9789172056534

– H ur får man bäst nytta av de insatser som görs?

– V ilka miljöer och områden ska man satsa på?

– V ilka metoder ska användas?

Investera i barns hälsa

Boken ger en samlad bild av den kunskap som finns om uppväxtårens hälsoproblem och vad som påverkar barns hälsa. Den visar på insatser som förbättrar barns hälsa och på hur man kan utveckla barnets olika miljöer – familjen, förskolan, skolan, fritidsmiljöer och så vidare. Psykisk ohälsa tas upp i ett eget kapitel.

Statens folkhälsoinstitut sammanställer kunskap om vetenskapligt baserade åtgärder som kan främja hälsa. Boken är ett sätt att ge spridning åt effektiva metoder för att de snabbt ska komma till praktisk användning.

Boken vänder sig till professionella som arbetar med barn och unga inom förskola och skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård, till tjänstemän och förtroendevalda inom kommuner och landsting, samt till personer som är verksamma inom frivilligsektorn.

Red. Sven Bremberg & Lilly Eriksso n

Investera i barns hälsa

Red. Sven Bremberg & Lilly Eriksson

Investera i barns hälsa

Innehållsförteckning Förord 9 Inledning 11 K a p i tel 1

Uppväxtårens hälsoproblem 13 Barn och ungdomars egen syn på hälsa 13 Ett medicinskt perspektiv på hälsa 14 En medicinsk beskrivning av den samlade ohälsan 14 Trender över tid 17 Riskfaktorer med betydelse för hälsan i vuxen ålder 18 Slutsatser 20

K a p i tel 2 Vad

bestämmer barns hälsa? 22

Resurser och kompetenser 22 Resurser på samhällsnivå 23 Kompetenser på samhällsnivå 25 Resurser på individnivå 26 Kompetenser på individnivå 27 Sociala faktorer 30 Kön 37 Slutsatser 37 K a p i tel 3 Hälsan

under levnadsloppet 40

Moraliska argument 41 Hälsa under levnadsloppet 41 Epigenetik 46 Mental utveckling 47 Sammanfattning 48 K a p i tel 4 Insatser

som främjar hälsa 50

Hälsa som anpassning till miljön 50 Tillgång till resurser 52 Miljöer som utvecklar barns kompetenser 54 Olika former av insatser 56 Generella eller riktade insatser 58 Sociala skillnader 63 Etik 64 Evidens – vetenskapligt stöd 66 Hälsoekonomiska perspektiv 71 Slutsatser 72

K apit el 5 Psykisk

ohälsa – folkhälsoproblem nummer ett 75

Avgränsning 75 Ett utvecklingsbiologiskt perspektiv 76 Former av psykisk ohälsa 78 Suicid 80 Stress 81 Fördelning efter social position och kön 84 Naturligt förlopp 85 Slutsatser 87 K apit el 6

Familjemiljön 0–2 års ålder 90 Fostertiden 90 Det första levnadsåret 95 Plattformer för insatser 103 Slutsatser 106

K apit el 7 Familjemiljö

2–18 års ålder 109

Direkta effekter av familjens resurser 109 Relationen mellan barn och föräldrar 110 Metoder för stöd till föräldrar 113 Barnmisshandel 115 Konflikter och skilsmässa 116 Hushåll med en förälder 116 Sammanfattning 117 K apit el 8

Förskola 120 Förskolan som medel mot barnfattigdom 120 Förskolans pedagogiska effekter 121 Utformning av förskolan 123 Förskolans fysiska och biologiska miljö 125 Förskola som arena för föräldrastöd 126 Hälsodata under förskoleåren 126 Förskolans potential 127 Sammanfattning 128

K apit el 9

Skola 131 Utbildning och hälsa 131 Situationen i den svenska skolan 133 Att främja goda skolprestationer 135 Insatser som främjar goda hälsovanor 142 Fysisk skolmiljö 144 Elevhälsovård 146 Slutsatser 147

K a p i tel 10

Fritid och identitet 149 Bakgrund 149 Aktiviteter med direkta effekter på hälsa 150 Fritidsaktiviteternas innebörd 155 Organiserade och oorganiserade fritidsaktiviteter 158 Slutsatser 160

