9789151106991

Lotta Vahlne Westerhäll God hälsooch sjukvård för äldre ETT RÄTTSLIGT PERSPEKTIV

Innehåll

1. Inledning Rättsliga och etiska principer i hälso- och sjukvården och i äldreomsorgen Centrala lagar Centrala begrepp Bokens upplägg

11 12 12 14 16

DEL I; HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN FÖR ÄLDRE – VEM ANSVARAR FÖR VAD?

2. Vad innebär det delade ansvaret för hälso- och sjukvård av äldre?

Hälso- och sjukvårdens ansvarslinjer Sjuksköterskan nyckelperson i kommunens ansvar för hälso- och sjukvård Regionen ska avsätta de läkarresurser som behövs Samarbetande team – över organisationsgränser Samordning av sociala och medicinska insatser Samverkan mellan kommuner och regioner Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Kontakter mellan region och kommun vid olika patientgrupper En fast vårdkontakt och individuell vårdplan Barbro Westerholm: En fast omsorgskontakt för en tryggare och ­säkrare hemtjänst

21 22 22 24 25 27 29 32 34 36 38

3. Sjuksköterskans roll i den kommunala hälsooch sjukvården för äldre Sjuksköterskor i äldrevården Teamarbete centralt Läkemedelshantering i äldrevården Vård av multisjuka i äldrevården Äldre med undernäring Hanna Falk Erhag: Det behövs fler specialistsjuksköterskor för äldre

4. Andra professioner i äldrevården

41 42 43 47 49 49 50

53

Undersköterskor och vårdbiträden i äldrevården Rehabilitering inom äldrevården Hälso- och sjukvårdskuratorer Dietister

53 57 59 60

5. Äldres hälso- och sjukvård och deras boende

61

Olika boendeformer för äldre Allt fler äldre får vård i hemmet Basal och avancerad hemsjukvård Bostäder anpassade till äldres behov Särskilda boenden och bostäder med särskild service Biståndsbedömt trygghetsboende för äldre Seniorboende

62 64 66 68 70 72 73

DEL II: VAD ÄR GOD VÅRD FÖR ÄLDRE – OCH HUR NÅR VI DIT?

6. Vad är en god hälso- och sjukvård för äldre?

Vård av hög kvalitet med den äldre i centrum Socialstyrelsens riktlinjer om god vård Uppföljning av god vård i vårdens kvalitetsarbete En god och nära vård för äldre – reformer och framtidsvisioner

77 79 79 81 86

Gunnar Akner: Patientens rätt till kvalificerad medicinsk ­handläggning

89

7. Informationsflöden, integritet och sekretess

95

Fler aktörer – ökad samverkan krävs Sekretess inom hälso- och sjukvården Sekretess inom äldreomsorgen Företrädare för äldre – god man eller förvaltare

96 97 100 102

8. Etisk-rättsliga aspekter på den åldrande patientens ställning Rättssäkerhet och vård på lika villkor Etiska principer vid prioritering av vård Vårdprioriteringar för äldre patienter Prioritering inom intensivvården under extraordinära förhållanden Göran Hermerén: Etiken bakom prioriteringsplattformen

9. Palliativ vård inom äldrevården Palliativ vård i livets slutskede Systematiskt kvalitetsarbete vid livshotande tillstånd Brytpunktssamtal i livets slutskede Individuell anpassning Ingmar Skoog: Krisen med covid-19 på äldreboenden

105 106 106 107 110 113

119 119 121 121 125 125

DEL III: AT T FÖREBYGGA RISKER FÖR VÅRDSK ADOR

10. Vårdskador och klagomål Hur fungerar Senior alert?

Anmälningar av och utredningar om vårdskador IVO:s gransknings- och utredningsskyldighet Vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete Missförhållanden inom äldreomsorgen

129 130 131 133 135 138

Klagomålshantering hos IVO Stärkt rättssäkerhet med ny förvaltningslag

11. IVO:s beslut om vård och behandling 1. Undernäring 2. Fallolyckor 3. Trycksårsbehandling 4. Munvård 5. Benskörhet 6. Uttorkning 7. Hudbesvär med mera 8. Diagnostiska fel – fördröjd diagnos med mera 9. Utebliven rehabilitering 10. Urinvägsinfektion 11. Felaktig läkemedelsbehandling 12. Brister i ledningsansvar och egenansvar 13. Fråga om bevisbörda och om brott mot tystnadsplikt 14. Palliativ vård inom äldrevården 15. Fråga om brister i journalsystems inverkan på patientsäkerhet Sammanfattning

139 141

143 144 148 152 160 162 164 166 169 171 175 177 183 188 190 193 197

12. God hälso- och sjukvård ur ett rättsligt perspektiv – en sammanfattning

199

Hälso- och sjukvård av hög kvalitet Nödvändigt med hög kompetens inom äldreomsorgen Vårdskador och riskbedömningar

200 202 203

Referenser Offentligt tryck Litteratur Internetkällor

207 207 210 212

Författarpresentation Lotta Vahlne Westerhäll är professor emerita i offentlig rätt med särskild inriktning på socialrätt och seniorprofessor vid juridiska institutionen vid Göteborgs universitet. Hon har i sin forskning ägnat sig åt många delar av den offentliga rätten men främst socialförsäkrings­ rätten, social­tjänsten och hälso- och sjukvården samt EU-rätten på dessa områden. Under de senaste åren har hon sysslat med rättsliga frågor rörande den psykiatriska tvångsvården. För Gleerups har Lotta Vahlne Westerhäll tidigare skrivit böckerna Funktionshinderrätt för barn och Introduktion till psykiatrirätt, liksom delar av boken På saklig grund.

