9789144160702

EXPONERING SOM PSYKOLOGISK BEHANDLINGSMETOD

JONAS RAMNERÖ

Kopieringsförbud

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 45553

ISBN 978-91-44-16070-2

Upplaga 1:1

©Författaren och Studentlitteratur 2023 studentlitteratur.se

Studentlitteratur AB, Lund

Formgivning inlaga: Sebastian Wadsted/Lyth & Co

Ombrytning inlaga: Team Media Sweden AB

Formgivning omslag: Jan Petterson

Författarfoto: Magnus Bergström

Omslagsbild: Jan Petterson

Printed

4.

REFERENSER 297

REGISTER 315

13. Till slut

Frågor att starta med

Vid inledandet av en psykologisk behandling sker alltid någon form av bedömning. Den kan variera på vilket sätt den utförs och hur omfattande den är, men någon form av bedömning måste terapeuten alltid göra. Det finns flera frågor som man ställs inför. Den första är om det är något som ska behandlas över huvud taget. Rädsla och ångest är normala fenomen och långt ifrån alltid något som kräver behandling. Är det ett avgörande hinder i livet och en källa till lidande, så motiverar det behandling. Var den gränsen ska dras är dock inte självklart. Men om man bedömer att något ska behandlas så följer flera frågor:

Ǝ Vad är det som ska behandlas?

Ǝ Hur omfattande är de besvär som personen söker hjälp för?

Ǝ Vilka förväntningar finns på behandling?

Ǝ Hur ser personens egen förståelse av de egna problemen ut?

Ǝ Är personen villig att ge sig in i en förändringsprocess?

Det är bara några av alla de frågor som man som behandlare kommer att behöva bilda sig en uppfattning om innan de egentliga behandlande sessionerna startar. Sedan bör man komma ihåg att bedömningen är någonting som fortsätter kontinuerligt under hela terapin och att frågorna inte kan anses som slutgiltigt besvarade i någon fas av den. Det är även viktigt att betona att bedömning är en del av det samarbetsprojekt som en terapi är.

I utbildningssammanhang och när terapeuter diskuterar terapi

så beskrivs ofta bedömningsfasen som en separat del som skiljer sig från behandlingen. Det finns goda pedagogiska skäl att göra den betoningen. Det är för att man vill odla ett förhållningssätt där man inte omedelbart kastar sig in i olika behandlande interventioner utan att det skett en seriös analys av vad det är man står inför att behandla. Ur patientens synvinkel är denna uppdelning inte lika klar. Man gör ju hela tiden det man föreställer sig att det är vad man gör i terapi. Man pratar om problem. Det som särskiljer exponeringsbaserad terapi är ju däremot att terapi inte bara är att prata om saker utan att det kommer ett inslag där man på ett konsekvent sätt närmar sig det man fruktar. För terapin kommer man att behöva skapa ett sammanhang som ökar sannolikheten för att få till stånd en inlärningsprocess som gynnar just denna form av närmande.

Allians

En utgångspunkt när man inleder terapi är således att man som terapeut behöver information för att kunna bilda sig en uppfattning om en eventuellt förestående behandling. Samtidigt behöver man arbeta på att etablera en förtroendefull relation till patienten så att hen känner sig lyssnad på och utvecklar ett förtroende för terapeuten. Terapeuten etablerar i terapins inledning även sin egen roll. I bedömningsfasen kommer terapeuten att ställa en rad frågor och typiskt vara den mer aktiva i att strukturera informationsflödet. Dessa frågor har ju inte bara ett informationssamlande syfte utan är även vägledande i vad man behöver enas om som viktig information. Många frågor kommer att handla om vad personen upplever, känner och tänker i eller inför olika situationer och vad hen gör i dessa situationer. Det är den typen av information som man som terapeut behöver ha koll på för behandlingen, men det är även sådant man vill att patienten ska lära sig att skilja ut i flödet av händelser.

