9789144054421

SÅR SÅR CHRISTINA LINDHOLM

Fjärde upplagan

CHRISTINA LINDHOLM

Till mina fyra fantastiska barnbarn Maria, Johan, Julius och Lina

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 4801 ISBN 978-91-44-11601-3 Upplaga 4:1 © Författaren och Studentlitteratur 1995, 2003, 2012, 2018 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Peter Johansson, Skaraborgs sjukhus Författarfoto omslaget: David Bicho, Copyright: Sophiahemmet Printed by Dimograf, Poland 2018

3

INNEHÅLL

Förord 7 1 Historik 11

Det gamla Egypten 11 Det gamla Grekland 12 Indien 12 Mindre Asien 12 Medicinen utvecklas i Italien, Spanien och Frankrike 13 Kina 14 Afrika 14 Norden 14 Sårinfektioner 15 Förband från djur- och växtriket 16 Fuktighetsbevarande sårbehandling 20 Olika typer av sår i ett historiskt perspektiv 20 Referenser 23 2 Definitioner, sårläknings­processen och sårbedömning 25

Definitioner 25 Sårläkning 26 Sårläkningsprocessen 28 När sår blir svårläkta 33 Sårläkning och tillväxtfaktorer 35 Sårbedömning 37 Huden hos äldre och barn 38 Referenser 38 3 Akuta sår 41

Operationssår 41 Komplikationer till kirurgi 42 © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Postoperativa sårinfektioner, infektioner i sårområdet (SSI) 43 Patientens immunförsvar 44 Lokalbehandling av operationssår 45 Komplikationer 47 Traumatiska sår 48 Våldsrelaterade skador 49 Djur- och människobett 50 Traumatiska sår hos barn 51 Brännskador 52 Behandling av mindre brännskador 55 Blåsor 55 Ansiktsbrännskador 57 Lokalförband 57 Infektion vid brännskador 58 Hypertrofisk ärrbildning och keloider vid brännskador 58 Klåda vid brännskador 59 Brännskador hos barn 59 Andra typer av akuta sår 60 Principer för lokalbehandling med lokala sårantiseptika vid akuta sår 64 Speciella akuta sårtyper – tortyrskador 65 Sår hos injicerande missbrukare 67 Självskador och artefakter 68 Sårproblem vid kvinnlig könsstympning 69 Sår vid naturkatastrofer 70 Referenser 71 4 Bensår 75

Prevalens 75 Vem får bensår? 76 Vårdnivåer – ”många sköter få” 76

4

I n ne h å l l

Remiss till specialist för diagnostik 76 Samhällskostnader för bensårsbehandling 77 Venösa bensår 77 Hudproblem vid venös insufficiens 84 Behandling 86 Recidiv 98 Patientmedverkan i kompletterande ödembehandling 101 Sårbehandling vid venösa bensår 102 Vilka bensår läker respektive läker inte normalt? 104 Behandling av eksem vid venösa bensår 105 Andra typer av svårläkta bensår 105 Arteriella sår 106 Blandsår 112 Ovanligare typer av bensår 113 Maligna förändringar på benen 118 Självframkallade sår på benen 119 Livskvalitet vid bensår 120 Referenser 120 5 Trycksår 125

Definitioner, terminologi och klassifikation 125 Lokalisation av trycksår 128 Sjukdomar och läkemedel som kan påverka trycksår 130 Trycksår hos barn 133 Förekomst och konsekvenser av trycksår 134 Hur kan förekomsten av trycksår minska? 136 Hudbedömning och -behandling 141 Nedsatt rörlighet och lägesändring 145 Trycksår på hälar och fötter 149 Tryckavlastning – alltid med individuell anpassning 150 Utbildning i trycksårsprevention 155 Förflyttningsteknik 155

Framgångsfaktorer för att minska förekomsten av trycksår: 155 Trycksår – bedömning och kontinuerlig dokumentation 157 Osteomyelit vid trycksår 163 Sårförband vid trycksår 163 Sårsekretion vid trycksår 163 Lukt 163 Medicinsk teknik i behandling vid trycksår 164 Dokumentation 164 Smärta vid trycksår 165 Nutrition och trycksår 165 Kostnadseffektivitet, lokala sårförband 166 Trycksår som vårdskada 166 Livskvalitet vid trycksår 166 Etiska överväganden vid vård av personer med trycksår i terminalt sjukdomsskede 168 Trycksår – skuld och skam eller ansvar och kompetens? 169 Referenser 169 6 Fotsår hos personer med diabetes 175

Etiologin bakom diabetesrelaterade fotsår 176 Neuropati 177 Angiopati 177 Charcotfot och fotsår 178 Sårproblematik 180 Behandlingsprinciper 185 Lokal sårbehandling 188 Sårinfektion vid diabetesrelaterade sår 189 Livskvalitet och välbefinnande vid diabetesrelaterade fotsår 191 Utbildning av personer med fotsår och diabetes 192 Kvalitetsarbete 192 Sammanfattning 195 Referenser 195

© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 5

7 Sårbildande maligna hudtumörer och maligna tumörsår 199

Hudtumörer 199 Riktlinjer för bedömning av maligna tumörsår och omgivande hud 202 Behandling och symtomlindring 202 Speciella problem vid maligna tumörsår 205 Psykosociala aspekter 205 Strålskador – en form av brännskada 205 Maligna tumörsår i palliativ vård och vård i livets slutskede 206 Referenser 207 8 Ovanliga sårtyper 209

Pyoderma gangrenosum 209 Warfarinnekros 211 Epidermolysis bullosa 212 Hidradenitis suppurativa 213 Erosiv pustulär dermatos 213 Psoriasis 214 Calcifylaxi 215 Referenser 215 9 Infektioner relaterade till sår 217

