9789147113620

Seppo K. Koskinen, Roberto Blanco Sequeiros (red.)

RADIOLOGI

AK

UT

Seppo K. Koskinen och Roberto Blanco Sequeiros (red.)

Akut radiologi

LIBER

Innehåll Författarpresentation .....................................................................

6

Förord ...........................................................................................

7

1. Akutradiologins särdrag och modaliteter ................................

9

2. Akutradiologi vid trauma ............................................................ 11 Radiologins roll i vårdkedjan för en multiskadad patient ...................

11

Huvud, ansikte och halsregionen ....................................................

14

Huvud ................................................................................

14

Ansikte ...............................................................................

23

Halsregionen ......................................................................

30

Torax ...........................................................................................

32

Allmänt ...............................................................................

32

Revbensfrakturer och pneumotorax .......................................

33

Hemotorax ..........................................................................

35

Lungkontusioner och -lacerationer ........................................

36

Trakeobronkiellt trauma .......................................................

37

Matstrupen .........................................................................

38

Aortaskador ........................................................................

38

Hjärt- och hjärtsäcksskador .................................................

40

Diafragmaruptur ..................................................................

41

Buken ..........................................................................................

44

Mjälten ...............................................................................

46

Levern ................................................................................

48

Njurarna .............................................................................

49

Bukspottkörteln ..................................................................

50

Mesenteriet ........................................................................

50

Tunn- och tjocktarmen ..........................................................

51

Urinblåsan ..........................................................................

53

Urinröret och testiklarna ......................................................

55

Andra skador i buken ...........................................................

55

Ryggraden ...................................................................................

57

Halsryggen .........................................................................

57

Bröst- och ländryggen ..........................................................

66

Bäcken och acetabulum ................................................................

72

4 Extremiteterna .............................................................................

76

Övre extremiteten ................................................................

77

Nedre extremiteten ..............................................................

92

3. Akutradiologi vid icke-traumatiska tillstånd ......................... 116 Akut buk ...................................................................................... 116 Akut appendicit ................................................................... 117 Akut kolecystit och kolangit .................................................. 120 Akut pankreatit .................................................................... 122 Paralytisk ileus, obstruktion och tarmischemi ........................ 124 Perforation .......................................................................... 129 Divertikulit .......................................................................... 131 Mag–tarmblödning ............................................................... 132 Bukaortaaneurysm .............................................................. 133 Njursten och gynekologiska orsaker ...................................... 135 Huvud och nacke .......................................................................... 137 Cerebrovaskulära sjukdomar ................................................ 137 Blödningar .......................................................................... 143 Intrakraniella inflammationer ................................................ 147 Torax ........................................................................................... 149 Pneumoni ........................................................................... 149 Hjärtinsufficiens .................................................................. 150 Lungemboli ......................................................................... 151 Aortadissektion ................................................................... 152 Koronarangiografi ................................................................ 153 Rörelseorganen ............................................................................ 155 ”Ont i höften”: avaskulär nekros (AVN), stressfaktur eller TBE . 155 Muskuloskeletala systemets infektioner ............................... 157 Diskbråck ........................................................................... 160 Blodkärl ....................................................................................... 162 Djup venös trombos i de nedre extremiteterna ....................... 162 Ischemi i de nedre extremiteterna ........................................ 166

4. Pediatrisk akutradiologi ........................................................... 168 Magont ........................................................................................ 168 Buksmärta hos nyfödda ....................................................... 168 Appendicit .......................................................................... 168 Främmande föremål ............................................................ 169

INNEHÅLL

Tarmvred ............................................................................ 169 Tumörer .............................................................................. 169 Frakturer hos barn ........................................................................ 170 Barnmisshandel ........................................................................... 186

5. Radiologiska undersökningar av intensivvårdspatienter ..... 190 Särdrag ....................................................................................... 190 Torax ........................................................................................... 190 Allmänt ............................................................................... 190 Slangar, katetrar och kanyler ................................................ 191 De vanligaste lungfynden ..................................................... 198 Ultraljudsundersökning (UL) ........................................................... 200 Datortomografi (DT) ...................................................................... 201 DT av torax ......................................................................... 202 DT av buken ........................................................................ 204 Magnetresonanstomografi (MR) ..................................................... 204

6. Radiologiska interventioner och indikationer på jourtid ..... 205 Ascites- och pleurapunktion ........................................................... 205 Nefrostomi och dränering av abscesser ........................................... 208 Embolisering vid anemiserande blödningar ...................................... 211 Intravasal trombolys ...................................................................... 213

