9789144109138 by Smakprov Media AB

Hans Adler, MD, är överläkare vid Psykiatrin i Malmö. Ola Gefvert, MD, är överläkare vid Norra Älvsborgs Psykiatri. Eva Tuninger, MD, är överläkare vid Psykiatrin i Lund.

Psykiatri En orienterande översikt Psykiatri har alltid väckt känslor. Den är i mindre utsträckning än övriga medicinska discipliner baserad på naturvetenskapligt orienterad forskning. Det ger utrymme för andra kunskapsmodeller men också charlataneri. Behandlingen av patienterna misslyckas ofta; dessa patienter, liksom deras anhöriga, söker efter hopp och sätter sin lit till metoder som ligger utanför den medicinska kunskapens domäner – och ibland utanför förnuftets.

Boken riktar sig till många yrkeskategorier som i sitt arbete kommer i kontakt med människor med psykiatriska problem. Den bör även kunna användas i medicinarutbildningen upp till AT-nivå.

Psykiatri En orienterande översikt

| Psykiatri

I denna bok, som nu utkommer i en tredje reviderad upplaga, behandlas bl.a. orsaker och sjukdomsmekanismer, psykiatriska sjukdomar och störningar, personlighet och personlighetsstörningar, ångestsjukdomar, sexuella avvikelser och ätstörningar.

Sten Levander Hans Adler Ola Gefvert Eva Tuninger

Sten Levander är professor emeritus i psykiatri och rättspsykiatri, efter pensionen forskningsaktiv och undervisar vid fakulteten för hälsa och samhälle (kriminologi), Malmö högskola.

Tredje upplagan

Art.nr 32465

studentlitteratur.se

3:e uppl.

STEN LEVANDER HANS ADLER OLA GEFVERT EVA TUNINGER

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 32465 ISBN 978-91-44-10913-8 Upplaga 3:1 © Författarna och Studentlitteratur 2017 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Målning (utan titel) av Carl Fredrik Hill, skapad 1883–1911. Guld- och silverfärg på kartong. Printed by Dimograf, Poland 2017

INNEHÅLL

Förord till första upplagan 9 Förord till andra upplagan 11 Förord till tredje upplagan 13

1 Psykiatri – en orienterande översikt 15 Psykiatrisk diagnostik 17 Psykiatriska symtom 19 Orsaker och sjukdomsmekanismer 25 Psykiatrisk bedömning 33 Den diagnostiska processen 48 Den psykiatriska vårdens organisation 55 2 Översikt av diagnostiken enligt DSM-5 59 Utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser 59 Schizofrenispektrumsyndrom, andra psykoser samt katatoni 60 Bipolära och relaterade syndrom 60 Depressiva syndrom 60 Ångestsyndrom 61 Tvångssyndrom och relaterade syndrom 61 Trauma- och stressrelaterade syndrom 62 Dissociativa syndrom 62 Kroppssyndrom och relaterade syndrom 62

Innehåll

Ätstörningar och födorelaterade syndrom 62 Inkontinenssyndrom 63 Sömn- och vakenhetsrelaterade störningar 63 Sexuella funktionsstörningar 63 Könsdysfori 63 Utagerande beteende-, impulskontroll- och uppförandestörningar 63 Substansrelaterade syndrom samt beroendesyndrom 64 Kognitiva sjukdomar och lindrig kognitiv funktionsnedsättning 64 Personlighetssyndrom 64 Parafilier 64 3 Personlighet 65

4 Personlighetsstörningar 69 Andra former av personlighetsstörningar 73 5 Intelligens och intelligensbedömningar 75

6 Utvecklingsstörningar 83

7 Aggressivitet 91 Bakgrund och orsaker till våld 91 Behandling av aggressivitet 97 8 Neuropsykiatriska syndrom 101 Uppmärksamhetsstörning 101 Trotssyndrom och uppförandestörning 102 Autismspektrumstörningar 104 Tourettes syndrom 105

Innehåll

9 Ångestsyndrom 107 Primära ångestsyndrom 108 10 Ångestrelaterade syndrom 115 Tvångssyndrom 116 Dissociativa tillstånd 118 Kroppssyndrom (somatisering) 118 11 Depressionssyndrom och bipolär sjukdom 121 Akut sorgereaktion 122 Egentlig depressionsepisod 122 12 Affektiva störningar som liknar personlighetsstörningar 127

