9789127462731

STEFAN G. HOFMANN

STEVEN C. HAYES

DAVID N. LORSCHEID PROCESS

BASERAD TERAPI

FÄRDIGHETSTRÄNING FÖR KLINIKER

synsätt 21

Skapandet av ett nytt ramverk 24

En funktionell analys inriktad på förändringsprocesser 25

En metamodell för behandlingsmål 27

2 Nätverksmodellen

Vad är en process? 30

Nätverkstänkande 34

Analys av en nätverksmodell 40

Tillämpning av nätverksmodellen 43

3 Extended Evolutionary Meta-Model

Mediatorer 48

Få rätsida på processerna 51

Evolutionens sex nyckelbegrepp 52

Tillämpning av evolutionära begrepp på en metamodell 55

Åter till mediering 59

En ny typ av diagnos: de tio stegen i processbaserad funktionell analys 63

4 Dimensionerna kognition, affekt och uppmärksamhet

Mayas svårigheter 67

Den kognitiva dimensionen 71

Den affektiva dimensionen 77

Uppmärksamhetsdimensionen 83

Funktionell analys av Maya 89

98

105

111

EEMM -rastret 175 Identifiera relevanta processer 178

Processernas hierarki och den oföränderliga klienten 179

Förändringsprocessernas tillgänglighet 180

av relevanta processer 181

av Julies tankar 182

Överväg alternativen 194

Sondera systemet 198 Michaels självomsorg 200

Förenkla nätverket 206

Håll utkik efter brytpunkter 207

Några kärnor inriktade på uppmärksamhet 215

Några kärnor inriktade på kognitioner 218

Några kärnor inriktade på affekt 222

Några kärnor inriktade på motivation 224

Några kärnor inriktade på overt beteende 227

Några kärnor inriktade på biofysiologiska processer 229

Några kärnor inriktade på själv och sociala processer 230

Framtiden för behandlingskärnor 232

11 Behandlingens gång

Tillbaka till nätverksmodellen 234

Samla in data som vägledning i behandlingen 236

Mayas kamp med att meditera 237

Diskutera återkopplingen 239

Sondera nätverket 241

Att rikta om nätverket på stående fot 243

Att välja en ny strategi 244

Samla in mer återkoppling 250

Att gå vidare till komplexare processer 252

12 Från besvär till blomstring: vidmakthålla och utvidga förbättringar

Fokusera mer på processer än omedelbara resultat 256

Bygg självförsörjande loopar som stödjer hälsosamma förändringsprocesser 259

Öva på och repetera centrala förändringsprocesser 260

Integrera de hälsosamma processerna i större handlingsmönster 260

Se återkomst av problemområden som tecken på positiva

förändringsprocesser 261

Tillämpning av regler för vidmakthållande 262

Livet är en process som ska levas, inte ett problem som ska lösas 263

13 PBT :s verktyg i praktiken

Bygg nätverk med dina klienter 268

Skapa ett anteckningssystem för PBT -samtal 270

Förenkling av nätverksmodeller 271

Notera processernas hierarki 273

Dela nätverk med kolleger 274

Förord svensk utgåva

Vi vet inte varför just du har plockat upp den här boken, men anledningen till att vi själva började intressera oss för den processbaserade modellen för ett par år sedan är att vi i vårt kliniska arbete och i handledningssituationer ständigt återkommer till frågorna: Vad ska jag göra med just den här klienten i den här situationen – och vad vet vi om vad som funkar?

Samma frågor formuleras i den här boken på ett tydligare och mer klargörande sätt: ”Vilka huvudsakliga biopsykosociala processer bör man rikta in sig på med den här klienten med tanke på det här målet i den här situationen, och hur kan de förändras på ett så ändamålsenligt och effektivt sätt som möjligt?”

När vi började arbeta tillsammans som kollegor märkte vi att denna fråga utmanade oss på olika sätt. En av oss (Cecilia) är skolad utifrån ACT och klinisk beteendeanalys och kände sig trygg vad gällde delen ”den här klienten med tanke på det här målet i den här situationen” men mer osäker på ”ändamålsenligt och effektivt sätt som möjligt”. Hur kan man säkra att behandlingen är förankrad i klinisk forskning när man arbetar utifrån individuell konceptualisering? Den andra (Torun), som inom psykiatrin lärt sig arbeta utifrån manualer baserat på patientens diagnos, upplevde det snarare tvärtom: Evidensen för behandlingen finns för de specifika diagnoserna, men hur anpassa metoden till individen? Önskan och ambitionen att få till rätt behandling för rätt individ var gemensam för oss båda, men utmaningarna såg olika ut.

För oss som kliniska psykologer innebär det processbaserade synsättet som beskrivs i den här boken en möjlighet att göra en konkret, systematisk, individualiserad analys som stöttar oss att hitta de metoder som bäst kan hjälpa den individ som sökt hjälp hos oss eller hos dem vi handleder. Synsättet har hjälpt oss att tydliggöra om något område missats och att våga pröva interventioner som vi kanske inte skulle använda i första hand utifrån vana och skolning – för att i förlängningen faktiskt ge våra klienter tillgång till evidensbaserad behandling.

I den kliniska vardagen och inte minst vid utbildningshandledning inleder vi ofta beteendeanalysen med att upprätta en ”problemlista” tillsammans med dem vi handleder och utbildar, för att utifrån denna välja vilket område som ska vara fokus för beteendeanalysen. Modellen i den här boken blir ett redskap för att välja fokus för behandlingen utifrån analysen. Vad är det personen kämpar med och var börjar vi för bäst effekt?

Steven C. Hayes och Stefan G. Hofmann kommer från olika inriktningar under det så kallade KBT -paraplyet, inriktningar som med olika framgång försökt samsas i årtionden: en mer beteendeinriktad och en mer kognitiv. Med sin processbaserade modell har författarna gett sig ut på en gemensam resa. Syftet är att försöka ta ett nytt grepp om diagnostisering och konceptualisering, samtidigt som evidensen följer med. Vissa delar i boken kommer kanske att kännas ovana för dig, vissa självklara. Kognitivt inriktade behandlare kommer troligen att känna igen den viktiga roll som tankar och uppfattning om sig själv har i människors liv. Beteendeterapeutiskt skolade kommer att känna sig hemma i det funktionella angreppssättet

Den här boken är en introduktion till ett nytt sätt att organisera evidensbaserad psykologisk behandling – det är inte en bok om en ny terapiform. Som kliniker är vi ofta ovana att läsa böcker som handlar om hur vi ska organisera det vi redan kan. Vi är desto mer vana att lära oss om nya interventioner och behandlingsmetoder. Processbaserad terapi lär dig troligen inga nya interventioner, däremot att välja rätt intervention utifrån den samlade vetenskapliga kunskapen. Här får du möjlighet att nyfiket ta dig igenom konceptualiseringen och öva både på dig själv och med dina klienter i åtanke, ett steg i taget. Det är genom att pröva modellen som du märker om den är till hjälp för just dig, i din kliniska kontext.

