9789144155180

EFFEKTIV INSATSPLANERING

VID SVÅR SUBSTANSANVÄNDNING

LENA LUNDGREN (RED.)

Kopieringsförbud

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 44743

ISBN 978-91-44-15518-0

Upplaga 1:1

© Författarna och Studentlitteratur 2023 studentlitteratur.se

Studentlitteratur AB, Lund

Formgivning inlaga: Helena Jansson

Ombrytning inlaga: Anna Åström

Formgivning omslag: Francisco Ortega

Omslagsbild: Shutterstock.com

Denna bok är tillägnad minnet av vår goda vän och kollega

Lena Lindahl

I våra hjärtan är hon medförfattare till denna bok

Vi vill också tacka Anitta Litvinov för all den kunskap, de råd och den hjälp hon har tillfört boken

EVIDENSBASERAD PRAKTIK, INTEGRERADE VÅRDINSATSER OCH SAMSJUKLIGHET

• Definition evidensbaserad praktik, EBP

• Summering av resultat gällande EBP inom missbruksvård

• Klienternas behov av integrerade insatser

• Samsjuklighet – substanssyndrom som ett av flera samtidiga problem för individen

• Nationella riktlinjer och andra program och insatser för att påskynda utvecklingen

DEFINITION AV EBP

Först och främst är det viktigt att vara medveten om att det inte finns en standarddefinition av evidensbaserad praktik (EBP) som alla praktiker, beslutsfattare och forskare är överens om. Det finns emellertid teman som överensstämmer mellan de olika kriterierna för vilka behandlingsmetoder som kan definieras som evidensbaserade praktiker. Ett primärt tema är att interventionen har testats på ett ”vetenskapligt eller empiriskt sätt” och har ansetts nå de avsedda resultaten. Så vad är en vetenskaplig, empirisk metod för att undersöka behandlingsresultat på missbruksområdet? Det finns ett antal kriterier:

Ǵ de individer som valts ut för att få behandlingen måste ha liknande substansanvändning med avseende på typ och nivå, som kan mätas i början av en behandling med hjälp av standardiserade instrument som har testats för validitet och tillförlitlighet

LENA LUNDGREN, ANN-SOFIE GRÖNLUND & MIKAEL SANDLUND

Ǵ det finns en kontrollgrupp vald enligt samma definition som för substansanvändning, som liknar interventionsgruppen med avseende på ett antal nyckelfaktorer, såsom genus, ålder, etnicitet, hälsotillstånd

Ǵ alla i interventionsgruppen måste få samma nivå och typ av behandling

Ǵ resultaten mäts med samma instrument, på samma sätt och vid samma tidpunkter för både interventions- och kontrollgruppen

Ǵ vetenskapliga studier måste genomföras av olika forskargrupper.

Socialstyrelsens (2012) definition av evidensbaserad praktik:

Ǵ Evidensbaserad praktik används som en övergripande term för evidensbaserad medicin, evidensbaserat socialt arbete, evidensbaserad omvårdnad, evidensbaserad psykoterapi med mera.

Ǵ Termen används i stället för kunskapsbaserad praktik eftersom detta begrepp saknar en tydlig definition. Socialstyrelsen har valt att använda begreppet evidensbaserad praktik för att betona två saker: dels att inte all kunskap ger tillräckligt stöd (evidens) för att en insats är effektiv, dels att inte bara vetenskaplig kunskap har betydelse.

Ǵ Socialstyrelsens definition av EBP har förtydligats vid flera tillfällen. Bland annat har EBP definierats som ”en noggrann, öppet redovisad och omdömesgill användning av den för tillfället bästa evidensen för beslutsfattande om åtgärder (insatser, metoder) till enskilda personer, kompletterat med professionell expertis och den berörda personens situation och önskemål” (Socialstyrelsen, 2012, s. 5).

FORSKNING OM EBP

I detta avsnitt summeras framför allt resultat från en tidigare bok av Lundgren och Krull (2018) som bygger på en internationell systematisk granskning, där metaanalyser och systematiska granskningsstudier av alla randomiserade studier beaktades för varje specifik EBP under perioden 2006–2016. Följande sökmotorer användes: PubMed, Medline, EBSCO, Google Scholar, PsychNet, ERIC och Cochrane-recensionerna (a.a.).

I det följande redovisas en summering av resultaten gällande EBP. De metaanalyser och systematiska granskningar som beaktades var antingen publicerade i vetenskapliga tidskrifter med peer review-förfarande eller som Cochrane-granskningar mellan 2006 och 2016. Rapporter som ej var publicerade som en peer-reviewed artikel eller som en Cochrane-granskning inkluderades följaktligen inte.

