9789144109800

Hälso- och sjukvårdsrätt

LENA RÖNNBERG

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 31851 ISBN 978-91-44-10980-0 Upplaga 4:1 © Författaren och Studentlitteratur 2005, 2016 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsfoto: Martine Castoriano Printed by Lapaprint, Valmiera, Latvia 2016

INNEHÅLL

Förkortningar 7 Förord 9

Förord till andra upplagan 10 Förord till tredje upplagan 10 Förord till fjärde upplagan 10 1 Inledning 11 Några råd till den som ska läsa detta 12 Några centrala juridiska begrepp 12 Subjekt och objekt i juridiken 14 Något om rättsreglernas ursprung 14 EU-rätt och svensk lag 15 2 Hur vården är organiserad 17 Politisk organisation och struktur 18 Kort historisk bakgrund 20 Aktörerna inom hälso- och sjukvården 24 Granskning och kontroll 25 Vissa centrala begrepp 29 Utvecklingen inom hälso- och sjukvården 30

© F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

3

Innehåll

3 Den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område 33 Skyldighetslagstiftning och rättighetslagstiftning 35 Vem har rätt till hälso- och sjukvård? 38 Vem ansvarar för hälso- och sjukvården i Sverige? 43 Gränsdragningar mellan de båda huvudmännen 43 Hur regleras den privata vården 50 Upphandling och valfrihetssystem 50 Planering och samverkan 56 Hälso- och sjukvårdens uppdrag 60 Sjukvård och prevention 61 Relationen hälsa och inkomst 64 4 De övergripande målen 69 Något om hälsa och sjukdom 71 En god hälsa 74 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården 75 Vad ska prägla vården? 91 Självbestämmande: hur långt? 105 Patientens integritet 108 Goda kontakter mellan patienter och personal 111 Lokaler och utrustning 112 Särskilt om habilitering och rehabilitering 117 5 Om tvångsvård 121 Psykiatrisk tvångsvård 122 Öppen psykiatrisk vård 125 Medicinsk tvångsvård, smittsamma sjukdomar 130 6 Hälso- och sjukvårdssekretess 139 Offentlighetsprincipen 140 Offentliga handlingar 144 Sekretessprövning 145

4

© F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

Innehåll

Vem omfattas av sekretessen? 149 Vilka uppgifter kan lämnas? 150 Sekretess inom den privata hälso- och sjukvården 155 Om man bryter mot sekretesslagen 156 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter 159 Kort historisk bakgrund 161 Legitimationen och skyddade titlar 169 Vilka skyldigheter har personalen? 174 Vetenskap och kvacksalveri 176 Skyldigheten att dokumentera 188 Från lex Maria till patientsäkerhet – skyldigheten att rapportera 212 Skyldighet att samverka 215 8 Om påföljder och ansvar 221 Ansvar i allmänhet 223 Patientnämndens funktion 258 Patientens rätt till ersättning 263 Ledningsansvaret 273 Kvalitetsarbete 278 Forskning inom hälso- och sjukvården 283 Litteraturlista 301 Person- och sakregister 305

© F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

5

KAPITEL 3

Den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område

Akutmottagningen på det stora sjukhuset: – Hej jag heter Karin, jag är sjuksköterska och ska ta hand om dig. För att vi ska kunna behandla dig så snabbt som möjlig behöver jag veta namn och personnummer. Har du någon legitimation med dig? Är det någon du vill att vi ska kontakta?

– Här är mitt ID-kort. Jag är här ensam, min familj är kvar i Uganda.

Två timmar senare befinner sig patienten i koma. Efter blodanalys av blod från den skadade patienten kunde konstateras att denne hade en helt annan blodgrupp än den som fanns uppgiven i journalen.

Vårdavdelningen två dagar senare.

– Det höll på att gå riktigt illa, det var rena turen att du överlevde. Varför uppgav du att du hette Sahid Sekal?

– Jag är Sahid Sekal, jag förstår inte vad du menar med att jag är någon annan.

– Vi har kontrollerat din identitet och funnit att du inte är den Sahid, som tidigare varit patient här hos oss så nu undrar vi varför du har hans ID-handlingar?

– Jag är Sahid, och jag bor här i Sverige …

Detta avsnitt behandlar de grundläggande förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens uppdrag, det vill säga frågan om vilka specifika skyldigheter som hälso- och sjukvården ska ansvara för jämfört med andra samhällsaktörer. Denna distinktion är inte helt glasklar och är kanske som grumligast när det gäller ansvaret för prevention och folkhälsa. Skälet till detta är inte så märkligt. Hälsoläget i en befolkning kan för det första mätas och värderas på många olika sätt. För det andra är det inte heller särskilt enkelt att fastställa vilka insatser som bäst gynnar en positiv hälsoutveckling och vem som ska ansvara för dessa insatser. Ett annat viktigt område som kommer att © F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

7

3 Den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område

behandlas är hälso- och sjukvård som en skyldighet för samhället och inte en rättighet för medborgaren. Själva rättighetsbegreppet är därför viktigt i detta sammanhang. En fråga som i en alltmer internationaliserad värld, där människor i större omfattning än tidigare rör sig inte endast inom länder utan även mellan länder, blir central att besvara, är den om vilka personer som hälso- och sjukvården har en skyldighet att behandla. Ytterligare en viktig men inte helt okomplicerad frågeställning handlar om ansvarsfördelningen mellan de två sjukvårdshuvudmännen som sedan 1992 varit föremål för diskussion inte endast mellan huvudmännen utan även i riksdagen.