Register ........................................................................................... 214

5

6

Författarpresentation Seppo K. Koskinen1,2, Terhi Nevala3, Lauri Ahvenjärvi3, Marja Perhomaa3, Riitta Parkkola4, Anna Föhr5, Kirsi Lauerma5, Kaija Niskanen5, Roberto Blanco Sequeiros4, Sylvie Kaiser6, Chen Wang6, Ritva Vanninen7 1 Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt, HNS-Bilddiagnostik, Tölö sjukhus 2 Karolinska Institutet, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge, Stockholm 3 Uleåborgs universitetssjukhus, UUS 4 Åbo universitetscentralsjukhus, ÅUCS 5 Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt, HNS-Bilddiagnostik, Barnkliniken 6 Karolinska universitetssjukhuset Solna, Stockholm, Barnradiologiska kliniken 7 Kuopio universitetssjukhus, KUS

7

Förord Akutradiologi, liksom jourverksamhet överlag, präglas av att verksamheten är oförutsägbar. Diagnostik kräver snabbhet, att man uthärdar osäkerhet och kan hantera ett stort bildantal samt att man har en bred medicinsk grundkompetens. Den tekniska utvecklingen är oerhört snabb och olika sjukhus har olika praxis beroende på patientmaterial och apparatur. Det finns många vägar till den rätta diagnosen. Kollegor kan ha olika synpunkter på vilken modalitet som borde användas eller vilken projektion som borde tas.

Trots detta är vissa grundregler desamma år efter år. Vi har försökt presentera de elementära bildgivande modaliteterna och radiologiska fynden så lättbegripligt och koncentrerat som möjligt. Vi hoppas att läkarstudenter, nyblivna läkare, röntgensjuksköterskor och ST-läkare i början av sin karriär har stor nytta av denna kortfattade presentation.

Ursprungligen var denna text skriven med hänsyn till förhållandena i den gamla östra rikshalvan. Eftersom det saknas en aktuell bok i akutradiologi på ett skandinaviskt språk, ville vi också sprida kunskapen vidare till de övriga nordiska länderna. Stort tack till vår förläggare Duodecim för förstående.

En lång rad erfarna kollegor har varit generösa och tagit sig tid att granska texten och komma med värdefulla synpunkter, förbättringar och justeringar. Utan deras stora sakkunskap hade den här boken varit betydligt fattigare. Vi vill tacka dem allesammans: Bertil Leidner, Tom Pettersson, Olle Ekberg, Franciska Wikner, Maria Lindblom, Hampus Eklöf och Fredrik Thorén. Tack också till alla våra gamla handledare och mentorer.

Våra kollegor Daniela Gotthardt och Sofia Takolander har lagt mycket tid och arbete på att översätta texten. Detta arbete möjliggörs av ekonomiskt bistånd från Nordisk Förening för Trauma och Akutradiologi samt Radiologförening i Finland – stort tack för detta.

Stockholm och Åbo Seppo Koskinen Roberto Blanco Sequeiros

8

9

1. Akutradiologins särdrag och modaliteter Seppo Koskinen, KI

En stor del av alla bildtagningsundersökningar är akuta undersökningar.

Ett stort sjukvårdsdistrikt kan årligen göra närmare en miljon olika bildtagningsundersökningar, varav 20 % är undersökningar under jourtid.

Medräknat akuta undersökningar under ordinarie arbetstid stiger andelen till närmare 40 %. Mängden är anmärkningsvärd och kräver en verklig satsning på röntgenenheter. I enlighet med internationella rekommendationer håller utbildning inom akutradiologi på att utökas, t.ex. med program för fortbildning. Vi håller på att övergå till en s.k. 24/7-modell, där bildtagningstjänster producerade av specialister ständigt finns tillgängliga, antingen på plats eller via teleradiologi. Fördelar med systemet är bättre och snabbare diagnostik, då adekvata behandlingsåtgärder kan vidtas direkt. Detta kan även tänkas minska totalkostnaderna.

Akutradiologi, liksom jourverksamhet överlag, präglas av att verksamheten är oförutsägbar och av en åtminstone relativ brådska. Diagnostik kräver snabbhet och att man uthärdar osäkerhet och kan hantera ett stort bildantal samt har ett brett medicinskt grundkunnande. Som extra krydda för akutradiologin med sig olika interventioner, vilka i bästa fall kan rädda liv, såsom dränering av en infekterad njure vid urinstopp eller intravaskulärt stillande av en livshotande blödning.

