BA R NORTOPEDI HENRIK DÜPPE ACKE OHLIN
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 32677 ISBN 978-91-44-13892-3 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2006, 2021 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Illustrationer: Jeanette Engquist, Lena Lyons och Jonny Hallberg Foto: Acke Ohlin om inget annat anges Formgivning inlaga: Werner Schmidt Ombrytning inlaga: Werner Schmidt Formgivning omslag: Jens Martin, Signalera Omslagsbild: Efter förlaga av Martina Lund Printed by Dimograf, Poland 2021
INNEHÅLL
F Ö R O R D T I L L A N D R A U P P L A G A N 11
03 / Nedre extremitet 71
F Ö R O R D T I L L F Ö R S TA U P P L A G A N 13
Bäckenfraktur 71
01 / Allmänt om barnfrakturer 15
Höftfraktur 77
Traumatisk höftluxation 75
Undersökning och åtgärder 18 Frakturklassifikation 23 Epifys- och fysskador 25 Barnmisshandel 27 Förlossningsskada 28
Femurdiafysfraktur 78 Fraktur genom distala femurfysen 83 Knäledsluxation 84 Patellarluxation 85 Patellafraktur 86 Fraktur genom proximala tibiafysen 86 Slitfraktur genom tuberositas tibiae 88
02 / Övre extremitet 31 Klavikelfraktur 31 Sternoklavikulära-akromioklavikulära skador 32 Skapulafraktur 33 Humeroskapularledsluxation 34 Proximal humerusfraktur 35 Humerusskaftfraktur 37 Armbågsskador 38
Slitfraktur genom eminentia intercondyloidea 89 Slitfraktur genom bakre korsbandets fäste i fossa intercondyloidea 90 Ligamentskador 90 Meniskskada 92 Underbensfraktur 93 Fotledsskador 98 Fotskador 102
Monteggiafraktur 56 Underarmsfraktur 58 Galeazzifraktur 64 Isolerad luxation av caput ulnae 65 Karpal luxation 65 Handfrakturer 65 Handens mjukdelsskador 70
04 / Skuldergördel och övre extremitet 109 Tortikollis 109 Klippel–Feils syndrom 111 Sprengels deformitet 111 Skapula krepitans 112 Dysostosis cleidocranialis 112
I nnehåll
Polands syndrom 113
Pigmenterad villonodulär synovit
Kongenital klavikelpseudartros 113
(PVNS) 156
Kongenital skulderledsluxation 113
Ostechondritis dissecans (OCD) 156
Panners sjukdom 114
Diskoid menisk 158
Osteochondritis dissecans på
Popliteus cysta 159
capitellum humeri 114
Patellarinstabilitet 160
Kongenital ankylos i armbågen 114
Progressiv fibros av
Kongenital radioulnar synostos 114
quadricepsmuskulatur 162
Kongenital luxation av caput radii 115
Dysgenesi av underben 163
Kongenital aplasi av radius – radial klubbhand 116 Kongenital aplasi av ulna – ulnar dysplasi 116 Madelungs deformitet 117 Obstetrisk brakialplexusskada (OBP) 117
05 / Höftled 121
07 / Fot 165 Pes equino varus adductus (PEVA) 165 Tågång 172 Pes varus 173 Framfotsadduktus 173 Pes calcaneo-valgus 174 Kongenital vertikal talus 174 Pes cavus 176
Höftledsluxation 121
Klotår 178
Abduktionskontraktur och
Hammartå 179
abduktionsinskränkning 134
Curly toe 179
Coxitis simplex 135
Digitus minimus varus 179
Perthes sjukdom 136
Polydaktyli (övertalig tå) 180
Höftfysiolys (fysiolysis capitis
Tå-tourniquetsyndrom 180
femoris, SCFE) 142
Makrodaktyli 180
Kongenital femurdefekt (proximal
Mikrodaktyli 181
femoral focal defiency) 146
Kluven fot (lobster claw foot) 181 Syndaktyli 181
06 / Knäled och underben 149 Fysiologisk felställning 149 Icke-fysiologisk felställning 151 Växtvärk 153 Patella bipartita 154 Främre knäledssmärta 154 Osgood–Schlatters sjukdom 155 Sinding Larsen–Johanssons sjukdom 156 Synovial kondromatos 156
6
Hallux varus 181 Hallux rigidus 181 Kort metatarsalben 181 Metatarsus primus varus 182 Juvenil hallux valgus 182 Skräddarknuta (Taylor’s bunion) 183 Accessoriska ben 183 Tarsal koalition 184 Köhler I 185 Köhler II (Freibergs sjukdom) 185 Subungual exostos 186
I nnehåll
Pes planovalgus (plattfot) 186 Hälsmärtor 187 Tendovaginitis stenosans flexor hallucis longus 188 Intoeing 188 Ovilja att gå – normalt status 190
08 / Benlängdsskillnad (anisomeli) 191 09 / Tumörer 197
14 / Skelettdysplasier 259 Akondroplasi 259 Kongenital spondyloepifyseal dysplasi 260 Multipel epifyseal dysplasi 261
15 / Ortopediska problem hos barn med utländsk bakgrund 263 Poliomyelit 263
Mjukdelstumörer 199
Rakit 265
Benigna bentumörer 200
Tuberkulos 265
Maligna bentumörer 207
Brucellos 267
Leukemi 208
Sickelcellanemi 267 Talassemi 268
10 / Ben- och ledinfektioner 211 Osteomyelit 211 Akut bakteriell artrit 216
Gauchers sjukdom 269
16 / Ryggradsdeformiteter 271 Skolios 271
11 / Juvenil idiopatisk artrit 221 12 / Neuromuskulär ortopedi 227 Cerebral pares 227 Spina bifida 241 Artrogrypos 247
Kyfos 273
17 / Early onset idiopatisk skolios (EOIS) 275 Behandling 275
Muskeldystrofier 249 Spinal muskelatrofi (SMA) 251 Charcot–Marie–Tooth (CMT) 252 Friedreichs ataxi 253
13 / Ärftliga bindvävssjukdomar 255 Hypermobilitetssyndrom (överrörlighetssyndrom) 255 Osteogenesis imperfecta (OI) 255 Ehlers–Danlos syndrom 257 Marfans syndrom 258
18 / Juvenil idiopatisk skolios 277 Behandling 277
19 / Adolescent (AIS) eller late onset idiopatisk skolios (LOIS) 279 Etiologi 279 Patogenes 280 Epidemiologi och naturalhistoria 282 Klassifikation 284 Undersökningsmetoder 284 Behandling 288
7
I nnehåll
20 / Kongenital skolios 291
25 / Iatrogena spinala deformiteter 313
Klassifikation 291
Strålningsinducerad deformitet 313
Utredning 291
Deformitet efter thorakotomi eller
Prognos 293
revbensresektion 313
Behandling 293
