9789147141906

GynObst.

Problemorienterad gynekologi och obstetrik 2:a upplagan

Under redaktion av Marie Bixo och Inger Sundström Poromaa

2

Problemorienterad gynekologi och obstetrik under redaktion av Marie Bixo och Inger Sundström Poromaa Liber

Författare Gunilla Ajne, docent, överläkare, Kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge, Stockholm.

Isis Amer-Wåhlin, med. dr, överläkare, Institutionen för lärande, informatik, management och etik, Karolinska institutet, Stockholm.

Ellika Andolf, leg. läkare, professor em., Institutionen för kliniska vetenskaper, Karolinska institutet, Danderyds sjukhus, Stockholm.

Liselott Andersson, med. dr, överläkare.

Ove Axelsson, professor, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet, Uppsala, och överläkare, kvinnokliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna.

Helena Backman, docent, överläkare, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Örebro.

Marie Bixo, professor, överläkare, Institutionen för klinisk vetenskap, obstetrik och gynekologi, Umeå universitet, och Centrum för obstetrik och gynekologi Västerbotten, Norrlands universitetssjukhus, Umeå.

Christer Borgfeldt, docent, lektor, överläkare, Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet, och VO kvinnosjukvård, Skånes universitetssjukhus, Lund.

Jan Brynhildsen, professor, överläkare, Institutionen för medicinska vetenskaper, obstetrik och gynekologi, Örebro universitet, och Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Örebro.

Torbjörn Bäckström, professor, Institutionen för klinisk vetenskap, obstetrik och gynekologi, Umeå universitet.

Ylva Carlsson, med. dr, överläkare, Kvinnokliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, och Kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin.

Magnus Domellöf, professor, överläkare, Institutionen för klinisk vetenskap, pediatrik, Umeå universitet, och Barn- och ungdomscentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå.

Margit Endler, med. dr, bitr. lektor, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet, och bitr. överläkare, Kvinnokliniken, Södersjukhuset, Stockholm.

Kristina Gemzell Danielsson, professor, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, enheten för obstetrik och gynekologi, och Tema kvinnohälsa, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm.

Kerstin Hagenfeldt, professor em., Karolinska institutet, Stockholm.

Mats Hammar, professor em., obstetrik och gynekologi, Medicinska fakulteten, Linköpings universitet, Linköping.

Lotti Helström, docent, Institutionen för forskning och undervisning, Södersjukhuset, Karolinska institutet, och konsultläkare, Riksförbunder för sexuell upplysning (RFSU), Stockholm.

Charlotte Iacobaeus, med. dr, överläkare, BB Stockholm, Danderyds sjukhus, Stockholm.

Bo Jacobsson, professor, överläkare Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, och Kvinnokliniken Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.

Maria Jonsson, överläkare, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet, och Kvinnosjukvården, Akademiska sjukhuset, Uppsala.

Ann Josefsson, professor, överläkare, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Linköping.

Helena Kopp Kallner, docent, Karolinska institutet, överläkare, Kvinnokliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm.

Per Kristiansson, docent, universitetslektor, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, enheten för allmänmedicin, Uppsala universitet, Uppsala.

Angelica Lindén Hirschberg, professor, överläkare, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, enheten för neonatalogi, gynekologi och reproduktionsmedicin, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm.

Peter Lindgren, med. dr, överläkare, Centrum för fostermedicin, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm.

Linda Lindström, med. dr, överläkare, Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala.

Eva Mattsson, överläkare, ME kardiologi, Karolinska universitetssjukhuset Solna, Stockholm.

Ian Milsom, professor, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg.

Anna Möller, med. dr, överläkare, Kvinnokliniken, Södersjukhuset, Stockholm.

Viveca Odlind, professor, senior expert, Läkemedelsverket, Uppsala.

Matts Olovsson, professor, överläkare, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet, och Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala.

Martina Persson, bitr. överläkare, Diabetes/endokrinsektionen, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm.

Karin Pettersson, docent, överläkare, Obstetriksektionen, Kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge, Stockholm.

Christina Pilo, överläkare.

Christine Rubertsson, professor, barnmorska, Institutionen för hälsovetenskaper, Lunds universitet, och BB hemma, Skånes universitetssjukhus, Malmö.

Elsa-Lena Ryding, docent, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet, Stockholm.

Sissel Saltvedt, med.dr, överläkare, Kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset Solna, Stockholm.

Maria Sennström, med. dr, överläkare, Kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset Solna, Stockholm.

Inga Sjöberg, docent, överläkare, distriktsläkare vid Ersboda hälsocentral, Umeå.

Alkistis Skalkidou, professor, överläkare, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet, och Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala.

Olav Spigset, professor, överläkare, Avdelningen för klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital, och Institutet för klinisk och molekylär medicin, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim, Norge.

Martin Stjernquist, professor em., Lunds universitet, Lund.

Björn Strander, docent, överläkare, Regionalt cancercentrum Väst och Masthuggets gynmottagning, Regionhälsan, Göteborg.

Malin Sundler, specialistläkare, Livio fertilitetscentrum, Malmö.

Inger Sundström Poromaa, professor, överläkare, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet och Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala.

Pia Teleman, docent, överläkare, VO kvinnosjukvård, Skånes universitetssjukhus, Lund.

Sahruh Turkmen, docent, överläkare, Institutionen för klinisk vetenskap, obstetrik och gynekologi, Umeå universitet, och Kvinnokliniken, Sundsvalls sjukhus.

Eva Uustal, docent, överläkare, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Linköping.

Anna-Carin Wihlbäck, med. dr, överläkare, Centrum för obstetrik och gynekologi Västerbotten, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Anna-Karin Wikström, professor, överläkare, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet, och Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset Uppsala.

Innehåll Förord 7

14. Inducerad abort 138 KRISTINA GEMZELL DANIELSSON

Del 1 Introduktion 1.

De kvinnliga könsorganens anatomi 11 INGER SUNDSTRÖM POROMAA

2. Menstruationscykelns fysiologi 20 TORBJÖRN BÄCKSTRÖM

3. Gynekologisk anamnes och undersökningsmetoder 28 MARIE BIXO

4. Graviditetens fysiologi 44 LINDA LINDSTRÖM

5. Obstetrisk anamnes och undersökningsmetoder 55 YLVA CARLSSON

6. Lagar, föreskrifter och allmänna råd 68 KERSTIN HAGENFELDT

Del 2 Gynekologi 7.

Blödningsproblem 89 JAN BRYNHILDSEN

8. Akuta låga buksmärtor 97 MATTS OLOVSSON

9. Blödning i tidig graviditet 105 KRISTINA GEMZELL DANIELSSON

10. Vaginal flytning och sexuellt överförda infektioner 111 INGA SJÖBERG OCH TORBJÖRN BÄCKSTRÖM

11. Underlivsklåda 116 INGA SJÖBERG

12. Vulvasmärta 120 SAHRUH TURKMEN

13. Preventivmedel 124 VIVECA ODLIND OCH IAN MILSOM

15. Amenorré 147 ANGELICA LINDÉN HIRSCHBERG

16. Hirsutism 157 INGER SUNDSTRÖM POROMAA

17. Ofrivillig barnlöshet 165 MALIN SUNDLER

18. Premenstruella besvär 176 TORBJÖRN BÄCKSTRÖM

19. Könsdysfori 182 ALKISTIS SKALKIDOU

20. Kronisk bäckensmärta och endometrios 186 MATTS OLOVSSON

21. Sexuella problem 196 LOTTI HELSTRÖM

22. Sexuella övergrepp 202 LOTTI HELSTRÖM OCH ANNA MÖLLER

23. Atypiskt cellprov 207 BJÖRN STRANDER

24. Tyngdkänsla och ospecifika buksymtom 216 CHRISTER BORGFELDT

25. Klimakteriebesvär 225 MARIE BIXO

26. Postmenopausal blödning 234 MATS HAMMAR

27. Prolaps 239 PIA TELEMAN

28. Urininkontinens 246 MARTIN STJERNQUIST

Del 3 Obstetrik 29. Högt blodtryck 257 ELLIKA ANDOLF OCH CHARLOTTE IACOBAEUS

30. Proteinuri 266 GUNILLA AJNE

31. Kramper och medvetslöshet 274 ELLIKA ANDOLF OCH CHARLOTTE IACOBAEUS

32. Högt blodsocker 281 HELENA BACKMAN OCH MARTINA PERSSON

33. Andfåddhet och hjärtklappning 289 EVA MATTSSON

34. Akut buk 297 MARIA SENNSTRÖM

35. Infektioner 306 KARIN PETTERSSON

36. Trötthet 318 ALKISTIS SKALKIDOU

37. Läkemedel 323 OLAV SPIGSET

38. Kroppsklåda och hudförändringar 330 ANNA-CARIN WIHLBÄCK

39. Rygg- och bäckensmärta 339 PER KRISTIANSSON

40. Förlossningsrädsla 345 ELSA-LENA RYDING

41. Intrauterin tillväxthämning 350 PETER LINDGREN

42. Fostermissbildning 358

46. Vattenavgång utan värkar (PROM) 389 MARIA SENNSTRÖM

47. Hotande förtidsbörd 396 BO JACOBSSON

48. Blödning i sen graviditet 403 HELENA KOPP KALLNER

49. Flerbörd 410 CHRISTINA PILO

50. Avvikande fosterläge 415 LISELOTT ANDERSSON

51. Överburenhet 421 MARIA JONSSON OCH ANNA-KARIN WIKSTRÖM

52. Utebliven progress 426 SISSEL SALTVEDT

53. Intrauterin fosterdöd 435 KARIN PETTERSSON

54. Fosterasfyxi 440 ISIS AMER-WÅHLIN OCH MAGNUS DOMELLÖF

55. Förlossningsbristningar 451 EVA UUSTAL

56. Postpartumblödning 459 SISSEL SALTVEDT

57. Feber i puerperiet 468 YLVA CARLSSON

58. Amningsproblem 476 ANN JOSEFSSON OCH CHRISTINE RUBERTSSON

59. Postpartumdepression 483 LISELOTT ANDERSSON

OVE AXELSSON

43. Högt symfys—fundusmått 366 CHRISTINA PILO

44. Immunisering 370 OVE AXELSSON

45. Normal förlossning 375 MARGIT ENDLER

Appendix Ny sexårig legitimationsgrundande läkarutbildning 491 JAN BRYNHILDSEN OCH MARIE BIXO

Register 495

Problemorienterad gynekologi och obstetrik

Förord Detta är den andra upplagan av Libers sammanhållna lärobok i gynekologi och obstetrik för läkarutbildningen. Boken har fått det nya namnet GynObst. eftersom vi vill betona att den omfattar hela ämnesområdet gynekologi och obstetrik. Liksom den första har även denna upplaga en problemorienterad ansats som pedagogisk grund för att underlätta kopplingen till den kliniska verksamheten samtidigt som den ligger nära core curriculum för grundutbildningen.

Den nya sexåriga legitimationsgrundande läkarutbildningen innebär en stor förändring av undervisningens upplägg. Vår förhoppning är att denna bok väl kommer att återspegla de nya nationella målen för läkarutbildningen. I ett nyskrivet appendix har vi tydliggjort ämnet obstetrik och gynekologis plats i den nya läkarutbildningen. Den nya utbildningens största förändring är att det ställs högre krav på att den nylegitimerade läkaren självständigt ska kunna handlägga vanliga medicinska tillstånd och initialt handlägga akuta, livshotande tillstånd. De senare förekommer inte sällan inom obstetrik och gynekologi och utgör därför en betydande del av denna bok. Genomgående betonas även i denna upplaga vikten av den starka förankring i grundvetenskaperna som krävs för förståelsen av sjukdomsprocesser, diagnostiska metoder samt avgränsningen mellan normalt och sjukligt.

Boken är indelad i tre delar. Den första är en introduktion till ämnet och består av kapitel av mer allmän karaktär och basala undersökningsmetoder. Del två och tre handlar om gynekologi respektive obstetrik. Här utgår kapitlen från ett symtom eller en klinisk situation, vilken återspeglas av det aktuella kapitlets rubrik. Syftet är att efterlikna den kliniska situationen. Patienter söker ju i allmänhet inte för en i förväg känd diagnos utan för ett symtom. Kapitlen har en gemensam struktur: först beskrivs problemet generellt, därefter differentialdiagnostiska överväganden inklu-

sive anamnes och undersökning, behandling och slutligen ett eller flera fördjupningsavsnitt. Det aktuella problemet, dess diagnos och behandling omfattar basal och core-nära kunskap. Kapitlens viktigaste delar sammanfattas eller understryks i faktarutor. Fördjupningsavsnitten omfattar grundvetenskaper och bakomliggande mekanismer eller specialistkunskap och avancerad klinisk handläggning. Därmed fungerar de som ett komplement för den som behöver en bättre teoretisk kunskapsbas eller har ett fördjupat intresse, men de är inte nödvändiga för sammanhanget. Ett utförligt register underlättar sökning av specifika sjukdomar, organ, undersökningsmetoder etc.

Förutom ett nytt appendix om den nya, legitimationsgrundande läkarutbildningen har den nya upplagan förändrats utifrån synpunkter från studenter, yngre kollegor och lärare. Några kapitel har utgått eller har innehållsmässigt flyttats till andra kapitel och några har lagts till, bland annat kapitlen om graviditetens fysiologi, vulvasmärta, könsdysfori, trötthet och förlossningsbristningar.

För övrigt är bokens disposition densamma som sist, men allt innehåll har förstås genomgått en genomgripande revision.

Vi vill rikta ett stort tack till alla de engagerade och kunniga författare som bidragit till boken.

Tack också till förlagsredaktör Christina Brynolfsson och förläggare Kristina Iritz Hedberg samt övriga medarbetare på Liber för ett gott samarbete under arbetet med boken.

Vi hoppas att denna bok kommer att fortsätta att tas emot som en modern och kliniskt relevant lärobok för läkare under grundutbildning fram till legitimation. Den är också i vissa delar användbar för barnmorskestudenter.

Umeå och Uppsala, maj 2022 Marie Bixo Inger Sundström Poromaa

Del 1. Introduktion

Innehåll

1. De kvinnliga könsorganens anatomi 11 2. Menstruationscykelns fysiologi 20 3. Gynekologisk anamnes och undersökningsmetoder 28 4. Graviditetens fysiologi 44 5. Obstetrisk anamnes och undersökningsmetoder 55 6. Lagar, föreskrifter och allmänna råd 68

De kvinnliga könsorganens anatomi

1

De kvinnliga könsorganens anatomi INGER SUNDSTRÖM POROMAA

Den gynekologiska undersökningens viktigaste mål är att fastställa anatomi och eventuell patologi för att kunna göra en korrekt bedömning av den gynekologiska patienten. I de flesta fall kommer man tillräckligt långt i sin bedömning med hjälp av inspektion av de yttre könsorganen, vaginal spekulumundersökning av vagina och cervix samt bimanuell palpation av uterus och ovarier. Viktig tilläggsinformation om de senare kan fås med vaginalt ultraljud.

Vid specifika frågeställningar används magnetisk resonanstomografi (MR) av lilla bäckenet eller diagnostisk laparoskopi för att ytterligare undersöka och framställa den gynekologiska anatomin.

Yttre könsorgan Området ovanför vulva benämns venusberget (mons pubis) och är täckt av pubeshår. Normalt sett är hårväxtens övre gräns skarpt och horisontellt avgränsad, men hos kvinnor med hirsutism och förhöjda androgennivåer kan en mer manlig typ av hårväxt förekomma. Då ses allt från en hårsträng längs linea alba till kraftigare hårväxt. Rakning av pubeshåren kan hos vissa kvinnor ge besvär i form av follikulit.

Vulva omges av de yttre blygdläpparna (labia majora). De yttre blygdläpparna innehåller fettväv och är fylliga hudveck som möts framtill i commissura anterior och baktill i commisura posterior. Huden som täcker de yttre blygdläpparna är täckt av pubeshår och innehåller rikligt med svett- och talgkörtlar som i vissa fall kan bli inflammerade. De inre blygdläpparna (labia minora) ligger medialt

om de yttre. De är tunnare på grund av mindre fettvävnad, beklädda med tunnare hud, saknar hårväxt och innehåller talgkörtlar. Hos de flesta kvinnor döljs de inre blygdläpparna av de yttre, men individuella skillnader är vanliga. Hos en smal patient är de yttre blygdläpparna mindre i storlek, på grund av minskad mängd fettväv, vilket gör att de inre blygdläpparna blir mer framträdande [BILD 1.1].

Klitoris återfinns i anslutning till det främre veck som bildas av de inre blygdläpparna, ovanför urinrörets mynning. Klitoris är ett 2–5 cm stort erektilt organ och endast en mindre del är synlig vid inspektion, glans clitoridis, som dessutom täcks av en förhud (preputium). Den största delen av klitoris (corpusdelen) är skänkelformad och försvinner på djupet in i vävnaden för att slutligen fästa mot blygdbenet. Klitoris har samma embryonala ursprung som mannens penis, vilket innebär att klitoris är den kvinnliga motsvarigheten till en av svällkropparna i penis (corpora cavernosa). Den kvinnliga motsvarigheten till corpus spongiosum i penis utgörs av musculus bulbus vestibuli, som är en hästskoformad, erektil svällkropp i vestibulum.

