De tre författarna har utvecklat behandlingsmodellen Fokuserad ACT. Kirk Strosahl och Patricia Robinson är fil.dr och psykologer verksamma i USA, samt världs ledande inom ACT. Thomas Gustavsson är leg. psyko log och verksam vid Segesholms behandlingshem och Human ACT i Skåne. Han har arbetat med ACT sedan slutet av 1990-talet.
ISBN 978-91-27-13607-6
9 789127 136076
ACT5.2.1.indd 1
St ro sa hl
f ö r f a tt a r n a
Kirk
Om
Fokuserad ACT
Boken ger en bra introduktion till ACT-modellens cen trala processer och utgör också en värdefull kunskaps källa för mer erfarna behandlare som vill vidareutveckla sina praktiska färdigheter i ACT. Den passar således både studerande och yrkesverksamma kliniker.
Ro bin so n
Den här boken beskriver en fokuserad behandlings insats på upp till fem samtal utifrån kärnkomponent erna i acceptance and commitment therapy, ACT. Syftet är att bidra till den förändring som klienten är beredd att göra – och som allra mest höjer personens livskvalitet och funktionsnivå. Med ett strukturerat och pedagogiskt upplägg, och ett lättförståeligt språkbruk, går författarna igenom olika interventioner med hjälp av illustrerande fallexempel. Denna utgåva har även ett extra kapitel om hur man implementerar metoden i be fintliga verksamheter i Sverige.
Pat ricia
När behandlare och klient möts är tiden ofta begränsad. Ändå är varaktig och meningsfull beteendeförändring möjlig att åstadkomma.
G u s t a v ss o n
ACT
T ho m a s
Fokuserad
A ACT C T Fokuserad
K i r k
Str o s ah l
Patr i c i a
T h o m as
R o b i n s o n
G u s t a v ss o n
2013-11-28 08.48
Fokuserad ACT.indd 1
2013-11-28 14:12
”Den här boken är nödvändig läsning, inte bara för ACT-terapeuter som är intresserade av korttidsterapi, utan för alla som över huvud taget vill bli bättre på att arbeta med ACT. Författarna har prioriterat praktik framför teori och boken är fullproppad med nya verktyg och tekniker som kommer att hjälpa dig att genomföra effektiva ACT-interventioner. Komplicerade aspekter av ACT – som till exempel jag-som-kontext och kreativ hopplöshet – känns plötsligt enkla och lättillgängliga. Om du vill uppnå snabbare resultat med fler klienter på kortare tid, så behöver du verkligen läsa den här boken nu på en gång!” – Russ Harris, författare till Lyckofällan ”Om du letar efter ett snabbt sätt att hjälpa människor att minska sitt lidande och genomföra positiva förändringar, så kan den här boken visa vägen. Strosahl, Robinson och Gustavsson introducerar fyra enkla frågor som ger dig en snabb bild av klientens situation, samtidigt som de hjälper klienterna att genomföra beteendeförändringar. Boken erbjuder en ny variant av ACT som svarar väl mot både klienternas och uppdragsgivarnas ökade krav på effektiva behandlingar.” – Bill O’Hanlon, författare till Change 101: A practical guide to creating change in life of therapy, och The change your life book ”Lystring, alla som är intresserade av korttidsterapi: den här boken är värdefull läsning för alla som är intresserade av tidsbegränsade terapier. Här hittar man teori, metodologi, forskningsunderlag och ett antal olika kliniska exempel på hur man kan hjälpa sina klienter att snabbt genomföra radikala förändringar. Boken är dessutom en utmärkt introduktion till acceptance and commitment therapy (ACT) och innehåller tankegångar och tekniker som man som behandlare enkelt kan använda sig av i sitt dagliga arbete. Rekommenderas starkt!” – Michael F. Hoyt, fil. dr, författare till Brief psychotherapies och Interviews with brief therapy
Fokuserad ACT.indd 1
2013-11-28 14:12
”Den här boken har fel titel. Den borde heta: Allt du behöver veta, framställt klart och redigt och utan jargong och struntprat, som kommer att hjälpa dig att bredda och utveckla din förmåga att behandla dina klienter snabbt och effektivt. Fast vid närmare eftertanke är nog ändå Fokuserad ACT en bättre titel.” – Scott D. Miller, fil. dr, ledare för International Center for Clinical Excellence, professor i beteendemedicin vid Arizona State University och medförfattare till The heart and soul of change ”Strosahl, Gustavsson och Robinson har skrivit en inspirerande bok som alla behandlare kan läsa och använda sig av i sitt dagliga arbete. Det geniala med FACT är inte bara att författarna bidrar med ny kunskap, utan också att de tar död på ett flertal myter om korttidsterapi. Den här boken bevisar att korta, fokuserade insatser är precis vad många människor behöver för att kunna återfå sin vitalitet.” – Mark Williams, professor i klinisk psykologi vid University of Oxford och medförfattare till Mindfulness: En väg ur nedstämdhet ”Fokuserad ACT är en utmärkt handbok för alla kliniker som vill utnyttja tiden med sina patienter effektivt. Boken innehåller enkla instruktioner för hur man kan arbeta med en klientcentrerad, funktionell ansats och bjuder dessutom på flera olika fallexempel med individer, par och grupper.” – Debra A. Gould, med. dr, allmänläkare och medförfattare till Real behavior change in primary care: Improving patient outcomes and increasing job satisfaction
Fokuserad ACT.indd 2
2013-11-28 14:12
Till alla modiga klienter som jag har träffat genom årens lopp och som har lärt mig så mycket om vad människor kan åstadkomma. Era visdomsord genomsyrar den här boken. Till min hustru och själsfrände, Patti, och mina tre underbara döttrar, Regan, Frances och Johanna. Ni hjälper mig att vara här och nu och säger till när jag inte är det! – Kirk Strosahl Till Ryland Day, mitt barnbarn, och Regan, Ezra, Frances och Joanna May, mina barn, med hopp om att er resa på Den Goda Röda Vägen ska präglas av respekt och tillit och att ni alltid ska följa er egen kompassriktning. – Patricia Robinson Detta är mitt första bokprojekt och jag hoppas att boken ska vara till hjälp för dem som arbetar med människor i olika sammanhang. Jag skulle vilja tacka mina medförfattare, Kirk och Patti, för att de är sådana fantastiska människor, alla mina lärare, handledare, kollegor och klienter som jag har mött under åren och som har lärt mig så mycket om livet och om mitt jobb. Tack också till Cecilia för alla åren tillsammans och den fortsatta vänskapen och föräldraskapet; till min hund och medterapeut Ella som håller mig igång genom att ta med mig på tusen promenader per år; och mest av allt tack till mina underbara barn, Edith och Alice. Det är ni som gör allt det här värt något. Min mor för att du alltid finns och alltid har funnits där för mig. Ika för att du är en sådan underbar varelse, en inspiration för livet och en ynnest att få vakna bredvid. Jag hade också önskat att min pappa hade fått läsa detta. – Thomas Gustavsson Till Jasmine Star. Tack vare din positiva energi, vetgirighet, smidighet och dina fantastiska skriv- och redaktörsfärdigheter, blev den här boken inte bara möjlig utan också rolig att skriva. Du är bäst! – Samtliga författare
Fokuserad ACT.indd 5
2013-11-28 14:12
Fokuserad ACT.indd 6
2013-11-28 14:12
Innehåll Förord till den svenska utgåvan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Del 1
FACT: Grundläggande principer 1. En kort genomgång av korttidsterapier . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2. Hur människor fastnar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3. Den radikala förändringsprocessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 DEL 2
Verktyg och metoder för fokuserade interventioner 4. Fokuserad intervju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 5. Strategier och verktyg för ökad motivation . . . . . . . . . . . . . . . . 95 6. Att förstärka radikal förändring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Del 3
Fallexempel 7. Stor som Svalan: FACT med ett barn som utsatts för sexuella övergrepp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 8. Vilse i rymden: FACT med en vuxen blandmissbrukare . . . . . 162 9. Att vara på den säkra sidan: FACT med en vuxen som tidigare utsatts för sexuella övergrepp . . . . . . . . . . . . . . . 187 10. Distanserad och missmodig: FACT med en deprimerad, äldre kvinna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Fokuserad ACT.indd 7
2013-11-28 14:12
Del 4
FACT med par och grupper 11. Tills döden skiljer oss åt: FACT med par . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 12. Ju fler desto roligare: FACT med grupper och klasser . . . . . . . . 254 13. Att implementera FACT av Thomas Gustavsson . . . . . . . . . . 271 Appendix: Intervjuer, fallformuleringar och bedömningsredskap . . 286 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Fokuserad ACT.indd 8
2013-11-28 14:12