Postlaminektomikyfos 313 Flat back-syndrom 314
21 / Syndromrelaterad skolios 295 Marfans syndrom 295 Retts syndrom 296 Osteogenesis imperfecta 297 Prader–Willis syndrom 298 Mukopolysackaridoser 298
Deformitetsutveckling kring instrumentering (junctional deformity) 315
26 / Kyfos 317 Hållningsdefekter 317 Scheuermanns sjukdom 317
22 / Neuromuskulära deformiteter 299 Etiologi och patogenes 299 Deformitetstyper 299 Diagnos 301 Behandling 301
Copenhagen syndrome 319 Missbildningskyfos 319 Kyfos vid spina bifida 319 Posttraumatisk kyfos 320 Postlaminektomikyfos 320 Postspondylitisk kyfos 320 Paralytisk och neuromuskulär kyfos 320
23 / Intraspinal patologi 305 Chiarimissbildning typ 1 305 Chiarimissbildning typ 2 306 Syringohydromyeli 306 Fjättrad ryggmärg 307
27 / Spondylolistes 321 Epidemiologi och naturalhistoria 321 Etiologi och patogenes 321 Klassifikation 322 Klinisk undersökning 322
24 / Spina bifida 309
Behandling 323
Etiologi 309 Prevention 309 Diagnos 309 Behandling 309 Resultat 310 Ortopedisk problematik 310 Spinal deformitet 311
28 / Spinala tumörer och tumörliknande tillstånd 325 Osteoid osteom 325 Osteoblastom 325 Aneurysmal bencysta – ABC 326 Eosinofilt granulom – vertebra plana 326 Neurofibromatos 326
8
I nnehåll
29 / Ryggsmärta hos barn 329 30 / Diskbråck hos barn och ungdomar 331 31 / Inflammatoriska och infektiösa sjukdomar 333 Juvenil reumatoid artrit 333 Grisels syndrom 333 Spondylit och diskit 334 Tuberkulös spondylit 335
32 / Kotpelarens traumatologi 337 Halsryggskador 337 Specifika skador 339 Skador i bröst- och ländrygg 341 Ryggmärgsskada 343
33 / Radiologi 345 Röntgen 345 Datortomografi 345 Magnetresonanstomografi 346 Navigation 346 EOS 346 Skelettskintigrafi 348
34 / Operationsmetoder 349 Operation vid skolios 349 Operationsmetoder vid kongenitala deformiteter och EOIS 360 Operation vid kyfos 370 Ryggmärgsövervakning, spinal cord monitoring 374 Sammanfattning 374
R E G I S T E R 375
9
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
01 / Allmänt om barnfrakturer
Trauma är den vanligaste dödsorsaken hos barn och, bortsett från infektiösa tillstånd, den vanligaste orsaken till sjuklighet. Frak turer utgör cirka 15 procent (yngre än 16 års ålder) av alla skador hos barn. Ungefär hälften av alla pojkar och en fjärdedel av alla flickor råkar ut för en fraktur. Frakturincidensen ökar successivt med åldern för att vara som högst för pojkar i åldern 13–14 år och för flickor 11–12 år. De vanligaste lokalisationerna för barn frakturer är distala underarmen (cirka 30 %), fingrarnas falanger (cirka 15 %) och klavikeln (cirka 10 %). Hos vissa barn måste man räkna med en ökad frakturrisk. Det kan röra sig om barn med tillstånd med generellt låg benmassa, som osteogenesis imperfecta, cystisk fibros, njursjukdomar och hormonbristtillstånd av olika art. Barn med neuromuskulära tillstånd, som cerebral pares och myelomeningocele, har också ofta låg benmassa till följd av låg skelettbelastning, medicinering, dåligt nutri tionsstatus etcetera. Bortsett från detta finns det uppenbarligen även barn med ett speciellt ”frakturbeteende”. Dessa är högaktiva och riskbenägna och kan ibland uppvisa tre, fyra eller till och med fler frakturer under uppväxten. Ortopedisk problematik hos barn och vuxna kräver ofta olika behandling. Barn skelettet har andra egenskaper än den vuxnes,
vilket leder till ett speciellt skadepanorama. Den kvarvarande tillväxten är också en faktor man måste ta hänsyn till, och den kan ha såväl gynnsam effekt (successiv korrektion) som ogynnsam (successiv deformation). Detta gäller inte minst vid behandling av trauma relaterad problematik. Tillväxtzonen (fysen) kan med sin stora till växtpotential medverka till att felställningar korrigeras. Samtidigt kan kompletta eller partiella skador på fysen innebära att stora felställningar uppkommer under den fort satta tillväxten. Detta gör att kontroller och i vissa fall åtgärder krävs en lång tid efter den ursprungliga skadan. Fysen är en vulnerabel struktur, vars huvudsakliga draghållfasthet (80 %) beror på det omgivande periostet. Skelettet hos barn innehåller relativt sett mer kollagen i relation till benvävnad än vad som är fallet hos vuxna, vilket tillsammans med en högre porositet leder till en lägre håll fasthet under såväl kompression som tension. Härigenom minskar risken för komminuta frakturer, men det leder också till de för barn typiska torus- och böjningsfrakturerna (figur 1.6). Skillnader i skelettstruktur hos barn, och därmed styrka mellan metafysärt och diafysärt ben, bidrar också till barnspecifika frakturer. Skelettet är, speciellt hos det yngre barnet, betydligt mindre mineraliserat än hos den vuxne. 15
0 1 A ll m änt o m barnfrakt u rer
SHOULDER
HIP AB–1(18) 15(18)
16 UNITE 4–6
16 (25)
5–27 m 3–10 m (20)
2–8 m (18) 1–6 m
AB–3 m (20)
27–54 m 18–35 m (16) 9–13 (16)
16
6m :S (20)
KNEE
32–76 m 20–40 m
1–8 m (15) 7–9(14) 8–11(14) 35–66 m (15) 6m
5 yr
15 yr
1 yr 11–14 (20) MAY FUSE WITH CAPITELLUM SOON AFTER APPEARANCE
ELBOW
4 yr
AB (19) AB–2 m (19) 10–13(19) 27–65 m 20–50 m (19)
57–84 m (20) 27–61 m 19 yr
Birth 5m
4 yr
Arc 170°
FOOT
½–2 (20) 3–5½ 4–9 1½–3½ (4–21) 1–2
5 ½–9½ 4½–7 (20) 9–13 7–11 ½–3½ 1½–4½
12±? 10±?
