9789144126692

Pedagogik inom vĂĽrd och handledning EWA PILHAMMAR (RED.)

KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning.

Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 31100 ISBN 978-91-44-12669-2 Upplaga 3:1 © Författarna och Studentlitteratur 2003, 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Jesper Sjöstrand/Metamorf Design Group Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: © Copyright Johnér Bildbyrå AB/Maskot Printed by Dimograf, Poland 2019

Innehåll

Författarpresentation 9 Förord till tredje upplagan 11 Inledning 13

1 Sjuksköterskans pedagogiska funktion och skolning i ett historiskt perspektiv 19 Epoken 1916–1948 20 Epoken 1948–1964 22 Epoken 1964–1978 24 Epoken 1978–1992 26 Epoken 1992–2018 29 Sammanfattning 36 Referenser 37

2 Pedagogiska traditioner av betydelse för patientundervisning 43 Behavioristisk tradition och patientundervisning 46 Kognitivistisk tradition och patientundervisning 52 Sociokulturell tradition och patientundervisning 57 Humanistisk tradition och patientundervisning utifrån exemplet humanistisk psykologi 61 Livsvärldsfenomenologi och patientundervisning 65 Sammanfattning 68 Referenser 70

3 Sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens i mötet med närstående 77 Fokus i det pedagogiska mötet 80 Innehåll i undervisningen 83 De didaktiska frågorna 84 Var kunskap kommer från 85 Planerad och oplanerad undervisning 86 Sjuksköterskans pedagogiska strategier i mötet med närstående 87 Närståendes situation 97 Makt 98 Förändring på arbetsplatsen 101 Sammanfattning 102 Referenser 102

4 Sjuksköterskans pedagogiska verksamhet – villkor och processer 107 Begreppen undervisning, information och rådgivning 108 Språkbrukets maktpotential i den pedagogiska verksamheten 111 Självomsorgen som pedagogiskt fokus 114 Sjuksköterskan som kunskapsförmedlare – maktlös eller …? 117 Den självlärda yrkesfunktionens villkor och processer 120 Pedagogiska maktstrategier och tekniker 123 Sammanfattning 134 Referenser 135

5 Sjuksköterskan som handledare för studenter 139 Synen på handledarens kompetens och funktion 140 Betingelser för handledning 144 Pedagogiska strategier och tekniker 149 Handledning och erfarenhetsbaserad kunskap 160 Handledningens generella karaktär 162 Sammanfattning 167 Referenser 168

6

Innehåll

6 Sjuksköterskan som handledare av interprofessionella studentteam 173 Lära i samarbete 174 Interprofessionell utbildning (IPU) 176 En ny handledarfunktion 186 Sammanfattning 189 Referenser 189 Avslutning 193 Sakregister 197

Innehåll

7

Författarpresentation

Redaktör Ewa Pilhammar, fil.dr i pedagogik. Professor emerita i vårdpedagogik vid Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, samt vid Fakulteten för hälsa och samhälle, Malmö universitet. Disputerade 1992 med avhandlingen Det är vi som är dom.

Sjuksköterskestuderandes föreställningar och perspektiv under utbildnings­ tiden. Författare till boken Handledning av sjuksköterskestuderande i klinisk praktik (1997).

Övriga författare

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Madeleine Bergh, fil.dr i vårdpedagogik. Högskolelektor vid Institutionen för omvårdnad, Högskolan Väst. Disputerade 2002 med avhandlingen Medvetenhet om bemötande. En studie om sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens i närståendeundervisning.

Elisabeth Carlson, dr i medicinsk vetenskap. Docent och forskningsområdes­ ledare för forskargruppen Vårdpedagogik och profession vid Institutionen för vårdvetenskap, Malmö universitet, samt adjungerad professor vid University of Missouri-Kansas City School of Nursing and Health Stu­ dies. Disputerade 2010 med avhandlingen Sjuksköterskan som handledare.

Innehåll i och förutsättningar för sjuksköterskans handledande funktion i verksamhetsförlagd utbildning – en etnografisk studie.

Elisabeth Dahlborg, professor i vårdvetenskap och docent i pedagogik med inriktning mot Arbetsintegrerat lärande (AIl), Högskolan Väst. Dispu­

terade 2003 med avhandlingen Systers konstruktion och mumifiering – i TV-serier och i studenters föreställningar.

Febe Friberg, fil.dr i vårdpedagogik. Docent i vårdvetenskap med inriktning mot vårdpedagogik vid institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahl­ grenska akademin vid Göteborgs universitet. Professor emerita vid Helse­ vitenskapelig fakultet, Universitetet i Stavanger, Norge. Disputerade 2001 med avhandlingen Pedagogiska möten mellan patienter och sjuk­sköterskor på en medicinsk vårdavdelning. Mot en vårddidaktik på livsvärldsgrund.

Birgitta Gedda, fil.dr i vårdpedagogik. Högskolelektor vid Institutionen för omvårdnad, Högskolan Väst. Disputerade 2001 med avhandlingen Den offentliga hemligheten. En studie om sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens i folkhälsoarbetet.

