9789144126036 by Smakprov Media AB

HÄLSOEKONOMI Begrepp och tillämpningar

Josefine Persson José Ferraz-Nunes Ingvar Karlberg

Hälsoekonomi Begrepp och tillämpningar

Josefine Persson José Ferraz-Nunes Ingvar Karlberg Tredje upplagan

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 32758 ISBN 978-91-44-12603-6 Upplaga 3:1 © Författarna och Studentlitteratur 2007, 2012, 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Katarina Steen Karlsson Formgivning inlaga: Helena Jansson Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock Printed by Dimograf, Poland 2019

INNEHÅLL

FÖRFAT TARPRESENTATION

INTRODUK TION

Del I HÄLSA OCH EKONOMI 1 Vad är hälsoekonomi?  1.1 Knapphet kräver val  1.2 Utveckling av hälsoekonomi till disciplin och arbetsmetod  1.3 Hälsoekonomi som disciplin  1.4 Hälsoekonomins verksamhetsområde  1.5 Politik och hälsa  1.6 Sammanfattning och frågor  1.7 Referenser

19  19  25  28  31  32  33  34

2 Hälsa, hälsans bestämningsfaktorer och hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan  2.1 Hälsa som begrepp  2.2 Hälsans bestämningsfaktorer  2.3 Hälsa och sjukvård  2.4 Sammanfattning och frågor  2.5 Referenser

37  37  40  44  45  46

Del II SAMHÄLLSE KONOMI 3 Makroekonomi  3.1 Begreppet BNP  3.2 BNP och hälso- och sjukvården  3.3 Sammanfattning och frågor  3.4 Referenser  © F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

51  51  56  62  63

Innehåll

4 Mikroekonomi  4.1 Efterfrågan  4.2 Utbud  4.3 Jämvikt mellan utbud och efterfrågan  4.4 Marknadsformer  4.5 Sammanfattning och frågor  4.6 Referenser

65  65  72  74  75  78  79

5 Kostnader och produktivitet  5.1 Produktivitet och effektivitet  5.2 Kostnadseffektivitet och produktionskapacitet  5.3 Sammanfattning och frågor  5.4 Referenser

81  81  92  95  97

6 Konsumtion, preferenser och välfärd  6.1 Inkomst, budget och valmöjligheter  6.2 Priser och fördelning av budget  6.3 Preferenser och konsumentval  6.4 Optimering av resursanvändning  6.5 Samhällets perspektiv, välfärd och hälsa  6.6 Fördelning, effektivitet och rättvisa  6.7 Sammanfattning och frågor  6.8 Referenser

99  100  101  102  105  108  111  112  113

7 Marknad och politisk styrning  7.1 Marknadssystemets misslyckande  7.2 Marknad eller offentlig styrning  7.3 Ekonomisk politik  7.4 Misslyckanden i den politiska styrningen  7.5 Kvasimarknad i offentlig administration  7.6 Sammanfattning och frågor  7.7 Referenser

115  116  125  127  129  133  134  135

Innehåll

8 Finansiering och reglering av resursfördelning  8.1 Allmänt om hälso- och sjukvårdssystem  8.2 Ersättningsystem  8.3 Hälso- och sjukvårdssystem  8.4 Regleringar, agenter och incitament  8.5 Principal-agent-teorin  8.6 Analys av kvasimarknader  8.7 Sammanfattning och frågor  8.8 Referenser

137  137  139  143  144  146  147  155  156

FACIT TILL R ÄKNEUPPGIF TER I DEL II

157

Del III HÄLSOE KONOMISKA UTVÄRDERINGAR 9 Metoder för insamling av data  9.1 Studiedesigner  9.2 Andra datakällor  9.3 Sammanfattning och frågor  9.4 Referenser

161  161  168  170  171

10 Att sätta värde på hälsa  10.1 Hälsa som humankapital  10.2 Värdering av liv  10.3 Hälsorelaterad livskvalitet och kvalitetsjusterat levnadsår  10.4 Hälsa och hälso- och sjukvårdens produktion  10.5 Sammanfattning och frågor  10.6 Referenser

173  174  176  178  190  192  193

11 Mäta och värdera kostnader  11.1 Komponenter i en hälsoekonomisk utvärdering  11.2 Kalkyler om sjukdomskostnader (Cost-of-illness, COI)  11.3 Diskontering  11.4 Sammanfattning och frågor  11.5 Referenser

195  195  204  206  208  209

Innehåll

12 Introduktion till hälsoekonomiska utvärderingar  12.1 Utgångspunkt för hälsoekonomiska utvärderingar  12.2 Perspektiv i hälsoekonomiska utvärderingar  12.3 Riktlinjer för hälsoekonomisk utvärdering  12.4 Sammanfattning och frågor  12.5 Referenser