Stockholm, augusti 2023

Cecilia Engblom Rosengren

Leg. psykolog, leg. psykoterapeut, specialistpsykolog i psykologisk behandling/ psykoterapi

Torun Jansson Kallings

Leg. psykolog, leg. psykoterapeut, handledare och lärare i psykoterapi

Förord

I flera årtionden har kliniker inom områdena psykisk ohälsa och beteendemedicin under utbildningen fått höra att arbetet de utför måste vara »evidensbaserat«. De lär sig att läsa vetenskaplig litteratur. De blir omsorgsfullt skolade i »diagnoser«. De lär sig evidensbaserade behandlingsprotokoll. De tillägnar sig statistisk kompetens.

Men det är något som inte stämmer. Effektstorlekarna ökar inte. Problemprevalensen inom psykisk ohälsa och beteendemedicin sjunker inte. Evidensbaserad vård är alldeles för sällsynt. Alltför många kliniker känner sig bakbundna av den evidensbaserade vårdmodellen. Och utvecklingen inom fältet i sig går alldeles för långsamt.

Vi menar att det vi ser nu är slutet på en epok – och början på en ny. Evidensbaserad vård kom att definieras som tillämpningen av empiriskt testade behandlingsprotokoll inriktade på psykiatriska syndrom. Biomedikaliseringen av mänskligt lidande som den här modellen byggde på gav inte den avkastning dess förespråkare hade hoppats på. Behandlingsprotokollen blev bara fler och fler, men de var illa rustade att möta enskilda individers behov.

Det är dags för något helt annat.

Processbaserad terapi (PBT ) är en ny definition av vad som över huvud taget avses med evidensbaserad terapi. Det är ingen ny behandlingsmetod – det är ett nytt sätt att tänka när det gäller behandlingsmetoder. Vi anser att vi kan komma vidare som fält om vi väljer ett mer idiografiskt tillvägagångssätt och lär oss en ny sorts funktionell analys som bygger på förändringsprocesser. Det nya synsättet sammanför evidensbaserade processer med evidensbaserade behandlingskärnor, organiserade i enklare men samtidigt mer heltäckande modeller som har bättre förutsättningar att ge klienterna det de verkligen vill ha och behöver.

I den här boken presenterar vi en robust samling färdigheter och verktyg du

behöver för att lära dig detta nya förhållningssätt som bygger vidare på våra bästa kliniska traditioner och interventionsvetenskapens stadiga grund.

Det är dags för något helt annat. Vi hoppas att du är redo att börja, för det är vi.

Stefan G. Hofmann

Steven C. Hayes

David N. Lorscheid

KAPITEL 1

En omprövning av klinisk vetenskap och praktik

Bill, en trettioårig man, söker behandling efter att det nyligen tagit slut med flickvännen. Han känner sig deprimerad. Uppbrottet har fått honom att älta saker och ting allt oftare, vilket bara har gjort honom ännu mer nedstämd. Sara är en empatisk ung terapeut som precis är klar med sin grundutbildning, där hon studerade behandlingsprotokoll för depressionsbehandling inom kognitiv beteendeterapi (KBT ). Hon genomförde skickligt varje session i enlighet med en strukturerad behandlingsmanual för depression. Efter att ha gjort en inledande bedömning och gett psykoedukation presenterade hon modellen med den kognitiva triaden och beskrev dess kognitiva, känslomässiga och biofysiologiska dimensioner. Hon tillhandahöll självregistreringsformulär för att kunna följa Bills beteenden, tankar och känslor, och gick sedan vidare med att fokusera på hans maladaptiva tankar och dysfunktionella beteenden. I enlighet med behandlingsmanualen riktade hon särskilt in sig på Bills benägenhet att älta.

Efter tolv sessioner gjorde Sara en utvärdering av Bill med hjälp av Becks depressionsinventorium (BDI ), som visade en måttlig men märkbar förbättring, och båda var ganska nöjda med utfallet. Med tanke på Bills förbättrade tillstånd skulle han kanske rentav ha räknats som en responder om han deltagit i en klinisk studie. När Sara kom till manualens sista session slöt hon sig till att det var dags att avsluta behandlingen. Hon skickade hem Bill med uppmaningen att fortsätta tillämpa färdigheterna han hade lärt sig under behandlingen, bland annat övningarna i beteendeaktivering och färdigheterna i att hantera ältande och andra kognitiva felslut.

När Bill lämnade Saras mottagning tackade han henne. På hemvägen kände

han sig dock lite illa till mods. Han kände sig inte lika deprimerad längre, men han insåg att han inte var i närheten av där han ville vara känslomässigt och i livet i stort. Han kände sig fortfarande ensam och avskärmad efter uppbrottet. Han viftade bort det med tanken att terapi inte kan lösa allt och att han kanske helt enkelt inte var en sådan person som kan ha långvariga relationer. Den olustiga känslan hängde kvar, och han undrade vad han skulle ta sig till nu.

Sara kände sig tillfreds med fallet. Hon hade följt ett väl beprövat behandlingsprotokoll för depression, och hon tyckte att hon hade använt det på ett bra sätt. Utifrån traditionella utfallsbedömningar var fallet uppenbarligen en framgång, och hon räknade det följaktligen som det. Hon riktade snart in sig på andra fall och klienter, och Bill bleknade bort i minnet.

Sara skulle aldrig få reda på att Bill kände sig illa till mods och sårbar redan när han gick hem från det sista besöket. Hon skulle aldrig få veta att hans ensamhet några månader senare skulle uppsluka hela hans tillvaro och att han sjönk tillbaka ner i depressionen och till och med drabbades av självmordstankar.

Vad kan ha gått fel? Vi kan inte vara säkra på att alla Bills problem hade gått att behandla på ett framgångsrikt sätt, men säkert är att flera av dem egentligen inte hanterades över huvud taget. Sara tog inte upp vissa aspekter av Bills problem – exempelvis hans ensamhet, hans relationer och känslan av social isolering och sorgsenhet han upplevde. Bill funderade mycket på de här sakerna, undrade var de kom ifrån och varför de var så ihållande. Sara berörde bara de här problemen i förbifarten och tänkte att de skulle lösa sig naturligt efter att de hade kommit till rätta med Bills ältande, nedstämdhet och depressiva agerande. Relationsfärdigheter var inget framträdande inslag i den strukturerade behandlingsmanual som hon var så väl förtrogen med. Eftersom hon hade lyckats behandla depressionen med en evidensbaserad uppsättning metoder trodde hon att det skulle räcka.

Men det gjorde det inte.

De syndromspecifika behandlingsmanualernas hegemoni

Har Bill en sjukdom som kallas depression? Och hur kan den definieras? Det låter som en onödig fråga som borde vara enkel att svara på, men det är den inte. Covid-19 är ett virus som orsakade en global pandemi. Vi är mitt uppe i den när

vi skriver detta. Många människor har dött av viruset. Andra som har blivit smittade har knappt uppvisat några symptom, somliga inga alls. Att mäta kroppstemperaturen är ett snabbt sätt att identifiera sådana som bär på viruset, men metoden missar många. Ett betydligt tillförlitligare test är att leta efter antikroppar, eller efter RNA -fragment av själva viruset. Förekomsten av de biologiska markörerna definierar tydligt sjukdomen.

