångsperioden EFTERSOM DET TROLIGEN ÄR DE kvinnor som drabbas värst av föränd-

ringar som söker hjälp inom vården är det lätt för vårdgivare att tro att alla kvinnor i övergångsperioden har det besvärligt. Men det finns många kvinnor som inte känner av eller klarar av förändringarna utan större besvär och inte behöver söka stöd och vård.

77412656.1.1_Inlaga.indd 19

2021-11-01 13:05

MENSTRUATIONSCYKELN påverkas kvinnor av könshormoner och för att kunna förstå vad som händer under övergångperioden är det bra med grundläggande kunskap om mensstruationscykeln. Menstruationscykeln är basen i kvinnans reproduktionssystem. En fungerande menstruationscykel innebär att kvinnan oftast är fertil och att reproduktion är möjlig. Menstruationscykel förkortas som menscykel. UNDER HELA LIVET

Hypotalamus-hypofys-gonadaxeln menscykeln som utgångspunkt ska fungera krävs ett samspel mellan hypotalamus, hypofys och äggstockar. Detta kallas för hypotalamus-hypofysgonadaxeln och förkortas till HPG-axeln. Tidigare betraktades hypotalamus som överordnad men numera vet man att alla organ som är inblandade arbetar tillsammans. Det är svårt att avgöra vad som är hönan och ägget i styrningen av reproduktionen. Det är många hormoner inblandade i HPG-axeln som till exempel GnRH, FSH, LH, östrogen, progesteron, testosteron, inhibin A och B men boken kommer att lägga fokus på östrogen, progesteron, GnRH, FSH och LH vilka är avgörande för produktionen av könshormonerna. FÖR ATT REPRODUKTIONSSYSTEMET MED

GNRH

eller på engelska gonadotropin releasing hormone (GnRH) bildas i hypotalamus men frisätts och påverkar därefter specifika celler i hypofysen till att tillverka och frisätta follikelstimulerande hormon (FSH) och luteiniserande hormon (LH). GnRH kan påverkas av flera faktorer som till exempel stress och svält vilket kan leda till nedsatt frisättning och minskad tillverkning av FSH och LH. GONADOTROPINFRISÄTTANDE HORMON

77412656.1.1_Inlaga.indd 20

2021-11-01 13:05

FSH OCH LH

Kallas även för gonadotropiner. • FSH viktigaste funktion är att stimulera folliklarnas tillväxt och mognad samt bildningen av östradiol. • LH viktigaste funktion är att framkalla ägglossning och stimulera hormonproduktion under hela menscykeln.

Menstruation DEN FÖRSTA MENSTRUATIONEN KOMMER ungefär vid 11–13 års ålder och

kallas för menarche. I början kan menstruationscykeln vara oregelbunden och även ske utan ägglossning. Efter ett tag utvecklas samspelet mellan äggstockar, hypofys och hypotalamus vilket i sin tur sätter fart på ägglossningen. Ägglossning är en förutsättning för att menstruationen blir regelbunden och för att kunna bli gravid. En menstruation bedöms efter regelbundenhet, intervall, duration, blödningsmängd, blödningsmönster, småblödningar och eventuella kontaktblödningar. Stress kan påverka samspelet mellan äggstockar och hjärna så att menscykeln störs. Både inre och yttre stress kan orsaka störning, till exempel hård träning eller bristfällig kost – framför allt brist på rätt fett då könshormonerna bildas från kolesterol. I genomsnitt är intervallen mellan första dagen i en menstruation till första dagen i nästkommande menstruation 28 dagar +- 2 dagar. Normal intervall innebär att mensen kommer med 21–35 dagars mellanrum. Att intervallen varierar beror oftast på follikelfasen. Antalet blödningsdagar varierar mellan 3 och 7 dagar. Menstruationscykeln delas upp i tre faser: • Follikelfas • Ägglossningsfas • Lutealfas

77412656.1.1_Inlaga.indd 21

2021-11-01 13:05

FOLLIKELFAS

från menstruationens första dag fram till ägglossningen omkring dag 12–16. Fasen varierar mellan 7–16 dagar. I början av fasen är nivåerna av östrogen och progesteron låga. Stigande nivåer av FSH stimulerar follikeln att växa och mogna samt till att producera östrogen. Östrogenet börjar öka omkring dag 7 och når sin högsta nivå 1–2 dagar före ägglossning för att sakta falla under några dagar för att sedan öka igen efter ägglossning. Nivåerna av LH är låga i början av follikelfasen för att stiga markant innan ägglossning. När LH stiger stimuleras progesteronproduktion som förhindrar ytterligare mognad av fler folliklar. Även produktionen av testosteron stimuleras när LH stiger vilket hjälper till att bryta ner de icke dominanta folliklarna och påverkar sexlusten positivt. LH-toppen inducerar ägglossning och stimulerar till produktion av östrogen och progesteron efter ägglossning. Både LH och testosteron sjunker sedan snabbt medan produktionen av progesteron tilltar. FOLLIKELFASEN STRÄCKER SIG

0–7

7–14

14–21

21–28

Livmoderslemhinnan

Äggets faser

Könshormoner

Dag

Menstruationscykeln.

LH FSH Östrogen Progesteron

77412656.1.1_Inlaga.indd 22

2021-11-01 13:05

ÄGGLOSSNINGSFAS ÄGGLOSSNINGSFASEN ÄR DEN kortaste fasen med cirka 24–48 timmar.

