9789127827714 by Smakprov Media AB

Denna nya utgåva är uppdaterad med

• ny forskning kring metodens verkningsmekanismer • diagnostik utifrån DSM-5 och ICD-11 • urvalskriterier för behandling • utförligare beskrivning av hur man går igenom patientens upplevelser efter exponeringen.

Manualen riktar sig till behandlare med kbt-utbildning. På bokens hemsida finns formulär och arbetsblad för nedladdning. För patienter finns den tillhörande arbetsboken Ta tillbaka ditt liv.

”Kunskapen är oumbärlig för alla som behandlar ptsd.” – Maria Bragesjö, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi, utbildare i prolonged exposure och fackgranskare av den svenska utgåvan

Edna B. Foa är professor i klinisk psykologi med inriktning mot psykiatri vid University of Pennsylvania. Elizabeth A. Hembree är biträdande professor i psykologi med inriktning mot psykiatri vid University of Pennsylvania, Perelman School of Medicine. Barbara Olasov Rothbaum är professor i psykiatri vid Emory University School of Medicine. Sheila A.M. Rauch är professor i psykiatri vid Emory University School of Medicine.

Foa | Hembree | Rothbaum | Rauch Prolonged exposure terapeutmanual

Prolonged exposure är en traumafokuserad form av kbt som rekommenderas som förstahandsval vid behandling av posttraumatiskt stressyndrom, ptsd. Denna bok innehåller alla verktyg som terapeuter behöver för att kunna utföra behandlingsprogrammet. Bedömningsunderlag, information om ptsd, noggranna sessionsupplägg och hemuppgifter ingår, liksom vägledning i hur behandlingen anpassas till den enskilda individen. Syftet är att hjälpa patienten att steg för steg och under trygga förhållanden närma sig minnen och situationer som förknippas med traumat för att få nya perspektiv och återfå sin livskvalitet.

Edna B. Foa Elizabeth A. Hembree Barbara Olasov Rothbaum Sheila A.M. Rauch

Prolonged exposure terapeutmanual 2:a utgåvan

Emotionell bearbetning vid ptsd

ISBN 978-91-27-82771-4

9 789127 827714

9789127827714_omslag.indd Alla sidor

2021-01-12 13:19

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 6

2021-01-13 12:04

T R E AT M E N T S T H AT W O R K

Editor-In-Chief David H. Barlow, PhD

Scientific Advisory Board Anne Marie Albano, PhD Huvudredaktör

David H. Barlow, fil.dr

Gillian Butler, PhD

Vetenskapligt råd PhD David M. Clark,

Anne Marie Albano, fil.dr

Edna B.Butler, Foa, PhD Gillian fil.dr

DavidJ.M. Clark, Paul Frick, PhDfil.dr Edna B. Foa, fil.dr

Jack M.Frick, Gorman, Paul J. fil.drMD

Jack M. Gorman, Med dr. Kirk Heilbrun, fil.dr Robert J. J. McMahon, McMahon,PhD fil.dr Robert Peter E. Nathan, fil.dr Peter E. Nathan, PhD Christine Maguth Nezu, fil.dr MatthewMaguth K. Nock, fil.drPhD Christine Nezu, Paul Salkovskis, fil.dr Matthew K. Nock, PhD Bonnie Spring, fil.dr Gail Steketee, fil.dr Paul Salkovskis, PhD John R. Weisz, fil.dr G. Terence Wilson, Bonnie Spring, PhD fil.dr Kirk Heilbrun, PhD

Gail Steketee, PhD John R. Weisz, PhD

G. Terence Wilson, PhD

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 7

2021-01-13 12:04

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 8

2021-01-13 12:04

Innehåll

Om Treatments that work ��13

Referenser 15 1 | Grunderna för prolonged exposure �� 17

Behandlingens teoretiska bakgrund och syfte 17 Diagnostiska kriterier för posttraumatiskt stressyndrom 20 Prevalens 22 Behandlingsprogrammets utveckling och evidensbas 22 Utbildning och implementering av PE i USA och andra länder 26 Forskning på förändringsmekanismer i PE 28 Risker och fördelar med behandlingen 33 Alternativa behandlingar 34 Behandlingsöversikt 39 Sessionsupplägg 41 Patientens arbetsbok 44 2 | Bedömning inför och implementering av PE i praktiken ��46

Vem är lämpad för PE? 47 Bedömningsstrategier 61 Att lägga grunden till behandlingen 62 Innehåll

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 9

2021-01-13 12:04

Utmaningar vid behandling av ptsd 64 Öka motivationen till behandling 65 Tips till traumabehandlaren: Hur tar du hand om dig själv? 67 3 | Session 1 ��70

Material 70 Sessionsupplägg 70 Ge en översikt över behandlingen och de behandlingskomponenter som används 71 Informationsinsamling 75 Kontrollerad andning 77 Hemuppgifter 80 4 | Session 2 �� 81

Material 81 Sessionsupplägg 81 Översikt 82 Genomgång av hemuppgifter 82 Sätt agendan 83 Diskussion om vanliga reaktioner vid trauma 83 Fallbeskrivning: Hur du informerar om vanliga reaktioner vid trauma 95 Beskrivning av exponering in vivo 100 Att bygga upp en hierarki för exponering in vivo 106 Vanliga situationer som undviks av människor med ptsd 110 Vanliga situationer som undviks av militärpersonal 111 Säkerhetsbeteenden 112 Säkerhetsaspekter vid utformandet av en hierarki för exponering in vivo 114 Hemuppgift i exponering in vivo 115 Hemuppgifter 118

