Psykologi fรถr sjukskรถterskor Lena Wiklund Gustin
LENA WIKLUND GUSTIN
PSYKOLOGI FÖR SJUKSKÖTERSKOR ANDRA UPPLAGAN
KOPI E RI N GS FÖRBU D
Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 37128 ISBN 978-91-44-13800-8 Upplaga 2:1 © Författaren och Studentlitteratur 2015, 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Henrik Hast Formgivning omslag: Jens Martin/Signalera Omslagsbilder: Shutterstock.com Printed by Dimograf, Poland 2020
5
Innehåll Författarens förord 9
Del I Introduktion 1. Ett psykologiskt perspektiv på omvårdnad 13 Psykologi – inte bara för psykologer 13 Vårdpsykologi som stöd i omvårdnaden 14 Vad slags kunskap bidrar psykologiska teorier med? 15 Psykologi och omvårdnadsvetenskapens konsensusbegrepp 16 2. Psykologi – en vetenskap med många inriktningar 21 Psykodynamisk psykologi 21 Inlärningspsykologi och behavioristisk psykologi 23 Kognitiv psykologi 24 Humanistisk psykologi 25 Biologisk psykologi 27 Social inlärningsteori och socialpsykologi 28 Andra strömningar 30 Perspektiv – inte absoluta sanningar 31 Psykologiska teorier som stöd för reflektion 33
Del II Människan 3. Kropp och själ i förening 37 Den gamla och den nya hjärnan 38 Affektreglerande system 40 Några andra faktorer av betydelse 44 Relevans för omvårdnaden 45
6 4. Känslolivet – tonerna i livsvärlden 47 Affekter – känslornas biologi 48 Känslor – våra mentala representationer av affekterna 53 Emotioner – känslornas biografi 54 Känslor som meningsskapande och värderande 55 Att ge utrymme för känslor i omvårdnaden 55 5. Perception – att ta in världen genom sina sinnen 59 Perception – ett begrepp med många definitioner 60 Varseblivningsprocessen 60 När våra sinnen förvillar oss 68 Social perception 70 Att beakta perceptionen i omvårdnaden 72
7. Att bemästra sin tillvaro 95 Adaption – att anpassa sig till situationens krav 96 Att se mönster och sammanhang 97 Att lära sig ändamålsenliga beteenden 98 Att lära i samspel med andra 103 Kompletterande snarare än konkurrerande perspektiv 104 Att beakta erfarenheter och meningsskapande i omvårdnaden 105 8. Anknytning och relationsmönster 107 Anknytningsteori 107 Relationsmönster 110 Anknytningsmönster i omvårdnaden 113 9. Själv och andra 115 Vem är ”jag”? 115 Jaget 116 Identitet och roller 120 Personlighet 125 Omvårdnad – ett sökande efter personen 126
Innehåll
OCH
Del III Miljön
© F Ö R F A T T A R E N
Mentala representationer – våra inre kartor 75 Minnet 77 Tänkande 86 Sjuksköterskans pedagogiska funktion 87
ST U D EN TLIT TER AT U R
6. Att skapa förståelse för sina erfarenheter 75
7 10. Från vaggan till graven 127 I livets början 127 Barns utveckling 128 Adolescensen – att bli ”sin egen” 147 Den vuxna människans utveckling 149 Den äldre generationen 150 De äldsta äldre 150 Döden och döendet 151 Att använda utvecklingsteorier i omvårdnaden 152 11. Att tillgodose behov – en förutsättning för utveckling 153 Maslows behovshierarki 153 Omvårdnadsbehov och egenvårdsbehov 157
© F Ö R F A T T A R E N
OCH
ST U D EN TLIT TER AT U R
Del IV Hälsa och ohälsa 12. Hälsa 161 Faktorer som har betydelse för hälsan 163 Hälsa och helhet i omvårdnad 170 13. Stressrelaterad ohälsa 171 Stress 172 Konsekvenser av stress 173 Coping 177 Återhämtning 179 Omvårdnad och stressrelaterad ohälsa 181 Stress i sjuksköterskans vardag 187 14. När livet brister 189 Förluster, hot och trauma 189 Våld i nära relationer 190 Krisreaktioner 191 Sorg 195 Oro och nedstämdhet 197 Att möta människor i svåra situationer 198 15. Smärta 201 Vad är smärta? 202 Grindteorin om smärta 203 Psykosociala faktorer som påverkar smärtupplevelsen 205 Att hantera smärta 205
Innehåll
8 Att kommunicera om smärta 207 Sjuksköterskan som ”grindvakt” 207
Del V Omvårdnad 16. Att förebygga ohälsa och främja hälsa 211 Sjukdomsförebyggande åtgärder 211 Hälsofrämjande åtgärder 213 Begrepp och teorier för att förstå hälsorelaterade beteenden 213 En modell för sjuksköterskans hälsofrämjande arbete 218