Området mellan de inre blygdläpparna kallas vestibulum. Här finner man klitoris, uretras mynning (meatus), vaginas mynning (introitus) och Bartholins körtlar [BILD 1.1]. Området mellan introitus bakre omfång och anus benämns mellangården (perineum). Bristningar i samband med förlossning drabbar ofta perineum, och perinealskador graderas beroende på omfattning och eventuellt engagemang av analsfinktern (se kapitlet Förlossningsbristningar). Precis som perineum har vulva en god läkningsförmåga tack vare den goda blodförsörjningen; en väl genomförd suturering av perinealbristningar i samband med förlossning är därför som regel svår att se i efterhand.

Runt introitus ses rester av det embryonala membran som skiljer vagina från vestibulum, slidkransen (hymen). Den tidigare benämningen, mödomshinna, är olycklig eftersom hymen inte är någon heltäckande hinna över introitus utan ett slemhinneveck av varierande karaktär runt vaginas öppning. Hymens utseende säger heller ingenting om huruvida kvinnan har haft vaginalt samlag eller 11

1

1

Del 1. Introduktion

Klitoris

Vestibulum

Uretra

Laba majora Laba minora Vagina

Bartholins körtlar Perineum

Anus

BILD 1.1. Yttre kvinnliga genitalia.

1.1

inte, eftersom dess utseende varierar stort mellan kvinnor. Vanligtvis är hymen halvmåneformad med det bredaste omfånget baktill mot commissura posterior, men den kan också vara ringformad, tappformad eller ha ett septum i mitten. I sällsynta fall är hymen en ogenomtränglig hinna (hymen imperforatus) och klassificeras då som en missbildning.

Odiagnostiserat leder detta tillstånd till ansamling av menstruationsblod i vagina och uterus, och med tiden till en alltmer uttalad menstruationssmärta.

Kvinnlig omskärelse är en gemensam beteckning för alla typer av ingrepp i de yttre könsdelarna som inte räknas som medicinskt nödvändiga. Det finns många olika former och grader av kvinnlig omskärelse med olika kulturell bakgrund och motiv till att upprätthålla traditionen, men gemensamt är att det är en kvinnornas sfär. Vetenskapliga studier talar för att de flesta familjer väljer att avstå från traditionen när de migrerar till ett land där sedvänjan inte tillämpas. Varje patient måste bedömas individuellt eftersom omskärelse kan variera från att inre blygdläppar och yttre klitorisområdet avlägsnats till en mindre prickning. Den som blivit omskuren 12

kan utveckla fysiska besvär i allmänhet, och i synnerhet direkt efter ingreppet. De vanligaste besvären är förlängd urinering med recidiverande urinvägsinfektioner och senare svårigheter vid samlag.

I många västerländska kulturer erbjuder sjukvården, ofta privatfinansierade plastikkirurger, bestående ingrepp i kvinnliga genitalia på icke-medicinska grunder. Det handlar då om t.ex. reduktion av blygdläppar, försnävning av slidmynningen och klitorislyft. Även dessa ingrepp faller inom ramen för WHO:s klassifikation av kvinnlig könsstympning.

Bartholins körtlar är två knappt centimeterstora körtlar på vardera sidan av introitus, vilkas utförsgångar mynnar i introitus bakre omfång [BILD 1.1].

Såväl körtel som utförsgång kan bli infekterade, s.k. bartolinit. Det finns också många mindre körtlar som mynnar i vestibulum samt i anslutning till uretramynningen, de små uretrakörtlarna. Samtliga körtlar i vestibulum har betydelse för lubrikation vid sexuell upphetsning och stimulering.

De yttre könsorganen kärlförsörjs huvudsakligen från a. pudenda interna och a. pudenda externa.

Lymfdränaget sker väsentligen till ytliga lymfkörtlar i ljumskarna. Främre delen av vulva är rikligt innerverad av sensoriska grenar till n. ilioinguinalis och n. genitofemoralis. Till skillnad från den främre delen av vulva är den bakre i mindre grad sensoriskt innerverad.

Inre könsorgan Vagina Vagina och den nedersta tredjedelen av cervix (portio) kan bedömas vid vaginal spekulumundersökning. När patienten undersöks i gynekologisk stol sluttar vagina bakåt mot sakrum. Vagina är en omkring 7–10 cm lång elastisk och muskulös kanal med en diameter på 2–3 cm. Dess längd och bredd varierar under livet och beroende på situation. Under en förlossning kan vagina, tack vare slemhinneveckningen, utvidgas till en så stor diameter att barnets huvud kan passera i förlossningskanalen. Vid sexuell stimulering förlängs vagina och den översta

De kvinnliga könsorganens anatomi

delen dilateras, medan området runt introitus försnävas med hjälp av m. bulbus vestibuli och m. levator ani. När kvinnan åldras och östrogennivåerna sjunker förkortas vagina. Normalt är vagina sluten med fram- och bakvägg liggande mot varandra. Det förhindrar vatten och luft från att tränga in.

Vaginalväggen bildas av vaginalslemhinnan. Under vaginalslemhinnan finns ett muskellager, tunica muscularis, som omsluter vagina med ett inre cirkulärt och ett yttre longitudinellt lager. Härunder finns ett löst bindvävslager med kärl- och nervplexa. Vaginalslemhinnans utseende kan ge vägledning om kvinnans östrogennivåer. Hos den fertila kvinnan är vaginalslemhinnan ljust rosa, väl vaskulariserad och har typiska tvärgående veckbildningar i fram- och bakväggen (rugae vaginales). Postmenopausalt har kvinnor låga östrogennivåer, rodnad eller blek vaginalslemhinna, inte sällan med petekier, samt avplanad eller utslätad veckbildning. Hos gravida är vaginalslemhinnan lilafärgad (livid slemhinna), något som en gång i tiden var ett typiskt tidigt graviditetstecken.

Den övre delen av vaginas framvägg är belägen under urinblåsans botten, medan den nedre delen av vaginas framvägg står i nära förbindelse med uretra [BILD 1.2]. Några centimeter in i vagina, i framväggen, i anslutning till uretras förlopp finns ett särskilt uttalat slemhinneveck som benämns blåshalsvinkeln och utgör vinkeln mellan uretra och urinblåsan. Blåshalsvinkeln är ofta utplånad hos kvinnor med stressinkontinens. Vid inkontinensoperationer är syftet därför att återskapa blåshalsvinkeln.

Baktill står vaginalväggen i tät förbindelse med rektum och är avskild från den sistnämnda med ett tunt septum, septum rectovaginale [BILD 1.2]. Längst kraniellt gränsar bakre vaginalväggen mot fossa Douglasi. Via bakre fornix går det att nå bukhålan, något som utnyttjas vid provtagning, cystpunktion och inte minst vid äggplockning inför provrörsbefruktning. Vagina löper igenom bäckenbotten och diaphragma urogenitalis och har förbindelse med musklerna som finns här, speciellt med den del av levatorplattan som utgörs av m. pubococcygeus.

Colon sigmoideum

Tubor

Ovarium Uterus Urinblåsa Bakre fornix

Blygdbenet

Klitoris

Cervix

Uretra

Vagina

Anus

Rektum

BILD 1.2. Genitalorganens förhållande till varandra och övriga bukorgan.

1.2

Prolaps av vaginas framvägg (cystocele) respektive bakvägg (rektocele) beskrivs närmare i kapitlet Prolaps.

Kärlförsörjningen till vagina kommer från aa. vaginales. Vagina försörjs även av grenar från a. pudenda interna samt av kärl till urinblåsan och rektum. Det finns rikliga venösa plexa omkring vagina, vilka kan ge upphov till stora blödningar i samband med vaginalbristningar efter förlossning. Dessa venplexa tömmer sig i vv. iliacae internae. Liksom vulvas dränage går lymfdränaget från den nedre delen av vagina till ytliga inguinala lymfkörtlar.

Den övre delen av vagina och cervix dräneras däremot till lymfstationer runt a. iliaca externa, a. iliaca communis och i obturatorlogen. Den sistnämnda har betydelse för att förstå tumörcellers spridningsvägar och kirurgiska åtgärder vid cervixcancer, då ovan nämnda körtelstationer utryms. Den sensoriska innervationen av vagina går via pudendusnerven.

Portio Den övre delen av vagina avslutas med den nedersta delen av uterus, som kallas livmodertappen (portio) och som är tillgänglig för vaginal spekulumundersökning [BILD 1.3]. Portio ses som en 1–2 cm lång tapp med en bredd på cirka 2 cm. Portio är något bredare hos en kvinna som genomgått vaginal för13

1

1

Del 1. Introduktion

lossning. De fördjupningar som bildas i vaginaltoppen runt portio kallas främre fornix (anteriort om portio), bakre fornix (posteriort om portio) och sidofornix (lateralt om portio, på vardera sidan).

Mitt på portio finns yttre modermunnen, som är cervixkanalens yttre öppning. Hos kvinnor som inte fött barn är den yttre modermunnen cirkulär, medan den hos kvinnor som fött barn antar formen av en tvärspalt om 1–2 cm. Yttre modermunnen delar portio i en framläpp och bakläpp (labium anterius och posterius). Hos den unga kvinnan och kvinnor som använder p-piller ses ofta en röd slemhinneektopi runt yttre modermunnen. Slemhinneektopin utgörs av cylinderepitel från cervixkanalen som breder ut sig på framsidan av portio. Cylinderepitelet kommer sedermera att täckas av skivepitel, och den gränsyta av skivepitel som växer in över cylinderepitelet benämns transformationszonen. Denna är viktig att bedöma med kolposkopi (mikroskopisk undersökning efter ättiksyrapensling) hos kvinnor med cellförändringar. Hos äldre kvinnor är hela portioytan som regel skivepitelbeklädd och transformationszonen uppdragen i cervixkanalen. På portios yta kan man ibland se s.k. ovulae Nabothi. De ser ut som någon till några millimeter stora skimrande cystor och utgörs av tilltäppta körtlar från det ursprungliga cylinderepitelet.

Uterus Uterus (livmodern) är ett päronformat, muskulärt hålorgan som delas in i den övre corpus uteri (livmoderkroppen) och den nedre cervix uteri (livmoderhalsen) [BILD 1.3]. Corpus uteri utgör cirka två tredjedelar av organet, medan cervix sista tredjedel tränger in i vagina. Övergången mellan corpus och cervix uteri kallas isthmus uteri och kan identifieras genom att peritonealbeklädnaden över urinblåsan fäster in här (blåsans omslagsveck). Den mest kraniala begränsningen av uterus benäms fundus uteri.

Från uterus båda övre hörn utgår äggledarna (tubae uterinae) [BILD 1.3].

Cervix (livmoderhalsen) totala längd varierar stort men är vanligtvis omkring 3–5 cm. Dess kon14

Uterus

Äggledare

Ovarium Ligamentum latum Cervix Inre modermunnen

Vagina

Yttre modermunnen

BILD 1.3. Utetus frontalsnitt med lig. latum.

1.3

sistens är något fastare än corpusdelen av uterus, och en bredd- och konstistensökning av cervix kan tala för en patologisk process.

Uterus (och cervix) storlek, konsistens, position och eventuella myom kan bedömas vid bimanuell palpation. En normalstor uterus hos en kvinna som fött barn är 6–8 cm lång, cirka 5–6 cm bred och 3–4 cm i sagittalmått. Uterus storlek är något mindre hos kvinnor som inte har fött barn. Hos postmenopausala kvinnor som inte använder östrogensubstitution krymper uterus till hälften av den fertila kvinnans uterusstorlek. En förstorad och konsistensförändrad (uppmjukad) uterus kan palperas från 7–8 veckors graviditet. Under graviditeten följs fostrets tillväxt indirekt genom att avståndet mellan symfysen och fundus uteri mäts, det s.k. symfys– fundusmåttet. Den anteriora delen av uterus ligger an mot urinblåsan [BILD 1.2]. En förstorad livmoder, t.ex. på grund av myom, kan därför utöva tryck mot urinblåsan, vilket kan leda till täta urinträngningar och eventuell inkontinens. Omvänt kan en fylld urinblåsa försvåra bedömningen av uterus vid bimanuell palpation.

Om uterus längdaxel bildar en vinkel anteriort jämfört med vaginas längsaxel är uterus anteverterad. Om corpus uterus är vinklad anteriort i förhållande till cervix uteri talar man om att uterus är anteflekterad [BILD 1.4]. Uterus kan också vara vinklad posteriort i förhållande till vaginas längdaxel (retroversion), och corpus uteri kan vara bakåt-

De kvinnliga könsorganens anatomi

Anteversion

Anteflexion

Retroversion

Retroflexion

BILD 1.4. Anteversion, anteflexion, retroversion och retroflexion.

vinklad i förhållande till cervix uteri (retroflekte1.4 rad) [BILD 1.4]. Uterus position kan förändras under livet. Kvinnor som har fött barn har oftare en mer retroflekterad uterus än dem som inte har fött barn. Även om uterus position beskrivs vid den gynekologiska undersökningen saknar den klinisk betydelse.

Uterus vägg består av tre lager: endometrium, myometrium och perimetrium. Den väsentliga delen av väggen utgörs av glatt muskulatur blandat med fibrös och elastisk bindväv (myometriet) och är flera centimeter tjock. Det är myometriet som tillväxer under en graviditet. Det inre lagret, endometriet (livmoderslemhinnan), bekläder uteruskaviteten. Endometriet består av ett cylinderepitel med stroma och körtlar, och det påverkas av östrogen och progesteron under varje menstruationscykel. Uterus yttersta lager, perimetriet, består av peritoneum och subserös bindväv.

Uteruskaviteten (livmoderhålan) och endometriet är tillgänglig för provtagning och undersökning via cervixkanalen som mynnar i vagina [BILD 1.3].

Uteruskaviteten och endometriet kan också undersökas med vaginalt ultraljud, i vissa fall med samtidig infusion av koksaltlösning. Genom hysteroskopi medges direkt inspektion av uteruskaviteten och tekniken möjliggör också lokala ingrepp. Övergången mellan uteruskavitet och cervixkanal kallas

inre modermunnen. Det är dennas öppningsgrad som bedöms under en förlossning. Kraniellt går uteruskavitetens hörn över i den uterina delen av tuborna.

Uterus fixeras mot bäckenväggarna med en rad ligament, och i kaudal riktning hålls den på plats av en intakt bäckenbotten. Från uterus vardera sida avgår lig. latum uteri ut mot bäckenväggen [BILD 1.3].

Namnet till trots är lig. latum inte ett ligament utan en peritonealduplikatur, dvs. peritoneum fäster på både fram- och baksidan av uterus. Lig. latum är indelad i tre delar: mesometriet (den största delen som ligger an lateralt mot uterus (mesenteriet till uterus), mesosalpinx (mesenteriet till tuban), och mesoovariet (mesenteriet till ovariet). I den övre delen av båda sidors lig. latum finns tuban, och strax kranialt och dorsalt finns ovariet. Rotundaligamentet löper också i lig. latum och utgör dess övre kraniala, ventrala avgränsning. Rotundaligamentet utgår från uterushörnet och fortsätter lateralt mot bäckenväggen till inguinalkanalens inre öppning. Den vävnad som finns mellan peritonealbladen i lig. latum kallas parametriet. Här finns de kardinalligament som förankrar uterus mot bäckenväggen. På baksidan av cervix finns två ligament, sakrouterinligamenten, som förankrar uterus bakåt mot korsbenet (sakrum). Sakrouterinligamenten är åtkomliga för undersökning vid vaginal palpation och bör undersökas vid misstanke om endometrios.

Uterus blodförsörjning ombesörjs av a. uterina som slingrar sig ned i parametriet i närheten av corpus uteri. En mindre descenderande gren som försörjer cervix avgår i höjd med övergången mellan corpus och cervix; dessförinnan har de förgreningar som försörjer tuba och ovarier avgått. Det venösa avflödet från uterus samlar sig i två vener som mynnar i v. iliaca interna, men har förbindelse till venplexa i lig. latum och omkring ovarierna. Lymfdränaget går till körtlar i lilla bäckenet. Innervation av uterus kommer från omgivande nervplexa. De sensoriska impulserna från den övre delen av corpus förs till T10–12 samt L1. Från den nedre delen av corpus och cervix förs de sensoriska impulserna till S2–4.

15

1

1

Del 1. Introduktion

Uretärernas läge i lilla bäckenet är viktiga att fastställa vid ooforektomi och hysterektomi för att undvika skador. Uretärens läge bestäms oftast med friläggning eller palpation, och dess konsistens brukar beskrivas som en halvkokt spagetti. När ovarierna opereras bort delas det ligament som binder ovariet mot bäckenväggen (lig. infundibulopelvicum). Operatören arbetar då i uretärens närhet och måste vara försiktig så att den inte skadas. Det är även viktigt att identifiera uretären när den uppåtstigande grenen av a. uterina ska ligeras vid en hysterektomi. I närheten av istmusregionen korsar a. uterina nämligen uretären som kan återfinnas omkring två centimeter lateralt om uterus. För att undvika skador på uretären brukar man kontrollera att urinblåsan är ordentligt nedskjuten innan artären ligeras.