AB–6 m
1–2½
½–2½ (14–21)
10–24 m (14–21) 7–17 m 12–32 m (14–21) 9–20 m
a
16
a+b
1½–4 (21) FUSES PUB’TY ±1
1–7 m (18) 1½–5½ 1–3 AB–6 m AB–3 m 6 m–1 1½–4 ½–2½ 1–3½ ½–2 1–2½ (18) 1–4 (18) ½–2½ 3½–6½ 1½–4 (18)
5–12 (12–22) 7–21 m 5–13 m AB AB
AB– 6m
(18)
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
HAND
0 1 A ll m änt o m barnfrakt u rer
VERTEBRAE Ossify from 3 primary centers and 9 secondary centers – any of these secondary centers, except for annular epiphyses, may fail to fuse.
AB ARCH CENTERS FUSE 1–7 years
16 (25)
LUMBAR BODY AND ARCH CENTERS FUSE:
Cervical at 3 Lumbar at 6
ANNULAR EPIPHYSES APPEAR NEAR PUBERTY MAY APPEAR BY 7 years
16 (25)
AXIS
ANTERIOR CENTER
2 (12)
ATLAS
APPEARS AB–1 (6)
AB
FUSE 3
16 (25)
SACRUM & COCCYX
SECONDARY CENTERS FOR MAMMILLARY PROCESSES LOWER SACRAL BODIES FUSE AT 18; ALL FUSE BY 30
STERNUM
16
CENTERS VARY (FUSE) OLD AGE FUSE
INNOMINATE
16–18 (25)
PUBERTY ± 1
1 5–10 10–13 15–18
AB
FUSE 14
8–25
FUSE
4–8 AB
3
RIB
AB PRIMARY CENTERS AB, SECONDARY CENTERS APPEAR NEAR PUBERTY, FUSE 16–30 years. OCCATIONAL CENTERS PUBIS
Tubercle Angle Crest
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
14 (25)
11th and 12th RIBS HAVE NO EPIPHYSES FOR TUBERCLES
17 (25)
AB
16 (25) FUSE 4–8
CLAVICLE
b
FIGUR 1.1 a + b Ossifikationstabell. Benkärnan synlig på röntgen: AB = vid
födelsen. m = månad, ingen bokstav = år. Vid två värden: fet stil = pojkar, normal stil = flickor. Epifyslinjen sluten = ( ). Illustration: Jeanette Engqvist efter förlaga i Blount W.P. Fractures in children. The Williams & Wilkins Co., Baltimore, 1955. 17
0 1 A ll m änt o m barnfrakt u rer
än benet. Detta leder till de hos barn frekventa avulsionsfrakturerna men även till den inte ovanliga frakturen genom distala femurfysen, där knäledens kollateralligament är star kare än fysen. Luxationer är mycket ovanliga innan fysen håller på att slutas. Frakturer uppstår i stället. Kring armbågen, där fyserna sluts relativt tidigt, kan luxationer börja uppträda från 7–8 års ålder. Fyserna i proximala humerus sluts senare, vilket gör att axelledsluxationer är ovanliga före 12 års ålder.
Undersökning och åtgärder Anamnes Anamnesen bör innehålla uppgifter om hur skadan har gått till. Väsentligt att skilja på om det rör sig om ett ringa våld eller ett högener getiskt. Kom ihåg att isolerade kontusions skador hos barn, till skillnad från hos vuxna, är ovanliga. En svullnad orsakas ofta av en fraktur. Be gärna barnet själv peka på det ställe där det gör ont.
Status Börja med att titta på barnet. Konstatera om det föreligger svullnader, hematom, felställ ningar, asymmetrier etcetera. Vid lokalstatus,
FIGUR 1. 2 Omlottställd distal metafysär radiusfraktur. Reposition
sker genom att vinkla frakturen 90 grader, haka upp den och reponera med gångjärnseffekt. Välmodulerat gips med trepunktsstöd förhindrar dislokation. Illustration: Jeanette Engqvist. 18
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
Distala femurepifysen är ofta den enda epifysen som har en mineraliserad benkärna vid födelsen. Övriga benkärnor blir synliga på röntgen successivt vid olika åldrar (figur 1.1). Detta kan bereda diagnostiska svårigheter vid röntgenundersökningar, då man kan ha svårt att framställa potentiellt komplikations benägna frakturer på ett adekvat sätt. Skador kan missas helt eller vara betydligt mera omfat tande än vad röntgenbilden avslöjar. Periostet är mera metabolt aktivt hos barnet än hos den vuxne. Detta ser vi inte minst i den snabba och ofta kraftiga kallusreaktionen som ses framför allt hos det yngre barnet. Peri ostets höga metabola aktivitet bidrar även till den appositionella bentillväxten, vilken har en remodellerande effekt. Det tjockare och star kare periostet bidrar till att begränsa fraktur dislokationer och kan också användas som ett hjälpmedel vid frakturrepositioner (figur 1.2). Det kan liknas vid ett skal på en banan. Kla vikeln kan exempelvis ibland delvis krängas ur perioströret och dislokera, varvid en ny klavikel bildas av periostet medan dislokerad klavikel utan perioströr resorberas. Periost kan interponeras, exempelvis vid en fraktur på collum chirurgicum eller vid fysiolys av tibia eller femur, vilket sannolikt inte påver kar läkningen. Ligamenten är hos barn relativt sett starkare
0 1 A ll m änt o m barnfrakt u rer
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
börja längst bort från det smärtande stället. Undersök patienten systematiskt. Avsluta inte undersökningen innan den är komplett även om barnet är ledset. Var noggrann med perifera status avseende såväl motorik som sensibilitet och cirkulation. Normala pulsar utesluter inte ett hotande kompartmentsyndrom. Kontroll era därför om det föreligger tecken på dålig kapillär återfyllnad och/eller smärta vid passiv sträckning av muskler. En allmän undersökning är speciellt viktig vid trafikolycksfall. Tänk på multipla skador. Frakturer leder sällan till blödningschock varför man vid misstanke om en sådan måste söka efter eventuella intratorakala och int raabdominella skador. Vikten av att tänka på bukstatus illustreras av att det är upp till fyra gånger vanligare med dödsfall vid en kombi nerad buk- och skallskada än vid en isolerad skallskada. Frakturer påverkar inte mortalite ten vid multipla kombinerade skador hos barn. Kärl- och nervskador kan uppkomma vid barnfrakturer. Tänk speciellt på kärlskador vid suprakondylär humerusfraktur, armbågsluxa tion, grava bäckenskador, distal femurfraktur, knäledsluxation, proximal tibiafraktur och kraftigt dislokerade fotleds- och fotfrakturer. Nervskador förekommer speciellt vid arm bågsskador men även vid grava bäckenskador och knäskador.