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 10

Prolonged exposure terapeutmanual

2021-01-13 12:04

5 | Session 3 ��124

Material 124 Sessionsupplägg 124 Genomgång av hemuppgifter 125 Sätt agendan 125 Rational för imaginativ exponering 126 Beskrivning för patienten 129 Rational för imaginativ exponering 131 Att genomföra imaginativ exponering 134 Bearbetning – att få hjälp att skapa nya perspektiv 139 Problem som behandlaren kan stöta på under imaginativ exponering 146 Att komma i gång med imaginativ exponering: fallbeskrivning 146 Hemuppgifter 147 6 | Följande sessioner (4 upp till 14) ��151

Material 151 Sessionsupplägg 151 Genomgång av hemuppgifterna 152 Sätt agendan 153 Imaginativ exponering 153 Brännpunkter – tillvägagångssätt 155 Bearbetning – att få hjälp att skapa nya perspektiv 158 Diskussion kring exponering in vivo 159 Hemuppgifter 159 7 | Den avslutande sessionen ��161

Material 161 Sessionsupplägg 161 Genomgång av hemuppgifterna 161 Sätt agendan 162 Innehåll

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 11

2021-01-13 12:04

Imaginativ exponering 162 Genomgång av behandlingen och patientens framsteg 163 Hantera ökningar av symtom och ge förslag på fortsatt träning 166 Avslutning: ta avsked 168 Sammanfattning 169 8 | Att förutse problem och skräddarsy behandlingen: att främja ett effektivt engagemang ��170

Behandlingsmodellens betydelse 171 Att tillämpa effektiv exponering in vivo och imaginativ exponering 172 Andra hinder för lyckad exponering 183 Kaos och kris: att behålla fokus på ptsd-behandlingen 187 Bilaga A: Traumaintervjun ��190 Bilaga B: Hierarki för exponering in vivo �� 197 Bilaga C: Behandlarens formulär för imaginativ exponering ��198 Bilaga D: Checklistor över behandlingens innehåll �� 199 Referenser �� 209

Referenser, Läkemedel i Sverige 225 Om författarna �� 226

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 12

Prolonged exposure terapeutmanual

2021-01-13 12:04

Om Treatments that work

En häpnadsväckande utveckling av sjukvården har skett de senaste åren, men många av våra mest använda behandlingar och strategier vid psykisk ohälsa och inom beteendemedicinen har börjat ifrågasättas på basis av forskning, inte bara på grund av bristande effektivitet utan också för att de eventuellt kan orsaka skada (Barlow, 2010). Andra metoder har med hjälp av den, i dag, bästa evidensstandarden visat sig vara effektiva, vilket har resulterat i en rad rekommendationer om att öka tillgängligheten av dessa metoder (McHugh & Barlow, 2010). Flera moderna framsteg ligger till grund för denna revolution. För det första har vi fått en mycket djupare förståelse för patologi, både dess psykologi och fysiologi, vilket har lett till en utveckling av nya och mer precisa behandlingsmetoder. För det andra har våra forskningsmetoder förbättrats avsevärt så att vi har kunnat minska risken för att den interna och externa validiteten hotas, vilket gör resultaten mer direkt applicerbara på kliniska situationer. För det tredje har politiker och ledande aktörer inom sjukvårdssystemen över hela världen beslutat (genom nya riktlinjer) att vårdkvaliteten ska förbättras, att vården bör vara evidensbaserad och att det ligger i allmänhetens intresse att säkerställa att så sker (Barlow, 2004; Institute of Medicine, 2001, 2015; McHugh & Barlow, 2010). Den stora tröskeln för kliniker är givetvis tillgången till nyutvecklade, evidensbaserade, psykologiska behandlingsmetoder. FöOm Treatments that work

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 13

2021-01-13 12:04

reläsningar och böcker tar oss bara en bit på vägen mot ansvarsfull och etisk praktik, samt mot tillämpningen av de senaste metoderna inom den hälso- och sjukvård som når den enskilda patienten. Denna serie Treatments that work syftar till att förmedla den här spännande utvecklingen till kliniker som arbetar ute i fältet. Manualerna och arbetsböckerna i serien innehåller detaljerade beskrivningar, steg-för-steg, för hur bedömning och behandling av specifika problem och diagnoser går till. Men Treatments that work-titlarna är inte bara akademiska texter och manualer; med dem följer även extramaterial som underlättar för behandlare att på ett smidigt sätt implementera metoderna i praktiken. Inom USA:s sjukvårdssystem finns en växande övertygelse om att evidensbaserad praktik är det mest ansvarsfulla behandlingsalternativet. All hälso- och sjukvårdspersonal önskar erbjuda sina patienter bästa möjliga behandling. Med den här bokserien vill vi täppa igen luckan mellan kunskap och tillämpning, och förverkliga deras önskan. Den andra utgåvan av denna manual, och den tillhörande arbetsboken för patienter, beskriver en behandling för posttraumatiskt stressyndrom (ptsd). Uppskattningsvis har 70 procent av alla vuxna i USA någon gång i livet varit med om en traumatisk händelse. Upp till 20 procent av de drabbade utvecklar ptsd. Symtom på ptsd innefattar att återuppleva traumat, undvika sådant som påminner om traumat, negativa stämningslägen, negativa tankemönster och svårigheter att uppleva positiva känslor samt överspändhet. Alla dessa symtom kan orsaka lidande, sänkt livskvalitet och försämrad ekonomi. Den behandling som beskrivs här är den mest uppdaterade och empiriskt validerade behandlingsformen för ptsd. Behandlingsprogrammet är resultatet av över 30 års forskning och kombinerar prolonged exposure (PE) med emotionell bearbetningsteori. Behandlingen har getts till tusentals patienter och har visat sig vara