Hälso- och sjukvård är i huvudsak ett ansvar för det offentliga och hör därmed till den delen av juridiken som kallas offentligrätt. Förutom de specifika sjukvårdslagarna återfinns här regler som rör offentligrätt i allmänhet, som exempelvis grundlagarna Regeringsformen och Tryckfrihetsförordningen men även vanliga lagar som Offentlighets- och sekretess­lagen och förvaltningslagen. Domstolsorganisationen är de allmänna förvaltningsdomstolarna med förvaltningsrätter (tidigare länsrätter), kammar­ rätter samt Högsta förvaltningsdomstolen som högsta instans. När det gäller rättsutvecklingen inom denna del av juridiken präglas lagskrivningen av en utveckling mot alltfler ramlagar. En ramlag kan kortfattat beskrivas som en allmänt formulerad rättsregel som anger vilka mål som lagstiftaren tänkt att lagstiftningen ska uppfylla. Sådana lagar måste därför preciseras med en rad detaljbestämmelser samt med olika former av vägledande tolkningar för att bli ”hanterbara”. Inom hälso- och sjukvården är det i huvudsak Socialstyrelsen som fått detta uppdrag. Uppdraget innebär att utfärda föreskrifter och allmänna råd. Socialstyrelsen har därför en egen författningssamling vilken förkortas SOSFS och utläses Socialstyrelsens författningssamling. Denna finns tillgänglig på Socialstyrelsens webbplats www.socialstyrelsen.se. Många gånger är det nödvändigt att ta del av dessa bestämmelser för att alls kunna ge ett besked om vad som gäller rättsligt i en konkret situation.

Förutom denna lagstiftande verksamhet har Socialstyrelsen även möjligheter att utfärda riktlinjer och råd för verksamheterna. De lagar som i huvudsak reglerar hälso- och sjukvården är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, patientlagen (2014:821), PL och patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, samt en rad andra viktiga lagar, såsom exempelvis patientdatalagen (2008:355), patientskadelagen, lag (1993:387) om stöd och service 8

© F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

3 Den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område

till vissa funktionshindrade, LSS samt lag om patientnämnden m.m. Till detta kommer den så kallade tvångslagstiftningen, där de viktigaste lagarna är smittskyddslagen, samt lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Vid sidan av dessa regler finns även bestämmelser om läkemedel och utrustning inom hälso- och sjukvård. De viktigaste lagarna är lag (1993:584) om medicinsktekniska produkter samt läkemedelslagen (2015:315).

Trots föreskrifter, anvisningar och råd uppstår ibland oklara situationer som aktualiserar frågan om innebörden av eller tolkningen av en viss bestämmelse. Det kan då vara nödvändigt att konsultera domstolspraxis.

I svensk rättsordning är det den sista domstolsinstansen som brukar tillskrivas uppgiften att ytterst tolka en rättsregels innebörd. För hälso- och sjukvårdens del är det således Högsta Förvaltningsdomstolens, HFD (tidigare kallad Regeringsrätten) avgöranden som är av betydelse. HFD publicerar löpande sina avgöranden på webbplatsen Sveriges domstolar men finns även att tillgå i tryckt format genom HFD/Regeringsrättens Årsbok, RÅ. När HFD/Regeringsrätten återger de fall som avgjorts presenteras de antingen som fullständiga referat och benämns då exempelvis RÅ 2003:28, uttytt referat nr 28 år 2003. Om målet av olika skäl är att betrakta som av mindre betydelse så återges detta mer översiktligt i form av ett så kallat notismål, exempelvis RÅ 2003 not 120.

Skyldighetslagstiftning och rättighetslagstiftning Rättsregler kan rent tekniskt konstrueras på flera olika sätt. Vanligtvis konstrueras rättsregler genom kombinationen av två led på ungefär följande sätt: Om förutsättningen a föreligger så inträffar b. Denna teknik kan exempelvis illustreras med en bestämmelse från den så kallade hundlagen. Om en hund orsakar skada, så är ägaren skyldig att ersätta denna skada. Det första ledet, själva förutsättningen, kallas för rekvisit eller rättsfaktum, hund orsakar skada. Det senare ledet, själva konsekvensen av händelseförloppet, ska ”ersätta skada”, kallas för rättsföljd och innebär i detta fall att hundägaren drabbas av en sanktion i form av att behöva ersätta de skador som hunden orsakar. På detta sätt är nästan alla rättsregler uppbyggda. Under 1900-talets senare del har emellertid en annan typ av lagstiftningsmetod kommit till användning. Motiven till detta är flera och komplexa men kan relateras till © F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