Förbättrad diagnostik under jourtid hänger främst ihop med datortomografins (DT) snabba utveckling. Ännu i 90-talets början ansågs DT vara en modalitet på försvinnande och förhoppningarna riktades särskilt mot magnetkameraundersökning (magnetresonanstomografi; MR). Konstruktionen som möjliggjorde spiral-DT och slutligen flerskiktsundersökning, som blev vanligare mot slutet av 90-talet, utgjorde starten på DT:ns renässans. Jourverksamheten hade äntligen fått en metod som var snabb, sensitiv och specifik med stort avbildat område och som gick

10 snabbt att lära sig. Den här utvecklingen gynnade särskilt de allvarligast sjuka patienterna.

Förutom bättre och snabbare diagnostik växte mängden producerad bildinformation explosionsartat. Som bäst – eller som värst – kan en DT-undersökning producera tusentals bilder. En annan betydande nackdel är DT:ns stora strålningsdos i jämförelse med andra metoder som använder sig av joniserande strålning. DT:ns fördelar överväger dock mångfaldigt nackdelarna förorsakade av strålning. Dessutom har den teknologiska utvecklingen bidragit med lösningar med vilka det är möjligt att markant minska stråldosen, och denna positiva utveckling väntas fortsätta. Andra centrala modaliteter är klassisk slätröntgen, ultraljud (UL) och MR. Vid slätröntgen följs grundprincipen, enligt vilken man tar bilder med minst två projektioner vinkelrätt mot varandra, vilka vid behov kompletteras med olika sned- eller specialprojektioner.

Vid extremitets- och ledfrakturer är högkvalitativa röntgenbilder diagnostikens hörnsten, och ofta även en tillräcklig metod. I oklara fall och vid svåra, komminuta ledfrakturer är DT med reformateringar skapade ur olika vinklar, ett alternativ i enlighet med nutida diagnostik. Vid mjukdels- och senskador kan UL och MR övervägas, och vid misstanke om ockult fraktur, dvs. fraktur som inte syns på röntgenbild, övervägs MR. Det lönar sig att konsultera en radiolog för val av lämpligaste modalitet.

Interventionell radiologi är en central del av akutradiologin. Kombinationen av UL och invasiv blodkärlsavbildning (digital subtraktionsangiografi, DSA) vid ingrepp (t.ex. stillande av blödning, dilatering av artärer, insättning av nätrör, dvs. en stent, avlägsnande av koagel eller trombolysbehandling) hör till utbudet vid en högklassig jourenhet.

Klassificering av olika skadegrader (gradering), eller klassificering av frakturtyper (klassifikation), kan för radiologen kännas onödigt men att behärska dem är särskilt till hjälp för att upptäcka skador och frakturer då det är lättare att leta efter något man känner till. Klassificering av skadegrad behövs dessutom för att göra en individuell bedömning av dödlighetsrisken för olika traumapatienter.

11

2. Akutradiologi vid trauma Seppo Koskinen, KI

Radiologins roll i vårdkedjan för en multiskadad patient Med en multiskadad patient avses en patient med minst två skador, som tillsammans eller var för sig sätter patienten i livsfara. Ankomsten av en multiskadad patient meddelas alltid till sjukhuset i förväg, och då förhandsanmälningen mottagits förbereder sig röntgenavdelningen för bildtagningsundersökningar. Till akutvårdsrummet (traumarummet) eller dess omedelbara närhet förs en UL-apparat och en mobil röntgenutrustning. Radiologens närvaro vid patientens ankomst är ytterst nödvändig, eftersom transportpersonalens händelserapport ger värdefull information om skademekanismen och skadeenergin, och underlättar således tolkningen av bildtagningsundersökningen. Att närvara hjälper även radiologen att integreras i traumateamet.

Bildtagningsundersökningar som görs i akutvårdsrummet efter att de grundläggande livsfunktionerna är säkrade, kan indelas i två delar: 1) ultraljudsundersökning riktad mot buken, dvs. FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), 2) slätröntgen av lungor och bäckenet. Grundregeln är att andra röntgenundersökningar som t.ex. frakturbilder inte tas i akutvårdsrummet, förutom vid specialfall. Slätröntgen underlättas märkbart om båren är utrustad med en mellanbotten, på vilken bildplattan eller detektorn kan placeras.