Historisk återblick 217 Mikrobiom 217 Infektion 218 ”Sårpatogener” 218 Svamp i sår 218 Definitioner 219 Immunonutrienter – roll i immunförsvaret 220 Biofilm 221 Sårinfektion 226 Tecken och symtom på sårinfektion vid akuta sår 227 Förebygga postoperativa sårinfektioner 227 © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Sårinfektion vid svårläkta sår 228 Lokalbehandling vid misstänkt eller manifest sårinfektion 234 Förband vid sårinfektion 234 Svampinfektion 236 Allvarliga infektioner relaterade till sår 236 Sepsis 238 Referenser 241 10 Läkningshämmande respektive läknings­stimulerande faktorer 245

Fördröjd sårläkning skapar lidande och stora kostnader 245 Åldersförändringar i huden 246 Sårläkning och ålder 246 Sjukdomstillstånd som kan påverka sårläkning 247 Andra läkningshämmande sjukdomar och sjukdomstillstånd 248 Läkemedel 249 Strålbehandling, kemoterapi och sårläkning 250 Otillräcklig syresättning av vävnaden 250 Livsstilsrelaterade faktorer 250 Psykosociala faktorer och läkning 258 Mätning av sårläkningens progress 259 Modell för analys av faktorer som kan ha betydelse för läkningen 259 Sårrelaterade faktorer 259 Sömn, smärta och sårläkning 260 Kunskaper, erfarenheter och skicklighet hos vårdpersonalen 262 Tillgängliga resurser 262 Referenser 262 11 Sårsmärta 267

Smärta 267 Sårsmärtans patofysiologi 267

6

I n ne h å l l

Smärtans typ och dimensioner 268 Smärta och sårläkning 271 Bedömning av smärta 272 Behandling och smärtlindring 273 Barn – strategier för att minska obehag vid sårbehandling 276 Referenser 279 12 Lokal sårbehandling, lokalförband och sårmätning 283

Målsättning med behandling av sår 283 Hygien 283 Förvaring 284 Procedur 284 Sårrengöring 286 Antiseptika för rengöring 286 Debridering (upprensning) av sår 287 Metoder för debridering 290 Försiktighet vid debridering 295 Smärtlindring vid debridering 296 Principer för lokalbehandling efter upprensning (debridering) av såret 296 Vilken lokalbehandling ska väljas? 297 Sårrelaterade symtom eller problem som kan lösas med hjälp av klok förbandsstrategi 298 Läkningshämmande faktorer i såret relaterade till lokalbehandlingen av såret 300 När såret är rengjort och upprensat – fuktighetsbevarande sårläkning 302 Sårförband 302 Avancerade behandlingsmöjligheter 309 Dokumentation av såret 311 Mätning av såret en viktig del av dokumentationen 312 Referenser 316

13 Sårbehandling med medicinsk teknik 321

Negativt tryck, NPWT 321 Fototerapi (ljusterapi) 328 Elektrostimulering, ES 331 Hyperbar syrgas 331 Lågteknologisk sårbehandling, pinch-graft och punch-graft 334 Referenser 335 14 Sår och hälsoekonomi 339

Samhällskostnader för sårbehandling 339 Ökat tryck på sjuksköterskor och annan vårdpersonal 340 Behovet av sårbehandling kommer att öka 341 Vad kommer detta att kosta – finns det någon beräkning? 341 Hur kan vi minska kostnaderna för sårbehandling? 341 Riskidentifiering och prevention 341 Framgångsfaktorer – lägga om eller läka? 343 Organisatoriska framgångsfaktorer 343 Referenser 344 15 Livskvalitet, omvårdnad och dokumentation 347

Psykosociala aspekter 348 Dokumentation och ansvar 353 Patient- och närståendeutbildning 359 Terapeutisk kommunikation 360 Icke-terapeutisk kommunikation, bristande respekt (som hindrar inlärningen) 361 Kunskap 361 Referenser 363 Författarens slutord 365 Bilagor 367 Sakregister 389 © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

7

FÖRORD

Boken Sår riktar sig i första hand till läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, arbetsterapeuter, fysioterapeuter, lärare och studenter inom akutsjukvård och primärvård samt inom äldrevård och äldreomsorg. Om den kan tjäna som en inspirations- och kunskapskälla som leder till att intresset för personer med sår ökar, så har den fyllt sitt primära syfte.

Utgångspunkten för denna bok har varit en strävan efter att försöka ge en vetenskapligt och kliniskt förankrad överblick över ämnet sår.

Detta har krävt inläsning av många hundra referenser, många diskussioner med kliniskt verksamma specialister i Sverige och övriga Europa, ständig praktisk problemlösning visavi patienter med komplicerade sår och återkommande diskussioner med kolleger inom akutsjukvård, primärvård, äldreomsorg, lärare och studenter.

Boken har över 600 referenser.

Sedan den förra upplagan har en hel del hänt inom sårbehandlingen. Ny kunskap om mikro­ biologi och tillkomsten av moderna sårantiseptiska preparat har kommit att modifiera den tidigare uppfattningen att ”bakterier i sår inte stör sårläkningen”. Framför allt har kunskapen om biofilm i sår och behandlingsmöjligheter för de speciellt svårläkta såren kommit att förändra sårbehandlingens principer i grunden, och man talar internationellt om ett paradigmskifte.

Med moderna lokalantiseptiska preparat kan många gånger antibiotikabehandling undvikas – ett viktigt mål inte minst i behandlingen av sårpatienter.

I denna reviderade upplaga har jag försökt kombinera klassiska referenser med aktuella publikationer och erfarenheter inom sårbehand© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

ling. Ett syfte har varit att ge underlag för praktiska förslag till behandlingsstrategier. Detta kan te sig nästan omöjligt, eftersom varje patient är unik och varje sår är en unik utmaning och eftersom förutsättningarna lokalt kan variera.

Från att tidigare bara har sett till själva såret och dess vård, ”sårvård”, har vi nu höjt blicken och ser i stället människan med sår. Ordet sårvård har ersatts med ”sårbehandling”. Sårcentra har etablerats inom såväl primärvård som akutsjukvård. Vid dessa sårcentra behandlas ett stort antal patienter, och de kliniska erfarenheterna och underlaget för forskning blir därmed tillfredsställande. Starka röster höjs internationellt för att göra sårläkning till en vetenskaplig specialitet, ”vulnologi”. I många länder har man i dag professurer i sårläkning.

