9789144134239

KIRURGI REDAKTÖRER

OLLE LJUNGQVIST PETER NAREDI MALIN SUND HENRIK THORLACIUS

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 7133 ISBN 978-91-44-13423-9 Upplaga 5:1 © Författarna och Studentlitteratur 1996, 2021 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning, omslag: Francisco Ortega Omslagsbild: Mattias Pettersson Illustrationer: Jeanette Engqvist och Lena Lyons om inget annat anges Printed by Interak, Poland 2021

INNEHÅLL

Förord 9

5

Författarpresentation 11 1

Evidensbaserad kirurgi 15 Jörgen Nordenström

Anestesi 65 Intensivvård 76 Trauma och blodförlust 80 Vätskebehandling 84

Inledning 15 Att utöva evidensbaserad medicin 16 2

Perioperativ vård 25 Olle Ljungqvist, Lars I Eriksson, Jonas Nygren & Anders Thorell Modern kirurgi i Sverige 25 Risker med kirurgi 27 Patientmötet 27 Bedömning av vitala organfunktioner 29 Preoperativt näringstillstånd 31 Prehabilitering 32 Tobak och alkohol 32 Riskklassificering 33 Preoperativa fasterutiner 33 Kortikosteroider 34 Epiduralanestesi och kortverkande opioider 35 Vätska och värme 35 Postoperativ behandling 36

3

Metabolism och nutritionsbehandling 41 Bengt Jeppsson & Henrik Thorlacius Metabolism 41 Nutritionsbehandling 42

4

Blödning och trombos 53 Anders Själander & Peter Svensson Hemostas 53 Antitrombotiska läkemedel 55 Blödningsutredning inför kirurgi 59 Massiv blödning 60

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Anestesi, intensivvård, trauma och vätskebehandling 65 Mikael Bodelsson & Emilie Krite Svanberg

6

Postoperativ smärtlindring 89 Per Flisberg Definition av smärta 89 Smärtfysiologi 90 Bedömning av patientens smärta 91 Läkemedel vid akut smärta 91 Administrationsvägar för postoperativa analgetika 96 Akut smärtlindring hos opioidberoende patienter 100 Multimodal analgesi 100 Koppling mellan akut och kronisk smärta 100 Smärtteam 101

7

Kirurgisk teknik 103

7.1 Kirurgisk utrustning och teknik 104

Eva Angenete 7.2 Endoskopiska tekniker 107

Eva Angenete 7.3 Laparoskopisk kirurgi 111

Torsten Olbers 7.4 Suturteknik 116

Leif Israelsson

3

Innehåll

8

Kirurgiska infektioner, sepsis och multiorgansvikt 125 Roland Andersson Definitioner och terminologi 125 Det inflammatoriska svaret 126 Bakteriologiskt spektrum vid kirurgiska infektioner 127 Tarmbarriärsvikt och bakteriell translokation 127 Metabolism och nutrition 129 Kirurgiska infektioner av ytlig karaktär 130 Kirurgiska infektioner av djup karaktär 130 Abdominell sepsis 131 Organsvikt 132

9

Sårläkning 135 Marie-Lois Ivarsson Definition av sår 135 Regeneration och reparation 135 De vävnadsreparativa faserna 136 Hudläkning 138 Handläggning av komplicerade sår 140 Faktorer som påverkar sårläkningsprocessen 142 Störd bindvävsnybildning 144 Sårbehandlingsprinciper 144 Andra medicinska åtgärder 145 Primärvård – specialistsjukvård 146

10 Postoperativa komplikationer 147 Ingvar Syk & Henrik Thorlacius

Riskfaktorer för komplikation 147 Att minska risken 148 Kirurgiska komplikationer 149 Icke-kirurgiska komplikationer 155 Ingreppsspecifika komplikationer 156 Intraoperativa komplikationer och skador 157 11 Kirurgisk onkologi 159 Peter Naredi & Malin Sund

Epidemiologi 159 Anatomi 160 4

Fysiologi 161 Tumörbiologi 161 Cancerpatienten 164 12 Informerande samtal 173 Bertil Axelsson

Varför informerande samtal? 173 Vad är svåra besked? 174 När ska jag informera? 175 Hur ska jag informera? 176 Vidareläsning 179 13 Trauma 181 13.1 Omhändertagande vid akut trauma 182

Lovisa Strömmer, Anders Sylvan & Carl-Magnus Wahlgren Våld och olyckor 182 På olycksplatsen 183 Under transport – sekundär undersökning 185 Primärt omhändertagande i akutrummet 185 Primär undersökning och behandling 187 Stabilisering av vitalfunktioner 189 Monitorering och diagnostik 193 Sekundär undersökning 194 Transport 197 Definitiv behandling 197 13.2 Kärltrauma 199

Carl-Magnus Wahlgren Orsaker och mekanismer 199 Omhändertagande 200 Diagnostik av kärlskada 201 Temporär blödningskontroll 202 Kärloperation 202 Kompartmentssyndrom 204 Postoperativ handläggning 204 13.3 Brännskador 205

Bengt Gerdin Epidemiologi 205 Anatomi och fysiologi 205 Patofysiologi 206 Patoanatomi 207 © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Innehåll

Diagnostik och behandling 208 Rehabilitering och sena problem 212 Speciella typer av brännskador 214 Vårdnivå 215 Prognos 215 Evidens 215 13.4 Kylskador 217

Bengt Gerdin Lokal kylskada 217 Allmän nedkylning 217 13.5 Våld i nära relation 219

Carl-Magnus Wahlgren, Lovisa Strömmer & Anders Sylvan Bakgrund 219 Sjukvårdens uppgift 219 14 Akut bukkirurgi 223 14.1 Akut buk 224

Folke Hammarqvist Definition 224 Anamnes 225 Utredning 228 Initial behandling av akuta buksjukdomar 230 14.2 Akut gastrointestinal blödning 242

Folke Hammarqvist Incidens och definitioner 242 Symtom 243 Initial handläggning av gastrointestinal blödning på akuten 244 Övre gastrointestinal blödning 247 Nedre gastrointestinal blödning 255 Uppföljning efter GI-blödning 258 15 Esofagus 261 Magnus Nilsson

