9789127826786

Huvudförfattare är David H. Barlow, professor emeritus i psykologi och psykiatri, som är en av världens främsta psykoterapiforskare.

Manualen har fackgranskats av Billy Larsson, fil.dr, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare.

Uppdateringar i denna nya utgåva: • Utökat forskningsstöd • Tydligare beskrivning av hur du utför behandlingen • Nya kapitel om funktionell bedömning och om Unified protocol i gruppformat • Mer användarvänligt arbetsmaterial

David H. Barlow m.fl. UNIFIED PROTOCOL – Terapeutmanual

Många psykiatriska diagnoser överlappar varandra vad gäller uppkomst samt sårbarhets- och vidmakthållandefaktorer.

Unified protocol är en banbrytande behandling med KBT som utgår från det som är gemensamt för olika tillstånd, istället för det diagnosspecifika.

Behandlingsprogrammet har gott stöd för de flesta ångestsyndrom och för depression, liksom vid andra tillstånd där problem med känsloreglering är centralt. En stor fördel är att programmet kan användas oavsett om klienten lider av en eller flera diagnoser. Boken ger lättfattlig och detaljerad information om hur varje session ska genomföras.

Denna terapeutmanual riktar sig till kliniker med utbildning i KBT samt till studerande. På bokens webbplats finns formulär och annat arbetsmaterial. Manualen ska användas ihop med Unified protocol – Arbetsbok, som innehåller psykoedukation, övningar och hemuppgifter.

Andra utgåvan

UNIFIED PROTOCOL

Diagnosöverskridande psykologisk behandling David H. Barlow Todd J. Farchione · Shannon Sauer-Zavala Heather Murray Latin · Kristen K. Ellard Jacqueline R. Bullis · Kate H. Bentley Hannah T. Boettcher · Clair Cassiello-Robbins

Terapeutmanual

ISBN 978-91-27-82678-6

9 789127 826786

UP_terapeutmanual_ok.indd Alla sidor

2020-03-09 12:17

UP_terapeutmanual.indd 2

2020-03-03 09:22

Innehåll Om Treatments That Work™ 7 Författarnas tack 11 Del 1: Bakgrundsinformation till terapeuten 1 Presentation av Unified protocol 15 2 Behandlingens grundprinciper och en översikt av behandlingsprocessen 21 3 Kompletterande information till terapeuten 34 4 Översikt av behandlingens generella principer och utformning 43 Del 2: Att förmedla behandlingen 5 Session 1: Funktionell bedömning och presentation av behandlingen 51 6 Modul 1: Sätta upp mål och behålla motivationen 68 7 Modul 2: Förstå känslor 77 8 Modul 3: Medveten känslomässig närvaro 97 9 Modul 4: Kognitiv flexibilitet 115 10 Modul 5: Motverka känslomässiga beteenden 133 11 Modul 6: Förstå och möta kroppsliga förnimmelser 152 12 Modul 7: Känslomässig exponering 166 13 Läkemedel mot ångest, depression och relaterade känslomässiga syndrom 180 14 Modul 8: Uppmärksamma framsteg och blicka framåt 186 15 Att använda UP i gruppterapi 194 Nyckelbegrepp 201 Referenser 205 Om författarna 213

UP_terapeutmanual.indd 5

2020-03-03 09:22

UP_terapeutmanual.indd 6

2020-03-03 09:22

Om Treatments That Work™

Under de senaste åren har hälso- och sjukvården genomgått en fantastisk utveckling, men inom psykiatrin och beteendemedicinen har däremot många etablerade behandlingsformer kritiserats av forskningen för att antingen sakna effekt eller kanske till och med orsaka skada (Barlow, 2010). Nya evidensbaserade och effektiva metoder har vuxit fram och resulterat i brett förankrade behandlingsrekommendationer (McHugh & Barlow, 2010). Bakom den här utvecklingen finns flera faktorer. För det första har kunskapen om sjukdomar – både psykiska och fysiska – ökat, vilket lett till nya och bättre anpassade behandlingar. För det andra har forskningsmetoderna förbättrats betydligt genom minskade hot mot både extern och intern validitet, så att resultaten lättare kunnat omsättas i klinisk behandling. För det tredje har myndigheter, sjukvårdsorganisationer och ansvariga politiker världen över slagit fast att vårdens kvalitet ska förbättras och att den ska vara evidensbaserad, något som ligger i allmänhetens intresse (Barlow, 2004; Institue of Medicine, 2001, 2015; McHugh & Barlow, 2010).

En svårighet för många behandlare kan vara att få tillgång till nyutvecklade, evidensbaserade psykologiska interventioner. Seminarier och böcker räcker inte alltid till för att förmedla hur de senaste forskningsresultaten inom beteendemedicinen kan tillämpas i individuell behandling. Syftet med den här bokserien, Treatments

7

UP_terapeutmanual.indd 7

2020-03-03 09:22

That WorkTM, är att berätta om dessa nya, spännande interventioner för de behandlare som intresserar sig för de senaste rönen.

Seriens manualer och handböcker innehåller detaljerade och stegvisa metoder för att bedöma och behandla specifika besvär och diagnoser. För att underlätta implementeringen av metoderna i det praktiska arbetet ingår även kompletterande stödmaterial.