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 14

Prolonged exposure terapeutmanual

2021-01-13 12:04

effektiv för att hjälpa människor som drabbats av trauma att minska deras symtom på ptsd och att lindra andra relaterade problem. Manualen är avsedd att användas av behandlare som är bekanta med kognitiv beteendeterapi (kbt). Den vägleder behandlaren i implementeringen av en kort kbt-behandling för ptsd efter olika former av trauma. Den kan användas med olika delar av populationen, som personer som upplevt sexuella övergrepp, barndomstrauman, krig, brott, tortyr eller trafikolyckor. Manualen är en pålitlig resurs som alla kliniker bör dra nytta av.

Referenser Barlow, D. H. (2004). Psychological treatments. American Psychologist, 59, 869–878. Barlow, D. H. (2010). Negative effects from psychological treatments: A perspective. American Psychologist, 65(2), 13– 20. Institute of Medicine (IOM). (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press. Institute of Medicine (IOM). (2015). Psychosocial interventions for mental and substance use disorders: A framework for establishing evidence- based standards. Washington, DC: National Academies Press. McHugh, R. K., & Barlow, D. H. (2010). Dissemination and imple mentation of evidence- based psychological interventions: A review of current efforts. American Psychologist, 65(2), 73– 84.

Om Treatments that work

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 15

2021-01-13 12:04

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 16

2021-01-13 12:04

1 | Grunderna för prolonged exposure

Till den här manualen hör arbetsboken Ta tillbaka ditt liv – Vägar till återhämtning efter en traumatisk upplevelse. Behandlingen och manualen är utformade för att användas av behandlare som är väl bevandrade i kognitiv beteendeterapi (kbt) och som har deltagit i en intensivkurs, som letts av en specialist, i prolonged exposure (PE). Manualen beskriver ett tillvägagångssätt för behandlare att, med hjälp av ett kort kbt-program, behandla personer med diagnosen posttraumatiskt stressyndrom (ptsd), eller personer som uppvisar symtom på ptsd, som orsakar lidande och/eller försämrad funktion efter olika typer av traumatiska händelser.

Behandlingens teoretiska bakgrund och syfte Det övergripande syftet med behandlingen är att hjälpa personer som genomlevt trauma att känslomässigt bearbeta sina traumatiska upplevelser för att lindra ptsd-symtom och andra symtom som är förknippade med trauma. Som det engelska namnet prolonged exposure (PE) (på svenska: långvarig exponering) indikerar, kommer behandlingsprogrammet från en lång tradition av exponeringsterapi som behandling vid ångestsyndrom. Patienterna får hjälp att konfrontera situationer som är ofarliga, men ångestframkallande, med syftet att minska överdriven rädsla och ångest. Samtidigt har PE också sin grund i emotionell bearbetningsteori. Den har tilläm1 | Grunderna för prolonged exposure

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 17

2021-01-13 12:04

pats och anpassats för att hjälpa människor med ptsd att bearbeta minnen av traumatiska händelser och på så sätt lindra symtom på ptsd. I den här manualen betonar vi att emotionell bearbetning är den behandlingsmekanism som ligger bakom lyckad behandling av ptsd. Följande centrala komponenter ingår i PE: • Psykoedukation om vanliga reaktioner vid trauma, om vad som vidmakthåller traumarelaterade symtom och om hur PE minskar symtomen. • Upprepad exponering in vivo för traumarelaterade situationer, personer eller föremål som patienten undviker och som orsakar känslomässigt lidande som ångest, skam eller skuld. • Upprepad och långvarig imaginativ exponering (det vill säga att återbesöka och återberätta traumaminnet för sitt inre) följt av en bearbetning där detaljer, känslor och tankar som patienten upplevde i samband med traumat diskuteras i anslutning till återberättandet av traumaminnet. Psykoedukationsdelen i PE inleds under session 1 i samband med att en övergripande behandlingsrational beskrivs för patienten (”Informationsblad 1: Behandlingsrational för PE”). Utöver att en översikt över behandlingen ges, introduceras också tanken att ptsd-symtom och traumarelaterat obehag vidmakthålls genom undvikande av sådant som påminner om den traumatiska händelsen, samt att PE syftar till att minska eller ta bort den typen av undvikande. Behandlingsrationalen upprepas och utvecklas under följande sessioner i takt med att de grundläggande behandlingskomponenterna inom PE introduceras: exponering in vivo och imaginativ exponering. Psykoedukationsdelen fortsätter i session 2 med en diskussion om ”Vanliga reaktioner vid trauma”. Behandlaren går tillsammans med patienten igenom symtom, känslor och bete-

