9789144079066

31 mm 100 g silk inlaga

Mårten Falkenberg Martin Delle (red.)

Redaktörer: Mårten Falkenberg arbetar på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

Martin Delle arbetar på Södersjukhuset i Stockholm. Båda har mångårig erfarenhet av endovaskulär intervention från såväl ett kärlkirurgiskt som ett radiologiskt perspektiv.

ENDOVASKULÄR INTERVENTION EN PRAKTISK VÄGLEDNING Syftet med denna bok är att ge en praktisk och konkret vägledning

| ENDOVASKULÄR INTERVENTION

i hur endovaskulära ingrepp kan genomföras. Även om varje interventionist formar sitt eget tillvägagångssätt, kan en guide i denna ofta snåriga terräng vara till nytta, såväl för novisen som för den mer erfarne.

Tjugofem erfarna radiologer och kärlkirurger delar i denna handbok med sig av sin praktiska kunskap om drygt 50 olika ingrepp. Även strålsäkerhet, kontrastmedel, digital subtraktionsangiografi, vaskulär access och förslutning samt översiktlig materialkunskap beskrivs så att det blir praktiskt tillämpbart.

Art.nr 35965

ENDOVASKULÄR INTERVENTION

EN PRAKTISK VÄGLEDNING

Mårten Falkenberg Martin Delle (red.)

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07906-6_01_cover.indd 1

2013-12-23 10:35

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden.

För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 35965 ISBN 978-91-44-07906-6 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning: Werner Schmidt Omslagslayout: Werner Schmidt Printed by Printed by Dimograf, Poland 2014

978-91-44-07906-6_01_book.indd 2

2013-12-23 11:52

aut viam inveniam aut faciam.

Finns det ingen väg, så gör jag mig en. hannibal barkas 248–183 f.kr.

978-91-44-07906-6_01_book.indd 3

2013-12-20 18:07

978-91-44-07906-6_01_book.indd 4

2013-12-20 18:07

5

Innehåll

Författarpresentation 13 Förord 15

1 Grundläggande angiografiska principer 1.1 Strålsäkerhet 19 Röntgenstrålning och stråldoser 19 Röntgenutrustning 23 Strålskyddshjälpmedel 25 Strålrisker 26 Allmänt strålskydd 26 Akut strålskada på huden 29 Checklista inför interventionsprocedur 29

1.2 Intravaskulära kontrastmedel 31 Jodkontrastmedel 31 Koldioxid 40 Gadoliniumkontrastmedel 41 Sammanfattning 42

1.3 Vaskulär access 43 Förberedelser 43 Material 43 Access steg-för-steg 43 Vanliga typer av access 45 Problem och komplikationer 48

1.4 Vaskulär förslutning 51 Förberedelser 51 Allmänna aspekter på vaskulär förslutning 51 Förslutningsmetoder 53 Problem och komplikationer 55

1.5 Digital subtraktionsangiografi 57 Förberedelser 57 Undersökningsteknik 58 Bäcken-benangiografi 59 Undersökningen steg-för-steg 60 Problem och komplikationer 61

Lumbal aortografi, icke-selektiv bukkärlsangiografi 62 Undersökningen steg-för-steg 62 Armangiografi 62 Undersökningen steg-för-steg 62 Problem och komplikationer 63 Undersökning av patient med ökad risk för kontrastmedelsinducerad nefropati 65 Manuell koldioxidinjektion 65 Undersökningen steg-för-steg 66 Hjälpfunktioner vid undersökningen 67 Bildbedömning 68 Tryckmätning 68 Bildbearbetning efter undersökningen 69

2 Ocklusiv sjukdom i infrarenala aorta och nedre extremiteten 2.1 Infrarenal aortastenos 73 Förberedelser 73 Material 73 Behandlingen steg-för-steg 74 Problem och komplikationer 77 Postoperativa ordinationer och kontroller 78

2.2 Kissing stents i a. iliaca communis 79 Förberedelser 79 Material 79 Behandlingen steg-för-steg 80 Problem och komplikationer 82 Postoperativa ordinationer och kontroller 82

2.3 Stenoser i bäckenartärerna 83 Förberedelser 83 Material 83 Behandlingen steg-för-steg 84 Problem och komplikationer 87 Postoperativa ordinationer och kontroller 88

© FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-07906-6_01_book.indd 5

2013-12-20 18:07

6

2.4 Kroniska ocklusioner i bäckenartärerna 89 Förberedelser 89 Material 90 Behandlingen steg-för-steg 90 Problem och komplikationer 93 Postoperativa ordinationer och kontroller 94

2.5 Korta lesioner i a. femoralis superficialis och a. poplitea 95 Förberedelser 95 Material 96 Behandlingen steg-för-steg 96 Problem och komplikationer 98 Postoperativa ordinationer och kontroller 99

2.6 Rekanalisering av långa ocklusioner i a. femoralis superficialis och a. poplitea 101 Förberedelser 101 Material 102 Behandlingen steg-för-steg 102 Standardteknik 102 Proximal ocklusion 104 Problem och komplikationer 104 Postoperativa ordinationer och kontroller 110

2.7 Stenoser och ocklusioner i underbenets artärer 111 Förberedelser 111 Material 112 Behandlingen steg-för-steg 112 Stenoser 112 Ocklusioner 116 Problem och komplikationer 119 Postoperativa ordinationer och kontroller 121

2.8 Akut arteriell ocklusion i nedre extremiteten 123 Förberedelser 123 Material 124 Behandlingen steg-för-steg 124 Mekanisk trombolysbehandling 128 Problem och komplikationer 128

Innehåll

2.9 Infrainguinal reintervention 131 Förberedelser 131 Material 132 Behandlingen steg-för-steg 133 Reintervention på a. femoralis och poplitea 133 Infrapopliteal reintervention 134 Problem och komplikationer 136 Postoperativa ordinationer och kontroller 137

2.10 Hybridingrepp i nedre extremiteten 139 Förberedelser 139 Material 140 Behandlingen steg-för-steg 140 Lesioner suprainguinalt och i ljumsken 140 Lesioner infrainguinalt och i ljumsken 143 Problem och komplikationer 143 Postoperativa ordinationer och kontroller 144