Dessutom har följande personer bidragit med texter till boken: Hanna Falk Erhag, leg. sjuksköterska, fil. doktor och docent i vård­ vetenskap vid Göteborgs universitet. I sin forskning vid Centrum för åldrande och hälsa (AgeCap) vid Göteborgs universitet studerar hon individuella och kontextuella bestämmelsefaktorer för äldre personers självskattade hälsa, hur de varierar över tid, mellan åldrar och födelse­kohorter samt hur skiftande referenspunkter påverkar själva skattningsprocessen. Hon är även adjungerad som sjuk­sköterska vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, akutmedicin och geriatrik.

Stina de Frumerie, leg. sjuksköterska och specialist inom vård av äldre.

Hon arbetar vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, inom den praktiska delen av sjuksköterskeprogrammet.

Louise Tidestad Vahlne är utbildad undersköterska och har arbetat inom flera olika sjukvårdsområden, bland annat under många år i äldre­ omsorgen. Hon är även verksamhetsansvarig på Ung Omsorg, som anställer ungdomar för att genomföra sociala omsorgsaktiviteter på äldreboenden.

Gunnar Akner, docent i geriatrik och läkare med specialisering mot internmedicin, geriatrik och klinisk nutrition. Han har tidigare varit ordförande för Svensk Geriatrisk Förening och är chefredaktör för tidskriften Svensk geriatrik.

Göran Hermerén, professor emeritus i medicinsk etik vid Lunds universitet. Han har bland annat varit sakkunnig i Statens medicinsk-etiska råd i många år. Dessutom har han varit ordförande för Vetenskaps­ rådets etikkommitté och har haft en rad internationella uppdrag.

Ingmar Skoog, professor i psykiatri och föreståndare för Centrum för åldrande och hälsa (AgeCap) vid Göteborgs universitet.

Barbro Westerholm, läkare, forskare och politiker med en lång karriär inom svensk förvaltning som medicinalråd och generaldirektör för Socialstyrelsen, adjungerad professor vid Karolinska Institutet, vice ordförande i WHO:s styrelse med mera.

God hälso- och sjukvård för äldre

Bokens upplägg I denna bok ligger fokus på hälso- och sjukvård till äldre ur ett rättsligt perspektiv. Lagtext och lagförarbeten lägger grunden för bokens texter, men även det medicinska innehållet i den hälso- och sjukvård som äldre erhåller berörs kortfattat för att sätta in lagstiftningen i ett sammanhang. I boken förmedlas kunskap om lagstiftningens krav på god hälso- och sjukvård samt vikten av att patienterna och anhöriga är delaktiga i de beslut som tas. Som i all vård och omsorg krävs också samarbete mellan olika yrkesgrupper och ett ständigt arbete med att förebygga risker för att hälso- och sjukvården ska bli så bra som möjligt.

Målet med boken är att överbrygga de hinder som skillnader i lagstiftningen för olika delar av hälso- och sjukvård för äldre kan föra med sig.

Med en större kunskap om rättsliga perspektiv och de dilemman som dessa skillnader kan leda till är förhoppningen att läsaren ska kunna medverka till att hälso- och sjukvården för äldre utvecklas ytterligare.

Boken innehåller även en rad praktiska exempel och reflektioner från sjuksköterskor och undersköterskor, författade av Hanna Falk Erhag, Stina de Frumerie och Louise Tidestad Vahlne. Här finns också debattinlägg kring god hälso- och sjukvård för äldre av Gunnar Akner, Göran Hermerén, Ingmar Skoog och Barbro Westerholm. Ämnet är komplext och det finns många dilemman att ta ställning till samt ett pågående reformarbete som också berörs.

Boken är indelad i tre delar. Del I består av fyra kapitel. I kapitel 2 beskrivs och diskuteras olika organisatoriska frågor kopplade till det delade ansvaret för hälso- och sjukvård av äldre. Därefter ges i kapitel 3 en beskrivning av sjuksköterskans centrala roll för vård och omsorg av äldre samt vikten av teamarbete. I kapitel 4 ges en presentation av ytterligare vård- och omsorgsprofessioner i den kommunala hälsooch sjukvården och i kapitel 5 beskrivs olika boendeformer och hur de förhåller sig till den lagstiftning som rör äldres hälso- och sjukvård.

Del II belyser olika perspektiv på vad en god vård för äldre innebär ur lagstiftarens perspektiv – och några reformer som är på väg att införas eller som diskuteras. Kapitel 6 beskriver de centrala principer som kännetecknar en god hälso- och sjukvård. I kapitel 7 behandlas 16

1. Inledning hälso- och sjukvårdens informationsflöden och frågan om vilka som kan företräda äldre. I kapitel 8 tas de etiska utgångspunkterna som ligger till grund för all hälso- och sjukvård upp, liksom mer specifika etiska frågeställningar som kan vara aktuella för äldre personer på bland annat äldreboenden. Det avslutande kapitlet i del II, kapitel 9, belyser olika aspekter av den palliativa vården för äldre.