211  212  214  215  220  220

13 Metoder för hälsoekonomiska utvärderingar  13.1 Kostnadsminimeringsanalys  13.2 Kostnadseffektivitetsanalys och kostnadsnyttoanalys  13.3 Kostnadsintäktsanalys (cost-benefit analysis, CBA)  13.4 Hälsoekonomiska modellstudier  13.5 Osäkerheter i hälsoekonomiska utvärderingar  13.6 Sammanfattning och frågor  13.7 Referenser

223  223  225  234  239  245  247  248

14 Prioritering i hälso- och sjukvård  14.1 Medicinsk utveckling och fler äldre  14.2 Behov av medvetna prioriteringar uppstår  14.3 Det svenska prioriteringsprojektet  14.4 Från individ till organisation  14.5 Tillämpning i vården  14.6 Etik och prioriteringar  14.7 Prioriteringar i praktiken  14.8 Att styra med prioriteringar  14.9 Prioriteringar i beslutsprocessen  14.10 Sammanfattning och frågor  14.11 Referenser

251  252  253  255  257  258  260  263  266  269  271  272

FACIT TILL R ÄKNEF R ÅGOR I DEL III

275

Innehåll

Del IV EVIDENS, HTA OCH UTVÄRDERINGAR AV PROGRAM 15 Utvärdering av metoder och verksamheter i hälso- och sjukvården  15.1 Evidensbaserad hälso- och sjukvård  15.2 Utvärdering  15.3 Sammanfattning och frågor  15.4 Referenser

279  280  290  295  296

16 Hälsoekonomi och folkhälsa  16.1 Hälsokapital, Grossmanmodellen och efterfrågan på hälsa  16.2 Hälsofrämjande, prevention och ekonomi  16.3 Offentlig styrning av prevention  16.4 Investeringar i folkhälsa  16.5 Utvärderingsmodeller för hälsofrämjande insatser  16.6 Sammanfattning och frågor  16.7 Referenser

299  300  303  307  310  316  322  323

TERMER I HÄL SOEKONOMIN

325

FÖRFAT TARPRESENTATION

Josefine Persson är lärare och forskare i hälsoekonomi vid Göteborgs universitet, tidigare hälsoekonom vid Gothia Forum för klinisk forskning vid Västra Götalandsregionen. José Ferraz-Nunes är lärare och forskare i nationalekonomi och hälso ekonomi vid Högskolan Väst, tidigare universitetslektor vid Göteborgs universitet, Linköpings universitet och Jönköping University samt gästprofessor vid University of Technology i Melbourne, Australien. Ingvar Karlberg är läkare och har varit professor i hälso- och sjukvårds administration vid Nordiska Hälsovårdshögskolan och professor i hälsooch sjukvårdsforskning vid Göteborgs universitet.

INTRODUK TION

Den här boken riktar sig till alla som studerar och arbetar med hälsooch sjukvård och folkhälsofrågor, som fattar beslut om fördelning och användning av resurser och som är beroende av sådana beslut. Det kan vara politiker, administratörer, ledare i verksamheten och vårdens personal samt studenter i olika utbildningar. Även personer utanför den professionella kretsen kan ha intresse av samspelet mellan hälsopolitik och resursfördelning. En enskild persons, en familjs, ett lands och jordens resurser är inte oändliga. Ekonomer använder begreppet ”knapphet” för att beteckna ändliga resurser. Utan knapphet skulle ekonomiska teorier inte behövas. Ekonomisk teori och praktik handlar därför om att hushålla med de ändliga resurserna. Att hushålla innebär att göra val mellan möjliga alternativ att använda resurserna. Det innebär att prioriteringsfrågor har en viktig plats. Oavsett vem som betalar räkningen för ett folkhälsoprogram eller en sjukvårdsbehandling måste pengarna tas från samhället gemensamma resurser. Det sker i konkurrens med andra områden inom välfärden som skola, vägar, polis, äldrevård och kultur. Det innebär att allmänpolitiska och hälsopolitiska bedömningar är avgörande för resurstilldelning och fördelning av resurserna i befolkningen. I boken beskriver vi därför hur samspelet sker mellan politik, folkhälsoarbete, hälso- och sjukvård och hälsoekonomi. I valet mellan olika sätt att använda resurser behöver man bedöma vilket alternativ som ger ”mest nytta för pengarna”. I hälsoekonomiska analyser handlar nytta om hälsa och överlevnad. Frågan är: ”hur får vi ut mesta möjliga hälsa för våra resurser?” För att kunna svara på frågan måste man använda metoder som värderar hälsa och ohälsa så att olika tillstånd © F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Introduktion

