9789144131689

Konceptualisering i kognitiv beteendeterapi Att begripliggÜra människor i rummet och situationen samt utifrün deras personliga kontexter och bakgrundshistoria

Bengt Eriksson

Bengt Eriksson

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 40305 ISBN 978-91-44-13168-9 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Johnér/Magnus Ragnvid Författarfoto: Kerstin Scott-Eriksson Printed by Dimograf, Poland 2019

3

INNEHÅLL

1 Inledning 7

Organisering av boken 9 Tilltänkta läsare 11 Tack till kollegor som bidragit med synpunkter 12 2 Konceptualisering 15

Termer för konceptualisering 15 Centrala innebörder i konceptualisering 16 Dimensioner i konceptualisering 17 Möte, kontakt, kommunikation och information 17 Interaktion och samarbete 18 Mönster och förståelse 18 Hypotes och förklaring 21 Potential och prediktion 23 Teori, praktik och arbetshypotes 24 Planering – målformulering, metodval och inramning 25 Behandling 26 Forskning 27 Former för konceptualisering 30 Livsdimensioner i konceptualisering 36 Modeller för konceptualisering inom kbt-fältet 37 Ett metaperspektiv för konceptualisering 39 Kontexter för konceptualisering 39 Mötets kontext 39 Beteendets kontext 40 Personens kontext 41 Historiens kontext 41 Singulära och multipla kontexter 42 Fallexempel Peter 42

© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

4

I n ne h å l l

3 Konceptualisering i beteendeterapi 51

Inledning 51 Principer 56 Formulering av problem och symtom i termer av beteende 56 Sortering och sammanställning av beteenden i beteendekategorier 57 Kontextuering av beteende 57 Inramning av beteende 63 Procedurer 68 Fallexempel Peter 75 Terapiteori 86 4 Konceptualisering inom ACT 95

Inledning 95 Principer 96 Psykologisk flexibilitet som perspektiv 99 Psykologisk inflexibilitet som perspektiv på psykologiska problem 99 Psykologisk flexibilitet som mål och som grund för lösning av psykologiska problem 103 Flexibilitetsprocesser utifrån mentalisering kontra handling 104 Flexibilitetsprocesser utifrån responsstil 105 Hexaflexmodellen som redskap för konceptualisering 108 Processer 108 Procedurer 109 Fallexempel Peter 118 Terapiteori 126 5 Konceptualisering i kognitiv terapi 137

Inledning 137 Principer 141 Begripliggörande av beteende i ett situationellt perspektiv 142 Begripliggörande av beteende i ett longitudinellt perspektiv 143 Procedurer 146 Fallexempel Peter 153 Terapiteori 162

© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 5

6 Konceptualisering i schematerapi 173

Inledning 173 Principer 178 Principer för konceptualisering utifrån schemamodellen 178 Principer för konceptualisering utifrån modesmodellen 191 Principer för konceptualisering utifrån en integrerad beteende-, modes- och schemamodell 204 Procedurer 216 A. Personuppgifter, skäl att söka hjälp, första intryck, diagnostisk bild, fungerande inom centrala livsområden och huvudsakliga livsproblem och symtom 218 B. Konceptualisering utifrån beteendemodellen 220 C. (VI.) Konceptualisering utifrån schemamodellen 221 D (VII.) Scheman av mest relevans för aktuellt fungerande 223 E. (VIII.) Konceptualisering utifrån modesmodellen 224 F. Överblickande sammanställning av kärnan i konceptualiseringen 226 G. (IX.) Terapirelationen 226 H. (X.) Terapins mål, framsteg och hinder 230 I. (XI.) Övriga kommentarer eller förklaringar 230 Fallexempel Peter 236 Terapiteori 263 7 Avslutande reflektioner 275

Konceptualisering som projekt 275 Konceptualisering som behandlingskomponent 276 Konceptualisering som integrerande perspektiv 276 Förenande drag i modeller för konceptualisering 282 Forskning kring konceptualisering 283 Trender och möjliga utvecklingslinjer i konceptualisering 287 Referenser 291 Sakregister 301

© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Konceptualisering i beteendeterapi

Inledning När man talar om ”beteende” inom beteendeterapi syftar man på en persons reaktioner och handlingar och på en persons sätt att förhålla sig till sin omgivning, antingen tillfälligt eller i specifika situationer eller i allmänhet. Man gör ofta en indelning i yttre (overt) och inre (kovert) beteende.

