9789144083582

En introduktion till kliniska observationer En förutsättning för att kunna ge patienter omvårdnad av god kvalitet är att övervaka, observera och dokumentera patienternas vitalparametrar. Denna viktiga och praktiska bok hjälper dig att utveckla dina teoretiska och praktiska kunskaper om vuxna patienter som vårdas på sjukhus, privata vårdinrättningar eller inom hemsjukvården. Förutom bedömning och övervakning av patienter omfattar boken även: • infektionskontroll • smärthantering • kommunikation • nutrition • reflekterande verksamhet.

Till din hjälp för att inhämta ny kunskap i ämnet finns kunskapsmål, fallstudier, viktiga termer, övningar och flervalsfrågor.

Vitalparametrar i sjuksköterskans perspektiv är ett måste för sjuksköterskestudenter och nyutexaminerade sjuksköterskor som arbetar inom vårdens olika områden.

| Vitalparametrar i sjuksköterskans perspektiv

Vitalparametrar i sjuksköterskans perspektiv

Smith Roberts

Joyce Smith är universitetslektor vid School of Nursing and Midwifery, Universitetet i Salford. Rachel Roberts är klinikföreståndare vid geriatriska kliniken vid Calderdale and Huddersfield NHS Foundation Trust.

Vitalparametrar i sjuksköterskans perspektiv En introduktion till kliniska observationer

Art.nr 36392

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08358-2_01_cover.indd 1

Joyce Smith Rachel Roberts

2013-12-04 11.41

Originalets titel: Vital Signs for Nurses. An Introduction to Clinical Observations Publiceras med tillstånd av Blackwell Publishing Ltd. © Joyce Smith och Rachel Roberts, 2011. All rights reserved.

All Rights Reserved. Authorised translation from the English language edition published by Blackwell Publishing Limited. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Studentlitteratur AB and is not the responsibility of Blackwell Publishing Limited. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, Blackwell Publishing Limited.

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden.

För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 36392 ISBN 978-91-44-08358-2 Upplaga 1:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Margareta Brandin Berndtsson Sakgranskning: Anna Kristensson Ekwall Omslagslayout: Signalera/Jens Martin Omslagsbild: Johnér/Matton Collection Printed by Eurographic Danmark A/S, Denmark 2014

36392_Smith_Roberts.indd 2

2013-12-05 09:01

Innehåll

Förord till den engelska upplagan 9 Tack 11 Förord till den svenska upplagan 13 Inledning 15 Litteratur 16 K apitel 1

Infektionsprevention 19

Inledning 19 Kunskapsmål 20 Vad är mikroorganismer? 20 Hur sprids mikroorganismer? 21 Infektionskedjan 22 Fyra områden med standardprinciper för att förebygga VRI 22 Avslutning 35 Litteratur 35 Bilaga 37 K apitel 2

Luftvägar och lungor 43

Inledning 43 Kunskapsmål 43 Andningsorganen 44

© S t uden t li t t erat ur

36392_Smith_Roberts.indd 3

3

2013-12-05 09:01

Innehåll

Vilken funktion har lungorna? 46 Bedömning av andningen 47 Avslutning 52 Litteratur 52 K apitel 3

Hjärt–kärlsystemet 55

Inledning 55 Kunskapsmål 55 Hjärt–kärlsystemet 56 Övervakning av hjärt–kärlsystemet 59 Avslutning 69 Litteratur 70 K apitel 4

Temperatur 73

Inledning 73 Kunskapsmål 73 Temperaturregleringens funktion i kroppen 74 Normal kroppstemperatur 75 Vilka faktorer påverkar kroppstemperaturen? 75 Definition av feber (pyrexi) 76 Låg kroppstemperatur – hypotermi 76 Hög kroppstemperatur – hypertermi 77 Mätning och reglering av temperaturen 78 Avslutning 84 Litteratur 84 K apitel 5

Urinproduktion 87

Inledning 87 Kunskapsmål 87 Njurarnas anatomi och fysiologi 88 Njurarnas roll och funktion i kroppen 88 Faktorer som påverkar urinproduktionen 93 Normalområdet för att upprätthålla vätskebalans och urinproduktion 94 Vad är ett normalt urinprov? 94

4

36392_Smith_Roberts.indd 4

© S t uden t li t t erat ur

2013-12-05 09:01

Innehåll

Mäta urinproduktionen 95 Urinanalys med urinsticka 99 Se, lyssna och känn 102 Avslutning 103 Litteratur 103 K apitel 6

