9789147113460

Geriatrikboken ger ett brett perspektiv på de geriatriska aspekterna inom äldrevården liksom inom all sjukvård. Den är främst avsedd som kurslitteratur på sjuksköterskeutbildningar på grundnivå men kan med fördel även användas av andra högskolestudenter inom andra vårdutbildningar.

Bokens huvudredaktör, Lars-Olof Wahlund, är seniorprofessor i geriatrik vid Karolinska institutet i Stockholm. Han har omfattande klinisk erfarenhet, framför allt inom området demenssjukdomar, och har undervisat i geriatrik både på grund- och forskningsnivå.

Bokens övriga författare är alla specialister inom sina respektive områden och de har mångårig erfarenhet av att jobba inom sitt fält, såväl kliniskt som akademiskt.

Geriatrikboken

Geriatrikboken beskriver de sjukdomar som ofta drabbar äldre samt hur dessa ska utredas och behandlas. Texten kompletteras med faktarutor och relevanta fallbeskrivningar, och varje kapitel avslutas med en omfattande referenslista och läsrekommendationer. Boken betonar också vikten av ett teambaserat arbetssätt där flera professioner samarbetar.

Lars-Olof Wahlund (red.)

Allt fler individer uppnår en högre ålder än tidigare och gruppen de allra äldsta ökar mest. Redan nu, och ännu mer i framtiden, kommer äldre sjuka patienter att dominera inom de flesta sjukdomsspecialiteter, inte minst gäller detta på akutmottagningar och inom den slutna vården. Att känna till och rätt behandla allvarliga sjukdomar hos äldre är nödvändigt för att förhindra allvarliga och ibland fatala komplikationer. Behovet av geriatrisk kompetens inom vården ökar därför konstant.

Lars-Olof Wahlund (red.)

Geriatrikboken

Best.nr 47-11346-0 Tryck.nr 47-11346-0

4711346_Geriatrikboken_omslag.indd Alla sidor

2020-03-23 15:38

ISBN 978-91-47-11346-0 © 2020 Författarna och Liber AB projektledare redaktör förläggare grafisk form och omslag omslagsfoton ombrytning illustrationer

Christina Brynolfsson Elisabeth Åman Kristina Iritz Hedberg Nette Lövgren Design Shutterstock ord & form, Gudbrand Klæstad Jonny Hallberg AB Typoform (14.14) Bodor Zoltán (7.8, 14.2, 14.3, 14.13) Integra Software Services (7.2, 7.4, 12.2, 13.1–13.4, 14.1, 14.8)

Första upplagan 1 repro: Repro 8 AB, Stockholm tryck: People Printing, Kina 2020

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet.

Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm Kundservice tfn 08–690 90 00 Kundservice.liber@liber.se www.liber.se

Geriatriboken_Book.indb 4

2020-03-24 10:21

Innehåll

Författarpresentationer Förord Inledning

8 11 12

1. Den äldre befolkningen i dag och i framtiden Antalet äldre i Sverige Antalet äldre i världen Hur gammal kan människan bli?

Dödlighet Åldrandet och vårdbehov Sammanfattning

13 14 15 19 20 21 22

2. Åldersförändringar Åldrandet i de olika organsystemen

25 27

3. Multisjuklighet och geriatrisk skörhet – gerasteni Sjukdomsbakgrund och kliniska manifestationer Skörhet/gerasteni Multisjuklighet och skörhet Behandling av gerasteni Identifikation av sköra äldre När och hur ska man screena för/mäta gerasteni?

Behandling av multisjuklighet och gerasteni Avslutning 4. Läkemedel och äldre Hur åldrandet påverkar effekterna av läkemedel Läkemedelsanvändningen hos äldre Läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre Polyfarmaci – en riskfaktor

37 39 43 47 48 51 54 55 61 69 70 75 77 79

Läkemedelsbiverkningar hos äldre Läkemedelsinteraktioner Underbehandling Läkemedelshantering och följsamhet hos äldre Utsättning av läkemedel Hur kan man förbättra äldres läkemedelsanvändning?

82 86 88 89 91 93

5. Ortopediska sjukdomar hos äldre Osteoporos Osteoporos och frakturer Fall och fraktur Primär osteoporos Sekundär osteoporos Artros

101 102 104 106 107 113 114

6. Smärta och dess behandling Att lida av smärta Är smärta annorlunda hos äldre?

Diagnos och behandling av smärta hos äldre Farmakologisk behandling av smärta hos äldre Icke-farmakologisk behandling av smärta hos äldre Sammanfattning

121 122 127 129

7. Hjärt- och kärlsjukdomar hos äldre Biologiska förändringar i hjärtat Biologiska förändringar i blodkärlen Hypertoni Hjärtklaffsskador – aortastenos Arytmi – förmaksflimmer Stabil eller instabil kärlkramp (angina pectoris)

143 145 147 148 152 155

135 138 140

159

5

Geriatriboken_Book.indb 5

2020-03-24 10:21

Hjärtsvikt Perifera cirkulationsrubbningar Lungemboli

163 167 170

8. Vanligt förekommande infektionssjukdomar hos äldre personer 173 Vanliga infektioner hos äldre personer 174 Lunginflammation (pneumoni) 176 Sepsis (blodförgiftning) 179 Urinvägsinfektion, UVI 180 Asymtomatisk bakteriuri (ABU) 181 Calicivirus (vinterkräksjukan) 183 Clostridium difficile 184 Bältros (herpes zoster) 185 Venösa bensår och infektioner hos äldre 186 9. Kognitiva sjukdomar – demens, konfusion Vad är demens?

När har man en demenssjukdom?

Demensutredning Klassifikation av demenssjukdomar Kognitiva tester Hjärnavbildning Primärdegenerativa demenssjukdomar Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens, BPSD Konfusion Behandlingsprinciper för alla demenssjukdomar Konsekvenser för patienter och närstående utifrån graden av demens Prevention 10. Psykisk ohälsa hos äldre Depression: Sjukdomsbakgrund och kliniska manifestationer Ångestsjukdomar: Sjukdomsbakgrund och kliniska manifestationer Psykossjukdom: Sjukdomsbakgrund och kliniska manifestationer Alkoholsyndrom hos äldre Suicidalt beteende: Bakgrund och kliniska manifestationer

189 190 193 194 195 197 198 200 207 210 214 216 217 219 220 229 234 239 245

11. Cerebrovaskulära sjukdomar och stroke Förekomst och riskfaktorer Sjukdomsbakgrund och kliniska manifestationer Handläggning och utredning Diagnoser Differentialdiagnoser Behandling Komplikationer Uppföljning och utvärdering Parkinsons sjukdom Handläggning och utredning Diagnos Differentialdiagnoser Behandling Uppföljning och utvärdering

251 252 254 255 256 257 258 260 262 263 265 266 267 268 269

12. Äldre och diabetes Sjukdomsbakgrund och kliniska manifestationer Handläggning och utredning Diagnos/differentialdiagnos Behandling och omvårdnad Matvanor Mätning av plasmaglukos Diabetesläkemedel Inkretinbaserade behandlingsprinciper Praktiska tips vid insulinbehandling Hypoglykemier Diabetesfoten Uppföljning och utvärdering

271 272 279 281 282 283 284 285 287 290 292 293 295

13. Urologi Njurar Njurarnas normala åldrande Vanliga njursjukdomar hos äldre Urinblåsan Blåscancer Mannens urin- och könsorgan Prostatacancer Testikelcancer Peniscancer Infektioner Urininkontinens Kateterbehandling

297 298 300 302 305 307 308 311 314 315 316 318 321

6

Geriatriboken_Book.indb 6

2020-03-24 10:21

14. Klinisk bedömning av den äldre patienten Normala förändringar vid åldrandet att ta hänsyn till vid bedömning av vitala funktioner

324

15. Palliativ vård De 6 S:n De fyra hörnstenarna Palliativa faser och brytpunkter Behandlingsbegränsningar Hur identifieras palliativa patienter?

Tidig palliativ fas Sen palliativ fas Livets absoluta slutskede Hur ser man när en patient är döende?

Att konstatera dödsfall Symtomskattning i palliativ vård Smärtlindring till palliativa patienter Näring och dropp i livets slutskede Illamående Ångest/oro Palliativ sedering Fatigue Nedstämdhet och depression Andnöd Rosslig andning Kortisonbehandling Infektionsbehandling Munvård Efterlevandestöd

341 342 343 345 347 348 351 353 355 356 358 359 360 362 364 365 366 368 369 370 371 372 373 374 375

323

16. Den geriatriska vårdkedjan Vad styr den geriatriska vårdkedjan?

Ramlagarna socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen Effekter av tidigare satsningar Den geriatriska vårdkedjan Hur bör den geriatriska vårdkedjan se ut?

Den ideala vårdkedjan Vårdkedjan vid demenssjukdom Personcentrerad vård – även i vårdkedjan Uppföljning och utvärdering av omhändertagandet av multisjuka sköra äldre Den geriatriska vårdkedjan i framtiden Goda exempel Ett paradigmskifte behövs Bilagor Register

377 378 379 380 381 382 383 386 387

388 390 391 392 395 402

7

Geriatriboken_Book.indb 7

2020-03-24 10:21

Författarpresentationer

Thomas Björk är docent i urologi och var anställd i drygt trettio år på urologiska kliniken, SUS, Malmö. För närvarande arbetar han hos Specialistläkarna i Lund. Thomas forskning har till stor del handlat om prostatacancer och dessutom har han under många år deltagit i kliniska studier av nya läkemedel mot sjukdomar i prostata, både godartade och elakartade.

Linda Björkhem-Bergman är med.dr och docent i klinisk farmakologi. Hon är överläkare på Palliativa vårdavdelningen, ASIH Stockholm Södra.

Vidare har hon specialistkompetens i klinisk farmakologi och är diplomerad i palliativ medicin.

Linda är forskargruppsledare inom palliativ medicin och klinisk farmakologi på Sektionen för klinisk geriatrik vid Karolinska Institutet.

Anne W. Ekdahl är docent och överläkare i geriatrik på Helsingborgs lasarett. Hon forskar inom Comprehensive Geriatric Assessment och gerasteni och är forskningsledare för randomiserade kontrollerade studier inom området. Anne var medlem av styrelsen för Svensk Geriatrisk Förening från 1993 med korta uppehåll fram till 2015. Hon är generalsekreterare i Europeiska Geriatriska Föreningen sedan dess.