Förord till den svenska utgåvan Som så många andra böcker har denna slumrat i flera år innan den blev till. Bakgrunden till bokens tillkomst är att vi författare inom olika behandlingssammanhang har utvecklat metoder för korta, kraftfulla interventioner för hållbara förändringar. Kirk Strosahl och Patricia Robinson har huvudsakligen arbetat inom primärvården med ett klientel som söker hjälp för såväl psykologiska eller psykiatriska besvär som för mer somatiska och livsstilsrelaterade problem. Jag, Thomas Gustavsson, har främst arbetat inom psykiatrin och som privatpraktiserande terapeut med insatser riktade till klienter som kommer via sin arbetsgivare eller sitt försäkringsbolag. År 2009 bjöd jag in Kirk för att hjälpa mig i ett projekt vid en psykiatrisk mottagning i södra Sverige. Vi hade då känt varandra under en längre tid men aldrig arbetat ihop. Under projektets gång blev det väldigt tydligt att vi resonerade ungefär på samma sätt och att vi utvecklat liknande metoder baserade på ACT och andra beteendeterapeutiska modeller. Under en kvällspromenad vid havet föddes tanken på en gemensam bok. Det dröjde sedan ytterligare ett och ett halvt år innan vi sjösatte projektet, då tillsammans med den oerhört kunniga Patricia Robinson. Processen blev blixtsnabb, som den bör för en bok om radikala förändringar, och i september 2012 utkom den engelska utgåvan från New Harbinger. Natur & Kultur visade sedan intresse för boken och vi kom överens om en svensk utgivning. Ola Jameson på Psykologpartners i Stockholm gjorde ett fenomenalt arbete med översättningen, speciellt med att namnge vissa bärande begrepp som det saknades etablerade svenska termer för. Därmed håller du just nu den första svenska boken om Fokuserad ACT (FACT) i din hand. Kanske har du läst om ACT förut, kanske inte. Oavsett är tanken att den här boken ska ge dig nya verktyg för att skapa snabb och varaktig 9
Fokuserad ACT.indd 9
2013-11-28 14:12
fokuserad act förändring hos dina klienter. Om du redan känner till en del om ACT så kommer du förhoppningsvis ganska snabbt att se hur FACT snarare är ett destillat av ACT än en ny modell. I den svenska översättningen har ett kapitel om implementering tillkommit med exempel från två psykiatriska verksamheter i södra Sverige. Många har påtalat att det också finns likheter med motiverande samtal (Motivational Interviewing, MI), vilket säkert stämmer. Det kan bero på att de flesta korttidsterapier har många likheter på metodnivå, även om deras teorier och filosofi skiljer sig åt. Om man som behandlare vill påverka sina klienter på kort tid och på ett hållbart sätt, finns det sannolikt mycket som är essentiellt och som olika traditioner kommit fram till oberoende av varandra. Terapioch forskarvärlden är dessutom ganska liten och olika skolbildningar influeras därför ständigt av varandras idéer och framsteg. FACT är i allra högsta grad en principstyrd modell. Det betyder att alla de metoder och verktyg som du hittar i boken är utbytbara så länge de följer principerna. Det här blir speciellt tydligt med tanke på att de allra bästa metaforerna, modellerna och historierna är de som klienterna själva kommer med. Vår förhoppning är ändå att de som vi presenterar här kan vara en bra utgångspunkt och kan vara användbara direkt för dig som vill utveckla dina färdigheter i FACT. De är ett urval av dem som vi själva använder och som vi har goda erfarenheter av. För dig som är ovan vid beteendeterapi och inlärningspsykologi hoppas vi att vi lyckats använda ett lättbegripligt språkbruk som gör att du enkelt ska förstå hur metoden fungerar och hur den används. Det är också den återkoppling som vi har fått från personer som läst delar under arbetets gång. När ska man då använda FACT? Traditionellt tänker man kanske att detta är en modell för primärvården och andra vård- eller rådgivningsinstanser som behandlar personer med ”enklare” besvär. Min erfarenhet är dock att FACT kan användas överallt där människor söker hjälp och vill ha en förändring. Det huvudsakliga sammanhang där jag själv utvecklat och bedrivit FACT är inom psykiatrin, särskilt med klientgrupper som har uttalade svårigheter. Personer med psykos, posttraumatiskt stressyndrom, självskadande beteenden, suicidnära beteenden och missbruksproblem är personer som är i behov av en omedelbar förändring – varför FACT är ett bra val. ”Korta behandlingar för så svåra problem”, kanske du tänker? För att förstå varför det fungerar kan vi behöva utmana våra egna invanda uppfattningar om vad förändring faktiskt kan vara. Är verkligen förändring en linjär process? Finns det något sådant 10
Fokuserad ACT.indd 10
2013-11-28 14:12
förord som ett samband mellan dos och effekt inom området psykologisk behandling? Vad vill egentligen klienter ha ut av en behandling och hur vill de att den ska gå till? Om vi tittar på dessa frågor utan våra invanda teoretiska glasögon, utan allt som vi redan ”vet” om detta, så tror vi att FACT kan vara ett sätt att se förändring ur ett annat perspektiv. Sedan måste vi naturligtvis vara realistiska med vad ”korta behandlingar” faktiskt är. ”Kort” är inte en fast definition, det är en relativ. För en person som vanligen skulle erbjudas en behandling på 15 sessioner för depression är tre eller åtta sessioner kort. För någon som skulle erbjudas två års dialektisk beteendeterapi är tre månader eller sex månader kort. ”Varför ska man integrera FACT i sitt arbete?”, kanske är en annan fråga du får. Det finns många svar på det. Själv tänker jag så här: Tillgången till psykologisk behandling är inte på långa vägar så god som behovet är stort. Många vårdcentraler och psykiatriska mottagningar saknar tillräcklig psykologisk kompetens och därmed är väntetiderna ofta långa. Under tiden får klienter ofta undermåliga stödsamtal samt inte sällan psykofarmaka som i många fall ger biverkningar och ibland ytterligare känsloavtrubbning. Klienterna riskerar därmed att få uppfattningen att de är sjuka och att förändring på egen hand inte är möjlig – vilket sedan kommer att försvåra förändring när de väl får hjälp. Om man kan omfördela resurserna så att fler klienter kan få tillgång till psykologisk behandling direkt när de behöver det, när de söker hjälp, skulle mycket lidande kunna förhindras. Som behandlare är det oerhört fascinerande att tillämpa metoder tillsammans med sina klienter som faktiskt kan hjälpa dem här och nu. Inte om fem veckor eller två månader. Utan nu. Tänk om förändring är möjlig här och nu! Att möjligheten till förändring lika mycket handlar om vilka föreställningar vi som behandlare har, som de problem som våra klienter kommer med. Jag hoppas att FACT kan komma att bli lika revolutionerande för dig som det varit för oss och många av de klienter som vi mött genom åren. Om förändring är vad den här boken utgår ifrån så är förändring möjlig nu och den börjar med oss behandlare! Med förhoppning om en spännande läsupplevelse. Författarna via Thomas Gustavsson Rydebäck, oktober 2013
11
Fokuserad ACT.indd 11
2013-11-28 14:12
Fokuserad ACT.indd 12
2013-11-28 14:12
Inledning När vi inte längre kan förändra situationen … ställs vi inför utmaningen att förändra oss själva. – Viktor Frankl Den här boken har som syfte att hjälpa dig som behandlare att hjälpa andra som kämpar – ibland desperat – att få uppleva snabba, livsomvälvande förändringar. När människor saknar de färdigheter som behövs för flexibilitet och inte heller vill släppa taget om förändringsstrategier som inte fungerar, kan många av livets svårigheter kännas oövervinneliga. Och då är det lätt att man fastnar eller blir paralyserad. Men det intressanta är att alla inte reagerar så. Vissa människor som ställs inför stora svårigheter tycks ha en förmåga att ”växa” och ta sig igenom problemen. Historien har lärt oss att detta är möjligt, till och med under de mest fasansfulla omständigheter – ett exempel på detta kan man läsa i Viktor Frankls bok Livet måste ha mening – så det finns ingen anledning att tro att det inte skulle fungera i vår egen vardag. Sökandet efter en modell för hur man kan möjliggöra snabba, bestående förändringar börjar med den här frågan: Hur kommer det sig att vissa människor har kraften att acceptera det som har hänt och sedan gå vidare, samtidigt som andra i samma situation blir så gott som förintade? Under sin tid i koncentrationsläger, blev Viktor Frankl på daglig basis vittne till fruktansvärda och barbariska grymheter som satte hans förståelse på hårda prov. I hans fall handlade förändringen om att hitta en acceptans för att han kanske aldrig skulle få återse sin fru igen (vilket han faktiskt aldrig heller fick), samtidigt som han ändå försökte hitta sätt att uttrycka sin djupa kärlek till henne. Förmågan att ta sig igenom fruktansvärda livshändelser är inte logisk; den är den mänskliga motsvarigheten till fysikens kvantsprång. Vår grundläggande tanke är 13
Fokuserad ACT.indd 13
2013-11-28 14:12
fokuserad act att alla människor, hur djupt nere i hålet han eller hon än må vara, har förmågan att genomgå just sådana här radikala förändringar.