Anatomi 261 Fysiologi 261 Symtomanalys vid dysfagi 262 Gastroesofageal refluxsjukdom 263 Hiatusbråck 266 Motorikrubbningar i matstrupen 268 © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Eosinofil esofagit 270 Esofaguscancer 270 Esofagustrauma 277 16 Ventrikel och duodenum 279 Jan Johansson

Anatomi och fysiologi 279 Benigna tillstånd 281 Ventrikelcancer 282 17 Obesitas och metabol kirurgi 295 Torsten Olbers & Ingmar Näslund

Svårigheter att långsiktigt ändra kroppsvikten 295 Betydelsen av arv och miljö 295 Fetma är ett hot mot folkhälsan 296 Olika typer av fetma 296 Konservativa behandlingar och läkemedel 297 Aktuella tekniker 297 Hur fungerar obesitaskirurgi? 297 Obesitaskirurgins start 298 Modern obesitaskirurgi 298 Laparoskopisk kirurgi 299 Stark ökning av operationsfrekvensen 300 Hälsovinster av kirurgisk behandling mot fetma 300 Kriterier för att genomgå operation 301 Swedish obese subjects study 301 Uppföljning efter obesitaskirurgi 302 Komplikationer vid obesitaskirurgi 303 Framtiden 303 18 Lever 305 Peter Naredi & Per Sandström

Anatomi 305 Fysiologi 306 Levertrauma 306 Levertumörer 306 Utredning 312 Behandling 313 Patofysiologi för levercirros och portal hypertension 315

5

Innehåll

19 Gallvägar 319 Mikael Bergenheim & Oskar Hemmingsson

Anatomi 319 Fysiologi 320 Diagnostiska undersökningar 321 Sjukdomar i gallvägarna och deras handläggning 323 20 Pankreas 337 Sara Regnér

Anatomi 337 Fysiologi 338 Akut pankreatit 339 Kronisk pankreatit 343 Cystiska förändringar i pankreas 345 Pankreastumörer 346 21 Tunntarm 353 Johan Dabrosin Söderholm & Pär Myrelid

Embryologi 353 Anatomi 353 Utredning av misstänkt tunntarmssjukdom 356 Ileus 359 Crohns sjukdom 362 Divertiklar 366 Tunntarmsfistlar 367 Korttarmssyndrom 368 Tunntarmstumörer 368 Tunntarmen vid rekonstruktiv kirurgi 370 Tunntarmstrauma och främmande kropp 372 22 Kolon och rektum 375 Henrik Thorlacius & Ingvar Syk

Anatomi och fysiologi 375 Benigna sjukdomar 376 Maligna sjukdomar 381

6

23 Proktologi 393 Torbjörn Holm & Per J Nilsson

Anatomi och fysiologi 393 Anamnes och undersökningsteknik 394 Sjukdomar och tillstånd 396 Tumörer i analkanal och perianalt 407 24 Bråck 411 Pär Nordin & Agneta Montgomery

Introduktion och termer 411 Ljumskbråck 412 Övriga bukväggsbråck 419 Övriga bråck 422 25 Bröstsjukdomar 425 Jan Frisell & Malin Sund

Bröstets anatomi 425 Benign bröstsjukdom 426 Bröstcancer 428 Utredningsgång för patient som söker för bröstbesvär 431 Kirurgisk behandling 435 26 Hudtumörer 443 Christian Ingvar & Roger Olofsson Bagge

Hudens morfologi och fysiologi 443 Virusorsakade hudtumörer 444 Benigna icke-pigmenterade hudtumörer 445 Benigna pigmenttumörer 446 Premaligna hudtumörer 448 Maligna hudtumörer 449 Vanliga subkutana förändringar 454 27 Endokrina sjukdomar 461 Per Hellman & Göran Wallin

Sköldkörteln 461 Bisköldkörtlarna 472 Binjurar 480 Neuroendokrina tumörer 489

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Innehåll

28 Sarkom och mjukdelstumörer 495 Viktor Johanson & Stefan Lindskog

Introduktion 495 Sarkom 495 Benigna mjukdelstumörer 502 29 Artär- och vensjukdomar 503 29.1 Aterosklerotisk kärlsjukdom 504

Anders Gottsäter & Martin Björck Patofysiologi 504 Undersökningar 505 Riskfaktorer för ateroskleros 505 Epidemiologi 507 Icke-kirurgisk behandling 508 Prognos, mortalitet och hälsoekonomi 509 29.2 Akut och kronisk ischemi 511

Martin Björck Anatomi och fysiologi 511 Undersökningsteknik 512 Diagnostiska metoder 514 Etiologi och kliniska manifestationer av akut ischemi 514 Behandling av akut ischemi 519 Etiologi och kliniska manifestationer av kronisk ischemi 520 Utredning och preliminär handläggning av kronisk ischemi 521 Definitiv behandling av kronisk ischemi 522 29.3 Karotiskirurgi 528

Katarina Björses Stroke och precerebrala kärl 528 Symtom och utredning 529 Behandling 530 Resultat 533 29.4 Aneurysm 535

Anders Wanhainen Definition och anatomi 535 Patofysiologi 535 Epidemiologi 536 Diagnostik 536

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Utredning 536 Behandling 537 Prognos och uppföljning 540 Aortadissektion 540 29.5 Venös insufficiens och

tromboembolism 542 Lena Blomgren & Anders Gottsäter Anatomi och fysiologi 542 Patofysiologi och kliniska manifestationer 542 Klinik 542 Trombolys av djup ventrombos 547 Trombosprofylax vid kirurgi 549 Avslutning 552 30 Urologi 553 Ola Bratt & Fredrik Liedberg

Akut urologi 553 Urologiska katetrar 560 Störningar i de nedre urinvägarnas funktion 562 Övriga benigna urologiska sjukdomar 572 Urologiska cancersjukdomar 583 Medfödda tillstånd 594 31 Rekonstruktiv och estetisk plastikkirurgi 597 Maria Mani

Introduktion 597 Plastikkirurgisk grundteknik 597 Estetisk plastikkirurgi 613 32 Barnkirurgi 615 Tomas Wester & Helene Engstrand Lilja

Akut buk 615 Trauma 624 Neonatal barnkirurgi 626 Tarmhinder 630 Bukväggsdefekter 633 Nekrotiserande enterokolit 634