Johan Fastbom är professor vid Aging Research Center (ARC), Karolinska Institutet, och medicinskt sakkunnig på Socialstyrelsen. Hans expertområde sedan många år är geriatrisk farmakologi.

Glenn Hægerstam är med.dr, docent och har i 30 år sysslat med smärta och smärtbehandling men är numera pensionär. Han har skrivit ett femtontal läroböcker och flera lärobokskapitel inom området smärta och dess behandling.

Marianne Reimers är doktorand vid Karolinska Institutet. Hon är också geriatriker och chefläkare vid Stiftelsen Stockholms Sjukhem. Mariannes forskningsområde är hjärtsvikt hos geriatriska patienter. Åke Rundgren är docent i geriatrik vid Göteborgs universitet och tidigare överläkare och verksamhetschef inom geriatriken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg. Han är författare till ett antal läroböcker i geriatrik.

Arne Sjöberg arbetar som verksamhetschef för geriatriken i Kalmar samt är verksamhetsansvarig för palliativ vård i Kalmar län. Han är föredragande geriatriker på Socialstyrelsens tillsynsenhet i sydöstra regionen. Arne skriver också böcker om vård och omsorg om de äldsta mest sköra.

Gabriela Spulber är med.dr och blivande geriatriker på Tema Åldrande, Karolinska universitetssjukhuset, forskare och lärare vid Sektionen för klinisk geriatrik, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet.

Hon forskar och undervisar inom minnessjukdomar, geriatrik och MR-bildanalys.

Eva Styrvoldt är fil.mag. i omvårdnadsvetenskap och specialistsjuksköterska inom anestesi samt ambulanssjukvård. Hon arbetar på specialistsjuksköterskeprogrammet – ambulanssjukvård vid Karolinska Institutet, föreläser i ämnet klinisk bedömning på uppdrag av KompetensUtvecklingsInstitutet samt är konsult på SOS International.

8

Geriatriboken_Book.indb 8

2020-03-24 10:21

Olle Svensson är professor emeritus vid Umeå universitet. Han har varit verksam inom ortopediområdet. Hans forskningsområde är geriatrisk ortopedi, speciellt fallskador.

Matti Viitanen är professor emeritus vid Karolinska Institutet. Han är verksam inom geriatrik och arbetar på kognitiv mottagning vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Mattis forskningsområde är vaskulära och degenerativa sjukdomar i hjärnan.

Margda Waern är professor vid Göteborgs universitet och överläkare i psykiatri vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Hon leder forskargruppen Sahlgrenska Suicide Studies. Suicidalt beteende hos äldre är ett område av särskilt intresse.

Lars-Olof Wahlund är senior professor i geriatrik vid Karolinska Institutet. Hans forskning är fokuserad på bilddiagnostik vid kognitiva sjukdomar/ demenssjukdomar och han har undervisat i geriatrik både på basal och avancerad nivå. Han har i många år deltagit i Socialstyrelsens arbete med Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Han är anställd vid Sektionen för klinisk geriatrik, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska institutet.

Carl Johan Östgren är med.dr och professor på institutionen för medicin och hälsa vid Linköpings universitet. Hans forskningsområde är diabetes.

9

Geriatriboken_Book.indb 9

2020-03-24 10:21

Geriatriboken_Book.indb 10

2020-03-24 10:21

Förord

Tidigare, för bara några decennier sedan, ansågs medicinska åtgärder vara meningslösa om en patient var över 80 år. Denna inställning har ändrats radikalt, och vi har numera en betydligt mer nyanserad syn på detta. Att ha uppnått en viss ålder är i dag endast en del av bedömningen av en geriatrisk patient.

Allt fler individer uppnår en högre ålder än tidigare, och gruppen de allra äldsta ökar mest. Redan nu, och ännu mer i framtiden, kommer äldre sjuka patienter att dominera inom de flesta sjukdomsspecialiteter, inte minst gäller detta på våra akutmottagningar och inom den slutna vården. Behovet av geriatrisk kompetens ökar.

Geriatrik, läran om sjukdomar hos äldre personer, är komplex och kräver både djup och bred kunskap hos de som tar hand om de geriatriskt sjuka patienterna. Förutom att kunna det ämnesspecifika inom varje sjukdomsgrupp krävs förmåga att arbeta teambaserat runt den sjuke. Geriatrikens komplexitet kräver just teamarbete. Bred kunskap inom internmedicin, ortopedi, neurologi, psykiatri, farmakologi och infektionssjukdomar kännetecknar geriatriken.

Den geriatriska forskningen har gjort stora framsteg under de senaste decennierna.

Kunskapen om geriatrisk skörhet och sarkopeni gör att vi numera bättre vet hur vi ska kunna förebygga och mer effektivt behandla effekter av de vanliga sjukdomar som specifikt drabbar äldre. Ökad kunskap inom farmakologin har gjort att vi nu kan förebygga många av de negativa effekter vi tidigare såg hos äldre som behandlades med många läkemedel samtidigt. I en nära framtid kommer också ny forskning sannolikt att leda till ytterligare förbättrade behandlingar för de geriatriska patienterna. Exempel på detta är personcentrerad, anpassad behandling av cancersjukdomar och effektiva, botande läkemedel mot neurodegenerativa sjukdomar som Alzheimers och Parkinsons sjukdom.

Om vi ska kunna möta den stora utmaning vi har framför oss då fler och fler blir äldre samtidigt som resurserna till vården begränsas, är det nödvändigt att alla inom vården ökar sin geriatriska kompetens. Denna bok är en del av en sådan process.

Stockholm i februari 2020 Lars-Olof Wahlund

11

Geriatriboken_Book.indb 11

2020-03-24 10:21

Inledning

Demografiska förändringar i Sverige och övriga världen innebär fler äldre och framför allt fler äldre-äldre. Vi har fler 100-åringar i Sverige än vi någonsin haft, och de kommer öka i antal. Samtidigt har den medicinska kunskapen ökat ofantligt, vilket också innebär att den äldre befolkningens sjukdomar ofta behandlas effektivt och även kan botas helt.

För hela sjukvårdssystemet i Sverige krävs därför ökad och kompetent geriatrisk vård.

Allt från akut omhändertagande till omvårdnad i hemmet eller på särskilt boende.

Geriatrisk kompetens kräver omfattande kunskaper inom flera av den kliniska medicinens områden. Förutom detta krävs förståelse för den komplexitet de geriatriska sjukdomarna innebär. En person med flera sjukdomar och som behandlas med flera mediciner, vilka interagerar med varandra, innebär att speciell kunskap och erfarenhet krävs för ett gott omhändertagande av den sjuke. De olika kapitlen i denna bok beskriver, förutom

den medicinska bakgrunden till sjukdomstillstånden, det som är typiskt geriatriskt. Åldrandets påverkan på kroppens organ tillsammans med sjukdomens påverkan på de olika organsystemen lyfts fram.

För att sjukvården för resten av befolkningen ska kunna fungera krävs att geriatrisk vård är effektiv. Geriatriska patienter kräver ofta sjukhusvård och det begränsade antalet slutenvårdsplatser innebär att en optimal fördelning av dessa resurser är nödvändig, vilket kräver en väl fungerande geriatrisk organisation och en hög geriatrisk kompetens. Hög kompetens inom de olika medicinska delområdena, till exempel ortopedi, intermedicin och psykiatri, måste kombineras med det specifikt geriatriska som åldrandet i sig innebär och nödvändigheten att arbeta interprofessionellt och i team. Det geriatriska arbetssättet måste genomsyra all verksamhet även inom socialtjänstens äldreområde.

12

Geriatriboken_Book.indb 12

2020-03-24 10:21

Den äldre befolkningen i dag och i framtiden

1

Åke Rundgren

Medellivslängden i Sverige har sedan mitten av 1800-talet ökat med cirka två månader per år. Att människor i dag lever mer än 25 år längre än i början av 1900-talet är en betydande landvinning för mänskligheten. De flesta nyfödda, yngre och medelålders kommer att få leva många år som pensionärer.

Kunskap om befolkningsutveckling, dödlighet och sjuklighet är därför viktig för samhällsplaneringen i stort och för sjukvård och äldreomsorg i synnerhet.

Geriatriboken_Book.indb 13

2020-03-24 10:21

Antalet äldre i Sverige

Sverige hade i mitten av 1700-talet en befolkning på 1,8 miljoner, år 1900 var den 5,1 miljoner och under 2017 uppnåddes 10 miljoner.

Befolkningsökningen beror dels på att det föds fler än som avlider, dels på att inflyttningen överstiger utflyttningen. I tabell 1.1 anges antalet personer i de högsta åldersgrupperna i Sverige vid 2016 års slut. Av befolkningen var då 19,8 procent 65 år och äldre, vilket motsvarar nästan två miljoner individer.

Andelen 65-åringar och äldre av Sveriges befolkning kommer att öka till 21 procent år 2020 eller cirka 90 000 fler jämfört med 2016, och ökningen fram till 2030 blir cirka 420 000.

Flera länder hade 2016 en högre andel 65-åringar och äldre i befolkningen än Sverige, och högst var Japan med 27 procent.

I Europa hade Italien 22 procent och Grekland, Spanien och Tyskland 21 procent.

Av stor betydelse för vård och äldreomsorg är ökningen av 80-åringar och äldre, eftersom de är stora konsumenter av vård och omsorg. Antalet personer i denna åldersgrupp i Sverige ökar med cirka 60 procent mellan 2016 och 2030, eller från cirka 510 000 till omkring 820 000, och år 2050 blir de cirka 1,1 miljoner. Antalet 90-åringar och äldre kommer att mer än fördubblas fram till 2050, då de blir cirka 235 000.

Den nu pågående ökningen av 65-åringar och äldre beror på att födelsetalen under 1940- och 50-talen ökade jämfört med under

Tabell 1.1. Antal personer i tusental efter kön i de högsta åldersgrupperna i Sverige. Data från årsskiftet 2016/17 och avrundade siffror (Statistiska centralbyrån, 2017). Åldersgrupp

Kvinnor Tusental

Män Tusental

65–69

290

283

70–74

275

265

75–79

189

168

80–84

140

107

85–89

101

61

90–94

52

24

95–99

15

100+ Summa

1,6 1 064

4,8 0,3 913

1930-talet. Då föddes i genomsnitt cirka 90 000 barn per år, men under 1940-talet var motsvarande tal cirka 121 000 och under 1950-talet omkring 108 000. I årsklasserna födda under 1940- och 50-talen har cirka 10 procent avlidit före 65 års ålder, vilket innebär att nästan alla uppnår den nu gällande svenska pensionsåldern. Ökningen förklaras, förutom av fler födda under 1940- och 50-talen, också av ökad medellivslängd samt av ökad invandring av personer över 65 års ålder.