3 Ocklusiv och tromboembolisk sjukdom i hals och övre extremiteten 3.1 Stentbehandling av karotisstenos 147 Förberedelser 147 Material 149 Behandlingen steg-för-steg 150 Problem och komplikationer 151

3.2 Stenoser och ocklusioner i a. subclavia 155 Förberedelser 155 Material 156 Behandlingen steg-för-steg 156 Problem och komplikationer 158

4 Ocklusiv sjukdom i bukens artärer 4.1 Kronisk mesenteriell ischemi 163 Förberedelser 163 Material 164 Behandlingen steg-för-steg 165 Problem och komplikationer 169 Postoperativa ordinationer och kontroller 170

© FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-07906-6_01_book.indd 6

2013-12-20 18:07

7

Innehåll

4.2 Akut mesenteriell ischemi 171 Förberedelser 171 Material 172 Behandlingen steg-för-steg 173 Problem och komplikationer 175 Postoperativa ordinationer och kontroller 177

5 Aneurysm och dissektioner 5.1 Standard-EVAR vid AAA 181 Förberedelser 181 Material 182 Behandlingen steg-för-steg 183 Problem och komplikationer 185 Postoperativa ordinationer och kontroller 193

5.2 Kärlförslutning vid EVAR 195 Förberedelser 195 Perkutan presuturering 196 Material 196 Behandlingen steg-för-steg 197 Problem och komplikationer 199 Fasciasutur 200 Material 200 Behandlingen steg-för-steg 200 Problem och komplikationer 201 Friläggning vid interventionens inledning 201 Material 202 Behandlingen steg-för-steg 202 Friläggning vid interventionens avslutning 203 Material 203 Behandlingen steg-för-steg 203 Problem och komplikationer 204 Postoperativa ordinationer och kontroller 204

5.4 Chimneys och andra grenkärls­bevarande tekniker 213 Förberedelser 214 Material 215 Behandlingen steg-för-steg 216 Chimneys vid AAA 216 Chimney vid TAA 217 Övriga grenkärlstekniker vid TAAA 217 Problem och komplikationer 218

5.5 EVAR med fenestreringar och sidogrenar i aorta 221 Förberedelser 221 Material 223 Behandlingen steg-för-steg 224 Juxta- eller suprarenala aneurysm med fenestrerade stentgrafter 224 TAAA med grenade stentgrafter 228 Problem och komplikationer 230

5.6 Endovaskulära tekniker i samband med ”bläckfisk” för aortaaneurysm 235 Förberedelser 236 Material 236 Behandlingen steg-för-steg 236 Problem och komplikationer 240 Uppföljning och kontroller 240

5.7 Ocklusion av a. iliaca interna vid EVAR 243 Förberedelser 243 Material 244 Behandlingen steg-för-steg 244 Problem och komplikationer 246 Postoperativa ordinationer och kontroller 247

5.3 EVAR vid rupturerat bukaortaaneurysm 205

5.8 Stentgraftbehandling vid isolerade iliakaaneurysm 249

Förberedelser 205 Material 207 Behandlingen steg-för-steg 207 Problem och komplikationer 209 Postoperativa ordinationer och kontroller 212

Förberedelser 249 Material 251 Behandlingen steg-för-steg 251 Problem och komplikationer 252 Postoperativa ordinationer och kontroller 253

© FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-07906-6_01_book.indd 7

2013-12-20 18:07

8

5.9 Grenat stentgraft för aneurysm i a. iliaca communis 255 Förberedelser 255 Material 257 Behandlingen steg-för-steg 257 Problem och komplikationer 258 Postoperativa ordinationer och kontroller 259

5.10 TEVAR vid torakalt aortaaneurysm 261 Förberedelser 261 Material 263 Behandlingen steg-för-steg 263 Problem och komplikationer 267 Postoperativa ordinationer och kontroller 269

5.11 TEVAR vid akut aortadissektion typ B och traumatisk aortaruptur 271 Förberedelser 271 Material 272 Behandlingen steg-för-steg 273 Problem och komplikationer 275 Postoperativa ordinationer och kontroller 276

5.12 Fenestrering och perifer stentning vid aortadissektion 277 Förberedelser 277 Fenestrering av aorta vid dynamisk kompression 278 Behandlingen steg-för-steg 278 Problem och komplikationer 279 Stentning av aortas grenar vid statisk kompression 281 Behandlingen steg-för-steg 281 Postoperativa ordinationer och kontroller 281

5.13 Sekundära interventioner efter EVAR (endoläckage och andra komplikationer) 283 Förberedelser 283 Endoläckage typ 1 och 3, inklusive migration 285 Material 286 Behandlingarna steg-för-steg 286 Endoläckage typ 2 289 Material 289 Behandlingarna steg-för-steg 290

Innehåll

Problem och komplikationer 294 Postoperativa ordinationer och kontroller 294 Ocklusion av stentgraftben 294 Material 294 Behandlingen steg-för-steg 294 Problem och komplikationer 295 Exstirpation av infekterat stentgraft 295

5.14 Stentgraftbehandling vid popliteaaneurysm 297 Förberedelser 297 Material 299 Behandlingen steg-för-steg 299 Problem och komplikationer 300 Postoperativa ordinationer och kontroller 300

5.15 Viscerala aneurysm 301 Förberedelser 302 Material 302 Behandlingen steg-för-steg 303 Problem och komplikationer 305 Postoperativa ordinationer och kontroller 305 Rekommenderad litteratur 305

5.16 Trombinbehandling av pseudoaneurysm i ljumsken 307 Förberedelser 307 Material 308 Behandlingen steg-för-steg 308 Problem och komplikationer 309 Postoperativa ordinationer och kontroller 309

6 Interventioner vid akut djup ventrombos 6.1 Trombolys och mekanisk trombektomi vid proximal djup venös trombos i nedre extremiteten 313 Förberedelser 313 Material 314 Behandlingen steg-för-steg 314 Problem och komplikationer 319 Postoperativa ordinationer och kontroller 319

© FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-07906-6_01_book.indd 8

2013-12-20 18:07

Innehåll

6.2 Vena cava-filter 321 Förberedelser 321 Material 321 Behandlingen steg-för-steg 321 Uttagning av filter 325 Problem och komplikationer 325