K a p i tel 11 Övergång

från skola till arbete 162

Senare etablering på grund av ökade krav på utbildning 162 Arbetsmarknad 164 Förändringar av ungdomars livssituation som förklaring till ökad psykisk ohälsa 166 Åtgärder 167 Slutsatser 169 K a p i tel 12

Biologisk, fysisk och kemisk miljö 171 Bostaden 171 Bostadens närmiljö 175 Skaderisker i närmiljön 179 Mat och dryck 179 Skador 183 Transportmiljö 187 Smittämnen 189 Sammanfattning 190

K a p i tel 13

Implementering, planering och utvärdering 192 Hur beslut om välfärdsfrågor fattas i kommuner och landsting 192 Planeringsmodeller 194 Implementering 197 Utvärdering 203 Sammanfattning 205

K a p i tel 14

Systematiskt folkhälsoarbete 207 Inledning 207 Data 209 Analys 212 Sammanfattning 217

Register 218

Förord

Statens folkhälsoinstitut har till uppgift att sammanställa kunskap om vetenskapligt baserade åtgärder som kan främja hälsa. Barn och unga är en av de viktigaste målgrupperna. Statens folkhälsoinstitut har gett ut ett antal rapporter inom området och sammanställer dessutom fortlöpande information om barn och ungas hälsa i ett webbaserat uppslagsverk. Det finns också behov att samlat i bokform presentera kunskap inom detta fält. Därför ger Statens folkhälsoinstitut ut denna bok i samarbete med Gothia Förlag. Tanken är att boken ska bidra till att den kunskap som finns snabbare kommer till praktisk användning.

Boken är i första hand skriven för professionella som arbetar med barn och unga inom förskola och skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård, för tjänstemän och förtroendevalda inom kommuner och landsting, samt för personer som är verksamma inom frivilligsektorn. Texterna har skrivits av medarbetare som på olika sätt är knutna till den avdelning vid Statens folkhälsoinstitut som ansvarar för hälsofrågor som rör barn och unga. Samtliga har medverkat i boken som helhet.

De personer som haft huvudansvar för ett kapitel nämns som författare.

Sarah Wamala Generaldirektör Statens folkhälsoinstitut

f ö ror d

9

K apitel 1

Uppväxtårens hälsoproblem Sven Bremberg

Barn och unga själva anser att relationerna till andra människor är det som betyder mest för deras hälsa. En liknande bild framträder när hälsan beskrivs med medicinska termer. I detta kapitel behandlas förekomsten av olika hälsoproblem och deras trender över tid.

Barn och ungdomars egen syn på hälsa Barn brukar själva inte använda ett begrepp som hälsa. Ganska tidigt har dock barn lärt sig vad vuxna brukar säga och vad de tror att vuxna väntar sig att få höra. Därför är det vanligt att få svar från barn att den som äter rätt mat, inte röker och rör sig också håller sig frisk.

Närmare samtal med barn ger dock en mer sammansatt bild. Redan tidigt kan barn berätta om vad som får dem att må bra eller må dåligt.

Det viktigaste för att må bra är att ha föräldrar som har tid, som bryr sig och som lyssnar (Backett-Milburn, Cunningham-Burley & Davis, 2003). Om föräldrarna har problem känner barnet av det. Därför uppfattar barn tidigt att påfrestningar som gäller föräldrarna är det som får dem själva att må dåligt.

Efter hand som barnen blir äldre blir relationen till kamrater viktigare. Som svar på en fråga till en tonåring om vad som får henne eller honom att må bra eller må dåligt lyfts därför ofta förhållandet till kamraterna fram.

Barns och ungas egna erfarenheter av sjukdom är ofta begränsade.

Barn kan känna till att äldre släktingar har olika sjukdomar. De har dock svårt att själva relatera till ett begrepp som hjärtsjukdom. De uppfattar knappast att det är något de själva kan drabbas av. Begreppet blir därför abstrakt.

U p p v ä x t å re n s h ä lso p roble m

13

Även barn och unga kan självfallet ha hälsoproblem. Ofta rör det sig dock om övergående besvär som exempelvis förkylning. Hudbesvär uppfattas medicinskt som obetydliga men för en tonåring kan akne vara en stor fråga. Tonåringen avvänder dock knappast vare sig ordet sjukdom eller hälsoproblem som etikett för akne.

