9789144059334 by Smakprov Media AB

22 mm

Lars Sandman Sofia Kjellström

Lars Sandman, fil.dr i praktisk filosofi och professor i vårdetik vid Högskolan i Borås. Han forskar om etiska frågor och prioriteringar inom vården. Sofia Kjellström, fil.dr och docent vid Institutet för gerontologi, Hälsohögskolan i Jönköping. Hennes forskning behandlar vuxenutveckling, etik och ansvar.

Etikboken

Etik för vårdande yrken

• • • • • •

| Etikboken

Detta är en heltäckande etikbok för dig som arbetar med vårdande, från grundläggande kunskaper till fördjupning och reflektion. Du kommer att få ta del av: Beskrivningar av centrala etiska teorier och begrepp. Hur en etisk analys utförs. Konkreta fall från vårdens vardag. Ett analysinstrument för att hantera etiska problem. Ett digitalt material med frågor, tentamen och rollspel. Etiska dilemman från olika professioners perspektiv.

Etikboken Etik för vårdande yrken

Etikboken riktar sig speciellt till sjuksköterskestudenter på grundnivå, men den passar också andra yrkesgrupper som arbetar med vårdande och hälsa i olika former. Instruktioner för hur du kommer åt det digitala materialet finns på omslagets insida.

Lars Sandman Sofia Kjellström

Art.nr 33700

www.studentlitteratur.se

978-91-44-05933-4_01_cover.indd 1

2014-09-12 15:37

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 33700 ISBN 978-91-44-05933-4 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Foto: SE Bilden/Gudrun Romeborn Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/Suns07 Printed by Pozkal, Poland 2013

978-91-44-05933-4_01_book.indd 2

2013-10-15 16:59

INNEHÅLL

Förord till dig som kursansvarig 11 Förord till dig som student 15 Författarna 17 Del I

VÅRDETIKENS GRUNDER

K apitel 1

Etik och vårdande 21

Etikens roll inom vårdandet 22 Upplägg 23 Vad är etik? 24 Etik och moral 25 Normer 25 Livsåskådning och människosyn 30 Vårdetik och medicinsk etik 33 Referenser 34 K apitel 2

Etik som teoretisk verksamhet 37

Teoretiska perspektiv på etik 37 Etiska problem 39 Etisk argumentation 43 Tankeexperiment 47 Referenser 49 K apitel 3

Etisk kompetens och moralisk utveckling 51

Etisk kompetens 51 Moralisk känslighet 52 Moraliskt omdöme 55 Moralisk motivation 56 Moralisk karaktär 56 © F ö rfat tarna o c h S t uden t li t t erat ur

978-91-44-05933-4_01_book.indd 3

2013-10-15 16:59

Innehåll

Kohlbergs teori om moralisk utveckling 57 Gilligans teori om omsorgsutveckling 61 Rättvisa och omsorg 66 Hur kan vi utveckla vårt etiska tänkande? 66 Etisk utveckling och professionalism 68 Referenser 68 K apitel 4

Professionsetik och värdegrund 71

Egna värderingar och professionella värden 71 Professionsetik 72 Yrkesetiska koder 73 Gemensam värdegrund för arbetsplatser 74 Etikarbete i vården 79 Etisk eller moralisk stress 82 Referenser 83 Del II ETISK A TEORIER K apitel 5

Om etiska teorier 87

Referenser 89 K apitel 6

Pliktetik 91

Kantiansk pliktetik 92 Vårdetiska tillämpningar av pliktetiken 95 Pliktkollisioner inom kantiansk pliktetik 97 Situationsbaserad pliktetik 98 Pliktetikens fördelar 99 Pliktetikens nackdelar 100 Referenser 101 K apitel 7

Konsekvensetik 103

Konsekvenser för vem? 104 En formulering av konsekvensetiken 105 Objektiv och subjektiv riktighet 107 Riktighetskriterium eller beslutsmetod 108 Konsekvenser, motiv och nära relationer 109 Handlingsutilitarism och regelutilitarism 110 Fler invändningar mot utilitarism 111

978-91-44-05933-4_01_book.indd 4

2013-10-15 16:59

Innehåll

Konsekvenser med avseende på vad? 114 Referenser 115 K apitel 8

Dygdetik 117

Vad är en dygd? 118 Aristoteles dygdetik 118 Dygder i vården – ett exempel 120 Mer eller mindre dygdiga personer 121 Dygder som gynnar andra och en själv 122 Dygdetiken förklarar moralisk motivation 124 Dygder för vårdandet 125 Ger dygdetiken handlingsvägledning för den icke-dygdige? 126 Referenser 129 K apitel 9

Diskursetik 131

Strategiskt och kommunikativt handlande 132 Krav på dialogen 133 Dialogens resultat 134 Problem och styrkor med diskursetik 135 Referenser 137 K apitel 10

Feministisk vårdetik 139

Kvinnlig etik och feministisk etik 139 Historisk bakgrund 141 Carol Gilligans omsorgsetik 142 Noddings omsorgsetik 144 Vårdande inställning och opartiskhet 145 Är alla kvinnor mer vårdande av naturen? 147 Feministisk etik enligt Walker och Sherwin 148 Referenser 151 K apitel 11

Närhetsetik 153

Martin Bubers jag–du-relation 154 Emmanuel Lévinas och ansiktets etik 157 Løgstrup och det etiska kravet 158 Det etiska kravet 159 Kritik av närhetsetiken 160 Referenser 162

978-91-44-05933-4_01_book.indd 5

2013-10-15 16:59

Innehåll K apitel 12

Ett fall och sex teorier 165

Fallet 165 Pliktetik 166 Konsekvensetik 167 Dygdetik 168 Diskursetik 169 Feministisk etik 170 Närhetsetik 172 Del III ETISK A BEGREPP K apitel 13