Till yttre beteenden brukar man räkna det som en person gör och som är synligt, det vill säga beteenden som är observerbara för andra.

Hit hör att gå, gestikulera, prata, sjunga, springa, tala eller skriva.

Till inre beteenden räknas tankar, känslor och fysiologiska reaktioner, det vill säga beteenden som är observerbara endast för individen själv, men som kan göras tillgängliga för andra genom personens beskrivningar av dessa inre beteenden eller genom yttre beteenden som dessa inre beteenden kommer till uttryck genom. Till exempel kan en person observera sin egen smärta, för att sedan söka ord för att beskriva denna förnimmelse för sig själv och därefter forma en utsaga som förmedlar att denne känner smärta.

Varje form av beteende har viktiga uppgifter i det psykologiska fun­ gerandet. Att tänka är ett beteende som kan beskrivas i ord, bilder, metaforer och liknelser. Beteendet är oftast en viktig förutsättning för att begripliggöra den vardag man lever i och för att kunna förmedla detta till andra. Att begripliggöra sig själv och sin omvärld är ett beteende som är nära kopplat både till uppkomst av psykologiska problem (till exempel genom att i ältandets form blockera mer problemlösande handlingar) och till möjligheterna att bearbeta och lösa psykologiska problem.

Att känna är på liknande sätt grundläggande för att förstå skeenden i vardagen och utgör ett centralt beteende inom många olika problemområden och diagnoser, till exempel nedstämdhet, depression, bipolär störning, emotionellt instabil personlighetsstörning och olika former av ångeststörningar. Att känna är ett beteende som är nära länkat till © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3

52

3 Ko n c e p t ua l i se r i n g i b e t eend e t erapi

förnimmande av signaler från den fysiska kroppen och att känna är ofta ett sätt att uttrycka skeenden i kroppen.

Att förnimma signaler från kroppen är centralt för att begripliggöra det som händer fysiologiskt och somatiskt. Via fysiskt förnimmande kan vi identifiera personliga behov och känslor och vi kan identifiera centrala värden som vi behöver för att hitta riktningar för livshandlingar. Men förnimmandet är också en viktig väg till att begripliggöra det som händer omkring personen, då viktiga livshändelser ofta förmedlas snabbast genom fysiska reaktioner, innan dessa händelser når upp till storhjärnan och tänkandet. Att förnimma fysiska signaler är dessutom ett beteende som spelar en viktig roll inom en rad psyko­ logiska problemområden.

Dessa olika former av beteenden uppträder som funktionellt relaterade i beteendekedjor, vilka dels föregås av aktiverande antecedenter, det vill säga av föregående händelser i specifika situationer, dels efterföljs av konsekvenser som kan förstärka (öka) eller bestraffa (minska) föregående beteende.

Perspektiv på och analys av beteende: Förutom dessa olika former av beteende kan man särskilja olika sätt att använda dessa beteenden i konceptualiseringsarbetet. En fokusering på beteendes innehåll kan utmynna i en topografisk beteendeanalys, där överskott respektive underskott av inre eller yttre beteenden identifieras. Detta ger värdefull information om vilka beteenden som behöver stärkas upp eller göras mer frekventa, respektive försvagas eller göras mindre frekventa.

En fokusering på beteendets funktion kan utmynna i funktionell beteendeanalys, där man utforskar de funktioner som olika beteendeformer (tankar, känslor, kroppsreaktioner och handlingar) har. Detta ger värdefull information om hur olika problembeteenden förhåller till varandra och interagerar med varandra och dessutom i vilka situationer och med vilken aktiverande händelse som problembeteenden ”triggas igång”, liksom vilka efterföljande konsekvenser som förstärker respektive motverkar ett visst beteende. Denna analys ger en förståelse för problembeteenden i naturliga vardagliga situationer och processer i dessa skeenden, på ett annat sätt än vad den topografiska analysen kan ge.