Det är vanligt att barn och ungdomar har värk på olika ställen i kroppen, i huvudet, magen eller ryggen, utan att det finns någon uppenbar förklaring. Under uppväxten tillägnar sig barn den vuxna omgivningens tolkning av sådana symtom. I en del grupper dominerar biologiska tolkningar där smärtan uppfattas vara följd av en avvikelse i ett organ, exempelvis i magen. I dag dominerar dock i Sverige uppfattningen att sådan smärta är uttryck för någon form av psykologisk påfrestning. Inte sällan används beteckningen ”stress”.

Barn och ungdomar har således väl utvecklade föreställningar om vad som får dem att må bra eller må dåligt. Det viktigaste för dem är att ha goda relationer till de närmaste. Välbefinnande uppfattas variera kontinuerligt. Det innebär att det inte finns någon strikt uppdelning i ”frisk” och ”sjuk”.

Ett medicinskt perspektiv på hälsa Medicinen har en annan syn på hälsa än den barn och ungdomar själva har. Här finns en strikt uppdelning mellan ”sjuk” och ”frisk” och ofta betonas biologiska aspekter. En av läkarens främsta uppgifter är att ställa en diagnos. Om individen har en diagnos, då är individen sjuk och en åtgärd kan vara motiverad. Annars betraktas personen som frisk.

En uppdelning i sjuk och frisk är ändamålsenlig för att skilja lindriga problem från svåra, särskilt om det finns speciella behandlingar för vissa svåra problem. Det skulle vara helt orimligt att ge alla, som sökte en läkare för ont i bröstet, behandling som vid hjärtinfarkt. Denna behandling ska bara sättas in i speciella situationer.

Barn och ungdomar har sällan livshotande sjukdomar. Därför är det ofta ändamålsenligt att vid direkta kontakter med barn och unga utgå från deras egen syn på hälsa där relationen till andra människor är det centrala. Även barn kan dock ha allvarliga hälsoproblem. Följaktligen är det motiverat att också kunna använda medicinska begrepp för att beskriva deras hälsa.

14

U p p v ä x t å re n s h ä lso p roble m

I den medicinska modellen används diagnoser för att beskriva ohälsa.

En stor fördel med diagnoserna är att definitionerna ofta är standar­ diserade. Samma diagnoser används internationellt vilket medför att en stor del av all vetenskaplig litteratur använder liknande begrepp för att beskriva olika former av ohälsa. En diagnos försöker fånga en konstellation av iakttagelser. Där ingår individens egen beskrivning av upplevelser (symtom) och förändringar som går att konstatera objektivt.

Att använda diagnoser är ändamålsenligt eftersom antalet diagnoser är begränsat. Diagnoser underlättar därför praktiskt handlande.

Diagnoserna är dock endast verktyg. Definitionerna bygger på överenskommelser om vilka fenomen som ska etiketteras med en diagnos, det vill säga som en ”sjukdom”, och vad som krävs för att denna etikett ska användas. Under loppet av de senaste hundra åren är det många före­teelser som under en period betraktats som en sjukdom med en viss diagnos och under en annan period uppfattats på ett helt annat sätt (Johannisson, 2003). Ett exempel är alkoholism, som i början av 1900talet uppfattades som ett moraliskt problem men som från 1950-talet och framåt beskrivs som en sjukdom.

Vad som är sjukdom är således inte givet. Ett exempel som gäller barn och ungdom är ADHD. Barn som har svårt att sitta still och som inte följer de uppmaningar vuxna ger har säkert funnits i alla tider. När barn förväntas sitta still i skolan leder sådana egenskaper till problem.

Under helt andra omständigheter kan dock samma egenskaper vara en tillgång. Studier av barn vars föräldrar dött under krig och som lämnats att klara sig helt själva, visar att barn som har karakteristika som vid ADHD oftare klarar sig bättre än andra och oftare överlever.

Under första delen av 1900-talet uppfattades dessa barn som vanartiga. Barnen var moraliskt bristfälliga och orsaken tillskrevs föräldrarna som inte uppfostrat barnen tillräckligt. Under 1950-talet utvecklades barn- och ungdomspsykiatrin i Sverige. Problemen började nu beskrivas i biologiska termer som ”liten hjärnskada”. Uppfattningen stöddes av (osäkra) fynd vid EEG-undersökningar. Under 1960- och 1970-talen dominerar sociala förklaringar i samhället. En enkel biologisk förklaring som ”liten hjärnskada” passade då dåligt in och i stället betonades brist på kärlek och omsorg i hem och i skola.