I de hälso- och sjukvårdssystem som nu växer fram ökar enigheten om att evidensbaserad behandling är det mest tillförlitliga arbetssättet inom psykisk hälsovård. Alla kliniskt verksamma behandlare vill kunna erbjuda sina patienter bästa möjliga vård. Målet med den här bokserien är att överbrygga kunskapsklyftor och sprida information för att göra detta möjligt.

Inom evidensbaserade behandlingar baserade på den senaste forskningen och klinisk utvärdering, är en stark trend samlade dia­ gnosöverskridande interventioner för sådana syndrom som har gemensamma drag och som svarar på liknande terapeutiska insatser. Ökad kunskap om karaktären hos psykiska syndrom visar att många av dem har större likheter än skillnader i etiologi och underliggande strukturer och att ett flertal syndrom inom en grupp är mycket lika när det gäller beteendeproblem och hjärnans funktion. I själva verket har de flesta individer med ett syndrom också ett annat problem eller ytterligare en diagnos, i regel från samma grupp av syndrom. Både bland ledande terapeuter och författarna till DSM-5 betraktas dessa syndrom eller problem numera som besläktade eller som delar av ett ”spektrum”.

Denna utgåva, Unified protocol – diagnosöverskridande psykologisk behandling, är den första av en ny uppsättning böcker i serien Treat­ments That WorkTM, TTW: diagnosöverskridande behandlingsprogram. Serien har tagits fram för att möta det ökande intresset för ett bredare perspektiv vid behandlingar inom psykisk hälsa. Den här boken tar upp känslomässiga syndrom – en grupp som vanligtvis omfattar alla slags ångest- och affektiva syndrom, som paniksyndrom med eller utan agorafobi, social ångest, generaliserat ångestsyndrom,

8

UP_terapeutmanual.indd 8

2020-03-03 09:22

PTSD, OCD (tvångssyndrom) och depression. Programmet är också utformat för att behandla besläktade ”känslomässiga syndrom” som hälsoångest, dissociation (overklighetskänslor) samt alkohol- eller substansmissbruk med negativa följder som ångest eller depression.

Gemensamt för alla dessa syndrom är, enligt den senaste forskningen, överdrivna eller olämpliga känsloreaktioner i kombination med upplevelsen av att man håller på att tappa kontrollen över sina känslor.

I den här uppdaterade och reviderade andra upplagan av Unified protocol (UP) har behandlingsmetoderna förtydligats och terapeuten får ytterligare vägledning i hur behandlingen kan presenteras. Här finns också helt nyskrivna kapitel som bland annat beskriver funktionell bedömning och hur UP kan användas i gruppbehandling. Även materialet till klienten har uppdaterats, förenklats och gjorts mer användarvänligt.

Utvecklingen av Unified protocol – diagnosöverskridande psykologisk behandling började med att några viktiga basprinciper från traditionell empiriskt grundad kognitiv beteendeterapi (KBT; t.ex. Barlow & Craske, 2006) kombinerades med nya forskningsresultat om emotionell reglering och dysreglering (t.ex. Fairholme m.fl., 2010).

Det är viktigt att påpeka att UP fortfarande betonar de grundläggande principerna i traditionell KBT vid känslomässiga syndrom, till exempel utsläckning genom att motverka kognitiva och beteendemässiga undvikandestrategier, beteendemässig, känslomässig och interoceptiv exponering samt kognitiv flexibilitet.

Den här behandlingen rekommenderas i regel inte för specifika fobier, om dessa inte är kopplade till andra känslomässiga syndrom.

Andra böcker i serien är mer inriktade på att effektivt behandla sådana problem (se Craske, Antony & Barlow, 2006).

David H. Barlow

Chefredaktör för Treatments That WorkTM Boston, MA

9

UP_terapeutmanual.indd 9

2020-03-03 09:22

Referenser Barlow, D. H. (2004). Psychological treatments. American Psychologist, 59, 869–878.

Barlow, D. H. (2010). Negative effects from psychological treatments: A perspective. American Psychologist, 65(2), 13–20.

Barlow D. H. & Craske, M. G. (2006). Mastery of your anxiety and panic (4 utg.): Therapist guide. New York: Oxford University Press.

Craske, M. G., Antony, M. M. & Barlow, D. H. (2006). Mastering your fears and phobias (2 utg.): Therapist guide. New York: Oxford University Press.

Fairholme, C. P., Boisseau, C. L., Ellard, K. K., Ehrenreich, J. T. & Barlow, D. H. (2010). Emotions, emotion regulation, and psychological treatment: A unified perspective. I: A. M. Kring & D. M. Sloan (red.), Emotion regulation and psychopathology: A transdiagnostic approach to etiology and treatment. (s. 283– 309). New York: Guilford Press.

Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press.

Institute of Medicine (IOM). (2015). Psychosocial interventions for mental and substance use disorders: A framework for establishing evidence-based standards. Washington, DC: National Academies Press.

McHugh, R. K. & Barlow, D. H. (2010). Dissemination and implementation of evidence-based psychological interventions: A review of current efforts. American Psychologist, 65(2), 73–84.

Digitala arbetsblad och formulär Nedladdningsbara pdf:er av arbetsblad och övningsformulär finns även tillgängliga digitalt på www.nok.se/unifiedprotocol2.

