Boken om demenssjukdomar vÀnder sig till sÄvÀl blivande som yrkesverksamma sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och lÀkare som vill kunna bedriva god och personcentrerad vÄrd och omsorg baserad pÄ de senaste rönen inom omrÄdet. Den lÀmpar sig Àven vÀl för studerande inom yrkeshögskolan och andra utbildningar inom ÀmnesomrÄdet.
hans basun, överlÀkare vid Akademiska sjukhuset Uppsala, professor i geriatrik vid Uppsala Universitet. Arbetar Àven med att ta fram nya demenslÀkemedel inom lÀkemedelsindustrin. margareta skog, leg. sjuksköterska och med. dr med inriktning mot omvÄrdnad av Àldre vid Karolinska Universitetssjukhuset.
redaktörer hans basun margareta skog lars-olof wahlund helle wijk
boken om
boken om demenssjukdomar
Inom demensforskning och demensutbildning pÄgÄr en expansiv utveckling som presenteras i denna nya upplaga av Boken om demenssjukdomar. HÀr beskrivs nya diagnoskriterier, nya riktlinjer för utredning och behandling samt de senaste rönen inom omvÄrdnadsforskningen. Boken tar dessutom upp fundamental vÄrd och omsorg, miljöns betydelse, aktiviteter i vardagslivet, gemensam vÀrdegrund och arbetssÀtt, palliativ vÄrdfilosofi, vÄrdens organisation, stöd till anhöriga, förbÀttringskunskap samt olika juridiska frÄgestÀllningar.
Demenssjukdomar
lars-olof wahlund, professor i geriatrik vid Karolinska Institutet. helle wijk, leg. sjuksköterska, docent i omvÄrdnad vid Institutionen vÄrdvetenskap och hÀlsa vid Göteborgs universitet.
Best.nr 47-10555-7 Tryck.nr 47-10555-7
4710555_Omslag_Basun.indd 1-3
2013-08-16 09.36
ISBN 978-91-47-10555-7 © 2013 Författarna och Liber AB Förlagsredaktör: Christina Brynolfsson FörlĂ€ggare: Kristina Iritz Hedberg Omslag: Catharina Ekström Ombrytning: Catharina Ekström Produktion: JĂŒrgen Borchert Första upplagan 1 Repro: Repro 8 AB, Stockholm Tryck: Kina 2013
kopieringsförbud Detta verk Àr skyddat av upphovsrÀttslagen. Kopiering, utöver lÀrares och elevers rÀtt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, Àr förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrÀttsorganisationer och huvudman för utbildningssamordnare, t.ex. kommuner och universitet. IntrÄng i upphovsmannens rÀttigheter enligt upphovsrÀttslagen kan medföra straff (böter eller fÀngelse), skadestÄnd och beslag/förstöring av olovligt framstÀllt material. SÄvÀl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. LÀs mer pÄ www.bonuspresskopia.se. Liber AB, 113 98 Stockholm tel 08-690 90 00 www.liber.se kundservice tel 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se
2|
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 2
2013-08-16 09.42
innehÄll Om författarna 6 Förord 9 Demenssjukdomar 11 Klassifikation av demenssjukdomar 12 Diagnossystem 12 Alzheimers sjukdom 13 Lewykroppsdemens 27 Frontotemporal demens 34 VaskulÀr demens 50 Ovanliga demensformer 56 Konfusion 61 Utredning av demenssjukdomar 69 MÄlgrupp 70 Syfte 71 InnehÄll 71 Utredare 75 Sammanfattning 76 Den fundamentala och kroppsnÀra vÄrden och omsorgen vid demenssjukdom 77 Kommunikation och kommunikationssvÄrigheter 79 Personlig hygien och munhÀlsa 103 Toalettbesök och inkontinensproblem 113 MÄltider och svÄrigheter att Àta 119 Sömn och sömnsvÄrigheter 129 GÄng, gÄngsvÄrigheter och fallskador 135 Sammanfattning 146 Den fysiska och psykosociala miljöns betydelse för omvÄrdnad och vÄrdens genomförande 153 Miljöns utformning 155 Miljön ur ett historiskt perspektiv 156 Ett samspel mellan mÀnniska och omgivning 157 Psykosocial miljö 161 Fysisk miljö 166 Sammanfattning 172
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 3
2013-08-16 09.42
Vardagslivets aktiviteter, möjligheter och begrĂ€nsningar 175 AktivitetsförmĂ„ga och demens 176 Orsaker till aktivitetssvĂ„righeter 184 Att bedöma och förstĂ„ aktivitetsförmĂ„ga 188 Att arbeta med vardagsaktiviteter som medel eller mĂ„l 193 Att ta vara pĂ„ det som finns 198 Aktivering i demensvĂ„rden 214 Sammanfattning 229 Gemensam vĂ€rdegrund och arbetssĂ€tt â etik och reflektion 233 Teamarbete â nyckeln till en god demensvĂ„rd 234 Gemensamt arbets- och synsĂ€tt 235 Arbetsgivarens ansvar och arbetsledning 239 Etik, moral och etiska dilemman 241 Utbildning, erfarenhet och kompetens 243 Sammanfattning 248 Stöd till anhöriga 251 Begreppsdefinitioner 252 Anhörigas omsorg om nĂ€rstĂ„ende 252 Könsroller 255 Att bli anhörigvĂ„rdare 256 VĂ„rd av nĂ€rstĂ„ende med Alzheimers sjukdom 261 Den nĂ€rstĂ„ende flyttar 265 Unga anhöriga 272 Palliation vid demenssjukdom â att lindra nĂ€r bot inte finns 275 NĂ€r man inte kan bota 276 En vĂ„rdfilosofi som arbetssĂ€tt 277 Demens och palliation genom hela sjukdomsförloppet 280 DemenslĂ€kemedel 289 Det handlar om helhetsperspektiv 290 VĂ„rdens organisation 291 Syftet med att organisera vĂ„rd för sköra Ă€ldre 293 Sköra Ă€ldre och demenssjuka i vĂ„rdorganisationen 298 I den bĂ€sta av vĂ€rldar â en stunds önsketĂ€nkande 300
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 4
2013-08-13 12.38
Praktisk juridik i demensvĂ„rden 313 GrundlĂ€ggande fri- och rĂ€ttigheter 314 Brottsbalkens nödregler 315 Psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd 316 TvĂ„ng och skyddsĂ„tgĂ€rder i demensvĂ„rden 317 Medicintekniska produkter 319 Körkort, bil och fĂ€rdtjĂ€nst 319 Vapen 321 God man och förvaltare 321 Ăktenskap 323 Avtal 323 Mindre brott och Ă„telsunderlĂ„telse 323 Allvarliga brott 324 Allvarliga missförhĂ„llanden i vĂ„rd och omsorg 324 Tvingande skyddsĂ„tgĂ€rder i demensvĂ„rden 327 AnvĂ€ndningsomrĂ„den 329 Beslut om tvingande skyddsĂ„tgĂ€rder 329 Exempel pĂ„ tvingande skyddsĂ„tgĂ€rder 330 Etiska aspekter 331 SvĂ„righeter med lagstiftning 332 Svensk lagstiftning 334 Historiskt perspektiv pĂ„ lagstiftning 336 Lagstiftning i andra lĂ€nder 341 Kommande lagstiftning i Sverige 345 Sammanfattning 346 Kvalitetsutveckling inom vĂ„rd och omsorg vid demens 347 Kvalitet inom demensvĂ„rden â ett komplext och mĂ„ngtydigt begrepp 348 Behoven styr demensvĂ„rdens villkor 349 Ledning, ansvar och stöd för kvalitetsutveckling inom demensvĂ„rden 351 DemensvĂ„rd med rĂ€tt kvalitet 352 VĂ„rdutveckling för en sĂ€krare demensvĂ„rd 353 DemensvĂ„rden som system 354 FörbĂ€ttringskunskap i demensvĂ„rden 355 Sex nödvĂ€ndiga kĂ€rnkompetenser för personal inom alla vĂ„rdomrĂ„den 357 FrĂ„n evidens till nationella riktlinjer och kvalitetsindikatorer 358 Sammanfattning 361 Register 363
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 5
2013-08-13 12.38
om författarna hans basun, överlÀkare och demensforskare vid Akademiska sjukhuset
i Uppsala samt adjungerad professor i geriatrik vid Uppsala universitet. Han har ett mÄngÄrigt förflutet inom lÀkemedelsindustrin med fokus pÄ att utveckla nya lÀkemedel för neurodegenerativa sjukdomar. margareta skog, leg. sjuksköterska, medicine doktor med inriktning
mot omvÄrdnad av Àldre, vÄrdutvecklingssamordnare Karolinska Universitetssjukhuset, rektor vid stiftelsen Silviahemmet och vÄrdforskningschef vid Stockholms Borgerskap. Hennes avhandling, Teaching for learning and learning for teaching at Silviahemmet, handlade om hur god omvÄrdnad vid demenssjukdom kan lÀras in och lÀras ut. Författare till flera lÀroböcker inom omrÄdet samt till Stockholms regionala vÄrdprogram för fallprevention. lars-olov wahlund, professor i geriatrik vid Karolinska institutet samt överlÀkare vid geriatriska kliniken pÄ Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. Hans forskningsfokus ligger pÄ tidig diagnostik vid Alzheimers sjukdom med hjÀlp av hjÀrnavbildningsteknik. Han har tidigare varit ordförande i expertgrupper pÄ sÄvÀl Socialstyrelsen som SBU, styrelsemedlem och vetenskaplig sekreterare i Svensk geriatrisk förening samt styrelsemedlem och lÀkarrepresentant i stiftelsen Stockholms sjukhem. I dag Àr han ordförande i Stockholms lÀns landstings demensrÄd. Han har varit redaktör för och har givit ut flera lÀroböcker om demenssjukdomar, bÄde nationellet och internationellt. helle wijk, leg. sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, docent
och universitetslektor vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet/ Sahlgrenska universitetssjukhuset. Hennes doktorsavhandling handlade om hur Àldre uppfattar fÀrger och hennes nuvarande forskningsomrÄde rör omgivningens betydelse, sÀrskilt för Àldre personers funktion och vÀlbefinnande och för vÄrdens utförande.
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 6
2013-08-13 12.38
gunilla armanius björlin, specialist i allmÀn internmedicin, allmÀn
psykiatri och geriatrik, överlÀkare vid Minnesmottagningen, Stockholmsgeriatriken. eric carlström, sjuksköterska och docent i offentlig förvaltning vid
Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Han forskar inom omrĂ„det âhealth and crisis managementâ. maria eriksdotter, professor vid Sektionen för klinisk geriatrik, insti-
tutionen för neurobiologi, vÄrdvetenskap och samhÀlle, Karolinska institutet och överlÀkare vid geriatriska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. margareta grafström, leg. sjuksköterska, docent vid Karolinska in-
stitutet och professor emerita i vĂ„rdvetenskap. Hennes forskning har frĂ€mst handlat om hur en folksjukdom â demens â pĂ„verkar stora grupper av anhöriga och den demensdrabbade personen. Genom att i forskning följa de anhöriga under flera Ă„r kunde en förstĂ„else nĂ„s för hur anhörigas börda förĂ€ndras över tid dĂ„ sjukdomen utvecklas. Forskningen har dĂ€refter frĂ€mst haft fokus pĂ„ anhörigas situation, och hon har handlett ett flertal avhandlingar inom omrĂ„det. Det nuvarande arbetet Ă€r inriktad pĂ„ förebyggande av vĂ„ld och övergrepp riktat mot Ă€ldre kvinnor och mĂ€n i samarbete med övriga organisationer och forskare inom omrĂ„det. wilhelmina hoffman, geriatriker och chef vid Stiftelsen Silviahemmet. lena kilander, överlĂ€kare, docent och universitetslektor i geriatrik vid
Akademiska sjukhuset och Uppsala universitet. Hon har arbetat kliniskt med utredning av kognitiva sjukdomar sedan slutet av 1980-talet, och har varit mycket engagerad i undervisning av lÀkarkollegor och studenter pÄ en rad olika utbildningar. Hennes forskning handlar om epidemiologi och biomarkörer vid Alzheimers sjukdom, effekter av lÀkemedel samt faktorer som styr framgÄngsrikt Äldrande. Hon har Àven deltagit i arbetet med SBU-rapporten om demenssjukdomar och i flera lÀroböcker.