Under 1980-talet återkommer biologiska förklaringar och efter hand börjar det internationella begreppet ADHD (attention deficit hyper­ activity dis­order) användas i Sverige. Begreppet blev väl etablerat i USA

U p p v ä x t å re n s h ä lso p roble m

15

under 1900-talets två sista decennier och återfinns numera i WHO:s lista över diagnoser. Denna utveckling hänger nära samman med att amfetamin och liknande mediciner började användas för behandling och medicineringen kräver att barnet har en diagnos.

Under övergången till 2000-talet har begreppet ADHD kritiserats.

Kritikerna pekar på att avgränsningen av sjuka och friska är ganska godtycklig eftersom den endast bygger på en checklista över ett antal observationer av barnen (American Psychiatric Association, 2002). Förloppet illustrerar dynamiken i diagnosbegrepp. Läkare, företrädare för andra professioner och lekmän för en debatt, ofta i allmänna media, där en medicinsk beskrivning av ett fenomen bryts mot andra sätt att rubricera företeelsen.

En medicinsk beskrivning av den samlade ohälsan Utgångspunkten för de medicinska beskrivningarna är diagnoser.

Det går att beskriva förekomsten av olika diagnoser i en befolkningsgrupp. En sådan beskrivning måste innefatta både allvarliga tillstånd, som leder till att individer blir gravt funktionsnedsatta eller dör, och förekomst av mindre allvarliga problem. Att enbart ange förekomsten, exempelvis per 1 000 barn, bli missvisande eftersom problemen kan vara olika svåra. Därför har epidemiologer utvecklat mått som beskriver den samlande betydelsen av olika sjukdomstillstånd. Måtten tar hänsyn både till hur vanliga problemen är och deras allvar.

WHO har under 1990-talet börjat använda några sådana sammansatta mått på dödlighet och sjuklighet: DALY (disability adjusted life years lost), funktionsnedsatta förlorade levnadsår (Murray & Lopez, 1996) och DALE (disability adjusted life expectancy) som anger mot­svarande beräkningar av de friska levnadsår som kvarstår. DALY och DALE ger sammanlagda mått på dödlighet och förlust av normal funktion vid olika diagnoser.

Beräkningar av DALY för åldersgruppen 0–14 år i Sverige (Peterson, Backlund & Diderichsen, 1999) visar att de viktigaste orsakerna till ohälsa är följande, i fallande ordning: 1) medfödda missbildningar, 2) nyföddhetsperiodens sjukdomar, 3) psykisk ohälsa, 4) plötslig spädbarnsdöd, 5) astma, 6) fallskador, 7) trafikskador, 8) hudsjukdomar samt 9) luftvägsinfektioner, se figur 1:1. Medfödda missbildningar, 16

U p p v ä x t å re n s h ä lso p roble m

Övriga 32 %

Missbildningar 21 %

Luftvägsinfektioner 2 % Astma och eksem 7 %

Skador 9 % Nyföddhetsperiodens sjukdomar 18 %

Psykisk ohälsa 11 %

Figur 1:1. Fördelning av orsaker till dödlighet och funktionsnedsättning (DALY) i Sverige 1988–1995 bland barn i åldern 0–15 år. Källa: Peterson et al., 1999.

nyföddhetsperiodens sjukdomar samt plötslig spädbarnsdöd är problem som i första hand drabbar spädbarn. I åldrarna därefter är de tre viktigaste problemen olika former av psykisk ohälsa, skador samt allergiska problem (astma och eksem).

Barn och ungdomar beskriver inte hälsa i dessa termer. Det är dock inte svårt att se sambanden mellan den medicinska bilden, som fram­ håller depressioner och neuros som hälsoproblem nummer ett efter spädbarnsåret, och barn och ungas egna beskrivningar av vikten av rela­ tioner till andra människor.