Under år 2016 utgjorde denna grupp 14 procent av alla utrikes födda bosatta i Sverige.

14

Geriatriboken_Book.indb 14

2020-03-24 10:21

Ensamboende Ensamhushåll har blivit den vanligaste boendeformen i Sverige och 2012 bestod fler än 1,5 miljoner hushåll av en enda vuxen person.

Detta motsvarar cirka 40 procent av alla svenska hushåll, vilket var den högsta andelen ensamhushåll i hela världen följt av Norge och Tyskland.

Bland yngre är det fler män än kvinnor som bor ensamma men i de högre åldrarna är det framför allt kvinnor som lever i ensamhushåll.

Under 2016 bodde i åldern 75–84 år cirka 50 procent av kvinnorna ensamma men endast cirka 20 procent av männen. Bland 85-åringar och äldre var endast 14 procent av kvinnorna sammanboende medan motsvarande siffra var cirka 50 procent bland männen.

Ett antal äldre personer har flyttat till äldreboenden, där man i regel är folkbokförd som ensamboende, men lever i en viss gemenskap och framför allt med tillsyn dygnet om.

I gruppen 65 år och äldre bodde 4 procent och i gruppen 80 år och äldre 13 procent på äldreboende 2015, vilket motsvarade cirka 82 000 personer.

Antalet äldre i världen

I de flesta länder i världen sker en betydande ökning av äldre, något som kommer att fortsätta flera decennier framöver. År 2016 var antalet 65-åringar och äldre cirka 660 miljoner och de ökar till omkring 1,5 miljarder år 2050, vilket då motsvarar 14 procent av jordens befolkning. År 2016 fanns cirka 135 miljoner personer som var 80 år och äldre men år 2050 finns sannolikt omkring 445 miljoner.

Tre fjärdedelar av 65-åringarna och äldre kommer år 2050 att leva i länder utanför Europa och Nordamerika. Det ökade antalet och andelen äldre kommer att påverka hälsooch sjukvård, socialvård och andra samhällssektorer över hela världen.

Den äldre befolkningen i dag och i framtiden

Antalet äldre i världen

Medellivslängd Medellivslängden är det antal år som i genomsnitt återstår att leva för en nyfödd, eller från någon annan ålder, enligt den vid tidpunkten för beräkningen gällande dödligheten. Denna presenteras i tabell 1.2 historiskt, nu och i framtiden för Sverige. Medellivslängden från födseln ökade med 0,7 år för kvinnor och med ett år för män under perioden 2009–2014. Om ökningen fortsätter som hittills har ytterligare cirka fyra år för kvinnor och fem år för män tillkommit år 2050. I Sverige var år 2016 medellivslängden vid födseln för kvinnor 84,1 år och för män 80,6 år.

Medellivslängden avspeglar befolkningens hälsoutveckling som helhet, dvs. alla dödsrisker ingår, och särskilt stor vikt får yngre åldrars dödlighet jämfört med överlevnaden bland de äldsta. Ökningen av medellivslängden berodde fram till mitten av 1900-talet primärt på sjunkande barnadödlighet, som möjliggjordes av faktorer som medicinska landvinningar och vaccinationer, förbättrad hygien, bättre livsmedel och fattig15

Geriatriboken_Book.indb 15

2020-03-24 10:21

Tabell 1.2. Den återstående medellivslängdens historiska, aktuella och framtida utveckling vid födelsen och vid 65 års ålder i Sverige (Statistiska centralbyrån, 2017).

Vid födseln Män

Vid 65 år Män

Vid födseln Kvinnor

Vid 65 år Kvinnor

1751–90

33,7

10,0

36,6

10,5

1901–10

54,5

12,8

57,0

13,7

1951–60

70,9

13,9

74,1

15,0

2016

80,6

19,0

84,1

21,5

2030

82,9

20,8

85,8

22,8

2050

85,5

22,7

88,1

24,6

domsbekämpning. Under 1900-talet har spädbarnsdödligheten, dvs. dödligheten under första levnadsåret, minskat från cirka 10 procent vid seklets början till cirka 0,2 procent 2015, men någon ytterligare minskning har inte skett under det senaste decenniet. Efter 1950-talet beror den ökade medellivslängden huvudsakligen på sjunkande dödlighet i olika kroniska sjukdomar bland äldre.

Såväl insjuknande som dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar har minskat under de senaste decennierna i Sverige liksom i de flesta andra länder. Denna utveckling anses vara det främsta skälet till framför allt männens ökade medellivslängd. Risken att avlida i hjärt–kärlsjukdom har minskat med över 25 procent mellan 2001–2015 i Sverige. Utvecklingen verkar emellertid gälla för de något yngre äldre eftersom ingen minskad dödlighet i hjärtinfarkt kunde påvisas bland 90-åringar och äldre enligt en svensk studie (Modig m.fl., 2013). Risken bland äldre att insjukna i stroke verkar inte ha minskat lika mycket som för hjärtinfarkt.

Medellivslängden i hela världen var 68 år för män och 73 år för kvinnor år 2013, och längst levde de japanska kvinnorna med i genomsnitt 87 år. År 2014 hade Sverige den

nionde högsta medellivslängden i Europa för kvinnor och den sjätte högsta för män. Högsta värdena i Europa hade spanska kvinnor med 86,2 år och isländska män med 81,3 år. År 2030 bedöms det som sannolikt att medellivslängden i något land i världen för kvinnor har passerat 90 år, vilket tidigare ansetts som en osannolik utveckling inom åldersforskningen. Under det senaste decenniet har Sverige halkat efter flera länder som haft en snabbare medellivslängdsökning som exempelvis Japan, Frankrike och Schweiz.

I Sverige och många andra länder har befolkningsstrukturen förändrats, vilket kan ses i de traditionella befolkningspyramiderna.

I dessa bestod basen tidigare av ett stort antal yngre och toppen av ett mindre antal äldre individer, men numera har pyramiden förvandlats till ett torn eller rektangel, där andelen unga är ungefär lika stor som andelen äldre. Detta är en positiv utveckling för den enskilde, eftersom människor lever allt längre, men för samhället får den påtagliga effekter. Det behövs bättre kunskaper om hälsa och preventiva insatser för äldre liksom en noggrann planering och anpassning av hälso- och socialtjänst och för ett hållbart pensionssystem.

16

Geriatriboken_Book.indb 16

2020-03-24 10:21

Antalet äldre i världen

Så länge det har förts befolkningsstatistik i Sverige har det funnits en könsskillnad i medellivslängd till kvinnans fördel. Trots detta föds något fler pojkar än flickor, av 100 födda barn är cirka 52 pojkar och 48 flickor och upp till 60 års ålder finns fler män än kvinnor i befolkningen.

Skillnaden i medellivslängden, till fördel för kvinnor, var i början av 1900-talet 2,5 år och fram till mitten av 1900-talet ökade medellivslängden parallellt mellan könen. Mellan 1950–1980 ökade medellivslängden för kvinnorna mer än för männen och skillnaden blev som mest 6 år. Den svaga ökningen för männen förklaras av en hög dödlighet i hjärt–kärlsjukdom och cancer bland de äldre, och dessutom bidrog en relativt hög mortalitet i olyckor bland yngre män. Efter 1980-talet har männens medellivslängd ökat på nytt; numera är ökningen större än för kvinnorna och skillnaden hade 2016 krympt till cirka 3,5 år.

Samma utveckling har noterats i de flesta europeiska länder, och mellan 2009–2014 ökade medellivslängden för europeiska män i genomsnitt med 1,4 år medan kvinnornas ökning var ett år. I alla europeiska länder har kvinnorna fortfarande en högre medellivslängd än männen och i genomsnitt var skillnaden 6 år. Variationerna var stora och mätt under perioden 2011–2015 var skillnaden störst i Ryssland med 11,2 år och minst i Liechtenstein med 2,1 år. Självmord, olyckor och alkoholmissbruk svarar för en stor del av mäns överdödlighet i ungdomen och yngre medelåldern, medan det hos äldre är hjärt– kärlsjukdomar som förklarar överdödligheten.

Förhållandet att honor lever längre än hannar ses hos nästan alla däggdjur men anses inte kunna förklara hela könsskillnaden på 5–10 procent i överlevnad hos människan till kvinnans fördel i de flesta länder.

Män är under sitt vuxna liv fysiskt starkare och har färre funktionshinder, men har betydligt högre dödlighet i alla åldrar, jämfört med kvinnor. Olika förklaringar till denna paradox grundar sig på biologiska, sociala och psykologiska faktorer. Det finns grundläggande biologiska skillnader mellan könen, som genetik, immunsystemets funktion, hormonmönster och sjukdomspanorama. Beteendemässiga skillnader som risktagande och ovilja att söka och följa medicinska behandlingar kan också spela roll.

Det finns sannolikt en genetisk skillnad i överlevnad mellan könen som kan modifieras av miljöfaktorer, vilket förklarar variationen mellan olika länder. Utvecklingen pekar också mot att de tidigare könsskillnaderna mellan män och kvinnor för sjukdomar som hjärtinfarkt och lungcancer alltmer suddas ut.

Den äldre befolkningen i dag och i framtiden

Könsskillnader

Medellivslängd och socioekonomiska faktorer Livslängden hos människan har en viss genetisk bakgrund, vilket både studier av olika släkter och tvillingstudier visat; dock har ingen ärftlighet för dödsfall före 60 års ålder påvisats. Skillnaderna i livslängd mellan enäggstvillingar är betydligt mindre än motsvarande skillnad för tvåäggstvillingar. Flera studier anger att 25–30 procent av variationen i livslängd kan hänföras till ärftliga faktorer, medan 70–75 procent av variationen förklaras av icke-genetiska faktorer, såsom livsstil och miljöfaktorer.