Del III handlar om att förebygga risker för vårdskador och består av tre kapitel: Kapitel 10 handlar om hur vårdskador och klagomål regleras i lagtexter och i Socialstyrelsens olika föreskrifter. Kapitel 11 tar upp risker i vård och behandling med utgångspunkt i 22 klagomålsärenden som IVO beslutat om under 2019. Dessa ärenden analyseras ur ett rättsligt perspektiv och till varje ärende finns också diskussionsfrågor för att läsaren ska kunna reflektera vidare kring om det hade varit möjligt att förebygga de händelser som inträffat. Boken avslutas med en sammanfattning i kapitel 12.

17

2. Vad innebär det delade ansvaret för hälso- och sjukvård av äldre?

I detta kapitel ges en överblick av hur hälso- och sjukvårdens ansvar är fördelat mellan å ena sidan regionerna – som ansvarar för vårdcentraler, sjukhus och liknande – och kommunerna – som ansvarar för bland annat äldreomsorgen. Det leder över till vikten av teamarbete och betydelsen av samordning mellan medicinska och sociala insatser för äldre.

År 1992 introducerades ädelreformen i Sverige och ansvaret för hälsooch sjukvården för äldre personer och personer med funktionsnedsättning i särskilda boendeformer övertogs av kommunerna från landstingen (numera regioner). Ordet ”ädel” är en förkortning av Äldredelegationen, som riksdagen tillsatte år 1988.3 Cirka 40 000 vårdplatser och 55 000 medicinskt utbildad personal, som tidigare var landstingsanställda, övertogs då av kommunerna.4 Tidigare sjukhem, ålderdomshem, servicehus och gruppboenden betraktades som institutioner för vård och inte som hem för enskilda personer. Det skapades särskilda boenden för äldre, där den enskildes rätt till egen bostad betonades.5 I och med denna reform fick kommunerna ett samlat medicinskt och socialt ansvar. I denna bok undersöks främst kommunernas medicinska ansvar, men eftersom detta ansvar är intimt förenat med det sociala ansvaret, kommer även detta att beröras till viss del.

3 Socialutskottets betänkande 1996/97:SOU07, Äldrefrågor.

4 Prop. 1990/91:14 om ansvaret för service och vård för äldre och handikappade m.m.

5 Peter Westlund & Elisabeth Larsson (2002), Kommunens sjuksköterska: i Florence anda, Fokus Kalmar län.

21

God hälso- och sjukvård för äldre

Hälso- och sjukvårdens ansvarslinjer Hälso- och sjukvården regleras framför allt av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL), patientsäkerhetslagen (2010:659) (PSL) och patientlagen (2014:821) (PL), som tillsammans med Socialstyrelsens föreskrifter är styrande för verksamheten.

Staten är ansvarig för den övergripande hälso- och sjukvårdspolitiken samt för den reglering som den statliga myndigheten Social­ styrelsen tillhandahåller.6 Regionerna ansvarar för att organisera vården så att alla som är bosatta i regionen har tillgång till en god vård.

Kommunerna ansvarar för vård av äldre samt stöd och service till personer som är färdigbehandlade och utskrivna från sjukhusvård, det vill säga social omsorg. De ansvarar också för boende, sysselsättning och stöd till dessa personer. Läs vidare om olika former av boenden för äldre i kapitel 5.

Kommunen ska också erbjuda en god hälso- och sjukvård för personer med någon form av funktionsnedsättning. Det kan handla om personer som har svårt att klara sig själva av fysiska, psykiska eller andra skäl (5 kap. 7 § tredje stycket SoL och 7 kap. 1 § första stycket, andra punkten SoL). Kommunen ska även erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som vistas i dagverksamhet (3 kap. 6 § SoL). I samband med hälso- och sjukvård ska kommunen också erbjuda habilitering och rehabilitering samt hjälpmedel åt personer med funktionsnedsättning.

Sjuksköterskan nyckelperson i kommunens ansvar för hälso- och sjukvård I och med ädelreformen kom kommunens medicinska ansvar att gälla upp till sjuksköterskenivån, och sjuksköterskan blev nyckelpersonen i kommunens hälso- och sjukvårdsansvar. Detta innebär i prakti6 Andra statliga myndigheter med särskild inriktning mot hälso- och sjukvårdsområdet är E-hälsomyndigheten, Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering samt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, se prop. 2016/17:43, s. 75.

22

2. Vad innebär det delade ansvaret … ken att sjuksköterskor ska finnas tillgängliga dygnet runt i kommunen och att den äldres behov av omsorg och individuell omvårdnad ska tillgodoses av sjuksköterskor.

Insatser av läkare är däremot regionernas ansvar. Vårdpersonal som vårdar äldre på särskilt boende omfattas med andra ord av den kommunala hälso- och sjukvården och kan därför sägas lyda under kommunen, med undantag av läkare som alltid lyder under regionen.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering I lagstiftningen beskrivs ansvarslinjen i kommunens hälso- och sjukvård i 11 kap. 4 § HSL. Där framgår det att inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer ska det finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR): 4 § Inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer ska det finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering, får en fysioterapeut eller en arbetsterapeut fullgöra de uppgifter som åligger en medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Första och andra styckena gäller sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som avses i 12 kap. 1 och 2 §§ i en kommun som inte ingår i en region, om det i verksamheten inte finns någon läkare.

Vad menas då med ”det verksamhetsområde som kommunen bestämmer”? Enligt lagstiftningen ska det finnas minst en MAS i kommunen, som då har hela den kommunala hälso- och sjukvården som sitt verksamhetsområde. Kommunen kan också dela in hälso- och sjukvården i olika verksamhetsområden och ha en MAS eller en MAR för varje sådant område. Ett verksamhetsområde kan vara geografiskt, till exempel en del av kommunen eller en viss vårdinrättning. Ett verksamhetsområde kan även vara en viss uppgift, till exempel all fysioterapi vid kommunens olika boendeformer för service och omvårdnad (11 kap. 4 § första och andra stycket HSL).