7 Interventioner vid kronisk venös sjukdom 7.1 Vena cava superior-syndrom 329 Förberedelser 329 Material 329 Behandlingen steg-för-steg 329 Problem och komplikationer 332 Postoperativa ordinationer och kontroller 332

7.2 Kronisk ocklusion av bäckenvener 333 Introduktion 333 Förberedelser 333 Material 334 Behandlingen steg-för-steg 334 Problem och komplikationer 338 Postoperativa ordinationer och kontroller 339

7.3 Embolisering vid varikocele 341 Förberedelser 341 Material 341 Behandlingen steg-för-steg 342 Problem och komplikationer 342 Postoperativa ordinationer och kontroller 343

7.4 Endovaskulär behandling av åderbråck 345 Förberedelser 345 Alternativa värmekällor 346 Material 346 Behandlingen steg-för-steg 346 Laserobliterering av v. saphena magna 346 Laserobliterering av v. saphena parva 349 Laserobliterering av accessorisk magnagren eller anteriora laterala grenen av v. saphena magna 350 Problem och komplikationer 350 Postoperativa ordinationer och kontroller 351

9

8 Interventioner vid blödningar 8.1 Interventioner vid arteriella gastrointestinala blödningar 355 Övre gastrointestinal blödning 355 Förberedelser 355 Material 356 Behandlingen steg-för-steg 356 Problem och komplikationer 358 Postoperativa ordinationer och kontroller 359 Tunntarmsblödning 359 Förberedelser 359 Material 359 Behandlingen steg-för-steg 359 Problem och komplikationer 360 Kolonblödning 360 Förberedelser 360 Material 361 Behandlingen steg-för-steg 361 Problem och komplikationer 362

8.2 Embolisering vid levertrauma 363 Förberedelser 363 Material 363 Behandlingen steg-för-steg 364 Problem och komplikationer 365 Postoperativa ordinationer och kontroller 365

8.3 Embolisering vid mjälttrauma 367 Förberedelser 367 Material 367 Behandlingen steg-för-steg 369 Problem och komplikationer 369 Postoperativa ordinationer och kontroller 369

8.4 Embolisering vid bäckenfraktur 371 Förberedelser 371 Material 371 Behandlingen steg-för-steg 371 Problem och komplikationer 373 Postoperativa ordinationer och kontroller 373

8.5 Embolisering vid njurtrauma 375 Förberedelser 375 Material 375 Behandlingen steg-för-steg 375 Problem och komplikationer 377 Postoperativa ordinationer och kontroller 377

© FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-07906-6_01_book.indd 9

2013-12-20 18:07

10

Innehåll

8.6 Obstetrisk blödning 379

10.2 Kemoembolisering av levertumörer 411

Förberedelser 379 Material 379 Behandlingen steg-för-steg 379 Problem och komplikationer 382 Postoperativa ordinationer och kontroller 382

Förberedelser 411 Material 412 Behandlingen steg-för-steg 412 Problem och komplikationer 415 Postoperativa ordinationer och kontroller 416

9 interventioner vid dialysaccess 9.1 Anläggande av central dialyskateter 385 Förberedelser 385 Material 386 Behandlingen steg-för-steg 386 Problem och komplikationer 388 Postoperativa ordinationer och kontroller 390

9.2 Byte av central dialyskateter 391 Avlägsnande av CDK 392 Förberedelser 392 Material 392 Behandlingen steg-för-steg 393

9.3 Sekundära interventioner på AV-fistlar 395 Förberedelser 395 Material 396 Behandlingen steg-för-steg 396 Problem och komplikationer 399 Postoperativa ordinationer och kontroller 401

10 Endovaskulära leverinterventioner 10.1 Leverartärembolisering vid karcinoidmetastaser 405 Förberedelser 405 Material 406 Behandlingen steg-för-steg 406 Alternativ teknik 408 Problem och komplikationer 408 Postoperativa ordinationer och kontroller 409

10.3 Portavensembolisering 417 Förberedelser 417 Material 419 Behandlingen steg-för-steg 419 Problem och komplikationer 420 Postoperativa ordinationer och kontroller 421

10.4 Radioembolisering med yttrium-90 423 Förberedelser 423 Intervention 1: Ocklusion av kollateraler och bestämning av shuntning till lungorna 426 Material 428 Behandlingen steg-för-steg 428 Intervention 2: Radioemboliseringen 430 Material 432 Behandlingen steg-för-steg 432 Problem och komplikationer 433 Postoperativa ordinationer och kontroller 434

10.5 Anläggande av TIPS 435 Förberedelser 435 Material 436 Behandlingen steg-för-steg 436 Problem och komplikationer 443 Postoperativa ordinationer och kontroller 444

11 Endovaskulära njurinterventioner 11.1 Njurartärstenos 447 Förberedelser 447 Material 447 Behandlingen steg-för-steg 448 Viktiga aspekter vid nedsatt njurfunktion 451 Problem och komplikationer 451 Postoperativa ordinationer och kontroller 452

© FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-07906-6_01_book.indd 10

2013-12-20 18:07

11.2 Profylaktisk embolisering av angiomyolipom 455 Förberedelser 455 Material 455 Behandlingen steg-för-steg 455 Problem och komplikationer 457 Postoperativa ordinationer och kontroller 458

11.3 Embolisering av blödande njurtumör 459 Förberedelser 459 Material 459 Behandlingen steg-för-steg 459 Problem och komplikationer 460 Postoperativa ordinationer och kontroller 461

11.4 Njurartärembolisering inför nefrektomi 463 Förberedelser 463 Material 463 Behandlingen steg-för-steg 463 Problem och komplikationer 465 Postoperativa ordinationer och kontroller 466

11.5 Renal sympatikusdenervering 467

Innehåll

11

12 Övriga interventioner 12.1 Embolisering av uterusmyom 473 Förberedelser 473 Material 477 Behandlingen steg-för-steg 477 Problem och komplikationer 481 Postoperativa ordinationer och kontroller 482

13 Materialkunskap 13.1 Endovaskulär materialkunskap 485 Ledare 485 Katetrar 487 Introducers 491 Dilatatorer 493 Ballonger 493 Stentar 495 Stentgrafter 498 Snarkatetrar 498 Emboliseringsmaterial 499 Förkortningar 503 Register 505

Förberedelser 467 Material 468 Behandlingen steg-för-steg 468 Problem och komplikationer 469 Postoperativa ordinationer och kontroller 469

© FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-07906-6_01_book.indd 11

2013-12-20 18:07

978-91-44-07906-6_01_book.indd 12

2013-12-20 18:07

13

Författarpresentation

Redaktörer Mårten Falkenberg, docent och överläkare, är kärlkirurg och arbetar på ­Buk-Kärlsektionen, Radiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.