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 18

Prolonged exposure terapeutmanual

2021-01-13 12:04

enden som förekommer efter en traumatisk upplevelse, med målsättningen att tydliggöra och diskutera patientens egna reaktioner på den traumatiska händelsen och att normalisera dessa reaktioner inom ramen för ptsd (”Informationsblad 2: Vanliga reaktioner vid trauma”). Exponering in vivo för säkra, eller relativt säkra situationer, aktiviteter, platser och föremål som patienten undviker på grund av traumarelaterad ångest och obehag introduceras i session 2 (”Arbetsblad 2: Hierarki för exponering in vivo” och ”Arbetsblad 3: Formulär för exponering in vivo”). Under följande sessioner väljer behandlaren och patienten vilka övningar som patienten ska utmana sig i. Hänsyn tas till patientens förväntade obehagsnivå och förmåga att planera och klara av övningarna. Vanligtvis arbetar patienten med in vivo-övningarna som hemuppgifter mellan sessionerna, men om en uppgift visar sig vara särskilt svår kan behandlaren och patienten göra den tillsammans, åtminstone vid ett tillfälle. Imaginativ exponering, att återbesöka minnesbilder av traumat, inleds i session 3 (”Arbetsblad 5: Formulär för imaginativ exponering” och ”Behandlarens formulär för imaginativ exponering”, Bilaga C). Patienten får visualisera och återberätta den traumatiska händelsen högt, följt av en stunds bearbetning av det som framkommer under återberättandet av traumaminnet. Imaginativ exponering återkommer sedan vid alla resterande behandlingstillfällen. Återbesöket spelas in i ljudfilformat och patienten får i hemuppgift att lyssna på respektive veckas inspelning. Som nämndes tidigare, utgör dessa två behandlingskomponenter – exponering in vivo och imaginativ exponering – grunderna för PE. Målet med exponering in vivo och imaginativ exponering är att öka graden av emotionell bearbetning av traumatiska händelser genom att hjälpa patienten att möta traumatiska minnen och sådant som påminner om dem, samt att bearbeta de känslor och tankar, 1 | Grunderna för prolonged exposure

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 19

2021-01-13 12:04

även på detaljnivå, kring traumat som framkommit under återbesöket. I och med det lär sig patienten att samtal om, och tankar på, traumat inte är samma sak som att vara tillbaka vid tidpunkten för den traumatiska händelsen. Patienten lär sig att på ett tryggt sätt möta påminnelser om traumat. Hen lär sig att obehaget som initialt väcks av närmandet minskar över tid och att obehaget är hanterbart. Hen lär sig också att granska och utvärdera sina negativa känslor och tankar om sig själv, såsom ångest, skam och skuld, samt hens känslor och tankar om världen som en otrygg plats. Hen lär sig att avgöra ifall känslorna och tankarna är orealistiska och kan överges eller modifieras. Slutligen hjälper behandlingen patienter att återta makten, som de förödande ptsd-symtomen har berövat dem, över sina liv.

Diagnostiska kriterier för posttraumatiskt stressyndrom Ptsd definieras, i den senaste Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition (DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013), som ett trauma- och stressrelaterat syndrom. DSM-5-kriterier för posttraumatiskt stressyndrom En ptsd-diagnos förutsätter exponering för en händelse enligt kriterium A, alltså en händelse som innefattar faktisk död eller livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld. Enligt DSM-5 (APA, 2013) kan exponering ske genom att själv bli utsatt, själv bevittna någon annan som drabbas eller genom att bli underrättad om en traumatisk händelse som drabbat en nära familjemedlem eller nära vän. En traumatisk händelse kan också innebära upprepad exponering för detaljerad information om traumatiska händelser, som att konfronteras med detaljer kring övergrepp mot barn eller att behöva hantera mänskliga kvarlevor efter en olycka. Symtom på ptsd som orsakats av en händelse enligt kriterium A 20

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 20

Prolonged exposure terapeutmanual

2021-01-13 12:04

beskrivs utifrån fyra symtomkluster (se APA, 2013 för en detaljerad genomgång av diagnostiska kriterier). • Det första symtomklustret, påträngande symtom, består av återkommande och besvärande bilder, mardrömmar och tankar som hänger samman med händelsen. Dessa symtom upplevs vara okontrollerbara, intensiva och kan ibland sättas igång som en följd av saker som påminner om händelsen, eller så dyker de bara upp som från ingenstans. • Det andra symtomklustret, undvikande, består av ansträngningar för att undvika tankar, känslor, minnen eller saker som påminner om personer, platser eller saker associerade med traumat. Patienter beskriver hur undvikandet gör att deras liv känns mer och mer begränsat i takt med att de undviker fler och fler aktiviteter de tidigare brukade ha glädje av. Dessutom har ofta familj och vänner svårt att förstå varför de drar sig undan och inte deltar i sociala aktiviteter; de kan tolka detta som ett avvisande. • Det tredje symtomklustret, sänkt stämningsläge, består av tankar och känslor som kan innefatta självkritiska tankar och skuldkänslor förknippade med traumat, liksom en övertygelse om att världen är en farlig plats. Dessa övertygelser är ofta orealistiska, ihållande och överdrivna. Symtom kan också innebära en upplevelse av att vara frånkopplad från andra, samt svårigheter att uppleva positiva känslor. Människor med ptsd känner sig ofta ledsna och nedslagna, vilket leder till en förhöjd risk för depression i samband med det förändrade stämningsläget som tillhör detta symtomkluster. • Det sista symtomklustret, överspändhet, består av sömnproblem, vredesutbrott, självdestruktivt beteende, en känsla av att ständigt vara på sin vakt, koncentrationsproblem och en lättriggad stressrespons. Patienter beskriver ofta en känsla av 1 | Grunderna för prolonged exposure

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 21

2021-01-13 12:04

ständigt pågående fara och behov av att vara ständigt på sin vakt i olika situationer. En viktig sak att notera är att DSM-5 betonar att ptsd inte bara är förknippat med rädsla, utan även med andra känslor som självkritik, skuld och ilska.