10

UP_terapeutmanual.indd 10

2020-03-03 09:22

Författarnas tack

Vi vill framföra vårt stora tack till följande personer som har medverkat till att utveckla det här behandlingsprogrammet. Först och främst vill vi tacka de författare som deltog i arbetet med den första utgåvan (Tina Boisseau, Chris Fairholme och Laura Payne). Utan deras kloka bidrag till den första utgåvan hade den här upplagan inte blivit verklighet. Vi vill även framföra vårt tack till Amantia Ametaj, James Boswell, Laren Conklin, Matthew Gallagher och Cassidy Gutner. De har lämnat ovärderliga synpunkter om nödvändiga uppdateringar i den här terapeutmanualen. Dessutom vill vi tacka tidigare och nuvarande medlemmar i vår forskargrupp, som har hjälpt oss att utforma tankarna kring Unified protocol: Jenna Carl, Johanna Thompson-Hollands, Julianne Wilner, Meghan Fortune, Katherine Kennedy, Ujunwa Anakwenze, Olenka Olesnycky, Gabriela Aisenberg och Gayle Tan. Vi vill också tacka de forskare och kliniker världen över som använder Unified protocol och som har delat med sig av sina insikter om behandlingen samt lämnat förslag på uppdateringar till andra upplagan. Avslutningsvis tackar vi våra klienter för att de så generöst delat med sig av sina erfarenheter – det har varit ovärderligt för att utveckla och förbättra behandlingsprogrammet.

11

UP_terapeutmanual.indd 11

2020-03-03 09:22

UP_terapeutmanual.indd 12

2020-03-03 09:22

Del 1: Bakgrundsinformation till terapeuten

UP_terapeutmanual.indd 13

2020-03-03 09:22

UP_terapeutmanual.indd 14

2020-03-03 09:22

1 | Presentation av Unified protocol

Människans oförmåga att tygla och hämma affekterna kallar jag träldom; ty en av affekter hemsökt människa är inte sin egen herre utan prisgiven åt tillfället, vars makt över henne är sådan att hon ofta tvingas att, trots att hon ser det bättre, ändå söka det sämre.

Baruch Spinoza, Etiken, IV, Inledning Under de senaste decennierna har det skett stora framsteg i behandlingen av ångest och affektiva syndrom. Nya effektiva behandlingar har utvecklats för de flesta tillstånd inom mental hälsa (till exempel Mastery of your anxiety and panic för paniksyndrom och Managing social anxiety för social ångest, Barlow & Craske, 2007; Hope, Heimberg & Turk, 2006). Dessa metoder har varit mer snävt inriktade på de enskilda symtom som kan kopplas till ett visst syndrom, till exempel panikattacker eller rädsla för social granskning.

Nyare uppfattningar om dessa vanliga tillstånd framhåller dock oftare deras likheter än olikheter. Forskning visar att symtomen vid olika syndrom mycket ofta överlappar varandra: oro förekommer till exempel vid alla ångestsyndrom, även om det som är fokus för oron kan variera, till exempel oro för närståendes välbefinnande vid generaliserat ångestsyndrom eller oro för att få en panikattack vid paniksyndrom. Det verkar dessutom finnas en likartad behand-

15

UP_terapeutmanual.indd 15

2020-03-03 09:22

lingsrespons vid behandling av sådana syndrom som liknar andra närliggande tillstånd. Slutligen finns en mycket hög komorbiditet för ångest och depressiva syndrom, upp till 75 procent (Brown m.fl., 2001), vilket visar att de som drabbas inte alltid passar in i de diagnostiska fack som finns på området. Sammantaget ger detta stöd för att det finns vissa generella sårbarhetsfaktorer som kan bidra till att utveckla ångest, depression och andra närliggande syndrom och som kan vara effektivare att behandla än de olika symtomen var för sig.

Mer specifikt sammanstrålar forskningsresultaten i tre grundläggande sårbarhetsfaktorer som kan utgöra risk för att utveckla flera vanliga mentala hälsoproblem. För det första finns belägg för att ångest, depression och närbesläktade syndrom i stor utsträckning präglas av negativa känslor. Annorlunda uttryckt har sådana personer en temperamentsmässig benägenhet för frekventa och intensiva negativa känslor, vilket kallas neuroticism (Barlow m.fl., 2014). För det andra brukar personer med sådana vanliga tillstånd ha en negativ inställning till sina känsloupplevelser, till exempel ”att känna så här är ett tecken på svaghet”, ”ingen annan reagerar på det här sättet”, ”de här fysiska känslorna är fruktansvärda”.

De negativa reaktionerna leder slutligen till försök att undvika och trycka tillbaka känslorna. Personer med ångest och depressiva syndrom använder sig ofta av maladaptiva strategier för att reglera dem, vilket inte fungerar (Purdon, 1999) eftersom de negativa känslorna finns kvar och vidmakthåller symtomen. När dessa känsloupplevelser leder till att regelrätt ångest, depression och närbesläktade syndrom utvecklas och består kallar vi dem för ”känslomässiga syndrom”, för att betona deras gemensamma egenskaper. Mer information om vad som kännetecknar känslomässiga syndrom finns i Barlow och medarbetare (2014).

