9789144154039 by Smakprov Media AB

Deltagarbaserad aktionsforskning

- tillsammans för kunskap, lärande och förändring

Elisabeth Bergdahl & Fia Andersson (red.)

KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 44207 ISBN 978-91-44-15403-9 Upplaga 1:1

Formgivning inlaga: Jesper Sjöstrand/Metamorf Design Group Ombrytning inlaga: Anna Åström Formgivning omslag: Anna Åström Omslagsbild: Elisabeth Bergdahl Printed by GraphyCems, Spain 2022

2E 1645620731760

Innehåll

Förord 13 Inledning 15 Elisabeth Bergdahl & Fia Andersson

Författarpresentationer 19

1 Forskningscirklar – ett svenskt bidrag till PARfamiljen 23 Lars Holmstrand & Gunilla Härnsten

Forskningscirkelns ursprung och kännetecken 24 Några exempel på olika slag av forskningscirklar 25 Några viktiga samhälleliga utgångspunkter till forskningscirkelns uppkomst 26 Studiecirklar och den nordiska folkbildningstraditionen 28 Andra internationella trådar i väven 29 PAR – Deltagarbaserad aktionsforskning 31 Exempel på forskningscirklar och lärdomar (kunskapstillskott) från dem 33 Forskningscirklarna om den offentliga sektorn 34 Forskningscirklar med städerskor 38 Forskningscirklar som viktig del av ett större projekt 39 Kunskaper från cirklarna 41 Slutsatser 43 Referenser 44

2 Att komma igång med ett deltagarbaserat aktionsforskningsprojekt 49 Erik Lindhult

PAR – en igångsättningsmodell 50 Att konstruera en framväxande samarbetsplattform 54 En kompass för navigering av PAR – mellan akademisk forskning och utvecklingsarbete 60 Mot en deltagarbaserad orientering till forskning och vetenskap 69 Referenser 70

3 Insikt om ”rutinkulturens klor” gav bättre bemötande och vård 75 Elisabeth Bergdahl

Bakgrund 76 Början och val av metod för FC 77 Planerat och improviserat sätt att bedriva FC 77 Tre FC på två vård- och omsorgsboenden – genomförandet 80 Insikten om ”rutinkulturens klor” 83 Gott ledarskap och en lärande miljö 87 Hindrande ledarskap i en rutinkultur 88 Diskussion 89 Referenser 94

4 Att lära genom att göra tillsammans – tre exempel 97 Berit Nyqvist Cech

Att våga pröva en deltagarorienterad forskningsmetod 98 ALOBIS startar en forskningscirkel 101 Deltagarna 102 Arbetsproceduren 103 Tre exempel 104 Avslutande reflektioner 114 Hinder och möjligheter med detta arbete 116 Referenser 117

Innehåll

5 Insideraktionsforskning – bemötande och förhållningssätt på förlossningsklinik 119 Viola Nyman

Hur allt började 120 Aktionens arena 120 Forskargrupp skapas 121 Högsta kvalitet – frisk mor och friskt barn 122 Initiativet och drivkraften 122 På förlossningsavdelningen 123 Kontinuerlig utvärdering 126 Avslutande reflektioner 131 Referenser 132

6 Att lära och leva en värdegrund 135 Inger James

Bakgrund 136 Pedagogiska verktyg 138 Resultat och processbeskrivning 141 Fortbildningen 142 Första övningen – forumspelet 142 Exempel – ”duschsituation” 143 Andra övningen – vi fyller huset med värdegrunden 145 Exempel – ”drömboendet” 146 Tredje övningen – maktförskjutning via kroppsspråk och kulturupplevelser 147 Exempel – kroppsspråk 148 Exempel – kulturupplevelser 149 Fjärde övningen – reklam och handlingsplan 150 Exempel – reklam 150 Exempel – handlingsplaner 151 Chefernas fortbildning 152 Avslutande reflektioner 153 Möjligheter och hinder 153 Deltagarbaserad forskning – svagheter och styrkor 155 Referenser 155

Innehåll

7 Jämställdhet som aktionsforskning 161 Stina Powell & Seema Arora-Jonsson

Bakgrund 162 Jämställdhetsetik och förändring 164 Jämställdhet och den svenska universitetsvärlden 167 Att arbeta för jämställdhet på SLU 170 Jämställdhetsprojektet 172 Kursen i genus och normkritik 173 … och några av reaktionerna 175 Den politiska korrekthetens innehåll 176 … och dess begränsningar 178 Att börja uppifrån – en subjektifiering 179 En kurs som en tvångströja 180 Genusexpertis 181 Avslutande reflektioner 182 Referenser 184

8 Demokraticirklar 187 SOCIAL AK TIONSF ORSKNING F ÖR F ORMERING AV DEMOKR ATISK A MEDBORGARE

Christopher Kindblad

Bakgrund 188 Epistemologiskt skifte inom samhällsvetenskapen 190 Demokratisk samlevnad 199 Demokraticirklar 205 Avslutande reflektioner 209 Referenser 212

9 Folkbildning, medborgardialoger och makt 215 EN U TMANING F ÖR MEDSK APANDE F ORSKNING

Kenneth Abrahamsson

Folkbildning, folkrörelser och det demokratiska uppdraget 215 Deltagarbaserad forskning inom folkbildning och civilt samhälle 219

Innehåll

Från forskningscirklar och grävprojekt till forskarskola för folkbildare 221 Praktiknära forskning – en bro mellan praktik och forskning 223 Från elfenbenstorn till samverkan och marknadstorg 226 Medborgardialoger och nya former för inflytande – en fråga om makt 231 Från medborgardialoger till medborgarforskning 236 Agenda 2030, jämlikhet och deltagarbaserad forskning – en framåtblick 241 Medborgardialoger och medborgarforskning som demokratisk rättighet 244 Referenser 246

10 ”Det här är något vi måste göra” 251 TEOLOGISK AK TIONSF ORSKNING OCH E T T TR ANSITBOENDE

Jonas Ideström

Inledning 252 Kyrka, välfärd och ett transitboende – bakgrund 253 En församlingsforskargrupp 254 Första seminariedagen – formulera frågor 255 Andra seminariedagen – tolka och analysera data 256 Tredje seminariedagen – i dialog med en bibelberättelse 258 Fjärde seminariedagen – fortsatt reflektion och analys 259 En rapport och en dag för reflektion 259 Vad har projektet resulterat i? 259 Möjliggörande faktorer 260 Teologiska perspektiv 262 Att leva utan lyckliga slut 262 Avslutande reflektioner 264 Möjligheter till systemisk påverkan 264 Kopplingar och relationer mellan olika slags aktörer 266 Hur framträder kyrkan i projektet? 268 Metoderna 269 Referenser 271

Innehåll

11 Att tillsammans utforska den egna praktiken 273 AK TIONSF ORSKNING I SPECIAL L ÄR ARU TBIL DNING

Fia Andersson

Inledning 274 Bakgrund 275 Genomförandet av aktionsforskning i kursen 281 Hur gick studenterna till väga vid genomförandet? 282 Utmaningar vid genomförandet av studierna tillsammans med lärarkollegor 287 Validitet och trovärdighet i relation till kärnfrågor inom aktionsforskning 294 Kurslagets samlade intryck 297 Tillbakablickar 300 Nyfikenhet och oro 300 Avslutande reflektioner 304 Referenser 307