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Eva Häggström, fil.mag. i omvårdnad. Högskoleadjunkt vid Institutionen för omvårdnad, Högskolan Väst. Författare till rapporten Sjuksköterskans pedagogiska funktion och utbildning 1916–1992 (1999).

10

Författarpresentation

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Förord till tredje upplagan

I den na tr edje reviderade upplaga av Pedagogik inom vård och hand­ ledning har språket granskats och litteraturen uppdaterats. Många äldre referenser finns med nödvändighet dock kvar då de speglar den forskning och kunskap som var rådande när studierna i projektet Sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens i en förändrad vård- och utbildnings­ organisation genomfördes. Dessutom har vissa tillägg gjorts som utveck­ lar och aktualiserar innehållet i texterna. Bland annat har ytterligare en författare, E ­ lisabeth Dahlborg, satt sin prägel på kapitel 4. Den historiska beskrivningen som omfattade perioden 1916–1992 har kompletterats med en skildring av perioden fram till 2018. Boken visar på den utveckling som har skett, och fortfarande sker, i vård- och utbildningsorganisationen och som påverkar sjuksköterskans pedagogiska funktion, inte minst i den handledande funktionen. Detta är en utveckling som kräver ny kompetens hos handledaren och en ny organisation inom den verksamhetsförlagda utbildningen.

Vi hoppas att denna nya reviderade upplaga av boken ska väcka intresse och utgöra ett viktigt inslag i handledarutbildningar och utbildningar inom hälso- och sjukvårdsområdet, samt att innehållet visar på de pedagogiska möjligheter som finns för sjuksköterskor.

Lycke, juli 2019 Ewa Pilhammar och medförfattare

Kapitel 3

Sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens i mötet med närstående

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Ӽ Ӽ M A DE L E I N E BE RGH & E WA PI L H A M M A R

För ä ndr ingar i vår dstruktur en, nya medicinska behandlings­ metoder och förkortade vårdtider till följd av rationalisering och effektivisering, har medfört färre tillfällen då sjuksköterska och närstående1 har möjlighet att mötas. Det är även känt att antalet äldre i samhället har ökat och att människors sociala nätverk ser annorlunda ut i dag jämfört med för bara något decennium sedan. Även detta får konsekvenser för mötet mellan närstående och sjuksköterska. Enligt Socialstyrelsens beräkningar 2012 vårdade 1,3 miljoner personer någon närstående och av dessa var minst 900 000 i förvärvsarbetande ålder (Socialstyrelsen.se, artikelnr 2012-8-15). Dessa siffror har sannolikt ökat sedan dess, som en följd av allt kortare vårdtider på sjukhus och minskade sängplatser (Sveriges kommuner och landsting 2018).

I utredningen ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) betonas närståendes och patienters roll med anledning av att en stor andel av vården av kroniska 1 Med närstående avses här av patienten utvald person som kan vara till exempel släkting, vän, granne eller arbetskamrat. Begreppet anhörig innebär en begränsning till släktskap, juridiskt sett, varför närstående ses som ett vidare begrepp. Föreliggande studie visar att det är relativt vanligt att patienter inte har någon anhörig kvar i livet eller att familjebanden av olika anledningar har brutits.

78

Madeleine Bergh & Ewa Pilhammar

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

sjukdomar utförs av patienterna själva eller av deras närstående. Detsamma gäller vården av de flesta andra sjukdomar eller tillstånd, liksom rehabili­ tering efter en akut sjukdom eller sjukhusvistelse. Det finns några delfrågor när det gäller hur en patient kan bidra till sin egen vård som avser hur väl informerad patienten är om sitt hälsotillstånd eller sin sjukdom, hur behandlingsstrategin ser ut, vad patienten ska göra själv, vad hen ska vara observant på samt vem som kan kontaktas om det uppstår problem (SOU 2016:2, s. 253).

Den här situationen har medfört att fler närstående, mer eller mindre frivilligt, har blivit aktivt involverade i vården i hemmet genom den infor­ mella vård de utför. Detta gör att de kan vara i behov av både allmänna och mer specifika kunskaper (Anand m.fl. 2017) som är sammankopplade både med att vårda och att vara den vårdande, vilket kräver engagemang.

Ansvaret för den undervisning som detta kräver ligger på sjuksköterskan som enligt Examensordningen (SFS 2018:1883) ska: ”Visa förmåga att informera och undervisa olika grupper samt att genomföra handledande uppgifter.” Det är därför angeläget att sjuksköterskan planerar sina peda­ gogiska arbetsuppgifter så att de närstående har möjlighet att ta till sig den information och undervisning som ges eftersom tiden som finns till förfogande är begränsad. Den dagliga situationen för sjuksköterskan kan dock, enligt Imelda (2018), medföra svårigheter att till fullo engagera sig i utbildningen av de närstående. Hinder av olika slag, som för stor arbets­ börda, underbemanning och brister i dokumentation, bidrar till att närstå­ endeundervisning inte prioriteras.

Det finns ett växande intresse av att involvera närstående i vården och sjuksköterskan har här en unik position, dock är den forskning som redo­ visas när det gäller resultat av gjorda insatser mager, vilket Mackie m.fl.

(2017) har visat i en omfattande litteraturöversikt som sträcker sig över perioden 1994–2016.