Avsikten med FAST är att identifiera eventuella rikliga blödningar i lungoch hjärtsäcken samt buken, vilka är i behov av omedelbar åtgärd. I buken måste det finnas cirka 400 ml fri vätska för att detekteras med ultraljud. Dessutom bör man ha i åtanke att det vid en betydande del (ca 30 %) av parenkymskador i buken inte förekommer vätska fritt i bukhålan. En erfaren utövare kan dessutom med ultraljud konstatera en pneumotorax.

12 Med en lungröntgenbild utreds allmäntillståndet i toraxregionen, liksom pneumotorax, ventilpneumotorax, revbensfrakturer, ”flail chest”, diafragmaruptur, blödning i mediastinum och möjliga kotfrakturer. Samtidigt kan trakealtubens och pleuradränens position säkerställas. Trots lungröntgenbildens begränsningar angående exempelvis diagnostik av pneumotorax och diafragmaruptur, ger den en god översikt av toraxregionens tillstånd.

För en hemodynamiskt stabil patient i gott skick kan slätröntgen av bäckenet slopas och ersättas med DT, men om patienten misstänks ha en riklig blödning i bäckenområdet tas en AP-röntgenbild av bäckenet.

Vid förekomst av en instabil fraktur i bäckenet hos en hemodynamiskt instabil patient, och då DT-undersökning således inte är ett alternativ, bör intravaskulärt stillande av blödningen, dvs. embolisering, övervägas i samråd med ansvarig traumakirurg. Embolisering kan ske antingen på vanlig angiolab eller på en hybridsal, som är en kombinerad röntgenoch operationssal.

Efter att undersökningarna i akutvårdsrummet utförts flyttas patienten till DT-undersökningsrummet och DT-undersökningsbordet med fötterna först. Processen underlättas avsevärt om DT-rummet är beläget i akutvårdsrummets omedelbara närhet. Vid DT-undersökningen injiceras 80– 120 ml jodhaltigt (350 mg I/ml) kontrastmedel venöst med en hastighet av 3–5 ml/s. Förutsättningen för en högkvalitativ kontrastmedelsundersökning är en tillräckligt stor (18G, 1,3 mm) infart, och kanylen rekommenderas att sättas i höger arm.

DT-undersökningarnas bildinformation är nuförtiden nästan utan undantag isotrop, vilket möjliggör skapandet av högkvalitativa reformateringar.

Tredimensionella bilder underlättar visualisering och förståelse av skador och speciellt komminuta frakturer, vilket i sin tur underlättar planeringen av operativ vård (bild 2.1).

DT-protokollen varierar och beror dels på patientmaterial och apparatur, dels på lokala preferenser. Grundprincipen är att huvud och hjärna avbildas utan kontrastmedel, toraxregionen så att aortan har en god kontrastmedelskoncentration och bukens parenkymorgan ska vara ordentligt kontrastmedelförstärkta under den s.k. venfasen, dvs. cirka 60–70 sekunder efter kontrastmedelsinjektionen. Det är viktigt att undersökning av hjärnan utförs utan kontrastmedel, eftersom kontrastmedlet, med sin

2. AKUTRADIOLOGI VID TRAUMA

Bild 2.1. Den tredimensionella undersökningen underlättar visualisering av komplicerade frakturer, t.ex. acetabulumfrakturer (pilar).

på bild vita färg, annars kan dölja en färsk blödning som likaså avbildas vit. Efter hjärnan avbildas halskotpelaren, torax och vidare bukområdet.

Om patienten har allvarliga ansiktsskador kan ansiktets ben avbildas antingen skilt eller i samband med undersökningen av huvud eller halskotpelare. Under bildtagningen bör radiologen sitta vid konsolen och rapportera de centrala, livshotande skadorna till traumaledaren. En detaljerad tolkning av undersökningen och utlåtanden kan ges senare.

Under den senaste tiden har allt mer uppmärksamhet riktats mot skador på halsartärerna och traumatiska pseudoaneurysmer i mjälten och levern, vilka förekommer vid multi- och högenergiskador. På grund av detta kan DT-undersökningen utföras i två faser, så att första fasen börjar på nivån av hjärnans kärlcirkel (circulus arteriosus Willisii) och fortsätter till nivån av proximala lårbenet, så att halsartärerna förstärks väl och leverns och mjältens artärer avbildas under den s.k. sena artärfasen, och därefter undersöks buken en andra gång i venfas. Av grundbilddata rekonstrueras reformateringar i olika plan för att möjliggöra en detaljerad tolkning av såväl skelettet som artärsystemet och de parenkymatösa organen.