Inlärning: Den modell för konceptualisering som vi kommer att fokusera på i detta kapitel är en beteendeanalytisk modell som bygger på klassisk eller respondent inlärningsteori (Pavlovs tradition) och operant inlärningsteori (Skinners tradition och framåt). Vi börjar med hur man ser på inlärning inom dessa modeller. © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Konceptualisering i be teende terapi 53

Ett sätt att definiera inlärning är i termer av förändring av en människas sätt att tänka, känna, förnimma och agera, som ett resultat av nya erfarenheter (Kåver, 2006:51). En sådan definition tar fasta på människan i mötet med omvärlden, på erfarenheter som skapas i detta möte och på den förändring i olika kategorier av beteende som dessa erfarenheter leder till.

Om vi ser sådana erfarenheter som grunden för inlärning kan vi tänka på människor som flexibla, föränderliga och ständigt lärande ­varelser, ett perspektiv som hjälper oss förstå hur ”normalt” eller ”önskat” beteende kommer till, hur ”avvikande” eller ”oönskat” beteende kommer till och hur ”oönskat” beteende sedan, genom sådan inlärning, kan förändras och ersättas av ”önskat” beteende. Om problem kan uppkomma genom ”felinlärning” så kan man tänka sig problem­lösning som ”korrigerad inlärning” eller ”ominlärning”. ”Avvikande” eller ”oöns­kade” beteenden kan med andra ord ”läras bort”. Detta öppnar upp många möjligheter till mänsklig utveckling, ett perspektiv som är till stor hjälp i behandling av en vid variation av psykologiska, psykosomatiska och psykosociala problem.

Inlärning i olika former: Man talar i beteendeterapi om olika inlärningsformer, såsom respondent, operant eller modellbaserad inlärning.

En form av inlärning, respondent eller associativ inlärning, är i verksamhet till exempel när man lär sig ett beteende genom att reagera automatiskt på ett stimulus eller ett fenomen och där inlärningen formar och uttrycks genom ett beteende som är direkt förknippat med ett sådant stimulus. Genom denna form av inlärning lär vi oss att reagera och agera på stimulusnivå och de beteenden som tillkommer i beteende­repertoaren på denna grund är beteenden som är styrda av specifika situationer och aktiverande stimuli. En traumatisk händelse kan starta ett sådant inlärningsmönster, genom att denna händelse inträffar inom ramen för en viss situation som innefattar vissa ljud, lukter och syn­intryck och där denna från början ”neutrala” situation blir ett betingat stimulus som sedan kan aktivera den ursprungliga responsen på den traumatiska händelsen.

En annan form av inlärning, operant eller konsekvensstyrd inlärning, är i verksamhet till exempel när man lär sig ett beteende genom att i en viss situation och i närvaro av ett aktiverande stimulus aktivera ett beteende som efterföljs av en förstärkande eller bestraffande konsekvens som antingen stärker eller försvagar beteendet. I denna inlärningsform är stimulus’ funktion inte primärt att aktivera automatiska reaktioner utan att signalera att en viss reaktion och handling kan komma att efterföljas av någon form av förstärkning eller bestraffning. Ett stimulus © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

54

3 Ko n c e p t ua l i se r i n g i b e t eend e t erapi

talar på detta sätt om när det är lämpligt eller olämpligt att aktivera ett visst beteende.

En ytterligare form av inlärning, modellinlärning, är i verksamhet till exempel när man lär sig ett beteende genom att iaktta och efterhärma en person som utför ett beteende. Mycket av tidig inlärning i livet sker genom modellinlärning i barnets samspel med den vuxne.

Avlärning eller ominlärning i olika former: I enlighet med en grund­ premiss i inlärningsteorin – att det som kan läras in också ofta kan läras bort – kan vi se olika former också av ”avlärning” eller ”ominlärning”.