12 Fältarbete som aktionsforskning 309 OM DATABIL DNINGENS PROBL EM OCH E TISK A DIL EMMAN

Birgitta Qvarsell

Deltagarforskning med etiska dilemman 311 Exempel ur min egen forskning 313 Börja skolan frimodigt – om övergången mellan barnomsorg och skola 313 Utvecklingsarbetet Forska och lära i närsamhället – FOLK-projektet 315 Hur forskningsproblemet kan ändra riktning och växla perspektiv 317 Barn och media 318 Barns och ungas kultur som global fråga 319 Globträdet som barnkulturellt sammanhang 321 Andra tänkbara underlag och problem med tillträde till kontexter och data 322 Pedagogisk filosofi som ögonöppnare och tankeväckare 323 Aktörers perspektiv utifrån andra typer av data 324 Referenser 325

Innehåll

13 Mötet – en handling med vars hjälp vi bygger vår värld 329 Arvid Löfberg

Upptakt 330 Framträdandet 333 Konstruktion av kunskaper 334 Att extrahera eller skapa en begriplig och hanterbar värld 335 Gemensam reflektion och kunskapsutbyte 338 Erfarenheter och iakttagelser 339 Sydamerika 339 Televerksprojektet 341 Mejeriprojektet 342 Boendeprojektet 343 Kort summering 344 Utmärkande för den värld vi skapat 345 Avslutande reflektioner 346 Referenser 346 Deltagarbaserad aktionsforskning i tiden – slutsatser och reflektioner 349 Elisabeth Bergdahl & Fia Andersson, med inledande text av Gunilla Härnsten & Lars Holmstrand

I backspegeln: några återblickar 349 Om kärna och poänger med PAR 349 PAR – ett framväxande paradigm 350 Nuet – antologin och dess innehåll 351 Framåtblickar 354 Referenser 356

Innehåll

Förord

Den här antologin är resultatet av flera års arbete bland medlemmar i föreningen SPARC (Swedish Participatory Action Research Community). Intresset och engagemanget har varit stort för att tillsammans skriva en bok som belyser deltagarbaserad aktionsforskning (PAR) i Sverige och ger aktuella exempel på forskning inom olika områden. SPARC bildades 2009 med syfte att stärka deltagarbaserad aktionsforskning i Sverige. Utmärkande för SPARC är dels ett kritiskt samhällsperspektiv, dels forskningstraditionen Participatory Action Research (PAR) – deltagarbaserad aktionsforskning. SPARC ser deltagarbaserad aktionsforskning, där forskningen bedrivs av och tillsammans med dem som berörs av forskningen, som ett medel för att främja en kunskapssyn där människors praktiska erfarenheter och vardagskunskap tillvaratas och utvecklas. Vidare kan kvaliteten i forskningen förbättras genom att fler görs delaktiga i forskningsprocessen. Intresset för denna forskningstradition ökar och PAR är i dag ett alternativ till mer traditionella forskningsansatser. Eftersom den här typen av forskning – att forska tillsammans – innebär att de som är berörda av forskningen också själva deltar i den, är det för oss i SPARC särskilt viktigt att potentiella deltagare är med på likvärdiga villkor i föreningen. Styrelsen i SPARC består därför av såväl forskare och lärare från högskolevärlden som representanter från olika intressenter i samhället (kommuner, fackliga organisationer, folkbildningsorganisationer m.fl.). SPARC har bland annat utvecklat en öppen forskarutbildning i ”demokratiska kunskaps- och förändringsprocesser”, där kurser ges i samarbete med lärosäten och folkhögskolor. Hittills har närmare 200 personer deltagit i dessa kurser. Boken tillägnas Lars Holmstrand, SPARC:s tidigare ordförande och initiativtagare till att SPARC skulle skriva en bok tillsammans. Lars var

Förord

den samlande kraften i SPARC och med sin grundmurade kunskap och erfarenhet inom deltagarbaserad aktionsforskning, övertygade han oss om att den här antologin behövs. Den är ett viktigt bidrag för att i teori och praktik synliggöra deltagarbaserad aktionsforskning i Sverige, men den visar också vad forskning som vilar på demokratiska kunskaps- och förändringsprocesser kan betyda för människor i dagens samhälle. I sådan forskning krävs respekt för den kunskap och erfarenhet människor bär med sig in i forskningsprocessen, och forskningen behöver – i Lars anda – inrymma både nyfikenhet och ödmjukhet och ge utrymme för andra att utmanas och växa. Lars återkom ofta till två av vetenskapsteoretikern Håkan Törnebohms frågeställningar: Vad är värt att veta? och Hur ska vi få reda på det som är värt att veta? Lars svar på dessa frågor var att världen måste förändras och göras mänskligare och allt som kan bidra till detta är värt att veta. Forskning behöver därför vara inkluderande och bedrivas genom demokratiska kunskapsprocesser där många olika kunskapsformer tas i bruk och olika erfarenheter används. I SPARC talar vi om detta som att vi ”kloknar” tillsammans eller, med Myles Horton och Paulo Freires ord: We make the road by walking! (en klassiker som utkom 1990). Lars arbetade till synes outtröttligt med att färdigställa den här antologin, men fick dessvärre inte se den färdiga boken i tryck. Han lämnade oss i oktober 2020.

Kapitel 3

Insikt om ”rutinkulturens klor” gav bättre bemötande och vård Ӽ E L I SA BE T H BE RG DA H L

Som ett led i bristen på kompetent personal inom vård och omsorg för äldre skapades en möjlighet att driva deltagarbaserad forskning i stor skala på en forsknings- och utvecklingsenhet. Forsknings- och utvecklingsprojektet fick namnet utbildningsäldreboendeprocessen (UÄP). Inom ramen för detta arbete uppdagades ett särskilt behov av utveckling på två vård- och omsorgsboenden. Tre forskningscirklar initierades för att främja utvecklingen och försöka komma till botten med de problem som identifierats. Forskningscirklarnas design vilade på ett demokratiskt och nytt kritiskt analytiskt förfarande med hypotesprövning. Resultatet visade att ett gott ledarskap är en förutsättning för utveckling och förändring. Alltför många regler och rutiner kan skapa rutinkulturer, vilka riskerar att hindra utvecklingen inom vård- och omsorgsboendena, och där målet att följa rutinerna blir viktigare än att följa den unika äldre individens behov. Konceptualiseringar i form av bilder skapades i en gemensam process för att öka förståelsen och lära av insikterna. Gemenskapen bland personal och ledning förbättrades och den utveckling som skedde bidrog till kompetensutveckling och förbättring av vården och omsorgen lokalt.

Vetenskaplig kunskap vävdes in för att främja en kunskapsbaserad vård och omsorg. Deltagarna upplevde empowerment. En vision om kontinuerlig samverkan mellan verksamheter, högskola och universitet skapandes på en övergripande nivå.

Insikten om behovet av kompetensutveckling, personalförsörjning och högre kvalitet i vården och omsorgen av äldre personer var starten för den fleråriga (2012–2016) deltagarbaserade forskningsprocess som kom att få benämningen utbildningsäldreboendeprocessen (UÄP). UÄP drevs av mig och professor Lars Holmstrand, samt ledningen för FOU Nu, en forsknings- och utvecklingsenhet inom Stockholms län som samägs av Stockholms läns landsting och sju närliggande kommuner (för mer information om UÄP hänvisas till Bergdahl, Uvhagen & Sydhoff Henriksen, 2018). Detta kapitel handlar om en senare del av processen, 2014–2015, som inte tidigare publicerats, då tre forskningscirklar (FC) bedrevs på två äldreboenden där man identifierat lokala problem som behövde åtgärdas. Syftet med UÄP var inledningsvis att förbättra kvaliteten på mottagandet av studenter från gymnasiala och eftergymnasiala högre utbildningar under deras verksamhetsförlagda del av utbildningen (VFU). Mer specifikt var syftet att höja kompetensen och genomförandet av VFU på äldreboendena, samt lära av studenternas kunskaper och erfarenheter efter genomförd VFU. På så sätt hoppades man bidra till en utveckling och höja kompentensen på boendena. Detta sågs som viktigt då efterfrågan på kompetensutveckling och kvalificerad personal inom vård- och omsorgsboenden ökat de senaste åren. Andelen personal inom äldrevården som har universitets- eller högskoleutbildning är låg och en betydande brist på personal beräknas uppstå under 2020-talet (Socialstyrelsen, 2017), något som vi upplever i dag. För närvarande ser denna trend ut att förvärras, då antalet äldre med multisjuklighet ökar. På längre sikt finns även betydande utmaningar när det gäller kompetensförsörjning och att upprätthålla en god kontinuitet bland personalen som möter de äldre inom kommunal vård och omsorg (Socialstyrelsen, 2021). Personalstyrkan beräknas behöva öka med cirka 50 procent mellan 2010 och 2050, baserat på ökade behov av