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 7
2013-08-13 12.38
louise nygÄrd, professor i arbetsterapi vid sektionen för arbetsterapi,
Karolinska institutet. Hon arbetar huvudsakligen med forskning inom Àldre- och demensomrÄdet. Hennes forskning handlar frÀmst om de konsekvenser och betydelser som demenssjukdomar fÄr för de sjukas dagliga tillvaro, med ett sÀrskilt fokus pÄ vardagsteknik och hjÀlpmedel. lars sonde har en sjukgymnastexamen och en doktorsexamen frÄn
Karolinska institutet. Han arbetar som utredare och forskare inom ÀldreomrÄdet och delar sin arbetstid mellan stiftelsen Stockholms lÀns Àldrecentrum och stiftelsen Svenskt demenscentrum. karin sparring björkstén, med. dr, överlÀkare, specialist i psykiatri
och geriatrik, studierektor i Psykiatri Södra Stockholm.
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 8
2013-08-13 12.38
Förord Det Àr fantastiskt att se den positiva utveckling som skett inom hela demensomrÄdet avseende forskning, utveckling och utbildning. Denna utveckling har redaktörerna haft som ambition att synliggöra i denna uppdaterade version av boken. I boken beskrivs sÄvÀl de nya diagnostiska kriterierna, de nya riktlinjerna för lÀkemedelsbehandling som de senaste resultaten frÄn omvÄrdnadsforskningens fÀlt. Boken innehÄller Àven kapitel om hur man kan stödja nÀrstÄende, juridiska frÄgestÀllningar samt den palliativa vÄrdfilosofins framvÀxt inom demensvÄrden i Sverige. Personcentrerad vÄrd och omsorg av personer med demenssjukdom Àr ett begrepp som har fÄtt stor genomslagskraft i hela vÄrden och omsorgen sÄvÀl nationellt som internationellt. Personcentrerad vÄrd innebÀr att man sÀtter personen och inte demenssjukdomen i fokus, och att man utgÄr frÄn den demenssjukes upplevelse av sin verklighet. Detta krÀver vÄrdare som med sitt förhÄllningssÀtt och sin kunskap om den demenssjukes livsmönster och vÀrderingar visar respekt för individens kÀnslor och upplevelser, stödjer kvarvarande funktioner och kompenserar för nedsatta förmÄgor. Stockholm juni 2013 Hans Basun, Margareta Skog, Lars-Olof Wahlund och Helle Wijk
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 9
2013-08-13 12.38
10 |
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 10
2013-08-13 12.38
Demenssjukdomar
Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 11
| 11
2013-08-13 12.38
Klassifikation av demenssjukdomar Kognitiv svikt kan orsakas av en rad olika sjukdomar och tillstÄnd. Ett vanligt sÀtt att dela in demenssjukdomar Àr i primÀrdegenerativa sjukdomar, vaskulÀra (blodkÀrlsrelaterade) demenssjukdomar och sekundÀra tillstÄnd. De allra vanligaste sjukdomarna Àr de förstnÀmnda följt av de vaskulÀrt orsakade tillstÄnden. Av de primÀrdegenerativa Àr Alzheimers sjukdom den vanligaste, den utgör ensam ungefÀr 60 % av alla demenssjuka, följd av de vaskulÀra tillstÄnden som utgör cirka 30 %. Frontotemporala demenssjukdomar drabbar hjÀrnans frÀmre delar och utgör en liten men viktig grupp av alla demenssjukdomar. En relativt nyligen beskriven demenssjukdom Àr lewykroppsdemens, en sjukdom som har stora likheter med den bild av kognitiv svikt som ses vid Parkinsons sjukdom. Alla dessa tillstÄnd beskrivs i avsnitten nedan.
Diagnossystem Det finns flera diagnossystem dĂ€r demenssjukdomarna beskrivs, t.ex. DSM-IV och ICD-10. Dessa anvĂ€nds framför allt i klinisk praxis, och i Sverige anvĂ€nds frĂ€mst ICD-10. I dessa manualer beskrivs demenssjukdomarna utifrĂ„n att en tillrĂ€ckligt omfattande kognitiv pĂ„verkan mĂ„ste finnas för att demens ska anses föreligga. Om sĂ„ Ă€r fallet Ă€r nĂ€sta steg att definieras vilken typ av demens det rör sig om. Problemet med detta Ă€r att begreppet âtillrĂ€ckligt omfattandeâ Ă€r illa definierat och godtyckligt. De Ă€ldre diagnoskriterierna baserades frĂ€mst pĂ„ att utesluta andra sjukdomar som kan leda till ett demenstillstĂ„nd. Nu föreligger tvĂ„ fristĂ„ende uppsĂ€ttningar av diagnoskriterier som Ă€ven tar hĂ€nsyn till biomarkörer som kan kĂ€nneteckna sjukdomen. DSM kommer nu (maj 2013) i en ny version, DSM-5, dĂ€r demenssjukdomarna beskrivs pĂ„ ett annat sĂ€tt Ă€n tidigare. Begreppet (major and minor and delirium) neurokognitiv svikt har införts. I DSM-5 finns alltsĂ„ inte lĂ€ngre begreppet demens utan det har ersatts av neurokognitiv svikt.
12 | Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 12
2013-08-13 12.38
PĂ„ sĂ„ sĂ€tt har man kommit ifrĂ„n den otydliga definitionen av demens. I de nya kriterierna har man dessutom tagit hĂ€nsyn till den nya kunskap som finns, framför allt gĂ€llande uppkomsten av Alzheimers sjukdom. Mer dynamiska kriterier publicerades 2011 av National Institute on Aging - Alzheimerâs Association (the NIA-AA criteria). Dessa följer pĂ„ ett bĂ€ttre sĂ€tt Ă€n tidigare sjukdomens naturalförlopp och det finns en möjlighet att stödja sig pĂ„ biomarkörer. Enligt dessa kriterier delas Alzheimers sjukdom in i tre faser: preklinisk fas (inga symtom men avvikande biomarkörer), symtomatisk fas (lindriga problem med kognitionen) och slutligen sannolik alzheimerdemens, dĂ€r symtomen Ă€ven medfört en funktionsnedsĂ€ttning.
Alzheimers sjukdom hans basun
Ă r 1906 beskrev Alois Alzheimer den sjukdom som senare kom att bĂ€ra hans namn. Sjukdomen kĂ€nnetecknas av hjĂ€rnatrofi och typiska proteininlagringar i hjĂ€rnan. Ett tidigt symtom Ă€r pĂ„verkan pĂ„ episodminnet och senare tillkommer andra kognitiva symtom. Sjukdomen Ă€r smygande, fortskrider obönhörligen och leder till tidigare död. Alzheimers sjukdom Ă€r en av de stora folksjukdomarna och utgör 50â60 % av all demenssjukdom. Enbart i Sverige Ă€r ungefĂ€r 100 000 drabbade och dessutom berĂ€knas antalet dementa nĂ€stan fördubblas vart tjugonde Ă„r. Detta kommer att utgöra en stor utmaning för omhĂ€ndertagande och sjukvĂ„rd. I dag finns det inga lĂ€kemedel riktade mot sjukdomens underliggande orsaker, men intensiv forskning pĂ„gĂ„r för att utveckla behandlingar som kan stoppa upp sjukdomsförloppet. Alzheimers sjukdom Ă€r den fjĂ€rde vanligaste dödsorsaken och leder till för tidig död. Sjukdomsdurationen frĂ„n diagnos till död varierar kraftigt frĂ„n individ till individ men har angetts till 9 Ă„r; en spridning frĂ„n 1 till 23 Ă„r har beskrivits i litteraturen.
Epidemiologi Antalet personer med en demenssjukdom fördubblas vart femte Är, rÀknat frÄn 65 Ärs Älder. UngefÀr 50 % av alla 90-Äringar Àr drabbade av nÄgon demenssjukdom, varav hÀlften utgör Alzheimers sjukdom. Sjukdomen Àr nÄgot mer vanligt förekommande hos kvinnor, dels för att kvinnor lever lÀngre, dels för att sjukdomens tycks öka hos kvinnor efter 80 Ärs Älder.
Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 13
| 13
2013-08-13 12.38
KÀnda riskfaktorer à lder och Àrftlighet utgör de viktigaste riskfaktorerna för Alzheimers sjukdom. MÄnga miljöfaktorer har beskrivits, men av dessa har man endast kunnat verifiera ett samband mellan Alzheimers sjukdom och förekomsten av skalltrauma. Det Àr nÀmligen tre gÄnger sÄ hög risk för att man utvecklar Alzheimers sjukdom efter ett allvarligt skalltrauma. Flera studier har visat ett samband mellan höga blodfetter, högt blodtryck, diabetes mellitus, aterosklerotisk sjukdom och ökad risk för att utveckla Alzheimers sjukdom. Om detta stÀmmer finns det en möjlighet att förebygga sjukdomen. Ett fungerande socialt nÀtverk, en kÀnsla av avsikt och mÄlmedvetenhet i beteendet och hög utbildning anses som skyddande faktorer.
Neuropatologi Den normala hjĂ€rnan vĂ€ger i genomsnitt 1 200 gram hos kvinnor och 1 300 gram hos mĂ€n. Hos den som lider av Alzheimers sjukdom ses en mĂ„ttlig minskning av hjĂ€rnans volym och vikten ligger dĂ„ vanligen kring 1 100 gram. Atrofi ses framför allt i mediala temporalloben och uttalat i parahippocampusomrĂ„det. Hippocampus kan vara halverad i storlek. Parietalloberna Ă€r pĂ„tagligt involverade men Ă€ven frontotemporalt ses en atrofi. I dessa omrĂ„den finns en pĂ„taglig förlust av neuron, framför allt en pĂ„taglig synapsförlust och försĂ€mrade kortikokortikala kopplingar i hjĂ€rnbarken. Obduktion med neuropatologisk undersökning ger en definitiv diagnos. Förutom hjĂ€rnatrofin finns karakteristiska proteininlagringar i hjĂ€rnan i form plack och neurofibriller (tangles). Dessa Ă€r diagnosgrundande. Placken (50â200 ÎŒm) Ă€r runda proteinansamlingar som ligger utanför cellerna Den huvudsakliga bestĂ„ndsdelen Ă€r amyloid-ÎČ, A(ÎČ), ett mindre Ă€ggviteĂ€mne som enzymatiskt brutits ut ur sin modermolekyl amyloidprekursorproteinet (APP). Normalt bildas A(ÎČ) i hjĂ€rnan, men till följd av ökad bildning eller minskad nedbrytning sker en ansamling av A(ÎČ) i alzheimerhjĂ€rnan, dĂ€r en icke obetydlig volym kommer att utgöras av plack, som dock Ă€r inerta och utövar liten toxicitet pĂ„ hjĂ€rnan. Numera betonas betydelsen av de lösliga och aggregerade förstadierna till placken. Dessa oligomerer eller protofibriller utövar direkt toxicitet pĂ„ hjĂ€rnans neuron. I hjĂ€rnans kĂ€rl finns en kortare A(ÎČ)-variant inlagrad. Den bestĂ„r av 40 aminosyror i stĂ€llet för den 42 aminosyror lĂ„nga peptiden i hjĂ€rnan â denna förĂ€ndring kallas amyloidangiopati.