7

Innehåll

33 Transplantation 637 Michael Olausson

Historik 637 Immunsuppressiv behandling 637 Donation 638 Avstötning och infektioner 638 Njurtransplantation 639 Pankreastransplantation 643 Levertransplantation 644 Tarm- och multivisceraltransplantation 649 Hjärttransplantation och hjärtlungtransplantation 650 Lungtransplantation 653 34 Akut neurokirurgi 657 Lars-Owe Koskinen & Niklas Marklund

Anatomi 657 Intrakraniell dynamik 659 Akut neurologi 663 Inklämning 665 Akuta traumatiska hjärnskador 667 Skador på neurokraniet 676 Skador på skallens mjukdelar 678 Akuta rygg- och ryggmärgsskador 678

8

35 Akut thoraxkirurgi 685 Johan Nilsson

Akuta kirurgiska tillstånd i hjärtat 685 Akuta kirurgiska tillstånd i aortan 691 Akuta kirurgiska tillstånd i andra thoraxorgan än hjärta och kärl 694 36 Global kirurgi 701 Andreas Wladis, Jenny Löfgren, lars hagander

Bakgrund 701 Sjukdomsbörda 703 Den epidemiologiska transitionen 704 Behov av kirurgi i en befolkning 705 Konflikt och katastrof 705 Hälsoekonomi 706 Personalförsörjning 707 Etik 708 Trender inom global kirurgi 709 Sakregister 713

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

█

K apitel 1

Evidensbaserad kirurgi J Ö R G EN N O R D EN S T R Ö M

Evidensbaserad medicin innebär att man överför en patients sjukhistoria till en klinisk frågeställning, genomsöker och värderar den vetenskapliga litteraturen varefter resultatet kan komma att appliceras på patienten i fråga. ”Bästa evidens” utgår från vetenskapliga studier klassificerade i en evidenshierarki och från den kliniska rekommendationsgraden (balansen mellan nytta och skada).

Kirurgi baserad på bästa möjliga evidens kräver en återkommande uppdatering av det aktuella kunskapsläget och ger förutsättningar för en högkvalitativ kirurgisk vård, ett bättre resursutnyttjande och – viktigast av allt – ett bättre utfall för patienterna.

Inledning Historiskt kan kirurgi anses ha varit ett rent hantverk, vilket innebar att yrket lärdes ut av erfarna lärare som instruerade nästa generation av kirurger. Detta skapade i många fall lokala traditioner där indikationer och behandlingar kunde variera mellan olika kliniker eller regioner. Många kom att uppfatta den egna handläggningen som ”den enda vägen” där lärdomar från egna och andras misstag och problem var viktiga för utvecklingen av den egna kompetensen. Det var därför inte konstigt att operationsmetoder, behandlingsresultat och komplikationsfrekvenser varierade mellan olika kirurger och sjukhus. Variationer är i många fall tecken på kvalitetsproblem.

Efterhand har det vetenskapliga underlaget ökat och en viktig aspekt inom kirurgin är att arbeta evidensbaserat, eftersom det skapar förutsättningar för bättre behandlingsutfall, säkrare

kirurgi, en mer kostnadseffektiv vård och minskade variationer mellan olika enheter. När kirurgin bygger på vetenskapliga studier blir den mer förutsägbar, vilket gynnar patienterna som får en bättre uppfattning om vilka resultat de kan vänta sig. Evidensbaserad kirurgi är idag ett lika självklart begrepp som motsvarande begrepp inom andra specialiteter. Evidensbaserad kirurgi är emellertid inte ett mål i sig, utan snarare en strävan att i vårdarbetet arbeta med bästa tillgängliga vetenskapliga underlag, integrerat med klinisk erfarenhet. Begreppet bästa praxis (best practice) har introducerats och har kommit att bli synonymt med en behandling enligt bästa tillgängliga evidens, kombinerat med kliniska överväganden.

Applikationen av bästa praxis inom kirurgin bygger på olika typer av kunskap: • kunskap framtagen genom forskning ­(evidens) • kunskap baserad på mätningar av uppnådda resultat (statistik) • kunskap tillkommen genom erfarenhet ­(läkekonst) • kunskap samlad i vårdprogram och kliniska behandlingsguider (direktiv eller rekommendationer).

Dessa olika typer av kunskap måste integreras med varandra och med patienternas behov och önskemål för att få välavvägda beslut om hur den diagnostiska processen ska drivas och vilken kirurgisk behandling som kan komma ifråga.

Bästa praxis får anses vara en ideal situation där patienten får bästa möjliga behandling. Det 15

1 E v id e n s b a s e r a d kir u rgi

är viktigt att inse att bästa praxis är en riktlinje för rekommenderad behandling, men avsteg ska göras när patientens sjukdomsbild så kräver. Så kan till exempel vara fallet för en patient med multipla sjukdomar. Begreppen bästa praxis/best practice är därför inte helt entydiga, men har fördelen att de anger hur vården bör bedrivas för de flesta patienter för att ge bästa möjliga resultat, minsta möjliga negativa effekter och vara kostnadseffektiv.

Aktuell forskning har visat att det finns ett gap mellan den aktuella kunskapsfronten och den vård som många patienter erbjuds och faktiskt får.

Det finns studier som visar att 30–40 procent av patienterna får en vård som inte följer bästa praxis och att uppemot 20 procent av den vård som ges kan anses onödig eller rentav skadlig för patienterna. Den så kallade translationen av ny medicinsk kunskap till praktisk sjukvård och en förbättrad patientupplevelse är en långsam process kantad av problem, bland annat i form av missade tillfällen, slöseri och vårdskador (figur 1.1).

Den medicinska kunskapsmängden ökar exponentiellt och det är en stor utmaning att hålla sig uppdaterad om ny kunskap. Man har beskrivit dagens ökade medicinska informationsmängd i termer av informationsöverflöd, informationsflod eller bibliometrisk explosion – termer som leder tankarna till naturkatastrof och hjälplöshet, se tabell 1.1.

Problemet är dock inte i första hand att det finns för mycket information utan snarare att

Tabell 1.1 Den ökande medicinska kunskapsmassan.