SAMTALSTEKNIKER MI

Motiverande samtal (eng. motivational interviewing, MI) är en samtalsteknik som också kan beskrivas som ett förhållningssätt till klienten. MI har testats i flera länder, med många olika populationer och med populationer från olika kulturer (Miller & Rollnick, 2013). MI används ofta tillsammans med andra kognitiva terapier, inom tolvstegsmodellen och i samband med olika sociala, psykologiska och medicinska insatser där arbetet fokuserar på klientkontakten. Forskning visar att MI ökar klientens motivation för att påbörja och bli kvar i en intervention eller behandling. Eftersom MI numera ofta används tillsammans med andra metoder, till exempel Seeeking Safety och Minnesotamodellen, kan det vara svårt att bedöma interventionseffekten av MI specifikt. Olika anpassningar av MI har testats. MI beforskades inledningsvis med många olika befolkningsgrupper och i många länder, och visade god evidens (se vidare kapitel 5 om hur MI kan användas tillsammans med systematisk bedömning och uppföljning i klientintervjun) (Lundgren & Krull, 2018; Smedslund et al., 2011). ÅP

Återfallsprevention (ÅP) baseras på kogntivpsykologiska teorier (Hendershot et al., 2011). Precis som MI har ÅP testats i flera länder, med många olika befolkningar. Forskning visar att ÅP ökar antalet dagar av avhållsamhet från alkohol och narkotika, minskar antal dagar med återfall, samt ökar viljan att söka behandling efter ett återfall (Lundgren & Krull, 2018). I likhet med MI används ÅP ofta tillsammans med andra insatser, varför det kan vara svårt att bedöma specifika interventionseffekter. Olika anpassningar av ÅP har utvärderats (se vidare kapitel 5 om

hur ÅP kan användas tillsammans med systematiska bedömnings- och uppföljningsmetoder) (Hendershot et al., 2011; Lundgren & Krull, 2018).

SCREENINGINSTRUMENT

SBIRT

Screening, Brief Intervention Refferal to Treatment (SBIRT) är en metod som används i skolor och inom sjukvården och sociala institutioner för att identifiera om en person har riskfylld substansanvändning. SBIRT ska inte användas när man redan vet att det finns ett missbruk (Lundgren & Krull, 2018). Flera studier med olika populationer i olika länder visar att SBIRT är en effektiv metod för att identifiera riskfylld substansanvändning eller missbruk. Metoden är effektiv eftersom den öppnar för ett samtal med klienten om substansanvändning. En del studier visar att SBIRT kan ha en positiv effekt såtillvida att klienten med riskfylld användning överväger att påbörja en behandling (Lundgren & Krull, 2018). SBIRT har dock inte påvisat en stadigvarande förändring med avseende på klientens missbruk, med undantag för vissa studier med tonåringar (a.a.). Detta är emellertid inte förvånande eftersom målet med SBIRT är screening, det vill säga inte långvarig behandling (Agerwala & McCance-Katz, 2012; Lundgren & Krull, 2018).

AUDIT/DUDIT

I Sverige är Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) ett standardinstrument för screening av alkohol, framför allt inom sjukvården. Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) används på motsvarande sätt för screening av droganvändning. De första frågorna i AUDIT och

DUDIT avser att identifiera bruk av substanser. Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2019) går igenom evidensen för AUDIT och DUDIT och ger

högsta rekommendation för användning av AUDIT för att identifiera alkoholproblem (prioritet 1), och medelhög rekommendation för DUDIT för att identifiera narkotikaproblem (prioritet 3).

BEDÖMNINGS- OCH UPPFÖLJNINGSINSTRUMENT ASI

Thomas McLellan med kollegor (1992), som ursprungligen utvecklade Addiction Severity Index (ASI), skapade och testade de sammanvägda måtten Composite Scores (CS) för problemens svårighetsgrad för ASI-intervjuns sju områden (alkohol- och narkotikaproblem, familj och umgänge, fysisk och psykisk hälsa, arbete och försörjning samt kriminalitet). CS är evidensbaserade och representerar klientens perspektiv. ASI inkluderar också en sektion där den som gör intervjun bedömer klientens svårighetsgrad inom de sju ASI-områdena. ASI har testats i många länder och i många befolkningsgrupper och rekommenderas av såväl World Health Organisationen (WHO) som United Nations Office of Drug Control Policy (UNODCP) (Lundgren & Krull, 2018, se även kapitel 4 om utvecklingen av systematisk bedömning och uppföljning genom användande av ASI i Sverige). I Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2019) får ASI den högsta rekommendationen (prioritet 1) för att bedöma hjälpbehov hos personer med alkohol- eller narkotikaproblem.

De flesta bedömningsinstrument kan kritiseras för att inte vara kulturellt specifika eller inte fungera likartat vid bedömning av klienter med olika kulturell bakgrund. Med tanke på att ASI har använts i över trettio år, översatts till flera olika språk och använts i flera länder och olika kulturer, är det ett av de bättre instrumenten som finns tillgängliga för att göra bedömningar i olika befolkningar. Forskning om de flesta ASI-skalorna har påvisat god evidens; reliabilitet och validitet. Det gäller framför allt ASI CS för alkohol och narkotika, men också för hälsa, kriminalitet och familj (Grahn & Padyab, 2020; Mäkelä, 2004). Äldre studier har visat varierande resultat för ASI CS för psykisk ohälsa (Mäkelä, 2004). Senaste studier visar dock på god evidens gällande mätning av psykisk ohälsa (Blom Nilsson, Padyab & Lundgren, 2020; Lundgren, et al., 2022; Padyab et al., 2018; se även kapitel 7).