Smärta: den femte vitalparametern 105

Inledning 105 Kunskapsmål 105 Smärtöverföringens anatomi och fysiologi 105 Definitioner av smärta 109 Strategier för smärtbedömning 111 Fysiologiska effekter av akut smärta 115 Världshälsoorganisationens smärttrappa 117 Strategier för smärthantering med läkemedel 118 Epidural smärtlindring 119 Se, lyssna och känn 122 Avslutning 123 Litteratur 123 K apitel 7

Skattningsinstrument för tidiga tecken 127

Inledning 127 Kunskapsmål 127 Principerna för Early Warning Scoring-systemet 128 Att fylla i instrumentet Early Warning Scoring 129 Konceptet uppsökande- och akutteam 136 Se, lyssna och känn 138 Avslutning 139 Litteratur 140 K apitel 8

Kommunikation 143

Inledning 143 Kunskapsmål 143 Olika sätt att kommunicera 144

© S t uden t li t t erat ur

36392_Smith_Roberts.indd 5

5

2013-12-05 09:01

Innehåll

Se, lyssna och känn 147 Vikten av att i tid kommunicera att kliniska värden försämrats 148 Rapportera observationerna 151 Behovet av teamarbete för att patienten ska få bästa tänkbara vård 151 Avslutning 152 Litteratur 152 K apitel 9

Nutrition 153

Inledning 153 Kunskapsmål 154 Mag–tarmkanalens betydelse i kroppen 154 Livsmedelsgrupper 156 Vad är metabolism? 159 Definition av malnutrition 160 Effekten av dålig nutrition på hälsan och patienters återhämtning 160 Oral nutrition 165 Enteral nutrition 165 Sjuksköterskans roll vid övervakning och rapportering av patienters näringsintag 167 Avslutning 169 Litteratur 169 Lästips 170 K apitel 10

Blodsockerkontroll 173

Inledning 173 Kunskapsmål 173 Anatomi och fysiologi 173 Vad är blodglukos? 174 Vad är stressrespons? 175 Varför behöver vi kontrollera blodglukosnivåerna? 176 Diabetes 176 Blodprover 182 Se, lyssna och känn 184 Avslutning 185 Litteratur 185

6

36392_Smith_Roberts.indd 6

© S t uden t li t t erat ur

2013-12-05 09:01

Innehåll K apitel 11

Reflekterande verksamhet 187

Inledning 187 Kunskapsmål 188 Vad är reflektion? 188 Olika reflektionsmodeller 188 Avslutning 194 Litteratur 194 K apitel 12

Sammanfattning och flervalsfrågor 197

Flervalsfrågor 198 Litteratur 202

Ordförklaringar 203 Svar till övningar och flervalsfrågor 209 Sakregister 225

© S t uden t li t t erat ur

36392_Smith_Roberts.indd 7

7

2013-12-05 09:01

36392_Smith_Roberts.indd 8

2013-12-05 09:01

Förord till den engelsk a upplagan

Denna bok är en kunskapskälla för studerande på sjuksköterskeutbildningar och för legitimerade sjuksköterskor som arbetar med vuxna inom hälsooch sjukvården. Den är en värdefull resurs för legitimerade sjuksköterskor, annan vårdpersonal och vårdstuderande som arbetar med en BTEC-examen, kandidat­examen eller motsvarande kurser som har samband med övervakning av vitalparametrar. Övervakning av vitalparametrar och rapportering av kliniska förändringar är grundläggande för att kunna ge patienter vård av hög kvalitet.

Kapitel 1 handlar om juridiska och etiska principer, och i kapitel 2 diskuteras vikten av att förebygga infektioner. Båda kapitlen är väsentliga för alla aspekter av vården, även övervakning av vitalparametrar. De övriga kapitlen inriktas på olika aspekter av fysiologisk övervakning och ger en kortfattad översikt över de områden inom anatomi och fysiologi som har samband med detta. I de avslutande kapitlen diskuteras journalföring, reflektion och kompetensutveckling. Vi hoppas att boken ska hjälpa vårdpersonal som arbetar med att övervaka patienters vitalparametrar att koppla samman teori och praktik, men också med att reflektera över det egna praktiska arbetet. Boken kan även vara ett stöd för kompetensutveckling.

Syftet med boken är att utveckla den understödjande teoretiska och praktiska kunskapen och kompetensen för vård av den vuxna patienten på sjukhus och på privata eller kommunala vårdinrättningar. Då kan personalen visa sin kunskap och kompetens i arbetet med att registrera och dokumentera vitalparametrar. Den offentliga sjukvården är i ständig förändring, och därför har övervakning av vitalparametrar och bra patientdokumentation aldrig varit viktigare.