Denna bok täcker på intet sätt det totala området sår. Många sår är så speciella och behandlas på så högspecialiserade nivåer att de inte kan beskrivas i en bok av detta format. Lokala rutiner kan antingen vara rent erfarenhetsbaserade eller vila på solid vetenskaplig grund. Tanken med boken Sår är att den ska kunna användas som en kunskapsbas vid utvecklandet av lokala vårdprogram och enskilda vårdplaner samt att dess innehåll ska stimulera till diskussion och ökat kunskapssökande.

Min förhoppning är att den även ska uppmuntra alla ”pussel­läggare” till att finna också de allra svåraste, men kanske mest centrala bitarna i varje patients unika sårpussel. Det är min förvissning att den skickliga ”sårläkaren”, vare sig det är en

8 

läkare, sjuksköterska, undersköterska eller annan personal, är den som har förmåga att kombinera olika kunskaper: å ena sidan den medicinska kunskapen, de grundläggande faktorerna som är aktiva i sårläknings­processen och kunskapen om etiologi och patofysiologi, och å andra sidan kunskaperna om hur läkningshämmande faktorer kan motverka sårläkningsförloppet. Kanske är det allra viktigaste att med denna kunskap i ryggen kunna koncentrera alla ansträngningar på att göra mötet med patienten till en ”läkande” kommunikation.

Koncentration, respekt och aktivt lyssnande samt gott om tid vid ankomstsamtalet och initial­ bedömningen ger full utdelning i sårläkningsförloppets slutände.

I vissa fall kan rekommendationer i denna bok skilja sig från exempelvis nuvarande klinisk praxis och lokala riktlinjer. Kanske kan detta leda till att man tar upp en diskussion om de grunder som dessa riktlinjer vilar på, kanske kan det leda till modifikationer i vissa fall. I andra fall väljer man kanske att inte införa några förändringar eftersom den kliniska erfarenheten av en viss rutin kan vara så solid. Möjligen kan det tilläggas att sårbehandling i många fall vilar mer på ritualistisk än vetenskaplig grund: ”så har vi alltid gjort”, ”gör som du brukar”, ”så har vi aldrig gjort”. Klinisk erfarenhet och vetenskaplig evidens, liksom patientupplevelse, måste vägas lika för att målen snabb och smärtfri sårläkning eller lindring av obehag och besvär ska kunna uppnås.

Bokens upplägg gör att de flesta kapitel kan läsas var för sig och ge en grundläggande kunskap om de specifika sårtyperna, men kapitlen om definitioner, sårläkningsprocessen, läknings­ hämmande respektive läkningsstimulerande faktorer, smärta, omvårdnad, avancerade och biologiska metoder, lokal sårbehandling, infek-

tion, omvårdnad och hälsoekonomiska faktorer kan tjäna som generell fördjupning.

I denna reviderade upplaga av boken har jag så långt det är möjligt sökt evidens i systematiska litteraturöversikter och Cochranerapporter.

Dock saknas i många fall denna evidens, och då vilar kunskapen på enskilda studier av hög kvalitet samt på klinisk erfarenhet och så kallad ”expert opinion” och konsensusrapporter, det vill säga klinisk erfarenhet hos de specialister som dagligen behandlar patienter med en viss typ av sår. Även av fallbeskrivningar kan vi lära mycket. Litteraturuppdatering har skett till och med december 2017. Det finns inga jäv eller intressekonflikter med något företag vars produkter nämns i boken.

Många bilder är nytillkomna, och jag tackar härmed alla som bidragit med dessa.

Ett varmt tack till alla de specialister i Sverige och Europa som haft viktiga synpunkter på manuskriptet och som fungerat som rådgivare i många frågor.

I denna upplaga tackar jag särskilt Folke Sjöberg, Matilda Karlsson, Margareta Grauers, Nina Åkesson, Eila Sterner, Lena Blomgren, Liselotte Sahlberg, Susanne Dufva, Madeleine Stenius, Catrin Björvell, Anki Renning, JanErik Ingvall, Ulla Hellstrand Tang och Helene Andersson för noggrann genomläsning och kloka kommentarer!

Ett varmt tack också till Hans Samnegård vid Röda Korsets Tortyrcentrum för värdefull kunskap. Jakob Lagergren och Pehr Sommar vid Plastikkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset tackas också varmt för bidrag till boken.

Ett tack också till min underbara familj som bara sett min ryggtavla under långa tider.

Stockholm 1 januari 2018 Christina Lindholm professor emerita i klinisk omvårdnad, medicine doktor, leg. sjuksköterska

© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3

Akuta sår

I detta kapitel beskrivs olika akuta sår, det vill säga sår i samband med kirurgi, brännskador och sår vid trauma. Ett avsnitt behandlar fistlar. Andra akuta sår som pilonidalsinus och perianala sår, sår i samband med förlossning och kejsarsnitt beskrivs också, liksom akuta sår hos barn. Sårskador efter tortyr eller misshandel samt sår hos injicerande missbrukare liksom självskadeframkallade sår och sår vid naturkatastrofer tas också upp. En definition av akuta sår är ”sår som kommer plötsligt och som är kortvariga”. Akuta sår läker oftast utan komplikationer, men sårläkningen kan förlångsammas av exempelvis sårinfektion. Sviterna efter akuta sår kan vara långvariga med bestående smärtproblematik, och vanprydande och funktionsnedsättande ärr.

Operationssår Vid operation görs en incision (kirurgiskt snitt) genom huden och underliggande vävnad. Vid hudincisionen är sårkanterna jämna. Vävnadsincisionens djup skiljer sig beroende på indikationen för kirurgin. Vid avslutad operation läggs vävnad och sårkanter samman och försluts (1).