9

3 Den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område

det nya sättet för styrning av offentliga verksamheter som då började växa fram. Denna styrning brukar benämnas målstyrning. Mycket kortfattat innebär styrningsformen att de ansvariga i stället för att fördela medel för verksamheten, med utgångspunkt från detaljredovisningar om behovet av och kostnaden för viss verksamhet, formulerade vissa övergripande mål som verksamheten har att uppfylla. I samband med att dessa mål för verksamheten formuleras så blir det även nödvändigt att formulera kriterier för uppföljning och granskning av verksamhetens utfall. Detta sätt att styra verksamheter fick även genomslag inom lagstiftningen på så sätt att rättsregler formulerades som målregler. Ett mycket tydligt sådant exempel finns i 1:1 socialtjänstlagen, SoL. Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas • ekonomiska och sociala trygghet • jämlikhet i levnadsvillkor • aktiva deltagande i samhällslivet.

Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser.

Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet.

Denna bestämmelse inleder hela SoL och är tänkt att sammanfatta vilka grundläggande värderingar och principer som ska prägla samhällets socialtjänst. Vad som händer om någon av dessa principer åsidosätts framgår inte direkt av denna bestämmelse. Dock finns sanktioner inom socialtjänsten i form av beslut som går att överklaga på ett eller annat sätt. Men till sin konstruktion är denna bestämmelse tämligen långt ifrån ”hundlagens” regelsystem, med en tydligt angivet rättsfaktum och rättsföljd.

En annan form av målrelaterad bestämmelse återfinns i 6:1 PSL. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I denna bestämmelse formuleras visserligen ett rekvisit, arbeta i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, men bestämmelsen innehåller inte någon sanktion, det vill säga den anger inte vad som inträffar om detta arbete utförs i strid mot det som 10

© F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

3 Den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område

anses vara vetenskap och beprövad erfarenhet. Att det förhåller sig så beror på att lagstiftaren valt att samla alla sanktionerna i ett särskilt avsnitt i själva lagen. Av detta senare avsnitt framgår att sanktionen, rättsföljden, kan vara kritik av yrkesutövningen, prövotid eller i vissa fall återkallelse av legitimationen. Det som emellertid gör denna bestämmelse svår att tolka är att rekvisitens omfattning eller tillämpningsområde, som begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet, inte enkelt låter sig förklaras. Men detta innebär inte att begreppet saknar substans, tvärtom finns det tämligen konkreta uppgifter som har betydelse för hur detta begrepp ska tolkas.

I denna framställning kommer läsarna att stifta bekantskap med alla typer av rättsregler i mer eller mindre utsträckning.

Inom delar av det offentligrättsliga regelsystemet kan skönjas en utveckling mot det som brukar kallas rättighetslagstiftningar. Särskilt har denna utveckling ägt rum under 1980- och 1990-talen genom exempelvis socialtjänstlagen och LSS. Att dessa lagar ibland brukar användas för att illustrera begreppet beror naturligtvis på lagarnas konstruktion. Själva begreppet rättighet kan ha flera betydelser och också användas på olika sätt. Ett sätt att analysera rättighetsbegreppet är att utgå från WHO:s uppdelning. Där skiljs mellan sociala rättigheter å ena sidan och individuella rättigheter å den andra. De sociala rättigheterna kännetecknas av att de omfattar alla samt att de är beroende av vilka sociala, kulturella, ekonomiska och politiska förutsättningar som finns i ett samhälle. De individuella rättigheterna motsvarar mera vad vi i första hand associerar till när vi använder rättighetsbegreppet, nämligen sådana rättigheter som för det första gäller för enskilda personer, alltså individer, och för det andra att dessa rättigheter ytterst är möjliga att utkräva genom ett domstolsförfarande.

Inom den delen av den offentliga rätten, dit hälso- och sjukvårdslagstiftningen hör, brukar man i det senare fallet tala om legala rättigheter. Med en legal rättighet menar man helt enkelt en rätt till något som finns fastställt i en rättsregel och som går att utkräva ytterst via domstol. För rätten till exempelvis ”en skälig levnadsnivå” enligt 4:1 SoL, krävs att domstolarna rent faktiskt vet vad det är som ska utkrävas, det vill säga vad som kan betraktas som en skälig levnadsnivå. Om en person har rätt till en skälig levnadsnivå måste detta begrepp konkretiseras och avgränsas för att en domstol ska kunna fastställa exakt vad som ska kunna utkrävas av kommunen. Rättigheten måste således vara definierad. För att man ska kunna tala om en juridisk © F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

11

3 Den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område

rättighet i detta perspektiv måste det vidare även vara möjligt att överklaga beslutet i något slags domstolsliknande förfarande. Med detta menas att en domstol ska kunna pröva frågan materiellt, det vill säga i sak och inte endast i formell mening. Domstolen ska exempelvis kunna bestämma att en person har rätt till ett särskilt boende, se LSS eller SoL. Hur är då förhållandena vad gäller hälso- och sjukvårdslagstiftningen i dessa hänseenden? Av den hälso- och sjukvårdspolitiska debatten, alltsedan 1980-talet när man talade om förstärkta patienträttigheterna inom hälso- och sjukvården, kan man förledas tro att den svenska hälso- och sjukvården är uppbyggd som en rättighetslagstiftning. Så är emellertid inte fallet. Även om det inom området finns några exempel på sådana rättigheter som är definierade på ett sådant sätt att de går att kräva ut i domstol är dessa närmast att betrakta som undantag. De rättigheter som uppfyller dessa kriterier är exempelvis rätten att ta del av innehållet i sin patientjournal och vissa bestämmelser inom den så kallade tvångslagstiftningen.

Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen vilar i huvudsak på något annat än rätten för patienten att efterfråga hälso- och sjukvård. I stället gäller en skyldighet för samhället, närmare bestämt vårdgivaren, att ge nödvändig hälso- och sjukvård. Det är alltså fråga om en skyldighetslagstiftning. Att så är fallet är viktigt att hålla i minnet när vi i fortsättningen beskriver patientens rätt i olika avseenden. Man måste förstå detta på så sätt att det inte handlar om juridiska utkrävbara rättigheter utan är närmast en ”deklaration” för vilken nivå som vårdgivarna ska eftersträva när det gäller att erbjuda patienterna en god hälso- och sjukvård. Det har i samband med många utredningar, i anledning av förslag till förändringar inom hälso- och sjukvården, senast i samband med införandet av den nya patientlagen, diskuterats huruvida man skulle föreslå att hälso- och sjukvården även skulle omfattas av ett sådant regelsystem som skulle kunna vara utkrävbart, men hitintills har man funnit att nackdelarna med ett sådant system är större än fördelarna.

Vem har rätt till hälso- och sjukvård?

Landstingens hälso- och sjukvårdsansvar regleras av en rad olika bestämmelser. Utgångspunkten i HSL är 3 § som begränsar detta ansvar till de personer som är bosatta inom landstinget samt till de personer som har rätt 12

© F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

3 Den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område

till hälso- och sjukvård och är bosatta inom Europeiska unionen eller någon EES-ansluten stat. Denna ”rätt” till sjukvård ska uppfattas som samma rätt som gäller för personer bosatta i Sverige, nämligen som en skyldighet för landstingen att ge den vård som är behövlig. De personer som avses är de som vistas i Sverige utan att vara bosatta här och som tillhör någon av de utpekade staterna. Bestämmelsen som återfinns i 3 c § HSL, bygger på en särskild EG-förordning och gäller således för alla anslutna länder, mer om detta nedan.

I 4 § HSL utvecklas landstingens skyldigheter ytterligare. I och med införandet av patientlagen infördes en skyldighet för landstingen att erbjuda öppenvård även till patienter som inte är bosatta inom landstinget.

Vidare finns en särskild regel i 4 § 2 st. som gör det möjligt för landstingen att komma överens om att även behandla patienter som är bosatta i andra landsting. I dag finns många sådana avtal mellan olika landsting och på så sätt ökar patienternas möjligheter att välja var i landet man vill ha sin vård.

Genom Sveriges medlemskap i EU behöver man även beakta den EUrättsliga regleringen inom detta område. Denna reglering är tämligen komplex. I korthet kommenteras här de grundläggande bestämmelserna avseende rätten/skyldigheten för medlemsstaterna att tillhandahålla hälsooch sjukvård. Hälso- och sjukvård har traditionellt ansetts vara en nationell angelägenhet för medlemsstaterna och således varit ett område där nationell lagstiftning ensam varit gällande. Men genom ett antal avgöranden i EU- domstolen kan dock konstaterats att domstolen betraktar hälso- och sjukvård som en tjänst i EUF-fördragets mening och därför måste medlemsstaterna beakta dessa bestämmelser i sin nationella lagstiftning. Hälso- och sjukvården regleras bland annat i artiklarna 56 och 57 i Funktionsfördraget.

Dessa regler innebär en rätt för medborgare inom EU att ”mottaga sjukvård och tandvård” i ett annat land inom EES-området och därefter under vissa förutsättningar få dessa kostnader ersatta, mer om detta nedan.

En annan bestämmelse som har betydelse är förordningen EG 883/2004, denna förordning började gälla 2010 och ersatte då den tidigare förordningen (EEG) nr 1408/71. Den nya förordningen reglerar rätten till sjukförsäkringsförmåner för personer som rör sig inom EES-området. Förordningen är tämligen omfattande och reglerar ett stort antal frågeställningar.

Det är en förordning vilket innebär att den blir direkt tillämplig i samtliga medlemsstater och att ingen särskild harmonisering behövs således. För © F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

13

3 Den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område

hälso- och sjukvårdens del innebär förordningen att patienter under vissa förutsättningar ska kunna få vård i ett annat EU-land och sedan få kostnaderna för denna vård ersatta av hemlandet. I Sverige är det Försäkrings­ kassan som fått uppdraget att hantera dessa ärenden. För att underlätta och tydliggöra patienters rätt till gränsöverskridande hälso- och sjukvård EU har därefter antagits ett särskilt direktiv med syfte att dels underlätta för patienter att få vård i annat land men även att uppmuntra till samarbete mellan medlemsstaterna inom hälso- och sjukvården. Direktivet kalls för patientrörlighetsdirektivet (EU 2011/24). Sverige har genom lag (2013:513) om ersättning av kostnader till följd av vård i annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet. Ersättningslagen är parallell med 2004 års förordning och patienter får välja enligt vilken lagstiftning man vill grunda sina ersättningsanspråk på.

