9789144096179

SAMTALET SOM PSYKOLOGISK METOD Samtalet som psykologisk metod presenterar konkreta beskrivningar och en systematisering av generiska professionella samtalsfärdigheter.

De har ofta betecknats som s.k. tyst kunskap och som därför inte tidigare i nämnvärd utsträckning har systematiserats så att man kan beskriva vad och hur man gör när man leder ett professionellt samtal. Dessa generiska färdigheter är av sådan karaktär att de ligger till grund för alla professionella psykologuppdrag. Boken ger även förslag på hur undervisning och bedömning av samtalsfärdigheter kan läggas upp.

Boken vänder sig i första hand till psykologstudenter men även till studenter vid övriga professionsutbildningar där samtalet är ett professionellt verktyg. Det kan till exempel vara socionomer, läkare och jurister. Förhoppningsvis kan även redan yrkesverksamma ha glädje av boken.

Ingrid Ljunggren | SAMTALET SOM PSYKOLOGISK METOD

Ingrid Ljunggren har 30 års erfarenhet som klinisk psykolog och psykoterapeut. Sedan 2006 har hon dessutom undervisat på psykologprogrammet vid Stockholms universitet, framför allt med professionsspecifika inslag. Fokus har legat på hur man som psykolog möter och samtalar med klienter.

SAMTALET SOM PSYKOLOGISK METOD

INGRID LJUNGGREN

Art.nr 38260

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09617-9_01_cover.indd 1

2014-09-05 13:37

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Art.nr 38260 ISBN 978-91-44-09617-9 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Fackgranskning: Ulla Ek Omslagslayout: Francisco Ortega Printed by Eurographic, Denmark 2014

978-91-44-09617-9_book_OK4_klar_exkl_tryckort.indd 2

© Författaren och Studentlitteratur

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

2014-09-05 13:10

1 Inledning, bakgrund och upplägg 5

Inledning 5 Bakgrund 7 Bokens upplägg 15 2 Hantverk på vetenskaplig grund 25

Kunskap 27 Vetenskaplig kunskap 31 Vetenskapligt förhållningssätt 33 Praktisk kunskap 36 Tyst kunskap 37 Profession 40 Professionellt förhållningssätt 45 Ramar 47 Sammanfattning och diskussion 50 3 Samtalet som psykologisk metod – identifiering av generiska samtalsfärdigheter 57 © Författaren och Studentlitteratur

© Författaren och Studentlitteratur

Innehåll

Inledande definitioner 57 Samtalets betydelse i klientmötet 61 Identifiering av samtalsfärdigheter 66 Centrala, grundläggande och generella samtalsfärdigheter 67 Sammanställning och diskussion 71

3

978-91-44-09617-9_book_OK4_klar_exkl_tryckort.indd 3

2014-09-05 13:10

Innehåll

4 Samtalet som psykologisk metod – definitioner av generiska samtalsfärdigheter 81

Grundläggande personbunden förmåga 83 Aktivt och viljestyrt förhållningssätt 112 Metodologiska färdigheter 138 Sammanställning och diskussion 151 5 Professionell träning och utveckling 167

Utveckling från nybörjare till professionell 167 Att lära sig samtalsfärdigheter 172 Progressivt lärande 183 Undervisning 190 Bedömning 193 Bedömningsinstrument 196 Sammanställning och diskussion 215 6 Sammanfattning av boken och slutdiskussion 223

Slutord 235

© Författaren och Studentlitteratur

Tack 237 Referenser 239

4

978-91-44-09617-9_book_OK4_klar_exkl_tryckort.indd 4

2014-09-05 13:10

3 Samtalet som psykologisk metod – identifiering av generiska samtalsfärdigheter

© Författaren och Studentlitteratur

Inledande definitioner Generiska samtalsfärdigheter är sådana färdigheter (det vill säga produktions- och handlingsberedskap samt genomförande) som vilar på en genomtänkt plan, ett gott omdöme och en förståelse av sammanhanget, och som bedöms vara så grundläggande för praxisutövaren att de är en förutsättning för allt professionsutövande gentemot klienter. Ordet generisk betyder att det är kännetecknande för en hel grupp. De samtalsfärdigheter som identifieras som generiska skall alltså vara kännetecknande för alla psykologers praxisutövande i alla sammanhang där psykologer utövar sin profession i relation till klienter. Traditionellt, och fortfarande det vanligaste, är att psykolog och klient träffar varandra, även om det inom hälso- och sjukvården sedan några år tillbaka förekommer internetbehandling. I dessa sammanhang kommunicerar psykolog och klient via dator, men även här krävs generiska samtalsfärdigheter, eventuellt i reducerad form. De färdigheter som bygger på exempelvis ögonkontakt är ju inte möjliga att ta i anspråk.