Man kan lära bort ett respondent eller associativt inlärt beteende genom respondent utsläckning. En obetingad rädsloreaktion som uppstått på grund av ett viss skrämmande händelse i en viss situation kan exempelvis bearbetas genom att upprepade gånger uppsöka denna situation, till dess den ursprungliga rädsloreaktionen inte längre kvarstår.

Denna form av ”avlärning” eller utsläckning är central för behandling bland annat vid ångestproblematik.

Man kan lära bort ett operant eller konsekvensstyrt beteende genom att forma ett annat beteende som efterföljs och förstärks av andra konsekvenser. Man kan tänka sig att en viss situation och aktiverande händelse gett upphov till en rädsloreaktion och att denna rädslo­reaktion har hanterats till exempel genom att undvika situationen ifråga, ett beteende som kanske mildrar rädslan genom den distans till situationen som detta beteende skapat.

Här består probleminlärningen inte bara i den oönskade reaktionen (till exempel rädslan) utan också av ”räddningsbeteendet” (till exempel undvikandet/flykten), ett beteende som ofta visar sig vara en del av det problem man försöker lösa. En förändring av ett sådant räddningsbeteende kan då bli nödvändig för att den inlärda rädslan ska kunna ”läras bort”.

Ett sätt att ”lära om” kan då, inom ramen för denna modell, vara att man byter ut beteendet att fly ur situationen mot beteendet att stanna kvar i situationen för att därigenom kunna upptäcka att en obehaglig reaktion kan minska på ett mer varaktigt sätt än genom undvikande som problemhanterande beteende.

Man kan också lära bort ett modellinlärt beteende. Man kan tänka sig samma scenario med en situation och aktiverande händelse som genererat en rädsloreaktion och där man via en beteendemodell lärt sig hantera rädsloreaktionen med hjälp av ett beteende som inte får den konsekvensen att rädslan varaktigt lindras (till exempel att använda alkohol eller droger för att döva rädslan). Ett sätt att förändra denna © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Konceptualisering i be teende terapi 55

rädsloreaktion kan, inom ramen för denna modell, vara till exempel att från en alternativ beteendemodell lära ett nytt beteende med bättre rädslohanterande förmåga.

Inlärning och psykologiskt fungerande: Hur vi fungerar i vardagen kan beskrivas på många sätt. Att se mänskligt psykologiskt fungerande som i hög grad inlärt, via egna direkta upplevelser och erfarenheter, via instruktioner att följa eller via observationer av modeller eller förebilder, är mycket fruktbara psykologiska perspektiv.

Ett aktuellt psykologiskt fungerande kan ur detta perspektiv ses som den uppsättning inlärda beteenden, bestående av tänkande, kännande, förnimmande och yttre beteende, som är aktiverade i en aktuell situation och som den samordning och integrering av inlärda beteenden som har uppnåtts.

Inlärning och psykologisk problemlösning: Hur man fungerar i vardagen beror alltså i detta perspektiv på vilka beteenden man har lärt sig. Det man inte lärt sig kan man inte göra. Det man inte lärt sig kan handla om avsaknad av inlärning, brist på inlärning, felaktig inlärning eller blockering av inlärning. En terapeutisk behandling kan fokusera på att nyinlära eller ominlära beteenden eller etablera kontakt med befintlig men icke tillgänglig inlärning. Detta leder till en syn på psykoterapi där lösning av psykologiska problem kräver nya erfarenheter som förändrar beteenden och beteendens funktionella relationer till aktiverande situationer och till efterföljande konsekvenser.

Inlärning och inlärningshistoria: Att en stor del av vårt psykologiska fungerande är inlärt pekar mot att vi tillfogar inlärning så länge vi lever. Det betyder att vi som vuxna människor har en lång historia av inlärning. I beteendeteori handlar utveckling om hur sammanhängande mönster av beteenden, i relation till situationer och utlösande händelser och i relation till efterföljande konsekvenser, växer fram, etableras och successivt förändras, efterhand som livet utvecklar sig.