14 | Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 14
2013-08-13 12.38
Förutom placken finns strukturellt förĂ€ndrade nervceller som helt eller delvis fyllts ut av neurofibriller â ett sjukligt förĂ€ndrat tau-protein. Tau stabiliserar nervcellen och dess förgreningar. Normalt finns ett antal fosfatgrupper kopplade till tau, men i AlzheimerhjĂ€rnan har proteinet blivit höggradigt fosforylerat. Denna kemiska modifiering försĂ€mrar funktionen och ökar aggregeringsförmĂ„gan. Antalet neurofibriller i hjĂ€rnan samt lösligt A(ÎČ) har visat sig korrelera vĂ€l till sjukdomens svĂ„righetsgrad. Det finns en tydlig inflammatorisk komponent vid sjukdomen, nĂ€mligen att aktiverad mikroglia omger A(ÎČ)-depositionerna tillsammans med inflammatoriska cytokiner och aktiverade komplementfragment. LĂ„ngvarigt bruk av anti-inflammatoriska lĂ€kemedel tycks minska risken för att insjukna i Alzheimers sjukdom, men de behandlingsförsök som gjorts nĂ€r sjukdomen gett kliniska symtom har dock inte varit framgĂ„ngsrika.
Genetik Det har lĂ€nge varit kĂ€nt att sjukdomen ibland upptrĂ€der i familjer med ett autosomalt, dominant mönster i nedĂ€rvningen. Vid Downs syndrom Ă€r den genetiska förĂ€ndringen en extra kopia av kromosom 21. Dessa patienter fĂ„r tidigt alzheimerförĂ€ndringar i hjĂ€rnan och vid 35â40 Ă„rs Ă„lder har alla en neuropatologisk bild som vid Alzheimers sjukdom. I mitten pĂ„ 1980-talet kunde amyloiden i plack och kĂ€rlvĂ€ggar bestĂ€mmas, och det stod dĂ„ klart att de bestod av en 40â 42 aminosyror lĂ„ng peptid, A(ÎČ), vars moderprotein, APP kodas frĂ„n en gen pĂ„ kromosom 21. Dessa fynd bidrog starkt till att koncentrera den genetiska forskningen mot APP-genen. I början av 1990-talet upptĂ€cktes de första mutationerna i genen för APP. Bland annat sĂ„ identifierade svenska forskare en svensk slĂ€kt, i vilken de drabbade insjuknade redan i 50â60-Ă„rsĂ„ldern och dĂ€r sjukdomsorsaken visade sig vara en APP-mutation. Denna kom att benĂ€mnas den âsvenskaâ mutationen. BĂ„de experimentellt och i patientprover kunde man pĂ„visa att mutationen leder till förhöjda A(ÎČ)-nivĂ„er, vilket var det första vetenskapliga fynd som illustrerade att en ökad bildning av A(ÎČ) Ă€r tillrĂ€cklig för uppkomsten av Alzheimers sjukdom. I dag Ă€r sammanlagt cirka 20 olika sjukdomsorsakande mutationer i APP-genen kĂ€nda. Den gemensamma nĂ€mnaren för dessa mutationer Ă€r att det antingen bildas mer A(ÎČ) eller mer aggregationsbenĂ€get A(ÎČ).
Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 15
| 15
2013-08-13 12.38
I en islĂ€ndsk familj har man hittat en mutation i APP-genen som leder till lĂ€gre A(ÎČ)-nivĂ„er och som dĂ€rmed skyddar mot uppkomsten av Alzheimers sjukdom. Senare har mutationer beskrivits i tvĂ„ andra gener, presenilin 1 (PS1) och presenilin 2 (PS2). Hittills har drygt 150 olika PS1- och PS2-mutationer pĂ„visats, vilka samtliga resulterar i dominant nedĂ€rvd sjukdom med tidig symtomdebut â i vissa familjer redan i 30â35-Ă„rsĂ„ldern. Mutationer i dessa gener har ocksĂ„ visat sig leda till ökade nivĂ„er av A(ÎČ). Alla dessa mutationer orsakar en tidigt debuterande form av Alzheimers sjukdom. KvantitetsmĂ€ssigt utgör den mycket liten del (1 %) av det totala antalet alzheimersjuka, men de delar samma symtom och hjĂ€rnförĂ€ndringar som övriga alzheimersjuka. För att förstĂ„ sjukdomsmekanismerna, kunna utveckla transgena djurmodeller och utveckla effektivare lĂ€kemedel mot sjukdomen kan man inte nog betona upptĂ€ckterna av dessa mutationer.
SĂ„rbarhetsgener Utöver de sjukdomsorsakande mutationerna har man Ă€ven pĂ„visat vissa sĂ„rbarhetsgener för Alzheimers sjukdom. SĂ„rbarhetsgenerna ökar endast sjukdomsrisken utan att nödvĂ€ndigtvis leda till sjukdom, medan den som bĂ€r pĂ„ en dominant nedĂ€rvd mutation i nĂ„gon av sjukdomsgenerna APP, PS1 och PS2 obönhörligt drabbas av sjukdom, vanligtvis mellan 50 och 65 Ă„rs Ă„lder. Individer med en variant av genen av det kolesterolbindande proteinet apolipoprotein E (APOE Δ4) har en vĂ€sentligt ökad sjukdomsrisk. APOE Δ4-allelen förekommer hos cirka 25 % av den svenska befolkningen. BĂ€rare av en Δ4-allel, heterozygoter, har 3â4 gĂ„nger ökad risk för att drabbas av sjukdomen, medan homozygoter (som har tvĂ„ Δ4-alleler) har 8 gĂ„nger ökad risk. Förklaringen till den ökade risken Ă€r ofullstĂ€ndigt kĂ€nd, men det finns stöd för att den ökar aggregeringen samt försvĂ„rar borttransporten av A(ÎČ). Sannolikt pĂ„verkar Ă€ven andra genetiska faktorer risken för demenssjukdom. Det finns en rad andra sĂ„rbarhetsgener som föreslagits, dĂ€r var och en har bidragit med en relativt liten riskökning, men alla har inte kunnat verifieras. De flesta har varit kopplade till metabolism av eller bindning till A(ÎČ) eller inflammation. Sammantaget kan man konstatera att Alzheimers sjukdom Ă€r en genetisk heterogen sjukdom, dĂ€r Ă€ven vissa sĂ„rbarhetsgener har identifierats.
16 | Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 16
2013-08-13 12.38
Patogenes âAmyloidhypotesenâ Ă€r den förhĂ€rskande hypotesen om Alzheimers sjukdom. FrĂ„n att i sin ursprungliga form ha handlat om olösliga A(ÎČ)fibriller och plack har den under Ă„ren kraftigt förĂ€ndrats och fokus ligger nu pĂ„ lösliga förstadier till fibriller, oligomerer eller protofibriller, vilka visat sig utgöra de toxiska formerna. APP Ă€r ett membranbundet protein vars huvudsakliga funktioner fortfarande Ă€r otillrĂ€ckligt kĂ€nda. Under 1990-talet identifierade man de tvĂ„ enzymer (ÎČ- och Îł-sekretas) som bryter ner APP. Beta-sekretas klyver i den N-terminala delen och gamma-sekretas i den C-terminala delen av APP. Mutationerna leder till en livslĂ„ng ökning av A(ÎČ), totalt A(ÎČ) eller med ökad tendens att snabbt bilda oligomerer eller protofibriller (arktiska mutationen). Vid den mer vanliga sporadiska formen leder Ă„ldrande i kombination med olika riskfaktorer till minskat A(ÎČ)borttagande och -degradering, vilket medför ökad ackumulering och bildning av protofibriller. Man förstĂ„r fortfarande inte helt kopplingen till tau och processen nĂ€r tau slĂ€pper bindningen till mikrotubuli, hyperfosforyleras och bildar neurofibriller (tangles). Aggregeringen av tau Ă€r av stor betydelse för den senare delen av sjukdomsförloppet.
Bild 1.1. APP klyvs av sekretaser och bildar A(ÎČ)-monomerer som aggregerar till lösliga, toxiska protofibriller. Dessa pĂ„verkar synapsfunktionen och Ă€r toxiska.
Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 17
| 17
2013-08-13 12.38
Symtom Alzheimers sjukdom har en smygande start och det vanligaste symtomet Ă€r sviktande episodiskt minne (nyinlĂ€rda kunskaper). I det initiala skedet Ă€r det semantiska minnet (överinlĂ€rda kunskaper) oftast bevarat och personligheten intakt personlghet. Med fortsatt sjukdom tilltar minnesstörningarna gradvis och det tillkommer andra symtom sĂ„som initiativförlust (apati), sprĂ„kstörningar, nedsatt planeringsförmĂ„ga, dyspraxi, okoordinerade muskelrörelser och visuospatiala svĂ„righeter. Mini-mental test (MMT) Ă€r det vanligaste instrumentet för att undersöka kognitiva funktioner (se kapitlet om utredning). Ett flertal studier har visat en relativt flack försĂ€mring av icke-dementa Ă€ldre personers kognitiva förmĂ„gor. Detta förlopp skiljer sig tydligt frĂ„n förloppet vid Alzheimers sjukdom, dĂ€r en skarp försĂ€mring kan ses flera Ă„r innan faststĂ€lld demensdiagnos. Förloppet Ă€r naturligtvis i hög grad individuellt, men det finns vissa sĂ€rtecken som gör att klinikern kan tala om symtom vid Alzheimers sjukdom. Redan 5â7 Ă„r innan en demensdiagnos föreligger finns det tydliga förĂ€ndringar av det episodiska minnet, förĂ€ndringar av den visuospatiala förmĂ„gan visar sig 3 Ă„r före diagnos och 2â3 Ă„r innan ses förĂ€ndringar av exekutiva funktioner. FörĂ€ndringarna kommer smygande och vid ett vanligt samtal kan en patient med mild Alzheimers sjukdom te sig kognitivt intakt, framför allt för att minnet för Ă€ldre hĂ€ndelser fortfarande fungerar tillfredsstĂ€llande. Patienten upprepar sig dock ofta, frĂ„gar om, och neuropsykologiska test med fri Ă„tergivning gĂ„r dĂ„ligt. Exekutiva funktioner Ă€r pĂ„verkade, vilket ofta leder till problem med att sköta finanser och göra inköp. I sjukdomens mellanstadium tillkommer tydliga ordsökningsproblem och den försĂ€mrade visuospatiala förmĂ„gan leder till svĂ„righeter att hitta i kĂ€nda miljöer. Den sjuke blir beroende av andra att klara sina dagliga aktiviteter som finanser, inköp, matlagning och transporter. Med tiden sker en nĂ€rmast global försĂ€mring, utan tydligt sĂ€rskiljande karakteristika frĂ„n andra demenssjukdomar. Mer Ă€n 80 % av patienterna med Alzheimers utvecklar neuropsykiatriska symtom nĂ„gon gĂ„ng under sjukdomsförloppet. Vanligtvis sammanfattar man dessa under begreppet BPSD (beteendemĂ€ssiga och psykiska symtom vid demens). Man har föreslagit en indelning av beteendesymtomen i fyra huvudgrupper: âą affektiva symtom (depression, mani/hypomani, Ă„ngest/oro
och irritabilitet)
18 | Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 18
2013-08-13 12.38
⹠psykossymtom (hallucinationer, vanförestÀllningar och felaktig
identifiering) âą hyperaktivitet (psykomotorisk agitation, vandringsbeteende,
ropbeteende och sömnstörning) ⹠apati (oföretagsamhet, tillbakadragenhet och förlust av intressen).