Ersättningslagens bestämmelser innebär att en patient som omfattas av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet efter ansökan hos Försäkringskassan kan begära ett förhandsbesked om ersättning för de kostnader som uppstår genom planerad vård utomlands.

De svenska bestämmelserna innebär i korthet att en patient som vid vård utomlands vill få sina kostnader ersatta har att i förväg ansöka om detta, genom en så kallad förhandsprövning. Enligt 5 § ersättningslagen är rekvisiten för att ersättning ska ges att: 1. Man omfattas av de svenska vårdförmånerna.

2. Vården har tillhandahållits av hälso- och sjukvårdspersonal.

3. Patienten skulle haft rätt att få vården bekostad av det allmänna om den tillhandahållits i Sverige.

Det tredje rekvisitet förtjänar några kommentarer. För att vården skulle ha bekostats i Sverige gäller enligt svensk lagstiftning en rad förutsättningar och dessa gäller även i detta avseende. För det första ska det handla om hälsooch sjukvård, det vill säga åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt sjuktransporter. För det andra ska denna vård vara medicinskt motiverad, detta för att begränsa uppdraget mot skönhetsoperationer etc. (vilka i Sverige normalt inte bekostas av det allmänna). Vidare gäller även att vården ska ges i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, som även gäller för svensk hälso- och sjukvård.

14

© F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

3 Den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område

Av propositionen1 framgår att denna bedömning ska göras utifrån ett internationellt perspektiv.

När det gäller ersättningens storlek regleras detta i 6 och 11 §§. Dessa innebär kortfattat att ersättningens belopp dels ska avse endast faktiska kostnader för vården, 6 §. Av 11 § framgår att Försäkringskassan i sitt förhandsbesked ska precisera vilken kostnadsnivå som kommer att ersättas vid ifrågavarande åtgärd. Av patientrörlighetsdirektivets artikel 7.4 framgår att nivån på den kostnad som medlemsstaten ska betala får begränsas till den kostnad motsvarande åtgärd skulle ha kostat om åtgärden utförts inom dess territorium (dock aldrig till högre kostnad än den faktiska, vilket ju framgår av 6 §). I Sverige kan landstingen ha olika kostnader för olika åtgärder, av propositionen2 framgår att det rimligen kan ske med stöd av de taxor som riksavtalet för utomlänsvård stadgar.

Asylsökandes rätt till sjukvård Till dem som uppehåller sig i Sverige utan att vara bosatta här hör även de som söker asyl i Sverige och avvaktar besked i asylärendet. Asylfrågor är en del av Sveriges utrikespolitik och därmed en statlig angelägenhet. Ansvaret för dessa frågor åvilar främst Migrationsverket. Emellertid ligger ansvaret för asylsökandes hälso- och sjukvård på landsting och kommuner. För att utnyttja den hälso- och sjukvårdskompetens som finns har landstingen det operativa uppdraget att tillhandahålla denna sjukvård, i 4 § 5 st. HSL lagfästs detta ansvar genom en hänvisning till två särskilda lagar som närmare reglerar detta. Asylsökande har enligt lag (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. rätt till viss hälso- och sjukvård, omfattningen av denna behandlas nedan. Lagen trädde i kraft den 1 juli 2008 och ersatte då en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting vilken tillämpats under lång tid. Någon större skillnad i innehållet mellan den gamla överenskommelsen och den nya lagen finns inte. Skälet till att frågan lagreglerades är att det i formell mening, se 8:2 RF, inte är möjligt för kommuner att utan stöd av lag åläggas uppdrag. Enligt 1 § omfattar landstingens ansvar endast de utländska medborgare som vistas inom landstinget 1 Prop. 2012/13:150 s. 52.

2 Prop. 2012/13:150 s. 61f.

© F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

15

3 Den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område

och som har ansökt om eller beviljats uppehållstillstånd, permanent eller tidsbegränsat. Vårdens omfattning framgår av 5–7 §§, och innebär att landstingen är skyldiga att tillhandahålla mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning samt vård som inte kan anstå. Begreppet vård som inte kan anstå är inte helt enkelt att definiera men enligt förarbetena innefattar det ”vård och behandling av sjukdomar och skador i det fall där även en måttlig fördröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för patienten. Även insatser som har en naturlig och nödvändig koppling till sådan vård innefattas i begreppet.”3 Denna begränsning gäller för personer över arton år. För barn finns inga sådana begränsningar i vårdansvaret.