Det finns inget dylikt test för depression eller ångest eller schizofreni eller något annat psykiatriskt syndrom. Inte ett enda. Och det finns inget vaccin som gör människor immuna mot ett visst psykiatriskt syndrom. Ändå har psykiatrin i flera årtionden hållit fast vid en modell hämtad från den medicinska sjukvården där man utgår ifrån att symptom på ett psykiatriskt syndrom är uttryck för en underliggande sjukdom. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM ) och International Classification of Diseases (ICD ) är verktyg för att uppnå det ändamålet. Tidiga versioner av DSM och ICD byggde på psykoanalytiska teorier och utgick ifrån att psykiatriska syndrom orsakas av djupt rotade inre konflikter. Moderna versioner pekar ut dysfunktioner i biologiska, psykologiska och utvecklingsmässiga processer som den främsta orsaken. Framför allt har man inom den akademiska psykiatrin under de senaste fyrtio åren hoppats kunna påvisa biologiska markörer för psykiatriska syndrom, exempelvis i gener eller hjärnans kopplingar.

Sökandet har än så länge varit fruktlöst, och i takt med att de vetenskapliga kunskaperna ökar har detta länge åstundade resultat glidit allt längre bort i fjärran. Trots att man till exempel genomfört fullständiga genomanalyser av nästan en halv miljon människor har man inte kunnat påvisa att någon av de gener som flitigt studeras i anslutning till psykiatriska syndrom har någon relevans (till exempel Border m.fl., 2019). Genetiska faktorer tycks kunna interagera med varandra och med en människas förflutna och kontext och skapa psykiska svårigheter på många, många olika sätt.

Avsaknaden av framgångar har dock inte lett till att modellen med latenta sjukdomar har slopats. Den populäraste föreställningen får sägas vara att psykiatriska syndrom orsakas av någon sorts obalans i signalsubstanser. Till följd av detta utvecklade, testade och marknadsförde läkemedelsföretagen preparat som skulle kalibrera signalsubstanssystemet, i synnerhet serotonin, dopamin, gammaaminosmörsyra (GABA ) och glutamat. Läkemedlen testades i randomiserade

placebokontrollerade studier. Några av studierna rapporterade måttliga effekter på några av det förmodade syndromets symptom (men många andra studier gjorde det inte). Några djärva och innovativa psykologiforskare började jämföra läkemedlens ändamålsenlighet med psykologiska interventioner, främst KBT men även vissa andra evidensbaserade behandlingsformer. För att hålla de psykologiska behandlingarna symptomfokuserade och för att kunna utföra studierna på ett korrekt sätt var man tvungen att utveckla särskilda behandlingsprotokoll. Resultaten skakade om hela fältet. De publicerades inte sällan i psykiatriska tidskrifter med högt anseende och skapade ofta kontroverser. Den goda nyheten var att studierna ofta fann att särskilt KBT fungerade lika bra eller bättre än de effektivaste farmakologiska läkemedlen. Den dåliga nyheten var emellertid att KBT började tappa sin teoretiska grund och blev en symptomfokuserad, formulärbaserad intervention som angrep syndromet i stället för att behandla patienten. I dag betraktas KBT som något helt konventionellt, en referensmetod för psykologiska behandlingar som tillstås och erkänns av även de mest biologiskt orienterade psykiatrikerna.

Det vetenskapliga och sociala priset för bedriften blev högt. Trots de digra kunskaper som inhämtats från kliniska försök och metaanalyser av de olika formerna av evidensbaserad terapi bjöd utfallsresultaten på ytterst få förklaringar till individuella skillnader i behandlingens förlopp och effektivitet, och de främjade inte heller en förståelse för mekanismerna bakom förändringar i behandlingen, särskilt inte när den här sortens skillnader slogs ut över olika grupper. En randomiserad klinisk studie som jämför depressionsnivåerna hos deltagare mellan olika interventioner och som använder ett brett utfallsmått (till exempel skalan Clinical Global Impression) ser variation mellan deltagare (som får samma intervention) endast som ett mått på yttre faktorer och mätfel. Följaktligen går information förlorad om individens unika förbättrings- eller försämringsmönster och hur detta förhåller sig till förlopp, kontext och behandling. En stor del av denna forskning är inriktad på att undersöka sannolikheten för att en behandling ska fungera för en diagnos och inte för processerna, omständigheterna och symptomen som kännetecknar individen.

Samtidigt har en hel generation växt upp med den kommersiellt gynnsamma men vetenskapligt falska föreställningen att psykiska besvär betyder att man lider av en specifik, biologiskt rotad hjärndysfunktion. Till följd av detta

är konsumenter mindre intresserade av psykoterapi, oavsett vad forskningen visar. Mellan 1998 och 2007 (den senaste tioårsperioden med tillförlitliga siffror) sjönk antalet människor som bara använde psykologiska förändringsmetoder med nästan 50 procent, medan antalet som använde psykologiska modeller i kombination med medicinering sjönk ungefär 30 procent. Det som sköt i höjden var antalet som uteslutande använde sig av medicinering – nästan två av tre personer med psykiska besvär får nu endast behandling i form av läkemedel (Olfson & Marcus, 2010).1

Den slutgiltiga framgången för de syndromspecifika behandlingsprotokollen hängde i slutändan på att man kunde urskilja funktionella sjukdomsenheter, eller att man åtminstone kunde se ytterst specifika behandlingseffekter som organiserades utifrån syndrom. När ingetdera uppenbarade sig förvandlades den vetenskapliga vägen framåt mot en mogen form av evidensbaserad terapi till ett slags råstyrkeempirism där allt måste jämföras med nästan allt annat i ett brett spektrum av syndrom och undersyndrom. De matematiska uträkningar som erfordras av en sådan forskningsmetod gör den rent omöjlig att genomföra, även om antalet nya interventionsmetoder och syndromenheter på något magiskt sätt kunde begränsas till det nuvarande antalet – vilket inte går.

Eran med syndromspecifika behandlingsmanualer hade en koherent uppsättning centrala antaganden som var inbyggda i dess vetenskaps- och folkhälsostrategi – men samtliga ifrågasätts numera öppet och några av dem har nu konstaterats vara oriktiga. Samtidigt växer det fram en stark alternativ strategisk agenda som uppvisar några av de processbaserade och idiografiska antaganden som kännetecknade den tidigaste beteendeforskningen, liksom terapin som bygger på den.

Det har tagit tid för denna alternativa agenda att bli fullt synlig på grund av de skadliga effekterna av modellen med latenta sjukdomar. Till att börja med tenderade modellen att göra behandlingsutvecklare blinda för den inverkan normala psykologiska processer hade på beteendemässiga utfall. Vidare försummade

1 En indikation på hur utbrett det är med psykofarmakabehandling, och hur stor andel av patienterna som får endast psykoterapi, ges i en efficacy-studie som följer patienter på fem psykiatriska mottagningar i Sverige och undersöker effekt av terapi (Lundkvist m.fl., 2023). I studien uppger 78 procent av patienterna som går i psykoterapi att de parallellt har en pågående läkemedelsbehandling för sin psykiska ohälsa.

den klinternas preferenser för pragmatiska resultat och prioriterade i stället den föredragna listan över tecken och syndrom. Den reducerade mänskligt lidande till hypotetiska abnormiteter i hjärnan och biologiska dysfunktioner samtidigt som den tonade ner den centrala betydelsen av individen och hens kulturella och biopsykosociala kontext. Kritiker av DSM och ICD har hävdat att syndrom är godtyckliga etiketter som används för att beskriva vanliga mänskliga erfarenheter som anses avvikande. Ett exempel på det konceptet är att man i olika länder har olikartade förväntningar och synsätt på vad som betraktas som normalt. Någon som påstår sig kunna kommunicera med andar kan betraktas som schizofren i en kultur och som upphöjd och helig i en annan.