Martin Delle, med. dr och överläkare, är radiolog och arbetar på Angiosektionen, Röntgenkliniken, Södersjukhuset, Stockholm. Övriga medverkande Åke Cederblad, 1:e sjukhusfysiker Medicinsk fysik och teknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Nuno Dias, docent, överläkare Kärlkliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Lars-Gunnar Eriksson, med.dr, överläkare Sektionen för interventionell radiologi, BFC/Röntgen, Akademiska sjukhuset, Uppsala Johan Formgren, överläkare, klinikchef Röntgenavdelningen, Södersjukhuset, Stockholm Olof Henrikson, överläkare Buk-Kärlsektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Jan Holst, docent, överläkare Kärlkliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Thomas Larzon, med.dr, överläkare Kärl-Thoraxkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro Henrik Leonhardt, med.dr, överläkare Buk-Kärlsektionen, Radiologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Hans Lindgren, med.dr, överläkare i radiologi Kärlkirurgiska sektionen, Helsingborgs lasarett, Helsingborg Mats Lindh, överläkare i radiologi Kliniken för diagnostisk radiologi, kardiovaskulär avdelning, Rigshospitalet, Köpenhamn, Danmark David Lindström, med.dr, överläkare Kärlkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

© FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-07906-6_01_book.indd 13

2013-12-20 18:07

14 Lars Lönn, professor, överläkare Radiologisk klinik, Avdelningen för kälkirurgi samt avdelningen för Radiologi, Rigshospitalet, Köpenhamn Martin Malina, docent, överläkare Kärlkliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Joakim Nordanstig, specialistläkare Kärl-Thorax, Kärlkirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Niklas Nyman, överläkare Röntgenkliniken, Södersjukhuset, Stockholm Rickard Nyman, adj. professor Sektionen för interventionell radiologi, BFC/Röntgen, Akademiska sjukhuset, Uppsala Ulf Nyman, docent, överläkare Röntgen öst, Centralsjukhuset, Kristianstad Tim Resch, docent, överläkare Kärlkliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Håkan Roos, överläkare Kärl Thorax, Kärlkirurgi Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Björn Sonesson, docent, överläkare Kärlkliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Carl-Magnus Wahlgren, docent överläkare Kärlkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Anders Wanhainen, docent, överläkare Kirurgkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Karin Zachrisson, överläkare Buk-Kärlsektionen, Radiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Michael Åkesson, specialistläkare Interventionell radiologi, Lunds universitet, Lund

© FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-07906-6_01_book.indd 14

2013-12-20 18:07

15

Förord

Denna handbok är en praktisk vägledning inför och under perifera endovaskulära interventioner. Generella principer och tekniker beskrivs i kapitel om strålskydd, kontrastmedel, access, förslutning, subtraktionsangiografi och materialkunskap. Övriga kapitel beskriver beprövade metoder för drygt 50 olika ingrepp. Boken innehåller orienterande information om indikationer och patientselektion men är inte heltäckande eller djuplodande avseende evidens för de behandlingar som beskrivs eller för andra alternativ. Däremot har vi försökt detaljerat beskriva hur man förbereder sig och genomför ingreppen och hur man hanterar eventuella komplikationer.

Varje kapitelförfattare har beskrivit sin metod och instruktionerna är således färgade av personliga erfarenheter. Naturligtvis finns ofta alternativa tekniker som också fungerar utmärkt. Även angivelser av lämpliga katetrar, ledare, stentar och ballonger påverkas av författarens rutiner och preferenser och ska endast uppfattas som förslag.

Varje interventionist måste skaffa egen erfarenhet genom att själv prova olika system. Flertalet procedurer förutsätter specifik kunskap om verktyg

och material och vi vill särskilt betona att denna bok inte ersätter tillverkarnas bruksanvisningar, utan snarare uppmuntra till att studera dessa noga före användning.

En kommentar till språkbruk och ordval är på sin plats. Många begrepp och benämningar inom fältet härstammar från engelska uttryck och en försvenskad jargong har utvecklats som oftast fungerar bra för verbal kommunikation, men gör sig sämre i tryckt form. Dessutom benämns vissa endovaskulära verktyg olika runt om i landet. Vi har försökt använda svenska uttryck och generella benämningar så långt som möjligt.

Boken är frukten av ett samarbete mellan svensk interventionsradiologi och kärlkirurgi och mellan kollegor i olika delar av landet. Vi hoppas att just detta exemplar snart fläckas av kontrastvätska, natriumklorid, PVA-partiklar, interventionistens transpiration och kanske av en droppe blod; kort sagt att den kommer till nytta!

Göteborg och Nacka december 2013 Mårten Falkenberg och Martin Delle

© FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-07906-6_01_book.indd 15

2013-12-20 18:07

978-91-44-07906-6_01_book.indd 16

2013-12-20 18:07

3 Ocklusiv och tromboembolisk sjukdom i hals och รถvre extremiteten

978-91-44-07906-6_01_book.indd 145

2013-12-20 18:08

978-91-44-07906-6_01_book.indd 146

2013-12-20 18:08

3.1 Stentbehandling av karotisstenos Johan Formgren & Martin Delle

Stentbehandling av karotisstenos (carotid artery stenting, CAS) är en av de endovaskulära procedurer som har granskats mest ingående i olika studier. Metoden har länge betraktats som ett mindre invasivt alternativ till karotistrombendartärektomi. Metoderna har jämförts i ett antal randomiserade studier och på senare år har dessa lett till rekommendationer kring behandlingsindikationer. I korthet är CAS för närvarande att betrakta som en alternativ behandlingsmetod på patienter som av olika anledningar har en förhöjd operationsrisk och en andrahandsmetod på patienter med normal operationsrisk.