Empati 233 Medkänsla 235 Mentalisering 237 Kan man bli för engagerad? 239 Medlidande och sjuksköterskans omvårdnad 241 19. Mellanmänskligt samspel 243 Interaktion 243 Kommunikation 248 Att skapa ett gott samtalsklimat 256 En omvårdnadsteori om kommunikation och samspel 258 20. Att samverka i grupp 261 Grupper och grupprocesser 261 Organisationskultur och vårdkultur 266 Ledarskap 269 Att hantera utmaningar i en arbetsgrupp 270 Till sist 279 Referenser 281 Personregister 299 Sakregister 301
Innehåll
OCH
18. Att leva sig in i andras situation 233
© F Ö R F A T T A R E N
Vad gör oss motiverade? 221 Förändringsprocessen 225 Motstånd 229 Att balansera system – motivation och beteendeförändring i ett omvårdnadsperspektiv 230
ST U D EN TLIT TER AT U R
17. Motivation och förändring 221
9
Författarens förord
Redan när jag skrev den första upplagan av den här boken var min ambition att skriva en bok där psykologi lyfts fram i relation till sjuksköterskans yrkesutövning, inte att skriva en ”lightversion” av böcker som används för att utbilda psykologer. Min tanke är att sjuksköterskor ska kunna använda sig av psykologiska teorier utan att ge upp den egna professionens veten skapliga kunskapsbas, det vill säga vårdvetenskap/omvårdnadsvetenskap. Det är inte helt okomplicerat, speciellt eftersom det psykologiska fältet rymmer en rad inriktningar som historiskt ofta polariserats mot varandra, som exempelvis den psykodynamiska och den behavioristiska traditionen. Samtidigt som det inte är realistiskt att inom ramen för en utbildning där huvudområdet inte är psykologi helt sätta sig in i de möjligheter och ut maningar som är förknippade med olika psykologiska inriktningar kan en viss förståelse för dessa traditioner, vad de innebär och hur de kan ge input till sjuksköterskans reflektion ses som en del av en ”psykologisk allmän bildning”. Snarare än att ge en heltäckande bild har jag valt att först ge en översiktlig presentation av några av de inriktningar som finns, och sedan lyfta fram några områden där psykologiska teorier och begrepp kan ge stöd i att förstå människors behov och handlande i situationer som berör hälsa, ohälsa och omvårdnad. När jag har skrivit boken har jag utgått ifrån att du som (blivande) sjuksköterska har en grundläggande förståelse för hur man inom ramen för en humanvetenskapligt orienterad vårdvetenskap ser på människan. Utgångspunkten är därför den mångdimensionella människan, där kropps liga, själsliga och andligt-existentiella aspekter är sammanflätade med varandra och där personen – och därmed dennes psykologiska funktioner – inte kan förstås skild från sin omgivning. Därför är varken personlighet eller hälsa och ohälsa något som kan relateras till antingen arv eller miljö. Snarare handlar det om en kombination av arv och miljö. I denna andra upplaga har kopplingen till ett evolutionärt perspek tiv fått en mer framträdande roll. En inspirationskälla till det upplägget är en artikel om framtidens psykoterapi av Paul Gilbert (2019). Även om sjuksköterskors och psykoterapeuters utbildning och professionsansvar skiljer sig åt, finns en relevans för sjuksköterskans yrkesutövning i Gilberts tankegångar om värdet av en ansats som integrerar biopsykosociala, evo lutionära och kontextuella faktorer för att förstå psykologiska processer och människors behov av stöd. Detta inte minst för att det kan kasta ljus
MARGINALTEXT
I marginalen finns symboler som hänvisar till kapitel där du kan läsa mer om teorier (orange pilar ▶) och begrepp (orangemarkerade) som omnämns i texten.
Lena Wiklund Gustin Västerås i juli 2020
Författarens förord
OCH
På https://site.uit.no/psykhel/ (psykisk helseportalen) finns en modul som kan hjälpa dig i dina studier. Där finns miniföreläsningar, reflektionsfrågor och självtest som stöd för ditt lärande. Där finns också en lärarmodul med förslag på undervisningsaktiviteter kopplad till varje kapitel.