DOK

I Sverige används inom Statens Institutionsstyrelse (SiS) ett bedömningsinstrument kallat DOK (vilket står för ”dokumentationssystem inom missbruksvården”; SiS, 2014). Detta instrument används inom

LVM-vården och har likheter med ASI, men har inte genomgått lika omfattande testning för reliabilitet och validitet. På central nivå inom SiS sammanställs varje år grundläggande epidemiologisk information om klienterna mot bakgrund av DOK-data. Dessa data utgör också underlag för verksamhetsplanering.

ADAD

ADAD, eller Adolescent Drug Abuse Diagnosis som det ursprungligen heter (Bologini et al., 2001; Börjesson et al., 2007; Friedman & Utada, 1989), är ett evidensbaserat bedömningsinstrument baserat på ASI som är anpassat för tonåringar. ADAD inkluderar nio områden (fysisk hälsa, skola, social, familj, psykisk hälsa, arbete, droger, alkohol, kriminalitet) jämfört med ASI:s sju. Forskning om ADAD visar att detta instrument generellt har god validitet och reliabilitet (Bologini et al., 2001; Friedman & Utada, 1989). Liknande resultat redovisas i en svensk avhandling (Börjesson, 2011) som testar reliabilitet och validitet av ADAD bland svenska tonåringar, men med några undantag. I Börjessons studie har områdena alkohol och fysisk hälsa betydligt lägre reliabilitet och validitet än i studier från andra länder.

BEHANDLINGSINTERVENTIONER

AA/NA

Ett par av de vanligaste interventionerna vid missbruk är Anonyma Alkoholister (AA) och Anonyma Narkomaner (Narcotics Anonymous, NA). Dessa interventioner leds av personer som själva är i olika faser av återhämtning från substansberoende. Det finns ett fåtal systematiska forskningsstudier om eller metaanalyser av AA respektive NA, men Statens beredskap för medicinsk och social utvärdering (SBU) har diskuterat en viss evidens (SBU, 2021) och det har också Ferri, Amato och Davoli (2006) gjort. Det finns flera orsaker till den begränsade forskningen om effekterna av deltagande i självhjälpsgrupper inom AA-rörelsen. En orsak är att deltagandet är helt anonymt; alla personer kan komma och gå som de vill och vara med så länge de vill. Det är svårt att mäta vad som är en specifik behandling eller intervention. Vidare är de som besöker AA eller

NA i olika faser av sitt missbruk. AA och NA erbjuds ibland när det saknas andra insatser. Självhjälpsgrupper inom AA och NA medför dessutom inga eller låga kostnader för kommuner och individer, vilket givetvis är en stor fördel.

För många klienter fungerar AA/NA bra och är ett viktigt stöd. För andra grupper, till exempel de med samsjuklighet, fungerar AA, NA och den traditionella tolvstegsmodellen emellertid inte alltid bra eftersom dessa interventioner vanligen fokuserar på helabstinens och inte accepterar en skadereducerande (eng. harm reduction) ansats eller användande av läkemedel för behandling av substanssyndrom.

Seeking Safety

Seeking safety är en evidensbaserad praktik som testats i flera länder, med många olika befolkningar. Metaanalyser och systematiska studier visar att Seeking Safety ökar säkra beteenden inom områdena psykisk hälsa, sexuellt beteende, samt alkohol- och drogbruk. Precis som för MI och ÅP används Seeking Safety ofta inom olika behandlingsorganisationer tillsammans med andra insatser, vilket medför att det kan vara svårt att bedöma interventionseffekterna (Najavits & Hien, 2013).

Tolvstegsbehandling

Tolvstegsbehandling – ibland kallad Twelve-Step Facilitation (TSF) eller Minnesotamodellen (MM) – är en strukturerad behandling som tillämpar Anonyma Alkoholisters (AA) tolv steg för tillfrisknande, och förbereder för deltagande i AA eller andra liknande självhjälpsgrupper (t.ex. Anonyma Narkomaner, NA) (AA, 2018).

Behandlingen koncentreras vanligen på de fem första stegen, även om den också är orienterad mot övriga steg. I korthet innebär det att individen arbetar med att få insikt om sitt beroende och om möjligheterna till förändring genom att ta emot stöd, att fatta beslut om att ta emot hjälp, att inventera egna hinder och att bearbeta dessa med gruppens hjälp, inklusive bearbetande av skam- och skuldproblematik och identitet som hindrar tillfrisknande. Tolvstegsbehandlingen ska inte blandas ihop med deltagande i självhjälpsgrupperna i sig. Behandlingen sker vanli-

gen i grupper, men kan också ges individuellt, både på behandlingshem och i dagvård.