Tuba uterina Friska tubor (äggledare) går inte att känna vid bimanuell palpation. I de fall tuborna behöver undersökas närmare görs det med vaginalt ultraljud med kontrastinfusion. Tuborna avgår från uterushörnen och löper i den övre randen av lig. latum. Tubor och ovarier har samlingsnamnet adnexa. Tuborna är i normalfallet helt rörliga i förhållande till såväl uterus som övriga bäckenorgan, och de är cirka 10–14 cm långa och har en yttre diameter på 3–10 mm.

Mynningen in mot uteruskaviteten är snäv (0,5–1 mm), medan mynningen ut mot bukhålan är något större, ett par millimeter i diameter. Tuban delas i pars uterina, istmus, ampulla och infundibulum, men de olika avsnitten är inte klart anatomiskt avgränsade. Längst ut på den trattformade infundibulum finner man fimbrierna, dvs. de fingerlika utskotten som lägger sig över ovariet [BILD 1.3].

Efter kirurgi eller infektion i lilla bäckenet kan det bildas adherenser som fixerar tuban och försämrar dess funktion. Skador som uppstått inuti tuban efter salpingit kan leda till försämrad passage eller stenosering av mynningen ut mot bukhålan, varvid en säcktuba (sactosalpinx) kan bildas. Säcktuban är breddökad, slingrande och uppdriven och kan vara svår att skilja från ett cystiskt ovarium vid 16

vaginal ultraljudsundersökning. Alla förändringar som påverkar tubans passage eller rörlighet kan leda till nedsatt fertilitet.

Ovarium Ovarierna är de kvinnliga gonaderna. Här bildas och mognar äggceller och här produceras de två könshormonerna östrogen och progesteron. Ovarierna kan inte alltid kännas vid gynekologisk undersökning, men vid en väl genomförd bimanuell palpation är ett negativt fynd så gott som alltid ett normalt fynd. Frågeställningar som inbegriper ovariernas funktion eller misstanke om patologi utreds dock numera undantagslöst med vaginalt ultraljud.

Hos den fertila kvinnan är ovarierna cirka 1,5 × 2 × 2,5 cm stora. Före puberteten och i menopaus är ovariernas storlek mindre än hos den fertila kvinnan. Utsidan av ovariet är vit och bucklig, och beroende på var i menstruationscykeln som kvinnan befinner sig kan enstaka större folliklar eller en gulkropp (corpus luteum) skönjas. Den preovulatoriska follikeln är omkring 2 cm i storlek och är således väl synlig vid vaginal ultraljudsundersökning. Om kvinnan är i lutealfas kan gulkroppen ses som en 2–3 cm stor kärlinjicerad utbuktning på ovariet eller som en karakteristisk förändring på ultraljud [BILD 1.5]. Hos patienter med polycystiskt ovarialsyndrom kommer antalet folliklar under ovarialkapseln att vara ökat. Ovarierna blir då något större och får en pärlemorskimrande yta, s.k. porslinsovarier.

Ovarierna är rörliga och återfinns oftast posteriort om lig. latum, ut mot bäckenväggen. De ligger inte sällan i nära anslutning till vinkeln mellan a. iliaca externa och a. iliaca interna, något som utnyttjas när de ska lokaliseras vid ultraljudsundersökning. Trots sin rörlighet fixeras ovarierna i viss mån av två ligament. Från ovariets övre laterala pol utgår lig. infundibulopelvicum, som fixerar ovariet mot bäckenväggen. I ligamentet finner man a. ovarica (gren från aorta) och lymfkärl som tömmer sig i lymfknutor i lumbalområdet. Den nedre, mediala ovarialpolen är fixerad via lig. ovarii proprium mot uterushörnet, strax nedanför tubans avgång. Ova-

De kvinnliga könsorganens anatomi

Oocyt

Primordialfolliklar Primärfolliklar

Antralfollikel

Tillbakabildad gulkropp (corpora albicans)

Färdig gulkropp Ledande follikel

Gulkropp i bildande

Ägglossning

BILD 1.5. Ovariet i genomskärning.

1.5

riet får sin blodförsörjning från a. ovarica samt från grenar av a. uterina. Blodförsörjningen är central eftersom den förser ovarierna med substrat för hormonproduktion. Under de två veckor som en corpus luteum existerar är den kroppens bäst blodförsörjda organ.

Bäckenbottens anatomi Bäckenbottens anatomi är tredimensionell just för att musklerna bildar en skålformad hängmatta i bäckenet [BILD 1.6 och 1.7]. För att kunna bilda denna hängmatta fäster musklerna mot blygdbenet, svansbenet, korsbenet och sittbensknölarna. I bäckenbotten är m. coccygeus, m. levator ani (benämns även levatorplattan) och diaphragma urogenitale de viktigaste delarna. M. coccygeus finns längst posteriort, medan m. levator ani, som utgör huvuddelen av bäckenbotten, utgör den mer anteriora delen i bäckenbotten. M. levator ani sträcker sig från baksidan av os pubis, lateralt ut mot höftbenet

och posteriort mot spinae ischiadicae, svansbenet (coccyx) och sakrum. M. levator ani delas i sin tur upp i tre delar: m. puborectalis, m. pubococcygeus och m. iliococcygeus. M. pubococcygeus är den mest mediala delen av levatorplattan och den omsluter de nedre kroppsöppningarna (uretra, vagina och rektum) [BILD 1.6]. Kaudalt om levatorplattan passerar uretra och vagina genom diaphragma urogenitale, en bindvävs- och muskelplatta som är utspänd mellan höger och vänster höftben. Området utsätts för stora belastningar under förlossning, och behövs en perineotomi göras under en förlossning är det den mest sakrala delen av diaphragma urogenitale som klipps [BILD 1.7]. Det finns också ett antal muskler i bäckenbotten som är viktiga att känna till när en förlossningsbristning ska sys (se kapitlet Förlossningsbristningar).

17

1

1

Del 1. Introduktion

Hymen

m. pubococcygeus

m. iliococcygeus

sphincter ani

BILD 1.6. Bäckenbottens muskulatur sedd nerifrån.

m. 1.6 coccygeus spina ischiadica

m. levator ani rektum

BILD 1.7. Bäckenbotten sedd inifrån bukhålan.

1.7

Embryonal utveckling av de kvinnliga könsorganen Under de första sex embryonalveckorna är utvecklingen av inre genitala likartad för båda könen, men därefter differentieras de strukturer som kommer att bli ovarier respektive testiklar. De gångsystem som kommer att utvecklas till manliga inre genitalia 18

(den Wolffska gången) respektive kvinnliga inre genitalia (den Müllerska gången) finns således fram till den här tidpunkten hos alla foster, oavsett genetiskt kön.

Differentieringen av inre genitalia påbörjas då de primära könssträngarna bildas. Hos kvinnan är det kortikala strängar (ger follikelceller), medan den manliga gonaden kommer att innehålla mediala strängar (som blir till sertoliceller). Till skillnad från den Müllerska gången är utvecklingen av den Wolffska gången beroende av en Y-kromosom, eftersom det bara är då som vissa gener uttrycks (SRY-genen) och hormoner bildas (anti-müllerskt hormon och testosteron). Om någon av dessa faktorer saknas kommer den Wolffska gången att tillbakabildas hos manliga foster. Rudiment av den Wolffska gången kan hos en del kvinnor återfinnas vid den övre laterala ovarialpolen. Dessa rudiment kan ses som små cystor på 0,5–1 cm och är utan klinisk betydelse. I vissa fall kan de dock anta så stora proportioner att de imiterar ovarialcystor och ger liknande symtom, s.k. parovarialcystor. Den distala delen av den Wolffska gången kan också bli kvar längs uterus och vagina och kallas då Gärtners

De kvinnliga könsorganens anatomi

Uterus didelphys

Uterus bicornls bicollis

Uterus bicornis unicollis

Uterus septus

Uterus subseptus (arcuatus)

Uterus unicornis

gång. Ifrån denna gång kan det uppstå cystbildningar i vaginalväggen, s.k. Gärtnercystor.

Tuborna, uterus och den övre delen av vagina bildas från de Müllerska gångarna under graviditetens tredje månad. De två Müllerska gångarna kommer att fusionera till en långsträckt gemensam kanal (genitalkanalen). Genitalkanalen kommer i sin tur att bilda uterus och den övre delen av vagina.

De två proximala delarna av den Müllerska gången som inte sammansmält kommer att bilda tuborna, och den allra mest proximala delen av den Müllerska gången blir till tubans infundibulum. Distalt mynnar den fusionerade delen av den Müllerska gången i en utbuktning av sinus urogenitalis (sinusvaginalbulben). Fusionen av de två Müllerska gångarna kan bli ofullständig och resultera i varierande grad av utvecklingsanomali av uterus. Åtskillnaden kan vara fullständig (uterus didelphys), men oftast är det betydligt mindre grader av tudelning som kvarstår: uterus bicornis, uterus septus eller uterus arcuatus [BILD 1.8]. Det kan också hända att en sida inte utvecklas, uterus unicornis. Uterusmissbildningar är viktiga att känna till då de kan innebära ökad risk för missfall och prematurbörd.

Medfödd avsaknad av uterus (och övre tredjedelen av vagina) förekommer hos 1:4 500 flickor och benämns Mayer–Rokitansky–Küster–Hausers (MRKH) syndrom. På grund av nära utvecklingsrelation mellan inre genitalia och urinvägar kan en unikorn uterus eller MRKH vara åtföljt av utvecklingsanomalier av njurar och uretärer. Se även kapitlet Amenorré.

LITTERATUR

Johnsdotter, S. & Essén, B. (2016). Cultural change after migration: Circumcision of girls in Western migrant communities. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 32:15–25.

Uterus med ett rudimentärt horn

Normal uterus med ett vaginalseptum

BILD 1.8. Uterusmissbildningar (efter förlaga av Jeanette

Engquist).

19 1.8

1

2

Del 1. Introduktion

Menstruationscykelns fysiologi

2

TORBJÖRN BÄCKSTRÖM

Störning i blödningsmönstret är ett vanligt symtom hos kvinnor i fertil ålder, oftast i början eller slutet av den fertila perioden. Blödningarna kommer då oregelbundet, ibland två gånger per månad, ibland med flera månaders mellanrum. Bakgrunden är i allmänhet en rubbning i menstruationscykelns hormonvariationer. Det finns ett stort antal behandlingar som kan orsaka blödningsrubbningar, främst i form av preventivmedel. Dess huvudsakliga uppgift är att störa den normala hormonvariation som leder fram till ägglossning. Andra typer av behandlingar syftar till att rätta till en oregelbunden eller störd menstruationscykel, t.ex. vid infertilitet och anovulation. Detaljer runt dessa tillstånd och hur de behandlas tas upp i andra kapitel i boken.

Den som ska behandla den här typen av besvär behöver känna till och förstå den normala menstruationscykelns fysiologi. Menstruationscykeln har två faser. Den första fasen inleds med den första menstruationsdagen och avslutas med ägglossningen. Denna fas kallas follikelfasen, efter den hormonellt aktiva strukturen i ovariet, eller proliferationsfasen efter endometriets utseende. Den andra fasen tar vid efter ägglossningen och pågår fram till nästa menstruation. Den kallas lutealfasen, eftersom corpus luteum är den hormonellt aktiva strukturen i ovariet, eller sekretionsfasen efter endometriets utseende.

En normal menstruationscykel är 28 ± 2 dagar lång. Om längden varierar utanför dessa gränser och menstruationscykeln är ovulatorisk beror det oftast på follikelfasens längd. Lutealfasen är nämligen nästan alltid 14 ± 2 dagar. Follikelfasens längd varierar mellan individer, men är relativt 20

konstant hos en kvinna med regelbunden menstruation. Hormonvariationerna i en idealisk 28-dagarscykeln visas i [BILD 2.1]. Vid infertilitet är det väsentligt att fastställa om ägglossning har inträffat och ibland också att kunna förutsäga när ägglossningen kommer att ske. En regelbunden 28-dagars menstruationscykel är oftast ovulatorisk. Om cyklerna är kortare än 21 dagar är det osannolikt att en normal ovulation och corpus luteum-bildning inträffat. Vid längre cykelintervall är bedömningen svårare, eftersom ovulationerna förmodligen kommer med längre intervall men möjligen kan vara av fullgod kvalitet. Det är också svårt att anamnestiskt få fram den exakta cykellängden, eftersom patienten oftast inte minns fler än de två senaste menstruationsdatumen. Det är därför värdefullt att be patienten att föra menstruationskalender och anteckna datum för menstruationsstart. Anovulatoriska cykler förekommer också spontant bland regelbundet menstruerande kvinnor; cirka 10 % av cyklerna per år beräknas vara anovulatoriska. Frekvensen är lägre hos kvinnor i åldrarna mellan 20 och 30 år och högre efter 40 års ålder.

Ett tillförlitligt sätt att diagnostisera huruvida en ovulation inträffat är att mäta progesteronkoncentrationen i blodet omkring en vecka före förväntad menstruation, dvs. på dag 22–23 i en 28-dagarscykel. Progesteronkoncentrationen bör då vara över 30–35 nmol/l. På apotek finns det nu också urinstickor med monoklonala antikroppar mot luteiniserande hormon (LH) som kvinnan själv kan använda. Med dessa kan ovulationen prediceras med ungefär ett dygn då LH-toppen inträffar ett dygn före ägglossningen. LH-toppen CH3 H 3C

OH

H3C H3C

O

HO Östradiol

Progesteron

BILD 2.1. Östradiolets och progesteronets kemiska strukturer.

2.1

C

O

Menstruationscykelns fysiologi

kan dock komma utan efterföljande ovulation så en progesteronmätning behövs ändå. Mätning av basaltemperaturen under menstruationscykeln är en indirekt indikator på ovulation. Kroppstemperaturen är nämligen 0,5–0,8 °C lägre under follikelfasen än under lutealfasen. En temperaturstegring är dock inte prediktiv för en ägglossning, eftersom temperaturstegringen oftast kommer ett dygn efter ovulationen.

FSH u/l

LH u/l

Ovulation

50

100

40

75

30 50 20 25

10

0

Hormoner Menstruationscykeln styrs från ovariet genom påverkan av hypotalamus och hypofysen. Under menstruationscykeln är östradiol, progesteron, follikelstimulerande hormon (FSH) och luteiniserande hormon (LH) de viktigaste hormonerna. Östradiol och progesteron produceras från ovariet, medan FSH och LH, som båda är proteinhormoner och med ett gemensamt namn kallas gonadotropiner, produceras från hypofysen. Till sin kemiska struktur är östradiol och progesteron steroider: östradiol har 18 kolatomer men ingen sidokedja, medan progesteron har 21 kolatomer och är försedd med en sidokedja [BILD 2.2]. FSH och LH är sammansatta av två enheter: en alfa-enhet som är gemensam för flera proteinhormoner och en beta-enhet som varierar från hormon till hormon. Det finns även andra hormoner/substanser som påverkar menstruationscykelns reglering, t.ex. prolaktin, inhibin, aktivin och tyreoideahormon (se kapitlen Amenorré och Ofrivillig barnlöshet).

Blodnivåer av hormoner Under follikelfasens första del är östradiol och progesteronnivåerna låga. Efter omkring en vecka in i menstruationscykeln stiger östradiol exponentiellt och når ett maximum cirka två dygn före ägglossningen [BILD 2.2]. Östradioltoppen leder till att LH frisätts från hypofysen, medan LH-toppen är ovulationssignalen. Därefter sjunker östradiolnivåerna för att sedan återhämta sig fram till mitten av lutealfasen. Progesteronnivån är låg under hela follikel-

0

Östradiol nmol/l 1 000

Progesteron nmol/l Follikelfas

60

Lutealfas

50 750 40 30

500

20 250 10 0

0 0

5

10

15

20

25

30 Dagar

BILD 2.2. Hormonvariationer under menstruationscykeln.

2.2 fasen, men den stiger kraftigt efter ovulationen.

Cirka en vecka före nästa menstruation når den sitt maximum, som är cirka 20 gånger högre än under follikelfasen. Denna ökning av progesteron initieras av LH-toppen. Uteblir ovulationen bildas ingen corpus luteum och det sker heller ingen progesteronhöjning. När progesteronkoncentrationen sjunkit till follikelfasnivå startar menstruationsblödningen. Startsignalen för menstruationen är alltså att progesteronets effekt på endometriet upphör.

Om progesteronnivån hålls uppe, t.ex. vid graviditet eller förlängd p-pillerbehandling, kommer ingen menstruation.