Livskvalitet och ett gott liv 175

Har ett långt liv ett värde i sig? 176 Teorier om livskvalitet 177 Hedonism 178 Önskeuppfyllelseteorin 180 Objektivistisk pluralism 184 Vård- eller hälsorelaterad livskvalitet 186 Referenser 187 K apitel 14

Hälsa och sjukdom 189

Olika sätt att se på sjukdom 191 Några hälsobegrepp 194 Referenser 199 K apitel 15

Autonomi 201

Autonomi som begrepp 202 Autonomins värde och normer kring autonomi 209 Gränser för autonomin 214 Paternalism: att begränsa autonomin för en persons eget bästa 216 Tvångsvård 217 Referenser 222 K apitel 16

Delaktighet 225

Definition av delaktighet 226 Delat beslutfattande 227 Nio former av delat beslutsfattande 228

978-91-44-05933-4_01_book.indd 6

2013-10-15 16:59

Innehåll

Delaktighet genom att utföra vård 233 Referenser 236 K apitel 17

Ansvar 239

Begreppet ansvar 239 Ansvar för hälsa 242 Personligt ansvar 246 Professionellt ansvar 247 Referenser 248 K apitel 18

Integritet 251

Integritet som rätten till en personlig sfär 252 Vårdande kräver intrång i sfären 255 Integritet som ett integrerat eller sammanhållet jag 257 Integritet som identitet 259 Referenser 261 K apitel 19

Människovärde och värdighet 263

Människovärde 264 Konsekvenser för vården 265 Värdighet som meritvärde eller förknippat med hög ställning i samhället 266 Värdighet som moralisk hållning 267 Värdighet som identitet 268 Värdighet som en viss hållning eller attityd 271 Referenser 273 K apitel 20

Rättvisa och jämlikhet 275

Distributiv rättvisa: fördelning av resurser 276 Olika teorier om distributiv rättvisa 277 Prioritering och ransonering 286 Den svenska etiska plattformen för prioritering och rättvis resursfördelning 288 Referenser 295 K apitel 21

Ett fall och åtta begrepp 297

Livskvalitet 298 Hälsa och sjukdom 299 Autonomi 300

978-91-44-05933-4_01_book.indd 7

2013-10-15 16:59

Innehåll

Delaktighet 301 Ansvar 302 Integritet 304 Människovärde och värdighet 305 Rättvisa och jämlikhet 306 Del IV ETISK A FÖRDJUPNINGAR K apitel 22

Forskningsetik 311

Vad är forskningsetik? 312 Dubbel roll som professionell och forskare 313 Historik och etiska principer 314 Etisk motivering av studie 319 Riskanalys 321 Urval av deltagare 323 Informerat samtycke 326 Etiska metodöverväganden 329 Konfidentialitet 330 Oredlighet vid vetenskapligt arbete 332 Återföring av resultat till forskningspersonerna 332 Skriva om forskningsetik 333 Referenser 334 K apitel 23

Etik och hållbar utveckling 337

Miljöutmaningar 337 Hållbar utveckling 338 Hållbar utveckling och vårdande 339 Hänsyn till kommande generationer 340 Den sista människan 342 Egenvärde och instrumentellt värde 343 Antropocentrisk etik för hållbar utveckling 344 Biocentrisk miljöetik för hållbar utveckling 345 Ekocentrisk miljöetik för hållbar utveckling 347 Ett handlande för hållbar utveckling 348 Referenser 349

978-91-44-05933-4_01_book.indd 8

2013-10-15 16:59

Innehåll K apitel 24

Metaetik 351

Det etiska språket 352 Etikens ontologi 357 Etikens kunskapsteori 359 Relativism 360 Referenser 363 Del V ETISK ANALYS K apitel 25

Etisk modell med fyra principer 367

Beauchamps och Childress fyra principer 370 Kritiska invändningar 372 Referenser 372 K apitel 26

En vårdetisk modell med ett analysinstrument 375

En vårdetisk modell 376 Ett analysinstrument utifrån den etiska modellen 392 Referenser 400

Person- och sakregister 401

978-91-44-05933-4_01_book.indd 9

2013-10-15 16:59

Förteckning över etiska dilemman 1 Etiska situationer i vardagen 21 2 Hemlös man på akuten 48 3 Heinz dilemma: är det rätt att stjäla medicin? 57 4 Hjälpa kvinna med graviditetsbeslut 63 5 Hantera skvaller på avdelningen 74 6 Kräva att patient ska sköta sin personliga hygien själv 95 7 Berätta om läkemedelsbehandling eller palliativ vård 96 8 Hjärtstoppsräddning eller patientträning 97 9 Berätta om allvarlig skada på barn för mamma? 106 10 Utnyttja arbetet för personliga ärenden 110 11 Kortare kroppslängd än genomsnittet 110 12 Fika med utvalda personer på särskilt boende 113 13 Ifrågasätta läkarbeslut 120 14 Etiska aspekter på forskarkarriär 123 15 Besöka vän på sjukhuset 124 16 Duscha eller inte? 132 17 Träna eller inte? 149 18 Rätt att leva i misär 156 19 Låta patienten röka? 165 20 Patienten vill åka hem 207 21 Patient autonomi i olika former 212 22 Respektera autonomi vid cancerbehandling 213 23 Visa homosexuell kärlek i vårdmiljö 215 24 Delaktighet i egenvårdsprogram 228 25 Låta hemtjänst utföra saker som personen klarar själv 234