De patientgrupper som är aktuella för stentbehandling av karotisstenos när detta kapitel skrivs, är symtomatiska och asymtomatiska patienter som ingår i randomiserade studier och patienter med hostile neck (tidigare opererade eller strålade). Andra indikationer kan vara ofördelaktig anatomi för öppen kirurgi, framför allt då karotisbifurkationen är högt belägen eller patienten har en kort adipös hals. I vissa fall kan patienterna, efter att ha erhållit saklig information om ingreppet och eventuella komplikationer, ha en egen personlig preferens för CAS jämfört med öppen kirurgi.

Behandlingen går i korthet ut på att ballongdilatera och stentbehandla bifurkationsnära stenoser i carotis communis eller proximalt i carotis interna. För att förhindra embolier att nå hjärnan används i allmänhet någon form av cerebral skyddsanordning (cerebral protection device).

För att genomföra behandlingen krävs en noggrann preoperativ utredning, ett nära samarbete mellan anestesiolog och interventionist

978-91-44-07906-6_01_book.indd 147

samt rutiner för en postoperativ övervakning.

Behandlingsformen utförs i dag på ett begränsat antal högvolymcentra i Sverige.

Förberedelser De kliniska tecknen på transitorisk ischemisk attack (TIA), stroke och cerebral hypoperfusion kan vara mångfacetterade och i vissa fall svårtolkade. Den kliniska bedömningen i akutskedet utförs gärna av neurolog och kärlkirurg där målet är att så snart som möjligt fatta beslut om indikation föreligger för intervention, det vill säga öppen kirurgi eller CAS. Ofta träffar patienten initialt allmänmedicinare, akutläkare eller internmedicinare och det är då tillrådligt att omgående kontakt tas med neurolog eller kärlkirurg, eftersom tidsfaktorn för behandling är viktig vid symtomgivande karotisstenos. Hos patienter med avancerad arterioskleros är karotisbifurkationen det vanligaste predilektionsstället för stenotiska lesioner. I de flesta fall är dessa asymtomatiska.

Den preoperativa utredningen omfattar i regel duplexundersökning av halskärlen för att påvisa och gradera stenoser. Denna metod är primär vid stenosgradering även om DT- och MR-angiografi blir allt vanligare modaliteter som komplement för värdering av stenoser. Om CAS övervägs utförs för anatomisk kartläggning DT-angiografi eller MR-angiografi som ska omfatta området från arcus aortae till circulus Willisii.

Innan beslut tas om att stentbehandling av stenoser i a. carotis kan utföras, bör man göra en mer detaljerad analys av bildmaterialet i arbetsstation som medger MPR samt MIP. Arcusanatomi

2013-12-20 18:08

148

◆ Johan Formgren & Martin Delle

(figur 3.1.1), halskärlens slingrighet, a. carotis internas avgångsvinkel och förekomst av kalk eller ulcerationer i placket, stenosens längd och eventuella avgångsstenoser vid arcus eller distala stenoser i carotis communis är faktorer som samtliga har betydelse för val av behandlingsstrategi och är prediktorer för periprocedurella komplikationer. När man bedömt att patienten lämpar sig för stentbehandling avgörs vilken typ av cerebral skyddsanordning som ska användas baserat på den utförda analysen. De vanligast förekommande skyddsanordningarna är filter som placeras distalt i a. carotis interna och tillåter kontinuerligt blodflöde förbi stenosen under ingreppet. Den andra huvudgruppen använder proximala ocklusionsballonger för att ockludera flödet i a. carotis interna (figur 3.1.2).

Det är viktigt att patienten är informerad om de risker som ingreppet medför, såsom blödning från insticksställen samt risken för emboliska och trombosrelaterade komplikationer. Dessutom ska noggrann instruktion ges till patienten om vikten av att ligga stilla, hålla andan och undvika att svälja i samband med bildtagning samt vid känsliga moment i proceduren.

Ett noggrant preoperativt neurologstatus är nödvändigt för att upptäcka eventuella nytillkomna symtom under ingreppet. Finns neurolog tillgänglig för detta ändamål är det en fördel.

Som omnämnts inledningsvis är kommunikationen mellan behandlande interventionist och ansvarig anestesiolog av stor betydelse. Patientgruppen som oftast blir föremål för stentbehandling har i allmänhet utbredd aterosklerotisk sjukdom, vilket kan ge kraftiga blodtryckssvängningar och bradykardiepisoder i samband med ballongvidgning i karotisbulben. Särskilt blodtrycksfall kan påverka medvetandegraden om stentningen genomförs med proximal ocklusion eller reverserat flöde, därför bör blodtryckssvängningar kompenseras farmakologiskt (till exempel fenylefrin, atropin). Vid vår enhet har alla patienter narkosövervakning och förses med artärnål för kontinuerlig blodtrycksmonitorering. Vidare är EKG-övervakning och pulsoximetri nödvändig. Preoperativt ges långverkande atropinderivat och alla patienter erhåller laddningsdos med klopidogrel dagen före ingreppet (4 × 75 mg).1

1 I samband med författandet av detta kapitel beslutar W.L. Gore att dra in sitt system för cerebral protektion (GFRS).

Därför utgår detta ur kapitel 3.1.

Typ 1

Typ 2

1–2 diameter för ACC

Typ 3

> 2 diameter för ACC

Figur 3.1.1 Beroende på elongering av aorta kan halskärlsavgångarna skjutas framåt och anguleringen av aortabågen kommer att öka. Detta medför att halskärlen blir svårare att kateterisera vilket gör CAS mer tekniskt komplicerad. Man brukar benämna graden av elongering/angulering i arcus aortae som typ 1–3. Man relaterar avståndet mellan toppen på aortabågen och avgången för truncus brachiocephalicus mot diametern på a. carotis communis (ACC). Illustration: Lennart Molin.

© FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-07906-6_01_book.indd 148

2013-12-20 18:08

◆ 3.1 Stentbehandling av karotisstenos

149

Material Material som behövs

•• Standardledare 0,035", 180 cm och en hydro-

fil ledare med böjd spets 0,035", 260 cm (till exempel Terumo, Terumo Stiff, Aquatrack eller Advantage), styv teflonledare med kort mjuk spets 1–3 cm (Amplatz Super Stiff).

•• Tunn, 0,014"-ledare med formbar spets (150– 180 cm). Torque device.

•• Standardintroducer 5 Fr, 11 cm.