DSM / ICD -inriktningen upphävde tills vidare behandlingsnyttan av diagnoser och bedömningar, som om det yttersta syftet med den sortens kategorisering – bättre utfall – var något man kommit på i efterhand. DSM /ICD :s obefintliga behandlingsnytta sågs som något självklart i stället för en indikation på att inriktningen är ett frapperande misslyckande.

Som svar på den omfattande kritiken grundade National Institute of Mental Health (NIMH ) ramverket Research Domain Criteria (RDoC ), som har som mål att klassificera psykiska syndrom utifrån dimensioner av observerbara beteenden och neurobiologiska mätmetoder (Insel m.fl., 2010). Ramverket RDoC gjorde gällande att underliggande psykobiologiska abnormiteter ledde till observerbara mönster som överlappar varandra i olika psykopatologier. Initiativet tillämpade dessutom olika analysnivåer – bland annat de molekylära, neurologiska, symptomatiska och beteendemässiga – för att definiera konstruktioner som presenteras som huvudsymptom på psykiatriska syndrom.

Även om RDoC la tonvikten vid underliggande processer var dess implementering nästan helt inriktad på biologiska processer och likställde psykiska besvär med störningar i hjärnan (Hofmann & Hayes, 2019). DSM /ICD och RDoC delar uppfattningen att psykiskt lidande orsakas av en latent sjukdom. Medan uppfattningen inom DSM /ICD är att latenta konstruktioner mäts utifrån kliniska intryck och symptomrapportering, är RDoC :s synsätt att latenta sjukdomar kan mätas med hjälp av biologiska och beteendemässiga tester. Men om modellen med latenta sjukdomar i sig är oriktig innebär det att RDoC är ett för litet steg i en processorienterad riktning. Bristen på evidens för själva modellen med latenta sjukdomar måste erkännas för att kliniker ska kunna övergå

till att primärt fokusera på förändringsprocesser: mekanismerna som får en individ att förändras, som är relevanta för individen i hens kontext, som sörjer för ökad behandlingsnytta och vägledning i val av intervention och som förenklar den mänskliga komplexiteten.

Efter att ramverket RDoC instiftades har samtidigt kliniker, myndigheter och allmänheten i många delar av världen förblivit skeptiska till värdet av evidensbaserad psykologisk vård. Behandlingsprotokollen var ofta svåra att tillämpa, och bristen på kända komponenter och förändringsprocesser gjorde dem besvärliga att anpassa till individer och deras komplexitet. De flesta klienter som genomgick psykosocial behandling fick inte evidensbaserad vård.

vad önskar sig kliniker

och klienter av vetenskapen?

Nästan alla kliniker har träffat på en klient som Bill. Och precis som Sara kan vi få för oss att vi har gjort skillnad i klientens liv, trots att vi knappt har skrapat på ytan. Både Bill och Sara kan känna sig lockade av att fokusera på »depressionen« som någon Bill »har« och missa många och viktiga detaljer hos en man som genomgått en separation som utlöste djupt rotade känslor av ensamhet och otillräcklighet.

Människor är inga diagnoskategorier; de är människor som lider, och var och en har en egen berättelse, en egen historia och egna mål. Depressionen är inget Bill »har«. Han känner sig deprimerad (och ensam, och avskärmad) på grund av idiografiska biopsykosociala faktorer, och där ingår hans personliga historia, tidigare erfarenheter och maladaptiva sätt att hantera motgångar.

Bill har en egen berättelse som förde honom till en punkt där han sökte terapi. Enskilda människoliv är kontextuella och longitudinella, vilket också gäller processerna som påverkar deras levnadsbanor. Det finns ingen anledning för kliniker att tvinga in människor i pseudobiomedicinska kategorier och etiketter för mänskligt lidande. Det kliniker i stället behöver är koherenta och brett tillämpbara modeller för förändringsprocesserna som behöver ske – psykologiskt, biofysiologiskt och sociokulturellt – för att skapa ett önskat, långsiktigt och positivt resultat för människorna de försöker hjälpa. Eftersom man vet att förändringsprocesser är funktionellt viktiga ingångar kan en tonvikt vid behandlingsnyttan vara det första steget i kategoriseringen, inte det sista steget man hoppas på men

som aldrig kommer. Att öka sannolikheten för ett verkligt bra utfall är ju trots allt något såväl kliniker som klienter önskar sig av interventionsvetenskapen. De populäraste metodologiska och analytiska verktygen som används inom interventionsvetenskapen håller inte måttet fullt ut, inte ens när de har inriktats på förändringsprocesser. Men när vi börjar om helt förutsättningslöst ser vi nya sätt att beskriva mänskliga svårigheter med hjälp av andra metodologiska och analytiska verktyg som finns tillgängliga. Vi ser nya sätt att komma framåt. Förändringsprocesser innebär kännetecken som förekommer för ett kliniskt fall i närtid och över tid, vilka på ett tillförlitligt sätt förutser långsiktiga utfall. Deras närliggande natur är viktig. Vi vet till exempel att förändringar i hur klienter pratar om sina tankar och svårigheter under de första psykoterapisessionerna kan mediera utfall vid uppföljning, vilket således kan ge en tidig antydan om reella framsteg som kliniker kan följa under sessionerna. Till skillnad från andra expertisområden blir inte kliniker kompetentare ju större erfarenhet de har, eftersom de inte får någon omedelbar återkoppling på sitt arbete. Ett processbaserat fokus kan dock ge kliniker den sortens omedelbar och funktionellt användbar återkoppling som behövs för att erfarenhet ska leda till expertis.

Vi definierar terapeutiska förändringsprocesser som teoribaserade, dynamiska, progressiva, kontextbundna och modifierbara samt som förändringar som sker på flera nivåer. Vidare att dessa terapeutiska förändringsprocesser sker i förutsägbara och empiriskt förankrade sekvenser och att de kan användas för att skapa önskade utfall (observera att detta är en smärre förfining av Hofmann & Hayes, 2019, s. 38):

• teoribaserade, eftersom vi förknippar dem med en tydlig vetenskaplig redogörelse för relationer mellan händelser som leder till testbara förutsägelser och påverkansmetoder

• dynamiska , eftersom de kan innefatta feedback-loopar och icke-linjära förändringar

• progressiva, eftersom vi kan behöva ställa upp dem i en viss ordning för att nå behandlingsmålet

• kontextbundna och modifierbara, eftersom de ger direkta förslag på praktiska förändringar eller behandlingskärnor inom klinikerns kompetensområde och

• sker på flera nivåer, eftersom vissa processer tränger undan eller är inlemmade i andra.

Slutligen »bör det noteras att termen terapeutisk process ibland används inom forskningslitteraturen med bred syftning på förhållandet mellan patient och terapeut, där bland annat så kallade common factors ingår, exempelvis den terapeutiska alliansen och andra faktorer i den terapeutiska relationen. Termen terapeutisk process, så som vi använder den, kan innefatta denna mer traditionella användning så länge processerna ifråga bygger på en tydligt definierad och testbar teori och uppfyller de empiriska kriterier vi föreslår. Termen är dock inte att betrakta som synonym med den traditionella användningen« (Hofmann & Hayes, 2019, s. 38). Vi ska återkomma till den här definitionen i kapitel 2 då vi förklarar de olika delarna av definitionen mer ingående.