Trender över tid Under lång tid har dödligheten i de flesta åldrar minskat. Under de senaste 25 åren har dödligheten under spädbarnstiden halverats. År 2007 avled 2,5 barn per 1 000. Dödligheten i åldrarna 1–15 år har minskat i ungefär samma takt. Utvecklingen under ungdomsåren 16–24 år har dock varit mindre gynnsam. Sedan mitten av 1990-talet har dödligheten bland unga män ökat och bland unga kvinnor är trenden oklar. Ungdomarna skiljer sig således både från dem som är yngre och dem som är äldre.

De flesta betydande hälsoproblem har minskat i förekomst under de senaste 25 åren. Mest markant har minskningen av olycksfallsska

U p p v ä x t å re n s h ä lso p roble m

17

K apitel 2

Vad bestämmer barns hälsa?

Sven Bremberg

Hälsan i en befolkning bestäms av tillgång till resurser och av de kompetenser som finns i befolkningen.

I detta kapitel diskuteras innebörden i dessa begrepp.

Resurser och kompetenser För att kunna leva behöver människan tillgång till olika resurser, i första hand mat och skydd i form av kläder och bostad. I ett modernt samhälle får människor tillgång till sådana resurser genom marknaden. Detta kräver i sin tur inkomster. Inkomsterna används både till att tillgodose primära behov, exempelvis mat, till att förvärva dessa inkomster, exempelvis i form av transporter till och från ett arbete, och till skydd mot risker, exempelvis i form av säkerhetsutrustning. Resurserna används också för att hantera problem som uppstår, exempelvis i form av sjukvård.

Både för att tillägna sig resurser och för att kunna använda dem, krävs kompetenser i olika former. Uppenbart krävs kompetens för att kunna få en inkomst genom förvärvsarbete. Det krävs också kompetenser för att praktiskt kunna använda de resurser som finns i ett modernt samhälle: till att köra en bil, att använda en mobiltelefon, en dator och så vidare. Det krävs också kompetens för att välja i det stora utbud av varor och tjänster som finns i ett höginkomstsamhälle som Sverige.

Tillgång till resurser och kompetenser har betydelse både på individ- och samhällsnivå. Individer köper själva mat, kläder, bostad etc. på marknaden. Vissa resurser finns dock främst på samhällsnivå. Det gäller resurser som vägar, fabriker, skolor, sjukhus, offentlig förvaltning och lagstiftning. På jämförbart sätt har tillgång till kompetenser betydelse både på individ- och samhällsnivå. Individens kompetenser påverkar dennes möjligheter till lönearbete och socialt fungerande liv.

Samhällets samlade tillgång till kompetens har sannolikt ännu större betydelse. Goda kompetenser, kombinerat med materiella investering22

V a d bes t ä m m er b a r n s h ä ls a ?

ar, har möjliggjort den tillväxt av resurser som skett under de senaste hundrafemtio åren i en omfattning som aldrig tidigare skådats.

Således är resurser och kompetenser på individ- och samhällsnivå av avgörande betydelse för hälsan. Detta gäller för barn och unga liksom i andra åldrar.

Resurser på samhällsnivå Det gängse måttet på resurser i ett samhälle är bruttonationalprodukt (BNP) per capita. Måttet har brister, men det finns inget allmänt accepterat bättre alternativ. Det finns ett flertal studier som visar på samband mellan BNP per capita i ett land och olika mått på hälsa, även i höginkomstländer. Detta innebär att åtgärder som främjar ekonomisk tillväxt också främjar hälsa.

Jämförelser mellan olika länder visar att länder med relativt jämnt fördelade inkomster har bättre hälsa än länder med inkomster som är ojämnt fördelade. Förklaringen är att sambandet mellan resurser och nyttan av en given resurs inte är linjärt. Om en familj med 40 000 kronor i samlad månadsinkomst får ett tillskott på ytterligare 40 000 kr genererar detta mer nytta för denna familj jämfört med en familj som redan har 400 000 kr i månadsinkomst. Sambandet illustreras av figur 2:1. Teoretiskt innebär detta att givna resurser i ett samhälle ger störst utbyte i form av nytta, inklusive hälsa, om alla har samma inkomst, allt annat lika.

Hälsoeffekt

Figur 2:1. Samband mellan resurser och hälsa.

Resurs

V a d bes t ä m m er b a r n s h ä ls a ?