© S t uden t li t t erat ur

36392_Smith_Roberts.indd 9

9

2013-12-05 09:01

36392_Smith_Roberts.indd 10

2013-12-05 09:01

Tack

Vi vill gärna tacka Pennine Acute NHS Trust för att vi har fått tillåtelse att återge flera olika tabeller och scheman för kliniska procedurer. Ett särskilt tack till följande personer som korrekturläst olika kapitel i boken: Sylvia Maxfield, infektionssjuksköterska, Pennine Acute Trust Dr Tracy Birdsey, universitetslektor i diabetes och fysiologi, Open University Lis Bourne, universitetslektor i vårdetik och juridik, University of Salford Vi tillägnar våra familjer denna bok som tack för deras stöd och tålamod, men också för att de har funnit sig i att tillbringa så lite tid med oss när vi under många kvällar och veckoslut prioriterade boken. Ett särskilt tack riktar vi därför till Patrick, Eleanor, Irene, Marion, Robert, Emma, Helen, Ian, Matthew, Abbi och Eleanor.

© S t uden t li t t erat ur

36392_Smith_Roberts.indd 11

11

2013-12-05 09:01

36392_Smith_Roberts.indd 12

2013-12-05 09:01

Förord till den svensk a upplagan

En bok som denna är välkommen! Sjuksköterskor kan använda delar av den i akuta situationer eller läsa hela för att fördjupa sig i området kliniska observationer. Det finns ett behov av fördjupad kunskap om att göra bedömningar av sjuka personer för att i tid upptäcka försämringar och därmed agera.

Oavsett om man är sjuksköterska eller student i akutsjukvården eller hemsjukvården kommer man att träffa personer som blir försämrade eller akut sjuka. Kunskap och handlingsberedskap är det viktigaste i de situationerna, och det ger den här boken.

I den svenska upplagan har kapitel 1, 12 och 13 strukits, eftersom de tar upp ämnesområden som är specifika för respektive land. I de fall där det anges siffror eller fakta från Storbritannien är det för att det är relevanta fakta även för svenska förhållanden. Ibland beror det på att motsvarande svensk information saknas, ibland på att utvecklingen inom området har kommit längre än i Sverige. Länkar för fördjupning är både svenska och engelska, för att ge både bredd och djup till läsaren. Jag hoppas att den här boken gör dig till en trygg och kompetent person när det kommer till att bedöma och handla utifrån en sjuk persons vitalparametrar!

Lund den 4 oktober 2013 Anna Kristensson Ekwall

© S t uden t li t t erat ur

36392_Smith_Roberts.indd 13

13

2013-12-05 09:01

36392_Smith_Roberts.indd 14

2013-12-05 09:01

Inledning

Det har aldrig varit viktigare att diskutera arbetsuppgiften att övervaka, registrera och dokumentera vitalparametrar. I mer än ett par decennier har detta uppfattats som ett problem inom klinisk verksamhet (McQuillan m.fl., 1998; Kenward m.fl., 2001; Goldhill m.fl., 1999; Goldhill, 2005). Aktuell forskning har visat att en patients fysiologiska försämring inte har åtgärdats tillräckligt snabbt, trots att övervakning av vitalparametrar är en väsentlig del av omvårdnaden. Med anledning av den oro som lyfts fram i publikationer från National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) (NCEPOD, 2005) och National Patient Safety Agency (NPSA) (NPSA, 2007a, 2007b) har National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2007) utvecklat kliniska riktlinjer nr 50 Acutely Ill Patients in Hospital and Response to Acute Illness in Adults in Hospital.

Det brittiska hälsodepartementet, Department of Health (DH), har uttryckt sitt stöd för NICE:s kliniska riktlinjer nr 50 och sagt att de principer och normer som framgår av riktlinjerna måste genomföras av NHSförvaltningarna, alltså den offentliga, brittiska sjukvården. En av de viktigaste rekommendationerna säger att den som övervakar och registrerar patienternas vitalparametrar ska vara utbildad och bedömd som kompetent för uppgiften (DH, 2007, 2009) så att patientsäkerheten upprätthålls (NPSA, 2007a, 2007b).