Där har landstingen en skyldighet att ge den vård och behandling som man bedömer att barnet har behov av på samma grunder som gäller för alla andra som är bosatta i Sverige, se 5 §. Skyldigheten att ge vård för smittsamma sjukdomar följer av smittskyddslagen, se kapitel 5. Förutom skyldigheten att ge vård för olika sjukdomar finns även i 7 § en skyldighet att erbjuda utländska medborgare hälsoundersökningar. Vid sidan av denna överenskommelse finns en förordning om hur betalningsansvaret ska fördelas, förordning (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

Vården ersätts med olika schablonbelopp enligt ett tämligen komplicerat förfarande. Denna ersättning gäller endast de asylsökande som Migrationsverket har ansvar för.

Gömda flyktingars rätt till sjukvård Sedan 1 juli 2013 har landstingens skyldighet inom hälso- och sjukvårdens område utvidgats till att även omfatta personer som vistas ”olagligen” i Sverige. Detta genom lag (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd, allmänt kallad lagen om papperslösa. Motiven för denna utvidgade skyldighet är flera. Dels handlar det om att legalisera den verksamhet som många landsting redan genom egna beslut har infört, dels handlar det om att underlätta för hälsooch sjukvårdspersonalen att göra de bedömningar de måste om huruvida en viss enskild person omfattas av vårdförmåner eller inte, det vill säga om patientens tillstånd uppfyller kriterierna ”vård som inte kan anstå” eller ej.

3 Prop. 2007/08:105 s. 29.

16

© F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

3 Den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område

Den medicinska etik som styr hälso- och sjukvårdens personal innebär att etiska konflikter lätt kan uppstå om administrativa regler måste beaktas på bekostnad av patientens vårdbehov. Vidare finns även en rad internationella konventioner som Sverige biträtt och som innebär ett ansvar för människors hälsa.

Den målgrupp som är föremål för denna lagstiftning framgår av 4 och 5 §§ och träffar två olika typsituationer. Dels de personer som håller sig undan verkställigheten av ett beslut om avvisning (gömda) och dels personer som befinner sig i Sverige utan att ha sökt tillstånd för detta. Däremot är reglerna inte tänkta att tillämpas på personer som vistas i Sverige under endast kortare tid, exempelvis turister på genomresa etc.

Vårdens omfattning framgår av 6 och 7 §§ och sammanfaller med det som gäller för asylsökandes sjukvård, det vill säga vård som inte kan anstå med mera. Av 8 § framgår att det även är lagligt för landstingen att erbjuda samma vårdförmåner som för alla andra som landstinget har ansvar för.

Denna nya lagstiftning innebär ett utvidgat ansvar för landstingen och medför därigenom en begränsning av det kommunala självstyret enligt 14:2 RF. Å andra sidan innebär även 8 § en kompetensutvidgande regel genom att den gör det möjligt för landstingen att erbjuda hälso- och sjukvård till ytterligare personer. Ersättningen för hälso- och sjukvård enligt denna lagstiftning sker genom att staten i sin allmänna budget avsätter de resurser som behövs för att kompensera landstingen för detta ytterligare åtagande.

Vem ansvarar för hälso- och sjukvården i Sverige?

Det rättsliga regelsystemet som omgärdar hälso- och sjukvården är mycket omfattande och uppvisar en stor komplexitet. I centrum av detta regelsystem återfinns hälso- och sjukvårdslagen. Den nuvarande HSL är från 1982 men har i ett flertal avseenden ändrats ett antal gånger sedan dess. En väsentlig förändring trädde i kraft 1992, när hälso- och sjukvårdsansvaret även kom att omfatta kommunerna och inte endast landstingen.

Gränsdragningar mellan de båda huvudmännen Sedan 1992 är hälso- och sjukvården ett gemensamt ansvar för både landsting och kommun. Visserligen är det fortfarande landstingen som är den helt © F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

17

3 Den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område

dominerande vårdgivaren av de två men det kommunala ansvaret är trots detta inte försumbart. HSL:s bestämmelse om innehållet i vården, och de rättigheter och skyldigheter som därmed kan ställas, gäller i stor utsträckning även för den kommunalt bedrivna sjukvården.

Genom framför allt den medicinsk-tekniska utvecklingen samt innovationer på läkemedelsområdet är det i dag möjligt att vårda svårt sjuka personer i öppenvård. Utvecklingen innebär även att alltmer komplicerad vård kan ges hemma i patientens bostad. Detta har för många patienter bidragit till en ökad livskvalitet samtidigt som det varit en utmaning för de båda sjukvårdshuvudmännen att samordna sina insatser för patienternas bästa. En uppgift som i praktiken inte visat sig vara helt enkel.

I Hälso- och sjukvårdslagens lydelse från 1982 slås fast att landstingen har det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården men sedan dess har många förändringar i huvudmannaskapet ägt rum. De fyra största förändringarna är Ädelreformen 1992, när kommunerna gavs verksamhetsansvar för sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård, samt för sjukvårdsinsatser i särskilda boendeformer. Reformen innebar även en möjlighet för kommunerna att genom avtal med landstingen ta över ansvar för hemsjukvården i ordinärt boende. Detta innebar att många kommuner då blev vårdgivare med ansvar för hälso- och sjukvårdspersonal.