Det vanligaste beteendesymtomet Àr apati. Dessutom drabbas den Alzheimersjuke ofta av depression och andra psykiatriska symtom, sÄsom syn- och hörselhallucinationer. Symtombilden fortskrider obönhörligt och patienterna blir sÄ smÄningom alltmer oföretagsamma, oförmögna att sköta sin ekonomi, planera inköp och klara sin ADL för att slutligen bli sÀngliggande. I sena stadier av sjukdomen kan det förekomma epileptiska anfall samt muskelryckningar (myoklonier). Tabell 1.1. Symtom vid olika stadier av Alzheimers sjukdom. stadium
minne
sprÄk
visuospatial förmÄga
MCI-AD
Lindrig episodminnesstörning Upprepar sig, fri Ätergivning pÄtagligt pÄverkad
Obetydligt
Lindrig pÄverkan Lindrig pÄverkan Obetydligt
Ingen pÄverkan
Lindriga ordsökningsproblem
Vissa problem i frÀmmande omgivningar
Vissa svÄrigheter med att hantera pengar och inköp, omdömet pÄverkat
Ingen pÄverkan
Moderat AD Ingen fri Ă„tergivning, Ă€ven MMT 10â19 igenkĂ€nning pĂ„verkad
Frekventa ordsökningsproblem, lindrigt pÄverkad förstÄelse
SvÄrigheter att hitta utanför hemmet
Kan inte hantera Som ovan, finanser eller Ă„ngest kan komplexa beslut tillkomma
Rigiditet, akinesi kan förekomma
SvÄr AD
DÄlig förstÄelse, talet inte alltid begripligt
SvÄrigheter att hitta hemma, kan inte rita eller kopiera
Stora svÄrigheter
Rigiditet, akinesi, myoklonier, epileptiska anfall
Mild AD MMT > 20
SvÄrt pÄverkat
MMT < 10
exekutiva funktioner
beteende
Apati, depression, viss irritabilitet
motorik
Biomarkörer Datortomografi (DT)/magnetisk resonanstomografi (MR) En avbildning av hjÀrnan ger viktiga och nödvÀndiga kunskaper om den diagnostiska processen vid Alzheimers sjukdom. Det Àr viktigt att utesluta hjÀrntumörer, hjÀrninfarkter, blödningar eller normaltryckshydrocefalus. Vid Alzheimers sjukdom ses vanligen en relativt tidig atrofi i mediala temporalloben med en tydlig hippocampusatrofi. FörÀndringarna följer sjukdomsförloppet och atrofin ökar med sjukdomsgraden.
Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 19
| 19
2013-08-13 12.38
Positronemissionstomografi med fluorodeoxiglukos(PET-FDG) Typiskt Ă€r en bilateral nedsĂ€ttning av energiomsĂ€ttningen mĂ€tt med fluorodeoxiglukos. FörĂ€ndringarna följer det kliniska förloppet, dvs. i sent skede av sjukdomen ses en mer uttalad nedsĂ€ttning. Positronemissionstomografi med molekyler som binder till A(ÎČ) (PET-PIB) PĂ„ senare Ă„r har man utvecklat flera ligander som kan binda sig till fibrillĂ€rt A(ÎČ). Den första och vanligaste förekommande Ă€r PIB (Pittsburgh compound B). Vid Alzheimers sjukdom finns ett ökat upptag i frontalloben samt temporoparietalt. FörĂ€ndringarna finns redan innan en eventuell demensdiagnos stĂ€lls och de förĂ€ndras obetydligt under sjukdomsprogressionen. Det finns en tydlig omvĂ€nd korrelation med CSF A(ÎČ). CSF Med lumbalpunktion kan man utesluta andra sjukdomar sĂ„som infektioner i CNS, inflammatoriska tillstĂ„nd (MS) och vaskulĂ€ra sjukdomar (förĂ€ndrad passage över blodâhjĂ€rnbarriĂ€ren). I dag finns dessutom en betydande kunskap om biomarkörer med hög sensitivitet och specificitet vid Alzheimers sjukdom. Det finns en stark evidens för att en eller flera av A(ÎČ)1â42, p-tau eller tau Ă€r förĂ€ndrade vid Alzheimers sjukdom. FörĂ€ndringen kommer tidigt i sjukdomsförloppet och förblir oförĂ€ndrad under sjukdomförloppet. Dessa biomarkörer Ă„terspeglar kĂ€rnpatologin vid Alzheimers sjukdom. Observera att ingen av dessa biomarkörer i sig sjĂ€lv Ă€r diagnostisk utan mĂ„ste tolkas tillsammans med den kliniska bilden. Tabell 1.2. Biomarkörer vid Alzheimers sjukdom. biomarkör
förÀndring vid ad
förtydligande
DT/MR
Atrofi i hippocampus
Ofta ses Àven vidgade fÄror och ventriklar, men detta kan ses vid olika sjukdomstillstÄnd
PET-FDG
SÀnkt sockeromsÀttning i temporoparietalloberna pÄ bÄda sidor
Liknande förÀndringar kan ses vid DLB men oftast Àr occipitalloberna drabbade
PET-PIB
Ăkad bindning i kortex och mest uttalat i frontalkortex
Amyloidinlagring kan ses vid DLB
A(ÎČ)1-42
SÀnkta vÀrden
SÀnkta vÀrden finns beskrivna vid DLB
P-tau
Förhöjda vÀrden
Höga vÀrden finns bara beskrivna vid Alzheimers sjukdom
Total tau
Förhöjda vÀrden
Förhöjda vĂ€rden kan Ă€ven ses vid akuta hjĂ€rnskador, stroke och CreutzfeldtâJakobs sjukdom (prionsjukdomar)
20 | Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 20
2013-08-13 12.38
Utredning och diagnostik Utredningen utgör fundamentet för att korrekt kunna bedöma en upplevd eller observerad kognitiv pĂ„verkan. En viss minnesförsĂ€mring ingĂ„r i det naturliga Ă„ldrandet och mĂ„ste sĂ€rskiljas frĂ„n en kognitiv störning som beror pĂ„ en patologisk process. Det Ă€r en fördel om nĂ„gon nĂ€rstĂ„ende, arbetskamrat eller arbetsledare kan bidra med objektiv information. Den kliniska diagnosen som stĂ€lls vid specialiserade centra Ă€r korrekt i 90â95 % av fallen. Det viktigaste diagnosunderlaget utgörs av auto- eller nĂ€rstĂ„endeanamnes, en ordentlig fysikalisk undersökning med eventuellt kompletterande bedömningar av neuropsykolog och arbetsterapeut. Ytterligare information i form av neuroradiologi (DT, MR, PET) och biokemi (analys av A(ÎČ) och tau-protein (CSF)) ger ytterligare underlag i det differentialdiagnostiska arbetet.
Kognitiv screening Det finns i dag ett flertal kortare minnestest, varav Mini-mental test (MMT) Àr det mest anvÀnda i sÄvÀl Sverige som globalt (se s. 69 om Utredning). Diagnosen Alzheimers sjukdom Àr klinisk och baserad pÄ diagnostiska kriterier. Laboratorieundersökningar Laboratorieundersökningar ingÄr i utredningen för att kunna utesluta metabola rubbningar, vitaminbrist och andra sjukdomar som kan orsaka kognitiva svÄrigheter och konfusion. Vissa av dessa Àr behandlingsbara och fÄr inte missas vid en demensutredning. Prover tas för att utesluta vitamin B12-/folsyrabrist. Ett bristtillstÄnd kan leda till konfusion, kognitiva störningar samt psykiska störningar. Brist pÄ sköldkörtelhormon kan leda till apati, psykomotorisk lÄngsamhet och en smygande kognitiv nedsÀttning. Vanligen mÀts tyreoideastimulerande hormon (TSH) eftersom över- eller underfunktion i bisköldkörteln kan leda till kognitiva störningar, konfusion, nedstÀmdhet och andra psykiska störningar. En utredning bör ocksÄ kunna avslöja en anemi, elektrolytrubbningar (hyponatremi), förhöjt blodsocker eller uremi. Genetisk testning för ovanliga mutationer i APP och presenilingenerna har ingen plats i rutindiagnostiken. BestÀmning av APOE-alleler har ett lÄgt positivt och negativt prediktionsvÀrde för att stÀlla diagnosen Alzheimers sjukdom och bör dÀrför inte heller ingÄ i klinisk rutinpraxis.
Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 21
| 21
2013-08-13 12.38
Strukturella hjĂ€rnavbildande metoder DT/MR bör alltid ingĂ„ i en utredning för att utesluta andra sjukdomar. Atrofi i mediala temporalloben stödjer en alzheimerdiagnos. Demensteamets roll Diagnosen och differentialdiagnoser mellan olika demenssjukdomar Ă€r klinisk; genom att integrera en neuropsykologisk testning kan man underlĂ€tta distinktionen mellan normalt Ă„ldrande, lindrig kognitiv störning och tidig demens. Dessutom kan testningen bidra till en förbĂ€ttrad differentialdiagnostik mellan olika demenstillstĂ„nd och andra tillstĂ„nd med kognitiv pĂ„verkan. Andra yrkeskategorier kan ocksĂ„ bidra till en förbĂ€ttrad diagnostik. Olika gĂ„ngrubbningar och gĂ„ngpĂ„verkan kan med fördel kartlĂ€ggas av en trĂ€nad sjukgymnast, medan en arbetsterapeut pĂ„ ett strukturerat sĂ€tt kan undersöka vilka praktiska problem patienten har och vilken pĂ„verkan pĂ„ ADL-funktioner det finns. Syftet med en sĂ„dan funktionsundersökning Ă€r att fĂ„ en tydlig bild av patientens brister och förmĂ„gor. Resultatet kan sedan ligga till grund för eventuella boendeförĂ€ndringar, stödĂ„tgĂ€rder i hemmet, utprovning av hjĂ€lpmedel samt bedömning av vĂ„rdnivĂ„n. Kuratorn har en viktig stödjande funktion för patient och nĂ€rstĂ„ende. Det kan handla om stödjande samtal men ocksĂ„ om att kartlĂ€gga behovet av juridiskt stöd i form av god man eller förvaltare. Diagnoskriterier Den kliniska diagnosen Ă€r alltid preliminĂ€r, men vid specialiserade centra visar den sig vara korrekt i flertalet fall. Tydliga kriterier har visat sig vara mer exakta Ă€n klinisk diagnostik i termer av sensitivitet, specificitet och tillförlitlighet mellan olika bedömare. De första kriterierna för Alzheimers sjukdom kom 1984 och ersattes 2011 av nya kriterier som Ă„terspeglar senare tiders vetenskapliga landvinningar och visar en ökad förstĂ„else för sjukdomen. Dessa kriterier (National Institute on Aging and the Alzheimerâs Association â the NIA-AA criteria) baserar sig pĂ„ resultat frĂ„n longitudinella studier av sjukdomsförloppet som följts frĂ„n helt avsaknad av kognitiv pĂ„verkan till moderat demens. Det Ă€r dĂ„ uppenbart att den patologiska processen startar Ă„tminstone 10 Ă„r och kanske nĂ€rmare 20 Ă„r innan minsta kliniska symtom föreligger. Inom 5â7 Ă„r leder symtomen till en svĂ„r kognitiv störning som medför en betydande försĂ€mring av sociala eller yrkesmĂ€ssiga funktioner, dvs. demens, och efter ytterligare 7â15 Ă„r till döden. Den patologiska processen med A(ÎČ) 22 | Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 22
2013-08-13 12.38
Àr den primÀra hÀndelse som leder till tau-aggregering och neuronskada. Det finns alternativa modeller, men NIA-AA-kriterierna bygger pÄ detta antagande. Man har identifierat tre stadier med ökande kognitiv pÄverkan och funktionsnedsÀttning: ⹠Presymtomatisk eller preklinisk fas. IntrÀffar mÄnga Är innan sjuk-