23

God hälso- och sjukvård för äldre Reflektera och diskutera Barbro Westerholm: En fast omsorgskontakt för en tryggare och ­säkrare hemtjänst Barbro Westerholm är läkare, forskare och politiker, och hon skriver här om betänkandet om en fast omsorgskontakt i hemtjänsten som kom 2020. Hon fick 2019 i uppdrag av regeringen att utreda om en fast omsorgskontakt i hemtjänsten kunde leda till förbättringar i hälso- och sjukvården av äldre. Efter remissbehandling och lagrådsbehandling lämnade regeringen 2022 en proposition23 till riksdagen och den nya lagstiftningen träder i kraft 1 juli 2022. Därmed förs nya pagrafer in i socialtjänstlagens 3 och 4 kapitel. Av dem framgår att erbjudandet om fast omsorgskontakt ska lämnas om det inte är uppenbart att det inte behövs samt att yrkestiteln undersköterska24 krävs från 1 juli 2023 för att få arbeta som fast omsorgskontakt. För omsorgstagaren gäller ingen åldersgräns.

Fundera på följande frågor när du läser texten: • Hälso- och sjukvården står i ständig förändring. Det som sågs som etiskt rätt i går kanske inte gör det i dag eller i morgon. Det kan handla om allt från abortfrågan till läkarassisterad dödshjälp.

Fundera på varför det nu föreslås en ändring till en fast omsorgskontakt.

• Hur ser processen att driva igenom den här typen av förändringar ut? Ädelreformen 1992 syftade till att höja kvaliteten i äldreomsorgen, bland annat genom överförande av ansvar för vissa sjukvårdsuppgifter till kommunerna. Tyvärr har äldreomsorgen, inte minst hemtjänsten, sedan dess befattats med ett antal problem och utmaningar. Det handlar bland annat om brister i personalkontinuitet, kompetens och samordning. Arbetet i hemtjänsten präglas av stor komplexitet. Om den som utför omsorgsarbetet har bristande kompetens finns risk för att omsorgs­tagare drabbas av otrygghet, dålig livskvalitet och i 23 Prop. 2021/22:116 En fast omsorgskontakt i hemtjänsten 24 Prop. 2020:175 Stärkt kompetens i vård och omsorg – reglering av undersköterske­ yrket

38

2. Vad innebär det delade ansvaret … värsta fall skador och olyckor. Många anhöriga upplever otrygghet när de inte kan kontakta en person som har en helhetsbild av omsorgstagarens situation. Anhöriga och närstående behöver även ofta samordna kontakter med olika yrkesgrupper runt omsorgstagaren.

Så här kan det inte få fortsätta.

Därför tillsatte regeringen hösten 2019 en utredning med mig som utredare om tillgång till fast omsorgskontakt i hemtjänsten kunde leda till förbättringar för den enskilde, närstående och personal. Mitt svar blev ja till regeringen vid överlämnandet av betänkandet Fast omsorgskontakt i hemtjänsten den 27 november 2020 (SOU 2020:70)25.

Utredningens kartläggning i tjugo kommuner visar att det finns en stor variation i hur hemtjänsten arbetar med fast omsorgskontakt.

När omsorgskontakten har en mer administrativ roll går mervärdena av omsorgsskapet förlorade. Hemtjänstverksamheterna behöver därför planera arbetet med fokus på kontinuitet och låta omsorgskontakten gå ofta till ”sina” omsorgstagare. Ett sådant omsorgsskap ökar möjligheterna att arbeta förebyggande och bevarande. Samordningsvinster kan uppnås då den fasta omsorgskontakten utgör en viktig informationskälla till anhöriga, närstående, arbetslaget och andra professioner inom vården och omsorgen. I den fasta omsorgskontaktens roll ingår att planera och utföra omsorgsarbete och medicinska uppgifter hos ”sina” omsorgstagare. För att kunna utföra uppgifterna på ett tryggt och säkert sätt behöver omsorgskontaktens kompetens motsvara en undersköterskas. Ett krav på att omsorgskontakten ska ha titeln undersköterska kan också professionalisera hemtjänsten vilket i förlängningen kan öka yrkets attraktivitet och status.

För att utredningsförslaget ska bli verklighet fordras att det i socialtjänstlagen införs ett krav om att äldre med hemtjänst ska erbjudas en fast omsorgskontakt med undersköterskekompetens så att stödet och hjälpen bättre kan anpassas till omsorgstagarens behov och önskemål. Lagförslaget kommer att medföra kostnader för kommunerna i samband med att fler undersköterskor behöver anställas i verksamheterna. Kostnaderna behöver dock vägas mot de positiva effekter som förslaget kan medföra vilket kan handla om förväntade 25 http://www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2020/11/SOU-2020_70_webb.pdf

39

God hälso- och sjukvård för äldre hälsoförbättringar hos omsorgstagare, anhöriga och personal. De positiva effekterna är svåra att uppskatta i kronor och ören eftersom man inte kan uppskatta livskvalitet i pengar.

Min slutsats är: Att arbeta i hemtjänsten är inget enkelt jobb. Det innebär att man har ansvar för kvalificerade sociala och medicinska uppgifter där man ofta arbetar ensam och under tidspress. För att säkerställa en trygg och säker hemtjänst av god kvalitet menar jag att det i lagstiftningen ska införas ett krav på omsorgskontakt i hemtjänsten med yrkestiteln undersköterska.