Om patienten har en njurskada tas en s.k. senbild på njurnivå 5 minuter senare, så att en eventuell spridning av kontrastmedlet utanför samlingssystemet (läckage) kan upptäckas. En normal utsöndring av kontrastmedel till urinblåsan är inte tillräcklig för att tillförlitligt utesluta en ruptur av urinblåsan. Således måste urinblåsan vid misstanke om ruptur fyllas med en utspädd blandning av kontrastmedel och koksalt, och vid förekomst av ruptur sprider sig kontrastmedel utanför urinblåsan.

13

14 Enligt traumatologins allmänna filosofi bör man 1) inte förorsaka patienten ytterligare skada 2) hitta och vårda livshotande skador i tid för att minska dödligheten 3) undersöka patienten systematiskt och noggrant för att upptäcka andra skador och undvika felaktigt negativa fynd för att minska morbiditeten.

Samma principer går även att tillämpa inom traumaradiologi.

Den centrala principen för radiologisk bedömning av en multiskadad patient är att känna igen och informera traumaledaren om betydande, livshotande skador innan en fullständig och detaljerad tolkning av undersökningen görs. Särskild uppmärksamhet bör riktas mot diagnostik av blödningar, eftersom det är traumapatientens vanligaste dödsorsak som är möjlig att förhindra.

I de följande avsnitten behandlas skador på olika organgrupper, vilka förekommer enskilt och i samband med multiskada.

Huvud, ansikte och halsregionen Huvud Vid huvudskador är DT förstahandsmetod, och användning av skallröntgen begränsas främst till lokalisering av röntgentäta främmande föremål. MR nyttjas främst sekundärt och inte i akutskedet.

Frakturer Ungefär en tredjedel av de personer som fått en allvarlig hjärnskada har inte en skallfraktur. Det finns fyra typer av skallfrakturer: linjär, nedpressad, diastatisk, dvs. suturerna vidgas (hos barn), och skallbasfrakturer.

Frakturer i skallbasen kan ytterligare indelas i longitudinella och transversella frakturer i enlighet med hur de är riktade i förhållande till tinningbenspyramiden.

2. AKUTRADIOLOGI VID TRAUMA

En linjär frakturlinje kan vara i samma plan som DT-snitten och därmed svåridentifierad, och till god radiologisk praxis hör därför att även titta på en översiktsbild, en scoutbild, för att konstatera en eventuell linjär fraktur. Vid diagnostik av skallbasfrakturer är en tunn snittjocklek (1 mm) nödvändig.

Skallens sömmar eller suturer, araknoidalvilli, kärlfåror, venutbuktningar och -utskott kan alla simulera en fraktur. Frakturens kanter är dock skarpa och saknar kortikalt ben. Araknoidalvilli förekommer typiskt parasagittalt och bredvid sinus transversalis.

I anslutning till skallfrakturer förekommer följande komplikationer.

■

Linjära frakturer: extrakraniellt hematom, arteria meningea mediaruptur och epiduralhematom, venöst epiduralhematom vid fraktur i bakre skallgropen.

■

Nedpressade frakturer: ruptur av en ven i hårda hjärnhinnan eller araknoidalhinnan eller en emissarieven, hjärnparenkymskada.

■

Skallbasfrakturer: longitudinella frakturer kan förorsaka en konduktiv hörselnedsättning som följd av dislokation av hörselbenen. En transversell fraktur kan å sin sida leda till sensorineural hörselnedsättning om sjunde eller åttonde hjärnnerven skadas. Näsblödning eller likvorläckage kan också förekomma.

Epiduralhematom Duran eller hårda hjärnhinnan utgör benhinnan på insidan av skallbenen, och mellan durans blad löper de stora blodkanaler som kallas för vensinusarna. Duran är rikt vaskulariserad. Den fortsätter mellan storhjärnans lober som hjärnskäran (falx cerebri), och bildar lillhjärnstältet (tentorium cerebelli).

Epiduralrummet utgörs av utrymmet mellan ben och dura, och blödning här kallas följaktligen epiduralhematom (bild 2.2).