Den senaste forskningen stödjer alltså ett enhetligt förhållningssätt som tar hänsyn till sådana gemensamma drag och som

16

UP_terapeutmanual.indd 16

2020-03-03 09:22

kan tillämpas på en rad känslomässiga syndrom. Utifrån dessa framsteg har vi utvecklat Unified protocol för diagnosöverskridande psykologisk behandling – en behandlingsmodell som kan användas vid alla typer av ångestsyndrom och unipolär depression och sannolikt även vid andra tillstånd med starka känslomässiga inslag, till exempel ätstörningar och borderline personlighetssyndrom. Denna behandling inriktar sig på neuroticism genom att fokusera på negativa, undvikande känsloreaktioner som ger tillfällig lindring på kort sikt, men som på längre sikt ökar risken för negativa känslor och vidmakthåller syndromets symtom. Modellen bygger i huvudsak på etablerade principer för empiriskt grundade psykologiska behandlingar: att främja medveten närvaro, att omvärdera automatiska kognitiva värderingar, att förändra de handlingstendenser som är en del av ett känslomässigt problem och att använda exponering. Dessa grundläggande färdigheter har dock anpassats för att specifikt behandla negativa reaktioner på känsloupplevelser, vilket beskrivs närmare i nästa kapitel.

Fördelar med en samlad, diagnosöverskridande modell Manualiserade och diagnosöverskridande behandlingar som UP innebär flera praktiska fördelar för både klient och terapeut (Sauer-Zavala m.fl., 2017). Som redan nämnts är det relativt vanligt med komorbiditet vid känslomässiga syndrom, och manualer för specifika syndrom (single-disorder protocols, SDP:er, det vill säga interventioner som fokuserar på symtomen hos ett specifikt syndrom) lämpar sig inte för att behandla samsjuklighet. Med UP går det däremot bra att samtidigt behandla flera parallella tillstånd, genom inriktningen på de grundläggande emotionella processer som vidmakthåller symtomen vid olika syndrom. Att använda SDP:er innebär dessutom en stor utbildningsbörda, eftersom terapeuten måste sätta sig in i olika behandlingsmodeller för nästan varje typ av specifikt syndrom. Detta undviks med UP, då terapeuten bara 17

UP_terapeutmanual.indd 17

2020-03-03 09:22

behöver lära sig ett upplägg för att kunna ge evidensbaserad behandling av de flesta vanliga tillstånd.

Hur effektivt är Unified protocol?

UP har ett starkt empiriskt stöd för användning vid en rad känslomässiga syndrom. I en liten randomiserad kontrollerad studie (N = 37) minskade UP signifikant symtomen för ett flertal ångestsyndrom jämfört med en kontrollgrupp med klienter på väntelista, och deltagarna fortsatte att förbättras i upp till 18 månader efter behandling (Bullis, Fortune, Farchione & Barlow, 2014; Farchione m.fl., 2012).

Efter dessa positiva resultat gjordes en större randomiserad kontrollerad studie (N = 223), där UP jämfördes med evidensbaserade modeller av ”gold standard” för behandling av diagnosspecifika symtom (det vill säga SDP:er): vid generaliserat ångestsyndrom, social ångest, OCD och paniksyndrom. Resultaten visade att symtomen på känslomässiga syndrom förbättrades lika mycket med UP och SDP:er, och båda klientgrupperna uppvisade en påtagligt minskad svårighetsgrad av huvuddiagnosen efter behandlingen, där UP hade ett betydligt lägre bortfall än SDP:erna. I fråga om samsjuklighet uppfyllde 62 procent av de klienter som behandlades med UP inte längre diagnoskriterierna för något känslomässigt syndrom, och dessa förbättringar kvarstod huvudsakligen ett år senare. Totalt sett visar dessa resultat att UP:s diagnosöverskridande modell är minst lika bra på att behandla avgränsade syndrom som de behandlingar som är specifikt utformade för dessa tillstånd.

Med tanke på de praktiska fördelarna med UP (som redan beskrivits), stödjer dessa resultat den breda användningen av UP. Preliminära data indikerar att UP även fungerar väl vid andra diagnoser som karaktäriseras av de känslomässiga sårbarheter som beskrivits ovan. Bland annat finns evidens som visar att UP kan användas vid behandling av klienter som har både känslomässiga 18

UP_terapeutmanual.indd 18

2020-03-03 09:22

syndrom och alkoholmissbruk eller beroendesjukdom (Ciraulo m.fl., 2013), unipolär depression (Boswell, Anderson & Barlow, 2014), bipolärt syndrom (Ellard m.fl., 2012), borderline personlighetssyndrom (Sauer-Zavala, Bentley & Wilner, 2016) och PTSD (Gallagher, 2017).

När det gäller UP:s inriktning på grundläggande processer finns det inom ramen för de randomiserade kontrollerade försöken som nämnts även studier av programmets möjligheter att påverka temperamentsdrag (Carl m.fl., 2014). Resultaten visar att UP, i jämförelse med kontrollgruppen med klienter på väntelista, faktiskt ger små till medelstora förändringar av neuroticism, studerat före och efter behandling. Dessa temperamentsförändringar kan kopplas till minskade funktionssvårigheter och högre livskvalitet (Carl m.fl., 2014). De här resultaten understryker vikten av att ta hänsyn till temperamentsförändringar när man utvärderar behandlingsutfall.