I Sverige finns en tydlig och över tid ökande skillnad i återstående livslängd mellan personer med olika utbildningsnivå. Under perioden 2011–2015 var skillnaden i medellivslängd vid 30 års ålder mellan individer med eftergymnasial respektive med förgymnasial utbildningsnivå cirka 5,5 år för hela

17

Geriatriboken_Book.indb 17

2020-03-24 10:21

landet, men det fanns en variation mellan länen på 2–7 år.

Civilståndet påverkar medellivslängden, eftersom familjelivet i regel har positiv inverkan på livsstil och hälsa. Olyckor, självmord och sjukdomar, som exempelvis hjärt–kärlsjukdom och alkoholrelaterade åkommor, är mindre vanliga bland gifta än ogifta. Längst lever gifta, medan de som aldrig varit gifta har kortast livslängd. Medellivslängden för gifta kvinnor är 87,6 år och 84,8 år för gifta män, vilket är 3–4 år mer än för ogifta. Frånskilda har något högre medellivslängd än dem som aldrig vart gifta medan änkor och änklingar i sin tur lever något längre än frånskilda.

Andelen som är sammanboende, men inte gifta, har sedan mitten av 1980-talet ökat i alla grupper i Sverige. Detta borde ge minskade skillnader mellan gifta och övriga civilstånd, eftersom sammanboende ofta lever under äktenskapsliknande omständigheter.

Trots detta verkar det som om gifta behåller och även utökar sitt försprång i livslängd jämfört med övriga enligt Statistiska centralbyrån (2016b). Även mellan inkomstgrupper finns tydliga skillnader i genomsnittlig livslängd. Personer med högst disponibel inkomst har också högst medelålder, vilken är 87,3 år för kvinnor och 85,4 år för män. Bland män har gruppen med

lägst inkomst också den lägsta medelåldern medan det för kvinnorna är gruppen med den näst lägsta inkomsten som har kortast livslängd. Detta kan sannolikt förklaras av att andelen gifta kvinnorna är störst i gruppen med lägst inkomst. Även bosättningsorten har betydelse för medellivslängden. Genomsnittligt under perioden 2011–2015 var skillnaden i medellivslängd från födseln för kvinnor 2,1 år mellan Hallands län med högst värde och Västernorrlands län med kortast överlevnad. För männen skilde det 2,6 år mellan Kronobergs län med det högsta värdet och Norrbottens län med lägst värde.

När olika sociala faktorer kombineras ökar påverkan på livslängden som exempelvis att gifta högutbildade män med hög inkomst lever cirka sju år längre än ogifta lågutbildade män med låg inkomst. Andelen män som finns i någon av dessa två grupper är omkring 12 procent och andelen kvinnor 8 procent. En förklaring till skillnaderna är att de högutbildade jämfört med andra grupper har lägst andel rökare, genomsnittligt lägst blodtryck och lägst kroppsmasseindex (BMI). Även om bakgrundsfaktorerna kan variera mellan olika länder så ses ett likartat mönster världen över vad gäller variationerna i medellivslängden.

18

Geriatriboken_Book.indb 18

2020-03-24 10:21

Bland däggdjuren lever människan längst, men även om hon har turen att slippa svåra sjukdomar och olyckor så uppnår endast ett fåtal personer 110 år. Den maximala livslängden har trots betydande medicinska framsteg inte ökat under de senaste decennierna och sannolikheten att avlida när man är 100 år är densamma i dag som för 40–50 år sedan. Att människan inte blir äldre än 90–110 år beror på att åldrandet försämrar vitala funktioner, vilket ökar risken för allvarliga sjukdomar. Även om det vore möjligt att behandla de flesta sjukdomar i hög ålder är det tveksamt om människans biologi verkligen medger att de flesta av oss kan uppnå åldrar över 100 år.

Hur gammal kan människan bli?

Världens verifierat äldsta kvinna bodde i Frankrike och avled 1997 då hon var 122 och ett halvt år, och den äldste mannen var en danskamerikan som när han avled 1998 i USA var 115 år och åtta månader. Sveriges äldsta invånare hittills är en kvinna i Småland som precis fyllt 113 år när hon avled 2008. Den äldste mannen i Sverige var en man i Halland som avled 2003 då han var 111 år och 4 månader.

Andelen av de cirka 120 000 barn som föddes 1916 och som 2016 fyllde 100 år var för kvinnorna 1,6 procent och för männen 0,4 procent. Statistiska centralbyråns prognos (2017) för andelen av barnen födda 2017 som förväntas uppnå 100 års ålder är för flickor 12 procent och för pojkar 7,3 procent.

Den äldre befolkningen i dag och i framtiden

Hur gammal kan människan bli?

19

Geriatriboken_Book.indb 19

2020-03-24 10:21

Dödlighet

Under de senaste fyra decennierna har antalet döda i Sverige varierat mellan 90 000 och 95 000 personer, dvs. omkring en procent av befolkningen. Av de 90 982 personer som avled 2016 i Sverige var endast cirka 11 procent yngre än 65 år, medan det 1986 var 17 procent, en minskning med över en tredjedel på 30 år. Andelen av en årsklass som fyller 65 år kommer sannolikt att fortsätta öka framöver.

Av de avlidna 2016 var två av tre 80 år eller äldre, medan mortaliteten upp till 80-årsåldern påtagligt har minskat. I åldrarna 65–79 år är minskningen cirka 50 procent under de senaste 40 åren. De vanligaste dödsorsakerna framgår av bild 1.1, som visar huvuddiagnoserna under 2015. Även om hjärt–kärlsjukdom successivt har minskat som dödsorsak så ökar andra diagnoser. Ett tydligt sådant exempel är demens, som de senaste 25 åren mer än fyrdubblats som huvuddiagnos.

Trots att människor avlider allt senare så ses samma grundläggande mortalitetsmönster i den svenska befolkningen i dag som tidigare, nämligen att dödligheten fördubblas vart 8:e år från cirka 30 års ålder. Att det finns en exponentiellt ökande åldersrelaterad död-

Män Kvinnor

Symtom och sjukdomstecken Matsmältningsorganens sjukdomar Alkoholrelaterad dödlighet Sjukdomar i nervsystemet Psykiska störningar Andningsorganens sjukdomar Skador och förgiftningar Tumörer Cirkulationsorganens sjukdomar 0

10

20 Procent

30

40

Bild 1.1. Procentuell fördelning av de största dödsorsaksgrupperna för kvinnor och män 2015 (Socialstyrelsen, 2016, i SCB 2016b).

lighet har man haft kunskap om ända sedan försäkringsbolagen började teckna livförsäkringar i början av 1800-talet. Exempelvis var den svenska dödligheten i procent för kvinnor 2014 i åldern 50–54 år 0,2, vid 60–64 år 0,5, vid 70–74 år 1,4, vid 80–84 år 5,1 och över 90-årsåldern hela 22.

20

Geriatriboken_Book.indb 20

2020-03-24 10:21

60 år till den första liksom till följande sjukhusinläggningar har förskjutits med cirka två år mellan 1995 och 2010 (Modig m.fl., 2013).

Medellivslängden ökade under samma tid med cirka två år, lite mer för män än för kvinnor. Detta kan bidra till att äldre i dag är skörare när de hamnar på sjukhus, inte minst genom mer uttalade åldersförändringar. Även om vi människor lever längre verkar det som vi huvudsakligen skjuter sjuklighet och funktionsnedsättning framför oss, så vi verkar inte slippa undan dessa problem under våra sista år.

Åldrandet och vårdbehov

De årskullar i Sverige som i dag uppnår pensionsåldern är friskare och har färre funktionsnedsättningar än de som var födda tidigare. Upp till 70 års ålder skiljer sig vårdbehoven inte påtagligt från den yngre befolkningen. Därefter ökar behovet, men det är främst efter 80-årsåldern som behovet av sjukvård, äldreomsorgen och särskilt boende ökar.

Att bli inlagd på sjukhus är för äldre ett tecken på sjuklighet liksom ofta på ett framtida liv med sjukdom och funktionsnedsättning. Svenska studier har visat att tiden från

Den äldre befolkningen i dag och i framtiden

Åldrandet och vårdbehov

21

Geriatriboken_Book.indb 21

2020-03-24 10:21

Sammanfattning

Det finns i dag cirka 2 miljoner personer i Sverige som är 65 år och äldre, motsvarande cirka 20 procent av befolkningen. Antalet 65-åringar och äldre kommer fram till 2020 att öka med 6 procent eller 90 000 personer och fram till 2030 med 21 procent eller 420 000.

Gruppen 65-åringar och äldre ökar över hela världen, och 2050 kommer de att vara 1,5 miljarder, motsvarande 14 procent av befolkningen i världen.

Medellivslängden från födseln har i Sverige ökat med cirka 2 månader per år sedan mitten av 1800-talet. År 2016 var medellivs-

längden 80,6 år för män och 84,1 år för kvinnor. Fram till 2050 tror man att den ökar med ytterligare fyra år. Såväl kön som socioekonomiska faktorer påverkar medellivslängden.

Världens verifierat äldsta kvinna blev 122 år och den äldste mannen 115 år. Sveriges äldsta innevånare var en kvinna som var 113 år när hon avled 2008 och den äldste mannen avled 2003 vid 111 års ålder.

Av de cirka 91 000 personer som avled 2016 i Sverige var omkring 11 procent yngre än 65 år och två av tre var 80 år eller äldre.

Cirka 60 procent avlider i hjärt–kärlsjukdom eller cancer.

22

Geriatriboken_Book.indb 22

2020-03-24 10:21

LITTERATUR

Ahlbom, A., Drefahl, S. & Lundström, H. (2010). Den åldrande befolkningen. Fortsatt ökning av medellivslängden kontroversiell och spännande fråga. Läkartidningen,107(48):3048–51.

Blix, M. (2013). Framtidens välfärd och den åldrande befolkningen. Stockholm: Regeringskansliet, Statsrådsberedningen.

Ds 2013:8.

Carnes, B. A., Olhansky, S. J. & Hayflick, L. (2013). Can human biology allow most of us to become centenarians? J Gerontol A Biol Sci Med Sci., 68:136–42.

Grossman, D. (2018). En äldre och friskare befolkning. KMagasin, feb. 2018. www. kmagasin.se/artikel/en-aldre-och-friskarebefolkning/?all=1. [2019-04-12].

Modig, K., Andersson, T., Drefahl, S. & Ahlbom, A. (2013). Agespecific trends in morbidity, mortality and case-fatality from cardiovascular disease, myocardial infarction and stroke in advanced age: evaluation in the Swedish population. PLoS One, 8(5), s. e6492.