23

K apitel 4

Insatser som främjar hälsa Sven Bremberg

Att främja hälsa innebär i första hand att utforma den psykiska, sociala och fysiska miljön så att den avpassas till människans behov.

Insatser kan genomföras nationellt eller lokalt i en kommun. De kan riktas till alla eller till särskilda riskgrupper. I detta kapitel beskrivs olika former av insatser.

Hälsa som anpassning till miljön Mätt med mått som spädbarnsdödlighet och medellivslängd har människor blivit allt friskare. Då människor för länge sedan var jägare och samlare var livet kort och brutalt. Hot om svält var en ständig följeslagare. Efter hand blev jordbruk den vanliga livsformen. Jordbruket gjorde det möjligt att samla föda så att näringstillgången blev mer stabil vilket främjade hälsan. Det fasta boendet i byar medförde dock också att infektioner lättare överfördes mellan människorna, vilket hade motsatt effekt. Industrisamhället har medfört drastiskt ökade resurser men också nya risker som exempelvis motortrafik.

Det är uppenbart att människors hälsa formas av den miljö de lever i. Till en del kan den enskilda individen anpassa sig till denna miljö.

Personlig hygien är ett exempel på en personlig anpassning som bidragit till minskad smittspridning. De avgörande framstegen har dock skett genom att människan förändrat miljön så att den främjar hälsa och överlevnad. Brunnar med rent vatten och avlopp har betytt mer än förbättrad personlig hygien. Trafikdödligheten har minskat, i första hand därför att vägar och bilar blivit säkrare; minskningen kan knappast förklaras av att människors beteenden drastiskt skulle ha förändrats.

Hälsan kan således förbättras av mer ändamålsenlig anpassning 50

I n s a t ser so m f r ä m j a r h ä ls a

mellan miljö och människa. I första hand handlar det om att anpassa miljön till människan. Anpassning kräver resurser och kunskap, både på samhällsnivå och individnivå. Genombrotten kan ske när resurserna ökar och när det finns ny teknik att tillgå.

Hälsan kan i viss omfattning också förbättras av att individen anpassas till miljön. Denna väg är dock bara ibland framkomlig. Vaccinationer utgör ett exempel på en effektiv teknologi som anpassar individen till befintliga smittämnen. Användning av cykelhjälm är ett annat exempel.

Inte sällan finns det förhoppningar om att individen med hjälp av information och pedagogiska insatser skulle kunna anpassas till befintliga risker. Tobaksbruk får utgöra ett exempel. Rökning blev ett massfenomen under slutet av 1800-talet när cigaretter började tillverkas industriellt. Skadeverkningarna blev allmänt kända under 1970-talet och sedan dess har konsumtionen minskat. Till en del kan utvecklingen förklaras av att enskilda individer tagit till sig kunskapen.

Förändringar av miljön i vid bemärkelse har dock betytt mer för att förklara utvecklingen. Häri ingår åtgärder som begränsat tillgänglig­ heten, främst höga varuskatter och försäljningsförbud till minderåriga.

I allt fler miljöer har det också blivit förbjudet att röka. Miljöförändringarna hade dock inte kunnat genomföras om det inte funnits en allmän kunskap om tobakens skadeeffekter. Exemplet pekar på att den främsta effekten av information till individer kan vara att den gör det möjligt att genomföra gemensamma åtgärder som är inriktade på miljö.

Det finns särskilda förhoppningar om att information riktad till barn och unga skulle kunna vara ett effektivt sätt att anpassa individer till de risker som finns i samhället. Logiken är rimlig eftersom barn och unga ännu inte har lika stabila beteenden som vuxna. Det är således möjligt att den förbättring av kostvanor som skett i befolkningen i stort delvis skulle kunna förklaras av att ungdomar tagit till sig de hälsobudskap som finns och sedan fortsatt med dessa vanor som vuxna. Det finns dock inga övertygande bevis för att detta är en viktig förklaring. Ett skäl är att matvanor i ett modernt samhälle förändras snabbt. Det finns inte längre några stora likheter mellan matvanor under uppväxten och matvanorna då dessa individer nått medelåldern. Vidare strävar ungdomar efter att bli vuxna och att leva som vuxna. Det innebär att de i första hand tar till sig de hälsovanor som vuxna redan har. Därför är information särskilt riktad till ungdomar påfallande sällan effektiv om syftet är att förbättra hälsan i befolkningen i stort.