domens symtom blir uppenbara. Denna fas identifieras genom förekomsten av positiva biomarkörer för A(ÎČ)-patologi (i CSF eller i hjĂ€rnan med PET). âą Symtomatisk fas. KĂ€nnetecknas av lindriga problem med kognition, minne och inlĂ€rning. Problemen ska vara tillrĂ€ckligt signifikanta för att uppmĂ€rksammas och kunna mĂ€tas, men inte sĂ„ allvarliga att de pĂ„verkar ett oberoende liv eller vardagsaktiviteter (MCI-AD). âą Sannolik Alzheimerdemens Ă€r nĂ€r sjukdomen har progredierat till ett stadium, dĂ„ individen har en tydligt försĂ€mrad kognition och inte lĂ€ngre kan fungera oberoende. Termen möjlig alzheimerdemens anvĂ€nds ocksĂ„ om den kliniska presentationen skulle vara atypisk (AD). Det Ă€r viktigt att notera att kriterierna för MCI och demens skapades för att tjĂ€na sĂ„vĂ€l primĂ€rvĂ„rd, som inte har tillgĂ„ng till avancerade tekniker för biomarkörer eller neuropsykologisk testning, som specialiserade utredningscentra, medan kriterierna för preklinisk AD endast Ă€r avsedda för forskningsĂ€ndamĂ„l. ICD-10 (International Classification of Diseases) anvĂ€nds förhĂ„llandevis sĂ€llan i vetenskapliga sammanhang; nummersystemet anvĂ€nds dock för diagnosklassificering pĂ„ svenska sjukhus. DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, Text Revision) har fram till i dag varit de mest anvĂ€nda diagnoskriterierna för Alzheimers sjukdom. Enligt dessa ska sjukdomen ha ett smygande och progredierande förlopp av sĂ„vĂ€l minnessvĂ„righeter som av nĂ„gon annan kognitiv funktion. De kognitiva svĂ„righeterna ska utgöra en betydande försĂ€mring av sociala eller yrkesmĂ€ssiga funktioner och de fĂ„r inte bero pĂ„ andra tillstĂ„nd i centrala nervsystemet, systemiska tillstĂ„nd kĂ€nda att orsaka kognitiva nedsĂ€ttningar (t.ex. hypotyreos eller vitamin B12-brist) Eftersom demensbegreppet har blivit alltmer nedsĂ€ttande kommer det i framtiden med all sannolikhet att utsorteras. I stĂ€llet kommer man att understryka sjukdomens kontinuum frĂ„n en lindrig neurokognitiv störning till en mer pĂ„taglig neurokognitiv störning, nĂ„got som ocksĂ„ framgĂ„r i de nya DSM-5-kriterierna. För diagnosen Alzheimers sjukdom med en lindrig neurokognitiv störning skulle det dessutom krĂ€vas stöd av biomarkörer. Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 23
| 23
2013-08-13 12.38
Behandling och förhÄllningssÀtt MCI-AD För patientgrupp MCI-AD finns det i dag ingen registrerad behandling. Tidig AD I dag saknas farmakologiska behandlingar som kan stoppa upp sjukdomen; endast symptomatisk behandling finns tillgÀnglig. Förstahandsvalet Àr dÄ kolinesterashÀmmare. Farmaka vid Alzheimers sjukdom syftar till att stÀrka det kolinerga transmittorsystemet genom att hÀmma enzymet acetylkolinesteras. Dessa lÀkemedel har en begrÀnsad men statistiskt signifikant effekt pÄ kognition, beteende och ADL-funktioner. Farmakologiska insatser bör ocksÄ syfta ocksÄ till att dÀmpa depression, Ängest och andra psykiska symptom som ofta förekommer parallellt med sjukdomsprogressionen vid Alzheimers sjukdom. Som lÀkemedelsbehandling vid tidigt stadium av Alzheimers sjukdom anvÀnds olika hÀmmare av enzymet acetylkolinesteras. Dessa preparat Ästadkommer ökade nivÄer av signalÀmnet acetylkolin i hjÀrnan, vilket generellt leder till kognitiva förbÀttringar och hos enstaka individer Àven tillfÀlliga funktionsförbÀttringar. De preparat som finns tillgÀngliga Àr donepezil (Aricept), rivastigmin (Exelon) och galantamin (Reminyl). Samtliga dessa preparat finns numera som engÄngsdos. Kliniska studier har inte visat nÄgon sÀkerstÀlld effektskillnad mellan preparaten, men de rapporterade biverkningarna Àr av likartad natur: illamÄende, krÀkningar, lös avföring samt diarréer. Dessa symtom Àr vanligen övergÄende och kan dÀmpas med lÄngsammare höjning av lÀkemedlet. Donepezil och ExelonplÄster uppfattas som de bÀst tolererade behandlingarna. MÄttligt svÄr AD Transmittorn glutamat binder sig till N-metyl-d-aspartat-receptorn, som har betydelse för kognition. Förutom kolinesterashÀmmare anvÀnds en NMDA-receptorantagonist (memantin, Ebixa) vid mÄttligt svÄr sjukdom. I denna sjukdomsfas kan memantin ocksÄ ge en additiv effekt till en behandling med kolinesterashÀmmare. SvÄr AD Endast memantin Àr godkÀnt för svÄr AD, Àven om studier talar starkt för att Àven kolinesterashÀmmarna har effekt. Effekten av bÄde acteylkolinesterashÀmmare och NMDA-receptoran24 | Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 24
2013-08-13 12.38
tagonister Àr symtomatisk. I dag finns det dÀremot inget stöd för att de skulle kunna pÄverka den underliggande sjukdomsprocessen. Det finns heller ingen sÀkerstÀlld skillnad i effekt mellan de olika kolinesterashÀmmarna. Förstahandsvalet bör dÀrför göras utifrÄn och pris och biverkningar. Tabell 1.3. LÀkemedel som anvÀnds vid Alzheimers sjukdom. lÀkemedel
indikation
dosering
biverkningar
Donepezil (Aricept)
Mild till medelsvÄr Alzheimers demens
5 mg (tablett) öka till 10 mg efter 1 mÄnad
Diarré, illamÄende, huvudvÀrk
Rivastigmin (Exelon)
Mild till medelsvÄr Alzheimers demens
4.6 mg/24 tim2 (depotplÄster) öka till 9.5 mg efter 1 mÄnad
FÄ biverkningar i denna beredningsform: illamÄende, huvudvÀrk samt hudreaktioner pÄ applikationsstÀllet
Galantamin (Reminyl)
Mild till medelsvÄr Alzheimers demens
8 mg (depÄkapsel) öka till 16 mg efter 1 mÄnad, ev. ytterligare ökning till 24 mg Àr möjlig
IllamÄende och krÀkningar
Memantin (Ebixa)
Moderat till svÄr
10 mg, 1 à 2 tabletter dosen titreras upp under en mÄnads tid
FĂ„ biverkningar
Trots sina begrÀnsade kliniska effekter har dessa lÀkemedel haft stor betydelse för den enskilde patienten och de har troligen Àven bidragit till samhÀllsekonomiska vinster. Rapporter har beskrivit att tidpunkten för sÀrskilt boende har kunnat skjutas upp hos behandlade patienter jÀmfört med icke-behandlade. Det Àr dessutom mycket positivt att kunna erbjuda de drabbade en riktad farmakologisk terapi och dÀrigenom kunna sÀnda signaler om att sjukvÄrden tar deras sjukdom pÄ allvar. Det Àr ocksÄ av stort vÀrde att mer effektivt kunna behandla associerade tillstÄnd sÄsom depression och vanförestÀllningar med mer moderna farmaka som exempelvis SSRI-preparat.
Framtida behandlingar I dag finns det ingen behandling som kan stoppa upp sjukdomsförloppet. HuvudspĂ„ret Ă€r olika behandlingar som kan pĂ„verka A(ÎČ)-metabolismen. Mest lovande Ă€r lĂ€kemedel som kan hĂ€mma beta-sekretaset sĂ„ att mindre A(ÎČ) bildas. Antikroppar som binder sig till A(ÎČ) eller till lösliga, aggregerade former av A(ÎČ) (oligomerer eller protofibriller) prövas ocksĂ„ i kliniska lĂ€kemedelsstudier. Sannolikt kommer dessa att behöva sĂ€ttas in i ett tidigt skede av sjukdomen, och mycket talar för att effekten kan bli liten nĂ€r Alzheimers sjukdom har nĂ„tt ett avancerat stadium.
Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 25
| 25
2013-08-13 12.38
referenser Albert, M.S., DeKosky, S.T., Dickson, D., Dubois, B., Feldman, H.H., Fox, N.C. et al. (2011). The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimerâs disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimerâs Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimerâs disease. Alzheimers Dement, 7:270â9. Blennow, K., Hampel, H., Weiner, M. & Zetterberg, H. (2010). Cerebrospinal fluid and plasma biomarkers in Alzheimer disease. Nat Rev Neurol, 6:131â44. Cummings, J.L. (2004). Alzheimerâs disease. N Engl J Med, 351:56â67. Feldman, H.H., Jacova, C., Robillard, A., Garcia, A., Chow, T., Borrie, M. et al. (2008). Diagnosis and treatment of dementia: 2. Diagnosis. CMAJ, 178:825â36. Grober, E., Hall, C.B., Lipton, R.B., Zondeman, A.B., Resnick, S.M. & Kawas, C. (2008). Memory impairment, executive dysfunction, and intellectual decline in preclinical Alzheimerâs disease. J Int Neuropsychol Soc, 14:266â78. Jack C.R. Jr., Albert, M.S., Knopman, D.S., McKhann, G.M., Sperling, R.A., Carillo, M.C. et al. (2011). Introduction to the recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimerâs Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimerâs disease. Alzheimers Dement, 7:257â62. Johnson, D.K., Storandt, M., Morris, J.C. & Galvin, J.E. (2009). Longitudinal study of the transition from healthy aging to Alzheimer disease. Arch Neurol, 66:1254â9. Khachaturian, Z.S. (2011). Revised criteria for diagnosis of Alzheimerâs disease: National Institute on Aging-Alzheimerâs Association diagnostic guidelines for Alzheimerâs disease. Alzheimers Dement, 7:253â6. LĂ€kemedelsverket (2008). LĂ€kemedelsbehandling och bemötande vid beteendemĂ€ssiga och psykiska symtom vid demenssjukdom â BPSD. Uppsala: LĂ€kemedelsverket. McKhann, G.M., Knopman, D.S., Chertkow, H., Hyman, B.T., Jack C.R. Jr., Kawas, C.H. et al. (2011). The diagnosis of dementia due to Alzheimerâs disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimerâs Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimerâs disease. Alzheimers Dement, 7:263â9. Nordberg, A., Rinne, J.O., Kadir, A. & LĂ„ngström, B. (2010). The use of PET in Alzheimer disease. Nat Rev Neurol, 6:78â87. Sperling, R.A., Aisen, P.S., Becket, L.A., Bennett, D.A., Craft, S., Fagan, A.M. et al. (2011). Toward defining the preclinical stages of Alzheimerâs disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimerâs Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimerâs disease. Alzheimers Dement, 7:280â92.
26 | Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 26
2013-08-13 12.38
Lewykroppsdemens hans basun
Lewykroppsdemens (eng. dementia with Lewy bodies, DLB) Ă€r den yngsta av demenssjukdomarna. De diagnostiska kriterierna föreslogs sĂ„ sent som 2005, vilket gör att den exakta förekomsten Ă€r osĂ€ker, men en god gissning Ă€r 5â10 %. Demens med lewykroppar kĂ€nnetecknas av demens, fluktuerande förlopp, synhallucinationer och parkinsonism. Andra vanliga symtom Ă€r svimningar, fall, sömnstörning och depression. Neuropatologiskt förekommer lewykroppar och ofta amyloida plack. Neurokemiskt ses brister av sĂ„vĂ€l dopamin som acetylkolin, varför sjukdomen kan anses ha slĂ€ktskap bĂ„de med Parkinsons och Alzheimers sjukdom. Diagnosen baseras pĂ„ typiska kliniska symtom samt uteslutning av andra diagnoser. Ett stöd för diagnosen Ă€r ocksĂ„ att en förĂ€ndrad dopamintransport kan pĂ„visas med SPECT eller Datscan, som markerar en förlust av nervceller innehĂ„llande dopamin. Behandlingen utgörs av kolinesterashĂ€mmare. Om störande psykossymtom föreligger kan patienterna behandlas med quetiapin eller klozapin. Traditionella antipsykotiska lĂ€kemedel ska undvikas. Vid pĂ„taglig parkinsonism Ă€r L-dopa förstahandspreparat.
Epidemiologi Bristen pÄ populationsbaserade epidemiologiska studier gör att förekomsten av DLB Àr osÀker. FrÄn kliniska material sprider sig antalet fall med DLB frÄn 0 % till 30 %. I ett obduktionsmaterial har 20 % angetts, och i det svenska SweDem-registret utgörs 5 % av DLB-fall. Lewykroppar i hjÀrnan ökar med stigande Älder och sjukdomen Àr möjligen vanligare hos mÀn. I övrigt har man inte identifierat nÄgra specifika riskfaktorer för DLB.