© F Ö R F A T T A R E N
EN EXTERN RESURS TILL BOKEN
över hur det som i ett evolutionärt perspektiv är normala reaktioner kan skapa ohälsoproblem för oss i vårt moderna samhälle. När du börjar läsa vill jag uppmana dig att ha denna helhetsförståelse ”i bakhuvudet”. Tänk dig den som en stor scen, där de psykologiska begrepp och teorier som beskrivs i boken utgör ”figurer” som samspelar med var andra. Precis som det kan vara svårt att hålla koll på alla figurer på en scen samtidigt, är det omöjligt att bara beskriva helheten. Att texten fokuserar en sak i taget innebär med andra ord inte att scenen i övrigt är tom, bara att uppmärksamheten riktas åt ett visst håll. En nyhet i den här upplagan är berättelsen om Kim. I ingressen till de olika kapitlen får du ta del av några episoder som handlar om Kims upp levelse av sig själv, sin hälsa och ohälsa och mötet med vårdpersonalen. I kapitlen används sedan ingressens berättelse för att exemplifiera det teoretiska innehållet, ibland i löpande text, ibland mer utvecklat i marke rade rutor, samt som stöd för reflektionsfrågor. Jag har medvetet valt att inte ge Kim en specifik ålder, genustillhörighet eller kulturellt ursprung. Att göra så tänker jag kan fylla två funktioner: att lyfta fram en till viss del ”okategoriserad” människa, som sedan olika teoretiska perspektiv kan appliceras på, och att öppna för dig som läsare att göra dig en egen bild av Kim. När du reflekterar över Kim finns alltså inget ”facit” om vem Kim är. Känn dig fri att mot bakgrund av de glimtar du får ur Kims liv börja bygga din egen berättelse om Kim, och fyll i de detaljer som hjälper dig att engagera dig i Kims väg genom vården. Jag tänker mig boken som en rörelse mellan helhet och delar. I början av boken beskrivs hur psykologiska teorier kan bidra med kunskaper som är relevanta för sjuksköterskans omvårdnadsarbete, och vårdpsykologi som en deldisciplin inom vårdvetenskaplig forskning och ett stödämne i sjukskö terskeutbildningen introduceras. I resten av boken återkommer större eller mindre delar av dessa teorier för att fördjupa förståelsen för olika teman. Jag har valt att presentera olika teman med utgångspunkt i de konsen susbegrepp som utvecklats inom vårdvetenskapen (människa, miljö, hälsa, omvårdnad), snarare än att redovisa en psykologisk tradition i taget. Därför återkommer fragment från en och samma teori på flera ställen i boken, där de blir aktuella i relation till tematiken. Min förhoppning är att du genom att läsa boken ökar din förståelse för hur människor fungerar på ett psykologiskt plan. Jag hoppas också att du ska ha nytta av de kunskaperna i ditt yrke som sjuksköterska och använda dem som stöd för din reflektion inom ramen för en personcentrerad vård, och inte tappa bort det som är det genuina mötet mellan två människor i de teoretiska snåren. För att återgå till scenmetaforen – låt dramat formas runt patienten som huvudperson, och låt de psykologiska teorierna ha biroller, inte skriva manus för omvårdnaden.
ST U D EN TLIT TER AT U R
10
Del I
Introduktion
Den här boken är tänkt att fungera som stöd för sjuksköterskor i deras möten med människor. Den ska ses som ett komplement till, inte som en ersättning för, en gedigen vårdvetenskaplig kunskapsbas. Sjuksköterskor är först och främst sjuksköterskor, inte psykologer. Därför syftar den första delen av den här boken till att introducera psykologi som ämne och ge en orientering i hur psykologi kan bidra med kunskap om hur människor fungerar i olika sammanhang som har med hälsa, ohälsa och omvårdnad att göra. Dessutom introduceras några teoretiska inriktningar inom psykologin, och du får stifta bekantskap med Kim, som sedan kommer att följa med som ett kliniskt exempel genom boken.
13
1 Ett psykologiskt perspektiv på omvårdnad
På avdelningen där du arbetar vårdas en patient som heter Kim. Kim har kommit in med svårigheter att andas och tryck över bröstet. Besvären har pågått en längre tid och Kim har svårt att orka med vardagliga aktiviteter. Nu krävs en utredning. Kim är uppenbart orolig, men också lite svår att förstå sig på för dem som jobbar på avdelningen då sinnesstämningen tycks växla, liksom sättet att vara på: ibland är hen påstridig, andra gånger tyst och tillbakadragen och svår att få kontakt med. Dessutom lägger Kim sig i vården av de andra patienterna. Några i personalgruppen ömmar för Kim, andra tycker att hen är besvärlig och att de andra i gruppen daltar och är otydliga i kontakten. Allt detta gör det svårt för personalen att göra en omvårdnadsplan, dels för att det är svårt att förstå vad Kim behöver, dels för att personalen har olika åsikter om hur man ska förhålla sig i relation till Kim. Det är en utmanande situation där det inte är helt enkelt att som sjuksköterska orientera sig. Hur kan man förstå Kims reaktioner och behov? Och hur kan man förstå och hantera det som händer i personalgruppen? En möjlighet är att ta hjälp av psykologiska teorier. Samtidigt är det viktigt att kunna göra det utan att tappa bort den egna vetenskapen, det vill säga vårdvetenskap*, eftersom den utgör grunden för sjuksköterskeyrket som en autonom profession (Svensk sjuksköterskeförening 2009). Att då läsa psykologi kan kanske te sig motsägelsefullt. Emellertid utesluter inte för ankring i en egen vetenskap en breddning i andra vetenskaper. Inte för att sjuksköterskan ska bedriva en ”lightversion” av andras verksamhet, utan för att hen ska kunna nyansera sin förståelse för det egna ansvarsområdet.