Centrala begrepp är i detta sammanhang samtal, relation, intervju, dialog och kontakt. Alla dessa begrepp används i 57

978-91-44-09617-9_book_OK4_klar_exkl_tryckort.indd 57

2014-09-05 13:10

Samtalet som psykologisk metod – identifiering …

texten, framför allt eftersom olika artikelförfattare använder olika begrepp, ofta i varierande betydelser. I forskningsartiklar är både communication skills och interviewing skills frekvent förekommande och då som samlingsbegrepp gällande så kallade microskills. Dessa microskills överensstämmer i stort sett med vad som här menas med generiska samtalsfärdigheter, vilka måste finns på plats oavsett om vi genomför en intervju eller något annat professionellt uppdrag i mötet med en klient. Varje enskild generisk färdighet kan sägas motsvara en microskill.

en ömsesidig relation: en relation där två parter deltar emotionellt och låter sig påverkas emotionellt av den andre, vilket resulterar i ömsesidig empati och ömsesidigt berättigande. Kontakt uppstår mellan två personer som deltar emotionellt och låter sig påverkas emotionellt av varandra.

Man måste inte tycka om varandra för att kontakt skall uppstå, men det krävs en beredskap och en intention att delta och låta sig påverkas emotionellt i mötet med en annan. När kontakt finns, kan en relation etableras.

• Begreppet ömsesidig relation innebär i detta sammanhang ett professionellt samarbete, som förutsätter kontakt men även bidrar till att upprätthålla kontakten. En ömsesidig relation mellan psykolog och klient tillåter dialog, vilket kan anses vara grunden för ett genuint samtal.

• Dialog innebär att två personer kommunicerar genom att den som för tillfället inte talar lyssnar på talaren, därefter tar vid och svarar på den förstes meddelande och kanske utvecklar detta så att den förste talaren kan ta vid och svara med ett ytterligare utvecklande av samtalsämnet,

© Författaren och Studentlitteratur

• Kontakt kan beskrivas med Jordans (1991) definition av

58

978-91-44-09617-9_book_OK4_klar_exkl_tryckort.indd 58

2014-09-05 13:10

© Författaren och Studentlitteratur

© Författaren och Studentlitteratur

Samtalet som psykologisk metod – identifiering …

och så vidare. Dialogen leder framåt mot en ny gemensam kunskap om samtalsämnet. Här är det på plats att referera till den moderna retoriken – dialogens retorik – för att förstå vad ”förståelse” är i en samtalsprocess. Hellspong (2011) refererar till filosofen Hans-Georg Gadamer, när han beskriver samtalets hermeneutiska förståelseprocess enligt följande: Lyssnaren har med sig en förförståelse in i samtalet, vilken den andres budskap jämförs med.

Inledningsvis uppfattar lyssnaren budskapets delar, vilka efterhand kan sättas samman av lyssnaren till en helhet mot vilken lyssnaren omtolkar uppfattandet av delarna, vilket i sin tur leder till en vidare och djupare förståelse av budskapet. ”Det innebär att lyssnaren både tillrättalägger det hon hör för att kunna foga in det i sina egna förståelseramar samtidigt som hon ruckar på ramarna för att få plats för ett nytt innehåll. Budskapet förändras av lyssnaren, men lyssnaren förändras också av budskapet” (Hellspong 2011, s. 26). Här förstår vi att dialog förutsätter kontakt, eftersom en beredskap att låta sig beröras emotionellt krävs för att lyssnaren skall förändras.

• Samtalet är i detta sammanhang en professionell psykologisk metod som förutsätter och förmedlar kontakt, relation och dialog. Relationen är nödvändig att bibehålla för samtalets turtagande process och progress. Samtalets progress betyder att samtalarna tillsammans erfar en delad, inte nödvändigtvis samma, upplevelse, vilken skapar något nytt för båda parter. En politisk diskussion, till exempel, har inte som mål att skapa något nytt, utan dess mål är att förminska motståndaren och därmed vinna röster för egen del. Ibland anar man att förutsättningen för den 59

978-91-44-09617-9_book_OK4_klar_exkl_tryckort.indd 59

2014-09-05 13:10

Samtalet som psykologisk metod – identifiering …

Det professionella samtalet är alltså en metod som förutsätter, underlättar, främjar och syftar till kontakt, relationsskapande samt dialogens kunskaps- och förståelseskapande process och progress. Samtalet kan dessutom ses som en form eller struktur för att psykolog och klient skall kunna uppnå ett konstruktivt och utvecklande informationsutbyte.