Omkring 750 000 nya medicinska artiklar publiceras varje år Det finns mer än 27 miljoner artiklar i Medline Det finns fler än 25 000 medicinska tidskrifter Man anser att endast 10–15 procent av det som publiceras idag har bestående vetenskapligt värde Halveringstiden på relevant klinisk information är 5 år baserat på hur ofta kliniska behandlingsguider uppdateras Det tar i genomsnitt 17 år innan forskningsresultat införlivas i den kliniska vardagen

många som arbetar inom vården saknar en struktur och strategi för att på ett effektivt sätt tillgodogöra sig de möjligheter som finns. Vi har således en situation som innebär att det finns en enorm mängd tillgänglig kunskap, som vi i största möjliga utsträckning bör hålla oss uppdaterade om och, i relevanta delar, ta till oss.

Att utöva evidensbaserad medicin Processen för att tillämpa evidensbaserad medicin (EBM) i vårdarbetet följer ett förfarande i fyra steg som med engelska nyckelord sammanfattas med fyra ord på A: Ask, Acquire, Appraise, Apply (tabell 1.2).

STEG 1: ASK – FORMULERA EN FRÅGA

Det första steget är ”ASK”, det vill säga att formulera en fråga som kan besvaras. Det innebär att man formulerar en fråga som är sökbar i elektro-

Medicinsk vetenskap

Bästa praxis

Rutinmässig sjukvård

Problem med implementering

Bristande följsamhet

Resultat/upplevelser inte mätta eller analyserade

Behandlingsutfall

Missade chanser, slöseri och vårdskadade Figur 1.1 Översikt över den problematiska process där ny kunskap övergår i praktisk sjukvård.

Modifierad från Institute of Medicine.

16

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

1 E v id e n s b a s e r a d kir u rgi

Tabell 1.2 Processen för att praktisera evidensbaserad medicin i vårdarbetet.

Stegnummer

Engelskt nyckelord

Aktivitet

Steg 1

ASK

Formulera en fråga som kan besvaras

Steg 2

ACQUIRE

Ta fram relevant vetenskaplig information genom att a) identifiera de databaser som har bäst förutsättningar att ge svar på frågan b) genomföra en sökning

Steg 3

APPRAISE

Granska och värdera det vetenskapliga underlaget (evidensen)

Steg 4

APPLY

Tillämpa resultatet i din kliniska vardag. Integrera den framtagna evidensen med klinisk erfarenhet och patientens preferenser och applicera dessa i vården av patienten

niska databaser. Det är viktigt att definiera frågeställningen väl, eftersom den utgör grunden för hela sökprocessen. Det är varken självklart eller enkelt att ställa en fråga som låter sig besvaras.

Det gäller att bland tiotusentals artiklar hitta den information som bäst besvarar en frågeställning som utgår från en specifik patient, åtgärd eller diagnostiskt test.

Det format som kan användas för att skapa en sökbar sökstruktur brukar förkortas PICO, till

Tabell 1.3 De mest lämpliga studieuppläggen för olika typer av frågeställningar.

Typ av klinisk frågeställning

Typ av studieupplägg

Diagnos

Tvärsnittsstudie, randomiserad kontrollerad prövning (randomised controlled trial, RCT)

Terapi

Systematisk översikt med metaanalys, RCT

Etiologi/komplikation

Kohortstudie, fall-kontrollstudie

Prevention/screening

RCT, kohortstudie, fall-kontrollstudie

Hälsoekonomi

Meta-analys, RCT, modelleller simuleringsstudie, t.ex. kostnadseffektanalys, kostnadsnyttoanalys.

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

FA K TA R U TA 1.1

PICO (TT) – Frågeformuleringsproceduren P: Patient/population/problem. Exakt vilken population, patientgrupp eller medicinskt problem gäller den vetenskapliga frågan? Alla undergrupper av en diagnos, vilken åldersgrupp, män/kvinnor?

I: Intervention or exposure (Intervention eller expo­ nering). Vilken intervention gäller frågan? Rör det sig om ett ingrepp/en operation, ett diagnostiskt test, en läkemedelsbehandling eller något annat?

C: Control or Comparator (Kontroll eller jämförelse­ mått). Finns det något alternativ (en kontroll) att jämföra interventionen med? Rör det sig om placebo eller redan etablerad sjukvård (terapi eller diagnostiskt test)?

O: Outcome (Resultat). Vilket utfall vill du studera och hur kan det mätas? Tillfrisknande – hur definieras det? Död – inom vilken tidshorisont?

Surrogatmått – t.ex. ett laboratorievärde?

T: Typ av frågeställning: Vilken typ av klinisk fråga rör det sig om: terapi, diagnos, prognos, etiologi, livskvalitet, kostnadseffektivitet etc?

T: Typ av studie. Vilket är det ideala studieupplägget för att ge information om frågeställningen? Rör det sig om randomiserade kontrollerade studier (RCT), kohortstudier, eller tvärsnittsstudier?

vilket många lägger till TT för att bättre karaktärisera vilken Typ av frågeställning och vilken Typ av studie som bäst kan besvara frågan (faktaruta 1.1).

PICO (TT)-strukturen passar bäst för att besvara frågor som rör terapi där studierna nästan alltid har en tydlig intervention, tydlig kontrollbetingelse och ett tydligt utfall. För andra frågor, till exempel om patofysiologi eller sjukdomars naturalhistoria, där observationsstudier är den enda framkomliga vägen, kan det räcka med att definiera patientgruppen eller populationen (P) och utfallet (O). Du bör därför bedöma vilken typ av klinisk frågeställning (T) som din fråga gäller och vilken typ av studieupplägg (T) som bäst kan besvara din fråga (tabell 1.3.)

17

1 E v id e n s b a s e r a d kir u rgi

STEG 2: ACQUIRE – INFORMATIONSSÖKNING

Det andra steget i EBM-processen är ACQUIRE (”förvärva”, ”tillägna sig”) det vill säga göra en informationssökning på webben och ta fram evidensunderlaget. Detta görs genom att: a) identifiera de resurser (databaser) som har bäst förutsättningar att ge svar på frågan b) genomföra en sökning.

Det är viktigt att inse att det finns många olika sökvägar och inte ett ”absolut riktigt” sökresultat. Prova därför många olika sökmetoder. Nästan all ny medicinsk kunskap publiceras i kvalitetsgranskade tidskrifter där de viktigaste kan hämtas från sjukhus- eller universitetsbibliotekens databaser. Vissa artiklar och tidskrifter finns fritt tillgängliga (open access).