Inlärningsteori: Den inlärningsteori som konceptualisering i beteende­ terapi vilar på ger redskap för att förstå mänskligt beteende i historiska och aktuella vardagliga situationer. En sådan teori begripliggör hur patienten fungerar, hur bra eller mindre bra denne fungerar i olika situationer, hur specifika tankar, känslor och kroppsreaktioner tenderar att dyka upp om och om igen, liksom hur yttre beteenden verkar kunna stärkas eller försvagas av efterföljande konsekvenser. © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

56

3 Ko n c e p t ua l i se r i n g i b e t eend e t erapi

Inlärningsteorins funktioner: Denna inlärningsteori fyller viktiga funktioner i ett beteendefokuserat behandlingsupplägg. Den begripliggör vilka situationer som problembeteende uppträder inom, hur problembeteenden relaterar till varandra, hur personen försöker hantera dessa problembeteenden och vilka konsekvenser personens handlingar och problemlösningsförsök får. Den hjälper också till att utifrån en sådan problemförståelse forma fruktbara mål och att välja metod för att uppnå dessa mål.

Beteendeanalys och behandling: Arbete inom beteendeterapi som baseras på beteendeanalys beskrivs ofta som styrt i första hand av flexibla principer, snarare än av tvingande detaljerade regler (till exempel Kåver, 2006:50). Beteendeanalysen ger möjligheter att anpassa behandlingen mycket flexibelt efter patientens behov av inlärning och beteende­ förändring. En flexibel hållning är viktig till exempel vid arbete med exponeringsmetodik, där ett stelt arbetssätt kan motverka sund inlärning och förvärra problemen.

I det följande kommer vi in på allmänna principer för problemanalys och konceptualisering, för att i därefter beskriva konkreta procedurer, varefter en fallbeskrivning får illustrera dessa procedurer. Kapitlet avslutas sedan med en överblickande beskrivning av terapeutiska metoder inom ramen för denna terapimodell.

Principer Det är några steg som behöver tas på vägen från berättelsen om livsbekymmer, problem och symtom till ett beteendeanalytiskt begripliggörande av det kliniska materialet.

FORMULERING AV PROBLEM OCH SYMTOM I TERMER AV BETEENDE

Ett steg är att ”sortera” eller formulera svårigheter, problem och symtom som beskrivs, i termer av beteendekomponenter som att tänka, känna, fysiskt förnimma och i termer av yttre/overt beteende. Se figur 3.1.

Figur 3.1 Formulering av diagnostecken och symtom i beteendetermer.

Berättelse – Livssvårigheter – Bekymmer – Problem – Symtom Problem formulerade i beteendetermer

© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Konceptualisering i be teende terapi 57

Berättelse – Livssvårigheter – Bekymmer – Problem – Symtom Problem formulerade i beteendetermer Problem sorterade i beteendekategorier Problem relaterade till yttre beteenden och handlingar Problem relaterade till kroppsreaktioner Problem relaterade till känslor och känslouttryck Problem relaterade till tankar och resonemang

SORTERING OCH SAMMANSTÄLLNING AV BETEENDEN I BETEENDEK ATEGORIER

Ett annat steg är att sortera, kategorisera och sammanställa problem formulerade i beteendetermer inom de olika beteendekategorier som man räknar med inom modellen och att därmed skapa en utgångspunkt för en beteendeanalys, där den viktiga informationen finns med och där beteenden kan relateras funktionellt. Se figur 3.2.

KONTEXTUERING AV BETEENDE

Nu kommer vi till en punkt där vi kan börja tillämpa ett teoretiskt betraktelsesätt på den information som är samlad och beskriven i termer av beteendekomponenter. Det är en dimension av konceptualiserings­ arbetet som ibland kallas för cross-sectional explanatory conceptualization (Kuyken m.fl., 2009, kap. 6). Här finns ett antal olika förståelsemodeller att välja bland.