går att jämföra. I boken beskriver vi de metoder och redskap som kan användas för ett effektivt resursutnyttjande – ”nytta för pengarna” – och som samtidigt stödjer en rättvis fördelning av de begränsade resurserna. Teorierna och metoderna inom hälsoekonomin kommer från bland annat nationalekonomi, medicin, samhällsvetenskap, juridik och filosofi. Teorierna kan gälla hur människor reagerar på priser, så kallad mikroekonomisk beteendeteori, det kan handla om samhällsekonomiska kalkyler och utvärderingar, ekonomisk-politisk teori, till exempel förhandlingsmekanismer mellan köpare och producenter av hälsotjänster, liksom försäkringar och regleringspolitik. Inom hälsoekonomin skiljer man mellan normativa och objektiva eller positiva frågor och påståenden. Normativa frågor svarar på frågan ”hur bör man göra?” och ligger inom den politiska sfären medan de objektiva behandlas med vetenskapliga metoder. Exempel på en normativ fråga är: ”Hur mycket vill samhället avstå i form av konsumtion för att befolkningen ska uppnå en viss nivå av hälsa?” Hälsoekonomiska studier kan stödja sådana normativa hälsopolitiska val genom att visa på konsekvenserna av politiska beslut. Objektiv – positiv – hälsoekonomi är intresserad av konsumenters beteende, till exempel vad en avgiftsökning betyder för efterfrågan på sjukvård. Farmakoekonomi är en disciplin som använder hälsoekonomiska metoder för att bedöma balansen mellan kostnader och nytta för en viss medicin eller för grupper av mediciner. Sådana analyser kan bidra till effektiv användning av läkemedel i vården. En annan viktig del av hälsoekonomin är forskning och utveckling av metoder för hur resultat av sjukvårdsinsatser ska mätas och värderas. Sådana analyser behöver ta hänsyn till både medicinska, sociala och ekonomiska konsekvenser av medicinsk behandling. Vid analyser och utvärderingar av olika behandlingsprogram behövs uppskattningar av både effekter och kostnader. Det är oftast effekterna – särskilt de långsiktiga – som är svårast att fånga. Därför är utvecklingen av effektmått som bygger på hälsa en viktig del av den hälsoekonomiska forskningen. För analys av verksamheterna och för utveckling av teorier och praktik kring folkhälsoarbetet och hälso- och sjukvården finns många olika specialistområden. Frågor om hur man skapar effektiva organisationer besvaras av specialister på organisationsteori, företagsekonomer och socio loger. Frågor om samband mellan politik (governance) och (folk)hälsa hör

Introduktion

till statsvetenskapen och folkhälsoforskningen med stöd av epidemiologer. Frågor om sjukvårdskostnader på mikronivå (vårddagar, mediciner, personal) avgörs bäst av förvaltningsekonomer (klinikekonomer). För hälsoekonomer, som arbetar med balansen mellan kostnader och nytta utgör resultat av många andras studier underlag för de egna analyserna. Folkhälsoarbetet liksom hälso- och sjukvården är i vårt land i grunden politiskt styrd. Även om den styrningen gäller överordnade och principiella beslut har den effekter på alla nivåer. Landsting och kommuner, som är ansvariga för folkhälsoarbete och hälso- och sjukvården har enligt grundlagen stor självständighet. Det innebär att det finns olikheter mellan olika delar i landet när det gäller folkhälsoarbete och hälso- och sjukvård, till exempel tillgänglighet och metoder. I boken diskuterar vi olika metoder för finansiering och uppföljning i kommuner och landsting samt modeller för utnyttjande av fristående vårdgivare. Vi tar också upp frågor om vad som kan anses vara evidensbaserade metoder. Boken är uppdelad i fyra delar. Första delen är en presentation av ämnet hälsoekonomi. I andra delen beskriver vi sambanden mellan å ena sidan hälsa och hälsoekonomi och å andra sidan samhällsekonomi. I tredje delen diskuterar vi hur man beräknar och värderar hälsa i relation till användningen av resurser för folkhälsoprogram och för hälso- och sjukvård. Den fjärde delen handlar om metoder för vetenskapliga och praktiska utvärderingar av metoder i folkhälsoarbetet och i hälso- och sjukvården. Texten i boken kompletteras med beslutssituationer och praktiska exempel. Varje kapitel avslutas med kort sammanfattning och en handfull frågor att diskutera och besvara. För räkneexempel finns facit i slutet av respektive del.