Prevalens Traumatiska händelser är relativt vanliga, upp emot 60 procent av USA:s befolkning exponeras för åtminstone en traumatisk händelse under sin livstid (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson, 1995). I studien The National Comorbidity Survey fann man en livstidsprevalens för ptsd hos den amerikanska befolkningen på 3,6 procent bland män och 9,7 procent bland kvinnor, och en 12-månadersprevalens på 1,8 procent bland män och 5,2 procent bland kvinnor (Kessler m.fl., 2005; McLean, Asnaani & Foa, 2015). Behandlingsprogrammets utveckling och evidensbas PE har utvecklats under de senaste 30 åren genom en serie välkontrollerade studier och kliniska tillämpningar som involverat tusentals patienter. Dessutom har tusentals behandlare, i en mängd olika verksamheter och länder, utbildats i hur metoden ska tillämpas. Vår kliniska erfarenhet, och resultatet av studierna under denna tid, har varit vägledande i utvecklingen av PE, som behandlingsprogrammet ser ut i dag, vilket beskrivs i följande kapitel. Vår erfarenhet som certifierade utbildare har också gjort oss uppmärksamma på de frågor och funderingar som behandlare kan ha angående hur behandlingen ska genomföras på bästa sätt. PE är i dag en av de psykoterapeutiska behandlingsformerna som har den mest omfattande forskningen bakom sig. Hundratals studier har genomförts både i akademisk miljö och i reguljär vård. Forskningen bygger på randomiserade, kontrollerade studier av högsta metodologiska standard. Studier har jämfört hur PE fungerar i kombination med andra behandlingsformer, inklusive far22

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 22

Prolonged exposure terapeutmanual

2021-01-13 12:04

makologisk behandling, cognitive processing therapy (CPT), eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) och stödsamtal, samt värdet av att addera tekniker som kognitiv omstrukturering, avslappning och stress inoculation training (SIT). Dessa studier har verkligen vidgat vår förståelse för hur PE kan användas med bibehållen effektivitet och säkerhet. Denna manual är den praktiska tillämpningen av vad vi har lärt oss. PE är en, i hög grad, effektiv, flexibel och robust behandling för ptsd. Den kan på ett säkert och effektivt sätt tillämpas även för de mest komplexa fallen och vid samsjuklighet. Forskningen inleddes med en studie (Foa, Rothbaum, Riggs & Murdock, 1991) där 45 kvinnliga våldtäktsoffer med kronisk ptsd randomiserades till antingen nio PE-sessioner, stress inoculation training (SIT), stödterapi (ST) eller placerades på en väntelista (som erbjöds behandling senare). Behandlingssessionerna var 90 minuter långa och hölls två gånger i veckan. Behandlarna var psykologer på master- eller forskarnivå. Efter avslutad behandling hade symtomen hos de kvinnor som fick PE och SIT, och i mindre utsträckning även de som fick stödterapi, minskat avsevärt sedan behandlingen började, medan symtomen hos kvinnorna på väntelistan inte hade förändrats. Vid en uppföljning ett år senare hade de som fått PE-behandlingen fortsatt att bli bättre, medan de andra grupperna låg kvar på samma nivå. Resultaten var lovande, trots att de baserades på ett litet urval. I nästa studie (Foa, Dancu m.fl., 1999) fick 97 kvinnor som varit med om våldtäkt eller icke-sexuella övergrepp, och som led av kronisk ptsd, behandling bestående av PE, SIT eller en kombination av båda. Behandlingssessionerna var 90 minuter långa och hölls två gånger i veckan. Återigen jämfördes resultaten med en grupp patienter vars behandling blivit fördröjd. Patienter som mottagit en aktiv behandling uppvisade en kraftig minskning i graden av symtom på ptsd och depression, medan de som stod på väntelistan inte uppvisade någon förbättring. Faktum är att omedelbart efter 1 | Grunderna för prolonged exposure

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 23

2021-01-13 12:04

behandlingens slut bedömdes endast 35 procent av kvinnorna som behandlats med PE, 42 procent av dem som behandlats med SIT och 46 procent av dem som behandlats med PE i kombination med SIT uppfylla kriterierna för diagnosen ptsd. Man hade väntat sig att kombinationsgruppen skulle uppnå bäst resultat, men det visade sig tvärtom att PE-behandlingen var överlägsen både SIT och PE i kombination med SIT enligt flera utfallsmått. I synnerhet var effektstorleken (ett mått på effekten av behandlingen) mer påtaglig för enbart PE än den var för SIT och PE/SIT. Liknande resultat uppnåddes vid en uppföljning ett år senare. Det var förvånande att kombinationen av PE och SIT inte gav bättre resultat än enbart PE. En förklaring var att SIT involverade flera tekniker och att detta, i kombination med PE, kunde ha blivit för mycket för patienten. Patienter som deltog i PE/SIT kan ha haft mindre tid att genomföra PE-hemuppgifterna eftersom de också behövde göra SIT-hemuppgifterna. Slutsatsen av denna studie blev att det är bättre att rekommendera ”ren” PE än en kombination av tekniker. Samma mönster, det vill säga svårigheterna att finna stöd för tesen att PE i kombination med andra behandlingskomponenter förbättrar utfallet, har återfunnits i flera studier både i vår egen och andra forskargrupper. Foa och hennes kollegor (2005) jämförde PE (som enda behandling) med PE kombinerat med ytterligare en behandlingsteknik, kognitiv omstrukturering, bland 179 kvinnor med kronisk ptsd orsakad av våldtäkt, icke-sexuella övergrepp och/eller sexuella övergrepp under barndomen. Kvinnorna som deltog i studien fick 9–12 terapisessioner på 90 minuter vardera, uppdelat på en session i veckan. Studiens resultat visade att symtom på ptsd, ångest och depression minskade mer hos dem som fick PE och hos dem som fick PE i kombination med kognitiv omstrukturering än hos dem som stod på väntelistan, detta både direkt efter behandling och vid uppföljningen ett år senare. De två behandlingarna var lika effektiva, även om effektstorleken återigen var större i gruppen som behandlades med enbart