narkos, är det bäst att ta barnet direkt till ope rationsavdelningen och röntga barnet där efter adekvat anestesi. Observera att alla traumafall inte behöver röntgenundersökas. För en kliniskt uppenbar klavikelfraktur behövs exempelvis ingen ytter ligare undersökning. Trots en röntgenundersökning kan det ibland uppkomma diagnostiska svårigheter. Kontrollera att rätt kroppsdel är röntgenunder sökt. Till exempel kan det lilla barnet som skri ker vid en höftundersökning och har en normal höftröntgen kanske visa sig ha en odislokerad underbensfraktur, som smärtar när undersöka ren greppar benet. Benkärnor kan misstolkas, vilket gör att man måste känna till vid vilken ålder de olika benkärnorna blir synliga på röntgen (figur 1.1). En fraktur genom fysen kan vara svår att se, speciellt i de fall där en spontan reposition har skett (den avslöjas ibland av ett triangulärt metafysfragment som finns åt det håll dit epifysen har varit dislokerad: Hollands tecken) (figur 1.3). Infraktioner ser man ofta bara på ena projektionen och ibland inte förrän vid en eventuell senare undersökning då kallus blir synligt. Om tveksamhet föreligger i fråga om tolkning av röntgenbilden, bör man vara frikostig med jämförande bilder på friska sidan utförda med samma projektioner.
RÖNTGEN
Röntgenundersökningen är fortfarande den viktigaste undersökningen för att hjälpa oss till en riktig diagnos. Immobilisera den skadade extremiteten före röntgen. Ge analgetika. Vid misstanke om behov av sövning kom ihåg att säga till barnet, föräldrarna och vårdpersona len att barnet ska fasta. Om det är uppenbart att skadan behöver åtgärdas omgående och i
FIGUR 1.3 Hollands tecken (se pilen).
Illustration: Jeanette Engqvist. 19
0 1 A ll m änt o m barnfrakt u rer
Datortomografi (DT) och undersökning med magnetresonanstomografi (MRT) används som komplement till röntgenundersökningar; DT för att kartlägga komplicerade fot-, bäckenoch kotpelarskador, MRT för att upptäcka intraartikulära ligamentskador, broskskador eller meniskskador. Akut eller halvakut artro skopi är inte sällan indicerad för att kartlägga och behandla skador, framför allt i knäleden. Undersökningar i narkos, artrografier och ultraljud är undersökningar som i princip inte har något att tillföra vid akut extremi tetstrauma hos barn.
Behandling Tänk på att de f lesta barnfrakturer läker snabbt, komplikationsfritt och dessutom ofta med en successivt minskande felställning. Det är oerhört viktigt att inte störa denna gynn samma prognos med felaktiga behandlingar
a
b
eller onödiga operativa ingrepp, då detta kan ge ett utomordentligt dåligt slutresultat. Huvudprincipen är följaktligen i första hand en icke-invasiv behandling, där den skadade extremiteten fixeras med ett konventionellt eller syntetiskt gips. Denna behandling sker med eller utan föregående reposition, som i vissa fall kan utföras i regional anestesi alter nativt sedering och smärtmedicinering men som ofta kräver sövning för att barnet ska vara smärtfritt och inte utsättas för onödigt lidande. En alternativ åtgärd som kan vara aktuell är att man slutet reponerar frakturen, för att sedan fixera perkutant med stift (Kirschnerstift), flex ibla märgspikar (till exempel TEN) eller extern fixation (figur 1.4). Behovet av en öppen repo sition med friläggning av frakturen är generellt mindre hos barn än hos vuxna. Pseudartroser förekommer i princip aldrig hos barn, om man inte via ett operativt ingrepp försämrar läkningsbetingelserna. Undvik alltså öppen reposition utom i undantagsfall
c
FIGUR 1.4 Exempel på fixation av frakturer som ofta kan ske perkutant.