Neuropatologi BÄde Parkinsons sjukdom och DLB Àr synukleinopatier. Det innebÀr att de Àr neurodegenerativa sjukdomar, dÀr en onormal inlagring av ett protein kallat α-synuklein förekommer. Lewykropparna utgörs till större delen av detta protein och dÄ i form av ett olösligt aggregat. Parkinsons sjukdom Àr huvudsakligen associerad med lewykroppar och lewyneuriter i subkortikala delar av hjÀrnan som substantia nigra och locus ceruleus. DLB kÀnnetecknas av subkortikal och kortikal (frontotemporal) före-
Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 27
| 27
2013-08-13 12.38
komst av lewykroppar och lewyneuriter. Plack innehĂ„llande amyloid-ÎČ kan förekomma men aldrig bĂ„de amyloid-ÎČ och tau-inlagringar som vid Alzheimers sjukdom. Biokemiskt noteras brister pĂ„ transmittorsubstanserna acetylkolin och dopamin. Hos Ă€ldre har förekomsten av lewykroppspatologi varierat frĂ„n 2 % till 61 % i neuropatologiska studier.
Genetik Vid Parkinsons sjukdom har man identifierat ett flertal sjukdomsframkallande genmutationer. Flertalet av dessa har en tydlig koppling till α-synuklein och tre av dem har hittats i sjÀlva genen för α-synuklein (Ala53Thr, Ala30Pro, and Glu46Lys) och multiplikationer av genen. NÀr det gÀller DLB har man hittat genduplikationer i α-synukleingenen. Liksom vid Alzheimers sjukdom utgör en variant av genen för ett fettbÀrande protein (APOE Δ4, se s. 16) en riskfaktor för sjukdomen.
Patogenes α-synuklein Àr ett vanligt förekommande neuronalt protein som bestÄr av 140 aminosyror. Det Äterfinns huvudsakligen I nÀrhet av de presynaptiska terminalerna, men dess exakta funktion Àr okÀnd. Man antar dock att α-synuklein deltar i reglering och frigöring av synaptiska vesiklar. De neuropatologiska kÀnnetecknen vid sÄvÀl Parkinsons sjukdom som LBD Àr lewykroppar och lewyneuriter, som hittas i cytoplasman hos angripna nervceller. α-synuklein, som Àr den huvudsakliga komponenten i dessa inlagringar, anses ha betydelse för transport av vesiklar och neurotransmittorer. Betydelsen av α-synuklein understryks av att tre sjukdomsorsakande mutationer hittats i genen för α-synuklein. NÀr α-synuklein aggregerar till oligomerer, protofibriller och fibriller (olösliga) bildas i slutstadiet lewykroppar, som allmÀnt anses inerta i likhet med placken vid Alzheimers sjukdom. Det Àr de lösliga, aggregerade formerna (oligomerer och protofibriller) som Àr neurotoxiska. Under mÄnga Är har behandlingsförsök pÄgÄtt med transplantationer av frisk fostervÀvnad till patienter med Parkinsons sjukdom. Nyligen har man sett att inlagringar av α-synuklein sprids till dessa friska implantat frÄn den omgivande vÀvnaden. Detta fynd stödjer den s.k. prionliknande mekanismen för spridning frÄn cell till cell, som Àven tycks ligga bakom andra neurodegenerativa sjukdomar. Hypotesen innebÀr att ett felveckat protein kan frigöras frÄn en cell, spridas och sedan tas upp av andra celler.
28 | Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 28
2013-08-13 12.38
Klinisk bild och förlopp Grovt sett pĂ„minner den kliniska bilden i initialskedet om Alzheimers sjukdom men med fluktuationer, förvirringstillstĂ„nd, synhallucinationer, fall och senare tillkomst av parkinsonism. Den mest accepterade definitionen pĂ„ sjukdomen visas i tabell 1.4. Tabell 1.4. Kliniska diagnoskriterier för lewykroppsdemens. Centrala kĂ€nnetecken vĂ€sentliga för diagnosen möjlig eller sannolik DLB Demens FörhĂ„llandevis vĂ€lbevarat minne tidigt i sjukdomsförloppet Uttalade störningar av uppmĂ€rksamhet, exekutiva funktioner och visuospatial förmĂ„ga KĂ€rnsymtom (tvĂ„ behövs för sannolik DLB och ett för möjlig DLB) Fluktuerande kognition med uttalade variationer i vakenhet och uppmĂ€rksamhet Ă terkommande tydliga synhallucinationer Parkinsonism TillĂ€ggssymtom REM-sömnstörning SvĂ„r neuroleptikaöverkĂ€nslighet SPECT- eller PET-fynd som talar för degeneration av dopaminneuron Stödjande kĂ€nnetecken (vanligt förekommande men som saknar diagnostisk specificitet) Upprepade fall och svimningar ĂvergĂ„ende, oförklarad medvetandeförlust SvĂ„r autonom dysfunktion (ortostatisk hypotension, urininkontinens) Andra hallucinationer Ă€n synhallucinationer Systematiserade vanförestĂ€llningar Depression Relativt vĂ€lbevarade mediala temporallober pĂ„ DT/MR Generellt lĂ„gt upptag och lĂ„gt occipitalt upptag pĂ„ SPECT/PET Onormal myokardskintigrafi Uttalad âslow waveâ-aktivitet pĂ„ EEG med övergĂ„Ă«nde âsharp wavesâ i temporallober Uteslutningskriterier NĂ€rvaro av cerebrovaskulĂ€r sjukdom Annan somatisk sjukdom eller hjĂ€rnsjukdom som kan förklara symtombilden Om parkinsonism först upptrĂ€der vid svĂ„r demens Tidssamband mellan symtomen DLB diagnostiseras nĂ€r demens upptrĂ€der före eller samtidigt med parkinsonism (om det Ă€r nĂ€rvarande). Termen Parkinsons sjukdom med demens anvĂ€nds nĂ€r en demensutveckling intrĂ€ffar hos patienter med en etablerad parkinsondiagnos. I forskningssamanhang anvĂ€nds en ettĂ„rsregel mellan demensutveckling och parkinsonism.
Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 29
| 29
2013-08-13 12.38
Nedsatt kognition Sjukdomen kÀnnetecknas av progredierande kognitiva svÄrigheter som leder till demens. Symtomen vid DLB kan lÀtt uppfattas som Alzheimers sjukdom, men vanligtvis anses minnessvÄrigheterna mindre uttalade vid DLB. Dessa patienter har oftast en bÀttre verbal minnesförmÄga men sÀmre exekutiva funktioner (sÀmre planering och organisationsförmÄga) jÀmfört med patienter med Alzheimers sjukdom. Liksom vid Alzheimers sjukdom föreligger en försÀmrad visuospatial förmÄga, som i vardagslivet kan kÀnnetecknas av svÄrigheter att hitta i omgivningen samt testmÀssigt en försÀmrad förmÄga till klockritning eller kopiering av femhörningarna i MMT. Fluktuerande kognition Fluktuerande kognition Àr ett viktigt symtom som skiljer DLB frÄn Alzheimers sjukdom och som förekommer hos 75 % av patienterna nÄgon gÄng under sjukdomsförloppet. Variationerna kan förekomma under minuter, timmar och dagar och grunden till dessa utgörs av en störning av uppmÀrksamhetsfunktionen. Ibland ses ökad sömnighet dagtid och tillfÀlligt oorganiserat tal. Det kan dÀrför vara svÄrt att bedöma det kognitiva tillstÄndet utifrÄn ett enda möte med patienten. Hallucinationer Av dessa patienter lider 80 % av psykotiska symtom, vanligast Àr tydliga synhallucinationer. Det handlar oftast om tydliga bilder av mÀnniskor som Àr stumma eller av djur. I typfallet Àr dessa hallucinationer mer skrÀmmande för omgivningen Àn för patienten. Mer sÀllan beskrivs hörselhallucinationer (20 %) eller ljusfenomen. Tidigt i sjukdomsförloppet kan patienten förstÄ att det rör sig om hallucinationer, nÄgot som blir svÄrare i ett senare skede. Det Àr viktigt att förstÄ att dessa symtom Àr en del av sjukdomen och inte nÄgon pÄlagrad psykisk sjukdom. Stor försiktighet med behandling med antipsykotiska lÀkemedel rekommenderas, dÄ dessa kan förvÀrra patientens parkinsonism. Parkinsonism Vid Parkinsons sjukdom finns motoriska symtom lÄngt innan patienten utvecklar demens. Vid DLB ska bÄde kognitiv nedsÀttning och parkinsonism (rörelsefattigdom, muskulÀr stelhet och skakningar) föreligga inom ett Är. Vilket som helst av dessa symtom kan komma först, men vanligt-
30 | Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 30
2013-08-13 12.38
vis Àr de kognitiva symtomen tydliga och uppenbara för omgivningen innan nÄgon motorisk pÄverkan kan ses. Skakningar ses mer sÀllan vid DLB Àn Parkinsons sjukdom, annars skiljer sig inte de motoriska symtomen nÀmnvÀrt Ät. DÀremot Àr ortostatisk hypotension och förstoppning vanligare vid DLB. L-dopa Àr den absolut vanligaste medicinen vid Parkinsons sjukdom; den leder initialt till ett mycket bra behandlingsresultat. Patienter med DLB svarar i allmÀnhet sÀmre pÄ denna behandling.
Ăvriga symtom Depressiva symptom förekommer i ungefĂ€r 40 % av fallen. REM- (rapid eye movement) sömn kĂ€nnetecknas av drömmar, ögonrörelser samt av att personen ligger helt stilla. REM-sömnstörning förekommer hos hĂ€lften av patienterna med DLB och Ă€r i mĂ„nga fall ett förstadium till sjukdomen lĂ„ngt innan kognitiva problem eller motorikpĂ„verkan föreligger. Detta begrepp innefattar livliga drömmar, som ackompanjeras av hĂ€ftiga rörelser, dĂ€r patienten ibland skyddar sig mot attacker. Beteendet kan bli mycket störande för partnerns nattsömn. Urininkontinens förekommer tidigt i förloppet. Den ortostatiska hypotensionen kan kliniskt manifestera sig som yrsel, svimningsattacker eller fall. Stödjande biomarkörer dt/mr
Under en demensutredning Àr det viktigt att utesluta tumörer, subduralhematom, normaltryckshydrocefalus, blödningar och hjÀrninfarkter, som alla Àr potentiellt behandlingsbara. JÀmfört med Alzheimers sjukdom saknas en pÄtaglig atrofi i mediala temporalloberna. pet/spect
Det finns specifika ligander som kan anvÀndas för att pÄvisa en bristande dopamintransport i striatum bÄde vid DLB och Parkinsons sjukdom (Datscan eller SPECT beta-cit). Dessutom kan ett minskat upptag med fluorodopa pÄvisas med PET. Vid DLB och Parkinsons sjukdom med demens kan ocksÄ en reducerad glukosmetabolism pÄvisas i kortex med PET-FDG. csf
PÄ grund av överlappande symtom bÄde med Alzheimers sjukdom och Parkinsons sjukdom, Àr ett stöd för biomarkörer av stort vÀrde. För Alz-
Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 31
| 31
2013-08-13 12.38
heimers sjukdom finns en lĂ„ngvarig erfarenhet av och koncensus om hur lĂ„gt resultaten ska tolkas. Det tycks som de flesta men inte alla patienter med DLB har ett A(ÎČ)1â42 i ryggvĂ€tskan, medan biomarkörer som tau och p-tau, som Ă€r förhöjda vid Alzheimers sjukdom, Ă€r normala. Vid Parkinsons sjukdom Ă€r alla tre normala. Sannolikt föreligger en sĂ€nkning av α-synuklein vid DLB och Parkinsons sjukdom med eller utan demensutveckling. Metoder för att mĂ€ta oligomerer och protofibriller av α-synuklein Ă€r under utveckling men Ă€nnu inte etablerade.