Eftersom blödningen vanligen är arteriell kan den potentiellt leda till snabb död och kräver därför snabb diagnos. Tillståndet är lyckligtvis relativt sällsynt och konstateras hos 1–4 % av undersökta traumapatienter. Merparten av epiduralhematomen (85–90 %) förorsakas av en arteria meningea media-ruptur lokaliserad temporoparietalt. Övriga fall har

15

16

Bild 2.2. Epiduralhematom och ”swirl-sign”. Pilen visar en fraktur i tinningbenet.

Hematomet innehåller komponenter av olika densitet, vilket kännetecknar färsk eller möjligen aktiv blödning (*). Begynnande uncus-herniering (pilspets).

vanligtvis uppkommit till följd av en venös durasinusruptur. I majoriteten av fallen (85–90 %) ses samtidigt en skallfraktur. 30–50 % av patienterna har även andra betydande förändringar, såsom unilateralt subduralhematom eller hjärnkontusion. Största delen (90–95 %) av epiduralhematomen är supratentoriella och epiduralhematom i bakre skallgropen är vanligen av venöst ursprung.

Vid suturerna är duran hårt fäst i skallen, varför epiduralhematom – till skillnad från subduralhematom – kan överskrida mittlinjen vid frontalområdet, men överträder i regel inte skallens bensömmar.

Möjliga fynd är bland annat bikonvext hyperdenst hematom och utsuddad gräns mellan grå och vit substans. Ifall det inom hematomet ses områden som är mörkare i förhållande till omgivningen tyder det på ett blödande blodkärl. Fyndet ifråga är känt som ”swirl-sign” (bild 2.2).

Olika hjärnhernieringar är relativt vanliga.

Subduralhematom Subduralhematom är som namnet säger belägna under duran, dvs. hårda hjärnhinnan, och ovanpå araknoidalhinnan (bild 2.3). Subduralhematom uppkommer vid ruptur av emissarievener som går mellan hjär-

2. AKUTRADIOLOGI VID TRAUMA

Bild 2.3. A) Färskt subduralhematom till vänster (*). Inhomogen attenuering är tecken till ett hyperakut (<6 timmar) hematom. På grund av hematomet har mittlinjen förskjutits till höger. B) Kroniskt subduralhematom till höger (*).

nans kortex och durans sinusar. Hos äldre (50+) kan redan en liten skada förorsaka blödning, eftersom sträckan som venerna löper fritt ökar med stigande ålder.

Vid ett akut, under två dygn gammalt trauma följer hematomet hjärnans yta, komprimerar hjärnfårorna (sulci) och ses som en ljus oblitererande månskäreformad förändring.

Subduralhematom överskrider inte mittlinjen, men kan utbreda sig till interhemisfärfissuren, antingen bredvid falx cerebri eller ovanpå tentorium cerebelli. För att bäst identifiera ett tunt subduralhematom ska bilden betraktas med ett lågt medelvärde (level (L) 30–50 H) men med ett brett fönster (width (W) 150–200). I den akuta fasen är 60 % av hematomen homogena till sin densitet och 40 % heterogena, t.ex. som följd av aktiv blödning eller ruptur av araknoidalhinnan.

Som följd av hematomets resorption minskar dess densitet som en funktion av tiden, i medeltal 1,5 HU per dag. Därför har hematomet i något skede under de två första veckorna samma densitet, dvs. är av samma färg, som hjärnan och även ett relativt stort hematom kan således förbli oupptäckt. Kroniskt subduralhematom (veckor–månader gammalt) kan vara homogent, heterogent, indelat i fack eller ses som en

17

18 förändring bestående av skiktade delar av olika ålder. Subduralhematom hos barn, där olika gamla blodfyllda områden förekommer, ska alltid väcka misstanke om misshandel.

Samtidiga intrakraniella skador ses hos 70 % av patienterna. En vanlig samtida skada är traumatisk blödning under araknoidalhinnan.

En överskjutning av mittlinjen över 20 mm är ett tecken på dålig prognos. Som följd av masseffekt kan bland annat hjärnsubstansen herniera under falx cerebri med risk för artärskada.

Subaraknoidalhematom Den vanligaste orsaken till blödning under araknoidalhinnan, dvs. subaraknoidalblödning (SAB), är trauma mot huvudet (bild 2.4).

Den näst vanligaste orsaken är ruptur av en utbuktning i en hjärnartär, dvs. ett aneurysm. DT har en sensitivitet på 95 % för att identifiera SAB.