a) Extern fixation. b) Flexibla märgspikar. c) Stift. Illustration: Jeanette Engqvist. 20
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
ANDRA UNDERSÖKNINGAR
0 1 A ll m änt o m barnfrakt u rer
där det är nödvändigt, som vid vissa intraar tikulära frakturer, Salter–Harris-frakturer typ 3 och 4, svårreponerade frakturer (framför allt armbågen) och frakturer komplicerade av kärl skador eller omfattande mjukdelsskador. Beträffande felställningar gäller följande huvudregler:
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
Ǵ Rotationsfelställning kan inte accepte ras. Förkortning kan accepteras och då framför allt i övre extremiteten. Ǵ Vinkelfelställning kan accepteras i många fall. För att bedöma vinkelfel ställningen måste man ta hänsyn till barnets ålder, frakturens läge och planet i vilket den föreligger. Ju yngre barnet är och ju närmare benänden frakturen är belägen, desto större vinkel kan accepteras, speciellt om vinkeln ligger i rörelseplanet nära intill en gångjärnsled. Ǵ Ad latus-felställning kan accepteras. En omlottställning av de långa rörbenen är i princip acceptabel men ger svårigheter att kontrollera rotation och längd. En längdskillnad på upp till 2 centimeter kan spontant korrigeras vid en diafysär femur fraktur, vilket man har ansett beror på en ökad posttraumatisk cirkulation. Det föreligger dock fynd som talar emot att det är en hyperemi som är genesen. En fraktur som har reponerats och fixerats operativt uppvisar inte denna effekt. Andra rörben, som radius, uppvisar inte någon posttraumatisk längdtillväxt. Det förblir oklart varför fenomenet uppstår vid femurfrakturer. De moderna materialen för fixation i glasfi ber eller olika plastmaterial (syntetiska gipsar) har allt mer kommit att ersätta det traditionella gipset. För att man ska få en adekvat fixation krävs att fixationsmaterialet tillåter modelle ring. Avseende detta är det traditionella gipset
fortfarande överlägset, även om de moderna materialen nu har liknande egenskaper, något som speciellt gäller de semirigida materia len (Softcast). Behovet av en väl modellerad fixation är störst runt handleden och supra kondylärt vid en knägips. Handleden är inte cirkelrund utan platt, och knägips vill gärna glida ner och skava på anklarna. Uppskurna cirkulära fixationer är ofta stabilare än skenor, såvida skenorna inte förstärks. Polstra väl över benprominenser och akillessena. Var noga med att gipsa om eller inspektera via lucka i gipset vid skav, då skav kan resultera i fula sår om det negligeras. Om det föreligger cirkulationsbe kymmer efter en gipsning, tänk på att vidga gipset ordentligt och vid behov även klyva allt polster och gipsstrumpa.
Mobilisering Barn sköter ofta mobiliseringen själva på ett bra sätt. De tar hänsyn till den för ögonblicket aktuella funktionen och smärtan och anpassar spontant mobiliseringshastigheten på ett sätt som vuxna sällan klarar av. Följaktligen kan man nästan undantagslöst uppmana barn till aktiv rörelseträning ganska omgående efter avgipsning. Simning är bra. Sjukgymnastik kan vara aktuell, framför allt för de lite äldre barnen i fall där den egna spontana mobiliseringen går trögt. Oftast förekommer detta efter vissa armbågsfrak turer samt efter en knäskada med svårighet att spontant innervera quadriceps. Viktigt är också att komma ihåg att barn med speciella behov (till exempel barn med neurologisk funktionsnedsättning) ofta behöver hjälp med mobiliseringen.
21
Föräldrainformation Om problem, till exempel en nerv- eller kärl skada, kan förväntas uppkomma efter en skada, informera direkt om att så är fallet. Informera också om risk för komplikationer, som till växtrubbning, avaskulär nekros, ledstelhet, redislokation etcetera. Ge ungefärlig tidsangi velse för behandlingens längd samt planerade omgipsningar och kontroller. Föräldrarna blir ofta oroliga när de på röntgenbilderna ser inexakta frakturlägen, vilka accepteras av läkaren. Förklara noga angående remodelle ring respektive tillväxtstimulering. Senare i förloppet kan det vara aktuellt att informera om fenomen som är förenliga med ett normalt läknings- och behandlingsförlopp, som exem pelvis överskott av kallus vid klavikelfraktur, utåtrotationsgång innan fotledsrörligheten har normaliserats efter underbensgips samt ökad behåring efter gipsning. Det är oerhört viktigt att all personal i vårdkedjan ger liktydig information, då upp lysningarna annars kan tolkas som motsägelse fulla av föräldrarna och vålla onödig oro.
Operationsteknik Var väl förberedd. Försök att planera så mycket som möjligt på förhand. Även vid akuta ingrepp har man oftast tid att fundera och vid behov läsa på. Tiden detta tar har man ofta igen sedan under operationen, som då går smidi gare. Anatomi? Operationsteknik? Implantat? Tänkbara svårigheter? Operera om möjligt i blodtomt fält. Tänk igenom din snittföring noga. Ger mig snittet tillräcklig åtkomst? Går det vid behov att förlänga? Om övriga krav är uppfyllda, välj den ur kosmetisk synpunkt mest tilltalande snittföringen. Undvik längs gående snitt över ledens böj eller sträcksida. Använd en atraumatisk operationsteknik. Dis 22
sekera noggrant med instrument anpassade för kirurgi på barn. Identifiera de olika anatomiska strukturerna i operationsfältet. Är det svårt att se på grund av hematom, så spola med koksalt. Det är bättre att söka upp anatomiska struk turer man vill skydda och sedan hålla undan dem, än att hoppas och tro att de är och förblir oskadade. Försök att undvika hematom. Ligera eller diatermera frikostigt, dock utan att föror saka onödig vävnadsskada. Undvik onödigt stora friläggningar av frak turer och devitalisera inte ben genom att lösa av periost och mjukdelar på stora områden. Organiserat hematom mellan frakturändar lossnar lättast om man spolar med koksalt eller lägger in en fuktad kompress. Plocka bort interponerade mjukdelar med en pincett. Skrapa inte med slev eller liknande verktyg, som förstör frakturändarna och som medför att det kan bli svårt att se hur de ska passa ihop. Sy helst huden med resorberbar hudsutur; suturtagning är ett stort trauma för många barn, och dessutom slipper man gipsbyten för suturtagning. Fortlöpande suturer på akuta ingrepp kan ha sina risker, då dränaget ut genom såret försämras och man därigenom riskerar hematom i operationsområdet. Drä nage som får ligga kvar någon dag kan vara aktuellt i vissa fall, men används allt mindre på okomplicerade traumafall. Vid huddefekter får man om möjligt för söka täcka med fria transplantat. Om led, ske lett eller senor inte kan täckas av mjukdelar, behöver man plastikkirurgisk hjälp för ställ ningstagande till en täckning med fri lambå, till exempel latissimus dorsi lambå. En hotande nekros av en hudlambå beror i de flesta fall på ett dåligt venöst återflöde och inte på en dålig arteriell cirkulation. Ett för band som utövar lätt kompression, högläge och immobilisering i funktionsställning förbättrar
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
0 1 A ll m änt o m barnfrakt u rer
0 1 A ll m änt o m barnfrakt u rer
oddsen för att man ska undvika bekymmer när man har lambåer med tveksam cirkulation. Generellt är det postoperativt viktigt med högläge efter kirurgi på extremiteterna. Ge instruktioner om att aktivt röra på tår och fingrar då det bidrar till att svullnaden redu ceras. Tänk på att skadad extremitet ska ligga högst. Vid exempelvis en armbågsskada ska handen vara högre än armbågen och armbågen högre än axeln.