I en annan litteraturöversikt av Branson m.fl. (2013; citerad i SOU 2016:2 s. 738), konstateras att patienterna uppfattar sjuksköterskor som bättre än allmänläkare när det gäller kommunikation. Det gäller i synnerhet patienter med bakgrund i arbetarklassen. Att det förhåller sig så kan enligt studien bero på språkliga och kommunikativa barriärer. Ett mål med den information och undervisning som ges i vården är att förbereda, underlätta

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

och skapa trygghet för de närstående och patienten, så att de kan klara av den uppkomna situationen och framtiden på bästa sätt (Bergh 2002; Paterson m.fl. 2001). Ett annat mål är att kunskapsutbytet, det vill säga de handlingar eller aktiviteter vars intentioner är att förbättra situationen för både patienten och den närstående, sker genom en medveten, aktiv dialog (Bergh 2002).

Det kan i ett längre perspektiv få avgörande konsekvenser för de när­ stående om de görs medvetna om vad den aktuella situationen kommer att innebära. Här har sjuksköterskan en viktig roll i när det gäller att möta närstående i det inledande skedet när någon blir vårdande närstående, men också senare när det gäller de förberedelser som kan behöva vidtas innan vårdtagaren skrivs hem.

Eftersom det är sjuksköterskan som har kompetens i specifik omvård­ nad är det i första hand hen som har ansvar för de omvårdnadsåtgärder som ska vidtas. I ”Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska” (2017) betonas att sjuksköterskan bland annat ska planera, genomföra och utvärdera information och utbildningsinsatser i dialog med patienten och de närstående i syfte att främja hälsa och förebygga ohälsa. Att omvårdna­ den har akademiserats och i ökad omfattning blivit föremål för forskning har, enligt utredningen ”Effektiv vård”, varit synnerligen positivt ur ett patientperspektiv. Att vården i dag bättre förstår omvårdnadsinsatsernas stora betydelse för tillfrisknande och kvalitet är mycket positivt. Denna utveckling inom omvårdnaden har också tydliggjort sjuksköterskans själv­ ständiga roll som ledare för omvårdnadsarbetet (SOU 2016:2, s. 144).

Detta kapitel utgår från resultatet i avhandlingen Medvetenhet om bemö­ tande – en studie om sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens i närståendeundervisning. Syfte med avhandlingen var att begreppsliggöra mötet mellan sjuksköterskan och närstående inom rehabiliteringsvården genom att dels beskriva närståendes erfarenheter av information och undervisning, dels beskriva sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens i mötet med närstående.

Kapitel 3 Sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens i mötet med närstående

79

Sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens är bland annat avhängig hens bemötande. Med bemötande avses här det sociala växelspelet mellan de personer som ingår i ett möte, det vill säga deras uppträdande i den interaktion som förekommer. ”Bemötandet innebär också medvetenhet om och förmåga till inlevelse i andra personers behov och reaktioner samt visad respekt för motparten” (Bergh 2002, s. 83). Att sjuksköterskan i den peda­ gogiska situationen är medveten om sitt bemötande innebär att hen styrs av dels ett reflekterat förhållningssätt, dels ett pedagogiskt tillvägagångssätt.

Med förhållningssätt avses på vilket sätt sjuksköterskan förhåller sig till uppgiften. Förhållningssättet kan beskrivas antingen utifrån att sjuk­ sköterskan intar ett aktivt förhållningssätt, vilket bland annat innebär att hen agerar genom att vara initiativtagande, lyssnande m.m., eller ut­ifrån att hen agerar reflekterande eller har ett distanserat förhållningssätt, vilket kan vara att hen bekräftar motparten efter att ha övervägt svaret och ­etablerat en fortsatt kontakt. Bemötande innefattar även attityder, respekt, etik, moral och empati, vilket utgår från en humanistisk grund som fram­ kommer bland annat i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2018:1727).

Till grund för sjuksköterskans eget bemötandet ligger bland annat en medvetenhet om såväl sitt eget som motpartens förhållningssätt. Om sjuk­ sköterskan har reflekterat över syftet med ett möte får det konsekvenser för vad hen informerar och undervisar de närstående om. För att sjuksköter­ skan ska lyckas med detta kunskapsutbyte krävs det dessutom en medveten­ het om varför informationen och undervisningen planeras och genomförs på ett speciellt sätt, hur den iscensätts och inte minst vad som fokuseras.

Att sjuksköterskan definierar de närståendes individuella kunskapsbehov utifrån att se på situationen, uppgiften och problemet kan sägas utgöra utgångsläget för hens pedagogiska förhållningssätt i mötet (Bergh 2002).

En annan aspekt av sjuksköterskans undervisningsområde som utgör en viktig del för de närstående inför den framtida vården i hemmet är att diskutera de närståendes förhållningssätt gentemot vårdtagaren. Även detta kan kopplas till sjuksköterskans medvetenhet om sitt eget bemötande och till det sätt på vilket hen förmedlar, överför eller utbyter information och kunskap, eller vilka behov hen fokuserar.