Någon dag före menstruationen är östradioloch progesteronnivåerna så låga att negativ feedback mot FSH upphör. I och med detta stiger FSHnivån och rekryterar däremd den follikel som ska växa och ovulera under nästa cykel. Varje dag under en kvinnas liv fram till menopausen finns i ägg-

21

2

2

Del 1. Introduktion

stocken minst en follikel som kan svara på FSH med tillväxt, utmognad och östradiolproduktion.

FSH-nivån sjunker under andra halvan av follikelfasen genom påverkan av negativ feedback. LHnivåerna stiger långsamt i början av follikelfasen men stiger kraftigare mot slutet av follikelfasen och bildar en tydlig topp dagen före ägglossningen.

LH-toppen är signalen för en ägglossning som sker efter ungefär ett dygn. Under lutealfasen är FSHoch LH-koncentrationerna låga.

I hypotalamus produceras också GnRH, gonadotropinfrisättande hormon. GnRH är en peptid som innehåller 10 aminosyror som frisätts till ett kapillärnät mellan hypotalamus och hypofysen.

GnRH:s funktion är att stimulera produktion och frisättning av FSH och LH från hypofysen. GnRH har kort halveringstid och har försvunnit från kroppen när blodet har cirkulerat ett varv. FSHoch LH-frisättningen sker inte parallellt, utan det är koncentrationen av östradiol och progesteron som avgör om det är mer FSH eller mer LH som frisätts/bildas vid GnRH-stimulering. GnRH-frisättningen påverkas av flera faktorer, bland annat stress och andra CNS-relaterade faktorer.

Reglering av hormonproduktionen Hypotalamus/hypofysen känner hela tiden av aktiviteten i ovariet och anpassar sin egen aktivitet och hormonproduktion så att ovulationen sker. Kontrollen utövas genom s.k. feedbacksystem [BILD 2.3].

Det finns två sådana system som reglerar ovariet: positiv feedback mellan östradiol och LH, negativ feedback mellan östradiol och FSH samt mellan kombinationen östradiol och progesteron och både LH och FSH. Positiv feedback innebär att ju högre östradiolnivån blir, desto mer LH produceras.

Negativ feedback innebär att ju högre steroidmängden blir, desto lägre blir produktionen av hypofyshormon. Den negativa återkopplingen mellan östradiol och FSH är kraftig redan vid låga östradiolkoncentrationer (< 100–200 pmol/l), medan den positiva återkopplingen blir aktiv vid höga koncentrationer (> 600–800 pmol/l). Hos människan har ovarierna en överordnande funktion i menstrua22

Lutealfas

Follikelfas –

+

–

Hypotalamus

GnRH

GnRH

–

+

–

–

Hypofys

FSH

LH

FSH

LH

Ovarium

Östradiol och progesteron

Östradiol

Uterus och andra målorgan

BILD 2.3. Feedbackmekanismer och organ involverade i regleringen av menstruationscykeln.

2.3

tionscykelns fysiologi, något som är viktigt att förstå för att kunna genomföra behandlingar som reglerar blödningsmönstret eller för att stimulera ägglossningen. Detta förhållande är viktigt för bland annat effekten av kombinerade p-piller och sjukliga tillstånd som polycystiskt ovarialsyndrom (se kapitlen Hirsutism och Amenorré). FSH:s funktion är att stimulera folliklarna till tillväxt och mognad inför en ägglossning, men FSH stimulerar också bildningen av östradiol. LH:s viktigaste funktioner är att framkalla ägglossning och att stimulera till hormonproduktion under hela menstruationscykeln.

Intracellulära verkningsmekanismer Östradiol och progesteron har effekter i hela kroppen och binds till intracellulära receptorer i målorgan där de utövar sin funktion. Ett av de viktigaste målorganen är endometriet, vars tillväxt och förberedelse för att ta emot ett befruktat ägg är helt beroende av dessa båda hormoner. Andra målorgan är t.ex. hjärnan, framför allt hypotalamus och hypofysen där östradiol och progesteron påverkar hormonfrisättningen. När en steroid, t.ex. östradiol, binds till sin receptor aktiveras denna. Två aktiverade receptorer binds då samman, dimeriseras,

Menstruationscykelns fysiologi

Organ

varefter det dimeriserade komplexet binds till en ”acceptor site” i DNA. Då öppnas eller stängs en gen för avläsning och hormonets information till cellen framförs. Östradiol har två receptorsubtyper, en alfa- och en beta-receptor; möjligen finns det även en tredje typ. I dag finns det speciella läkemedel som bara binder sig till och aktiverar en receptor, t.ex. raloxifen som huvudsakligen binder sig till beta-receptorn. Progesteron har också två receptorsubtyper, men de kommer båda från samma gen och förändras i ett senare skede i bildningen.

Det finns ytterligare hormon och substanser som påverkar ovariets funktion och regleringen av menstruationscykeln, bland annat prolaktin, tyreoideahormon, inhibin, insulin, IGF-1 och aktivin. Dessa substanser behövs för den lokala regleringen av hormonproduktionen, dvs. känsligheten för gonadotropinerna. En över- eller underproduktion av dessa substanser eller en förändrad känslighet för dem kan vara orsaken till sjukliga reproduktionsendokrinologiska tillstånd och/eller infertilitet (se kapitlen Amenorré, Hirsutism och Ofrivillig barnlöshet).

Follikeldiameter, mm

Ovariets histologi och funktion Ovariet består till stor del av strukturer som kallas primärfolliklar eller primordialfolliklar. En primordialfollikel är ett ägg som omges av ett enkelt cellager. Under fosterstadiet anläggs cirka 8 miljoner primordialfolliklar i äggstockarna. Av dessa förstörs merparten redan under fosterstadiet och vid födelsen finns cirka 1–2 miljoner kvar. Vid puberteten har dessa reducerats till cirka 400 000–500 000 och av dessa kommer cirka 400–500 att ovulera.

Varje dag under den fertila perioden finns det minst en primordialfollikel som har FSH-receptorer och som kan stimuleras av FSH mot ovulation.

Efter FSH-stimulering börjar follikeln att växa och bildar två cellager [BILD 2.4]: ett utanför basalmembranet, s.k. tekaceller, och ett innanför med s.k. granulosaceller. I tekacellslagret finns det blodkärl, medan granulosacellslagret är kärllöst. När follikeln blivit större bildas ett hålrum (antrum) som innehåller follikelvätska, s.k. antralfollikel.

Detta hålrum kan ses med hjälp av ultraljud redan

Plasmaöstradiol pmol/l

18

Granulosa FSH- + LH-receptor

16 Teka LH-receptor

1 000 14 Blodkärl

Basalmembran

12

10 Granulosa FSH- + LH-receptor

8

500 Teka LH-receptor

6

Blodkärl

4

Basalmembran 2

100 Sen lutealfas

Tidig follikelfas

Mittfollikelfas

Sen follikelfas

BILD 2.4. Gonadotropinreceptorinnehåll

relaterat till östradiolproduktion och follikelns storlek under follikelfasen.

23

2

2

Del 1. Introduktion

i början av follikelfasen, och follikelns tillväxt kan sedan följas på motsvarande sätt. Östradiolkoncentrationen i blod är nära korrelerad till follikelns diameter och det antal folliklar som växer i ovariet [BILD 2.4]. Antralfolliklarna bildar också ett hormon som kallas antimüllerhormon (AMH). AMH användas som markör för det antal ägg som finns kvar i ovariet, dvs. för att bestämma ovarialreserven. Mängden cirkulerande AMH korrelerar till mängden antralfolliklar och har betydelse inför assisterad befruktning. AMH kan hämma FSHeffekten och är därigenom med i rekrytering av en dominant follikel. Ägglossningen sker när follikeln är cirka 20 mm i diameter. Efter ovulationen växer framför allt granulosacellerna kraftigt, men även tekacellerna följer i stråk med in i det som blir gulkroppen (corpus luteum). Granulosacellerna dominerar gulkroppen och blir gula (luteiniserade) därför att de samlar på sig kolesterol [BILD 2.5]. Om ingen graviditet inträffar som räddar gulkroppen återbildas den efter 14 dagar. Om ingen ovulation sker kvarstår follikeln, som då kan ta upp vätska och växa i storlek. Detta utgör grunden för hur s.k. funktionella ovarialcystor bildas hos vissa kvinnor.

Under follikelfasen kommer den växande follikeln att producera östradiol. För detta behövs både granulosaceller och tekaceller (se gärna texten i BILD 2.4 och 2.6). LH stimulerar produktionen

Rekrytering

Follikelselektion

tidigt i steroidsyntesen före progesteron, medan FSH stimulerar det sista steget i östradiolsyntesen från testosteron till östradiol eller från androstendion till östron (aromatiseringen). LH-receptorer finns alltid i tekacellerna och kan därför alltid stimulera början av steroidsyntesen. I slutet av follikelfasen bildas LH-receptorer även i granulosacellerna, vilket är en förberedelse för lutealfasen och progesteronproduktionen som huvudsakligen sker i granulosacellerna. Under lutealfasen finns många LH-receptorer i granulosacellerna, medan FSHreceptorer enbart finns i granulosacellerna. Under lutealfasen innebär granulosacellsdominansen att stora mängder progesteron produceras. Även i corpus luteum finns det tekaceller som producerar androstendion, vilket innebär att östradiol också produceras i corpus luteum.

Teka- och granulosacellerna har olika enzymer som behövs för östradiolsyntesen [BILD 2.4 och 2.6].

I tekacellerna finns enzymer för syntesen fram till androstendion. I granulosacellerna finns enzymer fram till progesteron samt enzymer som behövs för aromatiseringen, dvs. från testosteron till östradiol och androstendion till östron. Enzymer för syntesen mellan progesteron och androstendion saknas i granulosacellerna. För östradiolsyntes behövs därför både teka- och granulosaceller. Androstendion från tekacellerna vandrar över basalmembranet till granulosacellerna där syntesen till östradiol fortsätter. Om ingen follikeltillväxt sker

Dominant follikel

Follikelvätska

Ovulation

Ägg Primordialfollikel

Corpus luteum Teka Granulosaceller Blodkärl Basalmembran

BILD 2.5. Ovariets histologi.

24

Mogen corpus luteum 2.5

Menstruationscykelns fysiologi

Teka

Granulosa

Kolesterol

Kolesterol

+ LH

Testosteron

LH

+

Pregnenolon

Pregnenolon

Progesteron

Progesteron

Androstendion

Androstendion FSH +

Östradiol Teka har alltid LH-receptorer

Östron

+ Östron

Basalmembran

Testosteron

Östradiol Granulosa har i tidig follikelfas bara FSH-receptorer i senare follikelfas: FSH+LH-receptorer

BILD 2.6. Steroidsyntes i follikeln.

2.6 finns det inga eller mycket få granulosaceller.

Det gör att steroidsyntesen avstannar vid androstendion i tekacellerna. Androstendion hämmar tillväxten av follikeln. Den tillbakabildas då och androstendion går ut i cirkulationen där det lätt kan omvandlas till testosteron. Både androstendion och testosteron är manliga könshormoner som kan ge symtom hos kvinnor. Östradiolsyntesen är beroende av både tekaoch granulosacellerna, något som har betydelse för uppkomsten av polycystiskt ovarialsyndrom. Om granulosacellerna saknas innebär det en överproduktion av de manliga könshormonerna androstendion och testosteron.

Två olika inhibin produceras från ovariet: inhibin A under lutealfasen och inhibin B främst under follikelfasen. Inhibin B hämmar FSH-frisättningen under follikelfasen och inhibin A under lutealfasen. När inhibin A sjunker i slutet av lutealfasen frisläpps FSH-produktionen.

Aktivin hämmar bland annat androgenproduktionen, IGF-1, och insulin har en allmänt steroidstimulerande effekt på bland annat androgener.

Hypotalamus och hypofysens anatomi och funktion Mellan hypotalamus och hypofysen finns blodkärl som leder blodet direkt från hypotalamus till hypofysens framlob, portakretsloppet. GnRH bildas i nerver i hypotalamus och frisätts direkt från nervändar till blodkärlen. GnRH förs via portakretsloppet till hypofysens framlob där det binder till receptorer på hypofyscellerna. GnRH frisätts pulsatilt, och vid varje GnRH-puls frisätts framför allt LH men oftast även FSH [BILD 2.7]. Pulsfrekvensen varierar under menstruationscykeln och är som lägst mitt i lutealfasen; det kommer då en puls var fjärde till var femte timme. Strax före menstruationen börjar frekvensen öka och blir som högst vid LH-toppen då GnRH-pulsar kommer varje timme.

Förutom pulsfrekvensen ökar också hypofysens känslighet för GnRH närmare ägglossningen. Det innebär att mer LH frisätts vid varje GnRH-puls tills LH-toppen är nådd. Om GnRH-pulsarna kommer för tätt eller om GnRH stimulerar hypofysen kontinuerligt kan hypofysen inte svara på en GnRH-stimuleringen. Då upphör LH- och FSHproduktionen. Det beror på att GnRH-receptorer-

25

2

2

Del 1. Introduktion

Östradiol pg/ml 250

200

Östradiol 150

LH u/l 100

100

50

50

LH 0

Variationer i endometriet under menstruationscykeln

0 0

1

2

3

4

5

östrogenproduktion från ovariet som följd. På 1990-talet upptäcktes peptiden kisspeptin, som aktiverar GnRH-neuron i hypotalamus. Aktiveringen orsakas av ökad kisspeptinproduktion, men främst på grund av nybildning av kisspeptinreceptorn GPR54. Aktiveringen gör att GnRH frisätts, vilket i sin tur leder till att FSH och LH produceras och frisläpps från hypofysen. Kisspeptin är centralt för pubertetsutvecklingen: en mutation i kisspeptins receptor leder till primär amenorré till följd av hypogonadotrofisk hypogonadism.

Kisspeptin reglerar också GnRH-frisättning inför och under LH-toppen, men dess betydelse för den pulsatila regleringen av GnRH-sekretionen under övriga delar av menscykeln är oklar.

6 Tid, timmar

Endometriet, cervix och vaginalslemhinnan är alla målorgan för könshormonerna östradiol och progesteron. Dessa vävnader uppvisar förändringar som framkallas av hormonvariationerna under menstruationscykeln [BILD 2.8].

Endometriet är uppbyggt av två skikt: stratum basale, som ligger närmast myometriet, och stratum functionale som är det yttersta skiktet. Stratum basale förändras inte under menstruationscykeln, medan stratum functionale däremot växer till under hormonpåverkan, dör och förs bort med menstruationsblodet. När menstruationen upphör börjar endometriet att växa (proliferera) och stratum basale täcks av endometrieceller. Denna första

BILD 2.7. Pulsatil sekretion av LH och östradiol. Östradiol

och LH i blod mätt var 15:e minut under sex timmar. Varje 2.7 puls är markerad med en pil. Denna studie är utförd i sen follikelfas när östradioltoppen redan är passerad, därav nedgången i östradiolvärden.

na på hypofyscellerna försvinner, något som tar cirka en vecka till en månad.

Prolaktin hämmar GnRH-frisättning och bildningen av gonadotropinreceptorer i ovariet.

Före puberteten är hypotalamus känslig för östrogen med en stark negativ feedback. Denna känslighet minskar med åldern, och produktionen av gonadotropiner från hypofysen ökar med ökad Menstruation

Ovulation

Stratum functionale

Stratum basale 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16 17

18 19

20 21

22 23 24

25 26

27 28

Dagar i menstruationscykeln

BILD 2.8. Förändringar i endometriet (livmoderslemhinnan) som framkallas av hormonvariationerna under menstruationscykeln.

26

2.8

Menstruationscykelns fysiologi

del av menstruationscykeln kallas även proliferationsfasen. Endometriets tillväxt och inväxten av kärl stimuleras av östradiol. Troligen räcker en mycket låg koncentration av östradiol (cirka 100 pmol/l) för en maximal tillväxt av stratum functionale. Tillväxten, eller proliferationen, är inte direkt dosberoende av östradiol, utan tycks vara av ”allt eller intet”-typ, men den kan däremot relateras till stimuleringens tidslängd.

Endometrietillväxten hämmas av progesteron; endast en liten progesteronökning är tillräcklig.

Vid ökande progesteronnivåer ökar proliferationshämningen samtidigt som endometriet förändras. I stratum functionale bildas det körtlar som producerar sekret, varefter ett s.k. sekretoriskt endometrium utvecklas. Endometriet fortsätter att vara levande och aktivt under hela sekretionsfasen, även om själva tillväxten i huvudsak har avstannat. Inträffar en graviditet förändras endometriets utseende med mer utvecklade körtlar och en ökad sekretion, s.k. deciduaomvandling.

Denna sker även om embryonala vävnaden inte sitter i livmodern och är således hormonellt reglerad. Inträffar ingen graviditet avstöts endometriet när hormonproduktionen från ovariet upphör i samband med att corpus luteum tillbakabildas.

Den exakta mekanismen för hur själva menstruationens framkallas är fortfarande inte helt klarlagd. Det står dock helt klart att det är de sjunkande progesteronnivåerna som framkallar menstruationen. Det är därför möjligt att förskjuta menstruationen med hjälp av progesteronbehandling eller förlängd p-pillerbehandling.