Denna bok kan läsas i sin helhet men det är också möjligt att läsa enstaka avsnitt om sådana områden som kan vara intressanta för fördjupning. I de olika kapitlen diskuteras de olika vitalparametrarna ingående. Till hjälp för läsaren finns i början av varje kapitel de kunskapsmål läsaren kan uppnå efter att ha läst kapitlet. Kapitlen innehåller såväl skriftlig information som bilder så att det finns utrymme för reflektion under lärandet. Fallstudier, © S t uden t li t t erat ur

36392_Smith_Roberts.indd 15

15

2013-12-05 09:01

Inledning

aktiviteter eller olika punkter för reflektion har tagits med så att teorin inom respektive kapitel kan kopplas till läsarens praktiska erfarenhet. Det finns också möjligheter att arbeta med olika övningar. Övningarna kan leda till såväl reflektion kring den egna erfarenheten som till en utvärdering av de egna kunskaperna.

Det är vår förhoppning att boken ska ge läsaren större tilltro till den egna kunskapen om och kompetensen för att observera och dokumentera patienternas vitalparametrar samt att vidta åtgärder utifrån observationerna.

Litteraturförteckningar och hänvisningar till olika relevanta webbplatser finns med i slutet av respektive kapitel. I slutet av boken finns ordförklaringar som förklarar de termer som markeras med fet stil i texten. Svar till övningarna finns i bokens sammanfattning efter ordförklaringarna.

Litteratur Department of Health (2007). Acutely Ill Patients in Hospital: Recognition of and Response to Acute Illness in Adults in Hospital. NICE clinical guideline 50.

London: NICE. Department of Health (2009). Competencies for Recognising and Responding to Acutely Ill Patients in Hospital. www.dh.gov.uk/publications Goldhill, D.R., White, S.A. & Sumner, A. (1999). Physiological values and procedures in the 24 h before ICU admission from the ward.

Anaesthesia 54, 529–534.

Goldhill, D.R. (2005). Preventing surgical deaths: critical care and intensive care outreach services in the postoperative period. British Journal of Anaesthesia 95(1), 88–94.

Kenward, G., Castle, N. & Hodgetts, T. (2001). Time to put the R back in TPR. Nursing Times 97(40), 32–33.

McQuillan, P., Pilkington, A., Allan, A. m.fl. (1998). Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. British Medical Journal 316, 1853–1858.

National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) (2005). An Acute Problem? www.ncepod.org.uk National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2007). Acutely Ill Patients in Hospital: Recognition of and Response to Acute Illness in Adults in Hospital. London: NICE.

16

36392_Smith_Roberts.indd 16

© S t uden t li t t erat ur

2013-12-05 09:01

Inledning

National Patient Safety Agency (2007a). Recognising and Responding Appropriately to Early Signs of Deterioration in Hospitalised Patients.

London, NPSA. Hämtad 26 mars, 2010, från http://tinyurl.com/yk8qbx5 National Patient Safety Agency (2007b). Safer Care for the Acutely Ill Patient: Learning from Serious Incidents. London, NPSA. Hämtad 26 mars, 2010, från www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=59828

© S t uden t li t t erat ur

36392_Smith_Roberts.indd 17

17

2013-12-05 09:01

36392_Smith_Roberts.indd 18

2013-12-05 09:01

Kapitel 3

Hjärt–kärlsystemet

Inledning Blodtryck (BT), puls (P), kapillär återfyllnad (CRT) och elektrokardiogram (EKG) är kliniska bedömningar som ger underlag för att bedöma en patients hjärt–kärlsystem. Vikten av uppgifter om blodtryck och puls har gång på gång upprepats i de riktlinjer som getts ut av National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2007) och National Patient Safety Agency (NPSA, 2007). I riktlinjerna från NICE (2007) som godkänts av brittiska hälsodepartementet (DH, 2009) anges att alla sjuksköterskor som gör fysiologiska observationer måste bedömas och godkännas som kompetenta.

Därför är det väsentligt att du har grundläggande kunskap om hjärtats och cirkulationssystemets anatomi och fysiologi så att du kan utveckla den kompetens som krävs.

Kunskapsmål När du har läst det här kapitlet kan du diskutera följande: • hjärt–kärlsystemet

• hur en manuell pulsmätning utförs

• olika typer av pulsmönster – vad som är normalt/onormalt • hur blodtrycket mäts manuellt • hur kapillär återfyllnad mäts.