Kommunernas ansvar i detta avseende begränsades av att landstingen gavs ett fortsatt ansvar för att tillhandahålla läkarinsatser i denna hemsjukvård.

Denna möjlighet har utnyttjats av ett antal av landets kommuner. Handikappreformen 1994 innebar framför allt att LSS trädde i kraft. I samband med denna lag förtydligades landstingens ansvar för habilitering, rehabilitering, hjälpmedel samt tolktjänst genom hänvisning till HSL. Psykiatri­reformen 1995 syftade till att förbättra livsvillkoren för personer med psykiska funktionshinder och kommunernas ansvar för denna grupp tydliggjordes genom ändringar i SoL. De samlade erfarenheterna av dessa reformer har i huvudsak varit positiva, men alla gränsdragningsproblem är självklart inte lösta.

Från och med 1 juli 2003 trädde en fjärde reform på detta område i kraft.

Genom denna reform blev det möjligt för kommuner och landsting att bilda gemensamma nämnder och på så sätt samverka för att fullgöra sina uppgifter inom vård- och omsorgsområdet. Samtidigt har en ny lag som reglerar betalningsansvaret mellan kommuner och landsting trätt i kraft. Begrep-

18

© F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

3 Den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område

pet medicinskt färdigbehandlad har därigenom utmönstrats och ersatts med begreppet utskrivningsklar från slutenvård, ett begrepp som bättre motsvarar vad som faktiskt äger rum. Genom denna lag tvingas landsting och kommun gemensamt upprätta en individuell vårdplan. Vårdplanen ska utformas i samverkan mellan företrädare från kommunen och landstinget.

Med två sjukvårdshuvudmän, vilka var för sig har en egen beskattningsmakt och ett eget budgetansvar, följer naturligtvis att det inom vissa områden kan utvecklas gränszoner där ansvaret mellan de två behöver klargöras. Även om dessa gränser så småningom blir tydliga, finns på grund av huvudmännens olika ansvar ändå ett behov av samverkan. Vårdinsatser och insatser för att klara den dagliga livsföringen kan i många fall, åtminstone för patienten/brukaren, inte helt gå att särskilja och inte heller torde det i alla situationer vara uppenbart för patienten vem av de två huvudmännen som har det yttersta ansvaret för just den ”service” som personen ifråga kan vara i behov av. Inom vissa områden, huvudsakligen insatser för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel, är detta förhållande särskilt påtagligt.

Att de ovan uppräknade reformerna skulle utgöra den ultimata gränsdragningen mellan sjukvårdshuvudmännens ansvar är naturligtvis inte troligt. Allt eftersom vårdens behandlingsmetoder utvecklas och nya därmed kan identifieras kommer nya gränsdragningsproblem att behöva få sin lösning. I slutet av detta avsnitt följer ett vanligt exempel som på flera sätt kan belysa en sådan konflikt.

Skyldighet att samverka …

Vissa patienter har ett större behov av samordning mellan de båda huvudmännens insatser för vård och behandling än andra. Tydligast gäller det äldre, personer med psykiska och fysiska funktionshinder samt personer med en missbruksproblematik. De gränsdragningsproblem som nuvarande huvudmannauppdelning föranlett, har medfört att en del kommuner och landsting försökt lösa dessa genom att sluta avtal för att på så sätt reglera vem av parterna som ska ha ansvar för patientens behov av insatser. Dessa avtal har naturligtvis anpassats efter lokala förutsättningar och haft olika innebörd beroende på vad huvudmännen rent faktiskt kunnat enas om.

För att säkerställa att patienter med mångfacetterade behov får dessa till-

© F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

19

3 Den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område

godosedda infördes i4 HSL i januari 2007 två bestämmelser, 26 c och 26 d §§. Lagrummen är avsedda att närmare reglera hur samverkan mellan kommunerna och landstingen vad gäller äldres behov av läkarinsatser ska utformas. Bestämmelsen i 26 c § innebär att landstingen ska avsätta de läkarresurser som behövs för kommunernas hemsjukvård. Vidare stadgas en ”skyldighet” för kommuner och landsting att sluta avtal om omfattningen av och formerna för läkarnas medverkan i hemsjukvården. Av propositionen framgår att avtalet på ett konkret sätt närmare ska reglera både omfattningen av och det närmare innehållet i läkarnas insatser.5 Av propositionen framgår vidare att denna avtalsskyldighet ska sanktioneras på det tämligen ovanliga sättet att om landstingen inte uppfyller sin del av avtalet ska kommunerna ha rätt att på egen hand anlita andra läkare för ”behövlig vård”.

De kostnader som kommunerna då drabbas av ska kunna återkrävas av landstingen. Regleringen i 26 d § innebär en förstärkt skyldighet att samverka beträffande enskildas behov av rehabiliteringsinsatser, detta ämne behandlas vidare i kapitel 4.

Från och med januari 2010 finns ytterligare en lagstadgad skyldighet för huvudmännen att i ett avtal formalisera sin samverkan på operativ nivå.

Målgruppen denna gång är personer med psykiska funktionsnedsättningar.