På så sätt bidrar frågandet till att skapa en pakt mellan terapeut och patient genom att man enas om vad som är av vikt. Den pakt

3. Frågor att starta med 60

som man kommer att kalla allians. Mycket kommer ju att handla om att få klarhet i vad personen undviker och själva basen för exponering är ju att närma sig situationer som undvikits. Genom att detta efterfrågas bidrar det till att etablera en gemensam förståelse av detta som problematiskt. Här är det viktigt att man som terapeut betonar det begripliga och naturliga i att undvika sådant som väcker obehag, så att inte patienten upplever sig som svag eller mindervärdig i sitt undvikande. Det är vanligt att patienter klandrar sig för sitt eget beteende och att såväl de själva som ibland även deras omgivning kommunicerar att de bara borde skärpa sig. Terapeuten behöver etablera sig i en position där man inte uppfattas som en kritiker eller moraliserande person, samtidigt som man förmedlar en förståelse av att undvikande är en problematisk strategi. Även här blir bedömningssamtal såväl en källa till information som terapeuten kan dra nytta av, som ett tillfälle för patienten att reflektera över och diskriminera på vilket sätt hens undvikande utvecklats och vidmakthålls. Eftersom exponering är en krävande behandling där man närmar sig det man fruktar så behöver man tydligt etablera denna pakt och de tidiga samtalen kan antas ha en avgörande betydelse här. När man talar om allians så brukar man tala om det som tre aspekter av den terapeutiska relationen och det handlar då om en ömsesidig överenskommelse om terapins målsättningar, dess metoder och det känslomässiga bandet mellan terapeut och patient (Bordin, 1979).

I denna tidiga fas av terapin så har man naturligtvis vare sig hunnit ta upp målsättningar eller hur terapin ska gå till rent metodologiskt. Men det man gör från första stund är att etablera grunden för den alliansen genom att patient och terapeut skapar basen för en gemensam förståelse. Att terapeuten ställer frågor som upplevs relevanta och där patienten kan känna igen sig skapar förutsättningar för att känna sig förstådd. Det ger en god grund för att känna den uppskattning av och förtroende för terapeuten som impliceras i den delen av alliansbegreppet som brukar beskrivas som ”bandet” mellan terapeut och patient.

3. Frågor att starta med 61

Vad behöver man ta reda på?

En diagnostisk intervju syftar till att fastställa en diagnos. I det ligger att särskilja det tillstånd som patienten presenterar, från andra tillstånd. Mycket av vården vilar på diagnoser för att ha ett system för vad som ska behandlas och för att kunna ha fördelningssystem i hälso- och sjukvården. Man har det för att kunna samla data på patientflödet samt kunna matcha ett angivet behov i befolkningen. Diagnoser är kategorier för klassifikation. Generellt sett kan man däremot säga att diagnoser inte säger så mycket i det individuella fallet om vad man ska fokusera på i en psykologisk behandling. De ger vissa allmänna ledtrådar, men inte alls så speci fikt som man behöver veta för att bedriva exponering. Om en patient kommer att vara aktuell för klaustrofobi och en annan för social fobi så givet att detta är det enda man vet om dem så kan man på goda grunder anta vissa saker som kommer att skilja sig åt i deras behandlingar. Men man vet inte hur man ska lägga upp sin behandling, vad det är mer specifikt som personen är rädd för eller vilken inverkan det har i hens liv. Dessa frågor är däremot avgörande i behandlingen eftersom det är det som den kommer att handla om, inte om de övergripande etiketter som diagnoser utgör. Om man konstaterar att ens patient uppfyller kriterier för ett annat tillstånd – exempelvis depression – utöver det ångestproblem som varit sökanledning, så kan man på goda grunder anta att det kommer att påverka en kommande behandling. Men man kommer inte att veta specifikt hur det kommer att påverka. Så även om diagnostik ger en allmän information om den enskilda patienten, så behöver man som terapeut sträva efter att skapa en mer individspecifik bild av hur det ser ut. Det är den bilden som kommer att avgöra hur man kommer att bedriva sin behandling.

3.

Frågor att starta med

Varför är du här?

En avgörande fråga som varje klinisk bedömning bör starta med är att låta personen fritt beskriva vad det är som gör att hen just nu är aktuell för psykologisk behandling. När man står inför att utföra en klinisk bedömning så är det lätt att vara så fokuserad på att det är en massa saker man ska ta reda på, att man missar den uppenbara frågan om varför personen är här. Den frågan där man låter patienten fritt berätta om vad det är som för hen till behandlingen. Ur den följer flera frågor, som vad man hoppas kunna få hjälp med. Hur fick man kännedom om just den behandling som efterfrågas? Har personen rekommenderats eller remitterats av en annan vårdgivare? Hur ser man själv på sina egna besvär och varför är man vid den punkt där man bestämt sig att göra något åt det? Har personen tidigare sökt behandling för samma besvär och vilka erfarenheter har man med sig från dessa behandlingar? Det finns naturligtvis många fler frågor man vill ha svar på och de har det gemensamt att de utgör en del av den berättelse som patienten kommer med just i egenskap av att vara patient.