© S t uden t li t t erat ur

36392_Smith_Roberts.indd 55

55

2013-12-05 09:01

3 Hjärt–kärlsystemet

Hjärt–kärlsystemet Hjärt–kärlsystemet består av hjärta, överledning och cirkulation. Hjärtat är ett ihåligt, muskulärt, konformat organ som ligger mellan lungorna. Hjärtats tre skikt är perikardiet, myokardiet och endokardiet. De tre viktigaste typerna av blodkärl som ingår i cirkulationen är artärerna, venerna och kapillärerna.

Hjärtats olik a skikt

Hjärtat är inneslutet i en yttre bindvävssäck som kallas perikardiet och som utgör ett starkt, skyddande membran mot andra organ i mediastinum. Mellan perikardiet och själva hjärtat finns ett utrymme som innehåller perikard­ vätskan, vars funktion är att hindra friktion när hjärtat slår. Myokardiet är hjärtats muskelvävnad, som stimuleras av särskilda elektriska celler inne i hjärtat till att dra ihop sig och pumpa runt blodet. Det inre skiktet av myokardiet kallas endokardiet, och det har en så slät yta att blodet lätt flyter genom hjärtat. Den släta ytan hindrar blodet från att fastna och bilda blodproppar.

Det yttre skiktet av myokardiet kallas epikardiet (Waugh & Grant, 2001; Montague m.fl., 2005; Walsh & Crumbie, 2007).

Blodets väg genom hjärtat

Hålvenen (vena cava) transporterar blodet till hjärtat där det först kommer in i höger förmak (atrium). Blodet transporteras från höger förmak via trikuspidalklaffen in till höger kammare (ventrikel) som fylls. Höger kammare dras sedan samman, och blodet pumpas med kraft ut ur hjärtat och in i lungartären för att sedan åter syresättas i lungorna. Det syresatta blodet återvänder till vänster förmak. Blodet transporteras från vänster förmak via bikuspidalklaffen och flyter in i vänster kammare. Muskelväggen i vänster kammare är tjockare än i höger, eftersom den måste pumpa det syresatta blodet runt ut i hela kroppen. När vänster kammare är full av blod dras den samman, och blodet pumpas in i aorta. Från aorta flyter blodet ut till resten av kroppen (Waugh & Grant, 2001; Walsh & Crumbie, 2007; Tortora & Nielsen, 2009).

56

36392_Smith_Roberts.indd 56

© S t uden t li t t erat ur

2013-12-05 09:01

3 Hjärt–kärlsystemet

Hjärtats ledningssystem

Den normala impulsen till hjärtkontraktion kommer genom att hjärtat är en naturlig pacemaker. Den består av sinusknutan och atrioventrikulärknutan (AV-knutan) som sitter i höger förmak (se figur 3.1).

Sinusknutan sänder ut en regelbunden elektrisk impuls som gör att förmaket drar ihop sig och pumpar blodet till den nedre delen av hjärtat som kallas ventrikeln. Den elektriska impulsen passerar sedan genom AVknutan och vidare till de båda kamrarna. Den elektriska impulsen sprider sig till kamrarna via Purkinje-trådar och gör att musklerna drar ihop sig och pumpar ut blodet. Blodet från höger kammare går till lungorna, och blodet från vänster kammare går ut i kroppen. Den elektriska ledningen i hjärtat mäts med ett EKG, men den kan även mätas genom 3-, 5- eller 12-ledad kontinuerlig övervakning (Walsh & Crumbie, 2007; Davey, 2008).

Olik a t yper av blodk ärl

När blodet lämnat hjärtat transporteras det runt i kroppen via tre huvudblodkärl. Den största artären i kroppen, aorta, är direkt ansluten till hjärtat.

Frontalplan

Vänster förmak Höger förmak 1. Sinusknutan 2. AV-knutan 3. His bunt Vänster kammare

4. Höger och vänster buntgren Höger kammare 5. Purkinje-trådar Anterior vy av frontalplanet

Figur 3.1 Hjärtats retledningssystem. (Tortora & Nielsen, 2009. Återges här med tillstånd av John Wiley and Sons Inc.)

© S t uden t li t t erat ur

36392_Smith_Roberts.indd 57

57

2013-12-05 09:01

3 Hjärt–kärlsystemet

Artärer transporterar det syresatta blodet från vänster sida av hjärtat. Precis som grenarna på ett träd blir de tunnare när de sprids ut från huvudartärerna, och när de blir mindre kallas de arterioler (Waugh & Grant, 2001; Tortora & Nielsen, 2009). Tänk dig blodförsörjningen i kroppen som ett vägsystem runt en storstad. Nätverket har större och mindre vägar, precis som artärerna är de större transportlederna och venerna är de mindre tillfartsvägarna.