MAKROEKONOMI

Hälso- och sjukvårdens resurser har ökat kraftigt i förhållande till de befintliga resurserna i samhället under andra delen av 1900-talet. På 1960talet utgjorde samhällets kostnader för hälso- och sjukvård fem procent av BNP (bruttonationalprodukten, ett mått på samhällets tillgängliga resurser). Från 1980 låg resurserna på en relativt stabil nivå strax under åtta procent. Under 1990-talet varierade siffran kring nio procent för att i dag ha ökat till omkring tio procent av BNP. Denna utveckling och nivå är vanlig i de flesta höginkomstländer. Eftersom måttet är en andel av något som i sig varierar kan jämförelser mellan länder i vissa fall vara vanskliga. Resurserna till hälso- och sjukvården måste alltid tas från det som är tillgängligt i samhället oavsett vem som betalar räkningen. Det innebär att sjukvården är beroende av samhällets värdeskapande förmåga. Det är därför naturligt att mer av ett lands resurser kan användas för hälso- och sjukvård när BNP ökar. I alla OECD-länder finns ett starkt samband mellan utvecklingen av BNP och hur många procent av BNP som kan användas till hälso- och sjukvård. Ju högre BNP desto större andel till hälso- och sjukvård. Vi börjar kapitlet med en beskrivning av begreppet BNP i historiskt perspektiv och i förhållande till nuläget i Sverige. Efter de finansiella händelserna under 2008 minskade storleken på BNP i Sverige och övriga utvecklade länder, men en återhämtning har skett därefter.

3.1 BEGREPPET BNP Ett ekonomiskt system består av producerande och konsumerande människor och de olika relationerna som råder mellan dem i ett eko nomiskt kretslopp. De ekonomiska processerna är beroende av produk© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

3 M a k r o e k o n o mi

tionsfaktorerna. Man brukar särskilja arbete, kapital och naturresurser som ett lands produktionsfaktorer. I begreppet arbete ingår också kunskaper medan kapital är olika former av tillgångar som byggnader, industrier och pengar. Till naturresurserna räknas jord, gruvor, vattenfall och andra förutsättningar för ett lands ekonomi (Eklund, 2013). Under den tidiga industrialiseringen var arbetarna oftast bundna till en viss industrianläggning – exempelvis i en bruksort. Med förbättrade kommunikationer och förbättrad utbildning blev arbetarna mer rörliga. Arbetsmarknaden blev på så sätt mer omfattande. Kommunikationssystemens framväxt – järnvägarna, telefonen, radion, bilen och datorn – möjliggjorde också större varumarknader. Företagen växte och blev alltmer komplicerade organisationer med olika funktioner:, som produktion, inköp, försäljning och redovisning. Genom tidsstudier och produktionsplanering kunde effektiviteten höjas, främst i stora företag. Den enskilde kapitalägaren kunde nu inte längre styra ett större företag. En specialisering av planering och företagsledning tvingades fram. Stora kapitalägare gick över till att ägna sig åt handel med värdepapper på den så kallade kapitalmarknaden. Den direkta produktionsledningen överlämnades till tekniker och ekonomer. Samtidigt växte staten fram som ansvarig varumarknad

kapitalmarknad

kapitalägare

arbetsmarknad

arbetare

offentliga finanser

företag

offentliga tjänster

reala transaktioner monetära transaktioner

FIGUR 3.1 Avancerad kapitalism med offentlig sektor utan hänsyn till utland.

3 M a k r o e k o n o mi

för gemensamma intressen och viktig infrastruktur. Staten får också en roll som omfördelare av inkomster mellan olika sociala klasser. Det avancerade kapitalistiska samhällets ekonomiska relationer beskrivs i figur 3.1. I detta mer avancerade kapitalistiska system är de olika delarna starkt beroende av varandra. Ett enda investeringsbeslut i ett stort företag till exempel att bygga en bilfabrik har avgörande betydelse för hela systemet. Behovet av att överblicka systemet och att planera det som en helhet växer. Planering sker i alla utvecklade samhällen, även om sättet att planera har olika former och egenskaper. Vi ser i figur 3.1 flöden av två slag: reala (fysiska) och monetära (betalningar). Vi kan mäta det monetära flödet under en tidsperiod och i ett begränsat område, till exempel under ett år och i ett land. Då får man ett mått på bruttonationalprodukten (BNP) uttryckt i landets valuta. BNP är ett värde på all ekonomisk aktivitet under ett år. Man kan mäta bruttonationalprodukten på tre olika sätt: 1. från produktionssidan 2. från inkomstsidan 3. från konsumtionssidan. På produktionssidan värderas produktionsprocessen. Varje produktionsenhet använder produktionsfaktorer (inputs) i form av råvaror, arbetskraft och maskiner. Det totala produktionsvärdet är summan av insatsförbrukning (det vill säga inköp från andra sektorer), löner, sociala avgifter, kapitalförslitning, överskott och produktionsskatter minus produktionssubventioner. Förädlingsvärdet används för att mäta bidraget till BNP från varje produktionsenhet. Insatsförbrukning har redan räknats in i andra enheters förädlingsvärde. Förädlingsvärdet är lika med produktionsvärdet minus insatsförbrukning i varje sektor. Man erhåller följande likhet: totalt produktionsvärde = insatsförbrukning + förädlingsvärde