Vilken effekt har åtgärden? Vid missbruk eller beroende av alkohol har tolvstegsbehandlingen

något bättre effekt på kvarstannande i vård jämfört med traditionell vård (psykiatrisk vård och social omsorg), och samma kvarstannande som i: återfallsprevention (ÅP), kognitiv beteendeterapi (KBT) och motivationshöjande behandling (MET) (Det bör dock påpekas att MET består av färre sessioner.) likvärdig eller något bättre effekt på alkoholkonsumtion jämfört med traditionell vård, MET, KBT och ÅP. Bättre effekt avser då framför allt måttet helnykterhet över tid. (SBU, 2021)

Tolvstegsbehandlingen har inte påvisat samma effekt när det gäller narkotikabruk. Numera innehåller tolvstegsmodellen ofta olika kognitiva terapiinslag, till exempel individuell kognitiv beteendeterapi, och traumabehandlingsmoduler, till exempel Seeking Safety. Den innehåller inte lika ofta som förr religiösa komponenter. Tolvstegsmodellen har inte lika stark evidens för personer med samsjuklighet och narkotikaanvändande.

CASE MANAGEMENT OCH INTENSIVE CASE MANAGEMENT

Både Case Management och Intensive Case Management har testats i flera länder, med många olika befolkningar. Case Management har relativt hög evidens med avseende på att medföra boendestabilitet och att klienterna kontaktar och använder behandlingsinsatser. Case Management stödjer en vårdkontinuitetmodell, men ska inte ses som en behandling i sig själv, utan mer som en infrastruktur inom vilken lämpliga behandlingsinsatser kan erbjudas (Lundgren & Krull, 2018; Rapp et al., 2014).

LÄKEMEDELSBEHANDLING

Läkemedel är en viktig, och i Sverige ofta underutnyttjad, behandlingsmöjlighet för personer med beroende av substanserna alkohol och opioider. Tyvärr skrivs det alltför ofta ut, i sammanhanget, verkningslösa

mediciner. Den vanligaste felordinationen är förmodligen antidepressiva läkemedel, som fungerar mot depression, men inte mot beroendetillstånd. Det är dock sällan så att enbart behandling med i och för sig adekvata läkemedel innebär tillräcklig och verkningsfull hjälp, utan en kombination av läkemedelsbehandling och psykosociala och psykologiska insatser bör erbjudas. Detta synsätt stämmer väl överens med det biopsykosociala perspektivet. Skälen till att medicinsk behandling inte ges till alla som skulle kunna ha nytta av dessa behandlingsinslag har med tradition, bristande kunskap och organisatoriska ansvarsgränser att göra. Det är viktigt att alla som arbetar inom någon del av missbruksvården har basal kunskap om läkemedelsbehandling, även om uppgiften och ansvaret för att ordinera mediciner är läkarens. Om en person är stabilt missbruksfri med hjälp av mediciner och om även andra livsaspekter, såsom familjeliv, arbete och hälsa är stabila, samt att boendet fungerar bra, behöver vederbörande framför allt fortsatt stöd i form av medicinsk uppföljning och inte till exempel intensiv psykoterapi (McLellan et al., 2000; McLellan et al., 2014).

Läkemedel vid alkoholberoende

Skälen att ge medicinsk behandling vid svårare alkoholabstinens (s.k. avgiftning) är flera. Dels är alkoholabstinens förenat med risken att utveckla de livsfarliga tillstånden delirium tremens och abstinenskramper, dels innebär en väl genomförd abstinensbehandling inte sällan en chans att skapa en positiv relation till klienten, vilket ger en ingång till att planera för vidare vård och behandling av beroendesjukdomen. Vidare innebär alkoholabstinens en stark och ibland livshotande belastning för kroppsligt sjuka personer, till exempel de som har diabetes eller hjärt- och kärlsjukdomar. Det säkraste preparatvalet är bensodiazepiner som har korstolerans med alkohol. Bensodiazepin minskar risken för kramper, dämpar ångest och oro, och underlättar sömn. Eftersom bensodiazepinpreparat innebär risk för beroendeutveckling och missbruk ska utdelningen vara strikt reglerad, och abstinensvård bör med fördel ges medan patienten är inlagd på en vårdinrättning. En fördel med detta är att medicinsk övervakning av patientens allmäntillstånd, puls och blodtryck, blodsockernivå med mera kan ordnas. Bensodiazepin bör ges enligt ett avtrappningsschema, vanligen under tre till sex dygn. Patienten ska inte

få med sig läkemedlet hem. Vid alkoholabstinens ges omgående vitamin B1 (tiamin) i stora doser. Alkoholöverkonsumtion, särskilt över längre tid, innebär nämligen ofta brist på detta vitamin med risk för skador på hjärnan och övriga nervsystemet. Om detta vitaminbristtillstånd inte omedelbart hävs, finns risk för bestående skador på hjärnan.

Det klassiska läkemedlet vid alkoholberoende är disulfiram (antabus) som verkar genom att blockera den vanliga vägen för alkoholnedbrytning i kroppen. Den som ”laddat upp” med disulfiram under några dagar kommer att reagera med svettning, hjärtklappning och hudrodnad om hen intar även små mängder alkohol. Disulfiram är därför ett alternativ som hjälpmedel för den som bestämt sig för att helt avhålla sig från alkohol. Medicineringen bör skötas av en utomstående person, och inte läggas som ett ansvar på närstående. Läkemedlen naltrexon och akamprosat medför färre dagar med hög alkoholkonsumtion respektive minskad konsumtion. Dessa mediciner innebär således ingen spärr mot att konsumera alkohol, utan påverkar hjärnans belöningssystem så att konsumtionen genomsnittligt kan bli lägre (Läkemedelsboken, 2018). Naltrexon och akamprosat har oftast få biverkningar och hanteras vanligen av patienten själv. Hjälpmedel för att komma ihåg att ta medicinen kan vara värdefulla; enklast är att använda en dosett.