Vi kan med andra ord kontextuera beteendekomponenter (det vill säga samrelatera beteenden till varandra inom en specifik ram) på olika sätt (bl.a. genom topografisk analys eller genom funktionell analys). Den basala ram för beteendekontextuering som ligger till grund för de allra flesta modeller i denna bok är denna: Situation/trigger – Tanke – Känsla – Kroppsreaktion – Handling – Konsekvens (Se figur 3.3).

Topografisk kontextuering av beteende

I en sådan kontextuering kan man identifiera överskott och underskott vad gäller yttre och inre beteende. Denna analys är till hjälp genom att den kan kopplas direkt till terapeutiska interventioner, enligt den enkla principen att man vid överskott på icke önskade beteenden vill minska dessa beteenden i styrka, frekvens eller varaktighet, medan man vid underskott © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Figur 3.2 Sortering av beteenden i kategorier.

58

3 Ko n c e p t ua l i se r i n g i b e t eend e t erapi

Berättelse – Livssvårigheter – Bekymmer – Problem – Symtom Problem formulerade i beteendetermer Problem sorterade i beteendekategorier Problem relaterade till yttre beteenden och handlingar Problem relaterade till kroppsreaktioner Problem relaterade till känslor och känslouttryck

Figur 3.3 Sortering av beteenden inom en kontext som ramas in av situation och konsekvens.

Figur 3.4 Beteendekontext och koppling till topografisk beteendeanalys.

Problem relaterade till tankar och resonemang Problem i beteendekontext

Stimulus

–

Tanke

–

Känsla

–

Kropp

–

Handling – Konsekvens

Problem i beteendekontext

Stimulus

–

Tanke

–

Känsla

–

Kropp

–

Handling – Konsekvens

Topografisk analys

Överskott Underskott Resurs

Överskott Underskott Resurs

Överskott Underskott Resurs

Överskott Underskott Resurs

på önskade beteenden vill öka dessa beteenden. Genom att länka den topografiska analysen till den basala beteendekontexten kan man se inte bara vilka beteenden och resurser som behöver fokuseras utan också vilka roller dessa olika beteenden och resurser spelar i beteendesystemet (Kåver, 2006:56–58; Ramnerö & Törneke, 2006, kap. 2). Se figur 3.4.

En viktig förtjänst med en topografisk analys är att den identifierar vilka beteenden som kan behöva minskas ner och vilka som kan behöva utökas. Detta ger en mycket praktisk vägledning för en behandlare.

Något som saknas i denna analys är att den inte identifierar relationer mellan beteenden. Den fokuserar på vad som görs, det vill säga vilka beteenden som utförs, men den synliggör inte i vilken ordning beteenden uppträder och därmed inte heller vilka beteenden som har vilka funktionella relationer till andra beteenden. För att få en sådan information behöver man göra en funktionell analys.

Funktionell kontextuering av beteende

Funktionell kontextuering av beteende – respondent analys: Inom en respondent modell kan en funktionell analys göras i termer av obetingat © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Konceptualisering i be teende terapi 59

stimulus (OBS) och obetingad respons (OBR), neutralt stimulus (NS), samt betingat stimulus (BS) och betingad respons (BR). Se figur 3.5.

• Ett obetingat stimulus (OBS) är i denna modell ett stimulus som, på

ett automatiserat eller reflexmässigt sätt, kan aktivera en obetingad respons eller reflex (OBR), utan att det behöver finnas någon tidigare historia av inlärning. En sådan förknippning kan uppstå i stunden för att någonting som händer råkar aktivera ett reflexmässigt samband. En tanke i inlärningsteorin är att den obetingade reflexen har kommit till under artens evolution, medan den betingade reflexen mer beror på den individuella organismens erfarenheter.

• Ett neutralt stimulus (NS) är i denna modell ett stimulus som ännu inte kommit att förknippas med någon speciell respons eller reflex, men som genom att förekomma samtidigt som ett obetingat stimulus (OBS) uppnår en förmåga att aktivera den obetingade respons (OBR) som ett obetingat stimulus (OBS) har aktiverat. Om detta sker så blir ett neutralt stimulus (NS) till ett betingat stimulus (BS).