Varje sökning inleds med att man identifierar de MeSH-termer som är relevanta för frågan, för att vara säker på att man inte kommer att missa relevanta artiklar. Förkortningen MeSH står för medical subject headings och är ett slags bibliografiskt lexikon, med ungefär 27 000 termer, som används för att bygga det nät med vilket datorerna ska fiska i informationsmängden. Svenska MeSH (SweMeSH) på internet översätter svenska MeSHtermer till engelska MeSH-termer.

Sökningens sensitivitet och specificitet Den huvudsakliga sökstrategin i PubMed och andra databaser bygger på följande turordning: 1 Gör en bred sökning (åstadkom en hög sensitivitet i din sökning).

2 Avgränsa sökresultatet och minska antalet irrelevanta träffar (öka specificiteten).

3 Utnyttja referenserna från en bra träff för att hitta andra relevanta artiklar.

Målsättningen är att få med alla relevanta artiklar (100 % sensitivitet) och inga irrelevanta artiklar (100 % specificitet) – en målsättning som naturligtvis är omöjlig att uppfylla helt (figur 1.2).

I många databaser är det möjligt påverka sökningens sensitivitet (”relevanta artiklar kommer med”) och specificitet (”för frågan irre18

levanta artiklar kommer inte med”). Denna funktion finns ofta under flikar som betecknas som ”Advanced Search” till exempel i PubMed, Cochrane, TRIP med flera (se nedan). Om funktionen finns bör man använda den.

Boolesk sökning med OR, AND och NOT Valda MeSH-termer och fria sökord kombineras för att expandera, respektive avgränsa sökningens omfattning. Detta görs genom att använda kommandoorden OR och AND (NOT används mycket sällan). Detta kallas Boolesk sökning (efter upphovsmannen, den engelska matematikern George Boole). Figur 1.3 visar dess innebörd.

Ordet OR expanderar sökningen, det vill säga ökar sensitiviteten men minskar specificiteten.

Minnesregel: ”OR betyder MORE”.

Orden AND och NOT begränsar sökningens omfång, det vill säga minskar sensitiviteten men ökar specificiteten.

Relevanta referenser leder vidare till liknande artiklar Att utnyttja en bra träff för att hitta liknande artiklar är en bra metod för att öka utbytet av relevanta artiklar. En funktion för detta är särskilt väl utvecklad i PubMed. Till höger om en artikel som du fått fram finns en kolumn med rubrikerna Similar articles, Cited by, PubMed Central articles och Related information. Similar articles innefattar översiktsartiklar (See reviews …) eller orginalartiklar (See all …). Dessa relaterade artiklar liknar den aktuella artikeln i den meningen att de har tilldelats liknande MeSH-termer. De är ordnade i fallande ordning efter samstämmighet med den aktuella artikeln i fråga om MeSH-termer, och kommer alltså inte i kronologisk ordning.

Under en artikels ingress (abstract) finns rubrikerna Publication type, MeSH-terms och Substances. Klickar man på raden visas samtliga MeSH-termer som är kopplade till artikeln.

Inte sällan finns 15–20 MeSH-termer per artikel.

Genom att kontrollera MeSH-termerna kan du få tips för din fortsatta sökning.

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

1 E v id e n s b a s e r a d kir u rgi

: Resultatet av din sökning : Dina eftersökta artiklar

0 % sensitivitet 0 % specificitet

100 % sensitivitet ~ 20 % specificitet

100 % sensitivitet ~ 50 % specificitet

Figur 1.2 Sökningens sensitivitet och specificitet. Hög sensitivitet innebär att de flesta relevanta artiklar kommit fram vid sökningen. Låg specificitet innebär att många ovidkommande artiklar finns med.

Att välja ut lämpliga databaser Det finns ett stort antal bibliografiska databaser som innehåller medicinska artiklar och medicinsk information. Innehållet i de olika data­ baserna skiljer sig åt och valet av databas beror på frågans karaktär och det aktuella ämnesområdet.

Man bör därför använda flera olika databaser. För att öka sannolikheten för en framgångsrik sökprocess bör man söka i följande ordning: 1 Ta fram MeSH-termer och fria sökord som täcker frågeställningen (se ovan).

2 Börja med att söka i Cochrane Library som tillhandahåller uttömmande, högkvalitativa systematiska översikter.

3 Gör en meta-databassökning i Trip och ­eventuellt i Google Scholar.

4 Sök bland systematiska översikter/kliniska studier i Clinical Queries i MEDLINE/PubMed. 5 Prova kliniska behandlingsguider (Practice Guidelines), till exempel NICE, National Guideline Clearinghouse, UpToDate, BMJ Best Practice, Medscape, Internetmedicin och Nationella vårdprogram.

OR:

Rökning

Tobak

AND: Bröstneoplasm

Riskfaktorer

NOT: Bröstneoplasm

Manlig bröstcancer

Figur 1.3 Sökning med Boole-termer. © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

6 Använd i sista hand PubMed och andra primära informationskällor (t.ex. EMBASE) som gör det möjligt att hitta orginalreferenser, som dock ofta sker till priset av ett stort antal sökträffar.

Cochrane-biblioteket innehåller fler än 10 000 systematiska översikter av högsta kvalitet. Informationen som finns där är uppdaterad, tillförlitlig och inte sällan uttömmande och därför vill man av naturliga skäl börja sin sökning där. För breda kliniska frågeställningar är Cochrane-biblioteket många gånger den bästa och mest tillförlitliga elektroniska databasen. Förutom deras egna översiktsartiklar finns ett stort antal andra översiktsartiklar med randomiserade, kvalitetsgrans­ kade studier som har inkluderats i de systematiska undersökningarna. Åtkomst till Cochrane kräver inloggning via bibliotek; www.inera.se/tjanster/ eira/Eira Det finns flera användbara meta-sökdatabaser där den viktigaste är Trip, (Turning research into practice; ”omvandla forskning till praxis”, www. tripdatabase.com). Trip genomsöker ett stort antal tillförlitliga databaser och identifierar systematiska översikter, kliniska behandlingsguider och andra EBM-produkter, inklusive e-böcker och medicinska bilder. Trip är fritt tillgänglig för alla och en förvånansvärt okänd och underutnyttjad sökmotor.