I den medicinska modellens rådande paradigm måste evidensbaserade terapeuter antingen begränsa sin praktik till specifika syndrom eller bli experter på en uppsjö olika behandlingsprotokoll för en mängd olika syndrom. Det är ouppnåeligt, opraktiskt och orimligt och bygger på oriktiga antaganden. Inom

fältet har man haft svårt att nå breda lösningar på ett flertal sådana problem, och modellen med syndromspecifika behandlingsprotokoll har inte lyckats lösa dem. Vi hävdar (Hofmann & Hayes, 2019) att interventionsvetenskapen måste omfamna och bygga på evidensbaserade förändringsprocesser kopplade till evidensbaserade metoder. Det är dags att komma vidare.

Fördelen med ett processbaserat synsätt

Alla behandlingsmetoder innefattar egna bedömningssystem, begreppsapparater och tekniker som måste skräddarsys för individen efter behov. Den processbaserade visionen inrymmer koherenta uppsättningar förändringsprocesser som kan tillämpas på ett brett spektrum av problemdomäner på ett individanpassat sätt – något som ställer kliniker inför den mindre mastiga uppgiften att utbilda sig i att använda förändringsprocesser för att avpassa behandlingskärnor utifrån klientens behov. I den här modellen finns inget behov av att man på förhand bekänner sig till någon »skola« eller »terapeutisk inriktning« eller specifika behandlingsprotokoll. Det finns legitima filosofiska olikheter som måste lyftas, och det behövs modeller för förändringsprocesser för att förenkla och organisera tillgänglig evidens. Men breda behandlingsskolor, konkurrerande

inriktningar och snäva »varumärkta interventioner« får lämna företräde för klienternas individuella behov.

Ett processorienterat system kan bidra till att stilla resultatlösa debatter om olika analysnivåer (till exempel det är hjärnan; nej, det är det terapeutiska förhållandet) eller prefererade psykologiska utvecklingsdimensioner (till exempel det är kognitivt; nej, det är beteendemässigt) som uppstår redan innan man ens överväger vilka specifika behov en enskild individ har. Terapeuter och forskare skulle i stället kunna rikta uppmärksamheten mot de viktigaste biopsykosociala processerna hos en viss klient, utifrån hens mål och rådande omständigheter, och urskilja metoderna som på bästa sätt för hen mot dessa mål med en större frihet att överväga processer och metoder från olika traditioner och inriktningar (Hayes & Hofmann, 2018; Hofmann & Hayes, 2019).

Vägledningen för interventioner måste vara vetenskapligt koherent, och den måste uppvisa en behandlingsnytta som passar individens behov (Hayes m.fl., 2019). Vårt argument för en processbaserad inriktning är att den kommer att göra det möjligt för evidensbaserad terapi att ta sig förbi de syndromspecifika behandlingsmanualernas fallgropar som har hämmat vetenskapliga och kliniska framsteg och gjort många avogt inställda till tanken på evidensbaserad terapi. Genom att man sätter individuella klientbehov i förrummet och fokuserar på förändringsprocesser går det att utforma program för interventionsforskning som på ett mer heltäckande sätt integrerar modeller som inriktar sig på det individuella (idiografiska) och det vi har gemensamt med andra (det nomotetiska).

Det här är inte en fråga om siffror – det är en fråga om analysnivå. Genomgripande, frekventa bedömningar kopplade till dynamiska nätverksanalyser (som vi ska beskriva i kapitel 2) kan inbegripas i randomiserade, kontrollerade interventionsstudier. Detta möjliggör framväxten av ett forskningsprogram som tar hänsyn till individen då nomotetiska frågar undersöks, utan att man gör avkall på logiska och statistiska antaganden. Målet är att ta fram en teoretiskt vägledd och testbar modell för processerna som är aktuella i behandlingen. Många av metoderna som behövs för att påverka de här processerna är redan kända; de måste bara kombineras på ett sätt som passar individen (Hayes & Hofmann, 2018).

En sådan vision för evidensbaserad terapi förändrar Gordon Pauls klassiska »kliniska fråga« för evidensbaserad terapi, som var drivande i beteendeterapins

ungdom. I stället för att fråga »Vilken behandling, utförd av vem, är mest effektiv för den här individen med det här specifika problemet, under vilken uppsättning omständigheter, och hur går det till?« (Paul, 1969; s. 44) ställer en modern processbaserad inriktning följande fråga: »Vilka huvudsakliga biopsykosociala processer bör man rikta in sig på med den här klienten med tanke på det här målet i den här situationen, och hur kan de förändras på ett så ändamålsenligt och effektivt sätt som möjligt?« (Hofmann & Hayes, 2019).

Förändringen i den underliggande frågan förflyttar uppmärksamheten från en strävan att identifiera effektiva behandlingspaket för olika problemtyper och lägger i stället tonvikten vid att tillämpa effektiva behandlingselement som bygger på system för terapeutiska förändringsprocesser. Ett exempel: i stället för att hitta den bästa behandlingen för depression fokuserar man på att hitta det bästa sättet att förbättra sinnesstämningen, minska ensamheten och främja mer meningsfulla och intima relationer hos en klient som har utvecklat rigiditet och känslomässiga undvikandemönster efter att en relation tagit slut. Den enkla förändringen hade kunnat ge Bill en betydligt mer mångfacetterad upplevelse av terapin och gett Sara en rikare uppsättning evidensbaserade verktyg som behövdes för att lösa Bills situation.

Vårt namn för evidensbaserad terapi som utförs i sökandet efter en processbaserad vision är processbaserad terapi eller PBT . PBT är inte en ny terapi – det är en ny modell för evidensbaserad terapi. Målet med PBT är att vi i större utsträckning ska kunna förstå och inrikta oss på förändringsprocesserna hos en enskild individ och röra oss bort från nomotetiska, gruppbaserade analyser som tenderar att förbise viktiga individuella processer som kan vara avgörande för en effektiv och ändamålsenlig behandling. PBT betonar att funktionen är överordnad innehållet och bygger på att man identifierar och prövar centrala förändringsprocesser som bygger vidare på varandra för att på bästa sätt behandla individen i en särskild kontext vid en särskild tidpunkt. Behandlingen är som sådan skräddarsydd för en människas specifika problem, här och nu, samtidigt som den tillstår att effektiva behandlingar inte måste begränsas till någon enskild terapeutisk inriktning (till exempel beteendeorienterad eller psykodynamisk) eller behandlingsstrategi, utan fokuserar i stället på de specifika, mätbara förändringsprocesser som kan lösa individuella problem och främja välbefinnande.

Skapandet av ett nytt ramverk

Fältet har testat en biomedicinsk inriktning, som tillämpar en modell med latenta sjukdomar, i ett halvt sekel. Vi tycker att det får räcka nu. En individ som lider kan inte reduceras till ett genetiskt system, en störning i hjärnan eller en obalans i signalsubstanserna. I flera årtionden har utvecklingen av evidensbaserad terapi baserats på experimentella tester av formulär som är utformade för att inverka på psykiatriska syndrom. I takt med att det paradigmet försvagas träder i dess ställe fram en mer processbaserad terapiinriktning, som fokuserar på att påverka och förändra grundläggande biopsykosociala processer i specifika situationer för enskilda klienter med specifika mål. Det här är till sin natur en mer idiografisk fråga än den som normalt sett har varit kärnan inom evidensbaserad terapi. I den här boken ska vi beskriva metoder för bedömning och analys som kan integrera idiografisk information och leda till nomotetiska generaliseringar i ett processbaserat tidevarv.