•• Vid filterskydd: 90 cm lång 6 Fr-introducer med armering, det vill säga knickresistent (till exempel Destination eller Flexor). En specialvariant är Shuttleintroducer (Cook) där tillhörande kateter (5,5 Fr) fungerar som dilatator och därmed kan användas som stöd då introducerdelen förs upp i carotis communis. Man behöver då inte kateterisera a. carotis externa för att få tillräckligt stöd (för vidare instruktioner se medföljande bruksanvisning).

•• Selektiv kateter med vinklad spets, cirka 90 cm (till exempel Headhunter eller Berenstein).

•• Högtrycks infusionsaggregat för kontinuerlig introducerflush.

•• Filterledare.

•• Vid proximal ocklusion: Mo.Ma (Medtronic).

Den 90 cm långa 6 Fr-introducern ovan ersätts av en introducer som ingår i systemet. Mo.Masystemet finns i två storlekar. En för 5 Fr-system och en för 6 Fr-system. Det mindre har en ytterdiameter på 8 Fr och det större 9 Fr. •• PTA-ballonger (monorail), för 0,018"–0,014"ledare, diameter 3–5 mm i längder 20, 30 och 40 mm (till exempel Sterling, Aviator).

•• Karotisstent.

•• Förslutningssystem. Om man använder Mo.Ma som cerebralt skydd är presuturering med till exempel ProGlide lämpligt.

Material att ha i reserv Figur 3.1.2 Proximalt cerebralt skydd vid CAS med MoMa-systemet. Ballongen i vänster carotis communis (svart pil) stoppar det antegrada flödet medan ballongen i carotis externa (röd pil) ockluderar eventuellt retrogradt flöde in i a. carotis interna. Eventuellt debris aspireras via introducern efter att stenten efterdilaterats. Illustration: Lennart Molin.

•• Styv hydrofil ledare 0,035", cirka 260 cm (till exempel Terumo, Aquatrack eller Advantage).

•• Kateter med reverserad spets, till exempel Sim

1–2 vid svårigheter att komma upp selektivt i carotis communis (ofta bra vid typ II- eller IIIarcus; se ovan samt figur 3.1.1).

© FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-07906-6_01_book.indd 149

2013-12-20 18:08

150

◆ Johan Formgren & Martin Delle

Behandlingen steg-för-steg CAS är ett ingrepp som kräver betydande vana vid endovaskulära ingrepp och bör utföras först efter handledd utbildning.

1 Etablera, via standardintroducer 5 Fr, 11 cm, kateter- och ledarläge (hydrofil) i arcus aortae efter heparintillförsel (bolousdos 5 000 E; ACT hålls mellan 250 och 300 sekunder) och eventuell presuturering av punktionsstället i höger ljumske.

2 Friprojicera halskärlsavgångarna med ledning av preoperativ DT eller MR (ofta LAO cirka 45 grader) för att underlätta kateteriseringen av vänster a. carotis communis eller truncus brachiocephalicus. Ibland underlättas kateteriseringen av en orienterande arcusserie med pigtailkateter.

3 Kateterisera a. carotis communis med hjälp av den hydrofila ledaren och var försiktig med ledarspetsen så att den inte når upp till lesionen i karotisbifurkationen!

4 Friprojicera karotisbifurkationen med ledning av av preoperativ DT eller MR. Gör en roadmap eller en kontrastserie som stöd för kateteriseringen. Ibland kan det underlätta friprojiceringen om patienten vrider huvudet åt höger eller vänster. Om patienten medverkar fullt ut, behöver man i allmänhet inte ­fixera patientens huvud.

5 Kateterisera a. carotis externa med den hydrofila 0,035"-ledaren och för upp katetern med god marginal från bifurkationsnivån. Välj en så grov externagren som möjligt och var försiktig – ibland upplever patienten obehag eller smärta om ledaren förs in i små grenar.

6 Ta ut ledaren och bekräfta läget i externa med försiktig kontrastinjektion för hand (några milliliter räcker för att bekräfta läget).

7 För in den styva teflonledaren (Amplatz Super Stiff) och ge akt på att ledarspetsen inte perforerar de tunna carotis externagrenarna. Ta ut katetern.

8 Vid filterskydd: Avlägsna 5 Fr-introducern i ljumsken och för sedan på den långa introducern (90 cm, 6 Fr) så att dess spets hamnar cirka 4 cm nedom karotisbifurkationen.

Koppla högtrycksinfusionen med NaCl, låt

9

10

11

12

13

det gå in med en dropptakt på cirka 1–2 droppar per sekund.

Vid proximal ocklusion: För det mest frekvent använda av dessa system, Mo.Ma-systemet, väljer man storlek beroende på vilket stentsystem som används. Se tillverkarens rekommendationer. Systemets externaskänkel placeras i a. carotis externa och introducerns arbetskanal riktas in mot a. carotis internas avgång.

Med introducer på plats i a. carotis communis görs kontrastserier, gärna i två projektioner för att kartlägga lesionen i bifurkationsområdet. Bildfältet ska omfatta introducerns distala del upp till sella turcica-nivå. Förstora gärna och instruera patienten att hålla andan och inte svälja under bildtagningen. Informera om att värmekänsla kan uppkomma i samma sidas ansiktshalva vid kontrastinjektionen.

På vissa enheter väljer man att även kartlägga den intracerebrala cirkulationen.

Vid filterskyddad procedur ska nu filterledaren föras upp, förbi stenosen och placeras i ett rakt och inte arteriosklerotiskt parti av a. carotis interna nedom skallbasen. Två, gärna vinkelräta, kontrastserier bekräftar filtrets position och hur väl det adapterar mot kärlväggen. Vinkla förslagsvis 45 grader LAO respektive 45 grader RAO. Härefter predilateras stenosen vid behov (oftast med 3 mm/30 mm-ballong) och en karotisstent positioneras och löses ut. Denna dimensioneras efter måtten (gärna från DTAundersökningen) på a. carotis interna och a. carotis communis samt lesionens längd.

Det är viktigt att stenten täcker hela lesionen. Vid bifurkationsnära stenoser ska man alltid välja en stent som går från communis upp i interna. Att täcka avgången för a. carotis externa med stenten är alltså nödvändigt i dessa fall men brukar inte medföra några negativa konsekvenser.