Elisabeth Bergdahl

Bakgrund

hälso- och sjukvård samt socialtjänst till följd av demografiska, socioekonomiska och hälsomässiga förändringar i samhället. Behovet av personal är och kommer att vara särskilt stor inom äldreomsorgen (Socialstyrelsen, 2017; 2019).

Början och val av metod för FC Som nyanställd forskare och projektledare 2012, med ett särskilt ansvar för utveckling av vård- och omsorgsboenden, fick jag ansvar för UÄP. I början fanns bara begreppet, och tanken var att jag tillsammans med chefer och medarbetare på vård- och omsorgsboendena skulle utveckla en modell för hur ett utbildningsäldreboende skulle kunna vara organiserat, där ökad kvalitet på studentmottagandet under VFU var en viktig del. Denna modell skapades redan första året (se Bergdahl, Uvhagen & Sydhoff Henriksen, 2018). Inom ramen för arbetet med att förbättra mottagandet av studenter under deras praktik erbjöds vård- och omsorgsboendena att medverka i en utvärdering av hur studenterna upplevde sin VFU-period. Tre boenden valde att medverka i utvärderingen. Som forskare läste jag tolv studenters utvärderingar från dessa tre boenden. När detta arbete genomförts stod det klart att två av äldreboendena hade problem med kvaliteten på vården av de äldre. Inom UÄP bestämdes då att projektet även skulle hjälpa de enheter som ville undersöka problemen och nå kvalitetsförbättrande åtgärder genom att erbjuda forskningscirklar (FC), en deltagarbaserad forskningsmetod som är i linje med aktionsforskningens inriktning och som också kan lösa problem i verksamheter och främja lärande lokalt samtidigt som forskning bedrivs. Förståelsen och insikten om att just dessa två vård- och omsorgsboenden behövde extra stöd för sin utveckling kom också fram genom samtal med chefen för dessa boenden.

Planerat och improviserat sätt att bedriva FC Metoden och förhållningssättet deltagarbaserad forskning och FC valdes för hela UÄP-projektet. Inom deltagarbaserad forskning betonas ett gemensamt utforskande på mer likvärdiga villkor där de som ingår i gruppen

Kapitel 3 Insikt om ”rutinkulturens klor” gav bättre bemötande och vård

Elisabeth Bergdahl

eller grupperna berörs av forskningen och är involverade i det utforskande arbetet (Andersson, 2007). Holmstrand (2006) diskuterar begreppet deltagarorienterad aktionsforskning i relation till forskningscirklar. Han beskriver FC som en mötesplats – ett forum – där det sker ett organiserat kunskapssökande, kunskapande och en kunskapsutveckling i dialog mellan alla deltagare och där man utgår från ett gemensamt problem. Deltagarbaserad forskning beskrivs ofta ske i cykler mellan teori och praktik, där praktikernas röster först ges gehör, ett så kallat ”nerifrån och upp”-perspektiv. Som forskare berättade jag för chefen för boendena att FC kunde vara en passande metod, varefter chefen informerade ledningen i kommunen. Därefter efterfrågades och initierades de kommande FC både av den lokala chefen och kommunens vård- och omsorgsledning. Totalt ingick 30 personer, alla kvinnor, i tre FC från två närliggande vård- och omsorgsboenden som leddes av samma chef. Varje FC-grupp möttes åtta gånger under två terminer hösten 2014 och våren 2015. I grupperna ingick vårdbiträden, undersköterskor, sjuksköterskor, en arbets terapeut och en sekreterare/koordinator, samt en biträdande chef. För att främja deltagarnas möjlighet att tala mer fritt med varandra och för att nå djupare kunskap ingick inte chefen med det övergripande ansvaret för de båda vård- och omsorgsboendena. Forskningsdesignen för forskningscirklarna innebar att de tre grupperna skulle följas åt, så att kunskaper och insikter utvecklades samtidigt. Arbetet genomfördes i cykler där varje grupp möttes en gång per cykel. Med andra ord innehöll varje cykel ett möte med respektive grupp (grupp 1, 2 och 3 möttes en gång, grupp 1, 2 och 3 möttes en andra gång osv.). Detta upprepades åtta gånger så att samtliga grupper fått vara med åtta gånger var. Totalt genomfördes 24 gruppmöten i alla FC. Skälet till detta upplägg var det stora antalet deltagare, samt att chefen ville att utvecklingen i grupperna skulle följas åt. Denna begäran visade sig vara mycket lyckosam och bidrog till såväl resultatet som utvecklingen av designen. Begäran medförde emellertid att jag var tvungen att finna ett nytt sätt att driva FC på. Därigenom hade jag som forskare tillsammans med deltagarna också möjligheter att pröva antaganden och hypoteser som skapades tillsammans. Det gjordes löpande med alla deltagare i de tre grupperna. Mer konkret

Forskare med dokumentationsansvar och budbärarroll

Information om hypotes

FC 1

FC 2

FC 3

FC 1

FC 2

Test

Re-test

Osv …

Figur 3.1 Beskrivning av FC-processen och forskarens roll.

illusteras detta i figur 3.1. Jag som forskare var den enda som lyssnade in, dokumenterade och analyserade samtliga gruppers identifiering av problem, resonerande, tester och förslag på lösningar. Jag blev en sammanhållande länk mellan grupperna, och fick följaktligen en budbärarroll. Som forskare medverkade jag i alla tre FC. Jag dokumenterade löpande, analyserade, bidrog med litteratur och vetenskapliga artiklar, lade fram förslag, tänkta idéer som skapats tillsammans, samt testade hypoteser och antaganden med alla medverkande. Alla deltagare kom från samma kontext, vilket gjorde att missförstånd och feltolkningar reddes ut, och en tydligare bild av problemet växte fram. De övre och undre pilarna i figur 3.1 beskriver återkopplingen till FC, både under och efter varje enskild FC. Grupperna följdes åt och skulle utvecklas samtidigt och parallellt enligt chefens önskemål. En hypotes från en grupp, som skulle prövas av en annan grupp, fick information om hypotesen av mig i min roll som budbärare. Det var dock inte bara hypoteser som skapades; enklare problem löstes gemensamt i gruppen och där behövde ingen hypotes läggas fram. Eftersom gruppernas deltagare kom från samma kontext och följde varandra kunde hypoteser prövas från en gemensam kunskapsbas och en gruppdiskussion kunde fortsätta i nästkommande grupp. Därmed kunde kunskapen utvecklas och prövas gemensamt över av alla tre FC. Idén till denna design föddes som ett svar på chefens begäran om samtidig utveckling i alla grupper. Den var också inspirerad av Føllesdal (1994), som

Kapitel 3 Insikt om ”rutinkulturens klor” gav bättre bemötande och vård

menar att tolkningsprocessen, även inom kvalitativa forskningsprocesser, innehåller uppställningar av hypoteser. På så sätt blev beskrivningarna och lösningarna på problemen hypoteser, som prövades i nästkommande FC och så vidare. Det problem, eller den idé om vad som kunde ligga till grund för eller orsaka ett problem, användes på så sätt också i en lärandeprocess. Valet av metod och design baserades dels på att det som lyfts fram i varje cirkel inte bara kunde tas för givet utan behövde problematiseras och belysas utifrån olika erfarenheter och sammanhang, dels på faktakunskap inom området (Holmstrand & Härnsten, 2003).