I n s a t ser so m f r ä m j a r h ä ls a

51

K apitel 5

Psykisk ohälsa – folkhälsoproblem nummer ett Lina Eriksson och Sofia Ljungdahl

Det enskilda hälsoproblem som betyder mest under uppväxtåren är psykisk ohälsa. I ungdomsgruppen har dessa problem ökat två till tre gånger sedan mitten av 1990-talet. Detta kapitel diskuterar innebörden i begreppet psykisk ohälsa och behandlar trender. I senare kapitel behandlas hur dessa problem går att förebygga i familjen, förskolan och skolan.

Avgränsning Det är vanligt att använda begreppet ”psykisk ohälsa” för att beteckna tillstånd som nedstämdhet, ångest, oro och sömnsvårigheter. Inte sällan inkluderas olika former av värk som uppfattas vara uttryck för psykologisk belastning, som huvudvärk, magvärk och ryggvärk. Begreppet brukar också innefatta utagerande problem, exempelvis svårighet att sitta still och koncentrera sig.

Alla dessa tillstånd är vanliga och ingår i ett normalt liv. Det är snarast något anmärkningsvärt med en person som aldrig är nedstämd, orolig eller har svårt att koncentrera sig. Det finns således ingen naturlig avgränsning mellan ”problem” och det som är ”normalt”. I stället blir det en fråga om gradskillnad. Om en person är så orolig att hon under lång tid inte upplever sig kunna leva ett vanligt liv, då motiverar problemet uppmärksamhet. I bedömningen ingår både problemets omfattning och vår uppfattning om vad som är rimligt att leva med.

Ett sätt att skilja mellan normala och onormala tillstånd är att använda sig av sjukdomsbegreppet. Sjukvården använder en internationellt utvecklad klassifikation av sjukdomar med olika diagnoser, ICD-10.

Ps y k i s k o h ä ls a – f ol k h ä lso p roble m n u m m er e t t

75

För psykiska problem används en särskild klassifikation, DSM-IV, som an­ger tydliga kriterier för olika diagnoser. Vilka tillstånd som klassificeras som sjukdomar har varierat över tid. I ICD-10 ingår exempelvis spel­beroende som en diagnos, vilket inte var fallet i föregående upplaga. Det finns föreställningar om att diagnoserna fångar välavgränsade fenomen som tydligt skiljer mellan det ”sjuka” och det ”normala”. Så är också fallet för flera kroppsliga sjukdomar, till exempel diabetes. Psykiska problem under uppväxtåren går däremot sällan att entydigt särskilja och det är inte heller självklart vilka kriterier som är lämpliga att använda för att ställa diagnos. Detta gör till exempel att diagnosen ADHD, attention deficit/hyperactivity disorder, blir påtagligt mindre entydig än diagnosen diabetes. Till detta kommer att psykiska problem, i motsats till diabetes, kan ta sig olika uttryck i olika miljöer. Ett barn kan exempelvis ha avsevärda beteendeproblem i skolan, men inte hemma, och vice versa. Olika personer kan också ha olika uppfattning om en individs psykiska hälsa. En stor del av de skolbarn som lärare och föräldrar uppfattar som normala, kan själva uppleva att de har problem. Alternativt kan omgivningen anse att ett barn har problem, medan barnet självt upplever sig som normalt. Detta innebär att det är viktigt att klargöra vem det är som uppfattar att ett visst barn har psykiska problem, den unge själv, föräldrarna eller lärarna.

Ett utvecklingsbiologiskt perspektiv De flesta personer brukar sträva efter att undvika obehag. Det kan då förefalla motsägelsefullt att psykiska symtom är så påfallande vanliga eftersom de orsakar obehag. För att förstå denna skenbara motsägelse kan man anlägga ett utvecklingsbiologiskt perspektiv. En enskild människa reagerar ofta på liknande sätt vid olika påfrestningar. En del blir lätt nedstämda, några blir aggressiva medan andra blir nervösa och så vidare. Man kan beskriva sättet att reagera som människans temperament. Temperamentet är till stor del genetiskt bestämt (Kagan & Snidman, 2004). Om vissa sätt att reagera finns kvar i befolkningen generation efter generation trots att de är obehagliga, måste de ha haft ett värde för vår överlevnad som art (Haidt, 2006). Under utvecklingens lopp har människor levt med mängder av faror. En enda missbedömning kunde räcka för att dö. De som var gladlynta och obekymrade riskerade 76