Psykologi – inte bara för psykologer Ordet psykologi kommer från grekiskans psyche och logos, och betyder ’läran om själen’. Inom psykologin använder man emellertid sällan be greppet själ, som ju är ett vanligt begrepp i omvårdnadsteorier, utan talar i stället om psykologiska eller mentala processer och på senare år också om inre och yttre beteenden. Detta motiveras av att begreppet själ uppfattas ha en stark religiös innebörd (Karlsson, L. 2017). Psykologi kan handla om mycket mer än det vi spontant tänker att en
* I Sverige används en
rad olika begrepp för sjuksköterskans huvudområde. Allt från vårdvetenskap till omvårdnadsvetenskap eller omvårdnad. I den här boken kommer jag för enkelhetens skull att använda begreppet ”vårdvetenskap” om den vetenskapliga grunden, och ”omvårdnad” om sjuksköterskans professionsutövning. Med vårdvetenskap avser jag då vårdvetenskap som en autonom vetenskap som den beskrivits av bl.a. Eriksson (2018). samt Arman, Dahlberg och Ekebergh (2015), snarare än som ett paraplybegrepp för tvärvetenskaplig forskning. Omvårdnad refererar därmed också till specifik och avancerad omvårdnad och begränsas inte till basal omvårdnad (ett argument till varför vissa forskare och lärosäten undviker omvårdnadsbegreppet är nämligen att det ibland förknippas med basal omvårdnad och arbetsuppgifter som även personer som saknar akademisk utbildning ägnar sig åt i sin yrkesutövning).
14
Del I
∙
Introduktion
OCH
Eriksson (2001) lyfter fram vårdpsykologi som en vårdvetenskaplig deldis ciplin. Enligt hennes sätt att se så handlar det om att psykologiska teorier kan bidra till att skapa förståelse för vårdvetenskapens kunskapsobjekt. Därför står inte människans psykiska fungerande i största allmänhet i fokus för vårdpsykologin, utan psykologiska aspekter på att vara männi ska i ett sammanhang präglat av hälsa, ohälsa och vård. Även om andra omvårdnadsteoretiker inte artikulerar sina vetenskapsteoretiska utgångs punkter lika tydligt som Eriksson, så har många av dem på olika vis in fluerats av psykologiska teorier, vilket du kommer att få flera exempel på i den här boken. Psykologiska teorier är otillräckliga som grund för omvårdnaden, men de kan hjälpa oss att förstå hur människor fungerar i olika situationer. Till exempel kan psykologiska teorier bidra till sjuksköterskors reflektion runt såväl Kims humörsvängningar som sina egna reaktioner på dem. På samma sätt kan kunskaper om minne och uppmärksamhet hjälpa oss att strukturera information, och kunskaper om hur hjärnan utvecklats och olika psykologiska processer kan vara ett stöd för att förstå hur människor reagerar i situationer där de känner sig hotade eller stressade – exempel vis för att de oroar sig för sin egen eller närståendes hälsa. Psykologiska teorier kan också bidra med förklaringar till varför sjuksköterskans håll ning faktiskt har betydelse för patientens hälsa, och varför begrepp som medkänsla och medlidande inte kan reduceras till filosofiska ideal. För att inte reflektionen ska stanna vid möjliga förklaringar, behöver psykologisk kunskap relateras till det som är omvårdnadens fokus och bärande värden. Med andra ord behöver kunskapen införlivas med personcentrerad vård, och användas på ett sådant sätt att det främjar patientens utveckling som person i relation till hens egna mål och värden, och inte stanna vid att bli en psykologisk förklaring som etiketterar patienten som exempelvis ”anknytningsstörd”.
© F Ö R F A T T A R E N
Vårdpsykologi som stöd i omvårdnaden
ST U D EN TLIT TER AT U R
psykolog gör. Precis som vårdvetenskap kan läsas av andra professioner än sjuksköterskor, så kan andra än psykologer studera psykologi. Läkare, beteendevetare, arbetsterapeuter och sjuksköterskor är bara några exempel. Psykologin blir då ett stödämne, vid sidan om huvudområdet. Den som utbil dar sig till psykolog har emellertid psykologi som sitt huvudområde, precis som sjuksköterskor har vårdvetenskap som sitt. Trots en utgångspunkt i samma huvudområde kan sedan psykologers verksamhetsområden skilja sig åt. Inom hälso- och sjukvården finns psykologer som har psykologisk utredning och behandling som sin primära uppgift, men där finns också psykologer som arbetar med organisationsutveckling eller personalfrågor. I samhället finns också psykologer som exempelvis intresserar sig för hur människor resonerar då de placerar sina pengar på börsen, hur man kan förebygga brott eller bli framgångsrik i en idrott. Psykologi som vetenskap kan således användas på många sätt, och i den här boken ligger fokus på kunskaper som kan vara till stöd i sjuksköterskans omvårdnad.