Att ifrågasätta antaganden inom vetenskapen är omstörtande. Inom ett avgränsat forskningsområde bildar analytiska förhandsantaganden byggnadsställningen som avgör vilka frågor som ställs, vilka metoder som används och vilka uppgifter som anses relevanta. I regel betraktar yrkesutövare frågor, metoder och analytiska enheter som obligatoriska verktyg för gedigen vetenskap – inte som speglingar av antaganden – och kan till följd av detta känna sig desorienterade i omvälvande tider då antaganden påpekas och blir kritiskt granskade. Övergången till ett PBT -ramverk kräver att vi omformulerar frågorna inom fältet klinisk psykologi från »Vilka behandlingar fungerar?« till »Hur fungerar behandlingar?« Målet med PBT är att förstå vilka grundläggande biopsykologiska processer man ska rikta in sig på hos en individ utifrån hens specifika mål och skede i interventionen och hur man gör detta på bästa sätt genom att använda funktionella analyser, tillämpa komplexa nätverksmetoder och identifiera grundläggande förändringsprocesser som har utvecklats utifrån evidensbaserade behandlingar (Hayes & Hofmann, 2018). PBT -metoden går ut på att man urskiljer och hanterar grundläggande förändringsprocesser med fokus på klientens svårigheter.

Interventionen går bland annat ut på att man använder testbara hypoteser för att bygga vidare på klientens individuella styrkor och påverkar problemområden i enlighet med hens mål. Syndromklassificeringar behandlar individer

som om de tillhör en homogen grupp, vilket motiveras med att individerna ifråga har samma underliggande, latenta sjukdom, trots att forskningen i flera årtionden har visat att till och med individer med likartade problem ofta upplever olika utmaningar i tillvaron och följer olika levnadsbanor. Den syndromfokuserade inriktningen har fått åtskilliga miljarder dollar och flera årtionden på sig att lyckas. Ändå lyser framgångarna med sin frånvaro. Det är hög tid att vi får till stånd en förändring, även utan ekonomiskt stöd från de stora läkemedelsföretagen och de etablerade finansieringsorganisationerna.

Att fokusera på förändringsprocesser väcker grundläggande praktiska, metodologiska och statistiska frågor som blir än mer uppenbara när man överger den diagnostiska standardmodellen. De homogena populationer som utlovades av DSM /ICD :s diagnostiska kriterier uppenbarade sig aldrig, men de fördröjde insikten om att avsaknaden av homogenitet gör det matematiskt omöjligt att göra generaliseringar om individer utifrån analyser av grupper (Gates & Molenaar, 2012). Det kliniska och psykologiska forskningsfältet står redo att tillämpa personspecifika statistik- och behandlingsmodeller – som visserligen är mer utmanande – för att utöka våra kunskaper om psykopatologi och kognitiva beteendeinterventioner. En processbaserad inriktning möjliggör denna tonvikt vid individer och deras kontext och symptom.

En funktionell analys inriktad på förändringsprocesser

PBT fokuserar på funktionellt viktiga förändringsprocesser, vilket säkerställer behandlingsnyttan. Därför har metodens mål, exempelvis att ta hänsyn till kontexten och syftet med olika beteenden, många likheter med målen i klassisk funktionell analys. Inom PBT finns det dock ett bredare spektrum av processer som beaktas och skräddarsys för klinisk användning. Vi bakbinder oss själva när vi begränsar tillämpningen av evidensbaserade behandlingar till specifika diagnoser och tvingar oss själva att behandla en specifik grupp eller tilllämpa en interventionsmetod med en viss etikett. Diagnostiskt specifika, evidensbaserade behandlingar baseras i regel på väletablerade, effektiva metoder, men kan du föreställa dig hur mycket exaktare behandlingarna skulle bli om de skräddarsyddes för individer och deras behov? Syftet med den här boken är att du ska lära dig att göra detta.

Den funktionella analysen användes ursprungligen inom beteendeterapin

för att beskriva hur beteenden styrs av olika principer, exempelvis förstärkningskontingenser. Den kan läras ut som ett sätt att identifiera och modifiera relevanta, verkningsfulla och kontrollerbara processer som är relaterade till en individs specifika beteenden. Relationerna kan variera i styrka beroende på hur stort inflytande variablerna har på varandra.

Även om många forskare har pekat på vikten av funktionellt arbete har inte funktionella analyser använts i särskilt stor utsträckning utanför den traditionella beteendeanalysen, där ett fokus på direkta kontingenser fortfarande dominerar. PBT lägger ny tonvikt vid funktionell analys och vi har nyligen (Hayes m.fl., 2019) beskrivit hur man kan koppla samman modellen vi presenterar i den här boken med en ny sorts processbaserad funktionell analys, som vi ska behandla i kapitel 3. Den kan i sin tur vara ett redskap för att skräddarsy evidensbaserade åtgärder för relevanta evidensbaserade processer.

För att tillämpa processbaserad funktionell analys måste man göra skillnad på terapeutiska metoder och processer. Terapeutiska metoder är tekniker som en terapeut använder för att nå en klients behandlingsmål (Hayes & Hofmann, 2018). Terapeutiska processer kan däremot beskrivas som de underliggande sekvenserna av biopsykosociala förändringar som leder till att klienten uppnår sina behandlingsmål (Hayes & Hofmann, 2018). Tillämpningen av den distinktionen kommer att förklaras utförligt under bokens gång.

Som kliniker följer vi kontinuerligt funktionen av, och omständigheterna kring, våra klienters tankar, känslor, uppmärksamhetsförändringar, självuppfattning, motivation och beteenden, samtidigt som vi ökar medvetenheten om de biofysiologiska och sociokulturella domäner som är relevanta för våra klienters mål. Genom att undersöka dessa områden utifrån förändringsprocesser och väga in insamlad information för att fatta interventionsbeslut får vi tillgång till konkreta verktyg för att tillämpa ett evidensbaserat ramverk för funktionell analys med förmågan att urskilja och rikta in sig på förändringsprocesser som hjälper klienter att uppnå sina mål.

En metamodell för behandlingsmål

Kliniker skiljer sig åt vad gäller terapeutisk orientering, förutfattade meningar och rentav terapeutiska favoritstrategier. Till följd av detta kan samma klient möta en rad olika terapeuter med olika inriktningar. PBT begränsar inte denna variation av kliniska inriktningar. Faktum är att PBT uppmuntrar kliniker att överväga evidensbaserade processer som uppstår utanför den egna terapeutiska inriktningen och att använda sådana som fungerar bäst för klienten.