I allmänhet utförs efterdilatation med 5 mmballong. Eftersträva endast en efterdilatation, då en andra dilatation kan öka risken för att plackmaterial lossnar från det stentade området. Man ska inte eftersträva att eliminera stenosen fullständigt! Just i dessa moment är © FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-07906-6_01_book.indd 150

2013-12-20 18:08

14

15

16

17

18

◆ 3.1 Stentbehandling av karotisstenos

risken påtaglig för bradykardi och blodtrycksfall, kommunicera därför tydligt med narkospersonalen inför varje moment. Om stenosen är eftergivlig och stenten förmår häva stenosen (mindre än 30 procents reststenos) utan efterdilatation kan man med fördel avstå från detta, särskilt om man behandlar en symtomgivande lesion. Varje moment som görs i stenosområdet medför risk för embolisering.

Vid användning av Mo.Ma åstadkoms en ocklusion av a. carotis communis och externa med hjälp av ocklusionsballonger monterade dels på den långa introducern, dels på externaskänkeln. När dessa ballonger blåsts upp med en blandning av kontrast och koksalt kan man gå vidare i proceduren. Man behöver inte rutinmässigt mäta det så kallade stumptrycket men flödessituationen ska kontrolleras med en angioserie innan stenosen passeras med ledare. Föreligger flöde i antegrad riktning kvarstår risken för distal embolisering till hjärnan och ocklusionsballongerna i a. carotis externa respektive i a. carotis communis bör ompositioneras.

När man konfirmerat stagnerat flöde passeras stenosen med 0,014"-ledaren och predilateras vid behov (se punkt 12). Ballongkatetern avlägsnas och stenosen stentas med avsedd karotisstent och efterdilateras med 5 mm-ballongen. Om patienten faller i tryck då stenosen vidgas kan medvetandegraden påverkas på grund av det upphävda flödet. Detta kan motverkas genom att patienten uppmanas att hosta vid dessa moment.

Innan proceduren med Mo.Ma-systemet avslutas måste eventuellt emboliskt material aspireras. Detta görs med 20 ml-spruta och det aspirerade blodet filtreras i ett medföljande filter. Aspirationen utförs tre gånger eller till dess blodet är rent från debris.

Gör en kontrastinjektion för att kontrollera att det stentade området och vid användning av filter, att detta är fritt från emboliskt material.

Vid proximal ocklusion töms externaballongen och ballongen i a. carotis communis varvid blodflöde i antegrad riktning återställs. Angioserie utförs och om allt ser bra ut avlägsnas systemet och behandlingen är klar.

151

Slut artärpunktionen i ljumsken på lämpligt sätt med förslutningssystem eller försatta suturer.

Problem och komplikationer Bland de vanligast förekommande problemen i samband med karotisstentning är svårigheter med kateterisering av halskärlen. Orsaker till detta är slingrighet i halskärlen, stenoser i kärlavgångarna och ektasier eller avvikande anatomi i arcus. Detta resulterar ofta i att man inte får tillräckligt stöd för ledare och katetrar. Just på grund av dessa faktorer är den preoperativa bilddiagnostiken avgörande. Många av problemen kan förutses och lämpliga katetrar väljas efter anatomin.

Man bör dock inför varje fall vara öppen för att helt avstå från CAS om de anatomiska förhållandena ser svåra ut. Komplikationsfrekvensen korrelerar i hög grad till de anatomiska förutsättningarna!

Svårigheter att kateterisera halskärlen Orsaker till svårigheter att få stabilt ledarläge kan vara elongerad aortabåge (typ II–III-arcus) vilket medför skarpare vinklar mellan kärlens förlopp och arcus. Ledare och kateter ”sprätter ut” när man försöker avancera uppåt. Detta medför svårigheter att etablera tillräckligt stabila ledare för att föra upp de långa introducers som krävs.

Vid all kärlintervention är katetertiden viktig och detta är än mer betydelsefullt vid ingrepp i halskärlen. Som tumregel kan sägas att om man inte lyckats få access till halskärlen inom cirka 30 minuter bör man avbryta försöken och överväga öppet kirurgiskt ingrepp.

Åtgärd

•• Man kan försöka få ett ledarläge i halskärlet

genom att med kateterspetsen komma från bättre vinkel eller till och med från ”reverserad” riktning (i riktning från arcus). Katetrar som kan lämpa sig är Sim 2 och Man, som tack vare sin form engagerar halskärlen från en fördelaktigare vinkel i förhållande till arcus förlopp, samt ger stöd mot aortaväggen på curvatura minor. I kombination med en styv hydrofil ledare erhålls ofta ett bra stöd för att sedan

© FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-07906-6_01_book.indd 151

2013-12-20 18:08

152

◆ Johan Formgren & Martin Delle

avancera katetern och etablera en riktigt stabil ledare upp i a. carotis externa. Att tänka på vid användning av denna katetertyp i arcus är risken för cerebral embolisering vid katetermanipulationer, då spetsen glider mot aortaväggen.

Därför bör aorta ascendens och arcus inte vara belagd med större mängder arteriosklerotiska väggförändringar.

•• Ett alternativ är katetern Piton GC (Medtronic) som rymmer två ledare, varav den ena stabiliserar katetern i bågen med ledarspetsen ned i ascendens medan kateterns böjda spets riktar en hydrofil ledare upp i halskärlen.

•• Om tvära vinklar gör det svårt att komma upp med introducern kan man ”teleskopera” sig upp med introducerskidan i a. carotis communis. Inför denna manöver har man kommit upp med kateter och ledare i a. carotis communis via en lång introducer vars spets ligger i arcus.

Principen är att katetern (med ledare) används som dilatator/stöd för introducern när denna avanceras. Katetern hålls stilla med motdrag i detta moment. Detta fungerar bäst och är minst riskfyllt om man har ett dedicerat system med selektiv kateter med adekvat längd och större ytterdiameter (5,5 Fr) som fyller ut introducern (6 Fr) och alltså fungerar som en kombination av kateter och dilatator. Genom att ledaren i kombination med katetern ger stabilitet får man ofta tillräckligt stöd för att kunna föra upp introducerskidan till ett adekvat läge i carotis communis. Exempel på ett sådant introducersystem är Flexor Shuttle SL (Cook) •• En teknik för att etablera ett mer stabilt läge för introducern i a. carotis communis (vid filterteknik) är användning av så kallad buddy wire. Detta innebär att man lägger en ”stödjeledare” (oftast styv 0,018"-ledare, till exempel V18 Control Wire eller 0,014" Ironman) parallellt med sin arbetsledare. Denna stödjeledare placeras ett stycke upp i a. carotis externa. Detta kräver att man går upp i introducerstorlek för att sedan de olika systemen ska få plats i lumen.