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 24

Prolonged exposure terapeutmanual

2021-01-13 12:04

PE än i gruppen där PE kombinerades med kognitiv omstrukturering. Studier från andra forskargrupper har också visat att olika tekniker hämtade från kbt inte har förbättrat resultatet av PE (Foa m.fl., 2005). Marks forskargrupp i England (Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou & Thrasher, 1998) fann ett liknande mönster när de jämförde PE, kognitiv omstrukturering, kombination av PE och kognitiv omstrukturering och avslappning. I behandlingsgruppen för enbart PE upplevde fler deltagare positiva resultat än i de övriga tre behandlingsgrupperna. I en svensk studie jämförde Paunovic och Öst (Paunovic & Öst, 2001) PE med PE kombinerat med kognitiv omstrukturering. I denna studie fann man inga skillnader mellan behandlingarna. Det enda undantaget som vi känner till är Bryant med kollegor (2008) som fann att imaginativ och in vivo-exponering kombinerat med kognitiv omstrukturering gav en större minskning av symtomen på ptsd och depression, jämfört med enbart exponering, i ett urval av drabbade patienter. Men i denna studie uteslöts bearbetningsdelen som annars följer på den imaginativa exponeringen. Givet det omfattande forskningsunderlaget som finns har vi valt att överge tanken på att inkludera formella kbt-tekniker i PE och i stället valt att fokusera mer på hur man kan skräddarsy behandlingen till olika sammanhang genom att modifiera längden på sessionerna (kortare sessioner), var behandlingen ges (teleterapi, primärvård och andra vårdinrättningar) och hur den ges (täta sessioner, i grupp eller individuellt). I jämförande studier har PE visat på liknande resultat som andra behandlingar. Resick, Pallavi, Weaver, Astin & Feuer (2002) jämförde PE med CPT, en form av kognitiv terapi, för kvinnor som upplevde ptsd-symtom efter våldtäkt. Jämfört med dem som placerats på en väntelista innebar både PT och CPT signifikanta förbättringar av ptsd-symtom och depression, och i samband med uppföljning 5–10 år senare visade sig resultaten ha hållit i sig (Resick m. fl., 2012). Vid noggrannare analys av återfallen visade det sig att enbart 6 procent av dem som fått PE hade drabbats av ett 1 | Grunderna för prolonged exposure

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 25

2021-01-13 12:04

återfall, jämfört med 21 procent av dem som fått CPT (Resick, Williams, Suvak, Monson & Gradus, 2012). I en studie av kvinnor med ptsd som orsakats av sexuella övergrepp jämförde Rothbaum, Astin & Marsteller (2005) PE med EMDR (Shapiro, 1989, 1995) och med en kontrollgrupp som placerats på väntelista. Resultaten visade att båda behandlingarna, i jämförelse med gruppen på väntelistan, hade haft stor effekt på ptsd, depression och ångest, och att de två aktiva behandlingarna inte skilde sig åt vid utvärderingen vid behandlingens slut. Däremot var PE-gruppen överlägsen EMDR-gruppen vid en sammansatt mätning av funktion som gjordes vid en uppföljande utvärdering sex månader efter avslutad behandling. I Vancouver jämförde Taylor med kollegor PE, EMDR och avslappning. De fann ingen skillnad mellan EMDR och avslappning (kontrollgruppen), medan PE visade på ett bättre resultat än avslappning (Taylor m. fl., 2003). Utifrån den forskning som har gjorts har flera metaanalyser av PE genomförts. Dessa indikerar att PE är en mycket effektiv behandling för att minska symtom på ptsd, depression, ångest, skuld, självmordstankar och självskadebeteenden. Resultaten är också jämförbara med andra former av kbt (Cusack m.fl., 2016; Lee m.fl., 2016; Watts m.fl., 2013).

Utbildning och implementering av PE i USA och andra länder Kan behandlare i reguljär vård tillämpa PE på ett effektivt sätt? Målet med den tidigare beskrivna studien som Foa med flera gjorde 2005 var inte bara att undersöka vilken betydelse kognitiv omstrukturering hade, utan även att svara på denna viktiga fråga. Detta gjordes genom att jämföra utfallet hos patienter som behandlats på Women Organized Against Rape (WOAR), av behandlare som hade en utbildning på masternivå, med resultaten hos personer som behandlats på Center for the Treatment and Study of Anxiety (CTSA) av behandlare som hade en utbildning på forskarnivå. Resultaten 26