978-91-44-05933-4_01_book.indd 10

2013-10-15 16:59

FÖRORD TILL DIG SOM KURSANSVARIG

Denna bok är sprungen ur en gemensam erfarenhet som kursansvariga för etikavsnitt inom vårdutbildningar på högskolenivå: Att välja kursbok i etik i vårdutbildningar är lite som att välja mellan pest eller kolera. Om den ena boken är bra på etiska teorier så saknas tydliga exempel från vården. Andra böcker är bra på att exemplifiera, men är inte heltäckande och de mer filoso fiska grundböckerna anser studenterna vara för svåra. Med denna bok har vi ambitionen att ge en stor grundläggande, heltäckande etikbok företrädesvis för sjuksköterskeutbildningen, men även för andra vårdutbildningar som till exempel arbetsterapeututbildning och sjukgymnastutbildning. Målet är alltså att skapa Etikboken med stort ”E” som studenten inte klarar sig utan! Studenter som läser boken ges goda förutsättningar för att kunna förstå och applicera etiska teorier, använda etiska begrepp och göra etiska analyser av problematiska eller svåra situationer. Den ger verktyg för en mer struk turerad och genomtänkt etisk reflektion och argumentation, något som är en nödvändighet i rollen som vårdare för att inte den vårdetiska reflektionen ska styras av irrelevanta aspekter. Författarnas långa erfarenhet av att arbeta med etikundervisning inom vårdutbildningar (framförallt sjuksköterskeutbildningar) visar på vikten av teoretiska verktyg för att för etiken viktiga pedagogiska former som seminarier och rollspel ska kunna bidra till lärande. De flesta teorier och begrepp som tas upp i boken kan ges en mängd olika tolkningar. Vi har gjort ett urval som får representera de tolkningar vi som författare själva uppfattar som rimliga eller relevanta för vårdandet. Vi har haft en ambition att ta varje teori och begrepp på allvar och försöka se på vilket sätt den eller det kan bidra till vårdandet samtidigt som vi visar på svagheter eller kritiska invändningar (detta oavsett hur vi sedan själva använder oss av eller förhåller oss till dessa teorier och begrepp). I vår presentation av teorierna och begreppen har vi i stor utsträckning försökt använda oss av svenska etiker och filosofer som diskuterat dessa i relation till en vårdande eller medicinsk kontext. Det innebär att vi ibland bara använder oss av en eller ett par tänkare för att utveckla förståelsen av teorin eller begreppet. Detta är

978-91-44-05933-4_01_book.indd 11

2013-10-15 16:59

Förord till dig som kursansvarig

ett medvetet val eftersom vi tror att vår tolkning till viss del påverkas av den verklighet vi verkar i, och när olika tänkare reflekterar och försöker utveckla förståelsen av en viss teori eller ett visst begrepp i relation till hälso- och sjukvården så spelar det roll vilket hälso- och sjukvårdssystem de tänker på. Alla kapitel har exempel för att förtydliga och förklara etiska resonemang på ett pedagogiskt sätt. Dessa exempel fyller funktionen att framhäva och förtydliga innehållet i kapitlet. Ett ytterligare pedagogiskt bidrag är att vi har lagt till tre extra kapitel (i del II, III och V), där bokens teorier och begrepp, samt det etiska analysinstrument vi presenterar tillämpas på ett och samma fall. Syftet med detta är att underlätta för studenterna att förstå likheter och skillnader, styrkor och svagheter i det som har presenteras, men också att visa på användbarheten. Bokens primära målgrupp är grundutbildningsstudenter. Vi utgår här från en tanke om att boken kan läsas med olika intentionsdjup, det vill säga den ska kunna läsas med ett relativt ytligt intentionsdjup och man ska då kunna lära sig grunderna i relation till varje etisk aspekt, begrepp, teori eller företeelse vi tar upp. Det innebär att man ska kunna läsa texten utan att nödvändigtvis fördjupa sig i alla de mer djupgående resonemang som förs kring de olika aspekter som tas upp. Vi arbetar även med att lyfta ut centrala begrepp och distinktioner i figurer och förklarande text för att underlätta för studenterna på grundnivå. Boken har dock kapacitet att även kunna användas för studenterna på avancerad nivå, eftersom bokens resonemang kan läsas med ett större intentionsdjup där studenten tränger bakom de problemati serande resonemangen och reflekterar kritiskt över de olika aspekter, teorier, begrepp och företeelser som tas upp. Alla kapitel står för sig själva och du kan välja att använda kapitlet om autonomi eller kapitlet om etisk kompetens om det passar för just den kurs du håller i. Om du i stället vill börja med att utgå från ett fall och visa hur olika teorier eller begrepp kan tillämpas på samma fall kan du börja med att använda de avslutande kapitlen i del II och III för att låta studenterna läsa de fördjupande beskrivningarna av respektive teori eller begrepp. Det innebär också att man kan kombinera olika begrepp och teorier som passar bra för en viss kurs som du håller i och därmed kan använda boken i utbildningens alla olika kurser som har ett etikmoment. Exempelvis kanske kapitlet om integritet blir extra viktigt om kursen handlar om vårdande i en persons hem och kapitlen om delaktighet och ansvar centrala om det handlar om förebyggande och rehabiliterande vård. Likaså kan kapitlet om autonomi bli extra viktigt om man läser om psykiatrisk vård (det finns ett speciellt avsnitt om tvångsvård). Kapitlet om forskningsetik kan lämpligen kopplas till kurs i vetenskaplig teori och metod inför uppsatsskrivande och kanske är än mer 12

978-91-44-05933-4_01_book.indd 12

2013-10-15 16:59

Förord till dig som kursansvarig

lämpligt på avancerad nivå. Vi har även ett kapitel om professionsetik som tar upp och diskuterar hur man kan arbeta med etik på arbetsplatser vilket kanske är extra relevant för den som har yrkeslivserfarenhet och därmed bättre kan ta till sig olika sätt att arbeta med etik på sin arbetsplats. Det innebär att en fördel med denna bok är att den innehåller den etikkunskap studenten behöver för att klara av sin utbildning på både grundoch avancerad nivå. Den lämpar sig även för uppdragsutbildningar till olika vårdprofessioner. Lars Sandman Sofia Kjellström Göteborg och Gränna i juni 2013