När man använder Mo.Ma får man en stabilisering av systemet via ocklusionballongen som sitter på introducern och ”låser” systemet då den insuffleras mot kärlväggen. Buddy wireteknik blir då inte nödvändig.

Embolisering och skador på kärlväggen Dessa komplikationer i samband med karotisstentning är ofta direkt kopplade till ledar- eller filterrörelser, ballongdilatationen eller den efterföljande stentningen i karotis och här kan nämnas spasm, dissektion, och trombos/emboli.

Spasm Spasm utlöses oftare i slingrig kärlanatomi där ledaren ligger an mer uttalat mot kärlväggen och/ eller då filtret på grund av ledarrörelser retar kärlväggen. Det är alltså av mycket stor vikt att ledaren med vidhängande filter hålls så stabil och fixerad som möjligt under hela interventionen!

Åtgärd

•• Nitroglycerin injiceras långsamt genom intro-

ducern. Lämplig dos är 0,2–0,4 mg (späd brukslösning till 0,1 mg/ml).

•• Vi har även funnit att Nitroglycerinspray i munhålan fungerar utmärkt om man bara låter bli att manipulera med kärlet en stund (5–10 minuter).

Dissektion Dissektion uppkommer i allmänhet av ledartrauma mot kärlväggen i samband med försök att avancera i slingrig anatomi eller passage av vinklad avgång av a. iliaca interna.

Åtgärd

•• Om dissektionen är belägen inom ett slingrigt

kärlparti av a. carotis communis eller interna och inte upplevs som flödeshämmande är det i allmänhet bäst att lämna den utan åtgärd. En stent kan i denna miljö orsaka knickar i kärlet på grund av sin egen styvhet, något som snarast kan förvärra situationen.

•• Dissektioner inom raka kärlpartier kan man vara mer liberal med att stenta över om de förtränger lumen. Längre dissektioner som löper upp mot skallbasen kan man stenta i den proximala omfattningen för att förhindra flöde in i dissektionsfickan. Risken för fortsatt progression av dissektionen minskar då och möjligheterna till utläkning ökar.

© FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-07906-6_01_book.indd 152

2013-12-20 18:08

◆ 3.1 Stentbehandling av karotisstenos

•• Följ upp med duplex och DT-/MR-angiografi för att konfirmera utläkning och frånvaro av iatrogen stenosering.

Trombos eller emboli Vid karotisintervention är det av stor vikt att patienten hålls adekvat antikoagulerad. Ladd­ ningsdos av klopidogrel preoperativt (se ovan) ska följas av peroperativ heparinsiering enligt ovan. Eftersom heparineffekten varierar mellan olika patienter är det av vikt att man följer ACT frekvent under proceduren. Vi har sedan en tid tillbaka börjat kontrollera om våra patienter är så kallade non-responders för klopidogrel vilket i förekommande fall bör föranleda ställnings­ tagande till alternativ antikoagulans.

Åtgärd

•• Om

trots adekvat antikoagulering trombos uppkommer inom det stentade området eller mer distalt bör man överväga att ge trombolytiskt läkemedel peroperativt. Rheopro är ett trombolytiskt läkemedel som doseras efter kroppsvikt (enligt medföljande tabell i förpackningen) och ges intravenöst som bolusdos följt

153

av infusion. Ett annat alternativ är Actilyse som ges långsamt via introducern, 6–8 mg under cirka 30 minuter med spädning 0,2 mg/ml.

•• Vid embolisering intracerebralt, det vill säga peroperativ stroke, bör cerebral angiografi utföras. Visualiseras trombmaterial centralt i a. cerebri media kan trombolytiskt läkemedel ges (se ovan). Alternativt kan större trombfragment uthämtas om man har tillgång till neurointerventionell kompetens. I många fall består dock embolierna av mindre partiklar/debris som fastnar mer perifert och då är uthämtning mer riskfylld eller tekniskt inte möjlig.

•• Det är viktigt att man följer patientens vakenhetsgrad och grovneurologi under ingreppet.

Man kan med fördel låta narkospersonal samtala med patienten och kontrollera grov kraft i händer och ansiktsmotorik var 10:e–15:e minut.

Det är en fördel om patienten inte sederas för mycket då detta kan maskera subtilare neurologiska bortfall under proceduren

Rekommenderad litteratur Macdonald S, Stansby G (red.). Practical Carotide Artery Stenting. Springer; 2009.

© FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-07906-6_01_book.indd 153

2013-12-20 18:08

31 mm 100 g silk inlaga

Mårten Falkenberg Martin Delle (red.)

Redaktörer: Mårten Falkenberg arbetar på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

Martin Delle arbetar på Södersjukhuset i Stockholm. Båda har mångårig erfarenhet av endovaskulär intervention från såväl ett kärlkirurgiskt som ett radiologiskt perspektiv.

ENDOVASKULÄR INTERVENTION EN PRAKTISK VÄGLEDNING Syftet med denna bok är att ge en praktisk och konkret vägledning

| ENDOVASKULÄR INTERVENTION

i hur endovaskulära ingrepp kan genomföras. Även om varje interventionist formar sitt eget tillvägagångssätt, kan en guide i denna ofta snåriga terräng vara till nytta, såväl för novisen som för den mer erfarne.

Tjugofem erfarna radiologer och kärlkirurger delar i denna handbok med sig av sin praktiska kunskap om drygt 50 olika ingrepp. Även strålsäkerhet, kontrastmedel, digital subtraktionsangiografi, vaskulär access och förslutning samt översiktlig materialkunskap beskrivs så att det blir praktiskt tillämpbart.

Art.nr 35965

ENDOVASKULÄR INTERVENTION

EN PRAKTISK VÄGLEDNING

Mårten Falkenberg Martin Delle (red.)

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07906-6_01_cover.indd 1

2013-12-23 10:35