Utvärderingarna från studenter som genomfört sin VFU på något av de aktuella boendena analyserades inom ramen för UÄP. Studenterna fick i uppdrag att identifiera förbättringsområden och motivera sina tankar med riktlinjer och faktakunskap. På två boenden identifierade studenterna ett specifikt problem, nämligen att de äldre inte blev sedda eller lyssnade till under måltider i enlighet med rekommendationerna för personcentrerad vård och omsorg för äldre. Efter en förfrågan från chefen gjorde jag som forskare ytterligare två kliniska observationer på dessa boenden, där jag fick en ökad förståelse för bristerna i bemötandet; att de äldre satt ensamma långa stunder, att det vid måltiderna var en bristfällig miljö och hög ljudnivå, samt att de äldres vilja att gå ut inte hörsammades. I samtal med chefen beskrev jag resultatet av mina observationer, och efter detta möte beslöt vi att tillsammans fortsätta att arbeta med problemen i en deltagarbaserad anda. Vi fortsatte med FC för att nå djupare, finna förklaringar och förbättringsåtgärder, samt försöka lösa problemen. Chefen önskade detta då hen själv, trots försök, inte kunnat finna någon lösning. Chefen anade också att hen skulle behöva kliva åt sidan för att ge medarbetarna utrymme att tillsammans med mig försöka lösa problemen. Vid ett inledande möte med deltagarna förklarande jag och professor Lars Holmstrand vad FC är och hur processen kan se ut. Relationerna och rollerna i FC tydliggjordes och Lars berättade ingående om utvecklingen av FC och dess historia. Deltagarperspektivet betonades och alla deltagande

Elisabeth Bergdahl

Tre FC på två vård- och omsorgsboenden – genomförandet

fick en djupare förståelse för att det var deras röster som skulle lyftas fram. Vidare tydliggjordes att jag, i rollen som forskare, hade ansvar för att dokumentera, analysera och strukturera deras berättelser. Vidare var det mitt ansvar att föreslå sätt att undersöka, analysera och systematisera de gemensamma frågorna, att söka kunskap och litteratur, samt att ansvara för det insamlade materialet. Det betydde emellertid inte att jag var överordnad dem i någon hierarkisk ordning. Jag hade bara en annan kompetens som gjorde mig lämpad att hålla i trådarna. Deltagarna delades upp i tre grupper (1, 2 och 3) genom att blanda personalen från de två boendena. Varje möte i en FC inleddes med en ”runda”, vars syfte var att fånga upp om någon av deltagarna hade något de ville ta upp. Ett annat skäl till att deltagarnas röster lyftes på detta sätt var att jag som forskare skulle få en större förståelse för deras aktuella behov. Inte sällan hände det att någon tog upp en sak som flera andra hade funderat på, men inte vågat uttala. I och med att en av dem ”bröt isen” vågade andra också berätta. Jag förde anteckningar under alla FC som jag sedan analyserade och för att förbereda efterföljande FC-sammankomst. En hel del av mitt arbete som forskare skedde således mellan sammankomsterna, till exempel att sammanställa gruppernas diskussioner och deras kritiska reflektioner efter att jag förmedlat ny kunskap. Eftersom detta skedde i anslutning till varje FC, gjorde jag också en första analys och tolkning av materialet, som jag senare gick igenom tillsammans med deltagarna i varje FC. Det som ofta skedde var att beskrivningen och förklaringarna av problemet fördjupades och blev tydligare då två eller tre i gruppen fick berätta om sina upplevelser av ett beskrivet fall. Man kan likna det vid en grupp individer som gemensamt skriver en berättelse om något de varit med om tillsammans. Först blir manuset ganska tunt och inte så levande. Sedan läser de andra i gruppen och kompletterar med exempel på vad som hände, vilket gör att fler kommer ihåg samtal och skämt eller en särskild situation som sätter färg på berättelsen. Inte sällan innebar detta arbetssätt att förståelsen av problemet och frågeställningen ändrades och att en ny lösning kunde tas fram tillsammans. I denna process prövades också vetenskaplig kunskap. Syftet var att kritiskt pröva och vidareutveckla resultatet för att främja utveckling och skapa

Kapitel 3 Insikt om ”rutinkulturens klor” gav bättre bemötande och vård

Elisabeth Bergdahl

en konceptualisering av fenomenet, en bild. Dessa bilder eller modeller skapades gemensamt. Jag som forskare kunde komma med ett förslag som sedan omarbetades av grupperna. Detta gjordes för att tillsammans skapa en tydligare bild av problemet som jag som budbärare kunde ta med mig till nästa grupp. Förslaget eller hypotesen visade till exempel hur man skulle kunna förstå ledarskapet, både det som rådde tidigare och det aktuella ledarskapet (se figur 3.2 och 3.3). Återkopplingen till deltagarna blev således särskilt viktig, då en grupps tolkning kunde läggas fram som ett underlag för de efterföljande forskningscirklarnas diskussioner, antingen som en fråga eller en möjlig hypotes. Detta innebar att det låg ett särskilt ansvar på mig som forskare och att jag i dialog med de andra deltagarna kritiskt försökte finna svar. Detta är ett vetenskapligt förhållningsätt som inte tidigare prövats i FC-sammanhang. Om diskussionen i en FC ledde fram till att man skulle genomföra och pröva en förbättringsåtgärd, testades den vid behov i praktiken och utvärderades av de gruppdeltagare som tog ansvar för just detta omvårdnadsproblem. Problemen som kom upp till ytan kunde gälla allt från omvårdnadsproblem, omvårdnadsåtgärder och bemötande till frågeställningar om läkemedel, hälso- och sjukvårdslagen (HSL), demens, palliativ vård, elev- och studentbemötande, kultur, tid, chefens bemötande, resurser, rättigheter och rutiner. Ibland fann deltagarna lösningar på problem som skulle kunna främja även andra boenden, chefer och medarbetare. Vid dessa tillfällen vidareförmedlades idéer från en enhet till andra enheter i det större projektet genom forskaren. Gemensamt för alla deltagarbaserade processer är att de är frivilliga, och därmed var också viljan att dela med sig av tankar, lösningar och idéer frivilliga. Varje grupp tillfrågades således alltid om de ville dela med sig av en ny idé eller ett identifierat problem. Rollen som budbärare kan, enligt mitt sätt att se på saken, sägas vara en del av traditionen inom PAR (Participatory Action Research), där en demokratisk grund är bärande för den demokratiska tanken att dela med sig. PAR är demokratiska deltagarbaserade processer som syftar till att lösa problem, så som förtryck eller social orättvisa samt vara frigörande och det finns en myriad av olika strömningar inom familjen. Således finns det inget ”rätt sätt” att utöva aktionsforskning (AR) eller PAR på.