Barbro Westerholm

40

5. Äldres hälso- och sjukvård och deras boende Sveriges befolkning ökar och de äldre blir allt fler. Det visar de prognoser som Statistiska centralbyrån (SCB) årligen gör. De stora barnkullarna från 1940-talet gör att vi under 2020-talet får extra många som är över 80 år – vilket leder till att behovet av vård och omsorg ökar. Kommer behovet av bostäder särskilt anpassade för äldre att öka? Vilka slags boenden för äldre finns det? Och vilka konsekvenser får det att kommunerna snarare har minskat det som kallas särskilda boenden för äldre på senare år?

Kommunerna har enligt SoL en skyldighet att inrätta särskilda boende­former för service och omvårdnad av äldre människor som behöver särskilt stöd. Sådana bostäder fördelas efter biståndsbeslut enligt 5 kap. 5 § SoL. Sedan millennieskiftet har dock nästan 40 000 platser på äldre­boenden i Sverige försvunnit. Den siffran riskerar att öka om många kommuner måste spara ytterligare.

SCB gör varje år en så kallad befolkningsframskrivning som visar hur befolkningen väntas utvecklas de kommande åren. Prognoserna används som underlag för planering hos myndigheter och i landets regioner.

Enligt SCB:s befolkningsframskrivning 2021 framgår att befolkningen förväntas öka något eftersom fler föds än avlider och för att fler invandrar än utvandrar.64 De senaste decennierna har också medellivslängden ökat och därmed andelen äldre i befolkningen. År 2020 var 20 procent av Sveriges invånare 65 år eller äldre, men med stora variationer mellan 64 https://www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efter-amne/befolkning/befolkningsframskrivningar/befolkningsframskrivningar/pong/statistiknyhet/sveriges-framtidabefolkning-2021-2070/, 2021-04-28

61

God hälso- och sjukvård för äldre olika kommuner. Det finns kommuner där över 30 procent av invånarna är över 65 år, ofta små kommuner, som under lång tid har haft en nettoutflyttning av människor i yrkesverksam ålder.65 I sin senaste befolkningsframskrivning räknar SCB med att medellivslängden de närmaste 50 åren kommer att öka med knappt 6 år för kvinnor och 7 år för män. Det är visserligen något mindre, ungefär ett års mindre ökning, de kommande 50 åren jämfört med de senaste 50 åren.66 Antalet invånare över 80 år beräknas öka med över 50 procent mellan 2019 och 2030. Det motsvarar ungefär en ökning med 270 000 personer, varav 130 000 är över 85 år gamla.67

Olika boendeformer för äldre Det finns flera olika former av boende för äldre som är reglerade i lagstiftningen: • ordinärt boende i egen villa, lägenhet etc.

• särskilt boende för äldre (”särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd”; 5 kap.

5 § andra stycket SoL) • biståndsbedömt trygghetsboende för äldre (”särskilda boendeformer för äldre människor som främst behöver stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service och som därutöver har behov av att bryta oönskad isolering”; 5 kap. 5 § tredje stycket SoL).

Cirka hälften av kommunerna tog i samband med ädelreformen över ansvaret för hemsjukvården i så kallat ordinärt boende. Med ordinärt boende menas det egna privata boendet i villa, radhus eller lägenhet.

65 Socialstyrelsen (2020), Statistik om insatser i hälso- och sjukvård, Artikelnummer: 20205-6783.

66 https://www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efter- amne/befolkning/befolkningsframskrivningar/befolkningsframskrivningar/pong/statistiknyhet/sveriges-framtida-befolkning-2021-2070/ 67 https://www.boverket.se/sv/samhallsplanering/bostadsmarknad/olika-grupper/ aldre/ Se även Socialstyrelsen (2020), Statistik om insatser i hälso- och sjukvård, Artikelnummer: 2020-5-6783.

62

5. Äldres hälso- och sjukvård och deras boende Ansvaret för vården i ordinärt boende har successivt kommit att omfattas av kommunerna genom den kommunala hemsjukvården. För dem som inte omfattas av kommunal hemsjukvård, har regionen ansvaret för hälso- och sjukvård i ordinärt boende.

Särskilt boende för äldre är en behovsprövad boendeform som är reglerad utifrån SoL. Det innebär att kommunerna är skyldiga att tillhandahålla särskilda boendeformer med service och omvårdnad för äldre som behöver särskilt stöd (5 kap. 5 § andra stycket SoL). Denna boendeform kan således beskrivas som en bostad, en vård- och omsorgsmiljö samt en arbetsplats.

Dessutom är kommunerna skyldiga att tillhandahålla särskilda boendeformer för äldre som behöver mer lättåtkomlig service, såsom städning eller liknande och för att bryta oönskad isolering (5 kap. 5 § tredje stycket SoL). Denna boendeform kallas biståndsbedömt trygghetsboende för äldre. Denna boendeform riktar sig till äldre personer som inte behöver vård och omsorg dygnet runt, men som känner sig otrygga i sitt nuvarande boende. Syftet är att bryta oönskad social isolering och öka tryggheten.

Utöver dessa bostadsformer finns det även bostäder med särskild service för vissa funktionshindrade vuxna enligt LSS (”bostäder med särskild service för dem som till följd av … [fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande] svårigheter [i sin livsföring] … behöver ett sådant boende”; 5 kap. 7 § SoL).