Google Scholar (https://scholar.google.com) är en meta-sökmotor som genomsöker akademiska texter och forskningsrapporter inom olika områden.

Clinical Queries är den näst bästa källan för systematiska översikter efter Cochrane och återfinns i MEDLINE/PubMed under rubriken Pub19

1 E v id e n s b a s e r a d kir u rgi

Med Tools (www.pubmed.gov). Gå in där och fyll i ditt sökord i det vita fältet. Du kan fokusera din sökning i Clinical Queries genom att välja något av alternativen: Therapy, Diagnosis, Etiology, Prognosis eller Clinical prediction guides. Vill du göra en bred sökning väljer du Broad (dvs. en sensitiv sökning med risk att du får för många irrelevanta sökträffar). Vill du göra en snävare sökning klickar du för Narrow (dvs. en mer specifik sökning med risk för att relevanta artiklar inte kommer med). Clinical Queries använder så kallade sökfilter som sorterar bort icke-kliniska publikationer och släpper endast igenom kliniska studier. Detta innebär att djurförsök, och in vitrostudier filtreras bort vilket underlättar för kliniker att använda PubMed. Clinical Queries är en underutnyttjad resurs som är lätt att använda och som förenklar processen att få fram kliniskt viktiga originalartiklar och systematiska översikter.

Det finns ett stort antal kommersiella kliniska behandlingsguider, till exempel NICE, UpToDate, BMJ Best Practice, Medscape och Internetmedicin. De kliniska behandlingsguiderna är bra för att få fram information om vanliga sjukdomar och har en allmänmedicinsk inriktning.

I ovanstående lista nämns PubMed allra sist.

Kanske är det överraskande, men skälet är att PubMed är extremt omfattande och saknar en genomarbetad prioriterings-/sorteringsfunktion samt kräver relativt stor erfarenhet för att kunna utnyttjas fullt ut.

Olika databaser kräver olika sökstrategier och endast genom erfarenhet kan man utveckla tidsoch sökeffektiva processer. Olika databaser ger olika resultat, därför lönar det sig att söka i olika databaser

Tabell 1.4 Evidenshierarki för vetenskapliga artiklar.

Evidens­ Innebörd grad

Bakgrund

A

Stark vetenskaplig evidens

Evidens från meta-analys, systematisk översikt eller välgjorda stora randomiserade kliniska prövningar

B

Måttlig evidens

Evidens från små eller suboptimalt utförda randomiserade studier eller icke randomiserade studier (kohortstudier, fall-kontrollstudier, tvärsnittsstudier)

C

Svag evidens

Expertutlåtanden, konsensusrapporter, fallbeskrivningar och andra deskriptiva studier

X

Beprövad erfarenhet Evidens från observationella har visat stor studier när randomiserade behandlingseffekt studier är opraktiska, omöjliga eller etiskt oförsvarbara

erna kategoriseras i en så kallad evidenshierarki utifrån bedömd tillförlitlighet, närmare bestämt deras validitet och reliabilitet. Det finns olika varianter av evidenshierarkier men kvalitetskriterierna är snarlika, se tabell 1.4.

I denna evidenshierarki graderas evidensens styrka som A–C, en gradering som används i många kliniska behandlingsguider. Det kirurgiska ämnesområdet intar emellertid i flera avseenden en särställning i EBM-sammanhang och man kan använda en särskild evidensgrad ”X” (X = experience, erfarenhet) för åtgärder som enligt beprövad erfarenhet har visat stor behandlingseffekt.

STEG 3: APPRAISE – KRITISK GRANSKNING

STEG 4: APPLY – TILLÄMPA SÖKRESULTATET I DIN KLINISK A VARDAG

Nästa steg vid tillämpningen av EBM är APPRAISE, det vill säga att kritiskt granska det vetenskapliga underlaget. En vetenskaplig studie står och faller med sin kvalitet. Därför måste man kritiskt granska studiens syfte, upplägg och genomförande, kvalitet, effekt, tillförlitlighet samt relevans. Den vetenskapliga evidensen utgår från publicerade studier och de olika studi-

Det slutliga steget i EBM processen är APPLY, det vill säga att tillämpa resultatet i sin kliniska vardag. Det gör man genom att integrera den framtagna evidensen med klinisk erfarenhet och patientens preferenser och sedan applicera dessa i vården av patienten.

Bästa praxis är en kombination av evidensens kvalitet och den så kallade rekommenda-

20

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

1 E v id e n s b a s e r a d kir u rgi

tionsstyrkan. Rekommendationens styrka är en bedömning av balansen mellan nytta och skada. I vissa fall kan man finna att fördelarna väger klart tyngre än nackdelarna och att det kan gälla i stort sett alla patienter. I andra fall kan avvägningen vara svårare och mer osäker och patienterna kan ha olika preferenser. En avvägning mellan föroch nackdelar kan uttryckas med hjälp av rekommendationsstyrkan: • Stark rekommendationsgrad = fördelarna >> nackdelarna • Svag rekommendationsgrad = fördelarna > nackdelarna Balansen mellan nytta och skada bygger på ett antal faktorer: • effektmåttets kliniska betydelse; där viktiga effektmått ger en högre rekommendationsgrad; surrogatmått ger en lägre rekommendation • den grundläggande risken; det vill säga sjukdomens naturalförlopp, om den grundläggande prognosen är allvarlig så ger det en högre rekommendationsgrad • den potentiella behandlingseffekten; en stor behandlingseffekt ger högre rekommendationsgrad • biverknings- eller komplikationsrisken; om dessa risker är stora eller potentiellt allvarliga så minskar rekommendationsgraden • kostnaderna; stora kostnader sänker rekommendationsgraden.

Om evidensens och rekommendationens styrka kombineras i en tabell kan man få en uppfattning om i vilken utsträckning en viss intervention är applicerbar vad gäller en viss intervention eller åtgärd (tabell 1.5).

Tabellen ger en fingervisning om bästa praxis.

För en åtgärd som har hög evidens och stark rekommendation bör åtgärden/behandlingen gälla för de allra flesta patienter. För en åtgärd med hög evidens men svag rekommendation finns ofta en påtaglig risk för en biverkan eller också kan kostnaden vara ett problem; här krävs eftertanke och en diskussion med patienten. För en åtgärd med © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Tabell 1.5 Sambandet mellan evidens- och rekommendationsgrad.