Fys Subkapitulärt Metafys
Diafys
Frakturklassifikation
Suprakondylärt
Barnfrakturer kan klassificeras på olika sätt. Klassifikationerna kan vara av betydelse för att bestämma behandlingsstrategi och bedöma prognos eller för forskningsändamål. En del är mycket specifika och fokuserade på en fraktur typ eller anatomisk region. Mångfalden klassi fikationer gör att man omöjligen kan memorera alla, varför man vid behov måste titta efter i de större textböckerna i ämnet, online eller i de olika typer av lathundar som finns tillgäng liga. En del av klassifikationerna kommer att behandlas senare i denna bok.
Kondyl
Lokalisation
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
Epifys
Frakturer kan klassificeras utifrån sin ana tomiska lokalisation. Denna klassifikation underlättar när man vill beskriva frakturer i text eller i samband med diskussioner mellan kollegor. Beroende på lokalisation på benet talar man om följande frakturer (figur 1.5): diafysär, metafysär, fysär, epifysär, intraartiku lär, epikondylär, subkapitulär, suprakondylär, transkondylär och interkondylär fraktur. En och samma fraktur kan beskrivas med flera termer. Den kan således till exempel vara såväl fysär som interkondylär och intraartiku lär samtidigt.
Epikondyl
FIGUR 1.5 Frakturindelning beroende på
lokalisation. Illustration: Jeanette Engqvist.
Frakturtyp Frakturer kan även klassificeras med avseende på utseende och i vissa fall andra karakteristika hos frakturen (se även figur 1.6). Ǵ Longitudinell. Längsförlöpande fraktur som löper längs benets longitudinella axel. Uppkommer framför allt hos de äldre barnen. Ǵ Transversell. Frakturlinjen förlöper vin kelrätt mot längdaxeln, ofta metafysärt och i anslutning till fysen. Vanlig fraktur hos de yngre barnen. Ǵ Sned. En frakturlinje som förlöper i cirka 30–45 grader i relation till längdaxeln. Vanligt vid greenstickfrakturer. Ǵ Spiral. Frakturlinjen är inte enbart sned utan vrider sig dessutom längs skaftet. Hos de yngre barnen vid femurfraktur 23
0 1 A ll m änt o m barnfrakt u rer
a
c
b d
FIGUR 1.6 a) Böjningsfraktur. b) Kompressionsfraktur (torus).
c) Greenstick-fraktur. d) Komplett fraktur. Illustration: Jeanette Engqvist.
Ǵ
Ǵ
Ǵ
24
Ǵ Ligamentavulsion. Avulsionsfraktur lokaliserad metafysärt. Vid dislokation kan man behöva reponera och fixera fragmentet. Risk för tillväxtstörning på grund av skada på intilliggande fys (figur 1.7).
FIGUR 1.7 Ligament och kapselavulsioner
runt knäleden. Stora fragment intill fyser kan påverka tillväxten. Illustration: Jeanette Engqvist.
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
Ǵ
och hos de äldre barnen framför allt vid frakturer på humerus och tibiadiafysen. Kompression (infraktion, torus). Meta fysärt i övergången mellan spongiöst och kortikalt ben. Benet komprimeras, vilket innebär att stabiliteten i stort sett bibehålls. Oftast i distala radius. Komminut. Frakturlinjer i olika riktningar föreligger, inkluderande flera frakturfragment av olika storlek. Ovanlig före tonåren. Böjning. En böjning av det elastiska skelettet hos det yngre barnet, där man inte får en återgång av formen utan en bestående (plastisk) deformation uppkommer. Röntgenologiskt syns inga frakturlinjer. Oftast i radius och ulna samt i fibula. Greenstick. Vanlig barnfraktur. Periostet och det kortikala benet är komplett frak turerat på den konvexa sidan. På kon kava sidan föreligger en böjningsfraktur med intakt periost. Ofta stor dislokation i skadeögonblicket och följaktligen instabil därefter. Mest frekvent förekom mande i distala radius.
0 1 A ll m änt o m barnfrakt u rer
Vaskulär skada
FIGUR 1.8 Avulsion av apofys (humerus
mediala epikondyl). Illustration: Jeanette Engqvist.
Från cirka 18 månaders ålder och till fysslut ning passerar inga kärl över fysen. Epifysen har följaktligen en egen kärlförsörjning. Två typer finns. I ena fallet går artären till epifysen genom perikondriet metafysärt (caput femoris, caput radii), vilket medför att det föreligger en stor risk för kärlskada och avaskulär nekros vid fysiolys. I andra fallet når artären epifysen utan att passera något metafysärt perikondrium med liten risk för avaskulär nekros.
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
Traumatisk skada Ǵ Apofysavulsion. Fysen som tillhör apofysen har samma morfologi som övriga fyser (det vill säga vid epifyser). En skada på denna ger dock ingen tillväxtstörning, eftersom apofyser inte bidrar till extremitetens längdtill växt (figur 1.8). Ǵ Patologisk. Fraktur genom ben med onormal struktur till följd av till exem pel tumör, infektion, metabolisk eller hereditär sjukdom. Ǵ Stress. Kan uppträda om skelettet utsätts för en i sig liten, men ofta upprepad belastning, varvid små kortikala skador uppkommer. Inte så ovanliga hos de lite äldre barnen och då framför allt i proximala tibia och distala fibula.
Epifys- och fysskador Epifys- och fysskador är av speciellt intresse, då de kan ge betydande tillväxtstörningar. Det är därför väsentligt att känna till hur de ska behandlas i det primära skedet, men även vad som kan göras om komplikationer i läk ningsprocessen tillstöter.