Cervixsekretets utseende och funktion påverkas också av östradiol- och progesteronproduktionen. Vid hög östradiolnivå blir cervixsekretet rikligt, genomskinligt och vattnigt samt tråddragbart. När det torkas på ett objektglas uppstår ofta en ormbunksliknande struktur, s.k. kristallisation.

Cervixsekretet måste finnas för att kvinnan ska vara helt fertil. Det är genomträngligt för spermier i några dygn hos vissa kvinnor men endast under ett par timmar hos andra. Under progesteronpåverkan blir det grumligt och amorft i sin struktur, tappar sin tråddragbarhet och blir ogenomträngligt för spermier. Detta är den viktigaste verkningsmekanismen för minipiller som innehåller låg dos gestagen.

Vaginalslemhinnan är också ett målorgan för östradiol och progesteron, och vaginalutstryk kan användas för hormonell bestämning. Förekomst av stora epitelceller med små pykniska kärnor är ett tecken på östradiolnärvaro, medan förekomst av s.k. parabasalceller, som är mindre, rundare, har större kärnor och relativt lite cytoplasma, är tecken på en östrogenbrist.

LITTERATUR

Fritz, M.A. & Speroff, L. (2011). Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8 uppl. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.

Strauss, J.F. & Barbieri, R.L. & Gargiulo, A.R. (2019).

Yen & Jaffe’s Reproductive endocrinology. 8 uppl.

Philadelphia: Elsevier.

27

2

3

Del 1. Introduktion

Gynekologisk anamnes och undersökningsmetoder

3

Den gynekologiska anamnesen inriktas dels på tidigare gynekologiska sjukdomar (inklusive sexuellt överförda infektioner, STI) och operationer, dels på den allmänna reproduktiva hälsan, dvs. antal graviditeter och förlossningar, förlossningssätt, missfall, inducerade aborter, ektopiska graviditeter, preventivmedel, menstruationscykeln, senaste mens, menarke och menopaus. Generellt sett anpassas anamnesen efter kvinnans ålder och riktas mot det aktuella problemet.

MARIE BIXO

Anamnes Det inledande samtalet med en kvinna som söker för gynekologiska besvär syftar dels till att skapa en trygg och förtroendeingivande situation, dels till att fånga upp information som är viktig för den medicinska handläggningen. Många kvinnor upplever stort obehag och utsatthet vid en gynekologisk undersökning, varför det är extra viktigt att etablera en god kontakt innan undersökningen inleds.

Grundregeln är att alltid starta med en öppen fråga, t.ex. Hur kan vi hjälpa dig? Vad söker du för i dag? Även om det finns en remiss som föranleder besöket kan det vara annat som kvinnan just nu upplever som mest väsentligt. En del avvaktar med att ta upp det viktigaste till mötet med gynekologen, och nämner kanske inte allt för den inremitterande läkaren. Läkare utvecklar sin egen, individuella samtalsstil, men många undersökningar har visat att inledningen med öppen fråga alltid lönar sig även tidsmässigt.

Beroende på hur diffust eller avgränsat det aktuella problemet är behövs sedan olika många följdfrågor för att få grepp om situationen. Vilken typ av besvär? Blödningar (se nedan)? Smärtor (se nedan)?

Flytning (utseende, lukt)? Klåda (vulva, vagina)? Intermittent (hur ofta) eller kontinuerligt? Hur påverkas det dagliga livet och samlivet? Har patienten provat behandling? Vilken är hennes egen föreställning om problemet, t.ex. rädsla för infertilitet eller cancer?

Så småningom kommer man in på andra faktorer som kan ha betydelse för sjukdomstillståndet och valet av behandling. Sådana bakgrundsfaktorer kan vara hereditet, partner (manlig, kvinnlig), sysselsättning, tidigare sjukdomar och läkemedel.

28

Frågor att ställa vid olika riktade gynekologiska anamneser Blödningsanamnes • Är menstruationerna regelbundna?

• Antal blödningsdagar per menstruationscykelns

längd?

• Blödningsbesvärens duration?

• Rikliga menstruationer: Hur ofta behövs byte av

•

• • •

mensskydd? Byte på natten? Dubbla mensskydd? Koagler? Tecken på järnbrist? Blödningsbenägenhet?

Olaga blödningar: Blödning mellan mens? Vid samma tid? Vid ovulationstid? Premenstruellt?

Samlagsblödning?

Hormonell behandling?

Graviditet möjlig? Klamydiainfektion möjlig?

Senaste cytologiprov?

Andra besvär? Flytningar, smärtor?

Bäckensmärta • När gör det ont? Vid ansträngning? Vid omslu-

tande samlag? Relation till menstruationscykel?

• Gör det ont varje dag? Hur länge har det pågått?

• Hur ont gör det (på en skala 0–10)?

• Smärtans karaktär? Molande, skärande, inter-

vall, utstrålning?

• Vad gör du när du får ont? Måste du avbryta

aktivitet och t.ex. gå och lägga dig? Tar du smärtstillande? Vaknar du på natten av smärta?

• Sjukskrivning?

• Andra sjukdomar, bukoperationer?

• GI-besvär? Urinvägsbesvär? Bäcken–ryggbesvär? (faktaruta 3.1)

Gynekologisk anamnes och undersökningsmetoder

FAKTARUTA 3.1. SOCRATES (minnesakronym vid akut smärtanamnes)

Site

Var gör det ont? Smärtcentrum?

Onset

Hur började det? När?

Character

Smärtans karaktär?

Radiation

Utstrålning?

Associating factors

Andra symtom?

Time course

Förlopp?

Exacerbating/relieving factors Något som förvärrar eller lindrar?

Severity

Svårighetsgrad (VAS)

Sexologi • Fast partner? Manlig/kvinnlig?

• Tillfredsställande sexualfunktion? Eventuell

dyspareuni? Lust? (se kapitlet Sexuella problem för utförlig sexualanamnes).

Gynekologisk undersökning En viktig förutsättning för den gynekologiska undersökningen är att kvinnan kan slappna av. Detta underlättas om hon känner sig respektfullt bemött och upplever sig ha kontroll över situationen.

Många kvinnor genomgår en gynekologisk undersökning utan större obehag, men för vissa är obe-

BILD 3.1. Gynekologiskt undersökningsrum: höj- och sänkbar stol med benstöd, taklampa, instrumentbord och

ultraljudsapparat. Foto: Marie Bixo

29

3

3

Del 1. Introduktion

haget stort. Tyvärr är det inte alltid kvinnan kan verbalisera detta, och man bör därför vara uppmärksam på kroppsspråk och reaktioner. Förutom att undersökningen kan upplevas som fysiskt och emotionellt integritetskränkande kan situationen också färgas av rädsla för allvarlig sjukdom, infertilitet m.m. Det är viktigt att alltid fråga om kvinnan verkar spänd och orolig. Det är också viktigt att vara väl förberedd, ha instrumenten till hands samt ha en strategi för vilka moment som ska genomföras så att kvinnan inte behöver ligga onödigt länge i undersökningsstolen. Undersökaren bör också vara väl förtrogen med normalanatomin i vulva och lilla bäckenet (se kapitlet De kvinnliga könsorganens anatomi).

Undersökningsstolen ska vara höj- och sänkbar samt kunna tippas. Benstöden ska vara justerbara både i höjd- och sidled. Instrumentbordet ska vara utrustat med spekulum, depressor, självhållande spekulum, skaftade torkar, glas för wet smear, NaCl, KOH, pH-indikator och glidslem. Övriga instrument som bör finnas till hands är peang med långt skaft, klotång, uterussond, instrument för endometriebiopsi, ringtång, borstar för cytologiprov, provexcisionstång och odlingspinnar. Inför undersökningen ombeds kvinnan tömma urinblåsan; dels för att minska obehaget vid undersökningen, dels för att underlätta bedömningen vid palpation och vaginalt ultraljud.

Gängse hygienregler gäller, dvs. plastförkläde, spritade händer och handskar. I samband med att kvinnan lägger sig i gynstolen står undersökaren lämpligen vid sidan av den. Hen försäkrar sig om att patienten ligger bekvämt och gör först en palpation av buken. Om kvinnan är spänd inför den gynekologiska undersökningen kan det vara en fördel om den inledande fysiska kontakten sker genom en palpation av buken med undersökaren stående vid sidan. Därefter kan den gynekologiska undersökningen inledas. Det är viktigt att förvarna om att denna nu påbörjas och gärna att invänta samtycke till att börja. Det är viktigt att förklara alla moment och särskilt förvarna om smärtsamma sådana. Det normala kan bekräftas under undersökningens gång, medan patologiska fynd förklaras först efter undersökningen.

30

Spekulumundersökning Inför spekulumundersökning är det viktigt att patienten ligger långt ned på britsen så att spekulum kan föras in tillräckligt djupt och möjliggöra en viss nedpressning av den bakre vaginalväggen. Britsen bör höjas nästan upp till ögonhöjd på undersökaren som sitter på en pall. Lampan placeras ovanför dennes högra axel och riktas mot vulva som inspekteras först. Finns det hudförändringar? Eksem? Svullnad, rodnad, rivmärken? Vårtor? Blåsor? Furunklar?

Atrofi?

Instrumentbordet är oftast placerat till höger om britsen från undersökaren sett, varför följande teknik för spekulumundersökning rekommenderas: 1. Välj lämplig storlek på instrumenten. Grundregeln är att ta ett större spekulum till kvinnor i fertil ålder som fött barn vaginalt, och ett mindre till unga och äldre kvinnor. Ett för stort spekulum ökar obehaget för patienten och gör det svårare att lyfta främre vaginalväggen, medan ett för litet kan göra att de laterala vaginalväggarna buktar fram och skymmer sikten. Lägg en droppe glidslem på toppen av spekulum för att minska friktionen mot vaginalslemhinnan.

2. Förvarna om att undersökningen inleds.

3. Håll isär blygdläpparna med vänster hand så att vaginalslemhinnan exponeras och för in spekulum på snedden. Se till att inte någon blygdläpp dras med in och kläms mot spekulums kant.

4. När bäckenbotten passerats, räta upp spekulum och för det ända in till bakre fornix. Tänk på att följa vaginas riktning, som är bakåt–nedåt mot sakrum när kvinnan ligger på rygg. Sänk spekulum och räta upp det till horisontalläge så att det går att se några centimeter in i vagina.

5. Byt hand. Fatta depressorn med höger hand och lyft främre vaginalväggen en bit upp. Lyft i mitten men håll ut depressorns skaft åt höger sida så att inte lyftet görs i mittlinjen nära uretra, som är mycket känslig för tryck. Om endast främre kanten på portio syns, rikta depressorn snett uppåt och inåt så att corpus uteri roteras bakåt och portio roteras framåt. Yttre modermunnen ska visualiseras [BILD 3.2].

Gynekologisk anamnes och undersökningsmetoder

BILD 3.2. Princip för vaginal undersökning med spekulum och depressor.

3.3

6. Notera portios och vaginalslemhinnans utseende. Svullnad, rodnad, atrofi? Finns det onormal flytning? Blödning? Förändringar på portio? Be patienten krysta så att en eventuell prolaps visar sig.

7. Ta ut depressorn och undersök den främre vaginalväggen. Ta ut spekulum men håll kvar depressorn så att den bakre vaginalväggen kan undersökas. Vid provtagning kan ett självhållande spekulum vara att föredra [BILD 3.3].

BILD 3.3. Instrument för spekulumundersökning (självhållande spekulum till vänster). Foto: Marie Bixo

31

3

3

Del 1. Introduktion

Bimanuell palpation Den bimanuella palpationen görs med en eller två fingrar i vagina och den andra handen på buken.

Under undersökningen är det viktigt att ha viss ögonkontakt med patienten för att kunna avläsa eventuella smärtreaktioner.

1. Börja med att lokalisera portio med den inre handen. Det ideala är om portio kan greppas med ett finger i vardera sidofornix och hela uterus lyftas mot främre bukväggen. Om detta inte är möjligt, stöd under portio för att ge ett mottryck mot den yttre handen [BILD 3.4]. Det är nödvändigt att ha kontakt med portio med den inre handen för att det över huvud taget ska vara möjligt att känna uterus. Utan stöd inifrån glider den undan. Om det är svårt att nå portio, prova att töja perineum nedåt och göra den inre handen smalare genom att vika in ring- och lillfinger samt tumme. Se upp så att det inte blir ett tryck mot främre introitus (uretra och klitoris).

2. Palpera uterus med den yttre handen, om uterus är anteflekterad, och med den inre handen om den är retroflekterad. Rucka på uterus med den inre handen. Är den rörlig? Rucköm?

3. Flytta den inre handen mot sidofornix och möt med den yttre för att undersöka adnexa. Händerna ska mötas med i stort sett inget mer än

bukväggen emellan. Filtrera adnexa mellan dina båda händer och arbeta ut mot bäckenväggen.

Känns det ”tomt” är det normalt. Hos slanka kvinnor kan man ibland känna ovarierna som små fastare strukturer som lätt glider undan.

Ofta rycker patienten då till eftersom ovarierna normalt är palpationsömma.

4. Rotera den inre handen med handflatan nedåt under tiden den förs utåt så att levatormuskulaturen kan palperas. Be patienten att knipa. Om rätt muskler används kan man då känna hur perineum lyfts uppåt–framåt.

FAKTARUTA 3.2. Felsökning när det är svårt att

undersöka Problem: Portio syns inte vid spekulumundersökning • Är undersökningsstolen tillräckligt högt upp?

• Ligger patienten tillräckligt långt ned på britsen?

• Är lampan rätt riktad?

• Är det rätt storlek på instrumenten?

• Har spekulum förts in tillräckligt långt? Spetsen ska ligga i bakre fornix.

• Är patienten tillräckligt avslappnad så att du kan sänka spekulum?

• Har du lyft med depressorn tillräckligt långt in och riktat den uppåt—inåt?

Problem: Portio nås inte vid palpation • Sänk armen så att fingrarna kan föras in lite underifrån.

• Håll emot med den yttre handen så att den inre lättare får kontakt med portio.

• Gör handen smalare genom att vika in ring- och lillfinger och rotera upp tummen. På så sätt går det att komma förbi sittbensknölarna så att perineum kan tryckas inåt. Obs! Akta så att du inte trycker mot främre introitus med tummen.

Problem: Uterus känns inte trots att portio nås med den inre handen • Kan uterus vara retroflekterad? Känn i bakre fornix med inre handen.

• Kan uterus vara rakställd? Palpera djupt ned i buken, börja i navelplan och arbeta dig nedåt mot din inre hand tills du känner fundus.

• Är urinblåsan full? Uterus trycks då bakåt.

• Tänk efter vad du förväntar dig. Hos en postmenopausal kvinna kan uterus vara mindre än cervix.

BILD 3.4. Bimanuell palpation av uterus.

3.4

32

Gynekologisk anamnes och undersökningsmetoder

Specifika och riktade undersökningar Undersökning av vulva

Stansbiopsi Dermatoser och misstänkt skivepiteldysplasi i vulva utreds med biopsi. EMLA bör läggas på en timme i förväg, alternativt kan lokalanestesi, t.ex. prilokain med adrenalin, injiceras med tunn, intrakutan nål. En tremillimetersstans är lämplig i de flesta FAKTARUTA 3.3. Mall för gynekologisk journal

Besöksorsak, aktuella besvär Hereditet (trombos, gynekologisk cancer, bröstcancer) Socialt, partner (manlig/kvinnlig), arbete, eventuell sjukskrivning Tidigare/nuvarande sjukdomar inklusive bukoperationer (utom gynekologi) Tidigare gynekologiska sjukdomar inklusive operationer Graviditeter, totalt antal (t.ex. 2-gravida), missfall (graviditetsvecka), inducerade aborter (medicinska eller kirurgiska), extrauterina graviditeter (operation, sida) Förlossningar, antal barn (t.ex. 1-para), förlossningssätt, graviditetsvecka, komplikationer under graviditet eller förlossning Aktuella preventivmedel alternativt graviditetsönskan Menstruationsfunktioner, menarke, senaste mens, menstruationscykelmönster t.ex. 5/28. Riklig mens? Dysmenorré? PMS? Amenorré/oligomenorré? Menopaus?

fall. Blodstillning kan ske med t.ex. Fe-klorid, suturering behövs inte. Preparatet skickas för PAD. Undersökning av vagina och cervix

Wet smear Prov från flytningen för wet smear tas med träpinne (änden av en bomullspinne) direkt från vaginalväggen, alternativt från depressor eller spekulum.

Provet stryks ut på två objektglas och rörs ut i en droppe fysiologisk NaCl-lösning på det ena och en droppe 10–20% kaliumhydroxidlösning (KOH) på det andra. Om en fiskaktig doft uppstår när KOH tillsätts är ”snifftestet” positivt, vilket tyder på bakteriell vaginos (BV). Preparaten täcks med täckglas och undersöks i mikroskop med 40 gångers förstoring.