Bestämmelsen återfinns i 8 a § HSL och innebär att landstingen och kommunerna ska ingå ett avtal om ett samarbete rörande dessa personer. Av avtalet ska framgå hur ansvaret för nämnda personer ska fördelas mellan huvudmännen. Av bestämmelsen framgår också att patient- och brukarföreningar eller patienternas närstående om detta är möjligt ska beredas tillfälle att ge synpunkter på innehållet i nämnda avtal. Motivet till detta är att säkerställa att avtalet även fokuserar på den enskildes behov av insatser och inte endast behandlar ekonomi och administration av de valda insatserna.6 Denna ändring i HSL har sin motsvarighet i SoL, se 5:8 a §.

En ytterligare skyldighet att samverka gäller sedan den 1 juli 2013 och avser personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendefram­ kallande medel, läkemedel eller dopingmedel. Motivet till bestämmelsen är även här behovet av förstärkt samverkan mellan landsting och kommuner 4 Prop. 2005/06:115.

5 Prop. 2005/06:115 s. 44.

6 Prop. 2008/09:193 s. 16.

20

© F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

3 Den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område

för särskilt utsatta grupper. Regleringen innebär en skyldighet att ingå en överenskommelse om samverkan för dessa patientgrupper. För hälso- och sjukvårdens del återfinns denna skyldighet i en ny bestämmelse i HSL, nämligen 8 § b och för socialtjänstens del genom motsvarande reglering i 5:8 SoL. Avsikten med att lagfästa en skyldighet att samverka är att underlätta för de båda huvudmännen att skapa rutiner för dessa patientgrupper för att på så sätt säkerställa att skyldigheten att upprätta särskilda individuella planer i varje enskilt fall, se nedan, ska säkerställas. Sådana överenskommelser skulle exempelvis kunna reglera vilka gemensamma mål de båda huvudmännen har för dessa patienter/brukare, resursfördelningen mellan huvudmännen och hur det övergripande samarbetet ska utformas. En sådan överenskommelse kan även innefatta andra för patientgruppens viktiga samverkanspartners. I likhet med vad som gäller för personer med psykiska funktionsnedsättningar så finns även för denna kategori en strävan efter att låta patient- och brukar-organisationer lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen, se 8 b § 2 st. HSL. Ett annat exempel på förstärkt samverkan för utsatta patientgrupper är den från och med januari 2010 gällande bestämmelsen om hälso- och sjukvårdens ansvar för barn som befinner sig i särskilt utsatta situa­tioner.

Motiven för denna lagreglering återfinns i barnpsykiatrikommitténs betänkan­de från 1998, vilken följdes upp i slutbetänkandet av Nationell psykiatri­samordning, SOU 2006:100. I båda utredningarna konstateras att vissa barn mycket ofta hamnar mellan olika vårdaktörers ansvarsområden såväl inom sjukvården som mellan socialtjänsten och sjukvården, trots att det föreligger allmänna samverkans- och informationsbestämmelser i 2 a och 2 f §§ HSL. De nya bestämmelserna innebär ett tydliggörande av ­ansvaret för barn i särskilt utsatta situationer och återfinns i 2 g § HSL samt i 6:5 PSL. Bestämmelsen innebär att hälso- och sjukvården särskilt ska beakta barns behov av information, råd och stöd i de fall då barnet ifråga antingen har en förälder, eller någon annan vuxen med vilken barnet varaktigt bor tillsammans med, som antingen har en psykisk störning eller psykisk funktionsnedsättning, punkt 1, eller har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, punkt 2 eller som missbrukar alkohol eller andra beroendeframkallande medel, punkt 3. Av andra stycket framgår att denna särskilda informationsskyldighet även ska tillämpas i de situationer då barnets föräldrar eller närstående oväntat avlider. © F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

21

Lena Rönnberg är sedan många år verksam vid institutionen för företagsekonomi, avdelningen för handelsrätt, Uppsala universitet.

Hon har bred erfarenhet av undervisning inom det hälso- och sjukvårdsrättsliga området.

Hälso- och sjukvårdsrätt Denna bok behandlar översiktligt den rättsliga regleringen av dagens hälso- och sjukvård. De centrala frågeställningarna presenteras överskådligt och tydligt, det gäller såväl skyldigheter för vårdgivarna, det vill säga huvudmännen och den medicinska personalen, som rättigheter för patienter och deras anhöriga.

En genomgång av de aktuella bestämmelserna presenteras och ett antal diskussionsfrågor belyser de aktuella rättsområdena på olika sätt.

Denna fjärde upplaga är reviderad med hänsyn till ett antal förändringar av lagstiftningen som har bäring på hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. En principiellt viktig sådan förändring är den nya patientlagen med konsekvensändringar i hälso- och sjukvårdslagen och annan lagstiftning. Förutom ändrade regler har även en uppdatering av rättspraxis skett.

Boken är lämplig för alla som vill bilda sig en uppfattning om innehållet i den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Den kan användas som kurslitteratur inom universitet och högskolor samt av yrkesverksamma som kommer i kontakt med rättsliga frågor inom hälso- och sjukvårdens område.

Fjärde upplagan

Art.nr 31851

studentlitteratur.se