På inkomstsidan summeras alla inkomster i landet. De motsvarar ersättning för användning av produktionsfaktorerna arbete och kapital. Nationalinkomsten minus skatter plus subventioner och bidrag är lika med disponibel inkomst. Den disponibla inkomsten används för individernas konsumtion. Den del av den disponibla inkomsten som inte konsumeras © F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

3 M a k r o e k o n o mi

kommer att sparas. Sparandet används för att finansiera investeringar och för spekulation. Beräkning av BNP från konsumtionssidan utgår från följande likhet: BNP = hushållens konsumtionsutgifter + offentliga konsumtionsutgifter + fasta bruttoinvesteringar + lagerinvesteringar + export av varor och tjänster – import av varor och tjänster En beskrivning av den svenska samhällsekonomin under ett år kan baseras på den så kallade försörjningsbalansen. Den är en sammanställning av tillgången på varor och tjänster och av åtgången av samma varor och tjänster för olika ändamål. Utnyttjandet av den tillgängliga produktionskapaciteten ger en produktion av varor och tjänster färdiga för användning. Produktionskapaciteten påverkas av tillväxten och anger den maximala potentiella produktionen i samhället. Graden av kapacitetsutnyttjande bestämmer det faktiska produktionsvärdet i samhället. Bruttonationalprodukten 2017 var 4 600 miljarder kronor och 457 000 per capita. Den totala BNP är svår att jämföra mellan länder, då använder man i stället BNP per capita. Av hela BNP exporterades för 2 085 miljarder. I gengäld importerades för 1 891 miljarder. Exportnettot var därför 194 Tabell 3.1 Försörjningsbalans för Sverige 2017. Tillgångar

Miljarder kronor – löpande priser

BNP

4 600

Import av varor och tjänster

1 891

Summa tillgångar

6 491

Användning Hushållens konsumtionsutgifter

2 027

Offentliga konsumtionsutgifter

1 197

Fasta bruttoinvesteringar

1 146

Lagerinvesteringar

Export av varor och tjänster

2 085

Summa användning

6 491

Källa: SCB 2018

3 M a k r o e k o n o mi

Tabell 3.2 BNP i Sverige. Fasta priser (2010 års priser) och löpande priser – miljarder kronor. 2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

BNP fast pris

3 520

3 615

3 604

3 646

3 741

3 910

4 037

BNP löpande priser

3 520

3 657

3 685

3 770

3 937

4 200

4 404

Källa: SCB 2017, EUROSTAT 2018.

miljarder kronor. De offentliga konsumtionsutgifterna, där den offentligt finansierade hälso- och sjukvården ingår, var 26 procent av BNP.1 När man jämför BNP mellan olika år kan det vara lämpligt att använda värdet i fasta priser, det vill säga BNP-måttet kompenseras för inflation genom att använda ett prisindex (Mankiw, 2010). BNP-deflatorn är ett prisindex som anger de aktuella priserna på producerade varor i förhållande till priserna för ett givet basår. När man använder de aktuella priserna mäter man BNP i löpande priser och när man multiplicerar de kvantiteter som produceras vid olika år med priserna för ett givet basår mäter man BNP i fasta priser. BNP-deflatorn är kvoten mellan BNP i löpande priser och BNP i fasta priser. BNP-deflatorn skiljer sig från konsumentprisindex som mäter prisförändringar för en varukorg av konsumtionsvaror. I tabell 3.2 visas skillnaden mellan BNP i fasta priser och i löpande priser i Sverige enligt SCB:s beräkningar. Utan att ta hänsyn till inflation har BNP ökat i Sverige mellan 2010 och 2016, från 3520 till 4037 miljarder kronor, det vill säga med 14,7 procent. Det ger en bra bild av hur mycket produktion av varor och tjänster ökade i reella termer. BNI, eller bruttonationalinkomsten, är som framgår av namnet ett inkomstbegrepp, men det beräknas med utgångspunkt från bruttonationalprodukten, BNP. BNI beräknas genom att justera BNP för primära inkomster från och till utlandet. De primära inkomsterna består dels av skatte- och subventionstransaktioner till och från EU, dels av löner och sociala avgifter, räntor, utdelningar, återinvesterade vinstmedel från direkta investeringar i utlandet (kapitalinkomster) som tillgodoräknats försäkringstagare samt arrenden. BNI är ett begrepp som ofta används vid internationella jämförelser och anses vara ett bättre mått än BNP vid analys och jämförelser av levnadsstandard. I tabell 3.3 exemplifieras skillnader mellan BNP och BNI i Sverige under de senaste åren. 1 OBS: Detta utgör enbart en del av aktiviteten i den offentliga sektorn. Offentliga investeringar ingår i fasta bruttoinvesteringar.