80

Madeleine Bergh & Ewa Pilhammar

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Fokus i det pedagogiska mötet

Låt oss se på två situationer som liknar varandra, men där sjuk­ sköterskorna har helt olika pedagogiska förhållningssätt. Anders 76 år och Greta 82 år har båda vårdats på sjukhus med djupa ventromboser i benen och ska nu skrivas ut. Båda har sina närstående, en maka respektive en dotter, som hjälper dem i hemmet:

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Exempel 1 Sjukskötersk an Ja, nu är det dags för Anders att gå hem och han ska ha en stödstrumpa på benet under dagen.

Mak an Jaha.

Sjukskötersk an Ni får med er två strumpor hem, dom får ni gratis.

Som du ser är de öppna över tårna för att de ska passa alla fotstorlekar.

Mak an Hm. Sjukskötersk an Du kan tvätta dom i maskin på 40–60° och om det behövs nya så säger du bara till på Koagula­ tionsmottagningen.

Mak an Vilken mottagning?

Sjukskötersk an Det är den mottagning Anders ska gå på kontrol­ ler eftersom han har blodförtunnande medel.

(Sjuksköterskan lägger strumporna på sängen och säger: Ja, hej då och lycka till.)

Exempel 2 Sjukskötersk an Hej Greta, du ska ju lämna oss i dag och jag förstår att det är dottern som ska se till dig.

(Greta och dottern nickar.)

Sjukskötersk an Ni ska få med er stödstrumpor hem som ska vara på under dagen. Det är viktigt att du tar på dem innan du går upp på morgonen Greta, för då är benet minst svullet. När du har varit uppe ett tag samlas blodet nere i benet och det har då svårt att ta sig upp till hjärtat eftersom klaffarna i kärlen kanske inte sluter riktigt tätt. (Vänder sig till dottern.) Klaffarna fungerar som back­

Kapitel 3 Sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens i mötet med närstående

81

Dotter n Sjukskötersk an Dotter n Sjukskötersk an Sjukskötersk an

Sjukskötersk an Dotter n

ventiler så att blodet inte rinner bakvägen, då svullnar benet.

Fungerar det ungefär som flygstrumpor?

Ja, det är samma princip.

Min son har kompressionsstrumpor när han springer Göteborgsvarvet.

Ja, det sägs att det är bra för cirkulationen.

Strumporna kan vara lite trixiga att ta på, men om du gör så här att du viker ner skaftet, tar tag i vikningen och tar på ungefär som en socka, fast tårna sticker ut. Se till att hälen kommer på plats, för det är hopplöst att vrida dom rätt efteråt. Sen drar du upp skaftet hit. (Visar greppen och hur långt upp skaftet ska gå.)

Vill du pröva att ta på?

Det kanske är bäst, eller vad säger du mamma?

(Dottern tar på strumpan under ledning av sjuksköterskan.)

Behoven hos närstående är olika och de kan relateras till sjukdomsorsaken och till vilken relation den närstående har till den vårdbehövande. Mahmut m.fl. (2018) visar att behov av utbildning hos närstående kan gälla allt från hur det dagliga livet ska klaras av till hur stress och cooping kan hanteras.

Samtidigt är många behov lika, som att närstående önskar kunskap om exempelvis behandling, prognos och om praktiska problem.

Som exemplen ovan visar fokuserar de båda sjuksköterskorna på helt olika saker när det gäller vad som görs till innehåll och hur informationen ges. I det första exemplet ställs patienten helt utanför informationen, som riktas mot den närstående. Den närstående ges dock ingen större möjlighet att delta i samtalet.

82

Madeleine Bergh & Ewa Pilhammar

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Sjukskötersk an till Gr eta Känns det bra? (Greta nickar.)

Dotter n till Gr eta Jag tror vi fixar det här.

Gr eta till sjukskötersk an Ja, hon är så duktig (dottern).

I det andra exemplet förklarar sjuksköterskan varför och hur strumporna ska användas. Hen knyter an till den närståendes egna erfarenheter och låter även den närstående pröva. Dessutom inkluderas patienten i informationen.

En sak som de närstående önskar upplysningar om är vilka resurser som finns tillgängliga i samhället efter utskrivningen (Bergh 2002; Wiles m.fl.

1998). Enligt socialtjänstlagen (SFS 2018:1724) ska socialnämnden ”erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående som har funktions­ hinder”. Detta är dock inte alltid känt hos de närstående (Social­styrelsen 2012).

Fokus i det pedagogiska mötet med de närstående ligger således på att sjuksköterskan måste identifiera de närståendes behov av att veta och förstå.

Angeläget i sammanhanget är att sjuksköterskan kan urskilja de behov som är specifika för varje enskild närstående.

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Innehåll i undervisningen Sjuksköterskans undervisningsområde utgörs av de omvårdnadshandlingar som patienter och närstående har rätt till, vilka kan variera över tid. De omvårdnadsområden som sjuksköterskan väljer att fokusera kan samman­ föras i instrumentella, administrativa och socioemotionella behov hos både närstående och patienter.

Sjuksköterskans ansvarsområde när det gäller att undervisa närstående omfattar till stor del hur praktiska instrumentella behov kan bli tillgodosedda.