Rundgren, Å. & Dehlin, O. (2016). Människans funktionella åldrande. Lund: Studentlitteratur.

SCB (2016a). Demografiska rapporter. Rapport 2016:4. Diagram 3.8 s. 34. Stockholm: Statistiska Centralbyrån.

SCB (2016b). DEMOGRAFISKA RAPPORTER 2016:2: Livslängd och dödlighet i olika sociala grupper. Stockholm: Statistiska centralbyrån.

SCB (2017). Statistikdatabas. Stockholm: Statistiska centralbyrån.

Sinclair, A. J., Morley, J. E. & Velles, B. (red.)

(2012). Pathy’s principles and practice of geriatric medicine. 5:e uppl. London and New York: Wiley-Blackwell.

Socialstyrelsen (2017). Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2017. www.socialstyrelsen. se. [2019-04-12].

23

Geriatriboken_Book.indb 23

2020-03-24 10:21

Geriatriboken_Book.indb 24

2020-03-24 10:21

Åldersförändringar Åke Rundgren

2

Åldrandet är ett komplext biologiskt förlopp som medför fortskridande förluster av funktion, vilka slutligen är så omfattande att fortsatt liv blir omöjligt. Hos samma individ kan en typ av vävnad relativt tidigt och snabbt förlora funktion medan andra vävnader inte uppvisar några tydliga åldersförändringar. Åldrandet är svårt att skilja från många av de sjukdomar som drabbar äldre eftersom det finns en ömsesidig påverkan.

Geriatriboken_Book.indb 25

2020-03-24 10:21

Det cellulära åldrandet Åldrandet som process är inte inprogrammerat i våra gener utan är en successiv ackumulering av somatiska skador som uppstår genom att kroppens underhålls- och reparationsmekanismer med åren blir alltmer otillräckliga och fungerar sämre och därmed ökar risken för sjukdom.

Det finns många teorier om varför människan åldras, men ingen kan ge en heltäckande förklaring. Den evolutionära åldersteorin är en huvudteori som bygger på ett antal väl belagda punkter kring åldrandet: • Det finns inga specifika åldersgener, men gener som styr kroppens reparationsmekanismer har betydelse för åldrandet.

• De processer som styr åldrandet kan inte väljas bort genom det naturliga urvalet som föregår fortplantningen. Detta sker när individen är relativt ung och står på top-

pen av sin fysiska utveckling, medan åldersförändringarna visar sig långt efter att fortplantningsfasen har avslutats.

• Ju senare en gen ger upphov till sjukdom eller annan skada, desto mer spridd blir den i populationen, eftersom bäraren kan fortplanta sig och föra genen vidare.

Individen är programmerad för överlevnad, men försämringen av underhålls- och reparationssystemen medför • skador och cellförluster i vävnaderna och sämre fysiologisk organfunktion • försämrad homeostas, dvs. förmågan att upprätthålla en konstant inre miljö, trots yttre förändringar • minskat motstånd mot såväl fysisk som psykisk stress • ökad känslighet för att drabbas av åldersrelaterade sjukdomar.

26

Geriatriboken_Book.indb 26

2020-03-24 10:21

Åldersförändringar

Åldrandet i de olika organsystemen

Melanocyterna, som utgör 2–4 procent av cellerna i epidermis, producerar melanin som skyddar mot ultraviolett strålning. Antalet melanocyter minskar med 10–20 procent per decennium från 30-årsåldern, varför skyddet mot solstrålning försämras och risken för cancer och andra hudförändringar ökar. Basaliom, som ökar starkt med stigande ålder, uppkommer i hud som exponerats för UV-ljus, framför allt i ansiktet. Ungefär var femte person i Sverige kommer att utveckla basalcellscancer.

Den tunnare hud som ses hos äldre beror dels på förändringar i läderhuden, dermis, dels på att det subkutana fettet minskar på flera

ställen, som ansikte och händer. I läderhuden finns rikligt av fiberproteinet kollagen som reduceras med cirka en procent per år från 20-årsåldern. Detta beror på att bindvävscellernas antal minskar och de kvarvarande cellerna producerar successivt mindre kollagen, varför hållfastheten i huden reduceras. Likaså minskar bindvävens produktion av det elastiska trådproteinet elastin, som medverkar till att hålla huden slät, vilket bidrar till att rynkor blir mer uttalade framför allt i solbelysta hudområden.

Blodförsörjningen försämras eftersom kapillärnätet tunnas ut och hudens genomblödning, som också reglerar kroppens temperatur, reduceras. Sårläkningen hos äldre fungerar men är fördröjd. Åldersförändrin-

Åldrandet i de olika organsystemen

Huden

Överhuden (epidermis) den yttersta delen kallas hornlager

Läderhuden (dermis)

Underhuden (subcutis) med fettceller

Svettkörtel

Blodkärl Nerver

Hårfollikel Talgkörtel

Bild 2.1. Schematisk presentation av hudens uppbyggnad.

27

Geriatriboken_Book.indb 27

2020-03-24 10:21

garna i huden ökar emellertid risken för försämrad läkning och uppkomsten av svårläkta sår.

Hudens förmåga att bilda förstadiet till vitamin D3 minskar med cirka 50 procent mellan 20 och 80 års ålder. Tillskott av vitamin D kan därför vara viktigt för många äldre.

fibrerna än för de snabba typ II-fibrerna. Äldre får därför svårare att utföra snabba rörelser genom en ökande övervikt av långsamma fibrer.

Fysisk aktivitet bevarar muskelmassan, vidmakthåller de dagliga funktionerna och minskar risken för fall och olyckor hos äldre.

Skelettmuskulaturen

Lederna

Med ökande ålder reduceras muskelmassa och -styrka, men variationerna är stora. Mellan 30 och 80 års ålder minskar muskelmassan med 30–50 procent, men förlusterna är inte linjära utan accelererar ju äldre individen blir.

Dessa förändringar är lika för båda könen, men i alla åldrar har kvinnor 20–40 procent mindre muskelmassa än män. Förlusten av muskulatur är multifaktoriell och berör nervsystemet genom bortfall av motorenheter, storleken av fysisk aktivitet, näringsintag, mängden fria radikaler och hormonella förändringar, som kan bidra till vävnadsatrofin.

De olika typerna av muskelfibrer åldras inte enhetligt. I alla muskelgrupper minskar de snabba typ II-fibrerna i storlek. Bortfallet av muskelfibrer, som uppskattas till cirka 25 procent över livet, är mindre för de långsamma fibrerna typ I och intermediära typ II-

Ledbrosket består till 70–80 procent av vatten och fungerar som en hydraulisk stötdämpare som tillåter en viss deformering av brosket vid belastning. Brosk hos yngre kan bara pressas samman några enstaka procent men kan vid 60 års ålder komprimeras cirka 15 procent, bland annat beroende på minskad vattenmängd. Detta gör brosket successivt mindre motståndskraftigt.

I ledbrosket blir de kollagena fibrillerna tunnare och stelare genom ökande antal tvärbindningar. Broskcellernas förmåga att förnya vävnaden de finns i försämras bland annat genom successivt minskad produktion av nya högmolekylära äggvite-sockermolekyler eller proteoglykaner, som är det ämne som binder vattnet i brosket och gör det motståndskraftigt. Detta medför att broskhöjden, som kan ses och mätas på röntgen, minskar.

Ändplatta

Bild 2.2. Den motoriska enheten utgörs av motorneuronet och de muskelfibrer som det innerverar.

28

Geriatriboken_Book.indb 28

2020-03-24 10:21

Benhinna

Osteoklaster

Åldersförändringar

Nedbrytning

Nybildning Osteoblaster

Ledkapsel

Ledbrosk

Ledspringa

Ledpanna

Ny benvävnad

Bild 2.4. Skelettet byggs om genom att benvävnaden genomgår en ständig ombyggnadsprocess eller remodellering. Delar av benvävnaden bryts ner av osteoklaster.

Osteoblaster stimulerar nybildningen av benvävnad och blir osteocyter som i sin tur medverkar till att upprätthålla nybildad benvävnad.

Åldrandet i de olika organsystemen

Ledhuvud

Bild 2.3. Leden är uppbyggd av skelettdelar som är täckta av hyalint ledbrosk som har en rörlig kontakt med varandra. Leden hålls ihop av en ledkapsel.

Artros, som också kallas ledsvikt, har ett långsamt förlopp med gradvisa skador som leder till att ledbrosket svullnar, vilket ökar risken för ytterligare skador och till sist destruktion av ledbrosket. Dessutom förändras även ledkapseln, benvävnaden under brosket samt ledvätskan som ett svar på broskskadorna. Artros är en sjukdom och inte ett normalt åldrande, även om tillståndet är mycket vanligt och starkt åldersrelaterat.

Skelettet Vid längdtillväxtens slut kring 18–20-årsåldern har cirka 90 procent av skelettets maximala vikt och mineralinnehåll uppnåtts. Resterande tio procent tillkommer kring 20–25-årsåldern då den maximala benmassan uppnås, som är 20–25 procent lägre hos kvinnor än hos män. Skelettets motståndskraft beror bland annat på benvävnadens mineralinnehåll: ju mer mineral, desto starkare blir skelettet.

Benremodellering (bild 2.4) är en process som ständigt pågår hos vuxna för att förnya

benvävnaden och förändra dess arkitektur.

Denna medför att en fjärdedel av det trabekulära benet, som finns i t.ex. kotor och platta ben, samt två till tre procent av det kortikala benet som finns i extremiteternas rörben, ersätts med nytt ben under ett år. En liten men konstant övervikt av nedbrytningen, jämfört med återuppbyggnaden av benvävnad efter 30-årsåldern, medför en ökande skörhet i skelettet, framför allt i det trabekulära benet.

I kombination med en åldersbetingad försämring av balansen ökar frakturrisken genom ökad fallrisk, som är mer uttalad hos kvinnor än hos män. Dubbelt så många kvinnor som män drabbas någon gång under vuxenlivet av benbrott.

Utan aktivt vitamin D3 tas endast 10–15 procent av födans kalcium upp från mag– tarmkanalen, men med normala nivåer tas 30–50 procent upp. Med åren blir upptaget av kalcium sämre hos såväl män som kvinnor och bristen resulterar i sekundär hyperparatyreoidism och frisättning av kalcium från skelettet för att S-Ca ska förbli normalt.