Diagnoskriterier Diagnoskriterierna (tabell 1.4) utarbetades 2005 och var en uppdatering Àldre kriterier. Förutom de centrala symtomen, som beskriver en kognitiv nedsÀttning pÄ demensnivÄ, ska tvÄ av tre kÀrnsymtom (fluktuerande kognition, Äterkommande synhallucinationer och parkinsonism) föreligga för att diagnosen DLB ska vara sannolik. Om bara ett kÀrnsymtom finns krÀvs det ett eller flera tillÀggssymtom för att diagnosen sannolik DLB ska kunna stÀllas. Uteslutningskriterierna Àr speciellt viktiga, dvs. att leta efter andra sjukdomar som bÀttre förklarar symtombilden. Det har visat sig att 30 % av patienterna med en obduktionsverifierad DLB har en pÄtaglig vaskulÀr patologi.
Utredning/diagnostik Den praktiska utredningen följer utredningen för Alzheimers sjukdom. DÀrefter beaktas den övergripande kliniska bilden, dÀr det finns mer vanliga symtom vid DLB samt de biomarkörer som beskrivits ovan.
Behandling och förhÄllningssÀtt Som vid andra demenstillstÄnd rekommenderar man adekvata syn- och hörselhjÀlpmedel. Det Àr ofta lÀtt att förbise detta behov hos en person med demenssjukdom. Information om sjukdomen och kontakt med demensförening Àr av stort vÀrde. Vid DLB Àr informationen om hallucinationerna av extra stort vÀrde, eftersom det kan visa sig att en enda behandling Àr tillrÀcklig. VÀl upplysta rum och att patienten inte lÀmnas ensam för lÀnge brukar vara av stort vÀrde.
Farmakologisk behandling Det Àr sparsmakat med lÀkemedelsstudier av dessa patienter, men det finns ett stöd för behandling med kolinesterashÀmmare (tabell 1.5). Do-
32 | Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 32
2013-08-13 12.38
ser och rekommendationer Ă€r desamma som vid Alzheimers sjukdom (se s. 25). Medicineringen kan pĂ„verka den fluktuerande kognitionen, hallucinationerna, apatin och sömnstörningarna. Synhallucinationerna Ă€r vanligtvis mer oroande för omgivningen Ă€n för patienten sjĂ€lv, som tidigt i sjukdomsförloppet kan förstĂ„ att det rör sig om hallucinationer. Om hallucinationerna Ă€r skrĂ€mmande för patienten och om behandling med kolinesterashĂ€mmare inte hjĂ€lper, kan tillĂ€gg med antipsykotiska lĂ€kemedel vara nödvĂ€ndigt. För att undvika biverkningar Ă€r det av största vikt att inte vĂ€lja Ă€ldre typer lĂ€kemedel med kraftig bindning till D2-receptorer (exempelvis haloperidol) utan i stĂ€llet vĂ€lja antipsykotiska lĂ€kemedel som quetiapin och klozapin. Risken för biverkningar i form av försĂ€mring eller tillkomst av parkinsonism Ă€r dock stor, framför allt stelhet, fall, sedering och ökad förvirring. En regelbunden uppföljning av behandlingen Ă€r nödvĂ€ndig för att utröna sĂ„vĂ€l positiva effekter som biverkningar. Symtomen pĂ„ parkinsonism behandlas med sedvanliga lĂ€kemedel för Parkinsons sjukdom. Behandlingen inleds med en lĂ„g dos L-dopa och ökas successivt under det att man observerar eventuella biverkningar. Vanligtvis Ă€r behandlingssvaret sĂ€mre Ă€n vid klassisk Parkinsons sjukdom. Möjliga biverkningar Ă€r gastrointestinala problem, synhallucinationer, vanförestĂ€llningar och ortostatisk hypotension. Antikolinerga lĂ€kemedel ska undvikas. REM-sömnstörning Ă€r ett symtom som observeras av nĂ€rstĂ„ende som pĂ„tagligt störs av denna. Patienten svarar bra pĂ„ klonazepam 0,25â1 mg vid sĂ€nggĂ„ende. Behandlingen begrĂ€nsas av sedering och ibland av ataxi. Tabell 1.5. Farmakologisk behandling vid DLB. symtom
medicinering
att undvika
mÄl
medicinbiverkningar
Förvirring
KolinesterashÀmmare
Antipsykotiska lÀkemedel
Minska kognitiva fluktuationer
Gastrointestinala symtom, försÀmring av parkinsonsymtom
Demens
KolinesterashÀmmare
Som ovan
FörbÀttra kognition
Som ovan
Synhallucinationer
KolinesterashÀmmare
Som ovan
Minska antalet hallucinationer
Som ovan
Parkinsonism
L-dopa
LĂ€kemedel med antikolinerg eller muskarin aktivitet
Ăka rörligheten
Synhallucinationer, ortostatisk hypotension, gastrointestinala symtom
REM sömnstörning
Klonazepam
â
FörbÀttra sömn
Morgonsedering, ataxi
Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 33
| 33
2013-08-13 12.38
Framtida behandling De underliggande orsakerna till sjukdomen kommer att ligga till grund för behandlingar som kan hindra eller pÄverka sjukdomsförloppet. I dag saknas sÄdana behandlingar. De behandlingar som Àr nÀrmast till hands riktar sig emot spridningen av α-synuklein.
referenser Hall, S., Ăhrfelt, A., Constantinescu, R., Andreasson, U., Surova, Y., Boström, F. et al. (2012). Accuracy of a panel of 5 cerebrospinal fluid biomarkers in the differential diagnosis of patients with dementia and/or parkinsonian disorders. Arch Neurol, 69:1445â52 McKeith, I.G., Dickson, D.W., Lowe, J., Emre, E., OâBrien, J.T., Feldman, H. et al. (2005). Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies. Neurology, 65:1863â72.
Frontotemporal demens lena kilander
Frontotemporal demens (FTD) Ă€r samlingsnamnet för en sjukdomsgrupp som orsakas av en neurodegenerativ process som startar lokaliserat i nĂ„gon del av frontala kortex eller frĂ€mre temporala kortex. Den kliniska bilden avspeglar lokalisationen, och nervcellsdöden ger pĂ„verkan pĂ„ social kompetens, exekutiv förmĂ„ga och/eller sprĂ„kstörning. De första fallen av fokal atrofi av temporalloberna med progredierande afasi och beteendestörning beskrevs 1892 av Arnold Pick. Termen Picks sjukdom kom att anvĂ€ndas för att beskriva dels den kliniska bilden vid âfrontallobsdemensâ, dels den neuropatologiska bilden av frontotemporal atrofi med inlagring av intraneuronala s.k. Pick bodies. Under 1980-talet kunde forskargrupper i Lund och Manchester göra en utvidgad beskrivning av den mycket skiftande symtombilden, dĂ€r personlighets- och beteendeförĂ€ndringar respektive progressiv afasi Ă€r de typiska dragen. 1998 publicerades kliniska kriterier för tre olika varianter av sjukdomen. Den vanligaste formen, dĂ€r impulsstyrdhet och empatilöshet dominerar till följd av frontal skadeutbredning, benĂ€mns sedan dess beteendevariant frontotemporal demens (bvFTD). Progressiv icke-flytande afasi (PNFA, progressive nonfluent aphasia) respektive semantisk demens (SD) beskriver de tvĂ„ former som frĂ€mst drabbar tinningloberna och dĂ€rmed sprĂ„kliga funktioner. De benĂ€mns ibland gemensamt som primĂ€r progressiv afasi (PPA). SĂ€rdragen i dessa tre olika varianter
34 | Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 34
2013-08-13 12.38
Ă€r tydligast i tidig fas och i en del fall överlappar de varandra. En fjĂ€rde subgrupp utgörs av FTD med samtidig motorneuronsjukdom (ALS). FTD med samtidig parkinsonism brukar ocksĂ„ beskrivas som en egen grupp. FTLD (frontotemporal lobĂ€r degeneration) Ă€r beteckningen för de bakomliggande neuropatologiska förĂ€ndringarna vid FTD. FTLD har under Ă„ren kommit att omfatta en större grupp av tillstĂ„nd med frontotemporal neurondegeneration som karakteriseras av olika typer av abnorma proteininlagringar. Progressiv supranukleĂ€r paralys (PSP) och kortikobasal degeneration (CBD), som förr kallades parkinson plussjukdomar, karakteriseras neuropatologiskt av inlagringar av proteinet tau och rĂ€knas numera ocksĂ„ till FTLD-familjen (faktaruta 1.1). Prevalensen av FTD anges till 10â30/100 000 personer i Ă„ldrarna 45â64 Ă„r. I det svenska kvalitetsregistret SveDem utgör den kliniska diagnosen FTD 3â4 % av samtliga personer med demenssjukdom oavsett Ă„lder. Sjukdomen anses vanligen debutera i Ă„ldrarna mellan 50 och 65, men har stor spridning frĂ„n 30â50 Ă„rs Ă„lder i mutationsfamiljer upp till 85 Ă„rs Ă„lder. Sannolikt Ă€r sjukdomen vanligare Ă€n man hittills trott i de högre Ă„ldersgrupperna, dĂ€r symtomen lĂ€tt kan feltolkas som orsakade av Alzheimers sjukdom eller vaskulĂ€r demens. Medelöverlevnaden anges som nĂ„got kortare Ă€n vid Alzheimers sjukdom, 6â11 Ă„r frĂ„n symtomdebuten, men förloppet Ă€r mycket varierande och kan strĂ€cka sig över 20 Ă„rs tid. Vid progress blir patienten tilltagande oförmögen att klara ADL, beteendestörningarna kan vara svĂ„rhanterade och majoriteten kommer att behöva omsorg pĂ„ demensboende. Semantisk demens har den lĂ„ngsammaste försĂ€mringstakten och FTD-ALS den snabbaste. Faktaruta 1.1. FTD â de olika kliniska syndromen.
bvFTD (beteendevariant) PNFA (progressiv icke-flytande afasi) SD (semantisk demens) FTD-ALS FTD med parkinsonism, progressiv supranukleÀr paralys (PSP), kortikobasal degeneration (CBD)
Orsaker Man har inte funnit nĂ„got samband mellan omgivnings- eller livsstilsfaktorer och FTD. Vid bvFTD finns i 40â50 % av fallen minst en annan familjemedlem med demens, oavsett orsak, medan Ă€rftligheten vid
Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 35
| 35
2013-08-13 12.38
semantisk demens Ă€r lĂ€gre, 10â20 %. Bland patienter med FTD som sökt specialistmottagning finns ett autosomalt dominant nedĂ€rvningsmönster hos 10â20 %. Man har Ă€nnu inte identifierat den sjukdomsorsakande mutationen hos alla de familjĂ€ra fallen. I nulĂ€get (2013) Ă€r mutationer pĂ„ sju olika gener beskrivna. De första mutationerna hittades 1998 pĂ„ MAPT-genen, som kodar för proteinet tau, pĂ„ kromosom 17 hos ett antal familjer som hade ett likartat syndrom med demens och parkinsonism (FTDP-17). Mutationerna orsakar dels att tau tappar sin normala stabiliserande funktion av nervcellernas mikrotubuli (s.k. loss of function), dels kommer toxiska aggregat av tau att bildas (s.k. gain of function). NĂ„got senare identifierades mutationer i GRN-genen, Ă€ven den belĂ€gen pĂ„ kromosom 17. GRN kodar för progranulin, som Ă€r en prekursor till en tillvĂ€xtfaktor involverad i inflammation och reparation av skador. GRN-mutationerna ger en förlust av den normala funktionen vilket kommer att medföra en inlagring av proteinet TDP-43, vilket i samtliga fall ger den neuropatologiska bilden av s.k. FTLD-TDP typ A-proteinopati. MutationsbĂ€rare har visat sig ha mycket lĂ„ga serumnivĂ„er av progranulin. 2011 upptĂ€cktes sĂ„ den tredje relativt vanliga genförĂ€ndringen i C9orf72, som kodar för ett vida spritt protein med okĂ€nd funktion. GenförĂ€ndringen Ă€r en upprepad expansion av en sekvens vilket medför en förlust av den normala funktionen. Ăven denna mutation ger en inlagring av TDP-43. Mutationen i C9orf72 ger som vanligaste fenotyp kombinationen FTD och ALS, dĂ€r uppĂ„t 30 % Ă€r mutationsbĂ€rare, men Ă€ven bvFTD, PNFA och ALS. I en stor europeisk studie förekom mutationen hos 18 % av de familjĂ€ra fallen. Mutationen förekommer Ă€ven bland sporadiska fall vilket tyder pĂ„ förekomst av de novo-mutationer, inkomplett penetrans och antecipation, dvs. att sjukdomen debuterar tidigare i nĂ€stföljande generation. Psykiatriska symtom inklusive hallucinationer och minnesstörning anges vara vanliga, liksom ett alzheimerliknade förlopp. Tillsammans förklarar mutationerna i MAPT, GRN och C9orf72 20â50 % av alla fall av familjĂ€r FTD. Mutationer pĂ„ ytterligare tvĂ„ gener, VCP och CHMP2B, orsakar mindre Ă€n 1 % av familjĂ€r FTD. CHMP2B-mutationen finns i en stor dansk familj, dĂ€r man Ă€nnu inte karakteriserat proteinopatin. Ytterligare tvĂ„ synnerligen sĂ€llsynta mutationer pĂ„ TARDBP och FUS har beskrivits vid FTD, men de Ă€r frĂ€mst kopplade till ALS. Genotypen Ă€r relativt strikt korrelerad med neuropatologin men inte med den kliniska bilden (fenotypen). Det finns mĂ„nga exempel pĂ„ att en och samma mutation i en och samma familj kan ge mycket varierande klinisk bild. Familjemed36 | Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 36
2013-08-13 12.38
lemmarna kan fÄ olika kliniska diagnoser, PSP, FTD eller ALS, beroende pÄ vilka symtom som dominerar. Detta beskriver vÀl utmaningarna med klinisk diagnostik.