Evidensgrad

Rekommendationsgrad 1 Stark rekommendation 2 Svag rekommendation

A Hög evidens

Applicerbart för de flesta patienter med få undantag

Nackdelar finns och bör beaktas

B Medelhög evidens

Gäller för flertalet patienter men alternativ finns

Alternativ bör övervägas

C Svag evidens

Gäller för flertalet Stor osäkerhet. patienter men evidensen Alternativen kan är svag vara lika bra eller bättre

svag evidens men stark rekommendation gäller att flertalet patienter har nytta av åtgärden, men man bör beakta att evidensen är svag (helst skulle man vilja utföra mer forskning kring den aktuella åtgärden). För åtgärder med medelhög eller svag evidens och svag rekommendation bör andra alternativ övervägas eller också bör man helt avstå från åtgärden; sannolikt finns betydande risker för komplikationer, effekten är liten och/eller kostnaderna höga.

Det slutliga steget i EBM-processen är applikationen i den praktiska vården. Ett beslut om att överföra resultatet av granskade studier till sin kliniska vardag bygger främst på två aspekter: • Hur generaliserbart är studieresultatet? (extern validitet) • Vad tycker patienten?

Generaliserbarhet Har patienten en sjukdom eller ett sjukdomsstadium som liknar det som patienterna i studien hade? Har patienten även andra sjukdomar? Den institution som gjorde studien är kanske specialinriktad på den aktuella sjukdomen och de resultat (till exempel operationskomplikationer) som redovisas kanske inte kan förväntas gälla vid vård av din patient. Även om patientens situation förefaller helt motsvara den situation som studien beskriver så måste man ta med i beräkningen att behandlingsresultat inte är identiska ens i en homogen patientpopulation. Vanligen finns det 21

1 E v id e n s b a s e r a d kir u rgi

patienter som svarar mycket bra på en behandling medan andra kanske inte svarar alls eller kanske får biverkningar. Studier redovisar medelvärden och en applikation av dessa på enskilda patienter kan ge andra resultat än dem man förväntar sig.

Delat beslutsfattande Begreppet ”delat beslutsfattande” (shared decision making; SDM) är ett strukturerat arbetssätt där vårdpersonalens roll är att förmedla kunskap kring evidensbaserade behandlingsmetoder, klarlägga deras för- och nackdelar samt att uppmuntra patienten till att ta aktiv del i beslut om behandling. Patienten bidrar med sina erfarenheter av att leva med sjukdom och med att beskriva sina behov, preferenser och värderingar. Delat beslutsfattande bygger på vissa förutsättningar:

patienterna får mer kunskap om olika behandlingsalternativ och vilka resultat man kan förvänta sig uppnå. Patienter som medverkat i SDM har också visat sig oftare ändra uppfattning när de fått hjälp med att väga fördelar mot risker med olika behandlingsalternativ. Det har också visats att patienterna blir mera nöjda med fattade beslut och har en bättre följsamhet till beslutade behandlingar.

Att veta vad du vet och inte vet – det är sann kunskap KO N F U C I U S (551–479 F.K R.)

1 Minst två personer måste vara involverade och alla måste ha tillgång till all relevant information.

2 Alla deltar i beslutsprocessen och beslutet som ska fattas ska acepteras av alla parter.

3 Processen avslutas med ett praktiskt beslut.

Detta kan även innebära att man kommer överens om att inte göra någonting.

SDM kan praktiseras genom en stegvis process: 1 Bli överens om att ett beslut behöver tas.

2 Tydliggör de inblandade personernas roller och ansvar.

3 Presentera vilka behandlingsalternativ som finns.

4 Informera om nytta och risker med de olika alternativen.

5 Kontrollera patientens förståelse, värderingar och förväntningar.

6 Identifiera de inblandade personernas preferenser.

7 Diskussion.

8 Fatta ett beslut som alla personer samtycker till.

9 Planera en uppföljning.

Jämförande studier har visat att SDM, i jämförelse med en ostrukturerad beslutsprocess, leder till att 22

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

1 E v id e n s b a s e r a d kir u rgi

FALLBESKRIVNING 1.1 Klinisk frågeställning

”Minskar rökstopp inför kirurgi postoperativa komplikationer?”

I protokollet från Enhanced recovery after surgery (ERAS) över preoperativa förberedelser inför kirurgi rekommenderas rökstopp. Vad finns det för evidens för denna rekommendation?

Sökprocess

Vi följer den process för att ta fram evidensen som beskrivits i detta kapitel och börjar med att ta fram relevanta MeSH-termer. Svensk MeSH ger inte någon träff på ”rökstopp”. Vi får bättre napp med följande termer: • ”rökavvänjning” –> smoking • ”rökning” –> smoking • ”tobak” –> tobacco.

På PubMeds hemsida, www.pubmed.gov kan du till vänster om sökrutan välja MeSH och sedan söka på egna MeSH-termer. Fyll i Smoking i sökrutan. Smoking kommer då upp –> klicka –>rulla ner och du finner i MeSH-hierarkin att Smoking ligger under Tobacco Use: Behavior Tobacco Use Smoking Tobacco Use Cessation Smoking Cessation Det framgår att en sökning på Smoking även ger träffar på Smoking Cessation vilket är relevant för vår fråga. Betydelsen av att hitta relavanta MeSH-termer framgår av det faktum att inga av de närliggande begreppen Tobacco, Ciga­ rettes eller Nicotine ger någon ingång till Smoking eller Smoking Cessation Vi har nu fått ingångstermer till PubMeds MeSH-termer och kan strukturera vår fråga enligt PICO-TT: ”Does [smoking cessation] [before surgery] reduce [postope­ rative complications]?”

P = [before surgery], I = [smoking cessation], C = (behövs inte eftersom vi letar efter randomiserade studier där ej rökstopp finns som kontroll),

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

O = [postoperative complications], Type of question = Intervention (terapi), Type of study = meta-analys/systematisk översikt, RCT. Det är praktiskt att göra en sökstrategi-tabell där olika synonymer listas i respektive kolumn och som sedan kombineras med OR. De olika raderna kombineras sedan med AND. En sökstrategi-tabell är särskilt värdefull att använda vid sökning i PubMed men kan även användas i andra databaser (tabell 1.6).