978-91-44-05933-4_01_book.indd 13

2013-10-15 16:59

978-91-44-05933-4_01_book.indd 14

2013-10-15 16:59

FÖRORD TILL DIG SOM STUDENT

Åhhh, ännu en tjock, dyr bok som jag förväntas köpa, kanske du tänker? Så varför skulle du ha nytta av denna bok i din utbildning till sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast eller vilken vårdprofession du nu utbildar dig till? Eller kanske vill du vidareutbilda dig? Om du inte redan insett det kommer du snart att inse att etiken är central i allt vårdande och att var du än hamnar som vårdare så kommer du att stöta på etiska problem. För att kunna hantera dessa etiska problem och situationer på ett reflekterat och genomtänkt sätt behöver du olika etiska verktyg – exempelvis kunskap om olika etiska teorier och begrepp. Men du behöver också förstå hur dessa verktyg kan användas i relation till konkreta vårdsituationer. Du behöver också träna på att tillämpa dessa verktyg för att bättre förstå dem och sedan använda dig av dem när du ska vårda IRL (i det verkliga livet). I denna bok hittar du en fördjupad genomgång av de flesta av de etiska teorier och begrepp som du behöver, vi tillämpar dessa på konkreta och oftast vardagliga exempel från olika vårdsituationer, vi visar hur ett och samma fall kan angripas på olika sätt med olika teorier och begrepp. I det avslutande kapitlet finns en konkret modell för hur bokens olika teorier och begrepp kan sättas ihop för att ge underlag för att bedöma de situationer man stöter på. Boken ger även möjlighet att bredda sin kunskap om etik genom att presentera teorier om etisk kompetens, hur etiken kan tillämpas inom en viss profession eller inom forskning och på vilket sätt frågor om hållbarhet är etiskt relevant inom vårdandet. Boken ger också möjlighet att fördjupa kunskapen kring mer avancerade teoretiska resonemang kring det etiska språket, om man kan ha kunskap om etik eller om etiken är relativ. Om du köper boken får du även tillgång till bokens webbsida där du hittar sammanfattningar av de olika kapitlen, instuderingsfrågor, testtentor samt ordlista med korta förklaringar av viktiga begrepp. Alla kapitel står för sig själva och du kan välja att först läsa kapitlet om autonomi eller kapitlet om etisk kompetens om du är intresserad av just det

978-91-44-05933-4_01_book.indd 15

2013-10-15 16:59

Förord till dig som student

(eller om det passar för just den kurs du läser). Om du i stället vill börja med att utgå från ett fall och se hur olika teorier eller begrepp kan tillämpas på samma fall kan du börja med att läsa de avslutande kapitlen i del II och III för att sedan gå tillbaka och läsa de mer fördjupande beskrivningarna av respektive teori eller begrepp. Det innebär också att man kan kombinera olika begrepp och teorier som passar bra för en viss kurs som du läser och därmed kan använda boken i utbildningens alla olika kurser som har ett etikmoment. Exempelvis kanske kapitlet om integritet blir extra viktigt om du läser om vårdande i en persons hem och kapitlen om delaktighet och ansvar centrala om du läser om förebyggande och rehabiliterande vård. Likaså kan kapitlet om autonomi bli extra viktigt om man läser om psykiatrisk vård (det finns ett speciellt avsnitt om tvångsvård). Kapitlet om forskningsetik kan lämpligen kopplas till kurs i vetenskaplig teori och metod inför uppsatsskrivande. Detta är alltså en stor heltäckande etikbok som är till nytta på alla nivåer från första terminen och som kan läsas så att man tillägnar sig det mest grundläggande kring bokens alla olika aspekter eller mer fördjupande för att utveckla sin förståelse. Lars Sandman Sofia Kjellström Göteborg och Gränna i juni 2013

978-91-44-05933-4_01_book.indd 16

2013-10-15 16:59

FÖRFATTARNA

Lars Sandman, professor i vårdvetenskap med inriktning mot vårdetik, Högskolan i Borås, docent i praktisk filosofi, Göteborgs universitet. Gäst professor vid Prioriteringscentrum, Linköpings universitet, samt vetenskaplig sekreterare, Regionala etikprövningsnämnden, Göteborg. Doktors avhandlingen behandlade frågor om den goda döden med koppling till palliativ vård och forskningen har därefter fokuserat på etik inom äldre området och ambulansområdet, etik och prioriteringar, delat beslutsfattande, samt klinisk etisk reflektion. Undervisar på sjuksköterskeutbildningen och inom specialistutbildningarna i ämnena vårdetik och forskningsetik vid Högskolan i Borås, medlem i Förbundet Sveriges Arbetsterapeuters etiska råd, handleder doktorander inom vårdvetenskap och etik, ofta anlitad föreläsare om etik på kliniknivå, ledningsnivå och politisk nivå inom Västra Götalandsregionen och nationellt. Etisk rådgivare när det gäller prioriteringsfrågor, patientdatalagsfrågor och klinisk etik inom Västra Götalandsregionen. Sofia Kjellström, docent i gerontologi, Institutet för gerontologi, Hälso högskolan i Jönköping. Har en filosofie magister i praktisk filosofi från Lunds Universitet och den tvärvetenskapliga doktorsavhandlingen behandlade individens ansvar för sin hälsa (Tema hälsa och samhälle, Linköping). Forskningen handlar huvudsakligen om etik, ansvar, komplexitet samt åldrande. Specialområdet är teorier om vuxenutveckling, och hon leder nationellt nätverk och forskargrupp inom det området. Handleder doktorander med avhandlingar inom gerontologi och etik. Undervisar i vårdetik och forskningsetik på alla nivåer, har utvecklat en kurs i forskningsetik på doktorandnivå. Utbildar årligen etikombud vid Landstinget i Jönköpings län i grundläggande etik. Nuvarande ledamot i Forskningsetiska kommittén Hälsohögskolan och tidigare etisk sakkunnig i etikrådet Landstinget i Jönköpings län.