13 Ätstörningar 131 Obesitas 131 Anorexi 132 Bulimi 136 Ätstörning UNS 138 14 Schizofreni – vår viktigaste folksjukdom 139 Behandling 140 Sjukdomens natur 141 En ny syn på schizofreni 141 Epidemiologi och symtomatologi 146 Förlopp över tid 151 Behandlingseffekter och farlighet 151 Sammanfattning av schizofrenisjukdomen 152 Cykloid psykos eller schizoaffektivt syndrom 154

Innehåll

15 Andra psykotiska tillstånd 157 Vanföreställningssyndrom (paranoia) 159 Graviditetsrelaterade störningar och psykoser 160 I vilken ordning ska man överväga diagnostiska alternativ 162 16 Substansrelaterade syndrom och beroendesyndrom 163 Diagnostik av beroendesyndom 167 Behandling av beroendesyndrom 168 Alkoholmissbruk och beroende 170 Narkotika- och läkemedelsmissbruk 174 Centralstimulantia 175 Cannabis 176 Opiater 177 17 Psykiska sjukdomar med samtidigt missbruk 179

18 Suicid och suicidbedömningar 185

19 Kroniska cerebrolesionella syndrom (demenser) 191 Utredning av demenssjukdomar 193 Alzheimers sjukdom 194 Lewykroppsdemens 195 Frontotemporaldemens 195 20 Sexuella avvikelser 197 Parafilier 199 Sexuella identitetsstörningar 201 Sexualbrott 202

Innehåll

21 Basal farmakologi och klinisk psykofarmakologi: grunden för optimal läkemedelsbehandling 207 Administrationsvägar för läkemedel 207 Farmakokinetik – läkemedlets omsättning i kroppen 208 Receptorteori 216 22 Psykofarmakologi: en översikt för praktiskt bruk 221 Antipsykotisk medicinering (neuroleptika) 222 Behandlingsstrategi vid psykossymtom 228 Läkemedel vid affektiva sjukdomar 232 Stämningsstabiliserande behandling 238 Behandling av OCD (tvångssyndrom) 240 Läkemedel mot ångest 241 Hypnotika (”sömnmediciner”) 243 Läkemedel mot alkoholmissbruk 245 Läkemedel vid opiatmissbruk 246 Läkemedelsbehandling av ADHD 247 Läkemedel vid autismspektrumstörningar och Tourettes syndrom 253 Läkemedel vid demenssjukdom 254 23 Psykiatrins tvångslagar 257 Lag om psykiatrisk tvångsvård, LPT 257 24 Lag om vård av missbrukare, LVM 263

25 Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS 265

26 Rättspsykiatri 267

Innehåll

27 Kort kriminologikurs 273 Psykiatriska störningar inom rättspsykiatriskt relevanta patientgrupper 277 Psykossjukdomar, hjärnskador och brott 282 28 Rättspsykiatriskt behandlingsarbete 285

Appendix A 287

Synen på sinnessjukdom för 100 år sedan 287 Appendix B 293

Personlighetsformulär DSM-5 (PID-5) – kort 25 item 293 Appendix C 297

PECC symtomskattningsskala vid psykoser 297 Appendix D 307

Intyg 307 Appendix E 319

Klinisk riskbedömning (EuroCog) – förslag till skattningsblad 319 Litteraturförslag 331 Person- och sakregister 333