Med teststicka kontrolleras pH direkt från det sekret som finns på spekulum. Normalt är pH < 5, men vid bakteriell vaginos och efter menopaus är det förhöjt.

I NaCl-utstryket tittar man efter • epitelceller: normalt ett moget skivepitel • parabasalceller (mindre, runda med större kärna) tyder på atrofi eller kraftig inflammation • bakterier: normalt långa stavar (laktobaciller).

Kockflora vid atrofisk kolpit och bakteriell vaginos. Clue-celler, dvs. epitelceller överlastade med kocker vid BV

Läkemedel, inklusive hormonell substitutionsbehandling (MHT), allergier Status Allmäntillstånd, längd och vikt Eventuell undersökning av ytliga lymfkörtlar, hudkostym, mammae, cor, pulm., blodtryck Buk VSU (vaginal spekulumundersökning och bimanuell palpation). Exempel på normalstatus: Vulva, vagina, portio: oretade slemhinnor, normal fluor, ingen blödning. Collum normalvid, övergår i en normalstor (nst), anteflekterad (afl), fast, rörlig och oöm uterus.

Ingen ruckömhet. Fritt åt sidorna.

Eventuellt vaginalt ultraljud Prover: wet smear, urinodling, graviditetstest, Hb, CRP utifrån frågeställning Bedömning Åtgärd Diagnos

BILD 3.5. Wet smear med NaCl visar normal bild av

mogna skivepitelceller, laktobacillflora och enstaka leukocyter (Ventolini, Schrader & Mitchell 2014).

33

3

3

Del 1. Introduktion

I KOH-utstryket tittar man efter • pseudohyfer vid candidakolpit (se bild 11.4).

Provexcision Riktade biopsier görs med särskild provexcisionstång. Preparatet fixeras i formalin och skickas för PAD. Även pensling med jodlösning kan användas för att kunna rikta biopsierna; de dysplastiska områdena tar då inte upp den bruna jodfärgen som det normala skivepitelet gör (se kapitlet Atypiskt cellprov).

Undersökning av portio

Undersökning av uterus och ovarier

Cytologiprov Cytologiprov (PAP smear) tas från portioytan och cervixkanalen med borste. Provet blandas ut i ett medium för analys med vätskecytologi. Det är viktigt att få med endocervikala celler i provet som tecken på att transformationszonen täckts in. Provet bör helst tas innan glidslem applicerats och före palpering så att portioytan är så orörd som möjligt.

För att få ett bedömbart prov bör det inte tas under pågående menstruation utan först när blödningen upphört. Självhållande spekulum rekommenderas såvida inte en assistent finns tillgänglig.

Endometriebiopsi Olika typer av provtagningsinstrument finns tillgängliga men principen är densamma [BILD 3.6]. Utgångspunkten är att det inte ska behövas någon vidgning av cervixkanalen. Främre portioläppen fattas med klotång, varefter en tunn plastkateter förs upp genom cervix. En mandräng dras ut och det skapas då undertryck i katetern så att celler sugs in. Kateterns innehåll töms i en formalinburk och vid rikligt utbyte bildas det tunna ”korvar” som sedan kan fixeras och snittas på vanligt sätt för PAD. Röret är graderat vilket gör att sondmåttet kan mätas.

• leukocyter: normalt ganska få, även vid BV. Leu-

kocytos (= fler än antal epitelceller per synfält) vid cervicit/klamydia • trikomonader: ser ut som rörliga leukocyter med ”propeller”.

Kolposkopi Vid kolposkopi granskas portio med förstoring efter att portioytan penslats med en svag ättiksyralösning så att eventuella dysplasier vitnar och framträder. Självhållande spekulum är oftast nödvändigt.

BILD 3.6. Instrument för endometriebiopsi.

Klotång för fixation av portio, sond för mätning av uteruskavitetens längd (sondmått) och pipelle för biopsi. Foto: Marie Bixo

34

Hysteroskopi Vid hysteroskopi kan man diagnostisera och åtgärda intrauterina förändringar, t.ex. polyper, intrakavitära myom och septa. En särskild optik förs då upp genom cervix. Med dagens moderna och tunna

Gynekologisk anamnes och undersökningsmetoder

instrument är detta möjligt utan att cervixkanalen behöver vidgas. Exstirpation av förändringar görs med någon form av diatermislynga.

Radiologiska metoder Magnetresonanstomografi (MR) är den metod som bäst kan avgränsa förändringar och identifiera olika vävnader i lilla bäckenet. Metoden används framför allt vid utredning av gynekologisk cancer för att kartlägga lokal tumörutbredning samt vid misstänkt endometrios som inte har kunnat verifieras på annat sätt. Datortomografi (DT) med kontrast används framför allt för detektion av metastaser. Vid akuta buksmärtor används ofta DT primärt, eftersom det finns på alla sjukhus och är en metod som görs akut. DT är en rutinmetod vid misstanke om appendicit och kan då även visa gynekologiska differentialdiagnoser, t.ex. ovarialcysta. Vaginalt ultraljud är dock oftast den primära bilddiagnostiska metoden inom gynekologin (se nedan).

Vaginalt ultraljud Vaginalt ultraljud används som ett komplement till den gynekologiska undersökningen. För bästa möjliga bedömning ska patientens urinblåsa vara tom.

Via vagina förs en högfrekvent transduktor (5–7 MHz) täckt med ett hygienisk plastskydd (t.ex. kondom) in. Den kommer mycket nära uterus och ovarier och ger högupplösta bilder. Uterus och ovarier kan mätas och beskrivas i detalj men normala tubor syns inte. Eventuell fri vätska i fossa Douglasi syns tydligt. Doppler kan användas för att t.ex. detektera blodflöde i misstänka ovarialtumörer. Vid stora cystor, tumörer eller myom måste undersökningen kompletteras med transabdominellt ultraljud, eftersom den vaginala givaren har för kort räckvidd.

I dag är de flesta undersökningsrum utrustade med en ultraljudsmaskin. Fördelen med vaginalt ultraljud är att det kan göras i direkt anslutning till den gynekologiska undersökningen. Metoden är strålningsfri och i vissa fall lika bra som eller bättre än annan bilddiagnostik. Vaginalt ultraljud är en ”live”-undersökning som detekterar rörelse, t.ex. fosterhjärtslag, och kan även användas för att upp-

täcka om vävnader/förändringar är ömma och/eller adherenta genom att ultraljudsgivaren trycks mot den misstänkta förändringen samtidigt som undersökaren håller emot med en hand på buken. Bilder och filmsekvenser sparas i patientens journal.

Vaginalt ultraljud kräver särskild kompetens hos undersökaren, och denna utbildning ingår i specialistutbildningen inom obstetrik och gynekologi.

Grundkraven är att tekniskt kunna hantera ultraljudsmaskinen och ställa in den för maximal bildoptimering samt att ha tillägnat sig en strukturerad undersökningsteknik och kunna dokumentera bilder. Eftersom bedömningen är subjektiv kan det ändå ibland krävas en förnyad medicinsk bedömning (second opinion) från en erfaren kollega. Vissa kliniken har även separata ultraljudsenheter där gynekologer med särskild kompetens arbetar.

Vaginalt ultraljud har ett brett användningsområde och indikationerna är många (faktaruta 3.4).

Att rutinmässigt använda vaginalt ultraljud som en sorts hälsokontroll kan dock bidra till att onödiga utredningar görs och att de skapar oro hos patienten. Funktionella ovarialcystor som inte ger några symtom är mycket vanliga hos menstruerande kvinnor, men de förekommer också i ökad frekvens hos dem som använder vissa hormonella preventivmedel med gestagen, framför allt hormonspiral. Problemet är att ovarialcancer ofta inte ger särskilt uttalade symtom, varför den upptäcks i sent stadium och därmed har dålig prognos. Samtidigt är mer än 90 % av alla enkla ovarialcystor benigna, och en stor andel av dessa är dessutom funktionella och går spontant i regress. En normal follikel blir upp till 2,5 cm i diameter [BILD 3.7], och gränsen för när en follikelcysta ska följas upp med nya ultraljudskontroller går vid 4 cm [BILD 3.8]. Det är dock inte ovanligt att en utvidgad utredning med tumörmarkörer och uppföljningsprogram görs även vid mindre diameter än så. En normal corpus luteum kan ibland bli cystisk och förväxlas med andra typer av cystor [BILD 3.9]. Vissa benigna ovarialcystor, t.ex. endometriom och dermoid, har ett typiskt utseende, men minsta misstanke om ovarialcancer ska naturligtvis fortsätta att utredas (se kapitlet Tyngdkänsla och ospecifika buksymtom).

35

3

3

Del 1. Introduktion

BILD 3.7. Normalt ovarium

med ovulationsfollikel.

Foto: Sara Knip

BILD 3.8. Follikelcysta i ovariet (enkel, tunnväggig cysta med hypoekogent innehåll).

Foto: Elisabeth Epstein

Ett annat problem med obefogade ultraljudsundersökningar är när man finner ett tjockt endometrium hos en postmenopausal kvinna som inte har haft några blödningar. Rekommendationen är då att inte gå vidare med endometriebiopsi, men en sådan görs ibland ändå (se kapitlet Postmenopausal blödning).

36

Blödning i tidig graviditet är en av de vanligaste indikationerna för vaginal ultraljudsundersökning.

De flesta gravida kvinnor vet att blödning kan vara tecken på ett missfall, något som förstås skapar mycket oro. Men det är också vanligt att dessa blödningar i tidig graviditet inte beror på ett missfall (se kapitlet Blödning i tidig graviditet). I majo-

Gynekologisk anamnes och undersökningsmetoder

BILD 3.9. Corpus luteum.

Med doppler kan man se att det saknas blodflöde i själva cystan, vilket brukar finnas hos äkta tumörer. Foto: Elisabeth Epstein

BILD 3.10. Normal graviditet i vecka 7 (foster och gulesäck).

Foto: Elisabeth Epstein

riteten av dessa fall visar en ultraljudsundersökning en helt normal, viabel graviditet, särskilt om blödningen är sparsam och inte förenad med låga buksmärtor [BILD 3.10].

Vid akuta och svåra låga buksmärtor bör vaginalt ultraljud göras så snart som möjligt för att diagnostisera en eventuell cysta som kan ha torkverat

eller rupturerat. Om kvinnan är gravid kan ultraljud visa om det finns en graviditet i livmodern eller fri vätska som tecken på en intraabdominell blödning från en extrauterin graviditet. Vätska har låg ekogenitet och blir därför mörk på ultraljudsbilden. Fri vätska kan vara cystvätska, blod eller ascites.

37

3

3

Del 1. Introduktion

A

B

C

38

BILD 3.11. Normalt endometrium A) i

proliferationsfas (follikelfas), B) vid ovulationstid och C) i sekretionsfas (lutealfas). Foto: Elisabeth Epstein

Gynekologisk anamnes och undersökningsmetoder

Vid blödningsproblem är det viktigt att undersökaren bedömer endometriet. Hen behöver därför kunskap om hur endometriet normalt ser ut i olika faser av menstruationscykeln [BILD 3.11A—C]. Ett kraftigt förtjockat endometrium hos en kvinna med blödningsproblem kan bero på endometriehyperplasi, polyp eller endometriecancer, varför endometriebiopsi kan vara indicerat. Myom har ett typiskt utseende på ultraljud, och tillsammans med ett lika typiskt palpationsfynd räcker det för diagnos.

Kompletterande metoder vid vaginalt ultraljud Vid misstanke om endometriepolyp kan koksalt spolas in via en kateter i cervix samtidigt som ultraljudsbilden granskas. På så sätt blir det möjligt att skilja mellan polyp och förtjockat endometrium.

Vid hysterosalpingosonografi (HSS) spolas en kontrastvätska in i stället. Därmed går det även att se vissa intrauterina förändringar (t.ex. septa) och om det finns passage genom båda tuborna. Ofta ingår HSS som del i en infertilitetsutredning.

Vid symtomgivande, funktionell ovarialcysta hos en ung kvinna kan cystan med ledning av ultraljud punkteras via fornix. Cystvätskan kan även aspireras och eventuellt analyseras cytologiskt.

FAKTARUTA 3.4. Indikationer för vaginalt ultraljud

• Akuta låga buksmärtor • Svår dysmenorré/misstänkt endometrios • Misstänkt myom • Oklar resistens i lilla bäckenet • Alarmsymtom för ovarialcancer • Kontroll av benign ovarialcysta • Oregelbundna och rikliga blödningar • Postmenopausal blödning • Oklart spiralläge • Utredning av amenorré och oligomenorré • Smärta och/eller blödning i tidig graviditet • Datering inför inducerad abort • Infertilitetsutredning och övervakning av fertilitetsbehandling • Fosterdiagnostik i första trimestern • Upprepade missfall/utredning av misstänkt uterusmissbildning

Diagnostisk laparoskopi I vissa fall är ultraljud och radiologiska undersökningar inte tillräckliga för att upptäcka orsaken till kronisk bäckensmärta. Då görs en diagnostisk laparoskopi [BILD 3.12—3.13], ofta med frågeställningen endometrios eller adherenser. Tyvärr kan inte heller

Videokamera

Griptång Ljuskälla

Laparoskop

5 mm troakar

10 mm troakar

BILD 3.12. Instrument för laparoskopi.

39

3

3

Del 1. Introduktion

BILD 3.13. Lilla bäckenet vid laparoskopi.

denna undersökning alltid ge en säker diagnos, men den kan vara ett bra komplement till de bilddiagnostiska metoderna. Laparoskopi kan vara nödvändig vid akut buksmärta, dels för att fastställa diagnos, dels för kirurgisk åtgärd, t.ex. av extrauterin graviditet, adnextorsion och andra cystkomplikationer. Övriga undersökningar

Palpation av mammae Vid undersökning av brösten bör överkroppen vara bar. Kvinnan ombeds först att sitta upprätt och lyfta båda armarna rakt ut åt sidorna. Under denna manöver inspekteras brösten. Lyfts båda brösten symmetriskt eller verkar något sitta fast? Hur ser huden ut? Finns sekretion från mamillerna, mjölk, blod? Kan mjölk pressas fram? Brösten palperas sedan, dels bimanuellt med kvinnan sittande i lätt framåtlutning, dels med kvinnan liggande på rygg så att brösten kan palperas mot bröstkorgen. Normalt känns bröstvävnaden som små riskorn. Resistenser bör undersökas vidare med mammografi, ultraljud och eventuellt biopsi. Dessa undersökningar utförs av radiolog.

Hudkostym Vid dermatoser i vulva kan hudförändringar även ses på andra ställen. Det gäller t.ex. vid lichen, svampeksem och andra typer av eksem (se kapitlet Underlivsklåda).

40

Kvinnor med polycystiskt ovariesyndrom har ofta ökad behåring på manliga lokalisationer, framför allt ansikte, bröstkorg, mage och lårens insidor (se kapitlet Hirsutism).

Vikt och blodtryck Vid amenorré är viktförändringar, såväl uppåt som nedåt, riskfaktorer för hämmad ovulationsförmåga, varför BMI bör beräknas och följas över tid (se kapitlen Amenorré och Hirsutism). BMI utgör också underlag för de allmänna livsstilsråd som bör ges till de kvinnor som i klimakteriet söker för menopausal hormonterapi (MHT).

Vid förskrivning av kombinerade p-piller ska blodtrycket alltid kontrolleras några månader efter insatt behandling. Det gäller även kvinnor som påbörjar MHT för klimakteriebesvär (se kapitlen Preventivmedel och Klimakteriebesvär).

Fördjupning Det professionella läkarsamtalet Samtalet är ett av läkarens viktigaste arbetsredskap och dess syfte är att • utreda patientens besvär • upprätta en professionell relation till patienten • informera patienten om fynd och diagnos, föreslå behandling och komma överens med patienten om vad som ska göras.

Gynekologisk anamnes och undersökningsmetoder

De flesta läkare behöver träna på olika typer av patientsamtal, något de bäst lär sig genom rollspel, videoinspelning eller medsittning (sit-in) och strukturerad feedback. Forskning har visat att läkare som fått effektiv träning i samtalsmetodik får mer information från patienterna på kortare tid, har patienter som är mera följsamma till rekommenderad behandling och i mindre utsträckning blir anmälda för felbehandling. De strategier och verktyg som medvetet används av läkaren i patientsamtalet är i grunden lika inom alla specialiteter, men i samtalet med en kvinna som har gynekologiska eller graviditetsrelaterade problem är det extra viktigt att upprätta en trygg och professionell relation.

Ungefär var fjärde kvinna som genomgår en gynekologisk undersökning upplever obehag, i vissa fall svåra sådana.

Gynekologiska problem kan vara psykosomatiska och bero på tidigare sexuella övergrepp eller traumatiska förlossningsupplevelser. Hos kvinnor som söker för abort eller STI kan det finnas känslor av skam. Infertilitet orsakar ofta en kris hos både kvinnan och partnern. En av de mest känsliga situationerna är gynekologisk undersökning efter våldtäkt, och den ställer därför stora krav på ett professionellt bemötande. På det stora hela berör många områden inom gynekologi och obstetrik djupt existentiella frågor för kvinnan/paret vilka färgar situationen.