Ett gemensamt beslut som togs av alla FC var att då och då dela med sig av tankar och idéer, samt lösningar på problem som kunde vara av vikt även för andra som var verksamma inom samma kontext i andra kommuner. I början av varje FC-möte kontrollerades först om deltagarna hade något de ville ta upp, alla gavs ordet i tur och ordning. Därefter diskuterades om man som deltagare kände igen sig i det forskaren presenterade (t.ex. en analys, en rapport, eller vetenskaplig kunskap), samt om man höll med om det som beskrevs, eller inte, och varför. Syftet var att jag som forskare inte skulle övertolka eller överanalysera det material som kommit fram. Utöver information om hypoteser, fick varje grupp på detta sätt ofta nya idéer eller utvecklade tankar om hur man skulle kunna arbeta vidare. Deltagarna fick också ta del av information om problemställningar och lösningar som diskuterats fram i de andra två grupperna. Ofta kompletterades förbättringsförslagen och på så sätt blev varje lösning bättre över tid. Det skall också tydliggöras att när olika omvårdnadsproblem beskrevs i fallbeskrivningar som skulle användas utanför den aktuella kontexten, omarbetades beskrivningarna för att skydda de boendes och personalens integritet.

Insikten om ”rutinkulturens klor” Det övergripande resultatet från dessa tre FC handlar om insikter om faran med en hårt driven rutinkultur, gott eller hindrade ledarskap, samt förbättrade sätt att bemöta och vårda äldre med mer öppenhet och följsamhet, ökad kunskap och ökat samarbete mellan medarbetare och chef lokalt i kommunen. Mer konkret förändrades förståelsen för och tillämpning av olika rutiner. Ett exempel var att alla äldre måste äta när maten serverades, trots att de inte alltid ville. Denna rutin var svår för medarbetarna att både få insikt om och förändra. Att inte ”alla skulle äta samtidigt” innebar för flera deltagare att de riskerade att tappa kontrollen över vilka som hade ätit respektive inte ätit. På avdelningarna på båda boendena fanns viktkurvor för de äldre för att säkerställa att de inte skulle tappa i vikt. Detta stressade personalen. Att vara ansvarig undersköterska eller sjuksköterska för en äldre demenssjuk person som tappade i vikt, innebar skuld och skam. Den ansvariga personen kände skuld för det inträffade och många i personal-

Kapitel 3 Insikt om ”rutinkulturens klor” gav bättre bemötande och vård

gruppen upplevde det som ett stort ansvar. En del av dem utryckte det på följande vis (notera att samtliga citat är ändrade för att skydda personernas identitet): Det är ju jag … som har ansvaret. Om jag inte följer denna rutin, som dessutom finns nedtecknad som en arbetsuppgift, då har jag inte gjort ett bra jobb. Du förstår nog inte hur viktigt detta är, om de … inte äter blir de kanske sjukare och då är jag kanske orsaken till deras försämring, bara för att jag inte följt rutinen.

Denna rutin var mycket starkt förankrad och fanns nedtecknad på ett papper i ”rutinpärmen” som följdes av alla medarbetare på alla avdelningar. Rutinerna skrevs ursprungligen av en tidigare chef som beskrevs som en ”mamma” – en mamma som lyfte ansvaret från medarbetarna så att de inte behövde tänka själva. Medarbetarna skulle bli ”följande medarbetare” som utförde ett arbete och bara följde rutinerna. Då kunde hon själv känna sig trygg med att arbetet blivit ”rätt” utfört. Flera deltagare saknade fortfarande den tidigare chefen som nu gått i pension. På frågor om vad de saknande hos henne, svarade de att hon gjorde arbetet lättare för dem, de kände sig trygga med att de bara behövde följa rutinerna för att vara säkra på att de gjort ett bra arbete. En trygghet som medarbetarna senare kom att benämna som en ”falsk trygghet”, eftersom de inte var uppmärksamma på den aktuella situationen i mötet med de äldre och sjuka. Efterhand kom samtalen i FC igång och man diskuterade vad detta – att slaviskt följa rigida rutiner – egentligen inneburit för deltagarna i form av osjälvständigt tänkande, minskad förmåga till kreativitet och öppenhet i mötet med demenssjuka personer. Deltagarna fick större kunskap om personcentrerad vård och omsorg och en djupare förståelse för den äldre personens önskan, val och behov i vårdmötet, dels som ett resultat av en ökad öppenhet, dels genom den vetenskapliga kunskap, i form av böcker och artiklar, som vi använt oss av genom hela processen. Deltagarna insåg också mycket snart att stressen i det vardagliga

Elisabeth Bergdahl

Jag tänker följa rutinerna, för då kan ingen komma och säga att jag inte gjort mitt jobb …

omvårdnadsarbetet minskade då de började se till den äldre individens behov snarare än rutiner och klockslag, då de inte längre behövde stressa för att följa alla rutiner. Personalen blev mer följsamma i sitt arbete och en del avdelningar beskrev hur miljön blivit lugnare. Under processens gång ökade förståelsen för personcentrerad vård, och fenomenet att slaviskt följa rutiner fick benämningen rutinkultur av deltagarna. Det skall också sägas att personalen arbetade med flera rutiner som de nu insåg tillhörde ett förlegat arbetssätt, till exempel när det gällde de äldres aktiviteter och promenader utomhus. De äldres möjlighet att gå ut ökade, liksom personalens vilja att se vad som behövde förändras – en form av ökad medvetenhet och öppenhet hos personalen i relation till de äldres behov i vardagen. När forskningscirklarna pågått i cirka sex månader framkom ett allvarligare problem som personalen ville förändra. Det började med att två personer i en FC började gråta. De ville berätta, men hade svårt att sätta ord på vad det handlade om, då de var rädda för efterverkningar. De ville tydliggöra ett stort problem som förorsakat både dem och flera av de boende lidande under ett par års tid. De hade försökt att tala med ledningen, men inte blivit hörda. Det handlade om personalens oro och befogande rädsla för att tvingas lämna de äldre och svårt sjuka ensamma under delar av natten på grund av personalbrist. Det värsta är att ingen kommer att tro oss, ingen med sunt förnuft skulle gå med på att arbeta så här, om du bara visste … Vi måste lämna de äldre sjuka ensamma och vi kan inte höra om det händer något. Har inte vågat säga något, för det är så sjukt … Man gör inte så här … jag skäms faktiskt. I mitt hemland, om vi skulle göra så mot de äldre … det skulle vara ett brott.

Detta handlade om en regel om boendenas bemanning nattetid. Det skulle bara vara två undersköterskor nattetid på varje boende och varje boende hade två avdelningar. Problemet var att man från ledningens sida inte tagit hänsyn till lokala förutsättningar och det faktum att undersköterskorna nattetid behövde hjälpa varandra för att vända och sköta svårt sjuka äldre. Det fanns heller ingen teknisk utrustning som kunde avhjälpa problemet. Därigenom var undersköterskorna tvungna att lämna en avdelning