15 Precis som det finns omvårdnadsteorier med olika fokus, så finns det psykologiska inriktningar och teorier som var och en på sitt sätt närmar sig människans psykiska fungerande. I den här boken kommer du att möta flera olika teorier. De kan ibland te sig motstridiga eftersom forskarna har närmat sig människan ur olika perspektiv. Någon absolut sanning finns inte. När man som sjuksköterska tar stöd i en psykologisk teori är det därför viktigt att reflektera över om en teori är ändamålsenlig för att förstå en specifik person i ett visst sammanhang och använda den förståelsen för att minska lidande och/eller främja hälsa.
Då utgångspunkten är att varje person är unik är det viktigt att inte ta för givet att alla teorier passar i alla situationer. De ger, precis som omvårdnadsteorier, en riktning åt reflektionen. Därför krävs alltid överväganden om en viss riktning är det den unika patienten har bäst stöd av just nu.
© F Ö R F A T T A R E N
OCH
ST U D EN TLIT TER AT U R
Vad slags kunskap bidrar psykologiska teorier med? I vetenskapsteoretiska sammanhang förs det en diskussion om relationen mellan förståelse och förklaring och hur dessa relaterar till såväl kun skapsteoretiska utgångspunkter (epistemologi) som synen på verklighetens beskaffenhet (ontologi). Gemensamt för många omvårdnadsteoretiker är att de i sin syn på verkligheten, och på hur vi kan få kunskap om den, har rötter i hermeneutik och fenomenologi. Verkligheten förstås alltid som något, och är således subjektivt erfaren. Det innebär också att den subjektiva karaktären hos verkligheten måste beaktas i forskning, och man använ der sig i hög grad av olika kvalitativa forskningsmetoder som tar fasta på människors subjektiva erfarenheter (Dahlberg, Dahlberg & Nyström 2008). Även om kvalitativ forskning allt mer beaktas inom psykologisk forsk ning så har psykologin sina rötter i ett positivistiskt vetenskapsideal (For rester 2010). Det positivistiska vetenskapsidealet hade ursprungligen na turen som sitt kunskapsobjekt, vilket gjorde det tämligen okomplicerat att bedriva forskning där teorin motsvarade en yttre, något så när beständig verklighet som var möjlig att observera och mäta ”objektivt”. Om man försöker tillämpa samma principer på den subjektivt erfarna verkligheten uppstår en del vetenskapliga svårigheter – speciellt om man också tänker sig forskaren som en del av denna verklighet och därmed någon som genom sin närvaro kan påverka ”forskningsobjektet”. Inom inlärningspsykologi och kognitionspsykologi har man hanterat dessa utmaningar genom att studera psykologiska processer i kontrollerade laboratorieförsök (Groome 2011; Ramnerö & Törneke 2013), vilket väcker frågor om vad som händer utanför laboratoriet där en rad andra faktorer påverkar det som sker. Även om kvalitativa studier i princip förekommit sedan Freuds dagar (Ashworth 2015), och det också finns tidskrifter som Journal of Qualitative Research in Psychology som lyfter fram psykologi som en samhällsveten skap, så är ett traditionellt fokus på det generaliserbara och ett ”utifrån perspektiv” vanligare, eftersom observerbara beteenden och kontrollerade experiment tillmätts stor betydelse i forskningen. När man använder sig av psykologiska teorier som stöd i omvårdnads arbetet är det därför viktigt att reflektera över de kunskapsanspråk som görs, och på vilka grunder. Vad är det teorin beskriver? På vilken nivå? Detta ska inte förstås som att psykologiska teorier och/eller kvantitativ
Kapitel 1
∙
ATT REFLEKTERA ÖVER
– Vad tänker du om skillnader mellan forskningsresultat som grundar sig på laboratorieförsök där man så långt det går minskat omgivningens påverkan, respektive observationer i naturliga miljöer som data i en studie? – Vad får de olika uppläggen för konsekvenser i relation till såväl teorins trovärdighet som dess användbarhet?
Ett psykologiskt perspektiv på omvårdnad
Psykologi och omvårdnads vetenskapens konsensusbegrepp Inom omvårdnadsvetenskapen tar man fasta på fyra olika konsensus begrepp: person/människa, hälsa, omgivning/miljö samt omvårdnad/ vårda nde. Dessa brukar också kallas för omvårdnadens metaparadigm, och det finns internationellt konsensus om att omvårdnadsteorier ska beakta dessa begrepp (Fawcett 2005). De olika teoretikerna definierar begreppen på sitt eget vis och relaterar dem till varandra på olika sätt.