Läkemedel vid opioidberoende

Opioider har mycket starka dämpande effekter, och de är de starkaste akut smärtlindrande preparaten som används inom sjukvården. Nackdelarna med opioider är dock betydande: det sker en snabb toleransutveckling och opioidabstinens (s.k. avtändning) är obehaglig. Dessa substanser dämpar även centrala livsnödvändiga funktioner som andning, vilket är en förklaring till den så kallade överdosdödligheten.

Den som har ett etablerat opioidberoende löper mycket stor risk att återfalla, även efter flera månaders eller ibland års avhållsamhet. Därför har behandling med agonister (substanser som verkar på samma sätt som missbrukssubstansen) utvecklats (Läkemedelsboken, 2018). Evidensen för att sådan behandling (kallas ibland substitutionsbehandling) minskar risken för återfall och död i förtid samt förbättrar livskvaliteten är i dag mycket stark. Det tas upprepade prov på urin eller saliv för att upptäcka sidointag av andra missbrukssubstanser. Om patienten inte klarar att avstå

från missbruk av exempelvis bensodiazepiner eller centralstimulantia i samband med agonistbehandlingen kan medicinsk fara uppstå. Det är därför viktigt att upprätthålla denna form av kontroll, även om patienten kan uppleva det som nog så inträngande. Agonistbehandlingen bör i de flesta fall kombineras med erbjudanden om psykologiska, psykosociala och arbetsrehabiliterande insatser, vilket även framgår av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:1). Det säkraste preparat valet är kombinationen buprenorfin (en opioid) och naloxon (en antagonist, dvs. ett motverkande medel). Tillägget av naloxon medför att preparatet inte blir lika attraktivt för vidareförmedling, och att det fungerar sämre om det missbrukas genom att injiceras. Det finns numera även långtidsverkande depåberedningar av buprenorfin som ges i form av en spruta varje till var fjärde vecka. Därigenom upphör risken att obehöriga ges tillgång till preparatet, och patienten behöver inte besöka mottagningen lika ofta för att inta medicinen under övervakning.

Metadon är det läkemedel som har använts under längst tid vid agonistbehandling, och det har fortfarande sin plats. Nackdelen är större risk för påverkan på kroppens hormonsammansättning jämfört med buprenorfin. Vissa patienter upplever dock att buprenorfin inte i tillräckligt hög grad hjälper dem att motverka abstinens och längtan efter heroin. Personer som vistas i miljöer där opioider som heroin missbrukas bör också utrustas med naloxon som nässpray eller injektion. Naloxon är en snabbt verkande antidot och häver andningsstillestånd till följd av överdos. De som får tillgång till naloxon får även en enkel instruktion i ABC för hjärt-lungräddning, och instrueras att ge naloxon, göra ABC, larma 112, samt att inte lämna den andningspåverkade personen utan tillsyn innan sjukvårdspersonal anländer.

Läkemedel vid beroende av centralstimulantia

Naltrexon kan hjälpa personer som är beroende av amfetamin eller andra centralstimulerande substanser. Dokumentationen är än så länge begränsad, men läkemedlet kan vara värt att pröva i vissa fall.

Behandling vid beroende av bensodiazepiner

Kontrollerad nedtrappning enligt ett schema som överenskommits i samråd mellan läkare och patient är grundkonceptet för personer som utvecklat ett beroende av bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande läkemedel som sömnmedel av z-typ (Socialstyrelsen, 2019). Det fungerar ofta inte att abrupt avbryta tillförseln av substansen, utan man får arbeta fram en stegvis nedtrappning som kan behöva utsträckas till flera månader. Grundregeln är att de första stegen är ganska stora och innebär en relativt snabb halvering av aktuell dygnsdos, medan det går långsammare på slutet. Om patienten får stora besvär under nedtrappningen kan man välja att stanna kvar på ett trappsteg under lite längre tid än planerat, men man bör undvika att gå tillbaka till en högre dos. Personkontinuitet mellan behandlare och patient brukar vara viktig för en lyckosam nedtrappning.

SAMSJUKLIGHET – MISSBRUK OCH PSYKISK OHÄLSA

Om vi accepterar ett teoretiskt perspektiv där missbruk ses som ett biopsykosocialt ohälsotillstånd, och med hjälp av nationella data förstår hur vanligt det är med samsjuklighet mellan psykisk ohälsa och missbruk, blir det självklart att diskutera behandlingsinsatser som fokuserar på integrerad behandling, det vill säga samtidig behandling av både psykisk ohälsa och missbruk.

I detta avsnitt summeras data om samsjuklighet (i kapitel 6 beskrivs tre av våra forskningsstudier om samsjuklighet), varefter evidensen för Integrated Dual Diagnosis Treatment (IDDT) beskrivs.