PRIMÄRLÄKNING

Primärläkning av sårskador beskrevs redan av Hippokrates (460–377 f.Kr.). Vid primärsuturering hålls sårkanterna samman av suturer, agraffer, tejp, stejplar eller lim och läker där­efter samman med hjälp av epitelisering. Inom 48 timmar är de flesta sår ”förseglade” och bakterier kan då inte längre tränga in i såret. Om såret har stått öppet mer än 6–8 timmar betraktas det som kontaminerat och bör inte alltid primärförslutas. Sår som är kontaminerade eller infekterade lämnas öppna för att rensas upp från bakterier och eventuella nekroser excideras (tas bort). Såren kan ibland förslutas med fördröjd © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

primärsuturering efter cirka 3–4 dygn (2). Denna metod används framför allt om såret är kontaminerat med bakterier eller feces, eller när man inte är säker på att man avlägsnat all nekrotisk vävnad. Det kosmetiska resultatet liknar det vid primärsuturering I akuta sår finns det rikligt med tillväxtfaktorer som är av betydelse för sårläkningen genom att stimulera tillväxt och invandring av fibroblaster, endotelceller och keratinocyter. Däremot saknas oftast biofilm, och mängden MMP är låg.

Figur 3.1 Primärförslutning av operationssår med hjälp av suturer. Foto: Plastikkirurgiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset.

42

3 Akuta s å r

Pre- och postoperativ antibiotikabehandling ordineras utifrån orsaken till såret, lokalisation och renhets- eller kontaminationsgrad eller andra riskfaktorer för infektion (1).

Komplikationer till kirurgi

Figur 3.2 Förslutning av sår med agraffer. Foto: Christina Lindholm.

Sår som är infekterade lämnas ibland öppna och försluts med fördröjd sutur efter cirka 4–5 dygn (1). Se kapitel 12 Lokal sårbehandling och lokalförband.

SEKUNDÄRLÄKNING

Vid stora vävnadsdefekter och vid kraftigt koloniserade eller infekterade sår lämnas såren ibland öppna en längre tid. När infektionen är under kontroll, vilket kan ta 1–2 veckor, sekundärsutureras såret. Ärret blir något vidare än vid primärsuturering, men bättre än om såret lämnas att sekundärläka. Med sekundärläkning menas att såret får läka från botten utan att kanterna dras ihop. Denna metod kan man tvingas använda vid betydande vävnadsförlust, abscessbildning eller vid sår som dräneras. Dessa sår läker som ett svårläkt sår, ibland först efter flera månader, genom granulation, nybildning av kollagen, kontraktion och epitelisering.

I dag används ofta lokalt negativt tryck (NPWT) för att påskynda sekundär sårläkning vid akuta sår. Se kapitel 13 Sårbehandling med medicinsk teknik.

Skador och sår efter kirurgi delas in i • rena • rena–kontaminerade • kontaminerade • infekterade, smutsiga eller höggradigt

smutsiga.

Dagens korta vårdtider innebär att endast ett fåtal sårinfektioner hinner uppträda under en sjukhusvistelse. Patienten måste därför i samband med utskrivningen få både muntlig och skriftlig information om vilka observationer av såret som han eller hon kan göra själv, och vilka varningssignaler som bör leda till förnyad kontakt med vården.

HEMATOM OCH SEROM I OPERATIONSSÅR

Sårsekret bildas i allmänhet under det första dygnet. Under denna tid kan mindre mängder blod och seröst exsudat (sårvätska) läcka ut från såret. Efter 48 timmar är de flesta operations­ sår förslutna med fibrin och stelnat sårexsudat, och efter denna tid ger förbandet framför allt ett mekaniskt skydd. Kring varje operationssår uppstår en viss svullnad. Rodnad och ibland viss blåfärgning kan uppträda. Detta brukar dock försvinna inom några veckor. Ibland kan ett kraftigt, lokaliserat hematom (blåmärke) som är fyllt med blodkoagler uppträda. Efter några veckor löses blodkoaglerna upp och ett seröst, gulfärgat och/eller blodtillblandat, proteinrikt

Figur 3.3 Serom, där klart, svagt bärnstensfärgat seröst exsudat läcker ut. Foto: Christina Lindholm.

© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Akuta sår 43

PREOPERATIV ANTIBIOTIK ABEHANDLING

I SBU-rapporten Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp (SBU; 2010) har man sammanfattat kunskapsläget enligt följande:

Figur 3.4 Vid ”läckande” operationssår kan engångs­ behandling med negativt tryck användas.

Foto: Jane Hampton.

exsudat bildas (serom). Serom kan bildas utan tidigare hematom, främst vid operation i lymfkörtelrika lokalisationer (exempelvis ljumskar och armhålor). Ett negativt tryck (NPWT) anläggs ofta för att påskynda sårläkningen (1, 3).

Postoperativa sårinfektioner, infektioner i sårområdet (SSI) År 1979 skrev Altmeier att ”utvecklandet av en sårinfektion är en av de allvarligaste komplikationerna som kan inträffa vid kirurgi”. I en långtidsstudie rapporterades vid en treårsupp­ följning att 38 procent av de dödsfall som inträffade hos patienter med en postoperativ sår­ infektion kunde tillskrivas sårinfektionen. År 1992 lanserades begreppet ”surgical site infection” (SSI) av den amerikanska myndigheten Centre for Disease Control (CDC). Detta för att skilja mellan postoperativa sårinfektioner och sårinfektioner förorsakade av exempelvis trauma.

De flesta SSI är ytliga, men trots detta kan de ge betydande morbiditet och mortalitet (1).

Se vidare kapitel 9 Infektioner relaterade till sår.

INFEK TIONER I SÅR OCH OPERATIONSOMRÅDE EFTER OPERATION

Svenska riktlinjer för vårdrelaterade infektioner finns utarbetade i dokumentet Att förebygga vårdrelaterade infektioner – ett kunskapsunderlag (Socialstyrelsen; 2006). © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Den medicinska vinsten av antibiotikaprofylax måste vägas mot risken för en ökad utveckling av antibiotikaresistenta bakteriestammar.

Rätt använd kan antibiotikaprofylax minska den totala användningen av antibiotika. Det finns ett starkt vetenskapligt underlag för att antibiotikaprofylax minskar antalet infektioner efter • operation och endoskopiska ingrepp i

tjocktarm, ändtarm och magsäck (inklusive blindtarmsoperation och penetrerande buktrauma) samt efter stomiläggning till magsäcken via endoskop • operation i hjärta och blodkärl samt vid implantation av pacemaker • bröstcancerkirurgi • borttagning av livmodern • komplicerad cancerkirurgi i öron-, näsoch halsområdet • transrektal biopsi och resektion av prostata (febril urinvägsinfektion och blod­förgiftning).