Därför måste PBT bygga på en interventionsfilosofi som inrymmer alla sorters evidensbaserade processer, oavsett terapeutisk orientering. I det ändamålet behöver vi ett heltäckande, internt koherent och funktionellt system för att organisera PBT -processer. Den teoretiska grunden för denna metamodell är rotad i evolutionära principer som hjälper oss förstå utvecklingen av komplexa system inom livsvetenskaperna. Vår utökade evolutionära metamodell, Extended Evolutionary Meta-Model (EEMM ), sörjer för enhetlighet och tillhandahåller ett gemensamt språk för ett sådant system (Hayes m.fl., 2020). Som vi kommer att diskutera tilllämpar EEMM de evolutionära koncepten kontextanpassad variation, selektion och bibehållande på grundläggande biopsykosociala dimensioner och nivåer kopplade till människors lidande, problem och positiva fungerande. Det är kärnan i PBT och det tillämpade syftet med den här utbildningsmanualen. Nu börjar resan.

h AND l IN g SSTE g 1  1

Identifiera ett problem

I varje kapitel kommer vi emellanåt att be dig tillämpa det vi pratar om i korta övningar kallade handlingssteg. (Övningarna går även att ladda ner från bokens hemsida: nok.se/processbaseradterapi.) I några av övningarna kommer vi att be dig utforska de här idéerna genom att tillämpa dem på ditt eget liv. Det finns två skäl till detta. Det ena är att du känner till detaljer om ditt eget liv och kan berika uppgiften med denna historia. Det andra är att du kan få en mer intuitiv eller upplevd känsla för hur de olika perspektiven landar när du tillämpar dem på dig själv. I många av övningarna ger vi också exempel på svar. Ha alltså

gärna en anteckningsbok nära till hands när du läser boken så dyker vi ner i det första handlingssteget.

Tänk ut ett eller två problemområden i ditt liv som du skulle välja att jobba på om du sökte psykologisk behandling. De kan ha en kort eller lång historia –det enda kravet är att de är en del av din tillvaro i dag. Uppgiften består i att du helt enkelt skriver ett stycke som beskriver vart och ett av problemområdena, lite som du skulle göra vid det första mötet med en vårdgivare. Ange alla detaljer du bedömer vara betydelsefulla.

Vi föreslår att du tänker ut ett eller två problemområden eftersom vi från och med nästa kapitel kommer att syfta tillbaka på det problemområde du råkar välja, och det kan krävas en del eftertanke för att rikta in fokus på det område som är bäst lämpat för handlingsstegens syften och som känns tillräckligt viktigt. Om du redan nu vet vilket som passar bäst är det bara att hålla fast vid det. Nästa steg är att du utifrån din befintliga utbildning ska försöka kategorisera det du skrivit endast med hjälp av DSM /ICD -diagnoser. Det går jättebra att använda »utan närmare specifikation« eller anpassningsstörning. Om du känner att du måste använda flera diagnoser kan du göra det.

Slutligen ska du skriva ett kort stycke om vilka känslor och tankar som väcks när du tänker på DSM /ICD -kategoriseringen. Hur går funderingarna? Hur reagerar du när du tittar på problemområdena genom DSM /ICD -linsen?

Nedan ser du ett exempel på hur någon skulle kunna utföra uppgiften. Vi kommer att följa den här personens exempel i alla handlingssteg framöver.

Exempel

Problemområde: Jag blir orolig och osäker när jag pratar med andra, särskilt om det är människor jag inte känner, människor jag tycker är attraktiva eller människor som har högre maktställning. Jag lägger märke till att jag liksom fastnar i mitt eget huvud, oroar mig för vad de tycker om mig, oroar mig för att de kanske inte tycker om mig. Det gör att jag drar mig undan in i mig själv mer och mer. Jag oroar mig för att jag ska säga något dumt eller göra bort mig. Jag hanterar detta genom att antingen försöka överkompensera och försöka vara den roligaste och intressantaste personen i rummet eller genom att dra mig undan, komma med någon undanflykt och gå hem. Jag har burit på de här rädslorna så länge jag kan minnas.

DSM /ICD -diagnos: social ångeststörning/social fobi.

Vilka känslor och tankar uppstår hos mig: DSM -diagnosen känns både förenklad och hotfull på en och samma gång. Det känns som om det komplexa i min situation trycks ihop till en enda etikett. Och det känns som en bekräftelse på att det är något fel på den jag är. Något är trasigt inuti mig, och därför är jag mindre värd som människa. Det låter också som om jag behöver medicinering för att komma till rätta med problemet.

KAPITEL 2

Nätverksmodellen

När vi släpper taget om tanken på att försöka pressa in klienter i DSM/ICD-formade mallar kan vi gå vidare till en användbarare och progressivare metod. Den nya metoden speglar klienternas verklighet på ett långt bättre sätt eftersom den fokuserar på det vetenskapen säger oss om enskilda klienters svårigheter och vad som måste göras för att tillgodose deras behov och nå deras mål. Vi har döpt den till den processbaserade metoden. I det här kapitlet ska vi titta på det första elementet i den processbaserade metoden – nätverksmodellen – som beskriver klientens aktuella situation, personliga historia och alla andra processer du kan tänkas välja att rikta in dig på. Nätverksmodellen kommer att utgöra grunden för vårt arbete med klienten. Men innan vi kommer dit ska vi definiera de grundläggande termerna.

vad är en process?

Ordet »process« bygger på en latinsk ordstam som betyder »att röra sig framåt«, som i en parad eller en procession, och den moderna definitionen – en serie handlingar med avsikt att uppnå ett resultat – har funnits i 400 år. Inom PBT är en process ett antal händelser som har konstaterats påverka en människas välbefinnande. Den kan ha direkt påverkan (regelbundna fysiska aktiviteter påverkar exempelvis välbefinnandet direkt) eller indirekt påverkan (att känna någon som tränar regelbundet kan exempelvis inspirera en att träna mer, vilket i sin tur påverkar välbefinnandet). I varje ögonblick sker en uppsjö processer inom var och en av oss; de interagerar med andra processer och påverkar måendet.

Det är inte alla processer som har ett positivt inflytande. Det finns faktiskt många processer som har ett negativt inflytande på välbefinnandet, exempelvis att man undviker ångestkänslor eller tränger undan ett traumatiskt minne. Samma

händelse kan dessutom leda till maladaptiva processer hos vissa människor och adaptiva processer hos andra, trots händelsernas ytliga likheter. Ett exempel: om en förälder dör i förtid kan det göra att en person som inte kan hantera sorgen hamnar i en ond spiral präglad av socialt undvikande, elände och förtvivlan, medan samma situation kan göra att en person som klarar av att ta itu med sorgen känner en ökad närhet till sina anhöriga och får en bättre motståndskraft mot livets stressfaktorer. Det hänger på individen, kontexten och de specifika processerna ifråga.

Det finns nära nog ett oändligt antal aktiva biopsykosociala processer inom varje människa, vilket är anledningen till att vi begränsar oss till de processer som är relevanta för kliniska interventioner. Den övergripande termen »förändringsprocesser« kan användas om såväl maladaptiva som adaptiva processer. Maladaptiva processer är särskilt terapeutiskt relevanta när det gäller diagnoser, funktionell analys och negativa interventionsmål, medan adaptiva processer utgör positiva mål som kan stärkas. När förändringsprocesser är relevanta för att terapeutiska mål ska uppnås kallas de terapeutiska processer. De tar sig alla möjliga uttryck, men gemensamt för de mest användbara terapeutiska processerna är att de uppvisar samma fem egenskaper. Vi påminner om att terapeutiska processer är teoribaserade, dynamiska, progressiva, kontextbundna och en del av ett system med flera nivåer. Vi definierade kort de fem egenskaperna i det föregående kapitlet; nu ska vi förklara deras innebörd lite mer ingående.