Vanligen förknippar man skador på fysen med en fraktur. Fysskador kan dock också ha andra orsaker, såsom infektion, benigna tumörer, köld- och brännskador, överbelastning etce tera. Man räknar med att 15–20 procent av alla barnfrakturer är lokaliserade till fysen. Det finns många olika klassifikationer av fysska dor, varvid de flesta baserar sig på skadornas anatomiska utseende. Den klassiska och fort farande mest använda indelningen görs enligt Salter–Harris (figur 1.9). Typ 1. Fysiolys utan benfragment och med helt periost. Utmärkt prognos. Undantag på grund av potentiella bekymmer med kärlför sörjningen är caput femoris och i sällsynta fall caput radii. Typ 2. Fysiolys med metafysärt benfragment (Hollands tecken). Periostskada på kontrala teral sida. Vanligast hos barn under 10 år. Kan oftast reponeras slutet. Utmärkt prognos. Typ 3. Fysiolys med intraartikulär epifysfrak tur. Periostet är helt. Drabbar nästan uteslu tande proximala och distala tibiaepifysen. Exakt reposition bör eftersträvas för att erhålla 25
0 1 A ll m änt o m barnfrakt u rer
1
2
3
4
5
FIGUR 1.9 Klassifikation av fysskador enligt Salter–Harris.
en kongruent led. Detta måste ofta ske öppet, följt av intern fixation med stift eller skruv. Var försiktig med kärlförsörjningen till frag mentet, speciellt vid mediala malleolen. Om man erhåller en god reposition och undviker kärlskada är prognosen god. Typ 4. Intraartikulär fraktur korsande fysen. Vanligaste lokalisation är laterala kondylen på humerus. Nödvändigt med reposition till ett exakt läge, för att minimera risken för felläk ning, ledinkongruens och/eller pseudartros med successivt ökad felställning. Typ 5. Kompressionsvåld med en irreparabel skada på fysens germinalepitel, resulterande i en partiell prematur slutning av fysen med en successivt ökande felväxt. Sällsynt skada som huvudsakligen drabbar gångjärnsleder. Allvarligast vid belastad led, som knä- och fotled. Skadan ofta omöjlig att upptäcka initi alt, varför den misstolkas som en distorsion på grund av den normala röntgenbilden.
Behandling Mer specifika behandlingsalternativ vid olika frakturlokalisationer beskrivs i senare kapi tel. Nedan anges generella synpunkter vid behandling av fysskador. Dröj inte med reposition. Hematom tilltar, koagler bildas och broskstrukturer tenderar 26
att svullna, vilket successivt försvårar en sluten reposition. Salter–Harris typ 1-, 2- och 3-frakturer anses läka fortare än en metafysfraktur på samma ben, medan en typ 4-fraktur har en jämförbar läkningstid. Repositionsläget är viktigast för typ 3- och 4-frakturer, där detta måste vara näst intill exakt för att man ska undvika felläkning och ledinkongruens. Om en typ 5-fraktur misstänks, brukar vi gipsbe handla med avlastning under tre veckor, även om det inte är säkerställt att gipsbehandlingen i sig påverkar prognosen. Osteosyntes rekommenderas vid frakturer av typ 3 och 4 men kan vara aktuell även vid typ 1 (fysiolys av collum femoris eller caput radii) och typ 2-frakturer (till exempel instabil suprakondylär femurfraktur). Osteosyntesen kan antingen ske öppet eller via en perkutan teknik, beroende på frakturlokalisationen. Stift eller skruvar kan användas, varvid man om möjligt bör undvika att korsa fyser. Om fyser av tekniska skäl måste korsas, så sker det bäst så centralt som möjligt genom fysen, då man på så sätt minimerar risken för en fysskada. Undvik grovt osteosyntesmaterial och använd inte skruvar som ”låser” fysen. Huruvida osteosyntesmaterial behöver exstirperas eller inte är öppet för diskussion. Sedan flera år har vi alltmer avstått från att exstirpera osteosyntesmaterial som till exem
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
Illustration: Jeanette Engqvist.
0 1 A ll m änt o m barnfrakt u rer
pel flexibla märgspikar i underarmen (TEN) och skruvar runt armbågar och fotleder. Några större nackdelar eller komplikationer till följd av denna regim har vi hittills inte noterat, varför vi tills vidare har fortsatt på detta sätt. Man måste betänka att även en exstirpation av osteosyntesmaterial kan vara förenad med komplikationer. I vissa fall använder vi även resorberbart fixationsmaterial vid frakturki rurgi i form av skruvar och stift, varvid man naturligtvis slipper detta ställningstagande. Om man bestämmer sig för att exstirpera osteos yntesmaterialet måste man vara noga med att inte exstirpera osteosyntesmaterial i femur-, tibia-, radius- och ulnadiafyserna för tidigt, då det kan leda till en redislokation eller refraktur. I dessa fall kan det vara klokt att vänta upp till ett år efter skadan.
våld mot äldre barn (7–14 år), visar det sig att gärningsmännen ofta är andra unga personer. Mörkertalet i statistiken över polisanmälda brott mot barn är stort. Man anser dock att ökningen av antalet anmälda brott mot barn de senaste åren snarare speglar en ökad anmäl ningsfrekvens än en påtaglig faktisk ökning av antalet fall. Det är värt att påminna om att all personal inom hälso- och sjukvården enligt 14 kap. 1§ socialtjänstlagen (SoL) är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om man i verksam heten ”får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa”. Det finns dock ingen skyldig het för socialtjänsten att anmäla ett misstänkt fall av barnmisshandel vidare till polisen, men detta sker vanligen om misstanke om brott föreligger (sekretesslagstiftningen utgör inget hinder).