Ps y k i s k o h ä ls a – f ol k h ä lso p roble m n u m m er e t t

att dö i större omfattning innan de fått barn, jämfört med de som var ängsliga och försiktiga. Detta talar för en selektion av människor som lätt blir rädda. En studie, där man följt människor från barndomen till hög ålder, visar också att människor som är försiktiga och inte är påtagligt gladlynta lever längre, även efter det att man tagit hänsyn till ett flertal andra förklaringar (Schwartz et al., 1995). I dag är det knappast ändamålsenligt att lätt bli rädd eftersom tillvaron i höginkomstländer är säkrare än den någonsin varit. Vår tendens till att reagera med ängslan och oro finns dock kvar.

Värdet av att bli nedstämd och deprimerad är inte lika uppenbart eftersom det inte ökar individens omedelbara chanser att överleva. Känslan kommer när vi misslyckats eller har förlorat något, det vill säga i situationer som kräver omorientering. Att fortsätta som vanligt efter konflikter med en vän eller efter att ha misslyckats med ett prov är definitivt inte ändamålsenligt. Så kan det inte heller ha varit i motsvarande situationer tidigare i människans historia. Nedstämdheten har därför ett värde därför att den driver fram en omorientering (Keller & Nesse, 2005). Vår tillvaro ändras i dag i snabbare takt än tidigare. En rimlig följd är att vi oftare måste omorientera oss. Detta kan leda till att vi får fler perioder av nedstämdhet. Depression signalerar också starkt behov av hjälp till omgivningen. Eftersom många också kan få hjälp från andra människor kan de depressiva tendenserna vara ändamålsenliga.

Uppenbarligen finns det dock även depressiva tillstånd som är så djupa att de inte kan förklaras på detta sätt.

Det går således att se en evolutionär grund för oro, ångest, spänningstillstånd och depression. Däremot är det inte troligt att känslan av att vara nöjd och uppleva lycka har haft ett överlevnadsvärde. Studier inom området tyder snarast på motsatsen (Schwartz et al., 1995). I dag uppfattar dock många att ett av livets mål är att vara lycklig. Detta är problematiskt om våra medfödda anlag gör att vi snarare har lätt för att känna oss oroliga och nedstämda. Vårt språk visar också på dilemmat. Vi har avsevärt fler uttryck för negativa känslor som sorg, ilska, missmod, trötthet, oro, ångest och så vidare, än vi har för att beskriva positiva känslor som lycka och glädje. Detta kan tala för att vår potential för negativa känslor är större än vår potential för positiva känslor. Trots att vi värderar känslor av lycka högre förefaller således vår tendens till negativa känslor inte sällan att ta överhanden.

Ps y k i s k o h ä ls a – f ol k h ä lso p roble m n u m m er e t t

77

– H ur får man bäst nytta av de insatser som görs?

– V ilka miljöer och områden ska man satsa på?

– V ilka metoder ska användas?

Investera i barns hälsa

Boken ger en samlad bild av den kunskap som finns om uppväxtårens hälsoproblem och vad som påverkar barns hälsa. Den visar på insatser som förbättrar barns hälsa och på hur man kan utveckla barnets olika miljöer – familjen, förskolan, skolan, fritidsmiljöer och så vidare. Psykisk ohälsa tas upp i ett eget kapitel.

Statens folkhälsoinstitut sammanställer kunskap om vetenskapligt baserade åtgärder som kan främja hälsa. Boken är ett sätt att ge spridning åt effektiva metoder för att de snabbt ska komma till praktisk användning.

Boken vänder sig till professionella som arbetar med barn och unga inom förskola och skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård, till tjänstemän och förtroendevalda inom kommuner och landsting, samt till personer som är verksamma inom frivilligsektorn.

Red. Sven Bremberg & Lilly Eriksso n

Investera i barns hälsa

Red. Sven Bremberg & Lilly Eriksson

Investera i barns hälsa