3 M a k r o e k o n o mi

Tabell 3.3 BNP och BNI i Sverige i miljarder kronor. 2010

2013

2017

BNP löpande pris

3 289

3 770

4 600

BNI löpande pris

3 367

3 857

4 667

Källa: Eurostat 2018.

Storleken på BNP påverkas av kapaciteten att producera varor och tjänster och den totala efterfrågan på varor och tjänster. Det finns också fluktuationer i BNP som beror på förändringar i de nationella och internationella förhållanden som påverkar de variabler som ingår i BNP- begreppet. Styrande organ i samhället kan på kort sikt påverka BNP med finanspolitik, till exempel ändringar av skatter och offentliga utgifter och med penningpolitik, till exempel de nationella riksbankernas ändringar av styrräntan och penningmängden. På lång sikt kan trenden för BNP påverkas av investeringar i realt kapital, till exempel i nya och bättre maskiner liksom bättre kunskaper och hälsa som möjliggör tillväxt. Realt kapital är avgörande för att kunna förnya, förbättra och öka produktionskapaciteten och skapa potential för tillväxt. Man pratar ofta om hållbar tillväxt. Det betyder att tillväxten inte ska ske på bekostnad av yttre miljöförstöring, sämre arbetsmiljö, ökad fattigdom och minskad säkerhet. De faktorerna påverkar social välfärd och därför är det viktigt att ekonomisk tillväxt förenas med ökad välfärd för alla i samhället. Hållbar tillväxt är därför beroende av de faktorer som är viktiga för ekonomisk tillväxt i samspel med utveckling av teknik, innovationer och de sociala förhållanden som anses viktiga för samhällets utveckling.

3.2 BNP OCH HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN I jämförelser av sjukvårdens kostnader mellan länder och regioner används ofta andel av BNP per capita. I tabell 3.4 visas vissa indikatorer för OECD-länderna. Jämförelser mellan olika länder visar ett klart samband mellan BNP per capita och utgifter för sjukvården per capita. Sambandet åskådliggörs i figur 3.2. Alltså: ju rikare ett land är, desto större andel av BNP kan användas till sjukvård. Det är inte självklart att länder med högre sjukvårdsutgifter har större

3 M a k r o e k o n o mi

Utgift per capita 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 0,0

10 000,0

20 000,0

30 000,0 40 000,0 BNP per capita

50 000,0

60 000,0

FIGUR 3.2 Sambandet mellan BNP per capita och utgifter för sjukvården per capita. Källa: OECD-data från 2016 köpkraftskorrigerat ($PPP).

vårdutbud. Utgifterna är beroende av priser och kvantiteter. Skillnader mellan ländernas utgifter förklaras därför av både prisdifferenser och skillnader i den mängd vård som produceras och konsumeras. Prisdifferenser beror i sin tur på typen av sjukvård, teknologi som används och priser på produktionsfaktorerna arbetskraft (löner) och kapital. Studier av tjänste sektorn har visat att relativpriserna på tjänster stiger med ländernas ekonomiska utveckling. I en studie visade Gerdtham (1995) att relativpriset i hälso- och sjukvården för år 1990 i Sverige var 35 procent lägre än i USA. Jämförelser i tabell 3.4, för året 2016, har tagit hänsyn till detta förhållande genom att BNP och utgifter justerats till köpkraft. Dollar PPP (purchaser power parity – köpkraftsindex) betyder att man har tagit hänsyn till ländernas relativpriser. Relativa skillnader mellan utgifter i olika länder blir däremot annorlunda om man använder växelkursen. En klassisk jämförelse av köpkraft är hur många timmar en industriarbetare i genomsnitt måste arbeta för att kunna köpa en kostym. En annan måttstock är Big Mac- index, som jämför hur mycket en hamburgare kostar i olika länders valuta. En sådan ”korg” innehåller både råvaror och arbetskraft. Sambandet mellan sjukvårdsutgifter per capita och förväntad livslängd är inte lika klart. Det finns ett positivt samband för länder som ligger under medelinkomst per capita i OECD-området. Däremot finns inget positivt samband för länder med högre inkomst, vilket illustreras i figur 3.3. Trots © F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