Patologi FTLD Ă€r den neuropatologiska termen för de sjukliga förĂ€ndringarna i frontalloberna och frĂ€mre temporalloberna som ligger bakom FTD. Olika neuronala nĂ€tverk har en selektiv sĂ„rbarhet för olika patologiska processer. Vid bvFTD drabbar atrofin frĂ€mre mediala frontalkortex (orbitofrontala delarna) och frĂ€mre gyrus cinguli, med senare spridning till övriga frontala omrĂ„den och insula. Förutom i kortikala delar ses neurondegeneration Ă€ven i striatum, talamus och globus pallidus. Vid PNFA Ă€r patologin mer heterogen men drabbar typiskt inferiora frontalkortex och anteriora superiora temporalkortex i vĂ€nster hemisfĂ€r. Vid SD atrofierar de anteriora inferiora delarna av temporalkortex, med senare spridning bakĂ„t och frontalt. Vid avancerad sjukdom ses ofta ett massivt bortfall av nervceller. Mikroskopiskt ses neuronförlust, mikrovakuolisering och astrocytos i de angripna delarna samt olika typer av proteinopati, dvs. aggregat av strukturförĂ€ndrade proteiner. Dessa inlagras i form av inklusionskroppar eller dystrofiska neuriter i cytoplasma eller intranukleĂ€rt i neuron och gliaceller. De exakta mekanismer som leder fram till nervcellsdöden Ă€r ofullstĂ€ndigt kartlagda. NĂ€r proteinerna tappar sin normala konformation kommer deras normala funktion i cellen att förloras, och i en del fall tillkommer neurotoxiska effekter. KonformationsförĂ€ndringen av tau leder till att den nya formen inte lĂ€ngre kan upprĂ€tthĂ„lla sin normala funktion, dvs. att stabilisera cellernas mikrotubuli. Det formförĂ€ndrade tau-proteinet verkar sprida sig frĂ„n cell till cell pĂ„ ett prionliknande sĂ€tt. Spridningen fortsĂ€tter sammanhĂ„llen eller utspridd, unilateralt eller bilateralt lĂ€ngs de olika neuronala nĂ€tverken. Ursprungligen klassificerades FTLD i tvĂ„ grupper med avseende pĂ„ förekomsten av tau-immunoreaktiva inlagringar som tau-positiva respektive tau-negativa/ubiquitin-positiva. Ubiquitin Ă€r ett protein som har en ârenhĂ„llningsfunktionâ i cellen och det binder sig till olika defekta proteiner. Först 2006 kunde man karakterisera den vanligaste proteinopatin hos de tau-negativa fallen som inlagringar av proteinet TDP43. Man har beskrivit fyra olika subtyper av FTLD-TDP-patologi (typ AâD), som pĂ„ gruppnivĂ„ har en koppling till de kĂ€nda mutationerna. FTLD-tau och FTLD-TDP stĂ„r för vardera 40â45 % av fallen. Hos mindre Ă€n 5 % har man funnit inlagringar av proteinet FUS (FTLDDemenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 37
| 37
2013-08-13 12.38
FUS), och en Ànnu inte karakteriserad proteinopati finns hos nÄgon procent av fallen. FUS har betydelse för neuronal plasticitet, men funktionen Àr i huvudsak okÀnd. Det finns en del kopplingar mellan typen av proteinopati och de kliniska symtomen pÄ gruppnivÄ, men för den enskilde patienten finns i dag ingen anvÀndbar biomarkör för patologin. Vid bvFTD ses FTLDtau och FTLD-TDP i vardera knappt hÀlften av fallen och i en mindre del FTLD-FUS. Patienter med FTLD-FUS har ofta mycket lÄg debutÄlder, psykotiska symtom, stereotypier och en uttalad atrofi av nucleus caudatus. PNFA har bakomliggande FTLD-tau i majoriteten av fallen, och semantisk demens i regel FTLD-TDP. CBD och PSP har alltid den neuropatologiska bilden av FTLD-tau. Vid FTD-ALS ses inlagringar av TDP-43 i de flesta fallen och FUS i en liten andel.
Beteendevariant FTD (bvFTD) Vid bvFTD drabbas övergripande funktioner i delar av frontala kortex, dvs förmÄgan att fatta moget övervÀgda, lÄngsiktiga beslut, att initiera och fullfölja aktiviteter pÄ ett flexibelt sÀtt och att lÀsa av och förstÄ andra mÀnniskors kÀnslor och tankar. Enkelt uttryckt kommer den vuxna personligheten allt mer att försvinna och flera paralleller med smÄ barns normala beteende kan dras. Aktuella kriterier för bvFTD anges i faktaruta 1.2 (s. 47). Listan avser symtom i tidigt skede, dvs. de första tre Ären, och minst tre av de sex kriterierna ska föreligga. För den kliniska diagnosen sannolik bvFTD ska ocksÄ funktionsnedsÀttningen pÄverka ADL-funktionerna, dvs. nÄ demensgrad, och avbildning ska visa frontal och/eller temporal atrofi (MR/DT) eller nedsatt glukosmetabolism/hypoperfusion (PET/SPECT) i mot svarande regioner.
Bild 1.2. bvFTD. PET-FDG visar reducerat glukosupptag bilateralt i frontalloberna (överst pÄ bilden). Foto: PET-centrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala.
38 | Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 38
2013-08-13 12.38
Symtom Disinhibition
Impulsstyrt, hĂ€mningslöst beteende (disinhibition) Ă€r kopplat till atrofi av orbitofrontala kortex. DĂ„ frontallobernas normala kontrollfunktion sviktar, kommer patienten att helt enkelt göra vad som faller honom eller henne in. Beteendet upplevs i umgĂ€nget med andra som omdömeslöst, genant och egocentriskt, dĂ„ patienten inte följer de sociala normerna. Exempelvis respekterar han eller hon inte revir utan kommer för nĂ€ra, kommenterar andras utseende, talar alltför högt och följer inte samtalsregler eller bordsskick. Andra situationer dĂ€r frontallobernas bristande monitorering mĂ€rks Ă€r t.ex. i affĂ€ren dĂ€r patienten inte följer inköpslistan utan gör en rad impulsköp. SĂ€rskilt lockar extrapriser och varor som Ă€r frikostigt exponerade. Att snatta t.ex. smĂ„godis förekommer. Inköp via nĂ€tet och sms-lĂ„n kan fĂ„ förödande konsekvenser för ekonomin. Impulsiviteten kan ocksĂ„ leda till vĂ„rdslös bilkörning eller att man plötsligt sĂ€ger upp sig pĂ„ arbetet efter en konflikt. Termen âanvĂ€ndarbeteendeâ (utilization behaviour) beskriver den impulsiva benĂ€genheten att ta upp och undersöka helt ovidkommande föremĂ„l som ligger framme, pĂ„ samma sĂ€tt som smĂ„ barn gör nĂ€r de utforskar vĂ€rlden. I senare skede blir patienten alltmer styrd av omgivningen (stimulusstyrd) dĂ„ den egna fantasin och exekutiviteten faller bort. Imitationsbeteende och ekolali (upprepning av vad andra sĂ€ger) förekommer. Apati
Bortfall av motivation och engagemang samt avtagande förmĂ„ga att sjĂ€lv initiera en aktivitet (inertia) Ă€r de vanligaste debutsymtomen vid bvFTD. Incitamentet till att starta en aktivitet och att fatta beslut kan kopplas till funktionen i frĂ€mre gyrus cinguli. En del patienter kan sjĂ€lva uttrycka att de kĂ€nner sig som âen maskin som gĂ„r pĂ„ tomgĂ„ngâ eller att âstartknappen saknasâ. För omgivningen yttrar sig detta som inaktivitet och ett tilltagande ointresse. Hos en del patienter kan apati ses parallellt med det impulsiva, hyperaktiva beteendet, beroende pĂ„ situationen och ifall nĂ„got yttre stimulus triggar eller inte. För de flesta blir apatin alltmer framtrĂ€dande nĂ€r sjukdomen progredierar. Bortfall av empati och sympati
Bortfall av empati och sympati Àr tydligt associerat med frontala skador, speciellt vad gÀller orbitofrontala kortex, frÀmre insula, amygdala och
Demenssjukdomar
4710555_Inlaga Demenssjukdomar.indd 39
| 39
2013-08-13 12.38
Boken om demenssjukdomar vÀnder sig till sÄvÀl blivande som yrkesverksamma sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och lÀkare som vill kunna bedriva god och personcentrerad vÄrd och omsorg baserad pÄ de senaste rönen inom omrÄdet. Den lÀmpar sig Àven vÀl för studerande inom yrkeshögskolan och andra utbildningar inom ÀmnesomrÄdet.
hans basun, överlÀkare vid Akademiska sjukhuset Uppsala, professor i geriatrik vid Uppsala Universitet. Arbetar Àven med att ta fram nya demenslÀkemedel inom lÀkemedelsindustrin. margareta skog, leg. sjuksköterska och med. dr med inriktning mot omvÄrdnad av Àldre vid Karolinska Universitetssjukhuset.
redaktörer hans basun margareta skog lars-olof wahlund helle wijk
boken om
boken om demenssjukdomar
Inom demensforskning och demensutbildning pÄgÄr en expansiv utveckling som presenteras i denna nya upplaga av Boken om demenssjukdomar. HÀr beskrivs nya diagnoskriterier, nya riktlinjer för utredning och behandling samt de senaste rönen inom omvÄrdnadsforskningen. Boken tar dessutom upp fundamental vÄrd och omsorg, miljöns betydelse, aktiviteter i vardagslivet, gemensam vÀrdegrund och arbetssÀtt, palliativ vÄrdfilosofi, vÄrdens organisation, stöd till anhöriga, förbÀttringskunskap samt olika juridiska frÄgestÀllningar.
Demenssjukdomar
lars-olof wahlund, professor i geriatrik vid Karolinska Institutet. helle wijk, leg. sjuksköterska, docent i omvÄrdnad vid Institutionen vÄrdvetenskap och hÀlsa vid Göteborgs universitet.
Best.nr 47-10555-7 Tryck.nr 47-10555-7
4710555_Omslag_Basun.indd 1-3
2013-08-16 09.36