Venerna transporterar syrefattigt blod från hela kroppen tillbaka till hjärtat och lungorna så att det kan syresättas på nytt (se figur 3.2).

Venerna är ofta synliga precis under huden. De transporterar syrefattigt blod som är fullt av restprodukter, och de har därför blåaktig färg. De två största venerna är nedre hålvenen (vena cava inferior) och övre hålvenen (vena cava superior). Övre hålvenen transporterar blod till hjärtat från överkroppen, och nedre hålvenen transporterar blod till hjärtat från underkroppen. Kapillärer är små blodkärl som ansluter till arteriolerna; de är tunna som en enda cell och de korsar där näringsämnena går in i vävnadscellerna (musklerna) från arteriolerna. Restprodukter från vävnaden korsar tillbaka in i blodflödet via kapillärerna och sedan in i venolerna, de små venerna (Waugh & Grant, 2001; Tortora & Nielsen, 2009).

Hjärtat har sitt eget blodförsörjningssystem genom kranskärlen. När hjärtat dras samman får myokardiet inga näringsämnen från blodförsörjningen eftersom klaffarna som leder till kranskärlen är stängda under systole.

I vilofasen (diastole) öppnas klaffarna och fyller kransartärerna med blod för att förse myokardiet med näring. Hjärtfrekvensen är en faktor som påverkar blodförsörjningen till myokardiet. Ju snabbare hjärtfrekvens, desto kortare vila (diastole) mellan sammandragningarna, vilket kan leda till tecken på ischemi och därmed bröstsmärtor (angina) (Tortora & Derrickson, 2006; Marieb, 2009).

Hjärtat pumpar runt i genomsnitt 4–6 liter blod per minut (hjärtats minutvolym) ut till kroppens vävnader. Detta kallas kardiellt utflöde.

Det kardiella utflödet påverkas av mängden blod (slagvolym) i cirkulationen och hjärtfrekvensen (HF). Detta dokumenteras ofta som hjärtats utflöde = slagvolym × HF. På ett övergripande plan påverkas blodtrycket (BT) av det kardiella utflödet och den systemiska vaskulära resistensen (SVR).

BT = kardiellt utflöde × SVR

58

36392_Smith_Roberts.indd 58

© S t uden t li t t erat ur

2013-12-05 09:01

3 Hjärt–kärlsystemet

4.

3.

I lungkapillärerna avger blodet CO2 och tar upp O2

Lungstammen och lungartärer

5.

Lungvener (syresatt blod)

Lungklaffen 2.

Höger kammare

6.

Trikuspidalklaffen 1.

Vänster förmak

Bikuspidalklaffen

Höger förmak (syrefattigt blod)

7.

Vänster kammare

Aortaklaffen 10.

Övre hålvenen

Nedre hålvenen

Koronarsinus

8.

Aorta och systemiska artärer

9. I systemiska kapillärer avger

blodet O2 och tar upp CO2

Figur 3.2 Systemisk cirkulation och lungcirkulation.

(Tortora & Nielsen, 2009. Återges här med tillstånd av John Wiley and Sons Inc.)

Övervakning av hjärt–kärlsystemet Om du har kunskap om hjärt–kärlsystemet och kan bedöma och övervaka hjärtrytmen kan du också se eventuella förändringar i hjärtats rytm och funktion (Sharman, 2007). Hjärt–kärlsystemets funktion mäts via fysiologiska observationer av puls, blodtryck, kapillär återfyllnad och EKG. För att göra en fullständig bedömning av hjärt–kärlsystemet kan olika laboratorieundersökningar göras, till exempel urea-, elektrolyt- och troponinnivåer.

© S t uden t li t t erat ur

36392_Smith_Roberts.indd 59

59

2013-12-05 09:01

3 Hjärt–kärlsystemet

pulsen

När du tar pulsen känner du tryckvågen som uppkommer varje gång ett hjärtslag gör att en blodvåg strömmar ut i artärerna. Pulsen kan palperas där artären ligger nära huden (Woods m.fl., 2000; Waugh & Grant, 2001; Dougherty & Lister, 2008). Det vanligaste stället för att ta pulsen är på handledens insida (radialisartären), men andra vanliga ställen är karotis-, brakialis- och femoralisartärerna. Pulsen kan påverkas av fysisk ansträngning, läkemedel och problem med onormal elektrisk överledning i hjärtat.

Figur 3.3 visar de viktigaste ställena för att palpera pulsen.