Precis som i allt annat så är undersökandet av denna berättelse en del i att låta personen får uttrycka sig och relatera sin egen erfarenhet till terapeuten. Det är en del i att etablera allians. Men det är även att få del av en berättelse som i sig kan ha flera styrfunktioner för patientens fortsatta beteende. Är det en person som är ovan vid vårdkontakter och ny inför detta med psykologisk behandling, och därigenom oklar över vad man kan förvänta sig och vad det inbegriper för åtagande för egen del? Eller är det en person som har en historia av många och långa vårdkontakter med otaliga erfarenheter av att presentera just sin patientberättelse, men där erfarenheterna av behandling kanske inte är helt i linje med den behandling man själv representerar? Är det ett beslut som personen själv kommit fram till och hur kom hen fram till det? Eller är det andra i omgivningen som insisterat på att personen nu måste ta tag i sina svårigheter och kanske till och med villkorat det

3. Frågor att starta med 63

för att fortsätta med annat stöd? Det finns en rad olika möjligheter i hur en sådan berättelse kan påverka det möte som den nu övervägda terapin utgör. Man kan se det initiala mötet mellan terapeut och patient som just mötet mellan två personer som bär med sig såväl historia som berättelser. I terapeutens historia kommer man att betona sådant som utbildning och att ha utvecklat terapeutiska färdigheter, men likväl finns där personliga och yrkesmässiga erfarenheter som kan påverka förmågan att förstå den enskilda patientens predikament. I patientens historia finns erfarenheter som gör att livet tagit en väg där man upplever det svårt att fungera i relation till de mål eller den mening man uppfattat med det. Men patientens erfarenhet är ofta även en erfaren het av att inta rollen som patient. Detta kommer att påverka hur hen beter sig i terapisituationen.

I föregående kapitel gjordes en distinktion mellan den direkt upplevda erfarenheten och den del av erfarenheten som förmedlas via språk. I terapeutens språkliga värld finns mallar för klinisk bedömning, där finns teorier om uppkomst och vidmakthållande av olika besvär och där finns pedagogiska modeller för att kunna beskriva såväl hur besvären kan ha utvecklats som hur man på ett lämpligt sätt ska göra för att behandla dem. I patientens språkliga värld finns beskrivningen av sig själv och långsiktiga farhågor om ens liv, men även förhoppningar om detsamma. För bedömning kommer man i mycket att basera det på den språkliga beskrivningen av situationer. Men även den direkta upplevda situationen är en grund för denna bedömning. Exempelvis är det inte bara vad som sägs, utan även hur det sägs. Hur beter sig patienten när hen möter en terapeut?

Egentligen är frågan varför patienten befinner sig där framför terapeuten i bedömningssituationen oändligt stor. I princip är ju allt som föregått just detta bedömningssamtal sådant som kan ha bidragit till att livet tog just den vändning som gör att ni två nu möts i rollerna som terapeut och patient. Allt detta låter sig inte berättas. Det behöver heller inte berättas för att man ska kunna

3. Frågor att starta med

ge en fullgod behandling. Som terapeut behöver man tillräckligt med information, inte all information. Vad jag vill säga här är att behandlingen sannolikt gynnas av att patienten välkomnas att få fritt berätta innan terapeuten tar initiativet med sina strukturerade frågor för att försöka fånga det centrala och för behandlingen direkt relevanta.

Situationer man undviker

Inför terapin så är en avgörande fråga att ta reda på vad personen undviker, drar sig för att göra eller gör under upplevelse av plåga. Faktum är att de diagnoskategorier man använder i väsentliga delar vilar på de situationer man undviker. För den enskilda patienten gäller det då att ta reda på vilka situationer det är. Det kan då handla om specifika stimuli, som för den person som är rädd för exempelvis spindlar. Samtidigt när rädslan är kopplad till specifika stimuli, är det ändå så att undvikande inte behöver vara strikt knutet till dessa. I fallet när någon är rädd för spindlar kanske man undviker situationer där man förväntar sig att de ska finnas, som i källare eller tätare skog. Eller att man undviker situationer där man skulle kunna tänka sig att få en spindel på sig, som att ligga och sola på en gräsmatta. Eller att man undviker att lämna fönstret öppet för att spindlar kanske skulle komma in. Just frågandet efter situationer i vilka patienten agerar rädslostyrt vidgar förståelsen i att se stimuli som styr rädslan. I detta fall spindlar men även situationer som associeras med dem.