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
Barnmisshandel Att upptäcka barnmisshandel kan vara mycket svårt och det är ofta mycket svårt att avgöra om de skador ett barn uppvisar beror på misshandel. En hög men samtidigt adekvat grad av misstanke krävs för att diagnosen inte ska förbises då en missad diagnos innebär en risk för att barnet ånyo utsätts för våld. Man räknar med att ungefär 15–20 procent av alla misshandlade barn har eller har haft någon fraktur. Efter hudskador (framför allt blåmär ken) är frakturer det vanligaste fyndet som leder till misstanke om misshandel. I cirka en femtedel av fallen är det en ortoped som träffat det misshandlade barnet först. År 2019 anmäldes närmare 4 700 brott mot barn i åldern 0–6 år och drygt 13 800 brott mot barn i 7–14-årsåldern. Beträffande våld mot yngre barn (0–6 år) är det vanligast med våld inom familjen, det vill säga våld mot barnet av en förälder eller styvförälder. När det gäller
Skadetyper Vanligast är skador förorsakade av trubbigt våld (slag, sparkar, skakningar) men även brännskador, stick- och skärskador, bettskador och så vidare förekommer. Hudskador. Blåmärken är det vanligaste tecknet på misshandel. Barn som inte kan förflytta sig själva har mycket sällan blåmär ken. Accidentella blåmärken hos de lite äldre barnen finns ofta på knän, i pannan eller på bakhuvudet. Multipla blåmärken på övriga lokalisationer hos barn under 4 års ålder ska inge misstanke om misshandel liksom tecken till avvärjningslesioner på underarmar och överarmar samt lårens utsidor hos de lite äldre barnen. Tillfogad skallskada – abusive head trauma (AHT). Skador på skallben och/eller intrakra niella strukturer (yngre än 5 år) till följd av 27
0 1 A ll m änt o m barnfrakt u rer
Frakturer. I princip kan alla frakturer vara förorsakade av misshandel. Beskrivning av händelseförlopp och barnets ålder och rörelse förmåga är viktig information. Med avseende på frakturtyp och lokalisation kan man få viss vägledning avseende sannolikhet där följande ger anledning till stor misstanke om: Ǵ metafysära ”hörnfrakturer” (figur 1.10) Ǵ multipla frakturer i olika läkningsgrad, framför allt bilaterala Ǵ revbensfrakturer, framför allt dorsala Ǵ sternumfraktur Ǵ skapulafraktur Ǵ femurfraktur före 1 års ålder Ǵ humerusfraktur före 3 års ålder Ǵ komplicerad skallfraktur.
Differentialdiagnos Differentialdiagnoser till skador orsakade av misshandel inkluderar faktiska traumatiska skador, osteogenesis imperfecta, metabola skelettsjukdomar och sjukdomar med ökad blödningsrisk.
FIGUR 1.10 Bilaterala metafysära hörnfrakturer
(i princip patognomona för misshandel). Illustration: Jeanette Engqvist. 28
Utredning och åtgärd Vid misstanke om barnmisshandel, för noggranna journalanteckningar angående anamnes och vem eller vilka som lämnat res pektive uppgift. Hör var och en för sig. Gör en noggrann kroppsundersökning inkluderande noggrann dokumentation och eventuellt foto. Lägg in barnet för vidare utredning, som: Ǵ radiologisk skelettöversikt Ǵ DT/MRT skalle Ǵ ögonbottenspegling (retinala blöd ningar?) Ǵ multidisciplinär utredning (pediatriker, kurator etcetera) Ǵ relevanta laboratorieprover för att utesluta annan genes till uppvisade skador, såsom blödningsbenägenhet, benskörhet etcetera. Det är inte sällan svårt att i det akuta skedet på akut- eller den polikliniska mottagningen skaffa sig en god och adekvat bild av anamnes och utföra de kroppsundersökningar som är nödvändiga. Detta sker bättre i ett lite lugnare skede på vårdavdelningen. Vid misstanke om misshandel eller inadekvat tillsyn ska anmälan göras till socialtjänsten.
Förlossningsskada Den vanligaste ortopediska skadan i samband med förlossning är klavikelfrakturen (90 %) och därefter fraktur på proximala humerus, distala femur, distala humerus, proximala femur och distala tibia. Riskfaktorer är första barnet, stort barn, besvärlig förlossning samt sätesändläge. Frakturer distalt om armbåge och knäled uppkommer mycket sällan som förlossnings skada.
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
trubbigt våld och/eller våldsam skakning. Symtomen vid AHT kan vara svåra att förstå då de inkluderar skrikighet, ovilja att äta, kräk ningar etcetera. Men de kan också vara drama tiska som kramper, medvetandepåverkan och andningsuppehåll.
0 1 A ll m änt o m barnfrakt u rer
Diagnos
Behandling
Barnet rör dåligt eller inte alls på extremite ten. Svullnad, felställning och/eller ömhet. Röntgen kan avslöja frakturen. Observera dock att det av fyserna bara är den distalt i femur som är kalcifierad neonatalt. Hollands tecken (metafysärt benfragment) kan avslöja Salter–Harris typ 2-skada. Ofta kan diagno sen ställas först efter någon vecka då periostal kallus börjar bli synlig.
För behandling hänvisas till kapitlen för res pektive fraktur. I princip mycket snabb läkning.
Differentialdiagnos
Prognosen vid förlossningsrelaterade fraktu rer är god, då remodelleringspotentialen är mycket stor. Eventuell förkortning kompen seras av överväxt. Intrauterina frakturer kan förekomma vid kraftigt buktrauma. Kallus föreligger i dessa fall redan vid förlossningen. Patologiska frak turer vid artrogrypos och osteogenesis imper fecta beror på ledstelhet respektive benskörhet. Frakturerna kan vara multipla.
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
Differentialdiagnoser inkluderar skada på bra kialplexus, neurologiska tillstånd och kongeni tala pseudartroser (klavikel eller tibia).
Prognos
29
Henrik Düppe är docent i ortopedi vid Lunds universitet och överläkare vid ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund. Acke Ohlin är docent i ortopedi vid Lunds universitet och var tidigare överläkare vid ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö.
BARNORTOPEDI Utvecklingen inom området barnortopedi har varit och är mycket dynamisk. Föregående upplaga av boken, som gavs ut 2006, var en omarbetning av Danielssons och Willners klassiska bok i ämnet. Sedan dess har mycket hänt, varför det finns ett behov att belysa de i dag använda diagnostiska och terapeutiska metoderna för behandling av barn med frakturer och andra ortopediska tillstånd i rygg, bäcken och extremiteter. Då den nu genomförda omarbetningen har varit mycket omfattande har vi även valt att ändra bokens titel. Barnortopedi vänder sig främst till såväl verksamma ortopeder som ortopeder under vidareutbildning och till barn- och skolläkare. Även sjukgymnaster och skolsjuksköterskor med intresse för barnoch ungdomsortopediska problem kan ha god nytta av boken.
Andra upplagan
Art.nr 32677
studentlitteratur.se