Postoperativa sårinfektioner kan förorsakas både av exogena smittkällor, vårdrelaterade så kallade nosokomiala infektioner och av bakterier hos patienten. Vissa av dessa bakterier blir patogena om de flyttas till en annan lokalisation, exempelvis Staphylococcus epidermidis som är en del av den normala hudfloran, men som kan orsaka en infektion om den flyttas till ett operationssår.

En postoperativ sårinfektion uppträder vanligen efter 7–9 dagar, men sena infektioner i exempelvis vengraft från ben har rapporterats upp till 60 dagar postoperativt (4).

44

3 Akuta s å r

UNDERSÖKNINGAR OCH BEHANDLING

Klinisk undersökning med observation av klassiska tecken på infektion är den primära undersökningen. Röntgendiagnostik kan behövas för att skilja abscesser (varbölder) från flegmone (diffust avgränsad infektion som kan antibiotika­behandlas) (1).

Vid purulent (varig) sårinfektion kan suturerna behöva avlägsnas. Såret spolas med steril koksaltlösning och lämnas öppet. Fuktighets­ bevarande sårläkning tillämpas.

• vid icke-purulent sekretion: om koliforma

bakterier eller Staphylococcus aureus identifieras i odlingssvar • rodnad i omgivande hud (även lätt sådan) • ömhet i omgivande hud (1).

Mikrobiologiska, kliniska definitioner

Kontamination innebär att mikroberna finns i såret, men de förökar sig inte.

Kolonisation innebär att bakterierna börjar bilda kolonier, men sårläkningen påverkas inte.

VAD ORSAK AR EN SÅRINFEK TION?

Faktorer som har betydelse för att det uppstår en sårinfektion är • patientens allmäntillstånd • immunförsvarets förmåga att ”övermanna”

potentiella patogener

• mikrobernas antal • mikrobernas patogenicitet (förmåga att

skapa infektion) • mikrobernas virulens (benägenhet att skapa infektion).

Lokal infektion är ett begrepp som ofta används som ett mellanting mellan kolonisation och lokal infektion, och som tidigare benämnts ”kritisk kolonisation, kraftig biobörda”; mikroberna återfinns djupare i vävnaden och börjar aktivera immunförsvaret.

Infektion som sprids i omgivande vävnad är ett stadium av invasion i omgivande vävnad av mikrober som har sitt ursprung i såret.

• sekretion av pus eller exsudat (flera dagar

Postoperativa sårinfektioner förorsakas vanligen av Staphylococcus aureus. Gramnegativa och anaeroba bakterier kan orsaka infektion vid exempelvis bukkirurgi. Oftast avlägsnas en eller flera suturer och såret spolas rent med steril koksaltlösning.

• sekretion efter avlägsnande av suturer • sårglipa (såret öppnar sig)

Patientens immunförsvar

SYMTOM PÅ INFEK TION I OPERATIONSOMRÅDET

Symtom på infektion i operationsområdet är postoperativt)

Figur 3.5 Suturglipa. Foto: Christina Lindholm.

I dag pågår mycket forskning kring hur immun­ försvaret kan stärkas, bland annat genom till­ försel av så kallade immunonutrienter som på­verkar de vita blodkropparnas förmåga till försvar mot infektioner. Genom att tillföra näringstillskott med immunonutrienter som arginin, glutamin, omega-3-fettsyror, vitaminer och spårämnen kan immunförsvaret stärkas (5). Perioperativ immunonutrition jämfört med standardnutrition har i en randomiserad, © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Akuta sår 45

kontrollerad studie av patienter som genomgår kolonresektion (N = 264), visat signifikant reduk­tion av antalet postoperativa sårinfektioner (10,7 procent jämfört med 23,8 procent i standardgruppen (p = 0,0007)) (6). Flera studier pekar i samma riktning. Se kapitel 10 Läkningshämmande respektive läkningsstimulerande faktorer. Vad gäller nekrotiserande fasciit och sepsis se kapitel 9 Infektioner relaterade till sår.

FAK TARUTA 3.1

Bandageringsteknik vid operationssår • Applicera förbandet utan sträckning från mitten och utåt.

• Tryck och värm med handen så att häftämnet aktiveras.

• Undvik att spänna eller dra i tejpen vid applicering – det kan ge spännblåsor.

• Använd rätt teknik vid avlägsnandet, håll emot i huden och avlägsna i hårets riktning (1). Det finns i dag särskilda medel för att underlätta avtagning av häftande förband, exempelvis Silesse.

Lokalbehandling av operationssår Sårförbandet ska fungera som en barriär mot bakterier under de två första dygnen. Om denna barriär bryts på grund av blödning eller sårsekretion, kan ett nytt, tätt förband appliceras ovanpå det gamla. Om blödningen eller sekretionen är så kraftig att det finns risk för att bakterier kan tränga in under kanterna, eller att huden ska skadas, bör hela förbandet bytas ut.

Strikta basala hygienrutiner bör tillämpas. Om operationsområdet svullnar kan oeftergivliga förband skapa spännblåsor i huden. Förband med tillräcklig absorptionskapacitet och viss elasticitet bör väljas.

© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

SÅROMLÄGGNINGEN

Sjuksköterska eller (på delegation) undersköterska lägger om såret. Vanligen används sterila eller höggradigt rena produkter. Rigorös följsamhet till basala hygienrutiner ska observeras.

Sprittvätta händer och underarmar både före och efter omläggning. Använd handskar och förkläde. Byt handskar mellan avlägsnande av det gamla förbandet och applicering av det nya.

Vid större omläggningar är det en fördel att vara två personer. Lägg aldrig om sår i samband med bäddning eller städning. Handskas varligt med det smutsiga förbandet (läggs direkt i plastpåse som försluts) (1).