Vad är fokuserad acceptance and commitment therapy? Fokuserad acceptance and commitment therapy, eller FACT, är en ny sorts korttidsterapi i form av en väldigt koncentrerad version av den numera väletablerade behandlingsmetoden acceptance and commitment therapy, ACT (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999, 2014). Med hjälp av acceptansstrategier och medveten närvaro, arbetar man i FACT med att hjälpa klienterna att omformulera sitt förhållningssätt till oönskade och plågsamma upplevelser som till exempel obehagliga känslor, smärtsamma minnen och olika fysiska symtom. FACT försöker inte ändra klientens subjektiva upplevelser; tvärtom är det just alla försök att förändra, tränga undan eller få bort dessa som man inom FACT ser som kärnan till problemen. När klienter blir alltför upptagna med att brottas med sina känslor, undvika smärtsamma minnen eller försöker ersätta negativa tankar med positiva, får de ofta svårt att ta tag i sin faktiska livssituation. Resultatet blir att de förvandlas till rigida och ineffektiva problemlösare. I FACT får klienterna istället lära sig att helt enkelt bara observera och ge plats för alla dessa upplevelser. Med ett sådant perspektiv blir det plötsligt möjligt att se känslor som bara känslor, minnen som bara minnen, tankar som bara tankar och sinnesförnimmelser som just bara sinnesförnimmelser. Den andra viktiga grundpelaren i FACT är arbetet med att hjälpa klienten att få kontakt med sina personliga värden och sedan bete sig i linje med just dessa. Istället för att lägga all energi på kontroll, hjälper FACT klienterna att återfå en önskad livskvalité. Eftersom vi inte kan kontrollera eller välja våra känslor, tankar, traumatiska minnen eller de obehagliga fysiska symtom som ofta är en följd av dessa, behöver vi istället lägga vår energi på det som vi faktiskt kan kontrollera, nämligen våra omedelbara beteenden. Termen ”commitment” – alltså ”C” i ”FACT” – syftar på ett ändamålsenligt handlande i en riktning som är värdebaserad, flexibel och ständigt utforskande.
14
Fokuserad ACT.indd 14
2013-11-28 14:12
inledning
En enhetlig modell för mänskligt lidande och motståndskraft En av de unika aspekterna med FACT är att behandlingen är direkt kopplad till forskning som visar att både mänskligt lidande och mänskligt välmående kan förklaras utifrån ett begränsat antal mentala processer. Längre fram i boken kommer vi att gå igenom alla dessa processer i detalj, men just nu nöjer vi oss med att säga att det finns tre grundläggande dimensioner som bestämmer både graden av lidande och graden av vitalitet: medveten närvaro, villighet att känna och uppleva det som är och engagemang i aktiviteter som ligger i den värderade riktningen. En grundtanke inom FACT är att allt mänskligt lidande, oberoende av i vilken form, orsakas av brister i en eller flera av dessa processer. Det betyder att FACT har ett transdiagnostiskt anslag; det är inte en behandlingsform riktad mot vissa specifika sjukdomar, syndrom eller tillstånd. FACT går att tillämpa på i stort sett alla problem som man som behandlare stöter på. För att illustrera detta, ber vi dig att tänka på en person som har förmågan att känna och vara i både behagliga och obehagliga inre upplevelser närhelst de dyker upp, utan att undvika dem eller kämpa emot; en person som samtidigt kan hålla sig kvar i nuet och hela tiden vara medvetet närvarande i allt inre prat som skulle kunna tänkas störa effektivt agerande, och som dessutom är i kontakt med sina personliga värden och hela tiden beter sig problemlösande i riktning mot dessa. Skulle en sådan person någonsin söka terapeutisk hjälp? Vi tror inte det!
Evidens för FACT Nyligen blev acceptance and commitment therapy klassad som en evidensbaserad behandlingsmetod av Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). I en aktuell artikel (Levin m. fl., 2012) hittade man 40 studier där man använt sig av olika ACT-komponenter – ensamma eller i kombination med varandra – där den genomsnittliga effektstorleken uppgick till d = 0,70 (95 % CI: 0,47 till 0,93) på valda utfallsmått. I en annan översiktsartikel (Ruiz, 2010) hittade man 25 effektstudier inom klinisk psykologi (N = 605; 18 randomiserade studier), 27 inom hälsopsykologi (N = 1224; 16 randomiserade studier) och 14 inom andra områden, som till exempel idrottspsykologi, stigma, organisationsutveckling och lärande (N = 555; 14 randomiserade studier). I samtliga studier tycks effektstorleken på mellangruppsnivå ligga 15
Fokuserad ACT.indd 15
2013-11-28 14:12
fokuserad act runt 0,65 (Hayes m. fl., 2006; Öst, 2008; Powers, Vörding & Emmelkamp, 2009; Pull, 2009). ACT har vidare tillämpats på en rad ”otraditionella” problem, som till exempel epilepsi, kronisk smärta, smärtsyndrom hos barn, fetma, rökning och diabetes, bara för att nämna några. Många av dessa ACT-studier baseras på korta, tidsbegränsade interventioner, ibland inte mer än två till fyra terapisessioner eller en heldags psykoedukation i grupp. Just det faktum att till och med väldigt korta ACT-interventioner tycks kunna skapa långsiktiga resultat har varit en viktig inspiration för utvecklandet av FACT. Enligt vad vi känner till, är FACT den enda korttidsterapi som har genomgått en kontrollerad studie efter att ha prövats inom den psykiatriska öppenvården (Strosahl m. fl., 1998). I studien jämfördes en grupp terapeuter som hade blivit utbildade i FACT med en annan grupp terapeuter som arbetade med lösningsfokuserad korttidsterapi (SFBT; de Shazer, 1985). När data från ett stort antal klienter analyserats, framkom att FACT-terapeuterna nådde samma resultat som SFBT-terapeuterna men utöver det hade ett signifikant antal färre avhopp, skattades högre av klienterna, lyckades i högre grad avsluta terapin i muntligt samförstånd med klienterna samt i lägre grad remitterade sina klienter till psykiatrisk bedömning eller behandling. Både SFBT-terapeuterna och FACT-terapeuterna använde sig i genomsnitt av fyra sessioner för att slutföra behandlingen.