Del I
∙
Introduktion
OCH © F Ö R F A T T A R E N
Teorier (såväl psykologiska som andra) är tveeggade svärd. Å ena sidan kan de bidra till att sjuksköterskan blir mer uppmärksam på olika aspekter av patientens hälsa och lidande, bidra med förklaringar och ge stöd för interventioner. Å andra sidan kan teorierna bli hinder för den öppenhet och följsamhet för patientens livsvärld som skapar förutsättningar för genuina vårdande möten.
forskning inte kan bidra till förståelse av människan, och än mindre som att psykologer skulle vara ointresserade av den enskilda personens verk lighet. Givetvis finns det inom psykologin – såväl inom forskningen som i praxis – ett genuint intresse för att hjälpa människor och också för att förstå unika behov, och kliniska psykologer är intresserade av patienten som person. Kunskapsintresset inom psykologisk forskning har emellertid varit ett annat än inom vårdvetenskaplig forskning, vilket man som sjuk sköterska behöver vara medveten om. Det är med andra ord viktigt att kunna förhålla sig till de teorier man tar stöd i, och att även granska vad de utvecklats för att förklara. På vilket sätt kan en teori som utvecklats för att beskriva hur människor utvecklas generellt i exempelvis en viss ålder vara till nytta i ett vårdsammanhang där såväl omgivningen som kanske personens egen kraft och initiativförmåga påverkas av ohälsa? Utgångspunkten för reflektionen – och omvårdna den – måste tas i den egna professionens vetenskap och psykologin och eventuella andra vetenskaper användas som stöd i reflektionen, inte som utgångspunkt för interventioner. Som Svensk sjuksköterskeförening (2009) påtalar så är det den egna professionens vetenskap, det vill säga vårdveten skap/omvårdnad, som anger riktningen. För en psykolog är det psykologi som är utgångspunkten för bedömning och interventioner, men hen kan exempelvis ta stöd i medicinsk vetenskap i samband med en utredning. När man som sjuksköterska tar stöd i psykologiska teorier i sin reflek tion över patientens hälsohinder, resurser och omvårdnadsbehov behöver man vara medveten om att de psykologiska ”glasögonen”, likt alla andra teoretiska perspektiv, riktar uppmärksamheten på ett visst sätt. Det innebär en risk för att vi lägger märke till det som stämmer med teorin och missar annat, och kan även skapa distans och ett utifrånperspektiv som förvisso kan göra situationen mer begriplig för den observerande sjuksköterskan, men samtidigt även lägga hinder i vägen för ett genuint och livsvärlds orienterat vårdande (Todres, Galvin & Dahlberg 2014). Psykologiska teorier är i högre grad än omvårdnadsteorier värdeneutrala. Medan omvårdnadsteorierna många gånger är mer eller mindre norma tiva och uttrycker tydliga värden för hur god vård ska bedrivas (Kirkevold 2009), är psykologiska teorier mer inriktade på att beskriva mentala pro cesser och beteenden. Det är därför viktigt att sjuksköterskor som använder psykologiska teorier för att förstå en patient eller vad som händer mellan människor i en viss situation inte ger avkall på omvårdnadens värdegrund (Svensk sjuksköterskeförening 2016).
ST U D EN TLIT TER AT U R
16
© F Ö R F A T T A R E N
OCH
ST U D EN TLIT TER AT U R
17 Den innebörd som ges åt begreppen och deras inbördes relationer formar omvårdnadsteorierna – tillsammans med andra begrepp som utvecklas inom respektive teori, exempelvis autentisk närvaro (Watson 2018), egen vårdsbalans (Orem 2003) eller rytmicitet (Parse 1998). Många psykolo giska teorier kan bidra till förståelsen av konsensusbegreppen på en mer övergripande nivå, och psykologiska teorier har också varit vägledande då specifika omvårdnadsteorier växt fram. Bland de förstnämnda finns teo rier som hjälper oss att förstå exempelvis psykologiska aspekter på hälsa. Ett exempel på de sistnämnda är Maslows behovsteori som inspirerade Virginia Henderson då hon formulerade sina grundläggande principer för omvårdnad (Henderson 1961/1970). Samtidigt som det går att relatera psykologiska teorier till begrepp som används i omvårdnadsteorier, så är det viktigt att komma ihåg att psyko logiska teorier inte är omvårdnadsteorier. Även om det finns psykologiska teorier som berör människan och hennes hälsa, och även människans förhållande till miljön, så är omvårdnad inte ett psykologiskt begrepp. Förutsättningar för att skapa den typ av metaparadigmatiska mönster som konsensusbegreppen bildar i en omvårdnadsteori saknas alltså inom psykologin. Eftersom det här är en bok där psykologiska teorier relateras till omvårdnad så utgår bokens struktur från konsensusbegreppen, det vill säga människan, miljön, hälsa och omvårdnad. Det är emellertid viktigt att komma ihåg att detta är en teoretisk uppdelning utifrån teoriernas fokus. I praktiken överlappar konsensusbegreppen varandra – människan som patient finns alltid i ett sammanhang där personen har en viss grad av hälsa–ohälsa och ett behov av omvårdnad. Det är just detta – att alla fyra begreppen relaterar till varandra – som gör att de tillsammans skapar metaparadigmet.