Manuell kontroll av pulsen är viktigt när man bedömer en patient, eftersom den kan ge information om hjärtfrekvens, pulsmönster och hjärtats effektivitet. När patienter inkommer till sjukhuset bör pulsen mätas så att det finns ett utgångsläge för jämförelse med eventuella senare förändringar av pulsmönstret (Montague m.fl., 2005; Dougherty & Lister, 2008).

Temporalisartären

Facialisartären

Karotisartären

Brakialisartären

Radialisartären

Femoralisartären

Poplitealartären Bakre tibialisartären Dorsalis pedisartären

Figur 3.3 Ställen på kroppen där pulsen kan palperas. Från Dougherty & Lister (2008).

60

36392_Smith_Roberts.indd 60

© S t uden t li t t erat ur

2013-12-05 09:01

3 Hjärt–kärlsystemet

Den vanligaste pulsmätningen som sjuksköterskor gör är radialispulsen, men vid en manuell blodtrycksmätning krävs både radialis- och brakialispulsen (figur 3.4).

Ett snabbt sätt att hitta radialispulsen är att följa tummens kontur mot handleden med pek- och långfingret på insidan av patientens handled. Tryck med fingrarna tills du känner pulsen från blodflödet genom radialisartären.

Så snart du kan känna pulsen bör du, om den är regelbunden, räkna pulsslagen i 60 sekunder (håll en klocka i andra handen) (Dougherty & Lister, 2008). I det dagliga arbetet kan du se kolleger som räknar pulsen i 15 sekunder och sedan beräknar pulsen genom att multiplicera antalet slag med fyra: 10 slag under 15 sekunder (10 × 4) = 40 slag per minut (Woods m.fl., 2000).

Men enligt Sadik m.fl. (2007) bör den kortaste tiden för att mäta pulsen vara 30 sekunder. Normal vilopuls för en vuxen person ligger mellan 60 och 100 slag per minut (Woods m.fl., 2000; Resusciation Council UK, 2006), men detta kan variera utifrån hälso- och livsstilsfaktorer för enskilda patienter.

Pulsen kan variera i olika åldersgrupper, men hos en frisk person är hjärtfrekvensen relativt konstant (Dougherty & Lister, 2008). Regelbunden puls beskrivs som jämna, regelbundna slag; oregelbunden puls är motsatsen.

Den övre raden av streck nedan visar mönstret för regelbunden puls, där varje slag representeras av ett streck. Lägg märke till att slagen är jämna, och Övning 3.1

Vilka livsstilsfaktorer påverkar blodtrycket?

Figur 3.4 Radialisoch brakialispulsen.

© S t uden t li t t erat ur

36392_Smith_Roberts.indd 61

61

2013-12-05 09:01

3 Hjärt–kärlsystemet

mellanrummen mellan strecken är också jämna, till skillnad från den nedre radens oregelbundna streck som representerar oregelbundna slag.

Jämna, regelbundna slag --------------------------------------Oregelbundna slag -- - -- - - --- - -

- --- - - -

- --

Inom hälso- och sjukvården används olika terminologi för att beskriva pulsfrekvensen. Vanliga termer är bl.a.

• takykardi (puls över 100 slag per minut)

• bradykardi (puls under 60 slag per minut).

Det finns dock hjärtpatienter som kan ha onormala hjärtslag eller onormal hjärtrytm. Om du är osäker på pulsfrekvensen bör du diskutera dina observationer med en kollega. Efter att pulsfrekvensen har dokumenterats är det viktigt att också mäta blodtrycket för att bedöma patientens kardiovaskulära status, en rutinprocedur som ingår i övervakningen av patientens vitalparametrar.

I många vårdmiljöer är det populärt att mäta blodtrycket med elektroniska hjälpmedel, till exempel med en DINAMAP-maskin. Dessa visar också olika fysiologiska data, såsom pulsoximetri, medelartärtryck och pulsfrekvens.

Men det finns också begränsningar i hur mycket information om pulsvolym och regelbundenhet som man kan få från dessa maskiner. Därför är det bäst att hos en akut sjuk patient göra en manuell pulsmätning då man därmed får information om pulsens volym och regelbundenhet (Critical Care Skills Institute (CCSI), 2009).