Träffar man en person med panik och agorafobi, är undvikandet vanligen omfattande och inverkar på en rad olika livsområden. Frågar man personen vad hen är rädd för så får man vanligen svaret ”att få panik”. Det är således inte ett stimulus på utsidan, så som i fallet med en spindel. Det är ett stimulus på insidan, något som händer i en. Men det är viktigt att komma ihåg att detta i hög grad är knutet till situationer där denna panik, eller upplevelser som påminner om eller signalerar möjlig panik, kan komma att

3. Frågor att starta med 65

uppträda. Patientens egen berättelse är ofta en berättelse om en rad olika saker som hen inte upplever sig kunna göra eller situationer som hen mår dåligt av att utsätta sig för. Åka kommunalt, gå i köpcenter, vistas långt borta från hemmet eller gå på bio, för att ta några vanliga situationer. Inför terapin behöver man få en ordentlig bild av rädslans utbredning för att kunna planera för behandlingen. Så terapeutens uppgift blir att idogt fråga efter olika situationer som personen fruktar och undviker.

Två typer av undvikande

Om en person inte närmar sig en viss typ av situation, eftersom den är förknippad med ångest eller annat upplevt obehag, så är det uppenbart att det är ett undvikande. Åker man inte buss, pratar man inte inför grupper eller vägrar man gå på offentliga toa letter, för att dessa situationer väcker obehag, så är det rimligt att betrakta det som undvikandebeteenden. Men det är inte alltid så uppenbart. Ibland kommer personen rent fysiskt att närma sig situationen, men i den uppvisa ångeststyrda beteenden som gör att man ändå undviker avgörande aspekter av den. Man kanske åker buss, men enbart i sällskap av en trygg person. Man kanske kan tänka sig att tala inför en grupp, men endast om man kan ta en tablett som lugnar ner de egna reaktionerna i förväg. Och man kanske går på den offentliga toaletten, men endast om man kan ha skyddshandskar på sig och vara säker på att inte nudda någon del av ytan med sin egen kropp. Man är i situationen, men ändå undviker man den.

Att detta kan ses som ett viktigt undvikande är för att det man undviker är obehagskänsla som kommit att förknippas med situationen. Det kan vara ångest, rädsla, äckel eller någon annan form av upplevelse som man inte finner tolererbar. Den sistnämna formen av undvikande brukar ofta kallas säkerhetsbeteende, då det är ett beteende som kortsiktigt upprätthåller en upplevelse av säkerhet. Man talar även om säkerhetssignaler, som olika objekt eller attribut som syftar till att på kort sikt minska

3. Frågor att starta med

den aversiva upplevelsen i situationen. Vi kommer att återkomma till det problematiska i detta i kapitel 5. Så här långt kan vi bara konstatera att det fyller undvikande funktioner och det är viktigt att betona att den ångestminskande effekten är kortsiktig. Det speciella med undvikande är, oavsett om det handlar om att fysiskt undvika platsen eller att använda säkerhetsbeteenden, att undvika någon del av upplevelsen av situationen.

Rädslo- och undvikandehierarki

Ett sätt att skapa en struktur för behandlingen är att upprätta en rädslo- och undvikandehierarki. Framför allt kan det vara värdefullt när det finns många situationer som personen undviker och om de är utspridda över ett stort antal områden. Är rädslan knuten till ett mycket specifikt stimulus blir det inte lika viktigt, men kan ändå ge viktig information om rädslans utbredning och individens beredvillighet att närma sig detta stimulus. Typexempel när det kan vara särskilt viktigt är när man ska behandla personer med panikstörning och agorafobi eller tvångssyndrom, där ångestproblemen vanligen är utbredda.

För att konstruera en hierarki så listar man ett stort antal situationer som är förknippade med ångest och som personen antingen undviker eller utför under vånda och med ångestpåslag. Det rimliga är att utgå från något som känns helt omöjligt. Fortfarande bör man välja något som ligger inom det normalas räckvidd och där man skulle kunna se att närmandet skulle vara sådant som skulle öka personens livsutrymme. Man kan hamna i diskussioner där patienten kan argumentera för att hen inte behöver göra det och att det därför inte är relevant. Som terapeut bör man ha i åtanke att det som kommer till uttryck ofta är en strävan att undvika och man kan behöva insistera på att det bör finnas i hierarkin, men det betyder inte att personen ska se sig som tvingad till att utföra det, för att det står där. Som hela bedömningsprocessen så är det patientens och terapeutens idéer som möts i detta underlag.