• Teoribaserad: En terapeutisk process förknippas med en tydlig redogörelse av relationerna mellan händelser som leder till testbara förutsägelser. Anta till exempel att en särskild teori betonade hur tankar på möjlig förödmjukelse leder till starka känslor i sociala situationer som gör det svårt att fungera socialt. Ett sådant processkoncept kan få dig att spetsa öronen när en klient som är socialt undvikande säger: »Jag är orolig för att folk ska skratta åt mig.« Den skulle få dig att noggrant hålla utkik efter tecken på ökad oro som hämmar det sociala beteendet. En process är ingen enskild händelse –den är en konceptuellt förutsedd relation mellan en händelse (till exempel att man tänker Folk kommer att skratta åt mig) och andra händelser (att man känner sig orolig och fungerar sämre socialt).

• Dynamisk: En terapeutisk process inbegriper feedback-loopar och icke-linjära förändringar. Anta till exempel att en person har tanken Jag är värdelös

och tror på den. Den kombinationen kan leda till att hen försummar grundläggande hygienrutiner, som att duscha. Den sociala reaktionen från andra (till exempel rynkade näsor och spydiga kommentarer) kan i sin tur uppmuntra personen ifråga att ännu mer tro på tanken att hen är värdelös. Tron på tanken Jag är värdelös, bristande hygien och sociala yttringar av äckel från andra befinner sig alltså nu i en självförstärkande feedback-loop, där varje händelse stärker de andra i en självgödande process.

• Progressiv: En terapeutisk process kan behöva inordnas i en särskild sekvens för att behandlingsmålet ska nås. Det kanske till exempel inte räcker att bara fastslå att en klients sug efter kokain leder till drogkonsumtion. Om vi vill att behandlingen ska lyckas måste vi också uppdaga de brott mot värderingar som har skett till följd av beroendet för att klienten ska känna sig tillräckligt motiverad att hantera suget på ett annat sätt. Den rätta processekvensen hjälper dig att nå behandlingsmålet.

• Kontextuell: En terapeutisk process måste vara kontextuellt bunden och modifierbar så att det ligger inom räckhåll för dig att föreslå praktiska förändringar eller behandlingskärnor. Ingen terapi i världen kan till exempel göra de sexuella övergrepp en klient utsatts för i livet ogjorda. Sexuella övergrepp i det förflutna kan dock påverka många aspekter av klientens liv här och nu, och det är där du kan göra insatser, kanske genom att titta på under vilka omständigheter misstron mot andra leder till att klienten testar kärlekspartners överdrivet hårt i ett försök att känna sig tryggare. »Sexuella övergrepp i det förflutna« är i sig inte kontextuellt bundet eller modifierbart, men eftersom det delvis orsakar skador med hjälp av förändringsprocesser som sker i särskilda situationer (att försöka modifiera en känsla som skapas av detta förflutna i kontexten av en kärleksrelation) är de centrala terapeutiska processerna inom räckhåll för dina interventioner.

• Sker på flera nivåer: En terapeutisk process kan tränga undan andra processer eller inneslutas av andra processer. Koncentrationssvårigheter kan till exempel utlösa gråtanfall hos en klient på grund av skamkänslor . . . men den processen kanske innesluts av klientens osunda, sammanflätade tankar på att hen bär ansvaret för en partners bortgång. Genom att fokusera på hur sorgeprocessen är knuten till självklander kan andra processer bli inaktuella eller sättas i ett nytt, större perspektiv.

Det här är de terapeutiska processernas fem egenskaper och det är värt att ha egenskaperna i åtanke när vi försöker reda ut en klients situation. Genom att fokusera på terapeutiska förändringsprocesser som ligger i linje med de fem egenskaperna kan vi föra samman kliniska utövare från många olika teoretiska bakgrunder. Ofta finns det parallella koncept i den kliniska psykologins olika skolor. Men även om det i regel kan vara svårt att nå konsensus gällande övergripande modeller är det betydligt enklare att etablera ett gemensamt intresse för förändringsprocesser. Och om vi ser processer som exemplifierar egenskaperna ovan kan vi se dem som byggklossar för en metod som utgör ett alternativ till DSM /ICD . Inom processbaserad terapi använder vi förändringsprocesser som rör sig bortom den traditionella DSM /ICD -modellen och skapar ett angreppssätt som har bekräftad behandlingsnytta – eftersom den fokuserar på processer som redan har konstaterats vara funktionellt viktiga för långsiktiga positiva eller negativa utfall. Och för att kunna ta det steget måste vi vinnlägga oss om att koncepten vi använder för att beskriva och förklara terapeutiska processer har följande tre egenskaper:

• Precision: En terapeutisk process behöver precision så att det blir tydligt när en viss förändringsprocess kan sägas gälla och inte. Ett koncept som »undvikande« är till exempel mindre precist än ett koncept som »undvikande av intensiva känslor«. Genom att kräva att förändringsprocesser ska vara precisa eliminerar vi allmän heuristik och att förändringsprocesserna blir vaga metaforer.

• Spännvidd: En terapeutisk process behöver spännvidd så att den går att tillämpa på ett brett spektrum av företeelser. En process som fokuserar på »muntliga gräl med nära vänner« har till exempel en mindre spännvidd än en process som »utvecklar känslomässig distans genom gräl, vägran och avskärmning«. Genom att kräva att förändringsprocesser har spännvidd eliminerar vi sådana som bara är upprepade versioner av specifika psykologiska episoder, och vi uppmuntrar sådana som är brett tillämpbara på klientens psykosociala värld. Det är helt enkelt inte användbart – vare sig vetenskapligt eller praktiskt – att fokusera på processer som endast går att tillämpa på snäva områden.

• Djup: Den kliniska psykologin är inlemmad i en bred vetenskaplig kunskapspool som bygger på neurovetenskap, fysiologi, genetik, sociala processer och många andra discipliner. Som sådan behöver en terapeutisk process djup så

Processbaserad terapi ger ett nytt ramverk till psykoterapi. Fokus ligger på vilka specifika processer som driver patientens problem – oavsett diagnos.

I den här boken beskrivs för första gången hur du som kliniker kan arbeta processbaserat. Du får konkreta verktyg för att kartlägga patienters problematik och genomföra individanpassade terapier, där fallexempel och reflektionsfrågor ger värdefull fördjupning.

Boken riktar sig till kliniker med kompetens inom kognitiv beteendeterapi och den passar även som kurslitteratur på grundläggande psykoterapiutbildningar. Översättningen är fackgranskad av psykologerna Cecilia Engblom Rosengren och Torun Jansson Kallings.

Stefan G. Hofmann och Steven C. Hayes är grundarna av processbaserad terapi.

Stefan G. Hofmann är Alexander von Humboldt­professor vid institutionen för klinisk psykologi, Philipps­Universität Marburg i Tyskland och professor i psykologi vid Boston University.

Steven C. Haye S är Nevada foundation­professor vid psykologiska institutionen, University of Nevada, Reno och grundare till acceptance and commitment therapy.

Davi D n . Lor SCH ei D är psykologisk coach och vetenskapsskribent i Nederländerna.

ISBN 978-91-27-46273-1