KAPITEL 1

Psykiatri – en orienterande översikt

Psykiatri är en medicinsk disciplin. Västerlandets medicin utvecklades, som så mycket annat, i Grekland under de fem århundradena före Kristi födelse. Två kända namn är Hippokrates och Galenos. Det dröjde nästan 2000 år innan medicinen tog nästa kunskapssteg mot primitiv diagnostik (genom Thomas Sydenham på 1600-talet), i kölvattnet av renässansen under 1500talet i Europa. Diagnostiken utvecklades till den så kallade diatesläran under de följande 200 åren. Sjukdomar klassificerades enligt sina huvudsymtom. Lungsjukdomar döptes till ftisisk diates och blödningssjukdomar till hemorragisk diates. Med avseende på de yttersta orsakerna hänvisade man till Gud. Isolerade iakttagelser som effekten av vaccinering mot smittkoppor och barnsängsfeberns smittvägar påverkade inte medicinens teoribygge. Detta var i första hand konservativt och rationalistiskt, inte empiriskt grundat. Först i slutet av 1800-talet kunde man demonstrera att ett antal infektionssjukdomar orsakades av mikroorganismer: den medicinska diagnostiken blev orsaksorienterad. Ett århundrade tidigare hade den traditionella medicinen motvilligt börjat integrera en annan yrkeskår i sin verksamhet – fältskärerna (kirurger) – som hade lite klassisk skolning men desto mer praktisk erfarenhet, särskilt från slagfälten. I Sverige startade det Karolinska medico-kirurgiska institutet 1811, efter visst motstånd från konservativa medicinare. De psykiatriska sjukdomarna förklarades fram till upplysningstiden på 1700-talet i termer av religion och vidskepelse (besatthet). Enligt degenerationsläran bär varje människa på en portion arvssynd, påspädd av fäders missgärningar och egen synd. Om dosen av arvssynd är för stor blir man galen. Trots detta utgick de tidiga psykiatriska läkarna i Frankrike (1810 och framåt) från samma modell som i dag: det finns en individkomponent © F ö r fatta r na och S tud e ntlitt e r atu r

1 Psykiatri – en orienterande översikt

(medfödd eller förvärvad) och en omgivningskomponent av orsaker i varje fall av psykisk sjukdom. Individkomponenten kunde man på den tiden bara spekulera om, omgivningskomponenten var i många fall lättidentifierad, tak över huvudet, tillräckligt med föda, trygghet, och inbjöd till behandlingsförsök. Sinnessjukhus började byggas, de bästa arkitekterna anlitades, man byggde i natursköna omgivningar och skapade minisamhällen med enkla lantliga sysslor. I hospitalsdelen var patientomsättningen god, hälften skrevs ut som återställda inom ett år. Medellivslängden blev snart högre innanför murarna än utanför. Den första psykiatern, Pinel, nöjde sig 1810 med en orsaksfaktor i tre nivåer: högre degenererade (personlighetsstörningar i dagens terminologi), lägre degenererade (psykossjukdomar) och slutstadiet av degeneration, svårt utvecklingsstörda. De lägre degenererade hade symtom av två huvudtyper: förvirring (délire) respektive produktiv galenskap (manie) och kunde vara kombinerade. Det vi i dag kallar schizofreni identifierades symtommässigt omkring 1840, liksom affektiva psykoser (melankoli och mani). Man förstod att det fanns partiella sinnessjukdomar med ett framträdande symtom medan övriga mentala funktionsområden var intakta. Man kallade det monomanier, till exempel pyromani, kleptomani och erotomani. Antalet diagnoser växte men kunskapen om orsaker och behandling förblev rudimentär. Fram till mitten av 1920-talet fanns det egentligen ingen behandling för merparten av de psykiska sjukdomarna. Desperata läkare och anhöriga provade allt man kunde tänka ut – en del av dessa försök har vi i nutid svårt att förstå. Det var sedan länge känt att svårt sjuka psykospatienter blev starkt förbättrade om de råkade få ett epileptiskt anfall. Slutsatsen är rimlig – om vi kan utlösa ett epileptiskt anfall borde patienten förbättras. Enligt denna teori började man 1938 att använda den elektrokonvulsiva behandlingen som fortfarande är i bruk. Psykiatrin har fått ett Nobelpris hittills – Moniz fick det 1949 för lobotomi. Behandlingsformen ses i dag som ett lågvattenmärke i psykiatrins historia. De läkemedel som revolutionerade psykiatrin hittade man av rena tillfälligheter och så sent som under 1950-talet. Det första antipsykosläkemedlet upptäcktes under jakten på en substans som sänker kroppstemperaturen. Moderna antidepressiva läkemedel identifierades i samband med ny behandling av tuberkulos. 16