Psykologens professionella samtal är inledningsvis alltid utredande. Oavsett vad klienten anlitar psykologen för, måste psykologen få tillräckligt med information från klienten för att förstå och kunna göra en bedömning av frågeställningen.

I den bemärkelsen liknar det professionella samtalet en kvalitativ forskningsintervju. Vid forskningsintervjun kan man säga att intervjuaren ”äger” ämnet. Intervjuaren vill veta vad respondenten tycker och tänker om det valda ämnet. När klienten uppsöker psykolog, berättar sin historia och presenterar sin problembeskrivning, är det klienten som ”äger” ämnet. Men psykologen bedömer utifrån sin kompetens vilka frågor och följdfrågor som måste ställas till klienten för att få nödvändig information. Man kan således säga att både klient och psykolog är ”ägare” av samtalsämnet vid denna typ av samtal, men utifrån olika perspektiv. Många psykologer arbetar under hela den gemensamma processen med denna utforskande och intervjuande metod, medan andra, efter den utforskande inledningen, övergår till en mer strukturerad och ibland undervisande metod. Det stora flertalet använder dock, utifrån ett veten-

© Författaren och Studentlitteratur

politiska diskussionen är att deltagarna stänger till om sig för att inte låta sig påverkas emotionellt av den andre. Den som låter sig påverkas av den andre riskerar att ändra sin uppfattning.

60

978-91-44-09617-9_book_OK4_klar_exkl_tryckort.indd 60

2014-09-05 13:10

skapligt förhållningssätt, båda metoderna och allt däremellan, beroende på frågeställning och omständigheter. Oavsett metod för vidare åtgärder, måste varje psykolog behärska generiska samtalsfärdigheter. Vilka dessa är, skall resten av detta kapitel handla om.

Samtalets betydelse i klientmötet

© Författaren och Studentlitteratur

© Författaren och Studentlitteratur

Samtalet som psykologisk metod – identifiering …

”Communication skills training (CST) in medicine, once considered a minor subject, is now ranked a core clinical skill” (Laidlaw et al. 2002, s. 115). Citatet belyser det medicinska praxisutövandets syn på betydelsen av läkarens förmåga att kommunicera med sina patienter. Kunskapen om samtalets och relationens betydelse för behandlingsresultat och patienttillfredsställelse inom den somatiska vården är väl etablerad (Benbassat & Baumal 2009; Bylund et al. 2007; Chen et al. 2007; Dow et al. 2007; Kosunen 2008; Laidlaw et al. 2002; Mazor et al. 2007; Rider & Keefer 2006; Shapiro et al. 2004; Wilkinson et al. 2008; Winefield & Chur-Hansen 2000) och har i Sverige uppmärksammats av bland annat SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering: ”Läkarrollen medför inte en självklar förmåga att kommunicera med patienter och skapa en förtroendefull relation till dem” (Ottosson 1999, s. 23). ”Sammantaget tyder studierna på att placeboeffekten kan vara lika stor som eller större än effekterna av en specifik behandling och att den har samband med patient-läkarrelationens kvalitet” (ibid., s. 82–83). SBU menar alltså att en förtroendefull relation mellan läkare och patient är av betydelse för behandlingens framgång i form av placeboeffekt. SBU skiljer här inte på placebo och relation vilket en del andra gör, till exempel Spiegel och Harrington 61

978-91-44-09617-9_book_OK4_klar_exkl_tryckort.indd 61

2014-09-05 13:10

(2008) när de diskuterar behandlingsresultaten i Kaptchuk et al. (2008) avseende irritabel tarm (IBS), där man givit både placebobehandling och ”relationsbehandling”. Placeboeffekten betraktas av författarna som en förväntanseffekt, medan relationseffekten är en direkt effekt av en god relation mellan läkare och patient: ”Patients might respond better to real as well as placebo interventions if they were associated with a good doctor-patient relationship” (Spiegel & Harrington 2008, s. 967).

Placebobehandling betyder att patienten får en behandling som han tror är aktiv och därför förväntar sig att den skall ha effekt.