978-91-44-05933-4_01_book.indd 17

2013-10-15 16:59

978-91-44-05933-4_01_book.indd 18

2013-10-15 16:59

K AP I T E L 3

Etisk kompetens och moralisk utveckling

Etisk kompetens handlar om förmågan att kunna agera på det sätt som krävs i etiska situationer. Etisk kompetens består av moralisk känslighet för att kunna identifiera och upptäcka de etiska aspekter som aktualiseras i en situation, moraliskt omdöme för att kunna fatta ett väl övervägt beslut och göra ett ställningstagande, moralisk motivation för att kunna genomföra ett beslut samt moralisk karaktär för att kunna genomföra beslutet på ett bra sätt. Frågan om etisk kompetens är också kopplad till frågan om hur vår etiska kompetens utvecklas, där både förmågan att resonera kring rättvisa och omsorg är viktiga aspekter inom vårdandet.

Kompetens handlar förenklat uttryckt om att ha förmågan att göra det som krävs i en situation. Etisk kompetens är med andra ord förmågan att hantera de etiska frågor som uppkommer i livet och i detta fall speciellt i vårdandet. Etisk kompetens är en del i att vara professionell. Den innehåller i sig en rad olika kompetenser, exempelvis empati, känslighet att upptäcka etiska situationer, moraliskt omdöme att fatta goda beslut samt motivation, mod och uthållighet att handla etiskt. Vi kommer att presentera två olika teorier om moralisk utveckling: Kohlbergs teori som lägger tonvikt vid rättvisa och opartiskhet och Gilligans teori som betonar omsorg och relationer. Trots olika fokus delar båda uppfattningen att vi människor kan utvecklas från en självcentrerad inriktning till att ta hänsyn till andras perspektiv och flera perspektiv samtidigt. Utvecklandet av dessa förmågor påverkar vår duglighet att vårda i enlighet med etiska värden och normer.

Etisk kompetens Det finns en modell för etisk kompetens som är utvecklad av James Rest och hans kollegor och som vi ska ta som utgångspunkt för vår diskussion (Rest & Narvaez 1994; Rest, Narvaez, Bebeau & Thoma 1999). Modellen beskriver systematiskt de psykologiska processer som behövs för ett moraliskt handlande. Etisk kompetens inkluderar fyra psykologiska komponenter som

978-91-44-05933-4_01_book.indd 51

2013-10-15 16:59

del i Vårdetikens grunder

bestämmer moraliskt handlande: moralisk känslighet innebär att erfara ett det finns ett moraliskt problem eller en etisk dimension i en situation; moraliskt omdöme innebär att fatta beslut om vad som är rätt att göra; moralisk motivation är att handla enligt det sätt man kommit fram till och moralisk karaktär innebär att ha en uthållighet i sitt handlande (se figur 3.1). De fyra delarna har ett komplext samband med varandra, och det är inte alltid de följer denna ordning utan det sker snarare en växelverkan dem emellan. Sammantaget skapar de en kompetens att se vilka frågor som står på spel, fatta ett omdömesgillt beslut, ha motivation att handla i enlighet med detta beslut och ha en karaktär som skapar uthållighet i detta handlande. (Se även diskussionen om uppmärksamhetsproblem och motivationsproblem under rubriken Etiska problem i kapitel 2.)

Moralisk känslighet Moralisk känslighet innebär att över huvud taget upptäcka att ett etiskt värde eller en etisk norm aktualiseras. Det spelar ju ingen roll hur mycket en person vet om etiska teorier om hen inte upptäcker de situationer där etiken står på spel. Det kan vara exempelvis när egna eller andras handlingar leder till att andra människor kränks, lider eller åsamkas smärta. I vårdsammanhang är detta ofta subtila processer, exempelvis inom äldreomsorgen. Moralisk känslighet kräver att vi funderar över hur våra handlingar påverkar andra människor, vilka olika handlingsalternativ som finns och vad de får för konsek venser. En ytterligare positiv förutsättning för moralisk känslighet är att känna till professionens normer och regler och hur de ska appliceras, för då kan man lättare uppfatta när något bryter mot dem.

Etisk kompetens

Moralisk känslighet

Moraliskt omdöme

Moralisk motivation

Moralisk karaktär

Uppfatta situation som etisk

Bedöma rätt/fel

Motiverad att handla

Karaktär att handla

FIGUR 3.1

978-91-44-05933-4_01_book.indd 52

Etisk modell med fyra komponenter.

2013-10-15 16:59

3 Etisk kompetens och moralisk utveckling

FIGUR 3.2 Skenande spårvagn.

K ÄNSLOR OCH ETIK

Känslor eller emotioner1 är en viktig del i den moraliska känsligheten. Våra känslor triggar och påverkar oss, speciellt när vi har ett personligt engage mang i en fråga. Filosofen Philippa Foot har skapat ett klassiskt tanke experiment för att undersöka olika moraliska handlingsalternativ (1978). Det är en skenande spårvagn där du har chansen att påverka hur många som kommer att dö eftersom du står vid en spårväxel och kan omdirigera spårvagnen till två olika järnvägsspår (se figur 3.2). I det ursprungliga exemplet kommer din handling antingen att resultera i att fem personer dör eller i att en person dör. I det fallet anser de flesta (filosofer och människor som deltagit i studier) att det är bättre att styra in vagnen så att så få personer dör som möjligt. Men i ett annat fall är exemplet konstruerat så att du står på en bro och för att rädda fem personer måste du medvetet och aktivt putta ner en man som står bredvid dig på bron. I detta fall är många tveksamma till om det är moraliskt rätt (Greene 2003). Vi kan också tänka oss en variant av den första där valet står mellan att låta din mamma (eller någon annan av dina nära och kära) dö eller att ett antal okända människor dör. I det fallet resonerar de flesta så att de okända personerna får offras. Poängen här är att den andra situationen är mer känslomässigt eller emotionellt laddad. 1 Det finns en etisk/filosofisk diskussion kring skillnaden mellan känslor och emotioner, där man kortfattat kan säga att emotioner är riktade och förnuftsmässiga känslor, det vill säga vi är arga på något eller någon, svartsjuk eller avundsjuk på någon eller känner omtanke om någon – och detta kan vara mer eller mindre rimligt. Dessa emotioner behöver inte nödvändigtvis vara förknippade med en viss känslomässig upplevelse, medan vi däremot kan känna en viss känsla, till exempel obehagskänslor eller lyckokänslor, utan att dessa har en viss riktning eller någon förnuftsmässig komponent. I detta fall gör vi det dock lite enkelt och använder oss av det mer vardagliga begreppet känslor trots att det snarare handlar om emotioner.