3 M a k r o e k o n o mi

alla fallgropar som finns i dessa jämförelser är skillnaderna så stora att det är relevant att fråga vilken roll sjukvården har och i vilken grad den påverkar hälsan. En samhällsekonomisk – normativ – fråga är om ökad användning av sjukvårdstjänster ger upphov till ett ökat välstånd som uppväger förluster till följd av ökad resursförbrukning, det vill säga alternativkostnaden. Sjukvårdsutgifterna som andel av BNP ger en uppfattning om hur mycket vi betalar för sjukvården i relation till landets försörjningsförmåga. I figur 3.4 visas utvecklingen i Sverige sedan 1970. Under tidigare perioder låg Sverige över medeltalet för OECD-länderna, vilket ändrats under 1990-talet. I jämförelser över tid och med andra länder måste man ta hänsyn till effekterna av den så kallade ädelreformen. Reformen innebar att cirka 25 procent av kostnaderna och motsvarande arbetsuppgifter fördes över från landstingen till kommunerna 1992. I nationalräkenskaperna tas hänsyn till kommunernas hälso- och sjukvård till följd av ädelreformen, men gränsen mellan hälso- och sjukvård och socialsektorn har blivit mindre tydlig. Det betyder bland annat att nivån år 2000 på över 9 procent innebar att relativt mer resurser gick till sjukvården än samma andel 1980, då innehållet i vad som betraktas som sjukvården har förändrats. När andelen av BNP som används till sjukvården ökar betyder det att Förväntad livslängd 84 82 80 78 76 74 72 70 0

2 000

4 000

6 000

8 000

Sjukvårdsutgift per capita $ PPP

FIGUR 3.3 Sjukvårdsutgifter per capita och förväntad livslängd vid födelse. Källa: OECD-data från 2007.

3 M a k r o e k o n o mi

Tabell 3.4 Ekonomiska indikatorer och hälsoindikatorer 2016. $PPP = dollar, där man tar hänsyn till skillnader i köpkraft mellan länderna genom att använda priser som gäller för USA som grund. Land

BNP per capita 1 000 $

Utgift sjukvård per capita 1 000 $ PPP

% andel sjukvård i BNP

Förväntad livslängd

Australien

46,9

4,7

9,6

Belgien

46,9

4,8

10,4

83,4

78,7

Danmark

50,3

5,2

10,4

82,3

78,8

Finland

43,7

4,1

9,3

84,4

78,8

Frankrike

42,0

4,6

11,0

85,5

79,2

Grekland

27,1

2,2

8,3

83,7

78,5

Irland

54,0

5,5

7,8

83,4

79,6

Island

45,1

4,4

8,5

83,8

81,2

Italien

38,4

3,4

8,9

84,9

80,3

Japan

43,6

4,5

10,9

87,1

80,8

Kanada

44,2

4,7

10,6

83,8

79,6

Korea

36,6

2,7

7,7

85,2

79,0

Luxemburg

69,4

7,5

6,3

84,7

80,0

Mexico

15,3

1,1

5,8

77,7

72,3

Nederländerna

49,9

5,4

10,5

83,2

79,9

Norge

61,9

6,6

10,5

84,2

80,5

Nya Zeeland

36,9

3,6

9,2

83,4

79,9

Polen

25,5

1,8

6,4

81,6

73,5

Portugal

29,9

2,7

8,9

84,3

78,1

Schweiz

64,5

7,5

12,4

85,1

80,8

Spanien

36,3

3,2

9,0

85,8

80,1

Storbritannien

41,6

4,2

9,7

82,8

79,2

kvinnor 84,5

män 80,4

Sverige

49,6

5,5

11,1

84,1

80,4

Tjeckien

32,5

2,5

7,3

81,6

75,7

Turkiet

14,9

1,1

4,3

80,7

75,3

Tyskland

49,8

5,5

11,3

83,1

78,3

Ungern

25,1

2,1

7,6

79,0

72,3

USA

58,7

9,9

17,2

81,2

76,3

Österrike

50,4

5,2

10,4

83,7

80,4

Källa: OECD-health 2016.

3 M a k r o e k o n o mi

Procentuell andel 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2006

2010

År

FIGUR 3.4 Sjukvårdsutgifter i Sverige. Procentuell andel av BNP.

utgifterna i fasta priser inom hälso- och sjukvården ökar snabbare än BNP. Det är dock inte alltid självklart att år med högre sjukvårdsutgifter innebär större sjukvårdsutbud. Ökade sjukvårdsutgifter beror både på ökat utbud och ökade priser på resurserna, till exempel löner. Under 2010 låg sjukvårdsutgifterna i Sverige som andel av BNP högre än genomsnitt i EU. I alla OECD-länder är huvuddelen av sjukvården gemensamt finansierad. Anledningen till gemensam finansiering är att garantera hela befolkningen tillgång till hälso- och sjukvård. Sjukvårdens finansiering speglar därför både en välfärdspolitisk och en fördelningspolitisk vilja. I tabell 3.5 visas i vilken grad olika länder finansierar hälso- och sjukvården med skattemedel. Variationerna är stora. USA står för den lägsta andelen och Luxemburg för den högsta andelen inom OECD. Uppgifterna i tabell 3.5 avser direkt finansiering, till exempel genom kontrakt med fristående producenter eller genom egen, offentlig produktion. Eftersom arbetsgivarens kostnader för att ansluta de anställda till godkända försäkringssystem i allmänhet är avdragsgill kommer sam hällets subventioner att i realiteten vara större än vad som framgår i tabellen. För USA beräknas att ytterligare 20 procent av sjukvårdskostnaderna finansieras genom skattesubventioner. Offentlig finansiering innebär inte automatisk att produktioner