En användbar struktur för läkarsamtalet kan vara följande.

• Inledning: Presentera dig. Förvissa dig om patientens identitet och beskriv kort syftet med samtalet (första besöket på mottagningen, remiss, återbesök med uppföljning av behandling, inskrivning, utskrivning, information etc.). Tidsramen kan behöva anges. Ställ inledningsvis öppna frågor (patienten styr).

• Zooma in det aktuella problemet genom att ställa följdfrågor (läkaren styr).

• Försök att lyssna utan att avbryta. Tillåt patienten att ta tankepaus. Be om fördjupning. Försök att fånga upp känslomässiga aspekter och ickeverbala budskap, t.ex. genom att fråga om det är något särskilt som oroar patienten. Följ upp med

de konkreta uppgifter du behöver, t.ex. graviditeter, förlossningar, preventivmedel, mediciner och allergier. Om patienten presenterar många olika besvär som inte verkar höra ihop, be henne att välja det viktigaste nu och boka in en ny tid för övrigt.

• Sammanfatta det viktiga och fråga patienten om du uppfattat det hela rätt: Är det något du vill tillägga som kan vara viktigt i sammanhanget?

• Om samtalet föregår en undersökning övergår du sedan till denna. Eftersom vissa kvinnor är spända och tycker att det är obehagligt med en gynekologisk undersökning bör fokus då ligga på själva undersökningen och inte på ett fortsatt anamnestagande.

• Avslutning: Sammanfatta undersökningsfynden och presentera din bedömning samt förslag på behandling alternativt fortsatt utredning och uppföljning. Här har läkaren en pedagogisk uppgift som är viktig. En patient som inte förstår syftet med en viss behandling följer sällan ordination. En förståelse för biologiska förlopp, t.ex. normala symtom relaterade till menstruationscykel eller graviditet, kan öka acceptansen för besvär. Ställ öppna frågor: Är det något viktigt som vi inte har berört? Har du några fler frågor? Om det är någon fråga som du inte kan svara på – var ärlig och säg att du inte vet, men att du ska försöka ta reda på svaret. Att erkänna att du inte kan ökar snarare än minskar patientens förtroende.

I många situationer inom gynekologi och obstetrik är patientens partner delaktig, varför samtalet då ska föras tillsammans med paret. Det kan gälla förlossning, infertilitet, STI, abort etc. Om kvinnan inte är svenskspråkig är det dock en viktig princip att inte använda partnern som tolk. Professionell tolk går i de flesta fall att få tag på, och telefontolk brukar fungera bra. I Sverige har kvinnor laglig rätt att ensamma besluta om preventivmedel, abort, graviditet och förlossning. Det är därför viktigt att förvissa sig om kvinnans egen vilja. I situationer när det finns misstanke om övergrepp inom relationen är det viktigt att kräva att få tala med kvinnan i enrum.

41

3

3

Del 1. Introduktion

Gynekologisk undersökning

Antal närvarande personer

Den traumatiserade och extremt oroliga patienten

Vissa kliniker har som rutin att gynekologen alltid har ett ”vittne” med vid undersökningen, särskilt om undersökaren är en man. Studier har dock visat att många kvinnor vill ha så få personer som möjligt i rummet och helst endast den behandlande gynekologen. Undersökarens kön är av underordnad betydelse. I en undervisningssituation är det viktigt att alla närvarande presenterar sig och att handledaren beskriver syftet med inlärningsmomentet. Är det primära syftet att träna spekulumundersökning och palpation? Är det samtalsmetodiken? Är det något specifikt moment? De flesta kvinnor är i grunden positivt inställda till studenter och förstår att undervisning är nödvändig. Var och en måste dock få möjlighet att själv bestämma om en student ska delta. Studier har visat att det sällan är ett problem för studenter att få delta om handledaren har en positiv inställning till undervisning och kvinnan får bra information samt visas respekt. Samtycke ska också ha inhämtats om undersökningen sker i narkos.

Ungefär var tionde kvinna som söker på en gynekologisk mottagning har någon gång tidigare i livet utsatts för sexuellt våld, och i vissa fall kan reaktioner på detta aktiveras vid undersökningen. Tidigare negativa erfarenheter av gynekologisk undersökning eller förlossning kan också påverka. Att undersöka en kvinna direkt efter ett sexuellt övergrepp är tyvärr nödvändigt för att en rättsprocess ska kunna drivas, men undersökningen kräver extra stor varsamhet och empati för att inte förvärra traumat. Dissociation är en vanlig försvarsmekanism hos traumatiserade patienter. Det är viktigt att ge akt på om kvinnan inte längre verkar kontaktbar, blundar eller inte svarar. Då är det bra att ta en paus och försöka återställa kontakten eller avsluta undersökningen. Vid ett sådant tillfälle är det sällan livsviktigt att till varje pris genomföra en gynekologisk undersökning.

Ibland kan undersökaren överrumplas av starka olustkänslor. Det kan då vara fråga om en överförings–motöverföringssituation som kan ha sin grund i patientens tidigare trauma. Då är det extra viktigt att förhålla sig neutral och inte själv reagera känslomässigt, utan att våga fråga när kvinnan värjer sig: Jag ser att du upplever det här som djupt obehagligt, har du varit med om något som kan vara orsaken? Ibland kan en sådan fråga fungera som en öppning för kvinnan att berätta om ett gammalt trauma, kanske för första gången. Det är därför viktigt att ha en strategi för hur hon ska hjälpas till rätt instans. En undersökning som genomförs med empati och ger kvinnan möjlighet till kontroll över situationen kan ha en positiv/läkande effekt efter ett tidigare trauma.

Att undersöka små flickor gynekologiskt, t.ex. efter misstanke om sexuella övergrepp, kräver av naturliga skäl extra försiktighet. Oftast görs dessa undersökningar av en specialist med särskild utbildning och i samarbete med barnläkare och rättsläkare. Grundregeln är att barnet får ligga på vanlig brits i någon närstående vuxens famn. Oftast brukar det då gå att inspektera vulva och ta prover, men för inre undersökningar kan barnet behöva sövas.

42

Den första gynekologiska undersökningen

När en ung kvinna undersöks gynekologiskt för första gången kräver det extra varsamhet från undersökarens sida. Undersökningsstolen och instrumenten ska visas i förväg. Hur det sedan kommer att gå till ska förklaras redan innan hon klär av sig.

Det kan vara bra att veta om kvinnan har haft omslutande samlag och om hon brukar använda tampong. Om det finns anledning att misstänka att det är trånga förhållanden i introitus börjar man lämpligen med att försiktigt palpera med ett finger. Om det går bra kan man sedan fortsätta med spekulumundersökningen. I de fall som det finns starka motiv för att göra en bimanuell palpation och vagina är stram kan uterus och adnexa i stället palperas per rektum. Det kan vara en fördel att den första gynundersökningen görs när kvinnan inte har några särskilda besvär och den bör erbjudas vid t.ex. preventivmedelsförskrivning. Många unga kvinnor har ett stort behov av att få veta att allt ser normalt ut, och för vissa tycks den första gynundersökningen fungera som en sorts övergångsrit till vuxenlivet.

Gynekologisk anamnes och undersökningsmetoder

Även för en blivande läkare kan den första gynundersökningen vara en mycket speciell situation.

De flesta svenska läkarutbildningar i Sverige erbjuder träning på s.k. standardiserade patienter inför kursmomentet gynekologi. De kvinnor som deltar i denna undervisning, ofta av altruistiska skäl, har inga gynekologiska besvär. Med gott om tid, handledning och en avslappnad patient som kan vägleda och ge feedback vid undersökningen blir inlärningen maximal. En svårighet är dock att anatomin kan variera en hel del, vilket gör att det krävs mycket träning innan det sedan ”sitter i fingrarna”. För vissa studenter kan det ta längre tid innan den initiala nervositeten klingar av. Situationen kan också färgas av tidigare upplevelser och föreställningar. För en manlig student kan det vara första gången han betraktar ett kvinnligt underliv med klinisk blick.

En kvinnlig student kan ha egna traumatiska upplevelser av sexuell eller gynekologisk karaktär i bagaget. Det är naturligt och ibland nödvändigt att läkare använder sig av psykologiska försvar, t.ex. isolering och rationalisering, i situationer som upplevs som svåra. Det är viktigt att se upp med stereotypa försvar, eftersom de kan leda till empatiförlust.

En viktig del av utbildningen är att få möjlighet att reflektera över sitt beteende och sina upplevelser tillsammans med en handledare så att en professionell utveckling blir möjlig.

LITTERATUR

Arulkumaran, S., Regan, L., Papageorghiou, A.T., Monga, A. & Farquharson, D.I.M. (red.) (2011).

Oxford desk reference: obstetrics and gynaecology.

New York: Oxford University Press.

Casanova, R. (red.) (2018). Beckmann and Ling’s Obstetrics and Gynecology. 8 uppl. Philadelphia: Lippincot, Williams & Wilkins.

Epstein, E. & Iorizzo, L. (red.) (2013). Obstetrisk och gynekologisk ultraljudsdiagnostik: en klinisk handbok. Lund: Studentlitteratur.

Handa, V.L. & van Le, L. (red.) (2019). Te Linde’s Operative Gynecology. 12 uppl. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Lindgren, S. & Aspegren, K. (red.) (2011). Kliniska färdigheter: informationsutbytet mellan patient och läkare. 3 uppl. Lund: Studentlitteratur.

Siwe, K. (2007). Learning the pelvic examination. Diss.

Linköping: Linköpings universitet.

Ventolini, G., Schrader, C. & Mitchell, E. (2014).

Vaginal lactobacillosis. J Clin Gynecol Obstet, 3:81–4.

Wijma B. (2004). Gynekologisk undersökning. I: Gottlieb, C. & von Schoultz, B. (red.). Öppenvårdsgynekologi. Stockholm: Liber. S. 230– 46.

43

3

4

Del 1. Introduktion

4

syncytiotrofoblastens upptag av näring och tillväxtfaktorer från deciduans körtlar (histotrof nutrition).

När blastocysten når fram till deciduans blodkärl bildas små sjöar av moderns blod (lakuner) i syncytiotrofoblasten. Samtidigt växer utskott av cytotrofoblaster in i syncytiotrofoblasten och bildar primära, sekundära och slutligen tertiära villi [BILD 4.2].

Från sjätte graviditetsveckan cirkulerar fetalt blod i korionvillis centrala kapillärer. Flödet i de intervillösa lakunerna med moderns blod ökar gradvis från 8–12 graviditetsveckor. Därefter tar placentacirkulationen helt över näringstillförseln till embryot.

Korionvilli utvecklas successivt till rikt förgrenade, trädliknande strukturer som omsluts av den gravida kvinnans blod i det intervillösa rummet.

Fostrets syre- och näringsfattiga blod leds i de två navelsträngsartärerna till placenta, där kärlen förgrenas och blir till ett kapillärnät i korionvilli. Efter utbyte av näringsämnen leds blodet tillbaka till fostret genom navelvenen. Artärer och ven har alltså i detta system ett omvänt förhållande när det gäller syre- och näringsmättnad jämfört med resten av cirkulationen [BILD 4.3].

På den maternella sidan av cirkulationen försörjs myometrium, decidua och placenta av radialartärer som utgår från anastomosen mellan a. uterina och a. ovarica (a. arcuata). Radialartärernas distala än-

Graviditetens fysiologi LINDA LINDSTRÖM

Placentas fysiologi Placenta är ett unikt organ som bildas av celler från två separata individer, den gravida kvinnan och hennes foster. Sex till sju dagar efter befruktningen sker implantationen av ägget (blastocysten) i endometriet. Omedelbart efter implantationen omvandlas endometriet för att kunna ta emot embryot (decidualisering), och samtidigt börjar placenta bildas.

Placentautveckling Blastocysten omges av ett lager trofoblaster. Efter implantationen börjar trofoblasterna differentiera till cytotrofoblaster och syncytiotrofoblast [BILD 4.1].

Innan placentacirkulationen är etablerad får embryot energi och substrat för fortsatt celldelning via

maternella sinus decidua endometrium syncytiotrofoblast

lakuner

cytotrofoblast embryoblast groddplatta blastocele

trofoblast primär gulesäck

slutningskoagel Blastocyt

BILD 4.1. Blastocyst före och efter implantation.

44

Implanterad blastocyt

Graviditetens fysiologi

3

3

3

4

4

4

4

5

5

7

6

2

2

1

2 1

1

6

Primära villi

Sekundära villi

Tertiära villi

BILD 4.2. Utveckling av korionvilli. Korionvilli bildas genom att utskott av cytotrofoblaster växer in i

syncytiotrofoblasten (primära villi). Utskotten blir alltmer förgrenade och utfyllda av mesoderm (sekundära villi). Så småningom utvecklas fetala kapillärer centralt i utskottet (tertiära villi). Korionvilli fortsätter att växa och förgrenas och bildar snart trädliknande strukturer med mycket stor yta mot det intervillösa rummet.

dar kallas spiralartärer och mynnar ut i det intervillösa rummet. Blodet transporteras tillbaka till kvinnans systemcirkulation via små vener i en unik kärlorganisation där kapillärer helt saknas.

Under första halvan av graviditeten invaderar cytotrofoblaster spiralartärernas väggar, varpå den glatta muskulaturen och det elastiska skiktet i kärlväggen degenererar. Spiralartärernas slingriga kärl, som normalt har högt flödesmotstånd, omvandlas då till eftergivliga, vida lågresistanskärl som är okänsliga för vasokonstringerande faktorer [BILD 4.4].

Tack vare spiralartärernas omvandling kan det ute-

navelsträng

korionvilli korionplatta

icke-gravid intervillösa rummet

maternella blodkärl

BILD 4.3. Schematisk bild av placentas blodförsörjning.

52.2

normal graviditet

BILD 4.4. Bild av spiralartärer hos en kvinna som inte är gravid respektive gravid med normal och god spiralartäromvandling. Vid normal, djup trofoblastinvasion blir kärlen vida med lågt motstånd.

45

4

4

Del 1. Introduktion

roplacentära blodflödet öka kraftigt. I slutet av tredje trimestern uppgår det till cirka 500 ml per minut.

Vid ytlig trofoblastinvasion och därmed ofullständig spiralartäromvandling förblir kärlets lumen trångt och perfusionen av det intervillösa rummet otillräcklig. Detta anses vara en del i patofysiologin vid preeklampsi som kompliceras av tillväxthämning av fostret (se kapitlet Högt blodtryck).

Placenta som transportorgan För att placenta ska kunna fungera som fostrets lungor, gastrointestinalkanal, njurar och lever måste utbytet av respirationsgaser, näringsämnen, elektrolyter och slaggprodukter vara effektivt och välfungerande. I placenta kommer moderns blod i direkt kontakt med fostrets korionvilli, men blodomloppen separeras av placentabarriären. Denna utgörs av två cellager (syncytiotrofoblast och endotelet i fostrets kapillärer) med ett mellanliggande skikt av stödjevävnad (basalmembran). Transporten över placentabarriären delas upp i passiv (ickemedierad) och aktiv (medierad) transport [BILD 4.5].

Vid icke-medierad transport avgörs diffusionshastigheten över placentabarriären av molekylens storlek, laddning, lipidlöslighet och grad av proteinbindning. Syrgas och koldioxid är två molekyler som snabbt diffunderar över placentabarriären.

Transporten begränsas således inte av diffusionen utan av blodflödet. Läkemedel saknar ofta specifika transportmekanismer i placentabarriären och är därför beroende av icke-medierad transport. Läkemedel som administreras oralt och tas upp av tarmslemhinnan diffunderar vanligen även lätt över placentabarriären.

Vid medierad transport finns transportörer i syncytiotrofoblasten som underlättar passagen över placentabarriären. Transporten kan exempelvis bestå av bärarproteiner som aktivt transporterar molekylen, kanaler som öppnas så att molekylerna kan passera eller receptormedierad endocytos då molekylen transporteras över placentabarriären i vesikler. Glukos, aminosyror, lipider, elektrolyter, järn och immunglobulin G är exempel på molekyler som passerar placentabarriären via medierad transport.

intervillösa rummet med maternellt blod

icke-medierad transport = passiv diffusion

syncytiotrofoblast

bärarprotein

jonkanal

medierad transport

endocytos basalmembran

endotelcell

fetal kapillär

BILD 4.5. Placentabarriären byggs upp av syncytiotrofoblasten, de fetala kapillärernas

endotel och det mellanliggande stödjande basalmembranet. Transporten över placentabarriären sker dels passivt genom diffusion (icke-medierad transport), dels aktivt, t.ex. via bärarproteiner, jonkanaler och receptormedierad endocytos (medierad transport).

46

Graviditetens fysiologi

Glukos utgör den primära energikällan för såväl foster som placenta. Den glukos som inte direkt konsumerats av syncytiotrofoblasten transporteras vidare till fostret med hjälp av glukostransportörer.