Kapitel 3 Insikt om ”rutinkulturens klor” gav bättre bemötande och vård

Elisabeth Bergdahl

obemannad flera gånger varje natt. Detta kom att utgöra ett etiskt dilemma, dels kunde de inte lämna sin kollega ensam i en omvårdnadssituation som krävde två personer, dels fanns en ökad risk för fallskador hos andra äldre i och med att ingen övervakning kunde ske på den avdelning som lämnades obemannad. Personalens frustation över situationen var påtaglig. Vid något tillfälle hade det inträffat att en äldre demenssjuk man gått in till en annan boende och skrämt upp henne så att hon ramlat ur sängen. Då deltagarna i FC berättande om detta var det flera av ”dagpersonalen” som hörde bakgrunden till berättelsen för första gången. Kvinnan som ramlat fick blåmärken på stora delar av kroppen, men hon hade kunnat ha skada sig mer, till exempel fått en höftfraktur. Det visade sig vara ett systemfel på organisatorisk nivå som enligt ledningen ”hade fungerat” under många år, men som nu bevisligen kunde få allvarliga konsekvenser. Risken för de boende liksom personalens rädsla var befogad, och därför ansåg grupperna att denna nya kunskap borde komma till ledningens kännedom. Jag fick frågan av personalen om det var riktigt att vård och omsorg skulle bedrivas på det här sättet. Jag svarade i enlighet med vetenskapliga rön och hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30), HSL, att deras antagande var helt riktigt och att situationen faktiskt kunde tolkas som olaglig ur ett trygghets- och säkerhetsperspektiv (HSL 5:1). Samtidigt som deltagarna ville att denna fråga skulle tas till ledningen på nytt, var de också rädda för någon form av bestraffning. De hade ju försökt få gehör för frågan tidigare, men ingenting hade hänt. I min roll som budbärare fick jag mandat att ta detta vidare till deras nya chef, vilket jag också gjorde. Jag möttes av en djup förståelse och en vilja till förändring, men hur? Chefen uttryckte också oro för vad hens chefer skulle säga. Och vad skulle hen lyfta fram? Denna form av bemanning hade ju pågått länge, långt innan hen tillträdde som chef. Dokumentation visade sig vara nyckeln till framgång när det gällde det övergripande problemet med nattbemanning. Cheferna på kommunnivå, det vill säga överordnade ansvarig lokal chef, behövde informationen om bemanningen nattetid och för dem var dokumentationen av stor betydelse. I alla forskningsprocesser ansvarar forskare för dokumentation och bevarande av data. I vår dokumentation ifrågasattes bland annat det rimliga i ha en låg nattbemanning och situationen beskrevs som oroande, samt att det

fanns en säkerhetsrisk som inte i tillräckligt hög grad kunde sägas styrkas av hälso- och sjukvårdslagens (SFS 2017:30) bestämmelse rörande trygghet och säkerhet (HSL 5:1), eller av arbetsmiljölagen (SFS:1977:1160) som tydligt beskriver att om risk för olycksfall och eller risk för psykisk ohälsa relaterat till arbetsmiljön föreligger, är ansvarig ledning skyldig att handla för att åtgärda problemet (3 kap. 2 § SFS:1977:1160). Deltagarnas närmaste chef var lättad över att jag som forskare dels bidrog till att hen fick en insikt om situationen, dels gav hen handlingsutrymme och kraft i form av kunskap med stöd av dokumentationen. Därigenom kunde hens chefer inte i ett senare skede hävda att de inte fått information. Dialogen mellan chefen och personalen förbättrades, liksom chefens dialog och relation med den kommunala ledningen. Säkerhetsbristerna på grund av personalbrist nattetid reducerades genom att ytterligare en person anställdes som skulle vara behjälplig på båda boendena, vilket innebar att det alltid fanns minst en person på varje våningsplan. Ett viktigt resultat från forskningsprojektet är att ett gott ledarskap är en förutsättning för förändring och utveckling. Här fanns en chef som visat på och främjat öppenhet, vilja till samarbete, motivation och engagemang, samt mod att fatta beslut och, när så krävts, gått emot sin egen överordnade chef. Med andra ord, en chef som givit medarbetarna möjlighet till del aktighet, inflytande, ansvar och förtroende. Resultatet tyder på att i en sådan kultur, främjas och utvecklas lärande miljöer.

Gott ledarskap och en lärande miljö I konceptualiseringen för gott respektive hindrade ledarskap skapades en förståelse som baserades på data som prövats av alla deltagare i FC. Det goda ledarskapet illustreras i figur 3.2 av en rektangel där stjärnor och pilar symboliserar de medarbetare som tydligt visade på riktningen för den gemensamma utvecklingen. Tråden i bilden är en symbol för chefens medverkan och engagemang, en chef som såg alla och ”sydde ihop de olika delarna”. Hela bilden är en symbol för en vårdkultur där lärandet är integrerat med ett gott ledarskap. Lärandet utvecklades dels genom öppenhet och nyfikenhet, dels genom ett ökat ansvar för att inhämta kunskap, delge

Kapitel 3 Insikt om ”rutinkulturens klor” gav bättre bemötande och vård

varandra nya insikter, ifrågasätta mer, samt fråga varför och hur. Här styrdes inte deltagarna av alltför många rutiner. I stället försökte de varje dag förhålla sig öppna till de äldre för att på så sätt lära av dem och uppnå ett mer personcentrerat vårdande och förhållningssätt (se figur 3.2).

Hindrande ledarskap i en rutinkultur Den andra konceptualiseringen avser ett hindrande ledarskap i en rutinkultur, det vill säga en kultur som kännetecknas av rigida och nedskrivna rutiner. Detta ledarskap styrs i alltför hög grad av tron på fasta regler och rutiner. Pilarna symboliserar hårda regler och rutiner, vilka i sin tur skapar en tystnadskultur där medarbetarna inte vågar tänka själva eller uttala kritik. Den inre mindre streckad rektangeln symboliserar de medarbetare som vågade prata, ett fåtal personer som vanligen förmedlade information till chefen, ”det som ligger inom ramen för vad chefen vill höra”. Denna rutinkultur utgjordes således av en tyst och sluten kultur där chefen omgärdade sig med ja-sägare. Detta är ett exempel på hur deltagarna i FC inledningsvis upplevde kulturen på ett av boendena. Chefen hade ”ärvt” denna rutinkultur från en tidigare chef som gått i pension. Den tidigare

Elisabeth Bergdahl

Figur 3.2 Ett gott ledarskap och en god lärandemiljö.

Figur 3.3 Ett hindrande ledarskap som inte främjar lärande.

chefens ”själ” levde kvar på enheten i form av de rutiner hon skapat och det sätt på vilket hon behandlat sina medarbetare. I denna kultur fanns ingen jordmån för utveckling och lärande. I mina möten med grupperna i FC tystnade alltid deltagarna när chefen kom in i rummet. Deltagarna hade till en början mycket svårt att ändra sitt förhållningssätt, det vill säga att åter ta eget ansvar, känna lust att tänka och lära och förhålla sig mer öppna till den aktuella vårdsituationen med sjuka äldre (se figur 3.3).

Diskussion Genom den övergripande utbildningsäldreboendeprocessen (UÄP) upp dagades brister på två vård- och omsorgsboenden som med hjälp av FC fick stöd i sin utveckling. Att just dessa boenden fick möjlighet att delta berodde på chefen, som genom erforderliga resurser och organisering skapade förutsättningar för FC. En öppenhet för förändring hos chefen kan således sägas vara en förutsättning för utveckling. Grunden för deltagarbaserade metoder är också öppenhet. PAR (Participatory Action Research), eller deltagarbaserade processer, bygger på ideal som öppenhet, ärlighet och frivillighet. Inom förändrings-