Människan Begreppet människa, eller person (vilket också används), refererar till den enskilda individen och till människan som person i relation till andra människor. I omvårdnadsteorier beskrivs människan som en enhet som kan förstås utgående från olika aspekter. De beskrivs ofta som kropps liga/biologiska/fysiologiska, själsliga/psykologiska, andliga/existentiella och sociala (Barker & Buchanan-Barker 2005; Eriksson 2018; Leininger & McFarland 2006; Watson 2018). Dessutom betonas personen som en ansvarig och aktiv deltagare i sin egen vård, snarare än som någon som passivt tar emot vård, även om vissa ohälso- och sjukdomstillstånd i högre eller lägre grad kräver att andra tar över ansvaret. Psykologi har beskrivits som en vetenskap som studerar beteenden och psykologiska processer (Nolen-Hoeksema, Fredrickson, Atkinson m.fl. 2014), och också lite mer förenklat som ”människovetenskap” (Lundgren 2017). Psykologiska teorier beskriver kort sagt olika psykologiska aspekter av hur vi utvecklas och reagerar som människor. Några av dem beskriver människans psykologiska fungerande på en grundläggande nivå, och be aktar till exempel perceptionen. Andra är mer komplexa och tar fasta på hur människans identitet formas i samspel med andra människor. I boken beskrivs således några generella principer för hur människor vanligen
Kapitel 1
∙
Ett psykologiskt perspektiv på omvårdnad
18 fungerar inom olika områden, men de förklarar inte hur en viss person har det. Teorierna kan dock vara till stöd i ett sökande efter en sådan förstå else, eftersom de kan hjälpa sjuksköterskor att förstå möjliga anledningar till en persons reaktioner och i och med det skapa underlag för reflektion tillsammans med patienten om dennes hälsa och ohälsa.
* Detta ska inte tolkas som att
diagnoser alltid är objektiva. Snarare tar diagnoserna sin utgångspunkt i vad som uppfattas vara normalvärden. När något faller utanför de värdena väcks en misstanke om att något är ”fel”, och på basen av avvikelserna från det normala fastställs en diagnos. Speciellt inom den psykiatriska vården kan vi i ett historiskt perspektiv konstatera att vad som anses vara normalt, det vill säga friskt, har varierat. Kulturella normer förändras och därmed också diagnostiska metoder. Exempelvis ansågs homosexualitet tidigare vara en sjukdom, och i vissa politiska system har oliktänkande betraktats som psykiskt sjuka. I västvärlden i dag kan vi därför fundera över ”personlighetsstörningar” av olika slag och i vilken mån de uttrycker en psykisk sjukdom eller att en person avviker från normerna.
Del I
∙
Introduktion
Hälsa Omvårdnadsvetenskapen tar sin utgångspunkt i att hälsa och ohälsa upp levs subjektivt, till skillnad från sjukdom som kan konstateras objektivt. Hälsa är med andra ord kopplat till välbefinnande, även om också objektiva dimensioner av hälsa beaktas i hälsobegreppet. Till exempel talar Eriksson (2018) om hälsa som sundhet, friskhet och välbefinnande. Sundhet innebär bland annat att personen har konsekvensinsikt (och därmed också kan vårda sin egen hälsa genom sunda vanor), medan friskhet hör samman med yttre kriterier. Ur ett omvårdnadsvetenskapligt perspektiv kan människor uppleva såväl hälsa som ohälsa oavsett vilken diagnos de har – eller om de saknar en diagnos*. Hälsa och välbefinnande kan exempelvis komma till uttryck i upple velser av helhet och mening, av rytm och balans, samt som en känsla av att kunna fullfölja små och stora livsprojekt (Dahlberg & Segesten 2010). I den här boken relateras psykologiska teorier till ett omvårdnadsteoretiskt perspektiv på hälsa och ohälsa. Med stöd i psykologisk teoribildning ut forskas således aspekter av välbefinnande och illabefinnande. Dessutom beskrivs hur människor tillskriver sina erfarenheter mening och hur man ur ett psykologiskt perspektiv kan förklara människors sätt att hantera livet
OCH © F Ö R F A T T A R E N
Människan påverkas ständigt av miljön hon vistas i. I miljöbegreppet ligger inte bara den fysiska miljön som givetvis påverkar människors hälsa, utan också den sociala verklighet där människan samspelar med andra såväl i omvårdnadssituationer som utanför vården. I miljön – eller världen, res pektive omgivningen, som är begrepp som används synonymt med miljön i omvårdnadsteorier – ingår såväl patientens närmiljö som regionala och glo bala förhållanden. Exempelvis kan medvetenheten om orättvisor i världen ha betydelse för patientens hälsa, både genom att personen kanske väljer att undvika en viss typ av mat och genom att hen oroar sig för framtiden. Oavsett vad det är så påverkas människan på olika sätt av den värld hon lever i och på olika vis interagerar med. I människans miljö ingår också sociala, kulturella, ekonomiska och politiska förhållanden som också har betydelse för människors hälsa. Därför tar omvårdnadsteorier exempelvis fasta på människans förmåga att anpassa sig till de stimuli som skapas i en ständigt föränderlig livssituation (Roy 2009) och på kulturella aspekter av vård och omsorg (Leininger & McFarland 2006). Även här finns beröringspunkter med psykologiska teorier, exempelvis vad gäller adaption, som är utgångspunkten för Roys omvårdnadsteori. Psykologiska teorier kan också vara till hjälp för att uppmärksamma proces ser som bidrar till att forma till exempel en arbetsmiljö eller vårdkulturen på en avdelning.