Bild 2.4. En traumatisk subaraknoidalblödning ses som blod mellan hjärnvindlingarna (pil).

2. AKUTRADIOLOGI VID TRAUMA

Blod under araknoidalhinnan ses på en DT-bild som en hyperdens förändring i sulci, dvs. hjärnfårorna, och i basala cisternerna. Vanligen ses blodet i närheten av andra skador, såsom subduralhematom och hjärnkontusion.

På grund av likvorflödet förs blodet vidare och ansamlas av gravitationens verkan t.ex. på botten av fissura Sylvii. Om blödningen sker till ventrikelsystemet kan sedimentation göra att en nivå av likvor och blod ses.

På MR är intensiteten av subaraknoidalblödningens signal på T1-bilden densamma som för hjärnan, på T2-bilden samma eller svagare, och på FLAIR-bilden (en sekvens där signalen från ”fritt” vatten [likvor] är undertryckt) klart starkare och klarare.

Komplikationer av traumatisk SAB är bland annat vasospasm efter 2–3 dygn. Det leder dock sällan till hjärninfarkt och är mer sällsynt än vasospasm som uppstått på grund av blödning från ett rupturerat aneurysm.

Traumatisk SAB är vanligare än subdural- eller epiduralhematom.

Hjärnkontusion och traumatisk axonal skada eller TAI På grund av ett trauma mot huvudet kan hjärnparenkymet stöta mot insidan av skallbenen, falx cerebri eller tentorium cerebelli. Typiska områden är hjärnans frontallober, frontoparietala konvexiteten och temporallobernas främre delar, samt närbelägna delar till hjärnskäran och lillhjärnstältet. Fynd i begynnelsestadiet är ökad vätskehalt, dvs. svullnad i kortikalområdet, vilket urskiljs som ett mörkare område i förhållande till omgivande hjärnvävnad. I början kan svullnaden vara liten, men lokal svullnad av hjärnvindlingar och bortfall av hjärnfåror kan ses, likaså lokala blödningar i hjärnparenkymet (bild 2.5). Förändringarna kan relativt snabbt förvärras mycket dramatiskt.

Med MR förbättras synligheten av små hjärnparenkymskador. Med specialsekvens (T2*-bilder) blir små lokala blödningar, dvs. mikrohemorragier, synliga (bild 2.6).

Som följd av trauma riktat mot huvudet kan axoner tänjas ut, varvid deras ämnesomsättning störs, de sväller, glykolysen försnabbas och laktat ansamlas. Slutresultatet är en allvarlig funktionsstörning i axonerna.

19

20

Bild 2.5. Hjärnkontusioner (*).

Bild 2.6. Små blödningar, dvs. mikrohemorragier (pilar), kan ses med en speciell T2*-viktad sekvens.

2. AKUTRADIOLOGI VID TRAUMA

Det är fråga om traumatisk axonal skada (TAI; traumatic axonal injury).

Ofta används även benämningen DAI, diffus axonal skada. Typiskt har patienterna en kraftigt nedsatt medvetandegrad och DT-undersökning i begynnelsestadiet visar normalfynd. I ungefär 20–50 % av fallen ses små petekiala blödningar. Typiska ställen är gränsytor mellan grå och vit substans, hjärnbalken (corpus callosum), hjärnstammens övre delar, basala ganglierna och capsula interna. Förstahandsmetod vid TAI-misstanke är MR. På T2-viktade bilder och FLAIR-bilder ses de skadade områdena med ökad signalintensitet och på T2*-bilder som områden med försvagad signal. På en diffusionsbild kan man dessutom notera nedsatt vävnadsdiffusion, dvs. rörelsen av fritt vatten är störd (bild 2.7).

Bild 2.7. Som följd av en trafikolycka är a. carotis interna (pil, A) skadad och inget blodflöde kan noteras på en MR-angiografibild. Till vänster en normal artär (pilspets). B) Blödning i corpus callosum (pilar). T2-viktad koronalbild (C) och axial diffusionsbild (D) visar ett stort infarktområde (*) till vänster i tinningloben. DT av huvudet vid ankomst visade normalfynd.

21

22 Hjärnherniering På grund av en process som upptar utrymme intrakraniellt, t.ex. ett stort subdural- eller epiduralhematom, kan en del av hjärnsubstansen förskjutas, varvid man talar om hjärnherniering. Då man granskar en DTbild av hjärnan hos en traumapatient bör man således även alltid göra en bedömning av sidoventriklarnas och cisternernas storlek och symmetri för att notera en eventuell herniering.