Ur en sjuksköterskas perspektiv Ansvaret för omsorgen av den äldre i olika former av vård- och omsorgsboenden ligger på kommunen, och sjuksköterskans omvårdnadsarbete regleras alltid i HSL även om verksamheten där hon eller han arbetar lyder under SoL. Det är även viktigt att komma ihåg att regionen alltid har det medicinska ansvaret – även i vårdoch omsorgsboenden för äldre.

För att beviljas bistånd till vård- och omsorgsboende krävs vanligen ganska omfattande vård- och omsorgsbehov. Den äldre perso-

63

God hälso- och sjukvård för äldre nen kan inte längre klara sig i sitt ordinära boende trots maximala insatser från hemtjänst och hemsjukvård. För de allra flesta som bor i vård- och omsorgsboende har man gjort ett läkemedelsövertag vilket innebär att omsorgspersonalen på delegering administrerar den äldre personens läkemedel.

De flesta läkare som är knutna till vård- och omsorgsboende har sin anställning vid en vårdcentral. Detta får till följd att deras schema oftast styrs av vårdcentralens behov och att den tid som läkaren har till sitt förfogande på vård- och omsorgsboendet är begränsad.

Det finns även sjuksköterskor som är anställda i hemsjukvården och som ansvarar för omvårdnaden både i vård- och omsorgsboende och i ordinärt boende.

Hanna Falk Erhag & Stina de Frumerie

Allt fler äldre får vård i hemmet De flesta patienter i kommunal hälso- och sjukvård ges vård i ordinärt boende.68 Antalet äldre som bor på särskilt boende, med vård och omsorg dygnet runt, har minskat med en knapp tredjedel sedan 2001. Då bodde drygt 118 000 personer i särskilt boende enligt Socialstyrelsen, men 2018 hade den siffran sjunkit till färre än 82 000. I stället arbetar kommunerna utifrån kvarboendeprincipen, det vill säga att äldre så långt det är möjligt ska bo kvar hemma. Mellan 2001 och 2017 sjönk exempelvis andelen äldre personer över 80 år som fick vård i särskilt boende från 39 till 34 procent. Och 2020 hade drygt 190 000 personer som var 70 år och äldre hemtjänst. Hemtjänsten har inte fullt lyckats täcka upp för förlorade platser på särskilda boenden. Täckningsgraden av äldreomsorg har således blivit lägre.

Sammanlagt vårdades 2016 nära 400 000 patienter i den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, de flesta äldre. Det handlar om äldre som vårdas inom verksamheter som kommunen enligt lag är 68 I mars 2019 var 71 procent av de boende i ordinärt boende över 65 år, se Social­ styrelsen, Vård och omsorg om äldre, Lägesrapport 2019.

64

11. IVO:s beslut om vård och behandling Många klagomål som kommer till IVO handlar om sjukdoms- och skadetillstånd som drabbat äldre, såsom fallolyckor, trycksår, undernäring, frakturer, dålig munhygien med mera. Genom att titta närmare på några av dessa ärenden när det gäller hälso- och sjukvård för äldre på särskilda boenden vill det här kapitlet komplettera och tydliggöra bilden av vad som menas med en god hälso- och sjukvård för äldre. Efter varje avsnitt följer också diskussionsfrågor för att uppmuntra till ett förebyggande arbete i vård och omsorg av äldre.

Att undvika risker för undernäring, nedsatt munhälsa, trycksår och fall med mera har stor betydelse för den äldres livskvalitet och välmående. Dylika riskområden påverkar också varandra. År 2018 gjordes inom det systematiska patientsäkerhetsarbetet totalt 115 256 riskbedömningar inom hälso- och sjukvården rörande undernäring, nedsatt munhälsa, trycksår och fall av personer 65 år och äldre.

Av dessa gjordes 101 187 i särskilt boende och 14 069 i ordinärt boende.162 I Socialstyrelsens lägesrapport från 2020, Vård och omsorg om äldre, framkommer att under 2019 utredde IVO 522 klagomål gällande äldre över 65 år och lämnade kritik i nära hälften av dessa fall. Ärendena gällde framför allt vård och behandling, men även diagnostisering.

När det gäller vården av äldre i äldreomsorgen utreddes under den här perioden 92 ärenden och 53 avslutades med kritik – de flesta avsåg sär162 Socialstyrelsen, Vård och omsorg om äldre, Lägesrapport 2019.

143

God hälso- och sjukvård för äldre skilda boenden.163 IVO-fallen är med andra ord ”friande” i cirka hälften av fallen, och därför finns också sådana med i genomgången i detta kapitel. De hjälper till att fastlägga var gränsen för den goda vården går.

De 92 ärendena från Socialstyrelsens lägesrapport från 2020 ligger till grund för genomgången i detta kapitel, men samtliga ärenden kommenteras inte utan ett urval har gjorts utifrån följande områden: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

undernäring fallolyckor trycksårsbehandling munvård benskörhet uttorkning hudbesvär m.m. fördröjd diagnos m.m. utebliven rehabilitering urinvägsinfektion läkemedelsbehandling ledningsansvar och egenansvar bevisbörda och tystnadsplikt palliativ vård journalsystem och patientsäkerhet.

För varje område beskrivs inledningsvis området och ett eller flera ärenden kortfattat. Därefter följer en juridisk analys av ärendet, och slutligen ett reflekterande avsnitt där läsaren uppmuntras att fundera vidare på hur det förebyggande arbetet i vård och omsorg av äldre kan se ut i praktiken.