Det kan vara behov kopplade till rutiner i den dagliga omvårdnaden, såsom nutrition, elimination, läkemedel, provtagningar, undersökningar eller speci­ fika frågor om den vård som bedrivs, men även till hur tekniska hjälpmedel och apparatur fungerar och varför de används (jämför Exempel 1 ovan).

När det gäller undervisning med anknytning till administrativa behov och åtgärder rör det till exempel behov av rutiner inför förflyttning eller utskriv­ ning, rättigheter för den enskilda, eller av ekonomiska frågor och rekommen­ dationer när det gäller kontakter med någon speciell person eller myndighet.

Beträffande undervisning med anknytning till de socioemotionella och existentiella behoven kan det handla om behov kopplade till känslolivet, såsom känslomässiga behov, patientens eller närståendes upplevelser, sinnes­ rörelser, oro, ångest och funderingar som rör framtiden, samt existenti­ella

Kapitel 3 Sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens i mötet med närstående

83

frågor, både hos närstående och patienten. De socioemotionella behoven kan vara svåra att uppmärksamma hos just de närstående. Sjuksköterskans utmaning består här i att använda sina sinnen för att uppmärksamma det som eventuellt inte uttalas verbalt, men som ändå oroar de närstående.

Inledningsvis under en vårdperiod kretsar närståendes frågor ofta kring praktiska behov, men i takt med att tiden går och ett förtroende byggs upp mellan sjuksköterska och närstående, fokuseras även frågor som rör känsloli­ vet. Dock, när vårdperioden så småningom närmar sig sitt slut och patienten skrivs ut från vårdinrättningen, framträder på nytt mer instrumentella och administrativa omvårdnadsbehov. Av vikt här är att sjuksköterskan delger dels den generella informationen som bedöms vara relevant i situationen, dels den specifika informationen som är anpassad till den enskilda närstående.

Det finns många studier som visar på att utbildningsbehovet hos närstå­ ende är stort (Bergh 2002; Fex 2010; Nolan m.fl. 2001; Paterson m.fl. 2001; Weeks 1995; Åstedt-Kurki m.fl. 1997). Mest framträdande i dessa är de närståendes önskan att kunna behärska de dagliga rutinerna i hemmet, att ha tillgång till den eventuella assistans och rådgivning som finns samt att ha kunskap om de valmöjligheter som finns vad avser vård och behandling. För att sjuksköterskan ska kunna möta detta utbildningsbehov anordnar vissa lärosäten fristående kurser för sjuksköterskor, till exempel ”Lärande och undervisning med fokus på patienter och närstående” (Kursplan VP5170, Göteborgs universitet) och Patient- och närståendeundervisning (OM8631, Högskolan Kristianstad).

Kunskapsinnehållet, mängden kunskap och anpassningen till mottagarens förkunskaper och beredskap inför en situation styrs utifrån vad sjuk­ sköterskan väljer att fokusera på i sin undervisning, liksom motivet, som berör varför-frågan, medan sjuksköterskans förhållningssätt och val av peda­ gogiska tillvägagångssätt, det vill säga hens strategier, beskriver hur-frågan.2 Att kartlägga de närståendes kunskapsbehov är en viktig del i sjuk­

2 De didaktiska frågorna: vad avser innehållet, hur avser förmedlingen, varför berör motivet, till vad handlar om målet och vem handlar om relationen mellan den som lär ut respektive in (Jank & Meyer 1997).

84

Madeleine Bergh & Ewa Pilhammar

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

De didaktiska frågorna

sköterskans planering av de pedagogiska insatserna (Balzer Riley 2008; Bergh 2002;). Nolan m.fl. framhåller att sjuksköterskan i samband med detta kan ställa sig tre frågor:

• Är individen redo att lära?

• Hur lär sig individen?

• Vad är det individen vill lära sig om?(Nolan m.fl. 2001, s. 167) Ovanstående frågeställningar har tillsammans med sättet som informatio­ nen ges på, vald tidpunkt, kvantitet och överensstämmelse med situationen, en avgörande betydelse för om de närstående lyssnar och kommer ihåg vad som sagts (Bergh 2002; Paterson m.fl. 2001). Nolan m.fl. (2001) menar att detta förutsätter att sjuksköterskan är skicklig i fråga om mellanmänsklig kommunikation och har betydande teoretisk och praktisk utbildnings­ kunskap, det vill säga teorier om vuxenlärande, förmåga att bedöma individuella inlärningsstilar och detaljerad förståelse och kunskap om det medicinska paradigmet. Här kommer även maktbegreppet in eftersom det är sjuksköterskan som avgör vilken information som de närstående anses vara i behov av.

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Var kunskap kommer från Innehållet i sjuksköterskans undervisning bygger på kunskap som hen har förvärvat under sin utbildning, genom yrkeserfarenhet och egna studier samt genom livserfarenhet som hen erhållit genom vardagliga händelser. Även påverkan av den kultur och historia som sjuksköterskan bär med sig har betydelse.

Men oreflekterad kunskap kan också vara traderad, till exempel genom att sjuksköterskan plagierar det sätt som andra på arbetsplatsen förmedlar kunskap. På så sätt överförs arbetsplatsens tradition och förhållningssätt till nya medarbetare och kollegor. Om denna modellinlärning ligger till grund för nyanställdas sätt att arbeta kan det leda till ett agerande som kan bli oreflekterat och godtyckligt.