Den minskande och till slut upphörda östrogenproduktionen kring menopausen 29

Geriatriboken_Book.indb 29

2020-03-24 10:21

medför hos kvinnor en reduktion av benmassan på närmare 20 procent och därmed en ytterligare ökad frakturrisk.

Nervsystemet Hjärnans vikt och volym minskar under åldrandet till följd av bortfall av nervceller. Förlusterna varierar i olika delar av hjärnan men hjärnbarken och lillhjärnan förlorar flest celler. Transmittorsubstanserna acetylkolin och dopamin minskar under åldrandet, liksom serotonin, men troligen i mindre omfattning.

För transmittorsubstanserna gäller att såväl syntes, bindningsställen och antal receptorer minskar i nervcellerna, vilket ökar risken för flera olika neurologiska sjukdomar.

Dendriterna blir färre och därmed också synapserna mellan kvarvarande nervceller, vilket förlångsammar tänkande och reaktionstid.

Hjärnans stödjevävnad, gliacellerna, blir färre men förefaller behålla sin funktion. Hjärnans blodflöde avtar hos äldre parallellt med minskningen av antalet neuroner. Transporten av näringsämnen i hjärnan försvåras av att extracellulärrummet och -vätskan minskar.

Vanliga neurologiska förändringar vid normalt åldrande är nedsatt lukt och smak, nedsatt syn och hörsel, sämre balans, minskat vibrationssinne och förlångsammad gång och

Centrala nervsystemet (CNS)

en från 30–40-årsåldern markant förlångsammad psykomotorik.

I det somatiska perifera nervsystemet medför åldrandet nedsatt nervledningshastighet, svagare reflexer och långsammare rörelser.

I det autonoma nervssystemet kan problem med blodtrycksreglering, vattenkastning, matsmältning, temperaturreglering, sämre mörkerseende och försämrad fysisk prestationsförmåga ofta uppkomma hos äldre.

Sömnmönstret förändras under åldrandet så att den för återhämtningen viktiga djupsömnen minskar medan den ytliga sömnen ökar. Antalet vakentillfällen under natten blir fler och ibland ses också förtidigt morgonuppvaknande. Sömnens återhämtningsvärde blir lägre och dagtrötthet ökar bland äldre.

De flesta äldre drabbas av en försämring av minnet och det blir också svårare att lära sig nytt samt bearbeta och behålla ny information. Tidigare färdigheter är i regel välbevarade men problemlösning tar längre tid, vilket delvis kan förklaras av sämre syn och hörsel.

Syn Redan i 40-årsåldern försämras ögats ackommodationsförmåga och närpunkten för skarpt seende förflyttas allt längre bort, vilket kom-

Hjärna och ryggmärg Somatiska nervsystemet

Autonoma nervsystemet

Perifera nervsystemet (PNS)

Skelettmuskel

Sensorik, yttre och inre

Hjärtmuskel Glatt muskel Körtlar

Bild 2.5. Schematisk bild av nervsystemet.

30

Geriatriboken_Book.indb 30

2020-03-24 10:21

Hörseln försämras i regel bilateralt under åldrandet. Först blir det svårare att höra höga frekvenser och svårt att höra tal vid bakgrundsoväsen, men successivt berörs alla frekvenser. Vid 80 års ålder har 55 procent av männen och 45 procent av kvinnorna hörselnedsättning på minst 30 decibel även för de lägre frekvenserna.

Tinnitus ökar också i frekvens, troligen på grund av att hörselcellerna i snäckan fungerar sämre beroende på åldersförändringar.

Båggångarna och hinnsäckarna i balansorganet förändras, vilket medför sämre balans, ökad svajning vid stillastående och svårt att stå på ett ben. Yrsel är ett vanligt problem hos äldre.

Hjärta och kärl Antalet hjärtmuskelceller minskar, men de kvarvarande muskelcellerna ökar i storlek samtidigt som de fungerar sämre. Bindväv

Åldrandet i de olika organsystemen

Hörsel och balans

inlagras i hjärtväggarna, vilket ger ökad stelhet, förlängd fyllnadsfas och sämre pumpförmåga i vänster kammare och på sikt risk för diastolisk hjärtsvikt. Kraften hos hjärtmuskulaturen vid stimulering med noradrenalin blir påtagligt mindre hos äldre än hos yngre, vilket gör att hjärtat svarar sämre vid stress och belastning.

Den försämrade fysiska prestationsförmågan under åldrandet beror dels på att hjärtminutvolym, dvs. mängden blod som maximalt kan pumpas ut under en minut, reduceras med cirka en procent per år efter 30-årsåldern, dels på minskad skelettmuskelkraft.

Detta medför att det blir allt svårare att klara fysisk belastning ju äldre man blir. Åldersförändringarna i artärerna medför endoteldysfunktion, ökad arteriell styvhet, högre blodtryck och successivt ökande arterioskleros. Fram till 50-årsåldern sker en successiv stegring av både det diastoliska och systoliska blodtrycket, men därefter minskar det diastoliska blodtrycket medan det systoliska fortsätter att öka.

Arterioskleros leder till förtjockade, stela artärer med kalkinlagring och plackbildning, vilket förändrar de mekaniska egenskaperna och ökar risken för trombosbildning, något som kan resultera i hjärt- eller hjärninfarkt.

Åldersförändringar

penseras med läsglasögon. Det behövs också bättre belysning vid läsning och det blir svårare att urskilja föremål vid låg kontrast eftersom ljusinflödet minskar med åren. Risken för bländning ökar på grund av förändringar i linsen, och mörkeradaptation och färgdiskrimination försämras.

Grå starr, katarakt, är en effekt av åldersförändringarna i linsen men är också den vanligaste ögonsjukdomen hos äldre och i stort sett alla kommer att drabbas. Grå starr uppkommer genom förtätningar av linsen, vilka successivt försämrar ljusgenomsläppligheten så att ljus till sist inte kan passera till näthinnan. Kataraktoperationer är den vanligaste operationen i Sverige och år 2015 gjordes över 115 000 sådana.

Luftvägarna Bröstkorgen blir hos äldre successivt stelare och slutligen närmast orörlig, bland annat genom förkalkning av revbensbrosken, och äldre blir därför beroende av bukandning även om diafragmas kontraktionskraft minskar något.

Alveolernas väggar förtjockas och en del blir större och förlorar successivt sin funktion.

Ytan för gasutbyte har minskat cirka en tredjedel vid 80 års ålder. Syrgastrycket i blodet, PaO2, minskar med 0,35 mm Hg/år från 31

Geriatriboken_Book.indb 31

2020-03-24 10:21

30-årsåldern, men utandningen av koldioxid påverkas inte av åldrandet.

De små bronkerna, bronkioli, förlorar sin elasticitet och kan falla samman under utandningen. Lungorna rör sig sämre vid in- och utandning, då de utan hjälpen av de elastiska fibrerna får allt svårare att dra sig samman efter en inandning, vilket medför att mer luft blir kvar i lungorna än tidigare och residualvolymen ökar. Skador genom återkommande infektioner, rökning och luftföroreningar medför en snabbare utveckling av åldersförändringarna.

Blodet Antalet blodbildande celler i den röda benmärgen per volymenhet minskar från cirka 80 procent före 10-årsåldern till cirka 30 procent vid 80-årsåldern, och de ersätts successivt av fettceller. Erytropoetin, som stimulerar bildandet av röda blodkroppar, förlorar en del av sin effektivitet. Friska äldre har vanligen en normal järnomsättning utan påtagliga åldersförändringar.

En måttlig nedgång av Hb-värdet ses hos friska äldre. Antalet röda blodkroppar per mm3 minskar med 5–10 procent hos äldre män, men inte hos kvinnor, jämfört med yngre individer. Anemi ökar med åldern men är inte en effekt av själva åldrandet utan beror på järnbrist eller andra sjukdomar.

mera tandlösa. Förekomsten av både subjektiva och objektiva sväljbesvär, eller dysfagi, ökar med åren.

Magsäckens slemhinna blir tunnare och slemhinneskyddet mot saltsyran försämras med ökad risk för magkatarr och magsår.

Relaxationen av magsäcken i samband med måltider försämras, vilket innebär att en mindre volym föda ryms jämfört med tidigare. Detta innebär att man fortare blir mätt än tidigare.

Levern har stor reservkapacitet, även om dess storlek och blodflöde minskar med cirka 30 procent, men eliminationsförmågan är nedsatt och vissa läkemedel metaboliseras långsammare hos äldre med ökad risk för överdosering.

Tunntarmens slemhinna tillbakabildas något. Hos yngre ses en tät matta av fingerliknande tarmludd på tunntarmens yta, men med ökande ålder blir tarmludden glesare.

Muskulaturen i tjocktarmen försvagas något med åren men passagetiden för tarminnehållet från tjocktarmens början till ändtarmen tar i regel inte längre tid för friska äldre än hos yngre. Däremot ses relativt ofta ökade segmentella sammandragningar med en ökad vattenresorption av tarminnehållet under åldrandet. Problem med tjocktarmen är vanligt hos äldre men beror i de flesta fall på olika sjukdomar.

Njurar Gastrointestinalkanalen Slemhinnan i munnen blir tunnare, och många äldre upplever torrhet i munnen. Salivens volym förblir oförändrad under åldrandet men sammansättningen förändras och den tandskyddande förmågan minskar. Tandhälsan har förbättrats påtagligt under de senaste decennierna och bara ett fåtal äldre är nu-

Under åldrandet försvinner cirka hälften av alla nefron och den glomerulära filtrationen reduceras med cirka 50 procent till 80 års ålder. Parallellt med detta minskar också det renala blodflödet. Dessutom försämras genomsläppligheten eller permeabiliteten i glomeruli. Den tubulära sekretionen och reabsorptionen minskar, vilket bland annat försvårar möjligheten att koncentrera urinen,

32

Geriatriboken_Book.indb 32

2020-03-24 10:21

Urodynamiska studier av äldre har visat minskad blåskapacitet, försvagad blåsmuskulatur, ohämmade sammandragningar i blåsväggen, minskad urinflödeshastighet, minskat mottryck i urinröret hos kvinnor och ökad residualurin genom inkomplett tömning. Detta medför nokturi, dvs. behov att kasta vatten på natten, men också att risken för urininkontinens ökar. Man kan säga att det med åren blir både svårare att behålla och att bli av med urinen.