3 M a k r o e k o n o mi

Tabell 3.5 Direkt offentlig finansiering av hälso- och sjukvården i OECD-länderna 2016. Land

Procentuell andel av sjukvårdsutgifter

Australien

67,8

Belgien

77,3

Danmark

84,0

Finland

74,8

Frankrike

78,8

Grekland

58,3

Holland

80,8

Irland

70,7

Island

82,1

Italien

75,0

Japan

84,1

Kanada

70,3

Korea

56,4

Mexico

51,7

Norge

85,1

Nya Zeeland

80,2

Polen

69,0

Portugal

66,2

Schweiz

63,6

Slovakien

79,8

Spanien

70,6

Storbritannien

79,2

Sverige

83,9

Turkiet

63,6

Tyskland

84,6

Ungern

68,3

USA

49,1

Österrike

75,7

Källa: OECD 2017

3 M a k r o e k o n o mi

genomförs i offentlig regi. En del av de offentliga medlen används för att köpa tjänster av fristående företag. Vad som i första hand karakteriserar offentlig finansiering är den ”riskdelning” som den kollektiva betalningen av tjänster innebär för att kunna tillgodose behov av sjukvård även för personer som har låga inkomster. Mellanskillnaden mellan offentligt finansierad hälso- och sjukvård och totalkostnaden täcks dels av privata försäkringar, dels av patientavgifter. I kapitel 8 diskuteras detta problem vidare.

3.3 SAMMANFATTNING OCH FRÅGOR I kapitlet har vi diskuterat några makroekonomiska begrepp som är viktiga för att förstå hur ett lands ekonomiska aktivitet kan mätas. Det handlar om att beskriva olika sätt att beräkna den totala produktionen med ett visst historiskt perspektiv. För att ge en samlad bild av ett lands ekonomi betraktas alla aktiviteter aggregerat eller tillsammans. I det sammanhanget är bruttonationalprodukt (BNP) ett centralt begrepp som ger information om det totala värdet på ett lands produktion under en viss period, normalt ett år. Vi har också beskrivit den ekonomiska utvecklingen i Sverige under de senaste åren. Med en bild av samhällets totala ekonomi i internationellt perspektiv kan man få en uppfattning om möjligheter och begränsningar för användning av resurser inom en del av samhällets aktiviteter som hälso- och sjukvården. Här har vi visat hur mycket av ländernas BNP som används för hälso- och sjukvården, kompletterad med förväntad livslängd för kvinnor och män i varje land. Detta utgör en introduktion till diskussioner som utvecklas senare i boken. Hälso- och sjukvården i OECD-länderna är till stor del offentligt finansierad med inslag av verksamheter på en fri marknad. De olika modellerna att finansiera såväl offentligt driven som privat hälso- och sjukvård återkommer vi till i kapitel 7 och 8.

3 M a k r o e k o n o mi

1. Vad betyder påståendet att Sveriges BNP under 2017 var 4 600 miljarder kronor? 2. Varför kan begreppet BNP per capita vara mest relevant för jämförelser mellan länder? 3. Värdering av BNP kan ske på tre olika sätt. Vilka sätt – och vad innebär varje värderingsmetod? 4. Ange några möjliga förklaringar till utseende av figur 3.2. Varför ökar utgifterna för hälso- och sjukvård när BNP ökar? 5. Ange några möjliga förklaringar till utseendet av figur 3.3. 6. Andelen av sjukvårdsutgifterna som är offentligt finansierade varierar mellan olika länder. Vad innebär offentligt finansierad sjukvård?

3.4 REFERENSER Eklund, K. (2013). Vår ekonomi. Lund: Studentlitteratur. Elinder, M. (2015). Den ekonomiska människan. Lund: Studentlitteratur. Fregert, K. & Jonung, L. (2014). Makroekonomi. Lund: Studentlitteratur. Gerdtham, U. (1995). Vad kan vi lära oss av internationella kostnadsjäm förelser? I: Carlsson, P., Rehnberg, C. (red.) Hälsoekonomiska perspektiv. SNS Förlag, Stockholm. Mankiw N.G. (2010). Principles of Macroeconomics. South-Western Cengage Learning, Mason, OH, USA (E-bok tillgänglig på www.cengage.com).