978-91-44-05933-4_01_book.indd 53

2013-10-15 16:59

del i Vårdetikens grunder

Även om känslorna engageras och kan styra vårt beslut i situationer där vi har relationer till de inblandade så är det inte självklart att de leder oss etiskt rätt. De etiska teorier som presenteras senare skulle ge lite olika svar på vilket som är det rätta handlandet i ovanstående fall – konsekvensetiken skulle förmodligen komma fram till att vi bör rädda det större antalet personer oberoende av vår relation till dem, medan den speciella vårdetiken förmodligen skulle säga att vi får rädda våra nära och kära även om det innebär att fler personer dör. Detta resulterar, som vi ska återkomma till nedan, i att vi måste förhålla oss på ett reflekterat sätt till de svar våra känslor ger i etiska situationer. I några uppmärksammade studier har forskare undersökt vilka delar av hjärnan som aktiveras när en person ska ta ställning i dessa fall (Greene 2003). När dilemmat enbart gäller okända människor så aktiveras hjärnans kognitiva delar, men när ett dilemma inbegriper nära och kära så aktiveras även känslomässiga centrum i hjärnan. Detta betyder att när vi har emotionellt laddade situationer som handlar om oss själva, vår familj och andra som vi känner ett känslomässigt band till, finns det en känslomässig dimension att ta hänsyn till. När vi vårdar personer under lång tid, till exempel i äldreomsorgen, kan denna typ av känslomässiga band även uppstå till dem vi vårdar. När vi ser andra lida och när vi själva handlar i vissa situationer kan en rad olika känslor uppkomma såsom upprördhet, ilska, avsmak, skuld, skam, orättvisa eller pinsamhet, men även positiva känslor såsom hjälpsamhet, sympati eller lojalitet. Känslorna är bra eftersom de aktiverar vår etiska känslighet. Dessa känslor kan vara ett första tecken på att det finns en etisk dimension i den situation som du befinner dig i, men för att veta om det faktiskt är så och på vilket sätt känslorna föranleder handling måste man fundera ett steg vidare. Finns det andra personer som också ska beaktas? Känslorna kan ibland bara vara ett tecken på att vi framför allt bryr oss om oss själva. Därför kräver etiken att vi reflekterar över våra känslor och vad de säger till oss. EMPATI OCH ROLLTAGANDE

Empatisk förmåga och rolltagande är också en del i moralisk känslighet och handlar om att sätta sig in i hur olika personer i en situation uppfattar denna och hur den kan ses från andra parters perspektiv. Empatisk förmåga bygger på en grundläggande förmåga att tolka andras reaktioner och känslor. Empatisk förståelse kan kortfattat beskrivas så att agenten (d.v.s. den person som försöker förstå) framgångsrikt lever sig in i subjektets (d.v.s. den person som agenten försöker förstå) tankar, preferenser, känslor och trosföreställningar (Johansson, 2004, s. 5).

978-91-44-05933-4_01_book.indd 54

2013-10-15 16:59

3 Etisk kompetens och moralisk utveckling

Empati innebär således en förmåga att sätta sig in i andras känslor och behov. En empatisk förståelse uppstår när en person lyckas med ett perspektiv tagande, det vill säga att man förstår en annan persons perspektiv. Det är dock viktigt att betona att empati inte innebär att visa medlidande eller sympati eller att känna likadant som den andra. Empatin förutsätter en förmåga att se vilka känslor som är de egna och vilka som är den andres känslor. Förmågan att sätta sig in i en annan persons perspektiv är ofta möjlig att öva upp.

Moraliskt omdöme När vi har identifierat ett moraliskt problem blir nästa steg att bedöma vad som är rätt eller fel sätt att hantera situationen. Ett moraliskt omdöme innebär att vara medveten om olika handlingsalternativ och att kunna avgöra vad som är ett etiskt gott val. Då kan man exempelvis ta hjälp av de etiska teorier som presenteras i del två av denna bok. Det moraliska omdömet kan beskrivas som en kombination av fackkunskap, konventioner och rutiner, praktik och yrkeserfarenhet, personlig erfarenhet och karaktär, förebilder och exempel, samt livsåskådning och människosyn (Christoffersen 2007). Rest har skapat ett instrument för att mäta och bedöma hur man tänker om etiska problem (Rest & Narvarez 1994; Rest m.fl. 1999), och det är en vidareutveckling av Kohlbergs teori som presenteras senare i detta kapitel. Det moraliska omdömet delas in i tre moraliska scheman. En person kan använda mer än ett schema, men ofta dominerar ett, och hen kan vara stabil i en fas eller befinna sig i en övergångsfas. Det första schemat kallas det ”personliga intresset”. En person med detta schema tar hänsyn till andras behov men gör det i kortvariga utbyten och ser primärt till det egna intresset. ”Upprätthålla normer” är det andra schemat, som innebär att personen har fokus på att följa lagar, regler och gemensamma riktlinjer. Detta synsätt motsvarar Kohlbergs konventionella fas. I det ”postkonventionella schemat” slutligen ser personer till ett rättvist samhälle mer generellt, i termer av ömsesidighet och rättvisa för alla dess olika grupper. Flera studier har undersökt sjuksköterskor och andra hälsoprofessioner med hjälp av Rests test (Rest & Narvaez 1994). Kännetecknande för sjuk sköterskestudenter är att de använder konventionellt tänkande och det fjärde stadiet i Kohlbergs teori (Dierckx de Casterlé, Grypdonck, Vuylsteke-Wauthers & Janssen 1997), och de har svårt för att använda det postkonventionella schemat. Att vi utvecklar något i stil med det postkonventionella sättet att tänka krävs dock för att vi ska kunna använda etiska principer och ta utgångspunkt i konkreta och komplexa situationer, något som kännetecknar ett gott vårdande.