LOK ALA ANTISEPTISK A FÖRBAND VID SÅRINFEK TION

Lokaliserad sårinfektion kan behandlas med antiseptiska förband såsom silver, PHMB, jod eller honungsförband. Antibiotika används inte lokalt med tanke på risken för resistensutveckling. Vid infektion som sprids i vävnaden och vid systemisk infektion ordineras peroral eller parenteral antibiotika (1).

ANTIBAK TERIELLA SUTURER

I dag rekommenderas ökad användning av antiseptiska suturer. Se kapitel 9 Infektioner relaterade till sår.

BEHANDLING MED NEGATIV T TRYCK (NPW T) VID AKUTA SÅR

Prevalensen av sårinfektioner hos kraftigt överviktiga personer som genomgår olika kirurgiska ingrepp, exempelvis kejsarsnitt, kan minska signifikant om såren bandageras postoperativt med engångs-operationsförband för negativt tryck (7, 8). Vid behandling med lokalt negativt tryck, NPWT (negative pressure wound therapy; tidigare kallat undertrycksbehandling eller VAC), anbringas ett negativt tryck mellan

46

3 Akuta s å r

80–125 mmHg i såret. Ett antal vetenskapliga artiklar och två svenska omvårdnadsavhandlingar har publicerats om NPWT (9, 10). NPWT ordineras av läkare, men appliceras och sköts av sjuksköterska eller undersköterska (1). Se kapitel 13 Sårbehandling med medicinsk teknik.

FAK TARUTA 3.2

Målet med NPWT • Kunna hantera stora mängder sårexsudat • Underlätta granulation i sårbädden inför hudtransplantationer • Minska mikroödem och förbättra cirkulationen i sårbädden • Stabilisera sår, graft eller flap • Underlätta vård och förbättra patienternas livskvalitet vid exempelvis öppen buk och mediastinit • Stimulera läkning när konventionella metoder inte fungerar Kontraindikationer • Maligna tumörsår • Fistlar till andra organ • Obehandlad osteomyelit (infektion i benvävnad och märghåla) • Svåra nekroser • Sår i anslutning till kroppsöppning, där det inte går att bandagera så att det blir tätt, eller där man riskerar att täcka kroppsöppningen • Smärta vid NPWT • Risk för blödning

Alla enheter som arbetar med NPWT, vare sig det är större system med containers som samlar upp sårvätskan, eller det är engångs-NPWTförband har riktlinjer som ska följas. Olika företag har också olika bruksanvisningar. Man bör vara medveten om att patienten kan förlora stora mängder vätska, elektrolyter och näringsämnen vid denna metod.

Patientupplevelse vid NPWT

I en kvalitativ studie omfattande patienter som genomgått bypasskirurgi och fått en mediastinit (svårläkt sår i bröstbenet), och som behandlades med negativt tryck, beskrev patienterna sina upplevelser. De flesta patienterna hade milda obehag som man ”stod ut med”, medan andra upplevde stora obehag (4).

Jag vet att det är en slang som går till VACpumpen vid fotänden av sängen … Det är lite besvärligt förstår du, jag hade den med mig till och med när jag gick på toaletten.

I en kvalitativ studie jämfördes patientupp­ levelsen av ett avancerat sårförband med NPWT. I NPWT-gruppen fokuserade patienterna på apparaten och tekniken. Man tyckte att NPWT påverkade det dagliga livet, och kände maktlöshet; NPWT upplevdes som ett hot mot ett normalt liv (9). I en annan avhandling (10) studerades NPWT i samband med ljumskinfektioner efter kärlkirurgi. Här rapporterades patientupplevelsen som mindre negativ. Generellt accepterade patienterna NPWT eftersom de insåg att denna behandling hjälpte dem att tillfriskna.

Mer att läsa EWMA Positiondocument www.ewma.org/position document NPWT 2017.

Vid användning av moderna engångs-NPWT upplever patienterna ofta en befrielse, och förbandet behöver bara bytas en gång per vecka i de flesta fall.

DRÄNAGE

Dränage används för att avlägsna vätskeansamlingar, mäta mängden vätska och ge möjlighet till spolning. De kan vara öppna eller slutna eller kopplade till en sug eller en uppsamlingspåse eller ett förband.

© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Akuta sår 47

• Dränage används främst för att förebygga

serom.

• De används vidare som en indikator på tidiga tecken på läckage från en anastomos, blödning eller kontamination (serom, hematom, galla och pankreasvätska).

• Hudgenomföringen är en potentiell källa till kontamination eller lokal infektion.

Den är ett brofäste för bakterier och biofilm bildas lätt.

• Huden utgör ett barriärskydd, vilket bryts med dränaget, varför det krävs noggrann hygien (1).

negativt tryck (NPWT) ger stora fördelar. Om patienterna under lång tid haft uppsvällda inälvor kan metoden misslyckas. Man har med olika metoder prövat att dra samman fascia med hjälp av ett polypropylennät eller Wittmann patch. Erfarenheterna av en kombination av polypropylennät och negativt tryck (NPWT) har varit lovande. En teknik med två nät, hopsydda på mitten, som sammandragits successivt för att förena fasciakanterna har utprövats med lyckosamt resultat av Björck och medarbetare i Uppsala (13, 14). Denna teknik har kombinerats a

Komplikationer POSTOPERATIV SÅRSMÄRTA

Smärta kan vara första tecknet på infektion.

Smärta kan ha skadliga effekter på sårläkningen genom att öka stresspåslaget och minska autonoma, somatiska och endokrina reflexer. Detta leder i sin tur till nedbrytning av protein, trombocytaggregation och illamående, samt kan ge nedsatt immunförsvar. Vid allvarlig smärta sker en konstriktion av kapillärerna och blodförsörjning (och syresättning) minskar. Andningen blir också ytligare. Patienten rör sig mindre.