Baserat på de relativa fördelar som finns med gruppbehandling jämfört med individuell behandling (till exempel möjligheten att behandla fler klienter, en lägre tröskel för att söka behandling, tillfälle att lära av andra gruppdeltagare) har effektiviteten för UP även studerats vid gruppbehandling, vilket råkar vara själva ursprunget till modellen (Barlow, Allen & Choate, 2004). Resultaten visar me­ delstora till stora effekter på ångest och depressiva symtom, funktionssvårigheter, livskvalitet och förmåga till emotionell reglering.

Dessutom var klienterna som deltog i UP-gruppbehandling lika nöjda som de som fått individuell behandling (Bullis m.fl., 2015).

Terapeutmanualens syfte Den här boken har tagits fram för att hjälpa terapeuter och behandlare att lägga upp arbetet med UP. Behandlingen baseras bland annat på över tio års forskning som bedrivits parallellt med modellens utveckling, på kliniska erfarenheter från behandling av ett oräkne19

UP_terapeutmanual.indd 19

2020-03-03 09:22

ligt antal personer med känslomässiga syndrom och på återkoppling från andra behandlare som vi har utbildat eller som regelbundet använder UP i sin kliniska verksamhet. I boken beskrivs vanliga frågor som ofta dyker upp i det kliniska vardagsarbetet i samband med behandlingen, i form av korta fallbeskrivningar, tillsammans med olika lösningsförslag. För mer detaljerade exempel på fallbeskrivningar av känslomässiga syndrom hänvisas till den bok i serien som särskilt tar upp detta (Barlow & Farchione, 2017).

De första fyra kapitlen i manualen ger en inledning och bakgrundsinformation till behandlingsprogrammet. I de följande kapitlen finns stegvisa instruktioner för att underlätta behandlingen och genomföra sessioner. Varje kapitel motsvaras av ett kapitel i UP:s arbetsbok för klienten. I texten används begreppen terapeut, kliniker och behandlare omväxlande med varandra som benämning på den person som ger behandlingen.

20

UP_terapeutmanual.indd 20

2020-03-03 09:22

2 | Behandlingens grundprinciper och en översikt av behandlingsprocessen

Behandlingens grundprinciper Unified protocol (UP) bygger på principerna för traditionell kognitiv beteendeterapi. Däremot är modellens betoning av hur människor upplever och reagerar på sina känslor unik, genom sitt sätt att lyfta fram känsloprocesserna och göra dessa tillgängliga för grundläggande psykologiska förändringsmekanismer. Dessa mekanismer förändrar inte bara beteenden, såsom reaktioner på känsloupplevelser, utan även hjärnfunktioner samt skapar nyinlärning och nya minnen (Craske & Mystkowski, 2006; Monfils, Cowansage, Klann & LeDoux, 2009). Grundförutsättningen för behandlingen är att individer med känslomässiga problem använder olika strategier för att reglera sina känslor – som att försöka undvika eller dämpa intensiteten i de obehagliga känslorna – vilket i slutändan slår tillbaka och i stället vidmakthåller symtomen. UP är alltså en känsloinriktad behandling, som har utformats för att hjälpa klienten att möta och utforska obehagliga känslor och lära sig hantera dem på ett mer funktionellt och ändamålsenligt sätt. Genom att förändra klientens känsloregling syftar behandlingen till att minska styrkan i och förekomsten av störande och överväldigande känslor och öka klientens funktionsförmåga. Däremot är det viktigt att förstå att behandlingen inte försöker eliminera obehagliga känslor. Tvärtom, betoningen ligger på att återföra känslorna till en 21

UP_terapeutmanual.indd 21

2020-03-03 09:22

funktionell nivå, så att även obehagliga känslor kan uppfattas som användbara och hjälpsamma.

I de första kapitlen av UP:s arbetsbok får klienten hjälp att lära sig förstå sina känslor. Där finns dels information om känslor, varför de uppstår och hur de fungerar, dels en tredelad modell för känslor som ger klienten en större förståelse av hur tankar, kroppsliga förnimmelser och beteenden samspelar när känsloupplevelser skapas. Med hjälp av modellen lär sig klienten dessutom att kartlägga sina känslor. Genom en sådan process blir klienten mer medveten om sina känslor, bland annat vad som triggar dem samt kort- och långsiktiga konsekvenser av olika beteenden, och lär sig att betrakta dem mer objektivt, i stället för att bli helt uppslukad av sin känsloreaktion. En sådan ökad förståelse av och medvetenhet om känslor leder över till UP:s första grundläggande färdighet: medveten känslomässig närvaro, vilket innebär en icke-värderande och närvarande uppmärksamhet på känsloupplevelser. Att bygga upp en sådan medveten uppmärksamhet är grundläggande för att kunna tillgodogöra sig den kommande behandlingen. På detta sätt betonar UP det ändamålsenliga och funktionella med känslor, vilket hjälper klienten att lättare uthärda olika slags känslor.