Transporten är starkt beroende av skillnaden i glukoskoncentration mellan den gravida kvinnans och fostrets blod. Dåligt reglerad diabetes kommer därför att leda till ökad glukostransport till fostret, något som i sin tur ger ökad fetal insulinproduktion med accelererad tillväxt som följd.

Aminosyror och lipider är nödvändiga för fostrets utveckling och används även till viss del som energisubstrat. De essentiella aminosyrorna och fettsyrorna kan inte syntetiseras av fostret, utan är helt beroende av medierad transport som tillåter att koncentrationen är högre hos fostret än den gravida kvinnan.

Vid skada på placentabarriären (t.ex. vid kirurgisk abort, förlossning och invasiva ingrepp såsom amniocentes) kan erytrocyter och trombocyter passera från fostret till den gravida kvinnan. Det finns då en risk för immunisering (se kapitlet Immunisering). Fostervatten och fosterhinnor beskrivs närmare i kapitlet Vattenavgång utan värkar, avsnittet Fördjupning.

rera, varpå endometriet och embryot skulle stötas ut. Missfallsrisken minskar ytterligare genom hormonets immunsuppressiva effekt och dess gynnsamma inverkan på implantationen av blastocysten och trofoblastinvasionen i spiralartärerna. Därutöver stimuleras produktionen av tyreoideahormon av hCG. Nivåerna av hCG är som högst under första trimestern, därefter sjunker de successivt.

Progesteron

Efter 6–8 graviditetsveckor börjar även placenta producera progesteron. Progesteronnivåerna ökar successivt fram till fullgången tid och sjunker snabbt efter placentas avgång vid förlossningen.

Progesteron främjar omvandlingen av endometriet till embryovänlig decidua, har antiinflammatorisk och immunsuppressiv effekt samt hämmar myometriets kontraktilitet, vilket minskar risken för missfall. Därutöver ser progesteron till att bröstkörtelepitelet prolifererar, glatt muskulatur relaxeras och metabolismen förskjuts mot fettinlagring och insulinresistens. Östrogen

Placenta förser inte bara fostret med näringsämnen och syre samt transporterar bort slaggprodukter, utan är även ett endokrint organ som omedelbart efter implantation börjar producera en lång rad hormoner, tillväxtfaktorer och cytokiner. Nedan följer en beskrivning av de huvudsakliga funktionerna hos några av de viktigaste placentära hormonerna.

Likt progesteron bildas östrogen till en början i corpus luteum, men successivt övertar placenta den allt större hormonproduktionen. Östrogen stimulerar endometriets tillväxt och gynnar implantationen.

Det har dessutom en vasodilaterande effekt och spelar därför en central roll i den kardiovaskulära omställningen och optimeringen av det uteroplacentära blodflödet. Bland dess metabola effekter kan ökad fettinlagring och lipolys nämnas. I slutet av graviditeten förbereder östrogen bröstkörtlarna inför amningen samt ökar kontraktiliteten och känsligheten för oxytocin i myometriet.

Humant koriogonadotropin

Placentärt laktogen

Humant koriogonadotropin (hCG) kan uppmätas redan 7–10 dagar efter befruktning. Eftersom hCG är graviditetsspecifikt kan metoder som detekterar hormonet i blod eller urin användas som graviditetstest. Corpus luteum stimuleras av hCG till fortsatt progesteronproduktion under hela första trimestern. Utan hCG skulle corpus luteum degene-

Placentärt laktogen (PL) liknar hypofysproducerat prolaktin. PL har en viktig roll i omställningen av kolhydrat- och fettmetabolism samt bidrar till hypertrofi av pankreas beta-celler, ökad insulinfrisättning med tilltagande insulinresistens och ökad mängd fria fettsyror.

Placenta som endokrint organ

47

4

4

Del 1. Introduktion

Placentärt tillväxthormon

Placentärt tillväxthormon (pGH) utsöndras ickepulsatilt med de högsta nivåerna under tredje trimestern. Parallellt minskar sekretionen av hypofysärt tillväxthormon, varpå det placentära blir dominerande. pGH har betydande anabola och metabola effekter, och leder till att insulinresistens, glukoneogenes och lipolys ökar.

FAKTARUTA 4.1. Placentas hormoner och deras

funktion.

Humant koriogonadotropin (hCG) • Upprätthåller corpus luteum • Främjar implantation och trofoblastinvasion i spiralartärer • Stimulerar tyreoideahormonproduktion Progesteron • Främjar decidualisering och implantation • Verkar antiinflammatoriskt, immunsuppressivt • Hämmar myometriekontraktioner

Den gravida kvinnans fysiologi Under en graviditet leder hormonproduktionen snabbt till dramatiska förändringar av kvinnans fysiologi. Alla organsystem påverkas och genomgår någon form av anpassning som dels förbereder kroppen för att klara den belastning som graviditet, förlossning och puerperium utgör, dels optimerar fostrets förutsättningar för normal tillväxt och utveckling. De fysiologiska förändringarna progredierar snabbt men återgår också raskt till det normala efter förlossningen och placentas avgång.

För det stora flertalet sker den fysiologiska anpassningen utan större problem. En graviditet kan ses som ett stresstest av kroppen, eftersom graviditetskomplikationer ofta innebär en ökad risk för framtida sjukdom (exempelvis är graviditetsdiabetes associerat med utveckling av typ 2-diabetes och preeklampsi med essentiell hypertoni). Kvinnor med kroniska sjukdomar, hög ålder och flerbörd kan ha en nedsatt förmåga att adaptera redan pressade organsystem.

Hjärta och kärl Cirkulationens anpassning till graviditeten är den snabbaste och största fysiologiska omställning som kan ske i kroppen. Uterus och placenta kan då betraktas som en arteriovenös shunt vars blodflöde uppgår till > 500 ml/minut i slutet av tredje trimestern (före implantationen är det cirka 50 ml/minut).

Utan stora förändringar i hjärt–kärlsystemet riskerar kvinnan att påverkas av nedsatt arbetsförmåga.

Vid medfödda eller förvärvade hjärtsjukdomar är reservkapaciteten ibland inte tillräcklig för att möta 48

• Stimulerar bröstkörteltillväxt • Stimulerar metabol omställning (ökad fettinlagring, insulinresistens) Östrogen • Främjar endometrietillväxt och implantation • Verkar vasodilaterande • Stimulerar metabol omställning (ökad fettinlagring, lipolys) • Stimulerar bröstkörteltillväxt • Stimulerar myometriekontraktioner Placentärt laktogen (PL) • Stimulerar metabol omställning (stimulerar hyperinsulinemi, lipolys) Placentärt tillväxthormon (pGH) • Stimulerar metabol omställning (ökar insulinresistens, glukoneogenes)

graviditetens cirkulatoriska krav, något som kan förorsaka livshotande graviditetskomplikationer.

Redan i femte graviditetsveckan initieras den kardiovaskulära anpassningen. Östrogen ligger åtminstone delvis bakom den generella perifera vasodilatation som minskar den systemiska vaskulära resistansen med 25–40 %. Fallet i vaskulär resistans kompenseras av att hjärtminutvolymen gradvis ökar fram till slutet av andra trimestern; den är då 30–50 % högre än innan graviditeten. Under förlossningen ökar hjärtminutvolymen ytterligare på grund av förhöjd sympatikotonus samt autotransfusion av 300–500 ml blod som vid varje värk pressas ut från uterus.

Omedelbart efter barnets framfödande maximeras hjärtarbetet. Då frigörs cirka 500 ml blod från uteruscirkulationen och det venösa återflödet förbättras när trycket från uterus mot vena cava släpper. Inom en timme har hjärtminutvolymen dock

Graviditetens fysiologi

CO = hjärtminutvolym 175 Hjärtfrekvens

150

Slagvolym

125 100 75 50 25

ga r ck or ve 2

e

da 2

rt

1t

im

m

a

ba

2:

el O

m

ed

nt

tiv Ak

e

te

3:

La

a 2:

1:a

0

Trimester

Värkarbete

Post partum

BILD 4.6 Hjärtminutvolymen stiger successivt genom en

ökad hjärtfrekvens och slagvolym.

34.8 Störst är hjärtarbetet direkt efter barnets födsel.

återgått till pregravida nivåer, men den stiger åter något då extracellulär vätska resorberas under de första dygnen efter förlossningen. Två veckor post partum är cirkulationen helt normaliserad [BILD 4.6]. Ökningen i hjärtminutvolym möjliggörs av strukturella förändringar i hjärtat som leder till större slutdiastolisk volym (och därmed större slagvolym) – kamrarna dilateras, väggarna får mer muskelmassa och kontraktiliteten ökar i myokardiet. Därutöver går hjärtfrekvensen upp cirka 10– 15 slag/minut.

Blodtryck (mm Hg) 150

Systoliskt

150

Den ökade hjärtminutvolymen uppväger inte helt bortfallet i perifer resistans, varför blodtrycket sjunker under första och andra trimestern. Blodtrycket är som lägst efter 24 graviditetsveckor, ökar därefter successivt och når den pregravida nivån under slutet av tredje trimestern. Både patienter och vårdgivare oroar sig ofta i onödan över det låga blodtrycket som är helt normalt [BILD 4.7].

Blodtrycksstegringen under tredje trimestern förklaras främst av den stora plasmavolymen i sen graviditet. Den leder även till att det kolloidosmotiska trycket reduceras med 10–15 %. Lågt kolloidosmotiskt tryck kombinerat med minskad vaskulär resistans i lungkärlen förklarar gravidas benägenhet att utveckla lungödem, särskilt vid ökad kardiellt preload (som vid övervätskning) och ökad pulmonell kapillärpermeabilitet (t.ex. endotelskada vid preeklampsi).

Det låga kolloidosmotiska trycket orsakar ett utflöde av vätska till det extracellulära rummet.

Dessutom tilltar ventrycket successivt i nedre extremiteten på grund av mekanisk kompression (uterus komprimerar v. cava och a. iliaca dx och a. ovarica dx trycker på v. iliaca sin. där artärerna korsar venen). Denna venstas ökar ytterligare risken för ödem och varicer.

Vena cava komprimeras än mer om kvinnan ligger plant i ryggläge. Det venösa återflödet inskränks och hjärtminutvolymen minskar upp till 25 %. Om bäckenet inte roteras så att uterus faller på sidan om v. cava vid ryggläge ökar risken för blodtrycksfall med svimning, försämrad placentaperfusion och fosterpåverkan.

Det är vanligt med funktionella blåsljud, frekventa extraslag och perifera ödem som alla kan relateras till normala fysiologiska anpassningar.

150 Diastoliskt

150 150 0

10

20

30

40 Veckor

BILD 4.7. Både det systoliska och diastoliska blodtrycket sjunker tidigt i 34.9 graviditeten för att mot slutet återgå till utgångsnivån.

Blod För att kompensera för den arteriella underfyllnaden (på grund av generell vasodilatation) ökar njurens resorption av natrium och vatten. Plasmavolymen stiger tidigt i första trimestern och ökar successivt fram till mitten av tredje trimestern, sammanlagt upp till 50 % och proportionerligt till barnets 49

4

4

Del 1. Introduktion

storlek. Vid flerbörd är plasmavolymökningen således ännu större. Även erytrocytvolymen ökar, men inte lika mycket som plasmavolymen (cirka 20–25 %). Gravida har därför en fysiologisk utspädningsanemi.

Hb-värden > 110 g/l är normala under första och andra trimestern, och från 28 veckor dras gränsen för anemi vid ett Hb på 105 g/l.

Leukocyterna stiger under första trimestern. Nivåer upp till 12 × 109/l (15 × 109/l under tredje trimestern) är normala och talar inte för infektion.

C-reaktivt protein (CRP) stiger endast marginellt under graviditeten, men sänkningsreaktionen (SR) förhöjs påtagligt. CRP kan således användas för att bedöma infektion och inflammation (till skillnad från SR som ibland kan nå tresiffriga värden hos friska gravida).

Trombocytkoncentrationen faller successivt (huvudsakligen på grund av en utspädningseffekt men även ökad konsumtion) och hos omkring 5–10 % sjunker nivån till 100–150 × 109/l. Så länge trombocyterna är > 80 × 109/l har denna graviditetsutlösta trombocytopeni ingen klinisk effekt.

Den ökade syntesen av blodkroppar leder till att behovet av folsyra ökar 10–20 gånger och B12-behovet dubbleras. Järnintaget behöver öka 2–3 gång-

Endotelcell

er för att både täcka fostrets behov och möjliggöra syntesen av Hb och enzymer utan att utarma järndepåerna.

Sammanlagt ökar blodvolymen cirka 1 200– 1 600 ml under en normal graviditet. Denna stora volymökning gör att kvinnan kan klara en blödning på upp till en liter i samband med förlossningen utan hemodynamisk påverkan.

Koagulation En graviditet innebär ett tillstånd av fysiologisk hyperkoagulation där balansen i koagulationssystemet förskjuts redan i första trimestern. Detta medför minskad risk för stor blödning vid missfall eller post partum till priset av ökad risk för venös trombos. Den fysiologiska utspädningsanemin minskar blodets viskositet och balanserar därmed risken en aning. Trombosrisken stiger tidigt under första trimestern, är som högst direkt efter förlossningen och minskar gradvis de kommande tolv veckorna post partum.

Vid en kärlskada inleds ett komplicerat system för att stoppa blödningen (hemostas). Den primära hemostasen innebär att kärlet drar ihop sig och en trombocytplugg bildas. I nästa steg inleds den se-

Frisättning av tPA Plasmin tPA

Hämning

Antiplasmin

Upptaget i levern Aktivering Plasminogen

PAI Kärlvägg

tPA

Plasmin

Hämning

tPA

Fibrintrådar

ter oduk gspr brytnin d e n n i r fib liga Lös

Nedbrytning av fibrin

BILD 4.8. Förenklad bild över hemostas vid kärlskada, t.ex. blödning i samband med förlossning. De röda strukturerna 34.10

är centrala för fibrinolysen, dvs. aktivering av plasminogen till plasmin: plasminogenaktivator (de rosa) faciliteterar, medan de grå hämmar fibrinolysen (PAI och antiplasmin).

50

ISBN 978-91-47-14190-6 © Författarna och Liber AB FÖRLAGSREDAKTÖR FÖRLÄGGARE PROJEKTLEDARE

Christina Brynolfsson Kristina Iritz Hedberg Annika Sandström

FORMGIVNING OCH OMSLAG OMSLAGSFOTO LAYOUT / ORIGINAL ILLUSTRATIONER ÖVERSÄTTNING KAPITEL 37 GRANSKNING KAPITEL 19 REPRO TRYCK

Nette Lövgren Design Roger Lundholm och Thinkstock ord & form, Gudbrand Klæstad, Karlstad AB Typoform och Jonny Hallberg Christina Brynolfsson Pom Sandhagen, RFSL Exakta Print AB People Printing, Kina 2022

Första upplagan 2014 Andra upplagan 2022 1

KOPIERINGSFÖRBUD

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet.

Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet.

Läs mer på www.bonuscopyright.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm tel 08-690 90 00 kundservice.liber@liber.se www.liber.se

I Problemorienterad gynekologi och obstetrik är utgångspunkten ett kliniskt presenterat symtom eller problem som föranleder ett läkarbesök. Bokens kapitel följer en tydlig struktur där problemet inleder beskrivningen, varefter författarna presenterar differentialdiagnostiska överväganden inklusive anamnes, undersökning, behandling och slutligen ett eller flera fördjupningsavsnitt. Syftet är att efterlikna den kliniska situationen då patienter i allmänhet inte söker för en i förväg känd diagnos utan för ett symtom.

Boken följer core curriculum för grundutbildningen av läkare och har en tydlig förankring i grundvetenskaperna. Den återspeglar också de nationella målen för den nya sexåriga legitimationsgrundande läkarutbildningen. Fokus ligger på handläggning av vanliga medicinska tillstånd och initial handläggning av potentiellt livshotande tillstånd, vilka ofta förekommer inom obstetrik och gynekologi.

Specialister i obstetrik och gynekologi från hela Sverige har bidragit till bokens innehåll som i denna andra upplaga har genomgått en genomgripande revision. Dispositionen är densamma, men vissa kapitel har slagits ihop och det har tillkommit kapitel om graviditetens fysiologi, vulvasmärta, könsdysfori, trötthet under graviditet och förlossningsbristningar.

Boken vänder sig i första hand till studerande på läkarprogrammet men är även lämplig för nylegitimerade läkare och, i vissa delar, för barnmorskestuderande.

Marie Bixo, professor och överläkare, Institutionen för klinisk vetenskap, obstetrik och gynekologi, Umeå universitet, och Centrum för obstetrik och gynekologi Västerbotten, Norrlands universitetssjukhus, Umeå.

Inger Sundström Poromaa, professor och överläkare, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet, och Kvinnokliniken, Uppsala akademiska sjukhus, Uppsala.

Best.nr 47-14190-6 Tryck.nr 47-14190-6