Prostata Mellan 50 och 75 års ålder ökar prostata i vikt från 20–30 till 60–70 gram hos så gott som alla män. Då prostatakörteln förstoras pressas urinrörets blåshalsdel samman, vilket avsevärt försvårar urinflödet och ibland kan orsaka totalstopp.

Risken att utveckla prostatacancer, som är den vanligaste av alla cancerformer såväl hos mannen som totalt, ökar kraftigt med stigande ålder.

Könsorganen Åldrandet av de kvinnliga könsorganen handlar om en kombination av ålders- och hormonförändringar. Efter menopausen vid 50

Åldrandet i de olika organsystemen

Urinblåsa

och 52 års ålder minskar ovariernas funktion och storlek påtagligt. Livmoderns storlek halveras och vaginas slemhinna blir successivt tunnare och mindre elastisk. Dessa förändringar är i sig inget hinder för äldre kvinnor att vara sexuellt aktiva även om en viss nedgång i könsdriften eller libido noteras efter menopausen.

Mannens reproduktionssystem förblir relativt intakt upp till cirka 80-årsåldern även om produktionen av spermier reduceras med 20–40 procent, men produktionen är långt upp i åren tillräcklig för att befrukta en äggcell. Testiklarna producerar testosteron hela livet, men testosteronnivån i serum minskar med 1–2 procent per år och mellan 40–70 års ålder halveras koncentrationen av fritt testosteron, som är den biologiskt aktiva delen av hormonet.

Förmågan till erektion och ejakulation bibehålls livet igenom, men erektionen tar längre tid att utveckla och blir under åldrandet mindre kraftfull, liksom ejakulationen.

Erektil dysfunktion, dvs. att inte åstadkomma en erektion så att ett samlag kan genomföras, är den vanligaste manliga sexuella dysfunktionen, som mer eller mindre uttalat förekommer hos två av tre av män efter 70 års ålder.

Åldersförändringar

varför urinvolymen ökar med cirka 25 procent hos äldre.

Den försämrade njurfunktionen ökar risken för läkemedelsrelaterade problem men också för elektrolytrubbningar, dehydrering och njursvikt. Mängden kroppsvatten minskar med cirka 20 procent under åldrandet såväl för kvinnor som för män vilket gör äldre än känsligare för dehydrering.

Det endokrina systemet Sambandet mellan åldrandet och endokrina förändringar är komplext och svårstuderat.

I hypofysen minskar produktionen av tillväxthormonet GH. Vid brist hos yngre ser man förändringar som vid åldrandet: mer fettväv, mindre muskulatur och minskad benmassa.

Efter menopausen ökar hypofysens produktion av de överordnade könshormonerna FSH och LH hos kvinnor. Antidiuretiskt hormon, ADH, ökar sin produktion då njurens känslighet för detta hormon minskar hos äldre.

33

Geriatriboken_Book.indb 33

2020-03-24 10:21

Melatonininsöndringen från epifysen minskar under åldrandet, vilket möjligen kan förklara den ökade förekomsten av sömnproblem hos äldre.

Binjurarnas reaktion på stress är svagare hos äldre men finns kvar och produktionen av kortisol är densamma eller ökar något.

Kortisolnivåerna förblir höga under längre tid efter en stressreaktion jämfört med hos yngre.

Produktionen av adrenalin och noradrenalin, som en del av kroppens ”fright-flightfight”-system, förefaller inte minska med åren.

Förändringar i insulininsöndringen gör att glukostoleransen minskar och fasteblodsockret successivt ökar under åldrandet, men når inte nivån för diabetes.

Immunsystemet Immunsystemet består av en medfödd eller ospecifik del, som också kallas första linjens försvar, i form av monocyter, makrofager, naturliga mördarceller (NK-celler) och dendritiska celler, samt en anpassningsbar, specifik del bestående av B- och T-lymfocyter. Åldrandet drabbar båda systemen men den medfödda immuniteten försämras i mindre grad.

Tymus kraftiga tillbakabildning efter tonåren anses bidra till den försämrade T-cellsfunktionen, som ger en tydligt försämrad immunologisk funktion hos äldre.

T-cellernas åldrande medför en nedgång i de cellmedierade immunologiska funktionerna så att de svarar långsammare och i mindre omfattning vid stimulering med antigen samt att produktionen av färdigmognade T-lymfocyter minskar. B-lymfocyternas åldrande kännetecknas av mindre mångfald och minskad mängd producerade antikroppar som svar på ett antigen. Antikropparnas för-

måga att fästa på främmande föremål, exempelvis bakterier, försämras.

Makrofagernas och NK-cellernas immunologiska funktioner försämras med stigande ålder, vilket också bidrar till att infektioner och cancer lättare kan utvecklas hos äldre. Det inflammatoriska svaret blir också svagare, så att äldre kan ha en allvarlig infektion utan feberreaktion eller ökning av vita blodkroppar.

En översikt av ett antal olika åldersförändringar med sannolika konsekvenser ses i Tabell 2.1. Presentationen är inte heltäckande.

LITTERATUR

Arking, R. (2006). The biology of aging – observations and principles. 3:e upplagan. New York: Oxford University Press.

Aspinall, R. (red.) (2003). Aging of organs and systems. I: Biology of aging and its modulation. London: Kluwer Academic Publisher.

Cai, H., Mcneilly, A. S., Luttrell, L. M. & Bronwen, M. (2012). Endocrine function in aging. Int. J Endocrin., 2012:1–3.

Rundgren, Å. & Dehlin, O. (2016). Människans funktionella åldrande. Lund: Studentlitteratur.

Sinclair, A. J., Morley, J. E.& Vellas, B. (red.)

(2012). Pathy’s Principles and practice of geriatric medicine. 5:e uppl. NJ: WileyBlackwell.

Weiskopf, D., Weinberger, B. & GrubeckLoebenstein, B. (2009). The aging of the immune system. Transplant Int., 2009; 22: 1041–1050. Doi: 10.1111/j.14322277.2009.00927.x.

34

Geriatriboken_Book.indb 34

2020-03-24 10:21

Åldersförändringar

Tabell 2.1. Vissa åldersförändringar och deras konsekvenser. ↑ volym för fettlösliga läkemedel

↓ kroppsvatten

↓ volym vattenlösliga läkemedel

Muskulatur

↓ minskad muskelmassa

försämrad funktion

Skelettet

↓ benvävnad

↑ benskörhet och frakturer

Nervsystemet

↓ nervceller

↑ godartad glömska, ↓ reaktionstid

↓ transmittorsubstanser

↑ depression, ↑ stelhet

↓ djupsömn

↑ sömnproblem, flera uppvakningar

↑ linsstelhet

↑ behov av läsglasögon

↑ linsförtätning

↓ synskärpa, ↑ grå starr

Öron

↓ höga toner

↓ taluppfattning vid bakgrundsljud

Hjärt–kärlsystemet

↑ vänsterkammarstelhet

↑ diastolisk hjärtsvikt

↓ svar på noradrenalin

↓ svar vid stress och belastning

↑ stelhet i elastiska artärer

↑ systoliskt blodtryck

↓ lungelasticitet

↓ syresättning av blodet

↑ residualvolym

↑ andningsproblem vid infektioner

↓ hostreflex

↑ aspiration och pneumoni

↓ glomerulär filtration

↓ läkemedelsutsöndring

↓ koncentrationsförmåga

↑ urinvolym, ↑ nokturi

↑ prostata

↑ residualurin

↓ saltsyraskydd

↑ gastrit och magsår

↓ leverfunktion

↓ läkemedelsmetabolism

↓ tjocktarmens rörlighet

↑ förstoppning

Blodet

↓ benmärgsfunktion

↑ hematologiska sjukdomar

Immunsystemet

↓ T-cellsfunktion

↑ infektioner, cancer

↓ B-cellsfunktion

↓ svar vaccinationer ↑ autoantikroppar

↓ glukosreglering

↑ diabetes, vid akut sjukdom

↓ tillväxthormon (GM)

↓ skelett, muskulatur

↓ vitamin D

↑ benskörhet, frakturer

↓ testosteron

↓ muskelmassa, sexuella problem

Ögon

Lungor

Njurar

Mag–tarmkanalen

Endokrina systemet

Åldrandet i de olika organsystemen

↑ kroppsfett

Allmänt

35

Geriatriboken_Book.indb 35

2020-03-24 10:21

Geriatriboken_Book.indb 36

2020-03-24 10:21

Multisjuklighet och geriatrisk skörhet – gerasteni

3

Anne W. Ekdahl

När blir man äldre, multisjuk och skör? Frågan är svår att besvara.

Många av oss känner vitala 90-åringar och åldrade 65-åringar.

Den kronologiska åldern är således inget bra svar på frågan.

Uppväxtvillkor, utbildning, yrkesliv, gener, miljö, livsstil med mera påverkar en människas åldrande.

Inte nog med det – individen har ofta flera ”åldrar” i kroppen samtidigt eftersom olika organ åldras olika snabbt. Någon kan ha ett bibehållet skarpt intellekt, men ha en kraftigt nedsatt lungfunktion eller en svårt nedsatt njurfunktion. Detta gör att en människas kronologiska ålder är mindre intressant när det gäller att bedöma hur omfattande insatser hen behöver från sjukvården och äldreomsorgen. Begreppet gerasteni (eng. frailty) beskriver i stället ett tillstånd av ett accelererat biologiskt åldrande, och detta begrepp behöver introduceras i svensk sjukvård.

Bedömning av skörhet hos äldre har betydelse för möjligheten att tillgodose rätt behandling, vård och omsorg för den äldre personen. Det behövs mer kunskap om hur detta tillstånd påverkar den enskilda individen, hur det bör påverka sjukvårdens utformning samt vilka konsekvenser detta tillstånd har på samhällsnivå.

Faktaruta 3.1. Gerasteni Gerasteni är ett kliniskt syndrom som inte är detsamma som åldrande men som är relaterat till åldrande, funktionsnedsättningar och multisjuklighet.

Det karakteriseras av minskad reservkapacitet i flera organfunktioner, vilket leder till ökad sårbarhet vid påfrestningar.

Syndromet är ett uttryck för förlust av kroppens förmåga att anpassa sig Det medför ökad risk för funktionsnedsättningar, fall, sjukhusvistelse, vårdboende och död även efter en mindre stressande händelse såsom en infektion.