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 26

Prolonged exposure terapeutmanual

2021-01-13 12:04

visade att efter en fem dagar lång utbildning, och med kontinuerlig handledning, så fann man ingen skillnad mellan behandlingsresultaten hos patientgrupperna. Det här var den första studien som kom fram till att PE kan överföras till en reguljär vård och tillämpas på ett effektivt sätt av personer som inte är specialister inom kbt, där patienterna själva har sökt sig till WOAR. Nu för tiden finns utbildningar i PE över hela världen. PE spreds först från USA till Israel och visade sig vara framgångsrikt för att behandla ptsd hos främst manliga krigsveteraner. En randomiserad kontrollerad studie som jämförde PE med sedvanlig behandling i Israel visade liknande resultat som de öppna studierna (Nacasch m.fl., 2011). Metoden har också spridits med framgång till Japan (Asukai, Saito, Tsuruta, Ogami & Kishimoto, 2008). Vid en systematisk genomgång, av forskning på spridning av PE, sammanfattade Foa, Gillihan och Bryant (2013) alla de ansträngningar som gjorts, och framgångar som rönts, världen över i samband med att metoden har implementerats. Tack vare många fina insatser finns PE nu tillgängligt på många olika språk och inom många olika kulturer världen över, och behandlingsmanualen har översatts till ett flertal språk. Trots framgångarna noterade Foa och hennes kollegor (2013) att det finns många hinder för effektiv implementering, vilka innefattar brist på behandlingscenter och utbildad personal som kan leda och stötta införande av arbetssättet. Faktorer som underlättar implementeringen är bland annat att erbjuda enkla betalningsmetoder och annat som kan bidra till hållbarhet på sikt. Omfattande förändringar av vårdapparater är svåra att genomföra, och att integrera nya arbetssätt inom existerande psykiatriska vårdanläggningar är en utmaning som behöver tacklas för att de som lider av ptsd ska få tillgång till den bästa vården. År 2007 påbörjade Veterans Health Administration (VHA) ett storskaligt projekt för att utbilda tusentals behandlare i PE. I skri1 | Grunderna för prolonged exposure

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 27

2021-01-13 12:04

vande stund har mer än 2 000 personer utbildats, vilket har resulterat i en kraftig ökning av i vilken omfattning metoden används. Som ett resultat av detta har en explosionsartad ökning i forskning om metodens effektivitet skett. Den utbildningssatsning som VHA och anslutna kliniker har gjort visar att PE i reguljär vårdverksamhet ger samma höga effektstorlekar som tidigare kliniska prövningar visat på, och att effekten kvarstår i lika hög grad som vid annan psykologisk och farmakologisk behandling för ptsd inom denna population (Eftekhari m.fl., 2011, 2013, 2015; Rauch, Eftekhari & Ruzek, 2012; Rauch m.fl., 2009, 2015; Tuerk m.fl., 2011, 2013). PE har visat sig vara en effektiv behandlingsform för krigsveteraner i olika åldrar och med olika former av samsjuklighet, som är vanlig i populationen, bland annat skalltrauman, psykotiska syndrom, substansbrukssyndrom, emotionellt instabilt personlighetssyndrom och depression (Grubaugh m.fl., 2016; Harned, Jackson, Comtois & Linehan, 2010; Sripada m.fl., 2013; van den Berg m.fl., 2016; Wolf m.fl., 2015; Yoder m.fl., 2012). I och med den omfattande forskning som visar på effektiviteten hos PE, belönades behandlingsprogrammet år 2001 med Exemplary Substance Abuse Prevention Program Award av USA:s Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), och betecknades som en modellbehandling som ska implementeras nationellt, i USA.

Forskning på förändringsmekanismer i PE Studier av de processer som ligger bakom effektiviteten hos behandling för patologisk ångest har gjort avsevärda framsteg under de 12 år som har gått sedan den förra utgåvan av denna manual kom. En mängd studier har genomförts för att bättre förstå hur behandlingar som PE fungerar. Den forskning som genomförts har haft som mål att ytterligare öka behandlingsmetodernas effektivitet och att bättre förstå hur ångestsyndrom fungerar. Dessa framsteg 28

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 28

Prolonged exposure terapeutmanual

2021-01-13 12:04

kommer översiktligt att sammanfattas här. Emotionell bearbetningsteori utgår från antagandet att två nödvändiga villkor behöver vara uppfyllda för att emotionell bearbetning ska ske: (1) rädslostrukturen behöver aktiveras för att kunna modifieras, och (2) ny information måste integreras i rädslostrukturen. Den nya informationen kodas in under exponeringen, förändrar rädslostrukturen och leder till en generell minskning av negativ affekt (habituering/ utsläckning) i närvaro av samma eller liknande stimuli, vilket sammantaget resulterar i symtomminskning. Det finns således tre möjliga indikatorer för emotionell bearbetning: (1) aktivering av rädsla, (2) utsläckning under pågående session och (3) utsläckning mellan sessionerna. Utifrån emotionell bearbetningsteori antar vi att grad av rädsloaktivering, grad av reducerad rädsla under en session och en lägre rädslorespons vid kommande exponeringstillfällen alla är kopplade till minskad grad av ptsd-symtom. Negativa kognitioner antas kunna hindra återhämtning efter en traumatisk upplevelse, och en minskning av negativa kognitioner ses som en central faktor vid emotionell bearbetning och för den åtföljande återhämtningen (Foa & Rothbaum, 1998; Foa & Cahill, 2001; Rauch & Foa, 2006). Härnäst kommer vi att titta närmare på dessa hypoteser. Vi börjar med att diskutera den roll negativa kognitioner spelar.