ST U D EN TLIT TER AT U R
Miljön
19 och dess påfrestningar. Allt detta kan beskrivas i termer av psykologiska processer och det är de processerna som vi närmar oss i boken.
© F Ö R F A T T A R E N
OCH
ST U D EN TLIT TER AT U R
Omvårdnad Omvårdnad, eller vårdande, är också ett av konsensusbegreppen. Inter nationellt ser man att begreppet har olika nyanser. I vissa sammanhang, exempelvis då man velat lyfta och stärka sjuksköterskans profession, har fokus varit på begreppet nursing, som främst refererat till sjuksköterskans konkreta omvårdnadsarbete. I dag betonas också caring, där fokus ligger på vad som är vårdande i relation till en persons hälsa och ohälsa (Lindström, Lindholm Nyström & Zetterlund 2018; Watson 2018). Vårdande knyts då inte i första hand till sjuksköterskans yrkesutövande, utan utgår från pa tienten som en unik person som för en kortare eller längre tid behöver vård. Omvårdnadsteoretiker beskriver omvårdnad som en mellanmänsklig process där sjuksköterskan och patienten samspelar med varandra. För att förstå samspelet, och vad som händer i interaktionen mellan sjuksköterskor och patienter, närstående och andra vårdgivare, kan psykologiska teorier om exempelvis kommunikation och medkänsla vara till hjälp. De kan också vara ett stöd för sjuksköterskans reflektion i vårdprocessens olika faser. De psykologiska teorierna kan rikta uppmärksamheten mot olika områden för datainsamling och ge stöd i reflektionen om omvårdnadsdiagnoser och vid planering av omvårdnadsinterventioner. Samtidigt ställer detta krav på att sjuksköterskan kan balansera mellan närhet och distans, och inte fastnar i en distanserad position där teorierna blir ett hinder för ett genuint vårdande. Det gäller med andra ord för sjuksköterskan att ha en professionell hållning som gör att hen kan röra sig mellan att vara nära, öppen och följsam i mötet med patienten och, när det behövs, ta ett steg tillbaka och med stöd i teorierna reflektera över såväl patientens hälsa, ohälsa och behov av omvårdnad som över sina egna reaktioner.
Kapitel 1
∙
ATT REFLEKTERA ÖVER
Inom vilka olika områden inom omvårdnaden är det viktigt för dig att få ökad kunskap om olika psykologiska processer? Varför är dessa områden viktiga för att du ska utvecklas som sjuksköterska? Skriv gärna ner dina reflektioner och återkom till dem då du läst boken.
Ett psykologiskt perspektiv på omvårdnad
Lena Wiklund Gustin är legitimerad sjuksköterska och specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård samt legitimerad psykoterapeut. Hon är verksam som docent vid Mälardalens högskola och som professor i psykisk helsearbeid vid Høgskolen i Narvik.
Psykologi för sjuksköterskor Förståelsen av människan som patient, närstående och personal i vården står i fokus för den här boken. Den introducerar relevanta psykologiska teorier och begrepp och beskriver olika psykologiska inriktningar som kan bredda sjuksköterskans kunskap om hur människor fungerar psykologiskt och på det viset ge reflektionsunderlag genom hela vårdprocessen. Ambitionen är att underlätta för sjuksköterskan att använda psykologiska teorier med utgångspunkt i sitt eget professionsansvar och det omvårdnadsvetenskapliga perspektiv som professionen vilar på. En nyhet i denna upplaga är berättelsen om Kim, som återkommer i varje kapitel, och som växer fram och fördjupas genom exempel och reflektionsfrågor. Psykologi för sjuksköterskor riktar sig främst till studerande i sjuksköterskeprogrammen på grund eller avancerad nivå, men kan även användas av yrkesverksamma. Äntligen en bok om psykologi som kan läsas ur ett omvårdnadsperspektiv och ge klarhet i hur dessa teorier kan relatera till sjuksköterskans omvårdnadsarbete! Den är lättläst, välarbetad, välskriven, lättförståelig och rolig att läsa!” Marianne Kisthinios, universitetsadjunkt på Malmö högskola.
Extern resurs till boken På https://site.uit.no/psykhel/ (Psykisk helseportal) finns miniföreläsningar, reflektionsfrågor och självtest som stöd för lärandet.
Andra upplagan
Art.nr 37128
studentlitteratur.se