UP:s andra grundläggande färdighet handlar om att utmana automatiska tankar kopplade till yttre hot (till exempel att komma för sent) respektive inre hot (till exempel kroppsliga förnimmelser som signalerar en hjärtinfarkt) och att öka den kognitiva flexibiliteten. UP har anpassat de kognitiva interventioner som utvecklats av Aaron T. Beck (Beck, 1972; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979), till att fokusera på två grundläggande missbedömningar: 1) att överskatta sannolikheten för negativa händelser (”risköverskattning”) och 2) att överdriva konsekvenserna av en sådan negativ händelse, om den trots allt skulle inträffa, och att underskatta sin förmåga att hantera det (”katastroftänkande”) (Barlow & Craske, 2000; Zinbarg, Craske & Barlow, 2006). Till skillnad från vissa andra typer av kognitiv

22

UP_terapeutmanual.indd 22

2020-03-03 09:22

beteendeterapi, som går ut på att eliminera eller ersätta de negativa tankarna med mer ändamålsenliga eller realistiska tankar, fokuserar UP på att öka den kognitiva flexibiliteten som ett adaptivt sätt att reglera känslor. Klienten uppmuntras att inta ett omvärderande förhållningssätt, inte bara före utan även under och efter en känslomässigt svår upplevelse. En viktig faktor när känsloupplevelser uppstår, och som UP också lyfter fram, är det dynamiska samspelet mellan tankar, kroppsliga förnimmelser och reaktioner. Även om kognitiv omvärdering teoretiskt sett skulle kunna användas som ett fristående behandlingsupplägg visar erfarenheten att detta är särskilt viktigt för att hjälpa klienten att förändra beteenden och möta utmanande och känslomässigt provocerande situationer längre fram under behandlingen.

UP:s tredje grundläggande färdighet går ut på att identifiera och förändra problematiska handlingstendenser eller känslomässiga beteenden. Att fokusera på och förändra sådana beteenden är ett effektivt sätt att reglera känslor, som stöds av emotionsforskningen, vilket gör det logiskt att integrera denna strategi i behandlingen.

Som Caroll Izard påpekade redan 1971: ”individen lär sig att agera sig in i ett nytt sätt att känna” (s. 410). Målet att begränsa undvikande beteendemönster presenteras tidigt i behandlingen, under det inledande samtalet om känslors karaktär, och diskuteras sedan mer i detalj under behandlingens andra del.

UP:s fjärde grundläggande färdighet innebär en ökad medvetenhet om och tolerans av kroppsliga förnimmelser, genom interoceptiv exponering för kroppsliga reaktioner. Alla klienter, oavsett diagnos, får göra ett antal interoceptiva exponeringsövningar som är utformade för att framkalla kroppsliga förnimmelser som liknar de som klienten vanligtvis förknippar med de känslor som upplevs som obehagliga. Ursprungligen användes interoceptiva exponeringsövningar vid behandling av paniksyndrom (Barlow & Cerny, 1988), där kroppsliga förnimmelser fungerar både som

23

UP_terapeutmanual.indd 23

2020-03-03 09:22

en utlösande trigger och som ett specifikt fokus vid ångest. Men i UP används interoceptiva exponeringsövningar vid alla diagnoser, oavsett om den kroppsliga förnimmelsen är en specifik trigger för klientens känsloreaktion eller inte. Detta fungerar inte bara som ett sätt att öka klientens medvetenhet om att kroppsliga förnimmelser är en grundläggande del av känsloupplevelser, utan ökar dessutom klientens tolerans för dem, vilket i sin tur minskar de kroppsliga förnimmelsernas bidrag till känslomässigt obehag och undvikande. Genom interoceptiva exponeringsövningar lär sig klienten att känna igen de kroppsliga förnimmelsernas inverkan på känsloupplevelser och att förstå hur de kan påverka tankar och beteenden, liksom hur tankar och beteenden kan förstärka kroppsliga förnimmelser – samtidigt som klienten utmanar sin förmåga att hantera påfrestande fysiska symtom.

I den avslutande fasen av UP förenas dessa färdigheter i UP:s femte grundläggande färdighet genom olika känsloövningar. Dessa övningar går ut på att framkalla känsloupplevelser och exponera klienten för dem i både yttre och inre sammanhang. Precis som i andra kognitiva beteendeterapier som använder sig av exponering utförs dessa exponeringsövningar stegvis, så att klienten först får möta enklare, och mindre emotionellt krävande, situationer innan man systematiskt går vidare till sammanhang som väcker starkare känslor. Men övningarna måste inte utföras på just det sättet. Mer krävande situationer kan väcka intensivare känslor som kan vara svåra för klienten att uthärda, men det innebär inte att känslorna är farligare. Som vid all exponering ligger fokus på att konfrontera situationen fullt ut, så att undvikandemönster och andra trygghetssignaler upptäcks och man under exponeringsövningarna kan minska eller eliminera dessa beteenden för att underlätta nyinlärning och formandet av nya minnen. På så sätt ersätter mer ändamålsenliga tillvägagångssätt klientens tendens att undvika beteenden eller undertrycka känslor.

24

UP_terapeutmanual.indd 24

2020-03-03 09:22

Beskrivning av behandlingsmodulerna Med utgångspunkt i de fem grundläggande färdigheter som beskrivs ovan är UP uppbyggt kring fem centrala behandlingsmoduler (se ruta 2.1) som fokuserar på kärnproblemen i emotionell bearbetning, särskilt negativa känsloreaktioner som leder till undvikandebeteenden: a) medveten känslomässig närvaro, b) kognitiv flexibilitet, c) att motverka känslomässiga beteenden, d) att förstå och möta kroppsliga förnimmelser och e) känslomässig exponering.