Gerasteni är inget statiskt tillstånd utan går att påverka.

Det finns inte konsensus i världen om hur man bäst identifierar gerasteni.

Geriatriboken_Book.indb 37

2020-03-24 10:21

I detta kapitel definieras begreppen multisjuklighet och geriatrisk skörhet/gerasteni. Innebörden av begreppen illustreras genom beskrivningar av diagnoser, symtom och funktionsnedsättningar som drabbar äldre personer och som leder till att deras tillstånd klassas som multisjuklighet eller gerasteni.

Begreppet gerasteni är utvecklat av Timo Strandberg och Tommy Cederholm (Strandberg, 2013). Fördelen med begreppet är att det inte förväxlas med andra begrepp, som enbart ordet ”skörhet” som används i flera andra sammanhang. Detta kapitel kommer att belysa hur man kan identifiera personer som är påverkade av gerasteni och beskriva hur de bäst tas om hand av multiprofessionella team som arbetar enligt ”Strukturerat omhändertagande av äldre” – eller eng.

Comprehensive Geriatric Assessment (CGA), vilket är det uttryck som kommer att användas i detta kapitel.

I kapitlet ges även en summarisk översikt över behandling av gerasteni.

38

Geriatriboken_Book.indb 38

2020-03-24 10:21

Multisjuklighet

Sjukdomsbakgrund och kliniska manifestationer

Det finns många definitioner av multisjuklighet som används internationellt, men oftast menas samtidig förekomst av två eller flera kroniska tillstånd (Schäfer m.fl., 2012), där dessa kroniska tillstånd kan definieras på olika vis.

Den vanligast använda definitionen är Charlsons komorbiditetsindex, som ursprungligen skapades på 1980-talet och som beskrev sambandet mellan ett antal definierade kroniska tillstånd och risk för död ett år efter utskrivning från sjukhus (Charlson m.fl., 1987). Indexet uppdaterades 2011 då flera sjukdomstillstånd inte längre var lika förknippade med en förhöjd ettårs-mortalitet som tidigare, till följd av nya och effektivare behandlingsmetoder (Quan m.fl., 2011). Charlsons komorbiditetsindex kan med stor säkerhet förutsäga död både vid vård på sjukhus, 30 dagar och ett år efter utskrivning.

I Sverige har man i många år i stället arbetat med begreppet ”multisjuka äldre” tack vare en definition utarbetad av I. Nydevik och U. Gurner under 1990-talet. Detta är en epidemiologisk definition som baserar sig på Socialstyrelsens diagnos- och slutenvårdsregister samt att alla personer i Sverige sedan länge har ett unikt personnummer. Enligt denna definition är multisjuka äldre personer ≥ 75 år med ≥ 3 olika sjukdomar i olika organsystem enligt ICD-10 och ≥ 3 inläggningar inom sluten vård under föregående år (Gurner & Thorslund, 2001). Definitionen har den fördelen att det relativt enkelt går att hitta

gruppen utan kostsam uppsökande verksamhet. Gruppen multisjuka äldre motsvarar cirka 4 procent av alla äldre över 75 år (SKL, 2012). Man har i Sverige kunnat kartlägga kostnaderna för denna grupp och funnit att den varierar stort, men att gruppen totalt sett står för 19 procent av alla slutenvårdskostnader (Ekerstad m.fl., 2008) och således utgör en betydande del av alla sjukvårdskostnader i Sverige trots att gruppen enbart utgör 0,7 procent av hela befolkningen. I en annan svensk studie av 837 multisjuka äldre fann man en treårsmortalitet på cirka 40 procent (opublicerade data från Age-FIT trial (Clinicaltrials.gov: NCT01446757)) vilket illustrerar hur sjuk denna befolkningsgrupp/population verkligen är.

En del studier har därför kunnat genomföras på denna befolkningsgrupp av bland annat Äldrecentrum i Stockholm samt Sveriges Kommuner och Landsting (Gurner m.fl., 2004; Gurner m.fl., 2006; Ekerstad m.fl., 2008; Järbrink m.fl., 2011; Gurner, 2012; SKL, 2012). Denna svenska population är således ganska välstuderad, men kan inte överlag jämföras med studier av äldre multisjuka utförda i andra länder då man inte har använt sig av samma definition.

Multisjuklighet och geriatrisk skörhet – gerasteni

Sjukdomsbakgrund och kliniska manifestationer

39

Geriatriboken_Book.indb 39

2020-03-24 10:21

Hur karakteriseras multisjuka äldre i Sverige?

Vanligt förkommande symtom och diagnoser

Den multisjuka äldre är oftare en kvinna än en man – och hon är född på 30-talet. Hon bor ensam hemma och vill inte gärna flytta till särskilt boende för äldre, men funderar på att göra det. Knappt hälften har hemsjukvård och endast 12 procent klarar sig helt utan hjälp. De flesta klarar att äta och gå på toaletten själva (Gurner, 2012).

I Sverige har 80 procent av multisjuka äldre någon form av stöd från närstående, oftast i form av att handla, städa och tvätta.

De som ger stödet är oftast barn eller make/ maka – hälften är själva pensionärer (Gurner, 2012).

Ett av de största problemen för gruppen multisjuka är smärta, följt av trötthet och muntorrhet (Eckerblad m.fl., 2015). Den mest vanligt förekommande diagnosgruppen är hjärt–kärlsjukdomar, som säkert är en stor bidragande faktor till att många upplever trötthet/känsla av utmattning. Även läkemedelsbehandlingen av dessa diagnoser leder sedan till muntorrhet och yrsel. Bakomliggande orsaker till smärtan kan vara problem med rörelseapparaten såsom artros, osteoporos eller inflammation, men även tillstånd med neuropatisk smärta, såsom diabetesneuropati. Dessa tillstånd är en utmaning att behandla då den medicinska behandlingsarsenalen är begränsad och ofta inte evidensbaserad i denna åldersgrupp.

Bild 3.1. Äldre damer.

40

Geriatriboken_Book.indb 40

2020-03-24 10:21

%

%

34

Smärta

67

Synnedsättning med eller utan glasögon

28

Muntorrhet

51

2

Orkeslöshet

50

Stickningar i händer och fötter

47

Trötthetskänsla

42

Yrsel

41

Sömnsvårigheter

40

Andfåddhet

39

Deprimerad

36

Bekymrat

36

Svullna ben och armar

35

Underviktiga (BMI < 18,5%) Överviktiga eller kraftigt överviktiga

53

Tabell 3.2. Vanligaste diagnoserna hos hemmaboende multisjuka äldre (Eckerblad m.fl., 2015). % Hjärt–kärlsjukdom

96

Rörelseapparaten

78

Ögonsjukdom

58

Lungsjukdom

55

Mag–tarmsystemet

54

Endokrina sjukdomar (inklusive diabetes)

50

Smärta är som nämnt det vanligaste och mest påtagliga symtomet. Därutöver förefaller tre övriga symtom ha särskilt stor betydelse för den totala symtombördan: dålig syn, ned-

Sjukdomsbakgrund och kliniska manifestationer

Hörselnedsättning med eller utan hörapparat

Multisjuklighet och geriatrisk skörhet – gerasteni

Tabell 3.3. De vanligaste symtomen hos hemmaboende multisjuka äldre (Eckerblad m.fl., 2015).

Tabell 3.1. Vanliga karakteristika hos hemmaboende multisjuka äldre (Eckerblad m.fl., 2015).

stämdhet och symtom från mag-och tarmkanalen (Eckerblad m.fl., 2015). Gruppen multisjuka äldre har symtom i samma storleksordning som de cancerpatienter som vårdas på

Tabell 3.4. Vanliga läkemedel och vanligt förekommande biverkningar vid behandling av hjärtsvikt.

Läkemedel

Biverkningar att beakta

Försiktighet

ACE-hämmare

Rethosta, högt kalium (med risk för hjärtrytmrubbningar)

Njurfunktionsnedsättning, förkalkningar I njurartärerna, aortastenos

Beta-blockerare

Fall, kalla fingrar, mardrömmar

Långsam puls, ortostatism, hotande gangrän, astma

Mineralokortikoider

Högt kalium, bröstömhet och gynekomasti

Njurfunktionsnedsättning

Angiotensionreceptorantagonister (ARB)

Som ACE-hämmare – men hosta förkommer mer sällan

Diuretika

Elektrolytrubbningar

Digoxin

Förgiftning med digitalis

Njurfunktionsnedsättning

41

Geriatriboken_Book.indb 41

2020-03-24 10:21

Geriatrikboken ger ett brett perspektiv på de geriatriska aspekterna inom äldrevården liksom inom all sjukvård. Den är främst avsedd som kurslitteratur på sjuksköterskeutbildningar på grundnivå men kan med fördel även användas av andra högskolestudenter inom andra vårdutbildningar.

Bokens huvudredaktör, Lars-Olof Wahlund, är seniorprofessor i geriatrik vid Karolinska institutet i Stockholm. Han har omfattande klinisk erfarenhet, framför allt inom området demenssjukdomar, och har undervisat i geriatrik både på grund- och forskningsnivå.

Bokens övriga författare är alla specialister inom sina respektive områden och de har mångårig erfarenhet av att jobba inom sitt fält, såväl kliniskt som akademiskt.

Geriatrikboken

Geriatrikboken beskriver de sjukdomar som ofta drabbar äldre samt hur dessa ska utredas och behandlas. Texten kompletteras med faktarutor och relevanta fallbeskrivningar, och varje kapitel avslutas med en omfattande referenslista och läsrekommendationer. Boken betonar också vikten av ett teambaserat arbetssätt där flera professioner samarbetar.

Lars-Olof Wahlund (red.)

Allt fler individer uppnår en högre ålder än tidigare och gruppen de allra äldsta ökar mest. Redan nu, och ännu mer i framtiden, kommer äldre sjuka patienter att dominera inom de flesta sjukdomsspecialiteter, inte minst gäller detta på akutmottagningar och inom den slutna vården. Att känna till och rätt behandla allvarliga sjukdomar hos äldre är nödvändigt för att förhindra allvarliga och ibland fatala komplikationer. Behovet av geriatrisk kompetens inom vården ökar därför konstant.

Lars-Olof Wahlund (red.)

Geriatrikboken

Best.nr 47-11346-0 Tryck.nr 47-11346-0

4711346_Geriatrikboken_omslag.indd Alla sidor

2020-03-23 15:38