Blodtrycket

När hjärtat kontrakterar pumpar det ut blod i aorta vilket ger ett ökat (systoliskt) tryck, och det systoliska trycket är den första mätningen som registreras. När hjärtat vilar och på nytt fylls med blod sänks trycket (dia­ stoliskt), och den sista mätningen registreras. Både systoliskt och diastoliskt tryck mäts i millimeter kvicksilver (mmHg), och båda mätningarna kallas en persons blodtryck (BT). Det skrivs oftast 110/70, där det första talet anger 62

36392_Smith_Roberts.indd 62

© S t uden t li t t erat ur

2013-12-05 09:01

3 Hjärt–kärlsystemet

det systoliska trycket (det systoliska är alltid högre), och det andra talet anger det diastoliska trycket.

En annan komponent av blodtrycket är mätning av medelartärtrycket (MAP), en viktig del av bedömningen av patientens fysiologiska status.

Medel­artärtrycket kan eventuellt dokumenteras i patientjournalen. Medel­ artärtrycket är det tryck som kroppen kräver för att alla organ ska vara försedda med en tillräcklig mängd blod för att kunna fungera effektivt. Normalt tryck är 70–105 (CCSI, 2009). Du kanske redan har sett att när en elektronisk blodtrycksmätare används (Dinamap), visas medelartärtrycket på skärmen.

Men man kan beräkna medelartärtrycket när man mäter blodtrycket manuellt. Ett exempel: Om blodtrycket är 180/60 lägger du ihop det systoliska värdet 180 med det dubbla diastoliska (60 + 60 = 120), alltså 180 + 120 = 300.

Summan 300 delas med 3: 300/3 = 100. Medelartärtrycket blir i detta exempel 100 (Dougherty & Lister, 2008; Marieb, 2009).

Manuell non-invasiv mätning av blodtrycket

De två vanligaste blodtrycksmätarna inom sjukvården är den aneroida manometern och den automatiska blodtrycksmätaren. En manuell mätning av blodtrycket med stetoskop kräver god hörsel och tolknings­f­örmåga.

Korotkoffs ljud är de ljud som i fem faser hörs genom stetoskopet. I tabell 3.1 beskrivs ljuden som hörs i respektive fas från det systoliska till det diastoliska.

Besök gärna webbplatsen Vårdhandboken (www.vardhandboken.se) där du kan titta på en video om hur en korrekt blodtrycks­mätning går till.

Tabell 3.1

Korotkoffs faser av blodtrycket (British Hypertension Society, 2009).

Fas 1

De första svaga, upprepade, tydliga knackande ljuden som gradvis ökar i styrka under minst två på varandra följande slag är det systoliska blodtrycket.

Fas 2

En kort paus kan följa, och då mjuknar ljuden och får en susande ton.

Fas 3

De skarpare ljuden återkommer, och de blir allt skarpare tills de blir lika starka eller till och med starkare än under fas 1. Den kliniska signifikansen, om det finns någon, av fas 2 och 3 har inte fastställts.

Fas 4

Distinkta, snabbt allt mer dämpade ljuden som får en blåston.

Fas 5

Den punkt då alla ljud till slut försvinner helt är det diastoliska trycket.

© S t uden t li t t erat ur

36392_Smith_Roberts.indd 63

63

2013-12-05 09:01

En introduktion till kliniska observationer En förutsättning för att kunna ge patienter omvårdnad av god kvalitet är att övervaka, observera och dokumentera patienternas vitalparametrar. Denna viktiga och praktiska bok hjälper dig att utveckla dina teoretiska och praktiska kunskaper om vuxna patienter som vårdas på sjukhus, privata vårdinrättningar eller inom hemsjukvården. Förutom bedömning och övervakning av patienter omfattar boken även: • infektionskontroll • smärthantering • kommunikation • nutrition • reflekterande verksamhet.

Till din hjälp för att inhämta ny kunskap i ämnet finns kunskapsmål, fallstudier, viktiga termer, övningar och flervalsfrågor.

Vitalparametrar i sjuksköterskans perspektiv är ett måste för sjuksköterskestudenter och nyutexaminerade sjuksköterskor som arbetar inom vårdens olika områden.

| Vitalparametrar i sjuksköterskans perspektiv

Vitalparametrar i sjuksköterskans perspektiv

Smith Roberts

Joyce Smith är universitetslektor vid School of Nursing and Midwifery, Universitetet i Salford. Rachel Roberts är klinikföreståndare vid geriatriska kliniken vid Calderdale and Huddersfield NHS Foundation Trust.

Vitalparametrar i sjuksköterskans perspektiv En introduktion till kliniska observationer

Art.nr 36392

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08358-2_01_cover.indd 1

Joyce Smith Rachel Roberts

2013-12-04 11.41