Ofta har den också effekt, eftersom patientens förväntan leder till lindring. Tänk dig att du ber om en huvudvärkstablett. Du får en, men du vet inte att det egentligen är ”sockerpiller” och efter en halv timme blir du av med din huvudvärk. Kanske beror det på att dina spända muskler slappnar av när du förväntar dig lindring, och därför släpper huvudvärken. Placebobehandling ges till kontrollgrupper i forskningssammanhang för att kunna jämföra det aktiva preparatets potens. I det sammanhanget vet varken patient eller forskare vem som fått aktiv behandling och vem som fått placebobehandling. Relationsbehandling är alltså något annat. Om vi återigen använder din huvudvärk som exempel, tänker vi oss att en dig närstående person, som du har förtroende för, talar lugnande till dig och stryker dig över håret.

Du känner då hur du slappnar av och huvudvärken släpper. Här är det din och din närståendes förtroliga relation som lindrar.

Man kan anta att psykologens samtalsfärdigheter och sätt att bemöta klienten har åtminstone lika stor betydelse för resultatet som läkarens samtalsfärdigheter och bemötande. Troligen är betydelsen större, eftersom det för psykologen oftast är just samtalet som är åtgärd och behandlingsmetod. En god relation

© Författaren och Studentlitteratur

Samtalet som psykologisk metod – identifiering …

62

978-91-44-09617-9_book_OK4_klar_exkl_tryckort.indd 62

2014-09-05 13:10

© Författaren och Studentlitteratur

© Författaren och Studentlitteratur

Samtalet som psykologisk metod – identifiering …

mellan psykolog och klient är en förutsättning för att klienten skall känna det förtroende som krävs för att våga lämna ut sig själv. Och psykologen använder samtalsformen för sin terapeutiska behandling av klienten (terapeutisk i betydelsen botande, lindrande; alltså inte psykoterapeutisk, vilket är mer specifikt).

Inom neurovetenskapen har man visat att de så kallade spegelneuronen kan ha betydelse för förmågan till empati, genom att den egna hjärnaktiviteten simulerar eller imiterar den andres känslor och mentala tillstånd, och att man genom introspektion kan medvetandegöra detta (Banissy & Ward 2007; Focquaert et al. 2008; Iacoboni 2009; Lombardo et al.

2010). Enligt Iacoboni (2009) associerade redan Montaigne på 1500-talet imitation med vår förmåga till empati och att förstå andra människor. Theory of mind, TOM (Premack & Woodruff 1978), eller mindreading, kan sägas vara en tidig beskrivning av spegelneuronens funktion och betyder att man tillskriver den andre mentala tillstånd, tankar och känslor i syfte att förutsäga hans beteende (Focquaert et al. 2008). TOM, som först beskrevs på 1970-talet, utgick från iakttagelsen att människor kunde förstå andras outtalade känslomässiga intentioner.

Mentalisering (Rydén & Wallroth 2008) är ett nyare begrepp än TOM och innebär förmågan att utifrån introspektion och medvetandegörande reflektera över både sitt eget inre och den andres. Mentaliseringsbegreppet inkluderar alltså TOM och för det ett steg vidare genom att utöver att medvetandegöra det inre genom introspektion även reflektera över det samt ta den andres perspektiv för att förstå hans känslor, inte bara hans intentioner. Det som mentaliseringsbegreppet också bidrar med är en operationaliserad beskrivning av vad och hur man gör när man mentaliserar. Samma neuronala strukturer i hjärnan akti63

978-91-44-09617-9_book_OK4_klar_exkl_tryckort.indd 63

2014-09-05 13:10

veras vid mentalisering över både det egna och den andres inre och gäller både mentala och kroppsliga upplevelser, till exempel emotionella reaktioner och fysisk smärta, vilket har betydelse för vår kunskap om hur vi kan förstå andra via introspektion (Lombardo et al. 2010). Empati, TOM och mentalisering är, som vi förstår, centrala begrepp i professionella samtalssammanhang. Det är en fantastisk förmåga vi människor är utrustade med, det att våra hjärnor kan imitera den andres hjärnaktivitet och därmed förnimma samma känslor som den andre. Det är en känsloavläsningsförmåga, vars existens vi länge har känt till men först nu vetenskapligt kan börja beskriva. Här vill jag knyta an till kapitlets inledande definition av framför allt begreppet kontakt. Empatin, förstår vi nu utifrån den moderna neurobiologiska forskningen, är en grund och en förutsättning för att kontakt i betydelsen ömsesidig emotionell påverkan skall kunna uppstå. Den professionellas empatiska förmåga är en grundbult i framgången att bedriva samtal. Den empatiska förmågan är en förutsättning för dialogens hermeneutiska förståelseprocess, den som leder till att de två samtalarna förändras av budskapet och fördjupar sin förståelse för varandra.