Att inhämta kunskap på egen hand, genom litteratur eller genom att rådfråga kollegor, är exempel på strategier som den kompetenta sjukskö­

Kapitel 3 Sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens i mötet med närstående

85

terskan använder när hen anser att den egna kunskapen inte räcker till.

Sjuksköterskan lär sig också genom erfarenheter i det praktiska arbetet. Även egna misstag kan utgöra en källa till kompetensutveckling genom att de kan leda till ett förändrat beteende. En sjuksköterska som agerar kompetent har klart för sig vad som ligger inom hens ansvarsområde. Hen vet också att detta inte per automatik innebär att hen själv måste utföra alla undervisande handlingar, men att det är hens skyldighet att följa upp den undervisning som utförts av andra i vårdteamet.

Sjuksköterskan erhåller också kunskap genom att lyssna och visa att hen hör vad de närstående säger, samt genom att iaktta hur de utför något speciellt moment. Att sjuksköterskan har tydliga strategier utgör en viktig utgångspunkt för att det undervisande arbetet ska fungera och för att hen ska veta hur och vad hen ska undervisa om.

Erfarenhet som närstående är också något som den yrkesverksamma sjuksköterskan kan dra nytta av i sitt arbete. Det medför ett förändrat agerande i det egna arbetet och ligger till grund för hur sjuksköterskan till exempel bemöter närstående (Bergh 2002).

För en sjuksköterska som har en pedagogisk kompetens kan den undervi­ sande situationen vara planerad eller oplanerad. Är den planerad har sjuk­ sköterskan ett på förhand definierat mål med sin undervisning. Utifrån detta mål kan hen sedan möta den närstående där denna befinner sig kunskaps­ mässigt och uppvisa ett reflekterande förhållningssätt. Är undervisnings­ situationen i stället oplanerad får sjuksköterskan anpassa sig och agera när en lämplig situation dyker upp. Detta inbegriper att sjuksköterskan är öppen för vad de närstående och situationen i sig erbjuder. En sjuksköterska som arbetar undervisande och har ett kompetent förhållningssätt visar i sådana situationer att hen har en beredskap att anpassa sig till omständigheterna, i syfte att öka den närståendes kunnande. Sjuksköterskan gör således en bedömning av den närståendes kunskapsbehov genom att bedöma dennas beredskap att lära. Hen utgår från när, var och vilken kunskap som efter­ frågas av den närstående, ställer motfrågor och stämmer av (Bergh 2002).

86

Madeleine Bergh & Ewa Pilhammar

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Planerad och oplanerad undervisning

Sjuksköterskans pedagogiska strategier i mötet med närstående För att undervisningssituationen ska bli vad sjuksköterskan och den närstående har föreställt sig behöver hen göra noggranna pedagogiska överväganden grundade i teoretiska modeller, framför allt i modeller inriktade på genomförande (Nolan m.fl. 2001). Tillvägagångssätten kan variera utifrån omständigheterna och flera strategier kan användas vid samma tillfälle.3 Medvetna strategier medför att sjuksköterskan kan formulera sina planer och målsättningar och starta den process som leder den närstående till ökad kunskap. När hen riktar fokus i samtalet mot den närståendes handlingar skapar det förutsättningar för sjuksköterskan och den närstå­ ende att kunna delge varandra sina tankar kring det som fokuseras. Att hen på det här sättet skapar en öppen och förtroendefull relation genom dialog kan leda till ett önskvärt samförstånd parterna emellan. Om de fysiska, sociala och mentala behoven hos den närstående däremot inte tillmötesgås av sjuksköterskan kommer det att ha en avgörande betydelse för patientens välbefinnande. Sjuksköterskan har då till uppgift att se till att de närståendes behov av information tillgodoses (Barber 2018).

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Att etablera kontakt – det första mötet En inledande pedagogisk strategi för sjuksköterskan är att etablera kontakt med den närstående och invitera denna till ett aktivt deltagande. Detta görs genom att sjuksköterskan presenterar sig och för en allmän konversa­ tion i avsikt att bilda sig en uppfattning om hur den närståendes situation gestaltar sig. Att personalen ger ett bekräftande bemötande framhålls ofta i studier som rör närståendes upplevelser av vården (Andershed 1998; Andershed & Ternestedt 2001; Bergh 2002; Hughes m.fl. 2005).

Detta första möte mellan den närstående och sjuksköterskan har en avgörande betydelse för den fortsatta relationen. Att den närstående redan i det inledande skedet blir sedd, bekräftad och att någon hälsar, upplevs som angeläget och detta uppfattas som en form av belöning för den när­stående (Bergh 2002; Johansson & Fahlström 1993). Ett ömsesidigt förtroende 3 När annat inte anges i texten är referensen för detta avsnitt Bergh 2002, s. 161–184.