3. Frågor att starta med 67

100 Flyga

97 X2000 till Göteborg

90 Arlandabanan

85 Tåg till Katrineholm eller liknande

80 T-bana universitetet

Pendeltåg

70 T-bana Söder

Pendlarbussar

60 Korta sträckor T-bana ovan jord

Innerstadbussar

50 Folksamlingar, som festivaler och liknande

Handla på varuhus med mycket folk

45 Stå i längre köer

40 Varuhus med lite folk (vid öppningstid)

30 Längre promenader från hemmet (om man går under motorvägen)

20 Handla i butiken hemma

10 Promenader i närområdet

När man har ett antal situationer så börjar man gradera dem. Försök komma överens om den som känns svårast eller mest omöjlig att närma sig och tilldela den värdet 100! Då har man en ankarpunkt. Ta sedan någon som bedöms som har låg svårighetsgrad. Om man tänker att noll betyder att det inte är några problem alls, så ber man om en gradering av situationen som bedöms bara som lite svår. Gå så igenom alla de situationer ni kunnat komma på och tilldela dem siffror. Det är ofta bra att göra det på papper eller på whiteboard framför patienten så att hen är med i arbetet. En bra hierarki har en jämn fördelning från lättare till svårare saker. Man

3. Frågor att starta med

FIGUR

3.1 Rädslo- och undvikandehierarki.

bör även tänka pragmatiskt här. Detta kommer att i terapin vara den karta som terapeut och patienten orienterar sig efter, så tänk på att det ska finnas situationer som dels innebär bra uppslag till hemuppgifter, dels ska finnas sådant som man i terapin kan arbeta med för att på allvar utmana patientens rädslor.

En bra princip är att försöka hålla det enkelt. Det ska vara ett praktiskt dokument snarare än ett exakt. Ofta kan man få svar som att ”det beror på”, när man frågar efter svårighetsgrad. Åka buss kan gå ganska bra, men inte om det kliver på en förskoleklass som gör att det skulle blir svårare att snabbt komma av. Det är helt klart så att denna typ av eventualiteter starkt påverkar patientens upplevelse av situationen. Men om man bygger in det i hierarkin, har man dels skapat grund för ett system som tappar överskådlighet, dels fört in eventualiteter man inte har kontroll över. De är svåra att använda sig av för att lägga upp exponering. Åka buss innebär att det ibland kan kliva på en förskoleklass och det kan bli mycket folk. Be då hellre om ett överslag. Eller skatta olika tider på dygnet eller olika busslinjer utifrån hur svåra som personen uppfattar dem. Likaså bör man vara vaksam på att personen skattar allting väldigt högt, vilket då ofta är ett tecken på att i denna fas av terapin upplevs allt som i det närmaste omöjligt att närma sig.

En rädslo- och undvikandehierarki ger en struktur till terapin. Ofta kan man starta tillsammans med exponeringsuppgifter någonstans på mitten av den och uppmana patienten att själv ta sig an de situationer som finns en bit längre ner. En fråga som diskuterats är hur nödvändig en hierarki egentligen är. I viss litteratur beskrivs den som avgörande och att man behöver följa den noggrant och att även följa hur upplevt obehag sjunker på ett systematiskt sätt. Andra kommer att anföra att exponering sannolikt har bäst effekt när den innehåller ett moment av överraskning och således inte följer hierarkin på ett slaviskt sätt. Det är onekligen så att det sistnämnda argumentet har en poäng här. Fortfarande anser jag att formulerandet av en hierarki en bra

3. Frågor att starta med 69

Jonas Ramnerö är docent i klinisk psykologi samt legitimerad psykolog och psykoterapeut, verksam vid Kompetenscentrum för psykoterapi vid Centrum för psykiatriforskning, Karolinska Institutet/Region Stockholm. Hans huvudsakliga forskningsområde är inom psykologisk behandling och han har lång erfarenhet av utbildning inom psykologi och psykoterapi på olika nivåer.

EXPONERING SOM PSYKOLOGISK BEHANDLINGSMETOD

Exponering har en särställning bland psykologiska behandlingsmetoder. Ingen annan metod har ett så brett stöd inom så många problemområden. Trots det hamnar exponering ofta i bakgrunden i beskrivningen av behandlingar och i den kliniska vardagen.

Författaren lyfter fram exponeringens centrala roll i psykologisk behandling och hur förankringen i inlärningspsykologi kan användas för att förstå hur ångest och rädsla fungerar. Boken innehåller dessutom kliniska kapitel där flera aspekter av exponering illustreras inom olika problemområden.

Exponering som psykologisk behandlingsmetod riktar sig till studenter inom psykologi och psykoterapi. Den vänder sig också till redan yrkesverksamma inom dessa områden samt till alla som har ett intresse av att förstå ångestrelaterade problem och hur den psykologiska behandling som kallas exponering fungerar.

Art.nr 45553