Ungefär 1–2 dagar efter att östrogenet haft sin högsta nivå och 12–36 timmar efter att LH nått sin högsta topp inträffar ägglossning. Nu är den dominanta follikeln cirka 20 mm och produktionen av progesteron och prostaglandiner ökar. Ytan på follikeln försvagas och går sönder och ägglossning sker genom att ägget släpps ut från follikeln. Ägget är nu befruktningsdugligt. Hur vet man om man har eller har haft ägglossning? • LH-topp som kontrolleras med blodprov eller urin. • Precis innan ägglossning förändras den vaginala flytningen och blir vattnig, lite trådig som rå äggvita, vilket befrämjar spermiens väg. • Ökad libido. • Med ultraljud går det att se om ägglossning är nära förestående eller om den redan skett och det går att se gulkroppen efter ägglossningen. • Liten temperaturhöjning efter ägglossningen. • Kontroll av progestronnivån med blodprov dag 21 i menscykeln. Normalt värde indikerar genomgången ovulation. Omkring 10 procent av menscyklerna per år är anovulatoriska vilket betyder att ingen ägglossning skett. En menslikande blödning kan uppstå trots utebliven ägglossning. LUTEALFAS

och börjar precis efter ägglossning. Under lutealfasen stimuleras progesteronproduktion och nivån av progesteron ökar. Produktionen sker i den gamla follikelsäcken som ägget slungats ut ifrån. Den gamla follikelsäcken kallas nu för gulkropp eller corpus luteum (CL). LUTEALFASEN PÅGÅR I 12–14 DAGAR

77412656.1.1_Inlaga.indd 23

2021-11-01 13:05

CL är gulaktig till färgen på grund av att granulosaceller dominerar i CL och de är gula i och med kolesterolinlagring. Förutom stigande nivåer av progesteron stängs cervixkanalen, basaltemperaturen höjs och endometriet differentieras under lutealfasen. Den högsta nivån av progesteron är cirka 7 dagar efter ägglossning, omkring dag 21. CL bildar även östrogen och det blir en andra topp av östrogen men inte riktig lika hög som den innan ägglossning. För att kunna fortsätta producera progesteron och östrogen cirka 10–12 dagar efter ägglossning behövs mer stimulans på CL än vad LH kan åstadkomma. Den enda möjligheten att göra detta är med hjälp av graviditetshormonet humant koriongonadotropin (hCG). Om ingen graviditet inträffar förfaller CL och produktionen av progesteron och östradiol sjunker. De sjunkande nivåerna av steroiderna initierar menstruationen och stimulerar hypofysen att producera FSH så att en ny follikel börjar växa till sig. LIVMODERNS SLEMHINNA, ENDOMETRIET

ett basalt och ett funktionellt, och dessa förändras under menscykeln. Det funktionella lagret förtjockas från cirka 0,5 till 5 mm under follikelfasen när östrogenet växer ensamt och benämns som proliferativ fas. Östrogen gör att cellerna i slemhinnan delar sig och växer till. Efter ägglossningen och under lutealfasen med progesteronproduktion upphör tillväxten och i stället ökar kärlinväxt och aktivering av körtelkomponenter i slemhinnan. Detta kallas för sekretionsfas. Om en graviditet inte inträffar avtar produktionen av östrogen och progesteron vilket leder till ökad tonus i kärlen till endometriet, vilket medför syrebrist och sönderbortfall av cellerna. Prostaglandiner bildas vilka ökar tonusen ytterligare och framkallar kontraktioner i livmoderns glatta muskulatur. Blod och slemhinnerester stöts ut i form av en menstruationsblödning. Menstruation innebär kort sagt att den slemhinna som byggts upp i livmodern efter föregående menstruation stöts ut. ENDOMETRIET BESTÅR AV TVÅ LAGER,

77412656.1.1_Inlaga.indd 24

2021-11-01 13:05

FEEDBACKSYSTEM

hypotalamus och hypofysen känner av aktiviteten i ovariet och anpassar sin aktivitet och hormonproduktion så att ovulation kan ske. FEEDBACKSYSTEMET INNEBÄR ATT

Detta görs genom: • Negativ feedback mellan östrogen och FSH innebär att högre östrogen ger lägre produktion av FSH. • Positiv feedback mellan östrogen och LH innebär att ju högre östrogennivå desto mer stiger LH och ägglossning kan ske. • Progesteron hämmar bildningen av FSH och ny follikeltillväxt.

GYNEKOLOGISK ENDOKRINOLOGI åt äggstockarna och binjurarna som är essentiella för bildningen av könshormonerna. Vad är det som händer och hur bildas könshormoner? För att kunna förstå förändringarna under övergångsperioden behövs grundläggande kunskap om gynekologisk endokrinologi. UNDER DETTA AVSNITT ÄGNAS FOKUS

Livmoder

Äggledare

Arteria ovárica

Äggstock Livmodertapp

Arteria uterina Arteria iliaca

Slemhinna

Arteria vaginales

De inre kvinnliga könsorganen.

77412656.1.1_Inlaga.indd 25

2021-11-01 13:05

KLIMAKTERIET handbok för vårdgivare

KLIMAKTERIET DRABBAR HÄLFTEN AV BEFOLKNINGEN och upplevs väl

med patienten. till exempel barnmorskor, sjuksköterskor, fysioterapeuter, läkare, dietister, psykologer och terapeuter. Den kan användas både under

FOTO: MARCUS GUSTAFSSON

utbildning och i klinisk vardag.

EVA ELMSTRÖM ÄR BARNMORSKA med gedigen och lång erfarenhet inom kvinnohälsa. Hon har arbetat med kvinno

EVA ELMSTRÖM

Boken vänder sig till vårdgivare som träffar kvinnor i medelåldern

EVA ELMSTRÖM

KLIMAKTERIET handbok för vårdgivare

ISBN 9789177412656

9 789177 412656

77412656.1.1_Omslag.indd 1

2021-10-29 11:05