• Ett betingat stimulus (BS) är då ett stimulus som aktiverar en betingad respons (BR) eller betingad reflex, utifrån att det, genom denna betingning, finns en inlärning som kommit att förknippa detta stimulus med denna respons. Se figur 3.5.

Obetingat stimulus

Obetingad respons

Respondent betingning

Obetingad kroppsrespons

Obetingad känsla Funktionell respondent analys

Neutralt stimulus

Obetingad respons

Betingat stimulus

Betingad respons Betingad tanke

Funktionell beteendekontext

Stimulus

–

Tanke

Betingad känsla

–

Känsla

Betingad kroppsrespons

–

Kropp

–

Handling

– Konsekvens

Figur 3.5 Funktionell respondent analys kopplad till beteendekontext.

Obetingad respons beskrivs här i termer av reflexmässiga fysiska och känslomässiga reaktioner. Figuren beskriver hur ett neutralt stimulus genom respondent inlärning länkas till obetingad respons och hur detta stimulus i nästa led blir ett betingat stimulus som aktiverar en betingad respons. Bilden visar också hur relationen mellan betingat stimulus och betingad respons kan etablera sig som viktiga delar i den stimuluskomponent som man arbetar med inom beteendekontexten och i en operant analys.

© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

60

3 Ko n c e p t ua l i se r i n g i b e t eend e t erapi

Funktionell kontextuering av beteende – operant analys: Medan betoningen i den respondenta analysen ligger på en aktiverande händelse och efterföljande respons så ligger betoningen i den operanta analysen på den inramande aktiverande situationen och utlösande händelsen (S), responsen (R) och den efterföljande konsekvensen (K). Relationen mellan respons (R) och konsekvens (K) är avgörande för hur problem vidmakthålls (till exempel Wadström, 2004; Kåver, 2006; Ramnerö & Törneke, 2006). Terapeutiska interventioner innefattar här ofta dels att kartlägga kortsiktiga konsekvenser som befäster problemresponser, till exempel genom att ge tillfällig lindring av en oönskad tanke eller känsla, dels att synliggöra de långsiktiga konsekvenser som ofta påverkar förekomsten av andra problembeteenden. Se figur 3.6.

Det man fokuserar på först i denna modell är responsen (R), som kan vara en tankerespons, en känslorespons, en kroppsrespons eller en handlingsrespons. I nästa led beskrivs den konsekvens (K), som följer på responsen (R). Därefter ser man på relationen mellan respons (R) och konsekvens (K), en relation som är helt avgörande för att förstå problemen, hur problemen vidmakthålls och hur dessa problem kan bearbetas terapeutiskt. Analysen begripliggör vilka funktioner problem­beteendet Obetingat stimulus

Obetingad känsla Funktionell respondent analys

Obetingad respons

Respondent betingning

Obetingad kroppsrespons

Neutralt stimulus

Obetingad respons

Betingat stimulus

Betingad respons Betingad tanke

Funktionell operant analys

Stimulus

Problem i beteendekontext

Stimulus

Betingad känsla

Betingad kroppsrespons

Respons

–

Tanke

–

Känsla

Konsekvens

–

Kropp –

Handling – Konsekvens

Figur 3.6 Funktionell respondent och operant analys kopplad till en funktionell beteendekontext.

Figuren lyfter fram hur en klassisk betingning växer fram, hur relationen mellan betingat stimulus och betingad respons kan etablera sig som delar i detta stimulus och de olika beteendeformer som man arbetar med i den operanta analysen. Bilden visar också hur komponenter i dessa analysmodeller kan relateras till en funktionell beteendekontext.

© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Konceptualisering i be teende terapi 61

har och det ser vi i relationen mellan respons (R) och efterföljande konsekvens (K). Förståelse för denna relation ger viktig kunskap om problemvidmakthållande faktorer och vägleder till terapeutiska interventioner som inom kbt ofta fokuserar på att bryta sådana onda cirklar.