Artiklar inom counselingområdet, där man systematiskt fokuserar på samtalsfärdigheter, domineras av nordamerikansk forskning och didaktik (Easton et al. 2008; Levitt 2002; Ridley et al. 2011a, b, c; Winterowd et al. 2009) med undantag för viss nederländsk forskning (Fukkink et al. 2011; Kuntze et al. 2007, 2009). Kuntze refererar bland annat till European Federation of Psychology Associations (EFPA) krav på kompetensen muntliga communication skills för att komma i fråga för certifiering som registered European psychologist. Dessa europeiska artiklar har tillkommit, bland annat på beställning, i samband med det så

© Författaren och Studentlitteratur

Samtalet som psykologisk metod – identifiering …

64

978-91-44-09617-9_book_OK4_klar_exkl_tryckort.indd 64

2014-09-05 13:10

© Författaren och Studentlitteratur

© Författaren och Studentlitteratur

Samtalet som psykologisk metod – identifiering …

kallade Bologna-projektet, vilket var tänkt att harmonisera alla Europas universitet och högskolor med varandra i en önskan att studenter, forskare och välutbildad arbetskraft skulle bli mer lättrörliga över nationsgränserna. Projektet lades ner, eftersom skillnaden var för stor mellan ländernas väldigt olika traditioner och man därför inte kunde enas, men en hel del substantiellt utvecklings- och forskningsarbete gjordes och resulterade i användbar kunskap, bland annat inom psykologutbildningsområdet. Counseling är en behandlingsmetod, och författare inom detta område skiljer oftast inte på generiska och behandlingsmetodologiska färdigheter. Anmärkningsvärt är, enligt Ridley et al. (2011a), att det till skillnad från forskningen om placebo- och relationseffekter inom medicinsk behandling inte finns tillfredsställande utfallsforskning om effekterna av counseling skills på behandlingsresultat. Utfallsforskning bedrivs till största delen inom psykoterapiområdet. Det är psykoterapeutiska metoder som är i fokus för denna forskning och resultatet beskriver behandlade klienters förbättrade psykiska hälsa, som ofta uttrycks i förändrade beteenden eller kognitiva förmågor men även i klienternas bedömning av förbättrad livstillfredsställelse. Man utgår i den forskningen ifrån att det är respektive psykoterapimetod som påverkar hälsan positivt.

Men psykoterapi representerar endast en mindre del av vad psykologer arbetar med – de flesta utredningar, bedömningar och åtgärder är inte psykoterapi. I dessa sammanhang, skulle man kunna hävda, vet vi inte vilka delar som är viktiga. Framför allt vet vi inte om psykologens samtalsfärdigheter har någon betydelse, och i så fall vilka färdigheter. Men erfarenhetsmässigt instämmer nog alla psykologer i att det egna bemötandet

65

978-91-44-09617-9_book_OK4_klar_exkl_tryckort.indd 65

2014-09-05 13:10

SAMTALET SOM PSYKOLOGISK METOD Samtalet som psykologisk metod presenterar konkreta beskrivningar och en systematisering av generiska professionella samtalsfärdigheter.

De har ofta betecknats som s.k. tyst kunskap och som därför inte tidigare i nämnvärd utsträckning har systematiserats så att man kan beskriva vad och hur man gör när man leder ett professionellt samtal. Dessa generiska färdigheter är av sådan karaktär att de ligger till grund för alla professionella psykologuppdrag. Boken ger även förslag på hur undervisning och bedömning av samtalsfärdigheter kan läggas upp.

Boken vänder sig i första hand till psykologstudenter men även till studenter vid övriga professionsutbildningar där samtalet är ett professionellt verktyg. Det kan till exempel vara socionomer, läkare och jurister. Förhoppningsvis kan även redan yrkesverksamma ha glädje av boken.

Ingrid Ljunggren | SAMTALET SOM PSYKOLOGISK METOD

Ingrid Ljunggren har 30 års erfarenhet som klinisk psykolog och psykoterapeut. Sedan 2006 har hon dessutom undervisat på psykologprogrammet vid Stockholms universitet, framför allt med professionsspecifika inslag. Fokus har legat på hur man som psykolog möter och samtalar med klienter.

SAMTALET SOM PSYKOLOGISK METOD

INGRID LJUNGGREN

Art.nr 38260

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09617-9_01_cover.indd 1

2014-09-05 13:37