1 Psykiatri – en orienterande översikt

Hjärnforskning och genetik har under de senaste decennierna bidragit mest till utvecklingen av dagens psykiatri. Vi håller fast vid den stressoch sårbarhetsmodell som lanserades av Pinel och som återkommer tvärs igenom psykiatrins historia. Vi tror inte längre att psykologiska trauman kring sexualitet och aggressivitet spelar den roll som Freud ansåg, inte heller schizofrenogena mammor och sjuka familjer. Förklaringsvärdet för sociala makrofaktorer (klass, diskriminering, ekonomisk ojämlikhet) är någonstans mellan en och fem procent: de är ointressanta i sig. Arbetslöshet är alltså inte den viktigaste orsaken till svåra psykiska störningar. Det är samspelet mellan individuella sårbarhetsfaktorer och kontextuella belastningsfaktorer som är viktig. Dessutom: bakom varje psykisk störning finns en orsaksväv av närmast oändlig komplexitet när man tar hänsyn till den tidsaspekt som ett livsförloppsperspektiv representerar. Det finns sällan en orsak till en psykisk störning, snarare en kaskad av många olika orsaker. Gränsen mot normalitet är osäker och godtycklig, det finns stora gråzoner. Hjärnans komplexitet gör det omöjligt att ta fram ”objektiva” diagnostiska metoder.

Psykiatrisk diagnostik Den psykiatriska diagnostiken ändrades radikalt så sent som 1980 med DSM-III, den tredje versionen av det amerikanska psykiatrisällskapets diagnosförteckning Diagnostic and statistical manual of mental disorder. Man var medveten om problemen med orsaksdiagnoser och tog ett första steg för att åtgärda dessa. Diagnostiken blev beskrivande (deskriptiv) och byggde på definitioner av syndrom: en specifik kombination av symtom som tenderar att förekomma samtidigt. Diagnostiken enligt tidigare versioner av DSM, från och med 1980, gör en gränsdragning mellan så kallade Axel I- och Axel II-störningar. Axel II-störningar var dels utvecklingsstörning, dels personlighetsstörningar. Det fanns två sorters Axel I-störningar, sådana där bruk av droger var en huvudorsak och sådana som inte berodde på sådant bruk. För de flesta av de senare fanns det inte någon känd orsaksfaktor. I den mån det ändå fanns en sådan, kunde man ange en Axel III-diagnos: kroppsliga sjukdomar eller störningar av betydelse för psykiatriska tillstånd (till exempel epilepsi), och en Axel IV-diagnos: psykosociala orsaksfaktorer med förklaringsvärde för Axel I-diagnosen (till exempel arbetslöshet, konflikter inom familjen och © F ö r fatta r na och S tud e ntlitt e r atu r

1 Psykiatri – en orienterande översikt

separation). Axel V var en global beskrivning av patientens sociala funktionsnivå och psykiatriska symtom på en skala från 1 (ingen funktion) till 100 (utomordentligt god funktionsnivå, inga symtom), se appendix B. Allt detta är borttaget i DSM-5, som är ett mycket ”renare”, fullt integrerat system. Är det bra eller dåligt? Det kommer att visa sig. DSM-5 är den senaste men inte den sista psykiatriska diagnosförteckningen. Psykiatrin avhandlar alltså störningar i människans mentala funktioner, antingen dessa störningar tar sig uttryck i lidande för individen själv eller funktionsnedsättning. Lidande är subjektivt, funktionsstörning är något som till en del kan bedömas objektivt, men sådana bedömningar är också relativa till det sammanhang i vilket bedömningen görs och innehåller normativa komponenter (värdeomdömen). Det finns ingen objektiv definition av psykisk störning. Man måste alltid värdera psykiska problem i en social kontext. Relativiteten i sjukdomsbegreppet är inte någonting unikt för psykiatrin, men avgränsningen mellan normalt och sjukligt är svårare att upprätthålla inom psykiatrin än inom kroppssjukvården. Därför är bedömare och experter mer oeniga i sina bedömningar inom psykiatrin. Att den psykiatriska bedömningen innehåller en subjektiv komponent behöver inte innebära att den är osäker, men det ställer högre krav på bedömarens och vårdgivarens kompetens och omdöme. Inom psykiatrin använder vi i viss omfattning objektiva undersökningsmetoder. Eftersom alla psykiatriska störningar har sitt ursprung i hjärnan, är det viktigt att vi kan avbilda hjärnans struktur (datortomografi, CT, och magnetkamera, MRI), regionalt och lokalt blodflöde, som speglar nervcellernas aktivitetsnivå (funktionell MRI, SPECT), receptorfördelning (SPECT, PET) samt dess elektriska (EEG, AER) och magnetiska aktivitet. Vidare tar vi biologiska prover från blod och från vätskan runt hjärnan (likvor), vävnadsprov för att undersöka kromosomavvikelser och använder olika psykologiska testmetoder och strukturerade skattningsförfaranden. Problemet med de ”objektiva” metoderna är att det sällan är någon god överensstämmelse mellan psykiatrisk störning och till exempel ”objektiva förändringar i hjärnan”. Psykiatri är och kommer för överskådlig framtid att förbli klinisk: subjektiv och dessutom relativ i förhållande till sociala och kulturella faktorer. Människor är individer i ett socialt sammanhang. Som individer har vi biologi såväl som psykologi. Psykiatrin måste arbeta med dessa tre 18