Vad är det nya med FACT? Sedan slutet av 1980-talet kan man egentligen bara tala om ett begränsat antal verkliga innovationer inom området korttidsterapi, och de få studier som finns visar inte på några tydliga resultat. I dagsläget kan därför inga av de korttidsbehandlingar som används inom psykiatrin kallas för evidensbaserade. Men samtidigt genomgår den psykiatriska vården en förändringsprocess. Krav på användandet av tidsbegränsade och evidensbaserade behandlingsformer ökar. Ofta är dock manualerna till dessa behandlingar svårgenomträngliga och knepiga att följa. Samtidigt ställs krav på behandlarna att de ska träffa sina klienter färre tillfällen utan att detta får medföra några försämrade behandlingsresultat. Det innebär att dagens kliniker befinner sig i en mycket svår situation. Så många evidensbaserade manualer, så lite tid! Det som behövs är ett enkelt, tydligt, enhetligt och evidensbaserat angreppssätt för beteendeförändring som passar för en hel rad olika problemområden. FACT är precis en sådan modell. 16
Fokuserad ACT.indd 16
2013-11-28 14:12
inledning
Om den här boken Den första delen av den här boken, FACT: Grundläggande principer (kapitel 1 till 3), har som syfte att du som läsare ska få en god förståelse för vad som karaktäriserar fokuserad korttidsbehandling och ur vilken tradition den springer. Vi kommer att visa hur människor fastnar när de om och om igen använder sig av beteenden som inte är funktionella, men även illustrera hur människor kan genomgå radikala förändringar genom utvecklandet av psykologisk flexibilitet. Kapitel 1 innehåller ett smakprov på fokuserad korttidsbehandling. Där kommer vi att driva tesen att de allra flesta klienter faktiskt önskar sig korta behandlingar för sina problem. I kapitlet finns en genomgång av forskningen om klienters terapeutiska preferenser, hur klienter använder sig av terapi, hur terapeutisk förändring går till, jämförelser mellan långtids- och korttidsterapi för samma problem samt hur stora förändringar ofta sker i inledningen av en terapi. Kapitlet avslutas med en genomgång av den aktuella forskningen gällande fokuserad korttidsterapi. I kapitel 2 undersöker vi hur det kommer sig att människor fastnar i beteenden som inte fungerar. Vi beskriver grundantagandena i FACT och introducerar centrala begrepp från relational frame theory (RFT), som ger en helt ny syn på människans språk och tankar. Syftet är att visa hur mänskligt lidande faktiskt härstammar från precis samma processer som också har hjälpt mänskligheten att nå sina största framsteg. Vi kommer att beskriva två olika grundlägen för tänkande som ger upphov till å ena sidan lidande och å andra sidan vitalitet: det problemlösande medvetandet och det visa medvetandet. I kapitel 3 introducerar vi några idéer och principer som beskriver hur människor faktiskt lyckas genomföra radikala beteendeförändringar. Vi undersöker också hur en FACT-behandlare kan fungera som modell för, men också lära ut, de grundläggande färdigheter som behövs för att öka klienternas psykologiska flexibilitet. Del 2, Verktyg och metoder för fokuserade interventioner (kapitel 4 till 6), innehåller strukturerade intervjuguider som hjälper behandlaren att skapa en kontext som möjliggör snabba förändringar. Vidare beskriver vi här verktyg, tekniker och bedömningsmallar som underlättar snabba och effektiva interventioner för just de problem som klienten söker hjälp för. I den här delen av boken har vi använt oss av en mängd olika fallexempel och dialogutdrag för att belysa olika grundläggande behandlingsprinciper och strategier. 17
Fokuserad ACT.indd 17
2013-11-28 14:12
fokuserad act I kapitel 4 får du lära dig ett par olika fokuserade intervjumetoder som du kan använda dig av för att snabbt och effektivt få klienten att förstå vilket pris han eller hon får betala för alla ineffektiva undvikandestrategier. Du kommer också att få lära dig hur man kan skapa motivation till förändring genom att låta klienten utforska sina aktuella livsval och huruvida dessa faktiskt överensstämmer med hans eller hennes personliga värden. I kapitel 5 presenterar vi en rad olika praktiska verktyg som man kan använda sig av för att undersöka klientens psykologiska flexibilitet och sedan analysera vilka olika öppningar som finns för fokuserade interventioner. Vi går också igenom en enkel metod för fallanalys och behandlingsval som kommer att hjälpa dig att avgöra när, var och hur du kan intervenera. I kapitel 6 beskriver vi hur man med hjälp av fokuserade interventioner kan bygga upp klientens psykologiska flexibilitet. Här kommer vi att gå igenom specifika behandlingsstrategier för att öka närvaro, öppenhet och engagemang. Inom FACT arbetar vi ofta med metaforer, analogier och upplevelsebaserade övningar för att bygga flexibilitet. Genom kliniska fallexempel visar vi hur man kan använda sig av dessa strategier i det terapeutiska arbetet. Del 3, Fallexempel (kapitel 7 till 10), illustrerar hur man kan tillämpa FACT på familjer och barn (kapitel 7), människor med missbruks problem (kapitel 8), traumatiserade människor och människor med posttraumatiska stressymtom (kapitel 9), samt äldre människor som lider av nedstämdhet och missmod (kapitel 10). Varje kapitel innehåller exempel från verkliga fall, som visar hur man kan arbeta med FACT för just den aktuella klientgruppen. Med hjälp av dialogexempel illustrerar vi hur FACT-interventioner kan tillämpas i det terapeutiska samtalet. Varje kapitel avslutas med några generella tips för hur man kan behandla människor inom diagnosgruppen. Del 4, FACT med par och grupper (kapitel 11 och 12), beskriver hur man kan använda FACT inom parterapi och vidare hur man kan modifiera FACT om man vill arbeta med grupper eller skolklasser. Även här använder vi oss av fallexempel för att belysa hur olika FACT- interventioner kan skräddarsys för att passa alla möjliga situationer och omständigheter. Den svenska utgåvan innehåller även ett kapitel om att implementera FACT.
18
Fokuserad ACT.indd 18
2013-11-28 14:12
inledning
Några avslutande ord Syftet med den här boken är att hjälpa dig att metodiskt och målmedvetet öka dina klienters psykologiska flexibilitet. Om du ska lyckas med den uppgiften behöver även du som behandlare vara villig att ta ett kliv tillbaka och kritiskt granska några av våra vanligaste, och kanske också mest vördade, antaganden om hur människor förändras och hur din roll som hjälpare faktiskt kan se ut i den processen. Kanske måste du också omvärdera dina uppfattningar om hur det går till när människor fastnar i destruktiva eller låsta beteendemönster. Möjligen behöver du också vidga ditt perspektiv om hur mänskligt lidande fungerar och varför det är så vanligt förekommande. Vi ber dig kort sagt att inta ett slags fågelperspektiv på människan och hennes beteenden. För när du väl har fått hela bilden klar för dig och lärt dig vad du kan göra åt den, har du plötsligt hamnat i en position där du kan intervenera på strategiska och kraftfulla sätt. Vår förhoppning är att du kommer att se detta förhållningssätt som lika frigörande, kraftfullt och lovande som vi gör.
19
Fokuserad ACT.indd 19
2013-11-28 14:12
Fokuserad ACT.indd 20
2013-11-28 14:12
Del 1
FACT: Grundl채ggande principer
Fokuserad ACT.indd 21
2013-11-28 14:12
Fokuserad ACT.indd 22
2013-11-28 14:12
Kapitel 1
En kort genomgång av korttidsterapier Remember, kids, it’s not secondhand smoke that kills; it’s secondhand thoughts. – George Herms Kanske är det här den första boken som du läser i ämnet korttidsterapi, kanske är det den femtionde. I vilket fall som helst, tror vi att det kan vara bra att börja med en övergripande orientering (eller nyorientering) om olika teorier bakom och utformningar av korttidsterapier. Följande hoppas vi åstadkomma i det här kapitlet: Till att börja med försöker vi sätta ramarna för hur man kan avgöra om en viss behandling kvalar in i kategorin korttidsterapi eller inte. För det andra undersöker vi några vanliga myter och missförstånd om hur människor förändras, hur terapi kan skapa förändring och vad klienter som söker terapeutisk hjälp hoppas få ut av behandlingen. För det tredje bjuder vi dig på en kort historisk föreläsning om korttidsterapins ursprung och hur den har utvecklats fram till idag. Slutligen går vi igenom några specifika aspekter av korttidsterapier som kan bidra till en förståelse för varför misstänksamheten mot behandlingsformen bitvis varit stor inom psykiatrin. Om du mot slutet av kapitlet skulle komma på dig själv med att vilja veta ännu mer om korttidsterapier, finns det många intressanta texter att fördjupa sig i (till exempel, Hoyt, 2001, 2009; O’Hanlon & Weiner-Davis, 2003).
23
Fokuserad ACT.indd 23
2013-11-28 14:12
fokuserad act
Att definiera korttidsterapi – inte så enkelt som det låter Det har sedan länge varit ett välkänt problem hur man faktiskt ska definiera ”korttidsterapi”. Delvis beror detta på att uppfattningen om vad som är ”kort” helt ligger i betraktarens ögon. För en psykoanalytiker som är van att träffa sina klienter två till fyra gånger i veckan under flera års tid, kanske ett år framstår som kort. Faktum är att många publicerade studier om ”psykodynamisk korttidsterapi” innehåller upplägg som sträcker sig över 20 sessioner – vilket är väsentligen mer än vad många vanliga KBT-behandlingar innehåller. En kliniker som vanligen behandlar deprimerade patienter med en kognitiv terapi på 16 sessioner kanske tycker att åtta sessioner är kort. Och för att ytterligare komplicera saken, använder man sig i litteraturen ofta av en rad olika termer som om de vore utbytbara: Kort strategisk terapi, tidsbegränsad terapi, korttidsterapi, tidseffektiv terapi och fokuserad beteendeintervention, bara för att nämna ett fåtal. Följaktligen har vi här ett potpurri av termer som potentiellt sett kan orsaka en hel del förvirring, utöver det ovan nämnda faktum att det är svårt nog som det är att hitta en fungerande definition av korttidsterapi. Vi börjar det här försöket till klargörande med att titta lite närmare på begreppet tid. I en tidseffektiv behandling lägger man fokus på att försöka få ut så mycket värde som möjligt ur varje session. Om man träffar en klient tolv gånger och man på dessa sessioner når en objektivt sett maximal behandlingseffekt, så skulle man kunna kalla detta för ett tidseffektivt upplägg. Men om man å andra sidan skulle kunna nå samma behandlingseffekt på bara fyra sessioner skulle tolv sessioner i sammanhanget inte framstå som särskilt tidseffektivt. Termerna tidsbegränsad och korttids refererar till terapier där man på förhand har definierat att ett visst, låst antal sessioner behövs för behandlingen; till exempel en gruppbehandling på åtta sessioner för att lära klienter konkret problemlösning. Med fokuserad beteendeintervention menar man vanligtvis en en- eller tvåsessionsbehandling riktad specifikt mot olika högriskbeteenden, som rökning, drickande eller narkotikamissbruk. Denna typ av behandling används ofta inom primärvården, på sjukhus, i fängelser eller på korttidsboenden där man har en mycket begränsad tid tillgänglig för att träffa klienten. Ett helt annat sätt att se på problemet är att tänka på terapi i allmänhet som ett sprinterlopp mellan det som behandlingsmodellen kräver 24
Fokuserad ACT.indd 24
2013-11-28 14:12
en kort genomgång av korttidsterapier och vad klienten är beredd att ställa upp på. Klientens motivation till att gå i terapi minskar vanligen över tid, samtidigt som många terapier är uppbyggda på så sätt att nya färdigheter och koncept introduceras successivt under behandlingens gång. Tyvärr betyder detta att de klienter som avbryter behandlingen i förtid aldrig får ta del av innehåll som ligger i den senare delen av behandlingen. Amerikanska siffror visar att den genomsnittliga klienten avbryter sin behandling efter fyra till sex sessioner (Brown & Jones, 2005; Olfson m.fl., 2009; Talmon, 1990). Utifrån detta, väljer vi att definiera korttidsterapi som ett upplägg som är designat att avslutas innan klienterna når denna kritiska punkt. I enlighet med denna definition, bygger konceptet korttidsterapi – i alla fall delvis – på behandlarens filosofiska acceptans av att han eller hon har en högst begränsad tid till förfogande för att hjälpa sin klient. Detta betyder i sin tur att den terapeutiska processen behöver vara klient fokuserad, och att behandlarens uppdrag (om han eller hon väljer att acceptera det) är att hjälpa klienten att uppnå en meningsfull beteendeförändring på den tid som faktiskt finns tillgänglig.