Ǵ Baserat på sammanvägda data från vetenskapliga studier och register uppskattas omkring hälften av alla vuxna personer med skadligt bruk eller beroende år 2021 samtidigt ha en annan psykiatrisk diagnos. Sammantaget bedömer Samsjuklighetsutredningen (SOU 2021:93) att cirka 250 000 personer i Sverige har en samsjuklighet.

Ǵ Dödsfall på grund av självmord och förgiftning med oklar självmordsavsikt står för 35 procent av de droginducerade dödsfallen bland personer med riskfyllt missbruk (Socialstyrelsen, 2016).

Ǵ Bland individer som använder heroin är självmordsförsök 5–15 gånger vanligare än i befolkningen som helhet (Brådvik et al., 2007).

Ǵ I vår studie av 15 061 av socialtjänstens klienter hade över 50 procent varit inlagda på sjukhus på grund av missbruk eller psykisk ohälsa två år innan sin första ASI-intervju under perioden 2003–2017 (se kapitel 6).

Ǵ Blom Nilsson (u.å.) påvisar, för perioden 2003–2017, en konsistent ökning av socialtjänstens klienter med samsjuklighet och klienter med narkotikaproblem, och en minskning av klienter med enbart riskfylld eller svår alkoholanvändning.

IDDT

Integrated Dual Diagnosis Treatment (IDDT) skapades som en behandlingsmetod för samsjuklighet mellan allvarlig psykisk sjukdom och missbruk. IDDT ska helst implementeras i samma institutionella miljö, genom en integrerad teammetod, för att undvika att klienten skickas till olika separata behandlingar. IDDT är en manualiserad behandlingsmetod.

IDDT-manualerna går igenom hela behandlingsprocessen från screening, bedömning och behandling till återhämtning, och rekommenderar verktyg som är särskilt användbara för en samsjuklig population. Den ”unika” aspekten av IDDT är således inte utvecklingen och testningen av nya verktyg för screening, bedömning, behandling och/eller återhämtning, utan integreringen av dessa verktyg med ett behandlingsteam som arbetar med både missbruksbehandling och behandling för psykisk ohälsa under samma tidsperiod.

Enligt en metaanalysstudie publicerad 2013 och en systematisk översikt av IDDT-metoder publicerad 2008, omfattande vardera 13 respektive 23 olika forskningsstudier, påvisas starkast evidens för integrerade gruppinterventioner och integrerad boendebehandling (Drake, O’Neal & Wallach, 2008). Ett viktigt resultat är att IDDT är mer framgångsrikt i slutna vårdmiljöer än i öppenvårdsmiljöer (Chow et al., 2013). Det är värt att notera att studierna indikerar att personer som får integrerade tjänster

med större sannolikhet stannar i behandlingen, jämfört med personer som erbjuds traditionella behandlingsmetoder (Drake et al., 1998; Grella & Stein, 2006).

Slutligen visar randomiserade kontrollerade studier (eng. randomized controlled trial, RCT) att stöd till arbete är mer effektivt än andra yrkesinriktade rehabiliteringsmetoder när det gäller att öka arbetsaktiviteten bland personer med samsjuklighet (Mueser, Campbell & Drake, 2011).

Den mest kända metoden är Individual Placement and Support (IPS), känd i Sverige som evidensbaserad stödd sysselsättning (Becker & Drake, 2003).

En annan studie (RCT) av integrerade familjeinterventioner för samsjuklighet visar att dessa interventioner medför betydligt större förbättringar gällande familjerelationer och minskningar av psykotiska symtom jämfört med korta pedagogiska interventioner (Mueser et al., 2013). Dessa insatser visar på vikten av integrerad vård och att tänka utanför de traditionella behandlings- och rehabiliteringsmodellerna.

SAMMANFATTNING

I detta kapitel beskrivs dels olika evidensbaserade metoder och insatser utifrån internationella metaanalyser och systematiska studier, dels läkemedel vid substansberoende av alkohol och narkotika. Många gånger glöms mediciner bort som en evidensbaserad behandlingspraktik. Vidare fortsätter vi diskussionen, som påbörjades i kapitel 2, om vikten av integrerade insatser som svarar mot den biopsykosociala komplexiteten vid missbruk. Vi fokuserar också på samsjuklighet eftersom detta är vanligt bland socialtjänstens klienter. Det är viktigt för dem som arbetar med klienter med riskfylld eller svår substansanvändning att ha grundläggande kunskap om och förståelse för både forskningen bakom olika insatser och vad dessa insatser innebär. Det är till exempel värdefullt att veta om en specifik tolvstegsbehandling tillåter klienter som använder mediciner för heroinmissbruk.

Nästa kapitel bygger vidare på analysen av systematisk bedömning och uppföljning för en effektivare insatsplanering. Fokus ligger enbart på ASI eftersom det är det vanligaste bedömnings- och uppföljningsinstrumentet för missbruk och för att det används inom socialtjänsten i Sverige.