Kapitel 3 Sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens i mötet med närstående

87

Att starta där motparten befinner sig Efter att sjuksköterskan har etablerat kontakt fokuserar hen kunskapsbehov och behov av stöd både hos den närstående och hos patienten. Avsikten är att skaffa sig en insikt om den närståendes situation och kunskaper om eventuella problem. Frågor som sjuksköterskan kan ställa sig är:

88

Madeleine Bergh & Ewa Pilhammar

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

mellan den närstående och sjuksköterskan är av stor betydelse för den närståendes delaktighet, medan ett bristande förtroende påverkar den närståendes fortsatta kontakt och inställning till vården (Andershed & Ternestedt 2001; Bergh 2002).

Att sjuksköterskan etablerar kontakt inbegriper att den närstående upp­ lever sig ha blivit sedd och bekräftad. Det kan vara genom att sjuksköter­ skan söker ögonkontakt och tittar på vederbörande, nickar instämmande, bekräftar att hen har uppmärksammat och uppfattat det som framförts av den närstående samt ser till att de talar ungefär samma ”språk”.

Sjukhusmiljön uppfattas av många närstående som främmande och kan väcka obehagliga minnen till liv. För att underlätta detta för den när­ stående och trygga en fortsatt god relation kan sjuksköterskan konversera om sådant som inte rör patientens vård och den närståendes situation.

Sjuksköterskan kan till exempel berätta om en aktuell händelse, tala om vädret eller något som engagerar, kort sagt något som hen bedömer kan avdramatisera situationen. Målet med det relationsskapande samtalet är att den närstående ska känna trygghet, vilket kan skapa utrymme för egna initiativ. Att arbeta med denna pedagogiska strategi kan vara en sätt att nå de närstående som undviker att själva söka kontakt.

Att sjuksköterskan identifierar och diskuterar kring den kunskap som bedöms vara relevant är här en viktig komponent, men även att hen redan inledningsvis klargör samarbetet, det ökar förutsättningarna för att pla­ nerade mål ska kunna uppnås (Bergh 2002; Jantunen m.fl. 1993). Genom strategin att etablera kontakt kan sjuksköterskan skapa en tillåtande atmosfär som kan användas som underlag för den fortsatta kommunika­ tionen. Avsikten är att sjuksköterskan ska ”möta den närstående där hen befinner sig så förutsättningslöst som möjligt med målet att interaktionen ska befrämja fortsatt kommunikation och handlande” (Bergh 2002, s. 214).

• Är den närstående mottaglig för information?

• Vill vederbörande nå kompetens? När är det lämpligt i så fall?

• Hur tänker den närstående kring kunskapen?

• Hur kan sjuksköterskan stödja den närstående i förståelsen

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

av innehållet?

En grundläggande strategi hos en sjuksköterska som arbetar på ett peda­ gogiskt kompetent sätt är att iaktta hur vårdtagare och den närstående interagerar med varandra. Det är även angeläget att sjuksköterskan så snabbt som möjligt försöker bilda sig en uppfattning om vårdtagarens och den närståendes relation före insjuknandet. Sjuksköterskan bör också vara observant på motpartens sätt att visa behov av kunskap och utifrån det göra en bedömning av dennas beredskap att lära.

För att kunna starta där den närstående befinner sig kan sjuksköterskan bland annat medvetet använda ett språk som är tillgängligt för mottagaren, att beakta sitt eget röstläge och eventuell tystnad i förhållande till den närstående, lyssna samt väga in tidsaspekten, det vill säga planera så att ett möte för båda parter kan möjliggöras tidsmässigt.

Den rumsliga platsen för mötet med den närstående planeras av sjuk­ sköterskan utifrån rådande omständigheter och med hänsyn till den mängd information som den närstående bedöms ha förmåga att ta till sig. Ibland kan det vara av värde, och rent av nödvändigt, att dela upp undervisningen så att den ges vid flera tillfällen. Då kan sjuksköterskan avtala den tid som ska avsättas för de olika mötena. Den här strategin utgör underlag för att kunna bemöta varje enskild individ utifrån familjerelationer och sociala nätverk och individens egna tillgängliga resurser (Andershed & Ternestedt 2001; Bergh 2002; Persson m.fl. 1998).

När det gäller närstående som har egna vårderfarenheter eller som är vårdutbildade påtalar de hur de i initialskedet inte alltid har nytta av sina tidigare erfarenheter. De är i behov av noggrann information som måste upprepas fram till dess att de upplever sig ha kontroll över situa­tionen.

Precis som med andra närstående har de fullt upp med att sortera sina egna känslor.

Många sjuksköterskor som själva besöker sjukvården i egenskap av att vara närstående vill ha situationen under kontroll innan de avslöjar sin

Kapitel 3 Sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens i mötet med närstående

89

kompetens. Först senare, när de upplever sig ha kontroll, kan de delge sin kompetens, eller så avslöjar de sig genom sättet som de frågar på.

Vidare kan närstående som har egna yrkesmässiga vårderfarenheter och kunskaper om hur en situation kan påverkas, och utnyttjar detta, upp­ fattas som ifrågasättande. Det kan vara att de närstående, genom att ställa varför-frågor, kontrollerar sjuksköterskans kompetens och om de svar hen ger är tillförlitliga. Närstående med egen yrkesmässig vårderfarenhet kan även påtala olika rättigheter, varvid de får större möjligheter att motivera sin ståndpunkt så att önskvärda åtgärder vidtas.