Några myter och missuppfattningar om förändring I det här avsnittet ska vi titta lite närmare på några olika myter och missuppfattningar som har fått många kliniker att helt förkasta korttidsterapi. Trots att det inte finns särskilt mycket forskning inom området korttidsterapi, finns det gott om undersökningar om psykoterapi i allmänhet och kognitiv beteendeterapi (KBT) i synnerhet, som bidrar med en mängd data som är relevanta för den här diskussionen.
Myt: Klienter vill ha massor av terapi Klienter söker terapeutisk hjälp när de upplever ett förhöjt psykologiskt obehag. Men i takt med att obehaget minskar, minskar också deras motivation till att fortsätta med det terapeutiska arbetet (Brown & Jones, 2005). Detta ger vid handen att klienternas primära syfte med att söka hjälp är att få känslomässigt stöd och hjälp med konkret problemlösning. För de allra flesta klienter är detta något som man uppnår inom de första terapisessionerna. Det är i sammanhanget viktigt att komma ihåg att även om en terapisession bara tar en timme i anspråk för terapeuten, kostar den klienten väsentligen mer än så. Kanske måste han eller 25
Fokuserad ACT.indd 25
2013-11-28 14:12
fokuserad act hon ordna en barnvakt, ta ledigt utan lön från jobbet, resa långt för att komma till mottagningen och eventuellt dessutom betala för bensin till bilen. För de allra flesta klienter är terapi därför tyvärr ett stort omak. Forskningen visar oss att de flesta klienter avbryter sin terapi ganska snabbt, med eller utan samtycke från terapeuten. Siffrorna varierar, men med ganska stor säkerhet vet vi att mellan 30 och 40 procent av alla klienter lämnar terapin utan att först diskutera detta med sin behandlare (Olfson m.fl., 2009; Talmon, 1990). I en naturalistisk studie som innehöll över 9 000 terapiklienter hade en stor majoritet avslutat sin behandling vid den femte sessionen och det vanligaste antalet besök var bara ett (Brown & Jones, 2005). För den traditionella primärvården och öppenvårdspsykiatrin går betydelsen av detta enskilda forskningsfynd knappast att överskatta. I den miljön ägnar man vanligen den första sessionen åt att ta upp en noggrann anamnes, innan man ens börjar fundera på ett behandlingsupplägg. Interventioner sparas oftast till långt senare, bland annat för att bedömningen tar lång tid. Men samtidigt vet vi alltså att den mest sannolika utvecklingen är att klienterna faktiskt inte kommer tillbaka en andra gång! En terapimodell som tar detta faktum på största allvar är ensessionsterapin. Som namnet antyder, utgår modellen från antagandet att terapeuten bara kommer att träffa sin klient en gång, varpå målet är att påverka dennes liv så mycket som det bara är möjligt på denna enda session (Talmon, 1990). Med detta sagt, finns det trots allt en förhållandevis liten grupp av klienter som föredrar långtidsterapi och dessa personer konsumerar en oproportionerligt stor del av det totala antalet terapitimmar som tillhandahålls i USA (Howard m. fl., 1989). I sammanhanget är det intressant att notera att den viktigaste faktorn för att predicera hur länge en klient kommer att fortsätta med terapi är graden av psykiskt obehag som han eller hon upplever (Brown & Jones, 2005). I klartext betyder det alltså att klienterna inte stannar kvar i terapin för att den fungerar; de är kvar så länge den inte fungerar. Intressant nog visade en undersökning om klientnöjdhet, som en av oss författare (Strosahl) genomförde, ingen som helst skillnad i behandlingsresultat mellan klienter som hade avbrutit terapin på eget initiativ, jämfört med dem som hade avslutat den efter överenskommelse med sin terapeut. Samma undersökning, som inkluderade flera hundra klienter, pekade också på att det inte fanns några skillnader i behandlingsresultat mellan klienter som hade genomgått bara en session och de som hade fått flera. Den enda skillnaden var att klienter som hade avbrutit be26
Fokuserad ACT.indd 26
2013-11-28 14:12
en kort genomgång av korttidsterapier handlingen på eget initiativ rapporterade en lägre grad av nöjdhet med sin behandling. Den viktiga lärdomen här är att de faktorer som påverkar klienternas val av terapi och hur mycket terapi de sedan är villiga att utsätta sig själva för, är något som man inom den psykiatriska vården nästan inte alls har tagit någon hänsyn till. För om vi ska vägledas av föreliggande data, verkar det vara så att klienterna faktiskt föredrar korttidsterapi.
Missuppfattning: Graden av förändring står i proportion till längden på terapin En vanlig föreställning inom den psykiatriska vården är att de terapeutiska vinsterna ökar över tid; med andra ord tänker man sig att ju längre klienter stannar kvar i terapi, desto större nytta kommer de att ha av behandlingen. Man har också lagt ner mycket tid på att studera relationen mellan dos och effekt, det vill säga hur klienterna upplever förändring i förhållande till antalet sessioner. Den viktigaste studien inom området publicerades för ungefär 25 år sedan, men tycks till stor del ha blivit bortglömd (Howard m. fl., 1986). Studien innehåller en rad viktiga resultat som behöver diskuteras. Till att börja med upplever ungefär 15 procent av klienterna en klinisk förbättring redan innan den första sessionen. Förklaringen till detta förefaller vara att själva beslutet att be om professionell hjälp i sig har en terapeutisk effekt. Vidare visar det sig att runt 50 procent av den totala behandlingsvinsten är uppnådd vid den åttonde sessionen. Efter detta saktas utvecklingen ner markant. Först efter ungefär 26 sessioner når man upp till 75 procents effekt. I en nyare studie fann man att klienter som genomgick korttidsterapi upplevde snabbare förändringar jämfört med klienter som genomgick längre behandlingar. Intressant nog var här antalet sessioner inte på signifikant nivå någon indikator för graden av förändring, vilket ledde författarna till slutsatsen att förändring är en icke-linjär process (Baldwin m. fl., 2009).
Myt: Ju längre terapi, desto starkare effekter En närliggande, men något annorlunda myt är den om att långa terapier skapar bättre resultat jämfört med korttidsbehandlingar; en 16 sessioner lång kognitiv terapi för depression skulle alltså skapa mer beständiga resultat än en behandling på åtta sessioner. I en studie där syftet var att undersöka just detta antagande (Molenaar m.fl., 2011), fann man att graden av symtomlindring och långtidsförbättring av den sociala funktionsnivån var precis lika stor efter en behandling på åtta sessioner som 27
Fokuserad ACT.indd 27
2013-11-28 14:12
fokuserad act efter en behandling på 16 sessioner. Liknande resultat har framkommit i studier där man jämfört kort- och långtidsbehandlingar riktade mot familjer med barn som har ätstörningar (Lock m. fl., 2005) eller beteendeproblem (Smyrnios & Kirkby, 1993). Detsamma gäller även för jämförelser mellan lång- och korttidsbehandlingar för posttraumatiskt stressyndrom (Sijbrandij m. fl., 2007) och en fokuserad, intensiv tvådagarsbehandling för panikångest (Deacon & Abramowitz, 2006). Liknande resultat hittar man också vid behandlingar mot depression och en hel rad olika ångeststörningar (Cape m. fl., 2010). Sammantaget visar aktuell forskning att korttidsterapier är precis lika effektiva som långtidsbehandlingar för samma diagnoser.