Dessa fenomen kan leda till försämrad läkning.

b

ÖPPEN BUK

Vid många olika tillstånd kan en öppen buk vara bästa lösningen. Detta gäller vid tarmödem, samt efter massiva räddningsinsatser för chock och/eller retroperitoneal blödning vid trauma (11). Metoden tillämpas också vid rupturerade bukaortaaneurysm (AAA). Öppen buk är också nödvändig för att förhindra abdominellt kompartmentsyndrom (ACS) som kan få livshotande konsekvenser på hjärt-kärlsystemet, andnings- och njurfunktion. Öppen buk kan också bli nödvändig vid intraabdominella infektioner och abscesser eller vid allvarlig pankreatit eller brustet aortaaneurysm (12). Lokalt anbringat © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

c

Figur 3.6 a) Undertrycksbehandling. b) och c) Under­ trycks­behandling (NPWT) kombinerad med mesh för att sammanföra fasciae vid öppen buk. Foto: Martin Björck.

48

3 Akuta s å r

FAK TARUTA 3.3

Skadetyp

Karakteristika

Skärskada (vulnus incisum)

Skadan begränsas till såret i dess fulla djup; släta sårkanter

Kontusionsskada (vulnus contusum)

Krosskada som förorsakas av trubbigt våld Vävnadsskadan kan vara omfattande och oregelbunden Ofta kontamination

Bitsår (vulnus morsum)

Bett av djur eller människa med omfattande skada i vävnaden; betraktas alltid som kontaminerade sår Risk för stelkramp

Sticksår (vulnus ictum)

Förorsakas av spetsigt våld; risk för stora skador i underliggande vävnad Risk för kontamination.

Lacerationssår (vulnus dilaceratum)

Vävnaden har slitits sönder, se hudfliksskada i kapitel 4 Bensår.

Brännskador (combustio)

Termisk eller kemisk skada; vävnaden koagulerar

Köldskador (congelatio)

Stark nedkylning av vävnad; risk för celldöd genom iskristallbildning

Skottskada (vulnus sclopetarium)

Sårkanal, eventuellt med kvarvarande främmande penetrationsskador av föremål, fragment, kula, hagel

Skrap-, skav- och skrubbsår (avulsio)

Ytterhuden har skavts av

Tryck- och klämskador

Kan försämras efter några dagar

med NPWT-behandling med 125–150 mmHg, kontinuerligt tryck. Omläggningar med byte av svamp och tilldragning av nätet ska göras varannan dag i operationssal. Vid stora buksår med kraftig sekretion kan Wound Dress-förbandet med öppningsbar lucka användas. Oftast ges samtidig antibiotikabehandling. Behandling med negativt tryck (NPWT) är numera etablerad standardbehandling vid öppen buk.

Traumatiska sår Traumatiska sår kan indelas enligt faktaruta 3.3 (2). Såren påverkas av den energi som ligger bakom uppkomsten. Exempel på högenergiskada är skottskador.

BEHANDLING

Traumatiska sår behandlas utifrån det våld som förorsakat dem. Ett sår som orsakats av en kniv har ofta rena kanter och liten kontamination, men kan gå djupare än vad som syns på ytan. Ett bitsår (även av människa) är kontaminerat. Ett skottsår har ofta även skador en bit ifrån skottkanalen på grund av den stora mängd energi som deponeras i vävnaden. Brännskador och köldskador har ofta omfattande nekroser (lokal vävnadsdöd) i såren.

Behandling av traumatiska sår sker utifrån en individuell bedömning av skadans typ och omfattning, såväl lokalt som totalt, liksom patientens allmäntillstånd. Om såret är gammalt och redan hunnit bli infekterat ska det inte

© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Akuta sår 49

förslutas utan få läka underifrån, det vill säga sekundärläka. Vid rengöringen av såren ska smuts och grus noggrant avlägsnas. Detta bör ske med någon slags smärtlindring, analgetika och lokalbedövning, gärna med adrenalin. Rengöringen av såret är av mycket stor betydelse för det fortsatta förloppet. Såret kan rengöras med kroppstempererat kranvatten om inte skadan har kontakt med led, sena, ben eller steril kroppshåla (15). Vid sådana djupare sår tillämpas steril rengöringsrutin med steril koksaltlösning.

Vid revision av ett svårt kontaminerat skrubbsår kan man använda steril nagelborste efter kontroll av smärtlindring. Vid svårt kontaminerade sår används Versajet hydrokirurgi.

Monofilamentsvampar (Debrisoft) liksom monofilamentklubba, Debrisoft Lolly, är ett modernt alternativ till nagelborste vid debridering av djupare sårhålor. Monifilamentsvampen/ pinnen fuktas först med steril koksaltlösning eller PHMB-lösning. Därefter rengörs sårytan/ sårhålan under cirka 4–5 minuter. Efter denna rengöring kan hydrofobt- eller eventuellt antiseptikt förband användas.

Antibiotika ges vid misstanke om att det traumatiska såret inte kunnat rengöras adekvat. Man bör också kontrollera om stelkrampsskyddet behöver förstärkas.

FAK TARUTA 3.4

Akuta sårskador Symtom

Läkningen följer i normala fall ett strikt schema, men orsaken till såret avgör i viss mån ordningen och läkningstiden (1).

Sårets lokalisation och skadetyp är avgörande för handläggningen. Sår som orsakats av stickande eller skärande föremål är oftast lättare att behandla med gott funktionellt och kosmetiskt resultat än djupa skrubbsår som ofta är kontaminerade av grus och asfalt. Vid sårskador på fingrar rekommenderas eventuell kontakt med specialist (handkirurg) beroende på skadans djup och omfattning.

Figur 3.7 Exempel på akut sårskada. Cykelolycka (lacerations­sår). Lösa hudflikar klipps bort. Såret rengörs noga. Foto: Christina Lindholm.

• Smärta, blödning Undersökning • Är känsel, motorik, cirkulation normala distalt om skadan?

• Finns misstanke om senskada och fraktur?

Anamnesen bör omfatta • • • •

tidpunkten för skadetillfället skadeorsak misstanke om främmande kropp stelkrampsskydd.

© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Våldsrelaterade skador Vid våldsrelaterade skador gäller givetvis livräddande åtgärder i första hand. Samarbete med polisen är viktigt för att säkra detaljer som är av betydelse för fortsatt handläggning. Forensisk medicin är i dag benämningen på rättsmedicinska utredningar.