Att avvakta

Att inge tilltro och uppmuntra Att sjuksköterskan inger tilltro och uppmuntra, liksom att vända beteen­ den hos den närstående när denna uppfattas som besvärlig, är exempel på att hen agerar på ett problemlösande sätt. Detta kan sjuksköterskan åstadkomma genom att söka orsakerna till den närståendes beteenden och utgå från dem i sitt bemötande. Inledningsvis behöver sjuksköterskan då bedöma den närståendes inlärningskapacitet och ta in såväl dennas per­

90

Madeleine Bergh & Ewa Pilhammar

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

En pedagogisk strategi gentemot den närstående kan vara att sjuk­ sköterskan ibland avvaktar med att lämna upplysningar och är återhåll­ sam med informa­tion tills hen vet hur väl informerad den närstående är sedan tidigare.

Hänsyn måste även tas till hur den närstående mår. Vederbörande kan exempelvis befinna sig i ett chocktillstånd. För att undervisningen då ska fungera behöver den närstående först hinna ikapp verkligheten, annars finns det en risk för att given information och undervisning inte uppfattas överhuvudtaget.

Genom att avvakta får sjuksköterskan även tillfälle att vara lyhörd, vilket inbegriper att lyssna på såväl patienten som den närstående och försöka finna det budskap som eventuellt kan ligga bakom det som sägs. Ännu outtalade frågor kan på så sätt uppdagas. Detta kan ske genom att sjuksköterskan väntar in och tillåter tystnad i mötet.

spektiv som sitt eget perspektiv i ett växelspel. Detta växelspel leder sedan till ett dialektiskt pendlande som i sin tur medför både deltagande och delaktighet genom att sjuksköterskan bejakar svårigheterna och artikulerar dem. Lösningen innebär sedan att ett samförstånd uppnås. Viktiga förut­ sättningar för att detta ska lyckas är att sjuksköterskan avsätter tid för mötet och väljer en lämplig plats för samtalet utifrån vad som ska avhandlas.

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Att stämma av Sjuksköterskan för samtal dels med patienten och den närstående samtidigt, dels med respektive part var för sig. I och med detta förfarande erhåller sjuksköterskan såväl deras egna som deras gemensamma bedömningar och kan stämma av de uppgifter hen fått. Sjuksköterskan får dessutom en överblick av situationen, vilken sedan kan ligga till grund för en eventuell korrigering av den fortsatta vården. Överblicken kan också medföra att sjuksköterskan uppdagar att patienten och den närstående tycker olika.

Ett sätt att komma vidare om det händer kan vara att medvetandegöra situationen för båda parter så att de, tillsammans med sjuksköterskan, kan försöka lösa situationen på bästa sätt för samtliga.

Genom att ställa motfrågor kan sjuksköterskan stämma av läget. Hen kan då utgå från den närståendes erfarenheter i en strävan att föra denna mot målet och bestämma den närståendes position. Det behöver göras innan undervisningen eller informationsgivningen kan påbörjas. Hur hen bedömer vilken information som kan lämnas till närstående beror både på de didaktiska frågeställningarna (vad, hur, varför, vem) och på sjuksköter­ skans intuition och förmåga att vara lyhörd. På så sätt kan sjuksköterskan bedöma vilken respons hen får på det som sägs och hur intresserad mot­ tagaren verkar. Även genom att ställa följdfrågor kan sjuksköterskan få en uppfattning om huruvida motparten har förstått budskapet.

Ett aktuellt område där det kan vara viktigt att stämma av olika behov mellan patienten och den närstående är till exempel när det gäller behovet av hjälpinsatser i hemmet, som inte enbart omfattar praktiska göromål utan även behov av emotionell karaktär.

Kapitel 3 Sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens i mötet med närstående

91

Ewa Pilhammar (red.) är professor emerita i vårdpedagogik från Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet och Fakulteten för hälsa och samhälle vid Malmö universitet.

Pedagogik inom vård och handledning Boken fokuserar på sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens men många av de teorier, strategier och tillvägagångssätt som beskrivs är allmängiltiga för alla som arbetar med pedagogiska frågor inom hälso- och sjukvård. Innehållet, som är forskningsbaserat, speglar både det pedagogiska uppdraget sjuksköterskor haft och har och de möjligheter som erbjuds en pedagogiskt intresserad sjuksköterska.

Boken omfattar följande områden: • Sjuksköterskans pedagogiska uppgifter och utbildning under perioden 1916–2018.

• Olika pedagogiska traditioners betydelse för patientundervising.

• Sjuksköterskans funktion och kompetens i mötet med närstående.

• Olika förhållningssätt till hälsa och sjukdom samt lärande i ett folkhälsoperspektiv.

• Sjuksköterskan som handledare för studenter under den verksamhetsförlagda utbildningen.

• Sjuksköterskan som handledare av interprofessionella studentteam.

I första hand vänder sig boken till sjuksköterskestudenter på grundutbildningsnivå men även till handledare och yrkesverksamma.

Tredje upplagan

Art.nr 31100

studentlitteratur.se