Missuppfattning: Korttidsterapi är en ytlig intervention med bara ett fåtal långtidsvinster En nyckelfråga när det gäller all psykoterapeutisk behandling är hur beständiga förbättringarna är på klientens allmänna funktionsnivå. Behandlingar som bara leder till symtomlindring, utan att klientens mal adaptiva beteendemönster förändras kommer bara att skapa ett jojoproblem. Risken är kort sagt stor att klienten måste söka terapeutisk hjälp om och om igen för att åtgärda nya problem som hans eller hennes beteendemönster ger upphov till. Howard m. fl. (1993) lanserade en teori om psykoterapeutisk förändring, som går ut på att den kliniska responsen sker i tre distinkta faser, som vidare anses vara beroende av tid. I den första fasen upplever klienten en slags subjektiv förbättring i och med att han eller hon tar tag i sina problem. I fas två reduceras de kliniska symtomen till en låg nivå. Enligt denna teori är det sedan först i den avslutande fasen som stabila förändringar i den allmänna funktionsnivån manifesteras. Men eftersom fas tre antas vara en process som utvecklas över lång tid, skulle man därför kunna argumentera för att korttidsterapier egentligen inte borde kunna skapa denna typ av förändringar. I en nyligen genomförd studie av ovanstående teori undersöktes 338 klienter inom primärvården som deltog i ett kortare konsultationsprogram. Klienterna bedömdes efter varje besök utifrån en skattningsskala baserad på de tre faserna. I genomsnitt genomgick dessa klienter en och en halv behandlingssession, där typvärdet var en. Bland de klienter som genomgick två eller fler sessioner visade resultaten på signifikanta förändringar inom alla tre faser (Bryan, Morrow & Appolonio, 2009). I en annan studie undersöktes effekten av en två- till fyrasessionsbehand28
Fokuserad ACT.indd 28
2013-11-28 14:12
en kort genomgång av korttidsterapier ling med kognitiv beteendeterapi för amfetaminmissbrukare (Baker m. fl., 2005). Här fann man en ökad sannolikhet för abstinens bland de klienter som genomgått minst två behandlingssessioner. Dessa resultat ger vid handen att vi egentligen inte vet särskilt mycket om hur den terapeutiska förändringsprocessen fungerar. Den kan till exempel delvis vara beroende av subtila eller mindre subtila signaler och förväntningar från terapeuten. En klient som får höra att vissa personliga problem kan komma att ta mycket lång tid att reda ut i terapin, kan kanske plikttroget, om än omedvetet, ta detta som en sanning.
Myt: Snabba och stora kliniska förbättringar är sällsynta i psykoterapi I över ett decennium har två av oss författare (Strosahl och Robinson) varit verksamma på en mottagning för korttidsterapi där vi tillsammans genomfört gruppbehandlingar för deprimerade klienter. Många av dem var diagnostiserade med svåra depressioner och hade också varit deprimerade under lång tid. Under arbetet med dessa grupper, lade vi snart märke till något mycket märkligt: en viss andel av gruppmedlemmarna uppvisade snabba och stora minskningar av depressionssymtomen som också stod sig under hela den resterande behandlingen. Denna snabba förbättring inträffade ibland även hos dem som hade bedömts vara allra mest deprimerade. Som det senare visade sig, var vi inte ensamma om att uppmärksamma denna effekt. Man uppskattar att mellan 40 och 45 procent av alla deprimerade klienter kommer att uppleva plötsliga och stora förbättringar inom de första två till tre sessionerna av en behandling (Doane, Feeny & Zoellner, 2010; Tang m. fl., 2007). Liknande resultat med snabba förbättringar redan efter de inledande sessionerna har uppmärksammats vid KBT-behandlingar för posttraumatiskt stressyndrom (52 procent av klienterna; Doane, Feeny & Zoellner, 2010), hetsätning (62 procent av klienterna; Grilo, Masheb & Wilson, 2006) och IBS (30 procent av klienterna; Lackner m. fl., 2010). Vad som är lika intressant är att snabb behandlingsrespons dessutom korrelerar med långtidsförbättringar av generell funktionsnivå och minskad återfallsfrekvens (Crits-Cristoph m. fl., 2001; Lutz, Stulz & Kock, 2009; Tang m. fl., 2007). Tendensen att snabb behandlingsrespons också leder till bättre långtidsresultat går igen i studier av deprimerade tonåringar (Renaud m.fl., 1998). Evidensen för denna typ av snabba förbättringar växer stadigt, vilket bland annat framgår av den första publicerade metaanalysen 29
Fokuserad ACT.indd 29
2013-11-28 14:12
fokuserad act av detta mycket intressanta kliniska fenomen (Aderka m. fl., 2012). Vid det här laget kan vi därför säkert konstatera att snabba terapeutiska förbättringar inte handlar om ”symtomreducering”, utan istället ska ses som bevis på radikala beteendeförändringar.
Korttidsterapins utveckling Nu är det dags att undersöka de amerikanska rötterna till den moderna korttidsterapin. Det finns i huvudsak två tidiga skolor för korttidsterapi och båda dessa har ännu idag många hängivna följare: den Ericksonska hypnoterapin och problemfokuserad korttidsterapi.
Milton Erickson och klinisk hypnos Psykiatrikern Milton Erickson anses allmänt vara den moderna hypnoterapins fader (Rosen, 1991). Som barn drabbades Erickson av en mycket smärtsam och allvarlig polio och förblev handikappad och rullstolsbunden under resten av sitt liv. Genom sina terapeutiska interventioner utvecklade Erickson unika metoder för icke-verbala inlärningsprocesser. Erickson menade att verbal självkännedom kunde vara lika skadlig som till hjälp och ägnade därför större delen av sin karriär åt att utveckla icke-verbala metoder för att skapa förändring. Erickson blev en mästare på terapeutiska verktyg, som användandet av paradoxala interventioner, skapad förvirring, indirekta förslag och uppmuntrandet av motstånd. En paradoxal intervention innebär att klienten instrueras att ”utföra problemet”, eller i klartext, göra mer av det som inte fungerar. Tanken bakom interventionen är att de flesta klienter känner att de inte har någon kontroll över ett visst beteende eller en viss känsla. Att instruera dem att framkalla mer av problemet visar på ett paradoxalt sätt klienterna att de faktiskt har kontroll. Ett annat av nyckelelementen i Ericksons metod är användandet av skapad förvirring. Tanken bakom detta angreppssätt är att locka bort klienterna från deras vanliga referensramar – det vill säga att få dem att reflektera kring ”problemet” på ett nytt och annorlunda sätt. Genom förvirringen startas en slags mental process där klienterna försöker integrera den förvirrande informationen i den existerande referensramen. Men eftersom detta inte är möjligt, måste referensramen utvidgas så att all ny information får plats. Indirekta förslag är den tredje av Ericksons grundläggande terapeutiska tekniker. Tekniken kan exempelvis handla om att terapeuten läg30
Fokuserad ACT.indd 30
2013-11-28 14:12
en kort genomgång av korttidsterapier ger in ett ospecifikt, positivt förslag i sin dialog (”Jag ser verkligen fram emot att få höra mer om vilka andra sätt du reagerar på när du hamnar i en sådan här situation igen”). Man kan säga att Ericksons kliniska hypnos i grunden handlar om att man med hjälp av indirekta förslag på ett subtilt sätt påverkar klienternas fortsatta beteenden. Erickson använde sig vidare av en uppsättning olika icke-verbala strategier och tekniker för att göra sina klienter mer mottagliga för nya förslag. En av de mer kända kallas för pacing. Tekniken går ut på att terapeuten under samtalet härmar något av klientens verbala eller icke-verbala beteende (till exempel att nicka på huvudet, vicka på foten eller upprepandet av en vis fras, som till exempel ”liksom” eller ”du vet”). Vare sig det handlar om verbala eller icke-verbala beteenden, går strategin ut på att öka klienternas villighet och mottaglighet för förändring genom att man arbetar med mentala processer som inte styrs direkt av språket. Utöver detta, var Erickson vidare den förste som undersökte idén om att uppmuntra motstånd, en teknik som har till syfte att få igång klientens naturliga tendens att hamna i en dragkampsrelation med sin behandlare. Ericksons angreppssätt handlade om att rida på motståndet och tillåta klienten att hålla inne med all information som kan bedömas vara irrelevant eller för känslomässigt utmanande. Man kan säga att tekniken är en slags omvänd paradoxal intervention; ju mer som tyder på att en klient verkligen inte vill gå närmare in på något visst smärtsamt område, desto mer frestad kanske klienten faktiskt blir att ta upp just det ämnet i det terapeutiska samtalet. Ericksons arbete var länge okänt utanför den lilla grupp av behandlare som arbetade med klinisk hypnos. Men i och med boken Strategisk psykoterapi av Jay Haley (1976), spreds hans unika metoder och förhållningssätt bland olika utövare av korttidsterapi och än idag är hans tekniker mycket omhuldade (läs mer om detta i O’Hanlon, 2009). Det finns även en inflytelserik stiftelse, The Milton Erickson Foundation (erickson-foundation.org), som anordnar årliga konferenser och arbetar för att driva utvecklingen av hypnoterapi och korttidsterapi vidare.