Ruta 2.1 UP-moduler Modul 1: Sätta upp mål och behålla motivationen Modul 2: Förstå känslor

Modul 3: Medveten känslomässig närvaro Modul 4: Kognitiv flexibilitet Modul 5: Motverka känslomässiga beteenden Modul 6: Förstå och möta kroppsliga förnimmelser Modul 7: Känslomässig exponering Modul 8: Uppmärksamma framsteg och blicka framåt Anm.: Kärnmodulerna är markerade med fet stil.

Dessa moduler grundar sig på förhållningssätt inom traditionell kognitiv beteendeterapi och bygger på en tredelad modell för känslor: tankar, kroppsliga förnimmelser och beteenden. Syftet med modellen är att göra klienten mer medveten om hur dessa tre delar samspelar och hur känslor och beteenden fungerar i en pågående situation. Genom att uppmärksamma framväxande känslor med hjälp av medveten känslomässig närvaro i nuet kan klienten upptäcka mönster i sin känsloreglering som är inkonsekventa eller som inte fungerar i den aktuella situationen eller för hens behov.

På detta sätt fokuserar UP mindre på syndromspecifika symtom

25

UP_terapeutmanual.indd 25

2020-03-03 09:22

och mer på att identifiera underliggande mekanismer längs hela det ”neurotiska spektret” (Barlow, 2002; Krueger, Watson & Barlow, 2005; Brown & Barlow, 2009). De fem kärnmodulerna inleds med en förberedande modul med motivationshöjande övningar.

En avslutande modul sammanfattar behandlingens framsteg och förmedlar strategier för att förebygga återfall. Under behandlingen utforskas klientens tankar, kroppsliga förnimmelser och beteenden i detalj, särskilt de dysfunktionella mönster för känsloreglering som hen har utvecklat, och mer ändamålsenliga strategier för känsloreglering lärs ut.

Modulerna bygger på varandra och är utformade för att användas i följd. I UP finns dock en inbyggd flexibilitet där varje modul kan slutföras under ett visst antal sessioner så att det blir möjligt att lägga mer tid på vissa moduler, beroende på klientens individuella behov. Klienter med överdriven och svårkontrollerad oro kan till exempel ha nytta av att arbeta mer med medveten känslomässig närvaro (modul 3), medan någon med återkommande tvångsbeteenden kan behöva mer träning av och uppmärksamhet på känslomässiga beteenden (modul 5). Man kan också lägga extra tid på att utvidga modul 7 (känslomässig exponering) om det behövs, då denna modul ger möjlighet att träna på samtliga kärnfärdigheter i behandlingen samtidigt.

Här följer en grundläggande beskrivning av behandlingsmodulerna. Det bästa är om klienten kan genomföra samtliga moduler, även om någon av dem vid en första anblick inte verkar stämma in på klientens besvär. Exempelvis är inte alla klienter överdrivet känsliga för kroppsliga förnimmelser, och därför kan det kanske verka omotiverat med interoceptiva exponeringsövningar. Men erfarenheten visar att dessa klienter ändå har nytta av sådana övningar, eftersom de får lära sig att se kroppsliga förnimmelser som en viktig del av känsloupplevelser. Till varje modul finns förslag på tidsåtgång. Men som redan nämnts finns en flexibilitet kring

26

UP_terapeutmanual.indd 26

2020-03-03 09:22

antalet sessioner per modul, vilket ger terapeuten viss frihet att avgöra hur stor vikt som ska läggas på behandlingens olika moment för respektive klient.

Modul 1: Sätta upp mål och behålla motivationen Längd: 1 session Kapitel i terapeutmanualen: 6 Kapitel i arbetsboken: 4

Den första modulen handlar dels om att öka klientens beredskap och motivation för en beteendeförändring, dels om att utveckla klientens självtillit – eller tron på sin förmåga att uppnå en positiv förändring. Som ett sätt att öka motivationen får klienten väga för- och nackdelar med att förändras. Hen får också sätta upp mål för behandlingen, där målen ska vara konkreta och innehålla realistiska steg för att kunna uppnås. UP kompletterades med den här modulen efter forskning av Westra och kollegor, som visar att dessa tekniker är mycket effektiva som komplement vid behandling av ångestsyndrom (Westra & Dozois, 2006; Westra, Arkowitz & Dozois, 2009; Westra, Constantino & Antony, 2016). Teknikerna bygger i stor utsträckning på samma principer och tekniker som används vid motiverande samtal, MI (Miller & Rollnick, 2002, 2012).

Modul 2: Förstå känslor Längd: 1–2 sessioner Kapitel i terapeutmanualen: 7 Kapitel i arbetsboken: 5 och 6

Den här modulen ger klienten psykopedagogisk kunskap om vad känslor är och hur de fungerar samt vad begreppet inlärda reaktioner innebär. Förutom att diskutera ångestens funktion tar modulen upp flera andra känslor, till exempel ilska, sorg, skuld och rädsla

27

UP_terapeutmanual.indd 27

2020-03-03 09:22

samt positiva känslor. Klienten får lära sig att känslor har en funktionell och adaptiv betydelse genom att de förmedlar information om omgivningen, vilket i sin tur informerar om och motiverar olika beteenden. Under arbetet med den här modulen blir klienten också mer medveten om sina känslomässiga reaktionsmönster, inklusive eventuella vidmakthållandefaktorer, till exempel vanliga triggers eller oförutsedda faktorer i omgivningen, genom att lära sig att iaktta och kartlägga dessa upplevelser.