1 Psykiatri – en orienterande översikt

perspektiv: biologi, psykologi och sociala faktorer, beskrivna längs tidsaxeln (longitudinellt). Ibland är ett perspektiv klart viktigast för att förstå ett psykiatriskt tillstånd. För det mesta behöver man räkna med alla tre, särskilt när man väljer behandling. De flesta medicinska sjukdomar har flera samverkande orsaker och många av våra stora folksjukdomar som hjärt-kärlsjukdomar, cancer, övervikt, diabetes, är livsstilssjukdomar, det vill säga orsakade av människors fria men oförnuftiga val med avseende på hur de lever sina liv med fel och för mycket mat, stillasittande, rökning och alkoholöverkonsumtion. Inom psykiatrin går det sällan att peka ut en eller ett fåtal distinkta orsaker och symtomen vid en viss störning är dessutom så variabla att valet av behandling är pragmatiskt och erfarenhetsbaserat. Vi ger den behandling som har fungerat för andra patienter med den störning som vi tror att patienten har. Det innebär att även om vi till exempel tror att den viktigaste orsaken till en störning är biologisk, kan vi välja en psykosocial behandlingsmodell, och om orsaken är psykologisk (extrem psykologisk belastning – posttraumatisk stressjukdom), kan vi välja att behandla med ett läkemedel. Hittills har vi redovisat ett system för psykiatrisk diagnostik, DSM-systemet. I Sverige måste vi använda ett annat system när vi registrerar diagnoser: ICD-10 (International classification of diseases, ICD). Man kan nog säga att ICD-10 är en sorts kopia av DSM-5 – det finns vissa skillnader men inte värre än att det går att göra en i det närmaste komplett översättningstabell mellan de två diagnossystemen. I fortsättningen kommer vi att beskriva psykiatriska diagnoser enligt DSM-systemet. Ett praktiskt hjälpmedel vid inläsningen av denna bok är en annan bok: Mini-D, som innehåller detaljerade diagnoskriterier för alla psykiatriska diagnoser.

Psykiatriska symtom En psykiatrisk störning kan yttra sig som överdrivna (i tid eller intensitet) normalpsykologiska fenomen. Alla människor har varit rädda vid många tillfällen. Denna inre upplevelsekvalitet, att vara rädd, kan ibland uppkomma utan att det finns något yttre hot. Då kallar vi rädslan för ångest. Ångest har de allra flesta också upplevt. Att ha förmåga att bli rädd har överlevnadsvärde därför att det förstärker inlärningen av undvikandebeteenden i farliga situationer. Samtidigt utlöser rädslan en rad fysiologiska reaktioner med © F ö r fatta r na och S tud e ntlitt e r atu r