Kapitel 3 Insikt om ”rutinkulturens klor” gav bättre bemötande och vård

Elisabeth Bergdahl

processer talar man om readyness for change, och som uttrycket antyder behöver människor vara mottagliga för förändring och utveckling innan utveckling verkligen kan ske. Deltagarbaserade processer behöver förankras på flera nivåer, från högsta chef till medarbetare (Reason & Bradbury, 2008), vilket också skedde redan från början i den övergripande UÄP. I en forskningscirkel kan deltagarnas öppna och kritiska samtal bidra till att olika perspektiv lyfts fram och undersöks, samt att frågor och problem studeras gemensamt, vilket ofta bidrar till bättre förståelse (Holmstrand & Härnsten, 2003). Denna insikt om en bättre förståelse var något som vi alla delade. Det handlar om att skaffa ett brett och nyanserat kunskapsunderlag genom såväl befintliga kunskapsresurser som andra kunskapskällor, såsom vetenskaplig kunskap. Idealt sett tillvaratas allas erfarenheter och allas bidrag bemöts likvärdigt. Men, i realiteten handlar det sannolikt mer om en strävan från forskarens sida att försöka uppnå likvärdighet (Andersson, 2007). Denna strävan skulle kunna utryckas som en balansgång, om vi tar exemplet med ”rutinkulturen”. Deltagarnas och chefens djupa förståelse och insikt om rutinkulturen kom först efter ett par månader, medan jag som forskare nådde denna insikt tidigare, möjligen på grund av alla de analyser jag gjorde. Men för att säkerställa att tolkningen var ”riktig” var jag tvungen att formulera mig och presentera analysen på ett sådant sätt att den skulle förstås utan att ses som en odiskutabel sanning. Först när deltagarna verkligen förstod, kunde vi reflektera tillsammans och låta insikterna komma. Det ledde till att deltagarna ville att mina första tolkningar och konceptualiseringar av ledarskapet och rutinkulturen skulle ritas om, vilket vi också gjorde tillsammans. Mina första förslag var, enligt deltagarna, för komplicerade. När vi tillsammans utvecklat, eller snarare förenklat, bilderna blev de som ett pedagogiskt verktyg för oss, en konceptualisering som skapande förståelse och ett verktyg för att förstå det abstrakta fenomenet ”rutinkultur”. Balansgången handlade här om att alla behövde vara öppna för varandras erfarenheter, analyser, insikter och kritik, samt den vetenskapliga kunskapen, vilket i slutändan gav en djupare förståelse. När det gäller vetenskapliga möjligheter kan jag i efterhand konstatera att den nya designen på dessa tre FC möjliggjorde ett effektivare och mer vetenskapligt sätt att arbeta med och lösa problem lokalt. Effektivare i så

måtto att fler deltagare kunde delta och att vi kunde testa antaganden och hypoteser tillsammans. Men hur kom vi fram till denna design? Det enkla svaret är att vi var mer eller mindre tvungna. Antalet medarbetare som ville delta var 30, vilket var alltför många för en FC. Samtidigt ville chefen att alla medarbetare som så önskade skulle få möjlighet att delta. Då stod vi inför faktumet att vi i en och samma process skulle driva flera FC där deltagarna kom från samma kontext. Hur skulle detta kunna ses som en möjlighet och inte ett hinder? Jag fick idén till en strategi som innebar att vi kunde driva processen på ett mer vetenskapligt och samtidigt mer demokratiskt sätt. Vi skulle, genom hypoteser som testades och omformulerades, kunna förbättra processen. Och kanske skulle vi även kunna driva utvecklingsprocessen, lärandeprocessen och forskningsprocessen på ett mer effektivt sätt? I samtal med Lars Holmstrand beslöt jag att vi skulle driva processen på detta sätt för att ge alla utrymme att delta. Det visade sig fungera bra, och min roll som ”budbärare” ser jag som en lärdom och en gåva. Detta sätt att vara mer kritisk och hypotesprövande under FC-processen kan liknas vid action science (Friedman, 2008), det vill säga som en social praktik som både producerar och använder kunskap i syfte att främja lärande i sociala sammanhang där kontexten och praktiken är gemensam. Tillsammans skapar man teorier om handling, teorier som är kopplade till en rigorös tolkning och tester med kreativa lösningar. Man skulle kunna kalla detta sätt att arbeta med forskningscirklar för hypotesprövande forskningscirklar (HFC), det vill säga en metod som lämpar sig för fler deltagare i samma process, men med ett rimligt antal deltagare i varje enskild FC. Forskningscirkelns kanske största fördel är det kunskapsskapande möte som sker mellan människor. I en forskningscirkel är framför allt deltagarnas egna erfarenheter och kunskaper en väsentlig del i processen. Men tanken är också att den kunskap forskaren har med sig skall ingå i det gemensamma arbetet och att man skapar ny kunskap tillsammans. Det är i själva mötet med andra som den gemensamma dialogen, reflektionen och skapandet av kunskap äger rum. Lärandet, skapandet av ny kunskap och utvecklingen sker således samtidigt, och det är den kollektiva processen som skapar förutsättningar för detta. Denna kollektiva kunskapsbildning, med forskare inom tillämpat

Kapitel 3 Insikt om ”rutinkulturens klor” gav bättre bemötande och vård

Elisabeth Bergdahl

område, kan sägas vara särskilt viktig på grund av att forskningsresultaten når deltagarna och praktiken på ett djupare sätt. Det sker genom att den erfarenhetsbaserade respektive vetenskapliga kunskapen dels prövas, dels vävs in i praktikernas egna berättelser och fallbeskrivningar. Alla deltagare som hade modet att berätta gjorde det för att något upplevdes vara fel. I det fall som beskrivits ovan rörde det sig om ett problem där deltagarna flera gånger känt sig djupt berörda. När gemensamt skapade lösningar appliceras på problem som praktikerna själva upplevt, blir resultatet en lärdom som sitter djupare eftersom individen själv känt problemets inverkan, delat det med sina medarbetare och fått hjälp att skapa en lösning. Det är, enligt min erfarenhet, av mycket stor betydelse både för verksamheten i fråga och för deltagarna. Berättelser och fallbeskrivningar som berör, väcker tankar och känslor. När känslan och berättelsen går hand i hand med en lösning som prövas och visar sig fungera, skapas inte bara glädje och upprättelse utan också kunskap. Det är en djup kunskap som är invävd i och kopplad till berättelsen och känslan hos varje deltagare. Det är också viktigt att relationen mellan alla deltagare är god, så att alla på djupet känner sig delaktiga, kan engagera sig och framför allt vågar vara öppna och dela med sig av sina erfarenheter, även smärtsamma sådana. Till exempel tog det hela tre månader innan nattpersonalen kunde berätta om sin oro och skam över att lämna patienter utan tillsyn på grund av personalbrist. Det var en situation som de själva inte kunde rå över, men som de likväl skämdes för. Denna kunskap bidrog till en förändring när den nådde ledningen i kommunen. Det är ett exempel på en viktig förbättring och utveckling i ett enskilt boende, vilket belyser vikten av att olika kunskapsformer behöver flätas samman. Som forskare handlar det således om att ha en ödmjuk inställning till andra kunskapsformer – utan att abdikera från ansvaret för forskningen – och deltagarnas erfarenheter och uppfattningar från den praktiska verksamhetens vardag. Forskaren måste således fortsätta att ta ansvar för att forskningsresultaten når praktiken och praktikerna, men också att praktikernas kunskap når forskningen (Holmstrand & Härnsten, 2003; Reason & Bradbury, 2008). I och med att forskningscirklarna bedrevs under en längre tid, fick vi en djupare förståelse för och kunskap om hur djupt ”rutinkulturens klor” satt