50

3 Akuta s å r

HANDLÄGGNING

Om skada på underliggande vävnad misstänks, ska området röntgas innan såret åtgärdas.

• Om skadan omfattar bortfall av sen- eller

nervfunktion, ska alltid kontakt tas med ortoped eller, vid handskada, handkirurg.

• Cirkulationsstörning i det skadade området kan också kräva specialistkonsultation. a

b

Djur- och människobett Risken för infektion vid bett är betydande, särskilt vid bett av människa och katt.

Hundbett förorsakar infektion i 15 procent av fallen, medan kattbett ger infektion i 30–50 procent av fallen. Den aeroba bakterien Pasteurella multocida är en gramnegativ stav som är vanlig i kattens och hundens munhåla och den ojämförligt vanligaste orsaken till infektion vid dessa bett. Kattbett är farligare än hundbett. En annan bakterie i munhåla hos hundar och katter, Capnocytophaga canimorsus kan ge allvarlig infektion eller sepsis. Se kapitel 9 Infektioner relaterade till sår.

Infektioner i samband med bett av människa orsakas oftast av Staphylococcus aureus från offrets hud, men även av infektioner som beror på streptokocker och anaerober från den bitandes munhåla. Symtom är en varig infektion. Antibiotika ges.

c

Figur 3.8 a) Skottskada. Foto: Louis Riddez, Karolinska universitetssjukhuset. b) Skottskada. Foto: Sören Sanz. c) Knivhugg (sticksår). Foto: Louis Riddez, Karolinska universitetssjukhuset.

Figur 3.9 Bitsår, hundbett före revision och suturering.

Källa: Zederfeldt, Jakobsson & Ahonen: Sårbehandling Studentlitteratur; 1980.

© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Akuta sår 51

Stelkrampsskyddet bör alltid ses över vid alla djur- och människobett, speciellt viktigt är detta om nyinvandrade barn skadats eftersom de ofta saknar detta skydd (16).

Om såret är infekterat: • Gör incision av eventuell abscess. Lokal­

behandla förslagsvis med biofilmsbrytande antiseptiskt förband, hydrofiber med silver.

• Ge antibiotika.

INFEK TION VID BITSK ADA

Tecken på infektion vid bitskada är

UPPFÖL JNING

• svår lokal smärta som kvarstår mer

Om patienten har en sårinfektion rekommen­ deras återbesök inom några dagar. Detta gäller även om patienten får en sårinfektion i senare skede.

Risken för stelkramp är liten vid människobett, men om patienten inte har ett fullgott skydd bör man ta tillfället i akt och optimera skyddet.

än tre timmar efter bett

• rodnad, ödem eller infiltration mer

än 2 cm från bettstället

• pus eller sekretion • feber över 38 grader • abscessbildning, artrit eller osteomyelit;

förekommer särskilt efter kattbett (17).

Var uppmärksam på tecken på sepsis. Vissa infektioner visar symtom först efter ett par dagar. Se kapitel 9 Infektioner relaterade till sår, avsnittet Sepsis.

UTREDNING

Utredning görs med sårodling med avseende på aerob och anaerob växt, samt uppskattning av skadans djup.

ANAMNES

Se ovan. Det är också viktigt att fråga om hiv hos bitaren, samt i förekommande fall ta ett hivtest. Såret ska dokumenteras med hjälp av fotografering.

BEHANDLING

Vid färsk bitskada: • Spola ur såret med sårspruta och steril

koksaltlösning, eventuellt dusch.

• Lämna såret öppet efter spolning.

• Sårets djup avgör övrig handläggning.

© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Traumatiska sår hos barn Att arbeta med barn med sår innebär speciella utmaningar. Kroppsvikten kan variera från ett halvkilo upp till 125 kg, och åldern från kraftigt underburna barn till ungdomar upp till 18 års ålder. De vanligaste såren på en akutmot­tagning för barn är traumatiska sår, operationssår, brännskador, samt kläm- och krosskador på fingrar och tår. På sommarhalvåret är ”cykel­ hälar” vanliga (figur 3.11), liksom skador av robot­gräsklippare. Barn med exempelvis ryggmärgsbråck kan få trycksår på fötterna av benskenor, eller trycksår i sakrum eller på klinkor på grund av rullstolsbruk. Hundbett sker oftast i samband med lek med familjens hund, mer sällan på grund av attacker från främmande hundar (figur 3.10). Vid hund- och kattbett är infektion en vanlig komplikation och anti­biotika profylaktiskt en regel.

Mer att läsa Renning A och Sahlqvist A. SårMagasinet 2016;4: 10–12.

Christina Lindholm är professor emerita i klinisk omvårdnad. Hennes forskningsområde är främst sår och sårläkning.

SÅR Patienter med sår finns inom alla sektorer av hälso- och sjukvården.

Sår ger lidande, och skapar stora kostnader för samhället. En aktiv sårbehandling kan lindra lidande och förkorta läkningstiden avsevärt.

Detta är en nyreviderad och genomarbetad fjärde upplaga av boken Sår, med delvis helt nytt bild- och textmaterial. Biofilm, sår i samband med tortyr, våld och missbruk och sår vid katastrofer är exempel på nya områden som belyses. Dessutom har alla kapitel uppdaterats och kapitlens inbördes ordning har justerats. Nya behandlingar beskrivs i ord och bild. Den nya, internationellt förankrade synen på användning av lokala antiseptika vid sårbehandling beskrivs mot bakgrund av en hotande resistensutveckling. Boken är försedd med ett antal värdefulla bilagor som kan vara till hjälp vid det praktiska arbetet med sårpatienter.

Boken är självskriven som kurslitteratur vid grund- och specialistutbildning av läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, fysioterapeuter och arbetsterapeuter. Den bör också utgöra basen vid fortbildning inom sårområdet.

Boken är oumbärlig för yrkesverksamma som i sitt arbete kommer i kontakt med patienter med sår av olika genes samt för lärare inom medicin och omvårdnad.

Fjärde upplagan

Art.nr 4801

studentlitteratur.se