1. Undernäring I Sverige förekommer undernäring framför allt bland äldre personer, trots att många äldre har bra matvanor. Med ökande ålder ökar 163 Socialstyrelsen, Vård och omsorg om äldre, Lägesrapport 2020, s. 75.

144

11. IVO:s beslut om vård och behandling risken för sjuklighet och funktionsnedsättning, vilket i sin tur ökar risken för undernäring. Undernäring kan vara en vårdskada eller ett missförhållande inom vården respektive omsorgen. Men en vårdskada eller ett missförhållande kan även uppstå som en konsekvens av undernäring. Exempel på sådana konsekvenser kan vara fallskador, trycksår eller dålig munhälsa.

Resultatet från Senior alert 2018 visar att det genomfördes totalt 74 807 riskbedömningar för undernäring eller risk för undernäring av personer 65 år och äldre inom äldreomsorgen, varav 67 134 i särskilt boende och 7 673 i ordinärt boende. Siffrorna visar att det är färre män än kvinnor som identifieras och riskbedöms, men andelen som får insatta åtgärder och åtgärder som följs upp och utvärderas är jämnt fördelad mellan kvinnor och män oberoende av boendeform.

För att beskriva hur undernäring kan förebyggas och behandlas med ett gott nutritionsomhändertagande, har Socialstyrelsen tagit fram kunskapsstödet Att förebygga och behandla undernäring.164 Kunskapsstödet tar upp vilka krav som finns på vårdens och omsorgens verksamheter för att säkra kvaliteten i omhändertagandet av personer som riskerar att utveckla undernäring eller redan är undernärda. Livsmedelsverket har även tagit fram rekommendationer och stöd för hur offentliga verksamheter bör arbeta för att skapa måltider som bidrar till välbefinnande, hälsa och värdighet hos äldre.165 De särskilda krav som ställs på hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens verksamheter finns i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om förebyggande av och behandling vid undernäring (SOSFS 2014:10). Där framgår att hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens verksamheter ska upprätta rutiner för att förebygga och behandla undernäring. Socialstyrelsen följer kontinuerligt upp och beskriver 164 https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ kunskapsstod/2020-4-6716.pdf 165 Livsmedelsverket (2018), Bra måltider i äldreomsorgen. https://www.livsmedelsverket. se/globalassets/publikationsdatabas/rapporter/2018/bra-maltider-i-aldreomsorgenlivsmedelsverkets-rapportserie-nr-12-2018.pdf Se även Livsmedelsverket (2021), Nationella riktlinjer för måltider i äldreomsorgen. https://www.livsmedelsverket.se/ globalassets/publikationsdatabas/broschyrer-foldrar/riktlinjer_for_maltider_aldreomsorgen.pdf

145

God hälso- och sjukvård för äldre kvaliteten på vården och omsorgen om äldre personer, bland annat vad gäller undernäring och risk för undernäring. Detta görs bland annat genom indikatorer som beskriver äldre personers vård- och omsorgs­ processer inom såväl kommuner som regioner.

Socialstyrelsens enkätundersökning från 2018 visar att 63 procent av enheterna inom hemtjänsten har en rutin för personalens agerande vid misstanke om undernäring.166 Det är en minskning med 7 procentenheter jämfört med 2017 års undersökning. Av de som bor i särskilt boende har 82 procent en aktuell genomförandeplan som beskriver personens önskemål och behov i samband med måltid, vilket är en ökning med 3 procentenheter jämfört med 2017 års undersökning.

Andelen personer på särskilt boende som upplevde att de var nöjda med hur maten smakade och upplevde att måltiderna var en trevlig stund på dagen var 74 procent 2018 respektive 68 procent 2017.

IVO-ärende om undernäring vid multisjukdom hos äldre Klagomål gällande fråga om undernäring med andra åtföljande tillstånd.

Ett flertal bristfälligheter konstaterades, varför IVO förutsätter att bemanningsfrågorna följs upp och att åtgärder vidtas (ärende 2019-11-18 dnr 8.2.1-36547/2018-37).

Detta klagomål rymmer olika rättsliga frågor som kan uppkomma vid multisjukdom hos en äldre person. Av patientjournalen från sjukhuset framgick att patienten inkom den 23 april på grund av avtackling och hade då bland annat ett kroniskt sår på höger höft och ett infekterat trycksår i ryggslutet samt höga infektionsvärden.

Behandling inleddes med bland annat antibiotika och vätsketillförsel intravenöst. Bedömning gjordes att en sårrevision var nödvändig för trycksåret i ryggslutet. Patienten försämrades dock och vården övergick i symtomlindring och vård i livets slutskede. Patienten avled den 2 maj.

166 Socialstyrelsen, Enkätundersökningen om äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård, 2018 – Guide för användning, beskrivning av datainsamling och indikatorer.

146

11. IVO:s beslut om vård och behandling Juridisk analys av ärendet De händelser som aktualiserades vid IVO:s bedömning var en otydlighet i kommunikationen mellan läkaren från vårdcentralen och sjuksköterskan på boendet, som medförde att en blodprovstagning inte utfördes vid det hembesök som gjordes utan först en vecka senare. Sjuksköterskans dokumentation om bedömning och uppföljning av åtgärder för bland annat trycksår, nutrition och patientens mående var bristfällig. I ett yttrande från sjuksköterskan framkom att hög arbetsbelastning varit en orsak till brister i journalföring. Under denna period var sjuksköterskan ansvarig för ett 60-tal patienter. Vidare var joursjuksköterskornas handläggning vid ett patientbesök den 22 april rimlig. Sjuksköterskorna kom vid tillfället dock inte in i dokumentationssystemet, varvid de skrev en anteckning som rapport till ordinarie sjuksköterska om besöket och vad de ansåg behövde åtgärdas. Slutligen har vårdgivaren skyldighet att följa upp kvaliteten i verksamheten. Det var en brist att vårdgivaren i detta fall inte säkerställt att joursjuksköterskorna hade åtkomst till datasystemet och sett till att arbetsbelastningen varit rimlig för sjuksköterskan.