978-91-44-05933-4_01_book.indd 55

2013-10-15 17:00

del i Vårdetikens grunder

Moralisk motivation När en person har kommit fram till vad som är det bästa handlingsalternativet måste hen även vara motiverad att handla. Det är inte ovanligt att en person vet vad hen borde göra, men ändå inte gör det. En förklaring kan vara att moraliska värden står i konflikt med andra aspekter, såsom karriärtryck eller etablerade relationer till exempelvis annan personal. Om du ser att kollegor kränker patienter kan det komma i konflikt med att du inte vill mista din praktikplats eller ditt jobb. Ibland väger egenintresset för starkt och män niskor är inte beredda att betala det pris som det kostar att handla etiskt. Kompetenser som Rest lyfter fram är att förbinda sig till vissa värden och lära sig prioritera mellan värdena. Det gäller också att ta professionens värden på allvar. Insikten att det är just du som har ansvar för en uppgift i en situation eller ett sammanhang kan hjälpa till att överbrygga avståndet mellan övertygelsen om vad som är rätt att göra och att faktiskt utföra det rätta (jämför diskussionen om motivationsproblem i kapitel 2). Detta innebär att ta ett personligt ansvar för moraliska konsekvenser. Men även förmågan att ta ansvar är en förmåga som utvecklas i likhet med den moraliska utveckling (Kjellström & Ross 2011) som beskrivs i kommande avsnitt.

Moralisk karaktär För yrkesverksamma krävs kompetens och karaktär om de ska kunna utföra de uppgifter som ingår i yrket. Det handlar här om en form av etisk implementering. För att genomföra handlingar i ett längre tidsperspektiv krävs förmågor som mod, uthållighet och fokus. Det gäller att se till att det blir utfört, vilket kan kräva förmåga att lägga upp en plan och hålla sig till den. Teorier om karaktär (se kapitel 8 Dygdetik) betonar ju även att en person med en utvecklad moralisk karaktär ska kunna lära sig att agera med en viss lätthet och utan att det kräver så stor reflektion i varje situation. Det ska falla sig mer eller mindre naturligt att agera på ett etiskt riktigt sätt i olika situationer, och jag ska inte behöva tvinga mig själv att agera på ett sådant sätt. Samtidigt – och detta tas upp i kapitlet om dygdetik – måste vi fundera över i vilken utsträckning det är vår karaktär som påverkar vad vi gör eller om det finns yttre faktorer och strukturer som påverkar. Eftersom studier visar att yttre faktorer – till exempel hur vi blir behandlade av människor i vår omgivning, rutiner eller den ekonomiska situationen – i många fall påverkar, måste vi även fundera över hur vi kan organisera dessa yttre faktorer så att de stödjer den moraliska kompetensen hos vårdaren (se kapitel 26 i del V om den etiska modellen, Doris 1998).

978-91-44-05933-4_01_book.indd 56

2013-10-15 17:00

3 Etisk kompetens och moralisk utveckling

Kohlbergs teori om moralisk utveckling Den mest kända teorin om moralisk utveckling har framförts av Lawrence Kohlberg. Hans teori tar sin utgångspunkt i Jean Piagets arbete om hur barns tänkande utvecklas och beskriver moralisk utveckling i sex steg. Fokus för Kohlbergs teori är det moraliska tänkandet och hur vi gör moraliska omdömen. Teorin fick han fram genom att intervjua hur barn och ungdomar i olika åldrar resonerande om olika etiska dilemman. Det mest kända dilemmat är Heinz dilemma. Det handlar om att huruvida en man ska stjäla en dyr medicin till sin döende fru, och lyder som följer: En kvinna är döende i en speciell sorts cancer, men det finns en medicin som läkarna tror skulle kunna rädda henne. Det är en medicin som en apotekare i staden nyligen har upptäckt. Medicinen är mycket dyr att tillverka, men apotekaren tar tio gånger så mycket betalt som medicinen kostar att tillverka. Den kostar 10 000 kronor att tillverka men han tar 100 000 kronor för en liten dos av medicinen. Heinz som är den sjuka kvinnans man går till alla han känner för att låna pengar, men får bara ihop till halva summan, 50 000. Heinz går då till apotekaren och berättar att hans hustru är döende och ber att få köpa medicinen billigare och betala resten senare. Men apotekaren svarar: ”Nej, jag har upptäckt medicinen och jag ska tjäna pengar på den.” Heinz blir desperat och bryter sig in i mannens butik för att stjäla medicinen till sin fru. Borde mannen ha gjort det? Det intressanta är inte i sig huruvida barnen och ungdomarna kommer fram till att medicinen ska stjälas eller inte, utan hur de resonerar sig fram till sitt svar. Kohlberg fann att det går att resonera på sex kvalitativt olika sätt och att dessa utvecklas i följdordning efter varandra. SEX STADIER AV MORALISK UT VECKLING

De sex stadierna för den moraliska medvetenhetens utveckling delade Kohlberg in i tre huvudfaser (se även tabell 3.1): • prekonventionell • konventionell

• postkonventionell.