Negativa traumarelaterade kognitioner De icke-hjälpsamma negativa kognitionerna ”världen är extremt farlig” och ”jag är extremt svag och inkompetent” medierar utveckling och vidmakthållande av ptsd genom att motivera undvikande som i sin tur gör att kognitionerna kvarstår oförändrade. Därför bör behandling som syftar till att minska symtom på ptsd korrigera dessa felaktiga kognitioner genom att introducera ny information som motsäger dem (Foa, Huppert & Cahill, 2006). En rad studier stödjer hypotesen att negativa traumarelaterade kognitioner (ofta uppmätta med hjälp av självskattningsfrågor, såsom Posttraumatic 1 | Grunderna för prolonged exposure

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 29

2021-01-13 12:04

Cognitions Inventory [Foa, Tolin, Ehlers, Clark & Orsillo, 1999]) är en nyckelmekanism för återhämtning ifrån ptsd (Foa m.fl., 1999; Foa & Rauch, 2004; Kleim m.fl., 2013; Moser, Hajcak, Simons & Foa, 2007; Rauch m.fl., 2015; Smith m.fl., 2007). Det starkaste stödet för tesen att förändring i kognitioner fungerar som en verkningsmekanism kommer från studier om förändringssekvenser över tid. De visar att en minskning av negativa traumarelaterade kognitioner föregår en minskning av ptsd-symtom under PE-behandlingen (Kumpula m.fl., 2017; Foa & McLean, 2015; McLean, Su & Foa, 2014; McLean, Yeh, Rosenfield & Foa, 2015; Zalta m.fl., 2014), medan en minskning i ptsd-symtom inte föregår en minskning i negativa kognitioner. Dessa rön stämmer överens med det antagande som görs, inom emotionell bearbetningsteori, om att förändring av negativ kognition är en faktor vid återhämtning från ptsd, oavsett om återhämtningen är naturlig eller terapeutisk, och oavsett om den orsakas av PE eller av en annan behandling för ptsd (Foa m.fl., 2006).

Rädsloaktivering (emotionellt engagemang) Betydelsen av emotionellt engagemang i behandling av ptsd har undersökts på flera olika sätt av Foa och hennes kollegor. En studie operationaliserade emotionellt engagemang som rädsla uttryckt i ansiktet, under den första sessionen av imaginativ exponering, och fann ett samband mellan en högre grad av rädslouttryck och bättre behandlingsresultat efter genomförd PE (Foa, Riggs, Massie & Yarczower, 1995). Laboratorieforskning som bygger på utsläckning (ofta betraktat som jämförbart med exponeringsterapi) hos djur stödjer hypotesen att ökad aktivering av rädsla under exponeringsterapi leder till en mer betydande minskning av ptsdsymtom. Medicinering med bensodiazepiner minskar aktivering och rekommenderas inte för patienter med ptsd. I en studie fann man att de hindrade behandlingseffekten hos krigsveteraner som led av ptsd och behandlades med PE (Rothbaum, Price m.fl., 2014). 30

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 30

Prolonged exposure terapeutmanual

2021-01-13 12:04

Utsläckning under och mellan sessioner (habituering) Som vi redan påpekat var den ursprungliga idén, som bygger på emotionell bearbetningsteori, att gradvis minskning av ångestnivån under en session är en indikation på emotionell bearbetning, alltså den process med vilken patologisk ångest reduceras. Även om ångest vanligtvis minskar under loppet av en exponeringssession så har betydelsen av detta inte kunnat understödjas på ett tydligt sätt i forskningen (Jaycox, Foa & Morral, 1998; van Minnen & Hagenaars, 2002; se Craske m.fl., 2008, för en forskningsöversikt). Sedan PE först utvecklades har i stället omfattande forskning på utsläckning hos djur och människor indikerat att minskad rädsla under pågående session inte har något samband med utsläckning av rädsla (på längre sikt). Sådana rön har kliniska implikationer eftersom de kan betyda att exponeringssessioner kan förkortas utan att behandlingens effektivitet minskar. Även om längre exponeringssessioner har visat sig leda till en högre grad av utsläckning under sessionen (till exempel van Minnen & Foa, 2006) så verkar längden på PE-sessionerna kunna kortas ner (vid behov) utan att hota behandlingens effektivitet. Två studier har undersökt detta för behandling av ptsd hos människor. I en icke-randomiserad studie fann van Minnen och Foa (2006; N = 92) att 60 minuter imaginativ exponering, under en 90 minuter lång behandlingssession, inte gav bättre resultat än en 30 minuter lång imaginativ exponering, under en 60 minuter lång behandlingssession. Detta trots att graden av utsläckning under sessionen var högre vid den längre exponeringsbehandlingen. En uppföljande studie (Nacasch m.fl., 2015), som genomfördes med ett mindre randomiserat upplägg (N = 39), jämförde 20 minuter imaginativ exponering (under en 60 minuter lång session) med 40 minuter imaginativ exponering (under en 90 minuter lång session). Denna studie replikerade resultaten av van Minnens och Foas studie, och 1 | Grunderna för prolonged exposure

Prolonged exposure-terapeutmanual.indd 31

2021-01-13 12:04

Denna nya utgåva är uppdaterad med

Manualen riktar sig till behandlare med kbt-utbildning. På bokens hemsida finns formulär och arbetsblad för nedladdning. För patienter finns den tillhörande arbetsboken Ta tillbaka ditt liv.

Foa | Hembree | Rothbaum | Rauch Prolonged exposure terapeutmanual

Edna B. Foa Elizabeth A. Hembree Barbara Olasov Rothbaum Sheila A.M. Rauch

Prolonged exposure terapeutmanual 2:a utgåvan

Emotionell bearbetning vid ptsd

ISBN 978-91-27-82771-4

9 789127 827714

9789127827714_omslag.indd Alla sidor

2021-01-12 13:19