Problemfokuserad korttidsterapi Den andra historiskt viktiga roten till den moderna korttidsterapin har sitt ursprung i Mental Research Institute (MRI) i Palo Alto i Kalifornien, där man tidigt utvecklade en egen behandlingsmodell. MRI grundades 1958 av de två antropologerna Gregory Bateson och Donald Jackson, med syftet att med hjälp av cybernetisk teori utforska tvär31
Fokuserad ACT.indd 31
2013-11-28 14:12
fokuserad act kulturell kommunikation. En av projektets mest berömda upptäckter är den så kallade dubbelbindningshypotesen om schizofreni (Bateson m. fl., 1956). Teorin har varit mycket inflytelserik och har lett till en omfattande forskning (som fortfarande pågår) om kommunikation inom schizofrena personers familjer. Tanken att en familjs kommunikationsmönster skulle kunna utlösa schizofreni ledde till ett stort forsknings intresse kring systemisk familjeterapi. Man kan rentav hävda att hela den amerikanska familjeterapin har sina rötter i MRI och det var också här som världens första familjeterapeuter utbildades. Inspirerade av John Weakland (Weakland & Ray, 1995) och Paul Watzlawick (Watzlawick, Weakland & Fisch, 1978) öppnade MRI 1966 ett center för korttidsterapi, där man utvecklade en helt ny korttidsbehandling som man kallade problemfokuserad korttidsterapi. En av de grundläggande idéerna bakom behandlingsformen är att det inte är ”problemet” som är problemet; snarare är det ”lösningarna” som är det (Watzlawick, Weakland & Fisch, 1978). Denna enkla, men samtidigt motsägelsefulla idé, har blivit en av hörnstenarna inom nästan alla korttidsbehandlingar. Den bärande tanken inom problemfokuserad korttidsterapi är att de strategier som klienten använder sig av för att lösa det som han eller hon upplever som ett problem antingen skapar problemet eller förstärker det. En annan viktig grundtanke, med ursprung hos Watzlawick, är distinktionen mellan det som kallas förändring av första, respektive andra ordningen. Vid en förändring av första ordningen kan visserligen klienten till en viss grad ändra sitt perspektiv, men i huvudsak är han eller hon fortfarande låst i ett beteendemönster som i grunden är dysfunktionellt. Vid en förändring av andra ordningen byts plötsligt klientens hela grundperspektiv, ungefär som vid ett paradigmskifte. I FACT är det denna andra typ av förändring som är målet och vägen dit går via en förändring av klientens förhållningssätt till alla de känslor, tankar och minnen som upplevs som besvärande och plågsamma.
Samtida varianter av korttidsterapi Under de senaste decennierna har två viktiga varianter av korttidsterapi vuxit sig starka, båda sprungna ur den moderna idén om att sjukvården måste bli bättre på att tillhandahålla korta och kostnadseffektiva terapier: Lösningsfokuserad korttidsterapi (SFBT; de Shazer, 1985, 1988, 1991) och narrativ terapi (White, 2012; White & Epston, 1990).
32
Fokuserad ACT.indd 32
2013-11-28 14:12
en kort genomgång av korttidsterapier lösningsfokuserad korttidsterapi
I början av sin karriär arbetade Steve de Shazer på MRI:s center för korttidsterapi. Där noterade han att ju mer klienterna pratade om ett visst ”problem” i terapin, desto mer rigida och bestraffande gentemot sig själva blev de. Utifrån denna iakttagelse gjorde han antagandet att man skulle kunna åstadkomma snabbare förändringar om man i den terapeutiska konversationen istället lade fokus på klientens styrkor och lösningsförslag. Det här ledde de Shazer till att utveckla sin idag välkända behandlingsmetod. En av grundidéerna inom SFBT är att ”problemprat” skapar en gemensam uppfattning hos klient och terapeut om att klienten sitter fast och inte kan förändras. Samtidigt ger sig klienten ofta in i ett terapeutiskt arbete uppfylld av föreställningen att det är genom att prata om ”problemet” som man löser det. Men sett ur ett SFBT-perspektiv, är det istället så att ju mer klienten pratar på det här sättet med sin terapeut, desto mer förstärks ”problemet”. Målet med SFBT är därför att skifta fokus i samtalet och istället ägna sig åt ”lösningsprat”. Det uppnås genom att man lägger fokus på klientens styrkor och resurser, snarare än på hans eller hennes brister. I SFBT finns en hel rad olika tekniker för att rikta samtalet mot det som klienten gör som fungerar. Detta hjälper sedan klienten att reflektera kring frågan om hur ett bättre liv skulle kunna se ut och vad han eller hon kan göra för att börja röra sig i den riktningen. Ett sätt att se på SFBT är att det i grunden är en metod som lägger fokus på små, positiva förändringssteg. Den andra generationens SFBT-utövare har fortsatt att utveckla nya, klientcentrerade metoder för att skapa snabba, positiva förändringar (läs mer om detta i Miller, Hubble & Duncan, 1996). narrativ terapi
Den narrativa terapin utvecklades av Michael White i Adelaide i Au stralien (White, 2012; White & Epston, 1990). Det är med en viss tvekan som vi väljer att klassa denna behandlingsform som en korttids terapi – den enda kliniska studien på metoden beskriver ett upplägg för deprimerade klienter som sträcker sig över åtta sessioner (Vromans & Schweitzer, 2010). Enligt vår tidigare beskrivna definition, skulle man bäst kalla detta upplägg för en tidsbegränsad behandling, snarare än en korttidsterapi. Men eftersom ganska många behandlare som arbetar med korttidsterapi har berättat att de använder sig av narrativa metoder och koncept i sitt arbete, väljer vi, för att vara på den säkra sidan, att helt kort beskriva detta arbetssätt. 33
Fokuserad ACT.indd 33
2013-11-28 14:12
fokuserad act White var starkt influerad av den postmodernistiska filosofin. Grovt förenklat, skulle man kunna säga att denna filosofi utgår ifrån idén om att det inte finns någon objektiv verklighet – bara en oändlig rad av individuella konstruktioner av densamma. Samma situation, händelse eller interaktion kan alltså tolkas på ett oändligt antal vis. Mänskliga narrativ skapas därför av olika händelser som över tid sammanlänkas med ett gemensamt tema i enlighet med ett visst händelseförlopp. Slutligen framträder en historia, där vissa händelser valts ut framför andra som varande mer viktiga eller mer sanna. I takt med att historien tar form, väljer människor att lägga fokus på viss information, samtidigt som annat som inte passar in i berättelsen ignoreras. När klienter söker terapeutisk hjälp, är de ofta uppfyllda av en rad olika problemfyllda historier. Dessa historier har sedan i sin tur ett stort inflytande över hur klienterna ser på och bedömer sig själva (till exempel, ”Jag har alltid varit socialt klumpig”). Narrativer kan med andra ord styra hur människor ser på sina liv och sina möjligheter. I den narrativa terapin lägger man därför fokus på att ifrågasätta och granska de olika narrativ som klienten ser som sin verklighet. En klassisk narrativ intervention är att låta klienten externalisera sin historia genom att skriva ner den, eller genom att berätta den för ett utomstående vittne (ofta en vän eller en bekant till klienten) eller genom att lägga in nya motiv i historien som går stick i stäv med klientens mål och önskningar. Målet är att släppa fram berättelser som är mer medkännande, istället för att bara låta kritiska och fördömande historier dominera.
Korttidsterapier: Hinder att undersöka Under årens lopp har korttidsterapiernas popularitet böljat fram och tillbaka inom psykiatrin och primärvården. Med ganska stor säkerhet kan man anta att de flesta idag verksamma kliniker någon gång under sin karriär har haft någon slags erfarenhet av en eller flera olika korttidsterapier. Men trots detta har det hela tiden funnits en rad olika utbredda invändningar mot användandet av dessa behandlingsformer. En del av denna kritik är teoretisk, annan har empirisk eller praktisk grund.