Den prekonventionella fasen karaktäriseras av att personen (vanligtvis handlar detta om barn, men det gäller även ett mindre antal vuxna) drivs av egenintresse och har inte tagit till sig gruppens eller samhällets normer,

978-91-44-05933-4_01_book.indd 57

2013-10-15 17:00

del i Vårdetikens grunder

det är därför den beskrivs som ”pre” eller ”före” samhällets konventioner. Den konventionella fasen karaktäriseras av att personen har tagit till sig samhällets normer och värderingar. Det blir viktigt att leva upp till omgivningens förväntningar och upprätthålla samhällets konventioner. Med en postkonventionell inställning kan man ställa sig utanför samhällets konventioner, ifrågasätta och kritiskt granska dessa och i stället tillämpa mer generella etiska principer. I det följande presenteras karaktäristiska drag för Kohlbergs sex stadier och ett exempel på hur man kan resonera på varje stadium om löften och kontrakt. Det betyder att samma handling, att hålla ett löfte, kan motiveras och rättfärdigas på olika sätt beroende på vilken moralisk nivå personerna befinner sig på (Dawson & Gabrielian 2003). LYDNAD OCH STRAFF

I det första stadiet ses moralen som regler som kommer från yttre auktoriteter. Vad som är rätt att göra beror på vad andra säger är rätt eller fel. Det som är tillåtet är rätt och det som straffas är felaktigt. Du förstår inte i någon större utsträckning poängen med dessa regler utan lyder dem framför allt för att undvika straff. Att bryta ett löfte är fel bara för att mamma eller pappa (eller någon annan auktoritet) säger att det är fel eller för att konsekvenserna av det är straff. Hur allvarligt fel något är bestäms av hur svårartade konsek venserna är. SJÄLVINTRESSE OCH UTBY TE

I det andra stadiet inser barnet att det inte bara finns ett rätt sätt att göra saker på. Olika personer kan ha olika synpunkter och regler. Därmed har varje person också rätt att fullfölja sina egna individuella intressen. Rätt handling är det som tillfredsställer de egna behoven. Att handla rätt ger belöning. Straff ses som något man vill undvika. Det finns en tanke om utbyte, det vill säga om du gör något för mig så kan jag göra något för dig, men du utgår framför allt från det du tjänar på dina handlingar. Fokus är på egna fördelar. Du håller löften för att det ger dig fördelar eller för att undvika att andra blir arga. ÖMSESIDIGA FÖRVÄNTNINGAR, RELATIONER OCH KONVENTIONER

När barn går in i det tredje stadiet börjar de se moral som något mer än utbyte. Tonvikt läggs vid att leva upp till de förväntningar som andra har, speciellt nära och kära. Fokus ligger på att vara en god person och handla på ett gott 58

978-91-44-05933-4_01_book.indd 58

2013-10-15 17:00

3 Etisk kompetens och moralisk utveckling

sätt så att du fortfarande har goda relationer med dem som betyder något för dig. Vad som är rätt bestäms av gruppens syn. Fokus ligger således på att leva upp till normer, ömsesidiga förväntningar och gruppens konventioner. Värden som uppskattas är att visa lojalitet, tillit, tacksamhet och respekt. Det är också viktigt att visa kärlek och omsorg om andra. En person ska handla med goda motiv. Man ska hålla sina löften för att göra ett gott intryck, visa känslighet och bevara tillit i relationer. Eller bara för att det får dig att känna dig god. UPPRÄT THÅLLA SOCIAL ORDNING

I det fjärde stadiet vidgas bilden från den lilla omgivningen, vilket innebär att barnet eller ungdomen börjar visa ett större intresse för samhället som helhet. Vad som är rätt handlar om att uppfylla sina plikter och åtaganden. Det är många vuxna som har denna grundhållning till moral. Nu läggs tonvikt vid att följa lagar och respektera auktoriteter så att samhällets ordning kan upprätthållas. Här handlar det inte om att lyda lagar för lagarnas egen skull, som i det första stadiet, utan för att man inser att det behövs för att samhället ska fungera på bästa sätt. Fokus ligger på ansvar och på vetskapen om att vissa handlingar krävs för att samhället ska fungera. Ett kontrakt bör hållas för att det bevarar ens karaktär. Löften ses som kontrakt och skyldigheter anses nödvändiga för att samhällsordningen ska bevaras. SOCIALT KONTRAK T OCH INDIVIDUELLA RÄT TIGHETER

I det femte stadiet sker ett ifrågasättande av om ett välfungerande samhälle nödvändigtvis är ett gott samhälle. Vad som är rätt avgörs i hög grad av samhällets gemensamma värden, men det är möjligt att regler och lagar kan vara orättvisa. Man inser att de lagar som för tillfället gäller inte nödvändigtvis är de bästa lagarna. Man ställer frågan: Vad är ett gott samhälle? – och reflekterar över vilka rättigheter och värden som ett gott samhälle bör framhålla. Det finns en insikt i att regler är relativa, men vissa värden ses som nödvändiga, till exempel vikten av rättighet till frihet och liv och demokratiska processers nödvändighet för att hantera konflikter. Att hålla löften kan anses vara viktigt av flera olika skäl: det bekräftar en persons värde och värdighet, det visar att de andra har samma rättigheter som man själv samt att löften eller den tillit som skapas av löften kan ses som grunden för mänskliga relationer.

978-91-44-05933-4_01_book.indd 59

2013-10-15 17:00

22 mm

Lars Sandman Sofia Kjellström

Etikboken

Etik för vårdande yrken

• • • • • •

| Etikboken

Etikboken Etik för vårdande yrken

Lars Sandman Sofia Kjellström

Art.nr 33700

www.studentlitteratur.se

978-91-44-05933-4_01_cover.indd 1

2014-09-12 15:37