Funktionell kontextuering av beteende – SORK(K)-analys och kognitiv ABC-analys: En närbesläktad form av funktionell analys är SORKanalys, vilken särskiljer en sekvens som består av Stimulus – Organism (tanke-känsla-kroppsreaktion) – Respons (yttre/overt beteende, handling, ofta försök till problemlösning) – Konsekvens (kort- och lång­ siktig). Se figur 3.6.

ABC-analys och SORK-analys används ofta som kompletterande modeller. Det finns för övrigt också en annan ABC-analys som är vanlig inom den bredare kbt-traditionen och som fokuserar på kognition som den centrala komponenten och definierar beteende­komponenterna som Activating event (aktiverande händelse) – Belief (tanke, övertygelse eller tolkning) – Consequent emotion (resulterande känsla) (till exempel Ellis, 2007; Dryden, 2001).

Funktionell kontextuering av beteende – sekvensanalys: Med ett respondent och ett operant analysperspektiv som grund kan man utifrån beteendekontexten gå vidare och göra en sekvensanalys som en utvidgad analys av hur olika länkar i en beteendekedja kan kopplas till varandra och skapa en ännu tydligare bild av problemvidmakthållande ”onda cirklar”. Genom att föra in en tydlig tidsaxel kan man ännu tydligare se i vilken ordning beteenden uppträder, hur de kan tänkas vara länkade till varandra, vad som är antecendenter till vad, vad som är konsekvenser på vad och hur en problemskapande beteendeuppsättning kan ses som ett funktionellt system i sig.

Denna modell kan ses som en utveckling av SORK-analysen, en vidareutveckling som väsentligen består i att man förutom de beskrivna beteendeformerna också betonar den tidsmässiga sekvensen av händelser, det vill säga som visar hur beteendekomponenter kan länkas till varandra över en tidsperiod som varierar i längd från några ögonblick till timmar och dagar. Ett rättesnöre kan vara att starta analysen utifrån en händelse och trigger som på något sätt rubbar det vanliga fungerande och aktiverar ett problembeteende som man är intresserad av. Sedan kan man kartlägga sekvensen tills problembeteendet och sekvensen avstannar, ofta genom att personen ”löser” problemet, till exempel genom att ”lösa” en ångestsituation genom att fly ur situationen eller att ”lösa” ett aggressivt utagerande genom att dricka sig full och lägga sig att sova ruset av sig. Se figur 3.7. © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Bengt Eriksson är fil.dr i klinisk psykologi, legitimerad psykolog och legitimerad psykoterapeut. Han arbetar som privatpraktiserande psykoterapeut och undervisar och handleder vid utbildningar för psykologer och psykoterapeuter samt inom olika behandlingsinstitutioner inom psykiatri, primärvård, rehabilitering och specialistvård.

Konceptualisering i kognitiv beteendeterapi Att begripliggöra människor i rummet och situationen samt utifrån deras personliga kontexter och bakgrundshistoria Inom kognitiv beteendeterapi, liksom inom andra terapitraditioner, behöver psykoterapeuten förstå den person som söker hjälp.

Konceptualisering är det kanske viktigaste redskapet för att forma en sådan förståelse. Med hjälp av konceptualiseringen går det att begripliggöra händelser, reaktioner, handlingar samt konsekvenser, predicera skeenden, planera för kommande behandling samt förutse och hantera möjliga hinder.

I den här boken beskrivs några av de mest spridda modellerna för konceptualisering inom kognitiv beteendeterapeutisk tradition.

Modellerna presenteras var för sig men ställs också i relation till varandra, inom ramen för ett integrerande synsätt.

Konceptualisering leder behandlaren rakt in till kärnan i det psykoterapeutiska arbetet. Den gör det möjligt att förstå både det som fungerar i terapin och varför det fungerar, liksom det som inte fungerar och varför det inte fungerar.

Konceptualisering i kognitiv beteendeterapi vänder sig till studerande under utbildning till människovårdande yrken, liksom till redan yrkesverksamma inom detta område, främst psykologer, psykoterapeuter, psykiatriker och psykoterapihandledare.

Art.nr 40305

studentlitteratur.se