I sitt beslut skrev IVO att inspektionen prövat klagomålet och avslutat ärendet med ett ställningstagande om otydlighet i kommunikationen, bristfällighet i dokumentationen och att skyldigheter ej uppfyllts i kvalitetsuppföljningen, men de skrev också om rimlighet i handläggningen. IVO utgick från den befintliga normgivningen, men någon tydlig jämförelse mellan normer och det faktiska skeendet gjordes dock inte. Man konstaterade endast att det fanns en skillnad mellan de båda och att denna innebar en otydlighet och bristfällighet samt ej iakttagna skyldigheter.

I beslutet fanns inga uttryckliga åtgärdskrav som riktade sig till hälso- och sjukvårdspersonalen i fråga eller till vårdgivaren. Till den senare skrev IVO dock att man förutsätter att bemanningsfrågorna följs upp och att man förutsätter att åtgärder vidtas så att patientsäkerheten inte äventyras. Hur man vidtar åtgärder och vilka åtgärder man vidtar överlämnades till mottagaren av uppfordran att avgöra själv. Detta är en ovanligt påtaglig uppfordran till mottagaren i jämförelse med andra skrivningar i IVO-beslut.

147

God hälso- och sjukvård för äldre Att diskutera Fallet åskådliggör en ganska vanlig situation i kommunal äldreomsorg där sjuksköterskans arbete präglas av hög arbetsbelastning och omvårdnadsansvar för ett stort antal sköra äldre patienter med komplexa vårdbehov. Av beskrivningen framgår att omvårdnadsansvarig sjuksköterska inte upprättat individuella vårdplaner (IVP) där bedömning, åtgärder och kontinuerlig uppföljning relaterat till nutrition och sår/hud dokumenteras. Det verkar heller inte som om sjuksköterskan ordinerat regelbundna kontroller av vikt och näringsintag.

• Vilka övriga professioner har ett ansvar i det förebyggande arbetet för att undernäring och sår ska undvikas?

• Hur tycker du att omvårdnadsansvarig sjuksköterska borde ha agerat i det här fallet?

2. Fallolyckor Fallolyckor är den i särklass vanligaste olyckstypen bland äldre och kan leda till långvarigt lidande – inte bara i form av allvarliga skador utan även genom den försämrade livskvalitet som rädslan för att falla kan leda till. Ett förebyggande arbete är därför centralt. I Vårdhandboken från Socialstyrelsen framkommer att grunden för det förebyggande arbetet bygger på en rad generella åtgärder i boendet som kompletteras med individuellt anpassade åtgärder för de som har en förhöjd risk för att falla:167 Viktiga faktorer att beakta är adekvat tillsyn, läkemedel, belysning, hjälpmedel, utrustning och möbler. Äldre personer har ofta egna möbler med sig, men det finns också utrymmen som möbleras av vårdgivaren.

Det är viktigt att även komma ihåg närmiljön och utemiljön.

Om en äldre person i särskilt boende har fallit ska en individuell fallhändelseutredning göras och akuta åtgärder sättas in omedelbart efter 167 https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/basal-och-preventiv-omvardnad/fallprevention/atgarder-i-sarskilt-boende/

148

God hälso- och sjukvård för äldre Ett rättsligt perspektiv Lotta Vahlne Westerhäll

Den kommunala hälso- och sjukvården har förändrats de senaste åren. Kortare vårdtider och snabbare utskrivning från sjukhusen gör att äldres behov av hälso- och sjukvård i stor utsträckning tillgodoses av kommunerna. Där finns också många av de allra sköraste patienterna med komplexa hälsoproblem och svåra funktionsnedsättningar.

I boken förmedlas kunskap om lagstiftningens krav på god hälso- och sjukvård för äldre och den ger även en inblick i det reformarbete som nu pågår.

Målet med boken är att överbrygga de hinder som skillnader i lagstiftningen för olika delar av hälso- och sjukvården för äldre kan föra med sig. Liksom inom all vård och omsorg krävs samarbete mellan olika yrkesgrupper och ett ständigt arbete med att förebygga risker för en god hälso- och sjukvård.

Boken är indelad i tre delar. Del 1 handlar om vem som ansvarar för vad; del 2 belyser vad en god vård för äldre innebär ur lagstiftarens perspektiv och del 3 handlar om att förebygga risker för vårdskador.

Boken innehåller en rad praktiska exempel och reflektioner från sjuksköterskor och undersköterskor, författade av Hanna Falk Erhag, Stina de Frumerie och Louise Tidestad Vahlne. Här finns också debattinlägg kring god hälso- och sjukvård för äldre av Gunnar Akner, Göran Hermerén, Ingmar Skoog och Barbro Westerholm.

Lotta Vahlne Westerhäll är professor emerita i offentlig rätt med särskild inriktning på socialrätt och seniorprofessor vid juridiska institutionen vid Göteborgs universitet.

9 789151 106991