REFERENSER

Agerwala, S.M. & McCance-Katz, E.F. (2012). Integrating screening, brief intervention, and referral to treatment (SBIRT) into clinical practice settings: A brief review. Journal of Psychoactive Drugs, 44(4), 307–317. Doi: 10.1080/02791072.2012.720169

Anonyma alkoholister (AA) (2018). Servicehandbok för AA Sverige. Stockholm: AA i Sverige.

Becker, D.R. & Drake, R.E. (2003). A working life for people with severe mental illness New York: Oxford University Press.

Blom Nilsson, M., Padyab, M. & Lundgren, L. (2020). Sexual abuse and future mental health hospitalization in a Swedish national sample of men who use opioids. Journal of Addiction Medicine, 14(4), e24–e28. Doi: 10.1097/ ADM.0000000000000578

Bolognini, M., Plancherel, B., Laget, J., Chinet, L., Rossier, V., Cascone, P., Stéphan, P. & Halfon, O. (2001). Evaluation of the Adolescent Drug Abuse Diagnosis instrument in a Swiss sample of drug abusers. Addiction, 96(10), 1477–1484. Doi: 10.1046/j.1360-0443.2001.9610147711.x

Brådvik, L., Frank, A., Hulenvik, P., Medvedeo, A. & Berglund, M. (2007). Heroin addicts reporting previous heroin overdoses also report suicide attempts. Suicide and Life-Threatening Behavior, 37(4), 475–481. Doi: 10.1521/suli.2007.37.4.475.

PMID: 17896887.

Börjesson, J., Armelius, B-A. & Ybrandt, H. (2007). The psychometric properties of the Swedish version of the Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD). Nordic Journal of Psychiatry, 61. Doi: 10.1080/08039480701352678

Börjesson, J. (2011). Psychometric studies of the Swedish version of the Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD) instrument. Doktorsavhandling, Umeå universitet.

Chow, C.K., Teo, K.K., Rangarajan, S., Islam, S., Gupta, R., Avezum, A., Bahonar, A., Chifamba, J., Dagenais, G., Diaz, R., Kazmi, K., Lanas, F., Wei, L., LopezJaramillo, P., Fanghong, L., Ismail, N.H., Puoane, T., Rosengren, A., Szuba, A., Temizhan, A., … & PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) Study investigators (2013). Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. Journal of American Medical Association, JAMA, 310(9), 959–968. Doi: 10.1001/jama.2013.184182

Drake, R.E., Mercer-McFadden, C., Mueser, K.T., McHugo, G.J. & Bond, G.R. (1998). Review of integrated mental health and substance abuse treatment for patients with dual disorders. Schizophrenia Bulletin, 24(4), 589–608. Doi: 10.1093/oxfordjournals.schbul.a033351

Drake, R.E., O’Neal, E.L. & Wallach, M.A. (2008). A systematic review of psychosocial research on psychosocial interventions for people with co-occurring severe mental and substance use disorders. Journal of Substance Abuse Treatment, 34(1), 123–138. Doi: 10.1016/j.jsat.2007.01.011

Ferri, M., Amato, L. & Davoli, M. (2006). Alcoholics Anonymous and other 12-step programmes for alcohol dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, CD005032. Doi: 10.1002/14651858.CD005032.pub2

Friedman, A.S. & Utada, A. (1989). A method for diagnosing and planning the treatment of adolescent drug abusers (The Adolescent Drug Abuse Diagnosis [ADAD] instrument). Journal of Drug Education, 19 (4), 285–312. Doi: 10.2190/ XBU5-9MAB-C2R5-0M96

Grahn, R. & Padyab, M. (2020). The predictability of the Addiction Severity Index criminal justice assessment instrument and future imprisonment: A Swedish registry study with a national sample of adults with risky substance use. Drug and Alcohol Dependence, 217, 108396. Doi: 10.1016/j.drugalcdep.2020.108396

Grella, C.E. & Stein, J.A. (2006). Impact of program services on treatment outcomes of patients with comorbid mental and substance use disorders. Psychiatric Services, 57(7), 1007–1015. Doi: 10.1176/appi.ps.57.7.1007

Hendershot, C.S., Witkiewitz, K., George, W.H. & Marlatt, G.A. (2011). Relapse prevention for addictive behaviors. Substance Abuse Treatment and Prevention Policy, 6, 17. Doi: 10.1186/1747-597X-6-17

HSLF-FS 2016:1. Socialstyrelsens föreskrift om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende. Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Lundgren, L. & Krull, I. (2018). Assessment and treatment of substance use disorders: Evidence based practices in the era of integrated care. New York, NY: Oxford University Press.