Sökningen gav således 159 träffar vilket är lite för många för att praktiskt kunna arbeta med; genom att lägga till (AND) [randomized controlled trial OR systema­ tic review] sjönk antalet träffar till 19 sökträffar vilket får betecknas som en lagom mängd artiklar.

Vid sökning i PubMed är det en stor fördel att söka på en term i taget och sedan kombinera de olika sökningarna på det sätt som ligger bakom resultaten som har presenterats i tabell 1.6. Detta görs genom att först söka för varje sökord var för sig genom att använda funktionen Advan­ ced Search och History. På PubMeds öppningssida klickar du på Advanced Search –> skriv in ett sökord i taget –> klicka på clear varefter sökresultatet automatiskt läggs i History som #1, #2, #3 … #n. Den fortsatta sökningen kan se ut på följande sätt: (#1 OR #2 OR #3) AND (#4 OR #5 OR #6) AND #6

Tabell 1.6 Sökstrategi för frågeställningen ”Minskar rökstopp komplikationsfrekvensen i samband med kirurgi?” (Antalet sökträffar för respektive sökord.)

P = Patient

I = Intervention

O =Utfall (Outcome)

Surgery (4,7 milj.)

Smoking cessation (41 000)

Postoperative complication (0,6 milj.)

OR

OR

Operation (3,3 milj.)

Tobacco use cessation (20 000)

OR

OR

Anaesthesia (0,3 milj.)

Tobacco use disorder (13 000)

4,9 milj. träffar

28 000 träffar

0,6 milj. Träffar

P AND I AND O –> 159 träffar

23

1 E v id e n s b a s e r a d kir u rgi

Tabell 1.7 Olika databaser ger olika resultat. Därför lönar det sig att söka i olika databaser (n = antalet sökträffar).

Databas

Antal sökträffar

Cochrane

Cochrane reviews, n = 2 Trails (spår), n = 32

TRIP

All results, n = 1 416 Systematic reviews, n = 39 Evidence-based synopsis, n= 60

Clinical Queries i MEDLINE/PubMed

Broad search: Clinical studies, n = 85; Reviews n = 8 Narrow search: Clinical studies, n = 30; Reviews n = 8

PubMed

n = 159 (19 efter ytterligare begränsningar enligt ovan)

Fördelen med att söka på en term i taget och sedan kombinera sökresultaten är att du genom hela sökprocessen kan se resultaten på dina valda sökord och se om dessa ger ett förväntat utbyte. Om du bara får ett fåtal träffar inom ett område som du vet är välundersökt så vet du att du behöver använda ett annat sökord. Genom att använda denna sökstrategi i PubMed får du således god kontroll på din sökprocess.

Kommentar

Resultatet av sökningen visar att det finns ett relativt gott underlag för att besvara frågan.

Evidensläget: Det finns många icke-randomiserade (kohort-) studier som visar att rökare i jämförelse med icke-rökare har en ökad risk för postoperativa komplikationer (sårinfektion, lungkomplikation, neurologisk komplikation och en ökad risk för att behöva postoperativ intensivvård). Det finns drygt tio randomiserade kontrollerade studier av rökstopp inför kirurgi som visar att man kan minska den relativa risken för postoperativa komplikationer med 40–60 procent. Rökstoppet måste starta minst fyra veckor före planerat operationsdatum. Om rökstoppet sker mindre än två veckor före planerad kirurgi ökar komplikationsrisken jämfört med fortsatt rökning.

Rekommendationsgraden: Stark rekommendation att sluta röka fyra veckor innan elektiv kirurgi. Stark rekommendation att inte sluta röka två veckor innan kirurgi.

VIDARELÄSNING

Internet

Fletcher RW, Fletcher SW. Clinical epidemiology.

The essentials. 6:e uppl. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2019.

Guyatt G, Drummond R. User’s guides to the medical literature. 3:e uppl. United states: McGraw-Hill Education; 2015.

Nordenström J, Edgren G. Evidensbaserad medicin i Sherlock Holmes fotspår. 5:e uppl. Stockholm: Nordic Medical Publications; 2019.

Nordenström J. Värdeskapande vård – är vi så bra vi kan bli? Stockholm: Nordic Medical publications; 2018.

Best practice: www.bestpractice.bmj.com Clinical queries är en databas/funktion inom PubMed-strukturen: www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/clinical Cochrane library: www.thecochranelibrary.com Google scholar: http://scholar.google.se PubMed: www.pubmed.gov Svenska MeSH (SweMeSH): http://mesh.kib.ki.se TRIP Database: www.tripdatabase.com UpToDate www.uptodate.com

24

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Olle Ljungqvist, professor och överläkare vid Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro.

Peter Naredi, professor och överläkare vid Verksamhetsområde kirurgi, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Malin Sund, professor och överläkare vid Kirurgcentrum, Norrlands universitetssjukhus i Umeå.

Henrik Thorlacius, professor och överläkare vid Kirurgiska kliniken, Skånes universitetssjukhus i Malmö.

KIRURGI Den femte upplagan av Kirurgi ger läsaren kunskap om modern kirurgisk diagnostik och behandling. Den nya läkarutbildningen leder till läkarlegitimation och ska förbereda den blivande läkaren för framtidens hälso- och sjukvård med mål som patientsäkerhet, kvalitet, prioriteringar, global medvetenhet och bemötande av patienter och deras närstående.

KIRURGI

Kirurgi är skriven för att förmedla kirurgisk kunskap som är nödvändig i både den nya och gamla läkarutbildningen. Kirurgi är också en utmärkt bok att ha som uppslagsverk vid olika vårdinrättningar och som litteratur för andra vårdutbildningar än läkarprogrammet.

Kirurgi förmedlar kunskap för läkarutbildningen i kirurgi, urologi och anestesiologi. Dessutom innehåller boken kapitel om plastikkirurgi, barnkirurgi, transplantation, thoraxkirurgi och neurokirurgi.

Boken har också ett digitalt material där du kan se instruktionsfilmer samt läsa boken digital. Aktiveringskoden hittar du på omslagets insida.

Femte upplagan

Art.nr 7133

studentlitteratur.se