Till de vanligaste hernieringarna hör förskjutning under hjärnskäran, dvs. subfalcin herniering (bild 2.3 A). Denna kan uppkomma t.ex. som följd av ett stort subduralhematom, där gyrus cingulatus glider under hjärnskäran till andra sidan av mittlinjen. På DT-bilder ses hur septum pellucidum och lateralventrikeln förskjutits till andra sidan av mittlinjen och sidoventrikeln på hematomets sida har tillplattats. Flödet av likvor från lateralventrikeln till tredje hjärnventrikeln är förhindrat och kontralateralsidans lateralventrikel växer i storlek. Arteria cerebri anterior kan komma i kläm mot hjärnskäran och som följd av detta kan en frontallobsinfarkt uppstå.

Temporallobernas delar (hippocampus och uncus, dvs. kroken på gyrus parahippocampalis) kan förskjutas antingen uni- eller bilateralt över tentorium cerebellis mediala kant. Man talar då om en transtentoriell herniering, som ofta förorsakas av ett epiduralhematom. Obehandlad är följderna allvarliga. I begynnelsestadiet kan man på DT-bild se en förminskning av de suprasellära cisternerna och indirekt den tredje hjärnnerven, nervus oculomotorius, som hamnat i kläm. I senare stadier försvinner de suprasellära cisternerna och hjärnstammen flyttas och pressas mot falx cerebris kant på motsatt sida. Hjärnstammen kan då ta skada. Bakre hjärnartären (a. cerebri posterior) kan dessutom komma i kläm vilket kan förorsaka en occipital infarkt.

Ett stort hematom i bakre skallgropen kan komprimera hjärnstammen och lillhjärnans kanter eller tonsillerna kan förskjutas genom foramen magnum till skallens utsida. Fjärde hjärnventrikeln kommer då i kläm och flödet av likvor störs, varvid hydrocefalus uppstår. Hjärntumörer är vanligare än trauma som orsak till tonsillär herniering.

ISBN 978-91-47-11362-0 © 2017 Seppo Koskinen, Roberto Blanco Sequeiros och Liber AB Förläggare: Kristina Iritz Hedberg Redaktör: Annika Sandström Typografi och omslag: Fredrik Elvander Original: ord & form, Gudbrand Klæstad Produktionsledare: Jürgen Borchert

Första upplagan 1

Repro: Exaktaprint, Malmö Tryck: People Printing, Kina, 2017

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen.

Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet.

Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 kundservice.liber@liber.se

AKUT RADIOLOGI beskriver radiologins roll och möjligheter i vårdkedjan för patienter som söker för akut medicinisk sjukdom eller skada. Texten är anpassad till nordiska förhållanden och täcker de vanligaste akuta tillstånd som kräver avbildning eller intervention.

Boken är indelad i fem delar. Den första handlar om traumatiska tillstånd, den andra om icke-traumatiska tillstånd. De följande behandlar pediatriska akuta tillstånd samt radiologiska undersökningar av intensivvårdspatienter. Slutligen beskrivs radiologiska interventioner och indikationer.

Boken vänder sig främst till studerande på läkar- och röntgensjuksköterskeprogrammet, nyutexaminerade läkare och ST-läkare i radiologi i början av sin karriär. På grund av det stora antalet bilder med kommentarer kan boken även användas av andra yrkeskategorier som är verksamma inom sjukvården.

Under redaktion av Seppo K. Koskinen, professor och överläkare i bild- och funktionsmedicin vid Karolinska Institutet och Karolinska universitetssjukhuset. Han har en klinisk bakgrund inom sarkom-, trauma- och muskuloskeletal radiologi samt har en omfattande verksamhet inom forskning relaterad till extremitetsskador och multitrauma.

Roberto Blanco Sequeiros, verksamhetschef och professor i Egentliga Finlands Avbildningscentral vid Åbo universitetscentralsjukhus. Han har en klinisk bakgrund inom interventionell och muskuloskeletal radiologi samt har en omfattande verksamhet inom forskning relaterad till cancer och magnetisk resonanstomografi.

Som författare har tolv specialister deltagit, samtliga med stor erfarenhet av klinisk verksamhet inom sina respektive områden.

Best.nr 47-11362-0 Tryck.nr 47-11362-0