Lundgren, L., Padyab, M., Sandlund, M. & McCarty, D. (2022). Frequency and recency of non-medical opioid use and death due to overdose or suicide among individuals assessed for risky substance use: A national registry study in Sweden. Journal of Substance Abuse Treatment. Doi: 10.1016/j.jsat.2021.108567

Läkemedelsboken (2018). Alkohol – riskbruk, skadligt bruk och beroende. Hämtad 2022-06-08 från https://lakemedelsboken.se/kapitel/beroendetillstand/ alkohol-riskbruk_skadligt_bruk_och_beroende.html

McLellan, A.T., Kushner, H., Metzger, D., Peters, R., Smith, I., Grissom, G., Pettinati, H. & Argeriou, M. (1992). The fifth edition of the Addiction Severity Index. Journal of Substance Abuse Treatment, 9(3), 199–213. Doi: 10.1016/0740-5472(92)90062-s

McLellan, A.T., Lewis, D.C., O’Brien, C.P. & Kleber, H.D. (2000). Drug dependence, a chronic medical illness: Implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. Journal of American Medical Association, JAMA, 284(13):1689–1695. Doi: 10.1001/jama.284.13.1689

McLellan, A.T., Starrels, J.L., Tai, B., Gordon, A.J., Brown, R., Ghitza, U., Gourevitch, M., Stein, J., Oros, M., Horton, T., Lindblad, R. & McNeely, J. (2014). Can substance use disorders be managed using the chronic care model? Review and recommendations from a NIDA consensus group. Public Health Review, 35(2), 1–15. Doi: 10.1007/BF03391707

Miller, W.R. & Rollnick, S. (2013). Motivational interviewing: Helping people change (3 uppl.). New York: Guilford Press.

Mueser, K.T., Campbell, K. & Drake, R.E. (2011). The effectiveness of supported employment in people with dual disorders. Journal of Dual Diagnosis, 7(1–2), 90–102. Doi: 10.1080/15504263.2011.568360

Mueser, K., Deavers, F., Penn, D. & Cassisi, J. (2013). Psychosocial treatments for schizophrenia. Annual Review of Clinical Psychology, 9(1), 465–497. Doi: 10.1146/ annurev-clinpsy-050212-185620

Mäkelä, K. (2004). Studies of the reliability and validity of the Addiction Severity Index. Addiction (Abingdon, England), 99 (4), 398–418. Doi: 10.1111/j.1360-0443. 2003.00665.x

Najavits, L. & Hien, D. (2013). Helping vulnerable populations: A comprehensive review of the treatment outcome literature on substance use disorder and PTSD. Journal of Clinical Psychology: In Session, 69 (5), 433–479.

Padyab, M., Armelius, B., Armelius, A., Nystrom, S., Blom, B., Gronlond, A. & Lundgren, L. (2018). Is clinical assessment of addiction severity of individuals with substance use disorder, using the Addiction Severity Index, a predictor of future inpatient mental health hospitalization? A nine-year registry study.

Journal of Dual Diagnosis, 14(3), 187–191. Doi: 10.1080/15504263.2018.1466086

Rapp, R.C., Van Den Noortgate, W., Broekaert, E. & Vanderplasschen, W. (2014). The efficacy of case management with persons who have substance abuse problems: A three-level meta-analysis of outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82(4), 605–618. Doi: 10.1037/a0036750

SBU (2021). Effekter av tolvstegsbehandling och korta insatser för att understödja deltagande i AA vid alkoholberoende [Elektronisk resurs]. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering.

Smedslund, G., Berg, R.C., Hammerstrøm, K.T., Steiro, A., Leiknes, K.A., Dahl, H.M. & Karlsen, K. (2011). Motivational interviewing for substance abuse. Campbell Systematic Reviews, 7, 1–126. Doi: 10.4073/csr.2011.6

Socialstyrelsen (2012). Om evidensbaserad praktik. Artikelnr 2012-12-20. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2016). Narkotikarelaterade dödsfall: En analys av 2014 års dödsfall och utveckling av den officiella statistiken. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2019). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende: Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen.

SOU 2021:93. Från delar till helhet – en reform för samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet.

Statens institutionsstyrelse (SiS) (2014). SiS – DOK inskrivningsintervju. Hämtad 2023-02-26 från https://www.stat-inst.se/forskning-och-utveckling/dok/.

Lena Lundgren (red.) är professor vid University of Denver Graduate School of Social Work, professor vid Institutionen för socialt arbete, Umeå universitet, och Executive Director för The Cross-National Behavioral Health Laboratory vid University of Denver.

Medförfattare är Marcus Blom Nilsson, Robert Grahn, Ann-Sofie Grönlund, Wossenseged Birhane Jemberie, Stefan Larsson, Siv Nyström, Mojgan Padyab, Mikael Sandlund och Emil Wijk, alla med bred erfarenhet av direkt klientarbete och forskning på området.

EFFEKTIV INSATSPLANERING

VID SVÅR SUBSTANSANVÄNDNING

Den här boken ger en sammansatt bild av historik, teori, praktiskt arbete och forskning om socialtjänstens arbete med människor som har riskfylld eller svår substansanvändning. Med ett multidisciplinärt perspektiv tar författarna upp såväl generell kunskap om substansanvändning som evidensbaserade insatser för bedömning, planering, stöd och behandling.

Boken går igenom de teorier man behöver för att förstå behoven av bedömning, uppföljning och planering av insatser. I boken presenteras även forskning på området och de tekniska stöd som finns. Avslutningsvis ges ett personligt perspektiv på implementering av bedömning samt på uppföljning i praktiken.

Effektiv insatsplanering vid svår substansanvändning riktar sig till både socionomstudenter och yrkesverksamma på området. Boken är tänkt att fungera som ett stöd, både under utbildningen och i det praktiska arbetet inom socialtjänsten.