McDonaldisering av vården ? Sedan man i början av 1970-talet införde så kallad aktiv hälsostyrning i USA (Managed Care programs), har intresset för korttidsterapi helt klart vuxit – vilket ibland har fått kritiker att se detta som ett utslag 34
Fokuserad ACT.indd 34
2013-11-28 14:12
en kort genomgång av korttidsterapier av en ”McDonaldisering” av vården, där vården är styrd av en jakt på sänkta kostnader och ökade vinstmarginaler. Men som framgår av det här kapitlet, har den moderna korttidsterapin sina historiska rötter i en period där den aktiva hälsostyrningen ännu inte ens fanns som idé. Trots detta, har kritikerna varit snabba att förklara korttidsterapiernas ökande popularitet (på bekostnad av långtidsbehandlingar) just med en kommersialisering av sjukvården och ökade krav från försäkringsbolagen på sänkta kostnader. Denna tänkta koppling mellan aktiv hälsostyrning och korttidsterapi har skapat ett beklagligt motstånd inom områden där dessa metoder kanske är de enda genomförbara behandlingsformerna, som till exempel inom primär- och akutvården och i olika skolmiljöer.
Oklara teorier om klinisk förändring Redan från starten har korttidsterapier, som till exempel MRI och SFBT -modellerna, blivit kända för sina snärtiga formuleringar och tekniker, och utövarna av dessa har inte uttryckt sig särskilt vördnadsfullt över mer traditionella långtidsbehandlingar. Denna något revolutionära hållning har helt klart varit lockande för många kliniker som varit på jakt efter nya sätt att hjälpa sina klienter. Att många korttidsterapier dessutom bygger på tekniker som är förhållandevis enkla att lära sig, har vidare underlättat spridandet. Baksidan är tyvärr att många korttidsterapier är baserade på förändringsmodeller som ofta är mycket vaga eller otydliga. Effekten av detta är att det har blivit svårt att genomföra studier av korttidsterapier där man har försökt att isolera de aktiva ingredienserna. Det är till exempel svårt att säga vilken av alla lösningsfokuserade tekniker som är den som faktiskt leder till förändring – för det som beskrivs är inte själva förändringsprocessen, utan istället bara tekniken som används för att framkalla förändringen. Det är en stor skillnad mellan att bara beskriva vilka interventioner som ingår i en viss metod och att analysera vad det är som gör att dessa interventioner faktiskt skapar förändring.
Avsaknad av bevis En kritik som har återkommit under de senaste decennierna är den att det saknas vetenskapligt stöd för att korttidsterapier skulle var kliniskt effektiva (Jacobson, 1985). Den psykiatriska vården förändras ständigt och där det för ett tiotal år sedan var legio att avfärda begreppet evidensbaserat som någonting onåbart i den terapeutiska världen, är det 35
Fokuserad ACT.indd 35
2013-11-28 14:12
fokuserad act idag något som anses eftersträvansvärt. Olika behandlingsinstitut och deras medarbetare förväntas nu att i allt högre utsträckning använda sig av metoder som i alla fall har någon slags vetenskaplig evidens. Det är kort sagt inte längre trendriktigt att hävda att terapeutisk effekt inte är något som kan mätas och kvantifieras i syfte att ständigt förbättra de behandlingsmetoder som klienterna erbjuds. Det är verkligen ironiskt att man å ena sidan kan peka på det överflöd av bevis som finns för att snabba förändringar går att framkalla på terapeutisk väg, samtidigt som man å andra sidan bara kan konstatera att ingen av de korttidsterapier som har beskrivits i det här kapitlet uppfyller kraven på att vara evidensbaserade behandlingsformer. Den lösningsfokuserade korttidsterapin är den modell som har granskats mest noggrant, men studierna är få, ofta till sin natur post-hoc och utan de mest grundläggande metodologiska kraven (randomisering till olika behandlings- och kontrollgrupper, användandet av väntelistor etcetera). I den amerikanska litteraturen hittar man två publicerade metaanalyser om SFBT (Gingerich & Eisengart, 2000; Kim, 2008). I båda dras slutsatsen att SFBT i dagsläget inte kan kallas för en evidensbaserad metod. I den senaste metaanalysen kom man fram till att effektstorleken för SFBT låg mellan 0,11 till 0,23, vilket bara kan kallas för en moderat behandlingseffekt. Som jämförelse har man i metaanalyser av ACT-behandlingar för en rad olika problemområden sett effektstorlekar kring 0,62, och i ett par fall så höga som 1,2 eller mera. Vi har bara lyckats hitta en effektstudie för narrativ terapi, där man undersökt en grupp deprimerade vuxna (Vromans & Schweitzer, 2010). Eftersom man inte tycks ha använt sig av vare sig någon kontrollgrupp eller någon alternativ behandling i studien, måste resultaten tolkas med stor försiktighet. Trots detta förefaller de personer som slutfört behandlingen ha genomgått en signifikant förbättring. Den skattade effektstorleken låg runt 1,26, vilket är jämförbart med de flesta evidensbaserade behandlingarna vid depression. Tyvärr måste man dock notera att detta är den enda vetenskapliga studien om narrativ terapi som har publicerats under de 20 år som gått sedan modellen först introducerades.
36
Fokuserad ACT.indd 36
2013-11-28 14:12
en kort genomgång av korttidsterapier
Sammanfattning: Korttidsterapi kanske är den bästa terapin Vi är övertygade om att de flesta människor besitter de psykologiska verktyg som behövs för att ta sig loss från sitt lidande och att detta är något som under de rätta förutsättningarna kan ske relativt snabbt. När det gäller terapi, har vår egen litteraturgenomgång lett oss till tanken att mer nödvändigtvis inte behöver vara bättre. Den ”insikt” och ”förståelse” som klienter ofta får genom långa terapeutiska behandlingar kan mycket väl bli ett tveeggat svärd. Som vi ofta säger till våra klienter är en förståelse för hur man hamnade i problem inte nödvändigtvis samma sak som att man lyckas ta sig ur dem. Om insikten och förståelsen inte kombineras med meningsfulla och reella beteendeförändringar, har de ingen egentlig praktisk nytta. Sanningen är den att den vetenskapliga förståelsen om varför och hur människor förändras faktiskt är så begränsad att vi gladeligen skulle byta allt det som vi idag vet mot allt det som vi inte vet. Det är i sig en intressant paradox inom ett forskningsområde som är över 60 år gammalt och som har producerat bokstavligt talat tusentals forsknings artiklar om terapeutisk effekt. Som vi kommer att se i kapitel 2, försöker vi med hjälp av fokuserad acceptance and commitment therapy reda ut några av dessa mysterier genom att presentera en enhetlig, transdia gnostisk modell där mänskligt lidande och mänsklig vitalitet kopplas till ett fåtal mentala processer.
37
Fokuserad ACT.indd 37
2013-11-28 14:12
De tre författarna har utvecklat behandlingsmodellen Fokuserad ACT. Kirk Strosahl och Patricia Robinson är fil.dr och psykologer verksamma i USA, samt världs ledande inom ACT. Thomas Gustavsson är leg. psyko log och verksam vid Segesholms behandlingshem och Human ACT i Skåne. Han har arbetat med ACT sedan slutet av 1990-talet.
ISBN 978-91-27-13607-6
9 789127 136076
ACT5.2.1.indd 1
St ro sa hl
f ö r f a tt a r n a
Kirk
Om
Fokuserad ACT
Boken ger en bra introduktion till ACT-modellens cen trala processer och utgör också en värdefull kunskaps källa för mer erfarna behandlare som vill vidareutveckla sina praktiska färdigheter i ACT. Den passar således både studerande och yrkesverksamma kliniker.
Ro bin so n
Den här boken beskriver en fokuserad behandlings insats på upp till fem samtal utifrån kärnkomponent erna i acceptance and commitment therapy, ACT. Syftet är att bidra till den förändring som klienten är beredd att göra – och som allra mest höjer personens livskvalitet och funktionsnivå. Med ett strukturerat och pedagogiskt upplägg, och ett lättförståeligt språkbruk, går författarna igenom olika interventioner med hjälp av illustrerande fallexempel. Denna utgåva har även ett extra kapitel om hur man implementerar metoden i be fintliga verksamheter i Sverige.
Pat ricia
När behandlare och klient möts är tiden ofta begränsad. Ändå är varaktig och meningsfull beteendeförändring möjlig att åstadkomma.
G u s t a v ss o n
ACT
T ho m a s
Fokuserad
A ACT C T Fokuserad
K i r k
Str o s ah l
Patr i c i a
T h o m as
R o b i n s o n
G u s t a v ss o n
2013-11-28 08.48