i deltagarna. De hade inledningsvis svårt att överge tryggheten i de fasta rutinerna, som de bara skulle följa, men efterhand växte en förståelse fram. Generellt riskerar regler (som rutinkulturen) att befästa ett tänkande som framför allt är inställt på görande, ”gör jag detta har jag gjort mitt jobb”. På dessa boenden följde personalen klockan och de nedskrivna rutinerna slaviskt. Personalen stressades av att ständigt jaga klockan och följa rutinerna, och de boende stressandes av att tvingas in i ett rutinsystem som inte utgick från de enskilda individernas behov. Detta är i grunden ett felaktigt sätt att bemöta demenssjuka personer, där öppenhet och följsamhet är centralt. Ett gott ledarskap har stor betydelse för att uppnå god vård och omsorg. Chefen för vårdboendena brydde sig om sina medarbetare och var därför mån om att utveckling och lärande skulle komma till stånd. Hen hade också kunskap om lärandeprocesser och visste hur viktigt det var att alla medarbetare utvecklades i samma takt. Hen såg behovet av utveckling på nära håll och insåg att medarbetarna var stressade. Stressade medarbetare påverkar omedvetet sin omgivning och har svårare att se den unika personens behov i vårdmötet. ”Rutikulturens klor” var en del av orsaken till stressen. När medarbetarna utförde en uppgift, var deras tankar redan upptagna av nästa rutin och klockslag. En konsekvens blev en omedveten frånvaro i vårdmötet, vilket försämrade såväl bemötandet som relationen till den äldre personen. Fenomenet beskrivs också av forskare som studerat äldreomsorgen i Sverige (Elmersjö, 2014; Harnett, 2010). De beskriver hur rutiner hindrar en individanpassad vård och omsorg, samt stressar personalen. Detta fenomen har också visat sig i andra vårdkontexter, till exempel i en studie av Bridges m.fl. (2013). I sin metastudie, omfattande 18 artiklar om allmän sjukvård och akutsjukvård, fann de att regler och rutiner hindrat sjuksköterskor från att skapa fungerade relationer med patienter och därmed bidragit till en försämrad vård. Visionen för samverkan mellan verksamhet, högskola och universitet blev en del av UÄP-resultatet. Att denna vision skapades ser jag som något värdefullt. Denna tanke växte fram i en process mellan flera deltagande grupper i den övergripande UÄP. Detta betraktades av samtliga deltagande chefer och medarbetare som idealt, det vill säga att de kunde bidra till forskningen genom samverkan, men också att de via samverkan kunde ta

Kapitel 3 Insikt om ”rutinkulturens klor” gav bättre bemötande och vård

Referenser Andersson, Fia (2007). Att utmana erfarenheter: Kunskapsutveckling i en forskningscirkel. Doktorsavhandling, Stockholms universitet. Bergdahl, Elisabeth, Uvhagen, Håkan & Sydhoff Henriksen, Eva (2018). Praktisk utbildning på särskilt boende för äldre: Erfarenheter och lärdomar från verksamhetsförlagt utbildning för elever/studenter på Utbildningsäldreboende. Stockholm: Fou Nu. Hämtad 2018-11-19 från: http://www.founu.se/publicerat/ rapporter/887-praktisk-utbildning-pa-sarskilt-boende-for-aldre Bridges, Jackie, Nicholson, Caroline, Maben, Jill, Pope, Catherine, Flatley, Mary, Wilkinson, Charlotte, Meyer Julienne & Tziggili, Maria (2013). Capacity for care: Meta-ethnography of acute care nurses’ experiences of the nurse patient relationship. Journal of Advanced Nursing, 69(4), 760–772. doi:10.1111/jan.12050. Elmersjö, Magdalena (2014). Kompetensfrågan inom äldreomsorgen: Hur uppfattningar om kompetens formar omsorgsarbetet, omsorgsbehoven och omsorgsrelationen. Doktorsavhandling, Linnéuniversitetet. Friedman, Victor J. (2008). Action science: Creating communities of inquiry in communities of practice. I: Peter Reason & Hilary Bradbury (red.), Handbook of action research: The concise paperback edition. Thousand Oaks, CA: Sage Publications, 131–143. Føllesdal, Dagfinn (1994). Hermeneutics and the hypothetico-deductive method. I: Michael Martin & Lee McIntyre (red.), Readings in the philosophy of social science. Cambridge, Massachusetts: The MIT Press, 233–246. Harnett, Tove (2010). The trivial matters: Everyday power in Swedish elder care. Jönköping: Jönköping University.

Elisabeth Bergdahl

del av forskningen. De kunde därigenom få stöd för sin egen utveckling mot en mer evidensbaserad praktik (EBP). Denna vision är ännu inte uppnådd, men flera av boendena i UÄP har numera kontakt med lärosäten för att skapa en mer strukturerad process för studentverksamheten. Denna vision ger därför möjlighet till fortsatt arbete. Nyligen har också Socialstyrelsen publicerat en rapport om behovet av samverkan mellan vårdverksamheter, högskolor och universitet (Socialstyrelsen, 2019), vilket visar på vikten av det behov som flera vård- och omsorgsboenden i UÄP redan kommit till insikt om. Den slutsats som kan dras från dessa hypotesprövande FC är således att man med mycket små medel kan uppnå kvalitetsförbättring och verksamhetsutveckling under förutsättning att man är lyhörd, öppen och anpassar sig till verksamheters behov.

Holmstrand, Lars (2006). Deltagarorienterad aktionsforskning – ett nytt paradigm? I: Britta Wingård (red.), Livslång nyfikenhet. En vänbok till Gunilla Härnsten. Stockholm: HLS förlag, 125–139. Holmstrand, Lars & Härnsten, Gunilla (2003). Förutsättningar för forskningscirklar i skolan. Stockholm: Myndigheten för skolutveckling. Reason, Peter & Bradbury, Hilary (2008). Introduction. I: Peter Reason & Hilary Bradbury (red.), Sage handbook of action research: Participative inquiry and practice. Thousand Oaks, CA: Sage Publications, 1–10. SFS 1977:1160 Arbetsmiljölagen – med kommentarer https://www.av.se/globalassets/filer/ publikationer/bocker/arbetsmiljolagen-bok-h008.pdf SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. Socialstyrelsen. (2017). Vård och omsorg om äldre, lägesrapport 2017. Artikelnr 2017-2-2. Socialstyrelsen. (2019). Framtidens vårdkompetens: Stärkt samverkan för att möta hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjningsbehov. Hämtad 2019-09-19 från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ ovrigt/2019-8-6244.pdf Socialstyrelsen. (2021). Vård och omsorg för äldre – Lägesrapport 2021. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ ovrigt/2021-3-7249.pdf

Kapitel 3 Insikt om ”rutinkulturens klor” gav bättre bemötande och vård

Elisabeth Bergdahl och Fia Andersson är redaktörer för boken. Elisabeth Bergdahl är sjuksköterska, med.dr och universitetslektor vid Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet. Fia Andersson är lärare, fil.dr i pedagogik och lektor i specialpedagogik vid Specialpedagogiska institu tionen, Stockholms universitet. Övriga författare: Kenneth Abrahamsson, Seema Arora-Jonsson, Lars Holmstrand, Gunilla Härnsten, Jonas Ideström, Inger James, Christopher Kindblad, Erik Lindhult, Arvid Löfberg, Viola Nyman, Berith Nyqvist Cech, Stina Powell och Birgitta Qvarsell.

Deltagarbaserad aktionsforskning – tillsammans för kunskap, lärande och förändring Deltagarbaserad aktionsforskning – Participatory Action Research (PAR) – är en internationellt växande rörelse inom framför allt sam hällsvetenskaplig forskning. Inom PAR är det forskare och praktiker i olika verksamheter som tillsammans synliggör problem, undersöker och bidrar till utveckling och förändring. Deltagarna stärks genom att ta sig an problem, undersöka dem tillsammans och i processen tänka kritiskt och systematiskt i ett vidare perspektiv där resultat kan tillämpas och användas direkt i verksamheten. Antologin är resultatet av flera års arbete bland medlemmar i föreningen SPARC (Swedish Participatory Action Research Community). Boken ger kunskap om PAR både för den som ska inleda sitt första PARprojekt och för forskare som önskar utveckla och bredda sin repertoar. Här behandlas hur samspelet mellan forskare och deltagare kan utformas och hur etiska aspekter inom PAR och jämställdhet mellan grupper kan hanteras. Olika discipliner som pedagogik, vårdvetenskap, sociologi, landsbygds utveckling, teologi, företagsekonomi och socialt arbete beskrivs. Ur denna ”mångdisciplinära källa” hämtas bland annat flera exempel på hur forskningscirklar kan bedrivas.

Art.nr 44207

studentlitteratur.se