Modul 3: Medveten känslomässig närvaro Längd: 1–2 sessioner Kapitel i terapeutmanualen: 8 Kapitel i arbetsboken: 7

Målet för modul 3 är att klienten ska lära sig betrakta sina känsloupplevelser med en icke-värderande närvaro ”här och nu”. I modulen utvecklas en nyfiken och positiv attityd som gör det lättare att ”se” samspelet mellan tankar, känslor och beteenden vid en känsloupplevelse. Det här förhållningssättet lärs ut i form av tre separata övningar. Den första är en guidad meditation som hjälper klienten att förhålla sig medvetet uppmärksam på känsloupplevelsens olika delar; meditationen ges dessutom även som hemuppgift för att befästa hur den här sortens uppmärksamhet känns. Sedan får klienten lyssna till och försöka känna igen ett musikstycke som väcker starka känslor, för att träna icke-värderande närvaro i nuet vid en stark känsla. Slutligen får klienten lära sig att använda meditationsövningarna i verkliga situationer, kallat ”förankring i nuet”.

Klienten får lära sig att observera de tre delarna av en känsloreaktion och fundera på om reaktionen är relevant i förhållande till den aktuella situationen. Efter arbetet med modulen ska klienten ha utvecklat en tillräcklig förståelse av sina känslor för att kunna använda de metoder som tas upp i följande moduler.

28

UP_terapeutmanual.indd 28

2020-03-03 09:22

Modul 4: Kognitiv flexibilitet Längd: 1–2 sessioner Kapitel i terapeutmanualen: 9 Kapitel i arbetsboken: 8

Huvudsyftet med modul 4 är att främja ett flexibelt tänkande genom att använda de principer som Beck (1976) utformat och som under årens lopp har anpassats till UP (t.ex. Barlow & Craske, 1988).

Under sessionen får klienten lära sig hur tankar påverkar känsloreaktioner. Automatiska tolkningar uppstår lätt i ögonblicket och är oftast negativa. Grundläggande automatiska tankar är mer allmänna uppfattningar som klienter kan ha om sig själva, till exempel ”jag är misslyckad”, vilket kan färga många känsloreaktioner.

Automatiska tankar gör att klienten bortser från andra sannolikt mer rimliga perspektiv på situationen. Om klienten har svårt att se en situation på något annat sätt betraktas sådana tankar som ”tankefällor”. Två vanliga tankefällor vid alla slags känslomässiga syndrom (och de enda som tas upp i UP), är dels ”förhastade slutsatser” eller ”tendensen att tro att något kommer att sluta illa”, dels att ”förvänta sig det värsta” eller inbilla sig att resultatet kommer att bli en katastrof eller att man inte kommer att kunna hantera resultatet. Klienten får lära sig att upptäcka dessa förutfattade uppfattningar och uppmuntras att öka flexibiliteten i sitt tänkande genom att använda olika strategier för omvärdering.

29

UP_terapeutmanual.indd 29

2020-03-03 09:22

Huvudförfattare är David H. Barlow, professor emeritus i psykologi och psykiatri, som är en av världens främsta psykoterapiforskare.

Manualen har fackgranskats av Billy Larsson, fil.dr, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare.

Uppdateringar i denna nya utgåva: • Utökat forskningsstöd • Tydligare beskrivning av hur du utför behandlingen • Nya kapitel om funktionell bedömning och om Unified protocol i gruppformat • Mer användarvänligt arbetsmaterial

David H. Barlow m.fl. UNIFIED PROTOCOL – Terapeutmanual

Många psykiatriska diagnoser överlappar varandra vad gäller uppkomst samt sårbarhets- och vidmakthållandefaktorer.

Unified protocol är en banbrytande behandling med KBT som utgår från det som är gemensamt för olika tillstånd, istället för det diagnosspecifika.

Behandlingsprogrammet har gott stöd för de flesta ångestsyndrom och för depression, liksom vid andra tillstånd där problem med känsloreglering är centralt. En stor fördel är att programmet kan användas oavsett om klienten lider av en eller flera diagnoser. Boken ger lättfattlig och detaljerad information om hur varje session ska genomföras.

Denna terapeutmanual riktar sig till kliniker med utbildning i KBT samt till studerande. På bokens webbplats finns formulär och annat arbetsmaterial. Manualen ska användas ihop med Unified protocol – Arbetsbok, som innehåller psykoedukation, övningar och hemuppgifter.

Andra utgåvan

UNIFIED PROTOCOL

Diagnosöverskridande psykologisk behandling David H. Barlow Todd J. Farchione · Shannon Sauer-Zavala Heather Murray Latin · Kristen K. Ellard Jacqueline R. Bullis · Kate H. Bentley Hannah T. Boettcher · Clair Cassiello-Robbins

Terapeutmanual

ISBN 978-91-27-82678-6

9 789127 826786

UP_terapeutmanual_ok.indd Alla sidor

2020-03-09 12:17