1 Psykiatri – en orienterande översikt

syfte att förbereda individen för strid eller flykt. Hjärtat slår fort, man andas häftigt, blodflödet ökar i skelettmuskulatur och mer eller mindre upphör i tarmar och hud. Har man psykogena svettkörtlar ökar deras utsöndring (till exempel handsvett), man gör sig av med överflödig vikt genom att låta urin och avföring gå. Varseblivningen koncentreras mot det hot som man har framför sig och smärtupplevelsen kopplas bort genom en massiv insöndring av endorfiner i nervsystemet. Långtidsminnet kopplas delvis bort – man minns inte efteråt vad som hände under stressreaktionens höjdpunkt. Om en människa har en starkt ökad benägenhet för ångest, så att hon antingen ständigt upplever obehag, lider eller har inrättat sitt liv så att detta styrs av hennes ångest och hon därmed fungerar socialt och intellektuellt på en mycket lägre nivå än hennes resurser i övrigt tillåter, då säger vi att hon har en ångeststörning. I lindrig form, om det är tillfälligt och lidandet eller funktionsnedsättningen är måttlig, kallar vi det insufficiens eller anpassningsstörning. Är intensiteten tillräckligt hög, ställer vi mer specifika diagnoser som beskriver störningens karakteristika, till exempel panikångestsyndrom om det förekommer spontana panikattacker eller social fobi om störningen medför en obetvinglig rädsla för situationer där man riskerar att bli kritiserad. Ibland är det normalt att ha ångest, till exempel efter att ha varit utsatt för eller bevittnat en potentiellt livshotande situation i trafik, i samband med våldsbrott eller i krigssituationer. En sådan ångest (akut stressreaktion) ska gå över så pass mycket på fyra veckor att man kan börja fungera igen. Gör den inte det börjar man kvalificera sig för diagnosen posttraumatiskt stressyndrom. Stämningsläge eller aktivitetsnivå är en annan fundamental biologisk dimension i hjärnans sätt att arbeta. Den inre upplevelsekvalitet som följer av lågt stämningsläge och nedsatt aktivitetsnivå kallar vi depressivitet. Depressivitet uppfattas för det mesta som en negativ, obehaglig känsla, men den kan, om den inte är för djup, ha ett visst skimmer av mild och klarsynt sorgsenhet, to be blue, där man kan överse med orättvisor och se sin egen och världens futtighet i evighetens perspektiv. Blir depressionen djup är emellertid lidandet påtagligt och funktionsförlusten uttalad. Vi människor reagerar med depression på två typer av belastning: förluster av älskade objekt, som kan vara människor, andra levande varelser eller ting, och sociala kränkningar. Ingen människa går genom livet utan att exponeras för sådant. Reaktionen på sådana händelser är graderad: små förluster och kränkningar glider vi över; ju större de är, desto mer uttalad är sorgereaktionen. 20

1 Psykiatri – en orienterande översikt

Vid den normala sorgereaktionen föreligger proportionalitet mellan trauma och reaktion och lidandet eller funktionsnedsättningen ska ha avtagit betydligt inom några månader. Om inte, börjar man kvalificera sig för en depressionsdiagnos. Ibland blir människor plötsligt deprimerade utan yttre anledning. Ibland är de deprimerade år i sträck. Sådana tillstånd är distinkta psykiska störningar. Ibland blir det i stället tvärtom, det vill säga förhöjt i stället för sänkt stämningsläge. Då kallas tillståndet hypomani om stämningsläget är måttligt förhöjt och mani om det är kraftigt förhöjt. Om stämningsläget är mycket sänkt (eller förhöjt) tappar den drabbade personen förmågan till verklighetsbeskrivning – vid depressivitet ingår ofta självmordstankar eller självmordsplaner och dessutom kan hen bli psykotisk, vilket ofta innebär vanföreställningar, det vill säga uppenbart felaktiga uppfattningar om världen och verkligheten som inte går att korrigera vare sig genom logik eller genom erfarenhet. Depressiva vanföreställningar kan vara att hjärnan har ruttnat – jag har inte haft avföring på sex månader – kroppen är genomsatt av cancer – jag är död. Maniska stämningslägekongruenta vanföreställningar kan vara att jag är USA:s nya president – jag är miljardär. Det finns andra inre tillstånd (utom ångest och stämningsläge) där det finns ett normalområde och möjlighet för sjukliga tillstånd när vi kommer utanför detta normalområde. Ett sådant är självklart ätande. En stor grupp människor har en harmonisk reglering av matintag – de håller sin idealvikt och plågas inte av hunger eller obehaglig mättnad. De sjukligt feta äter ständigt för mycket. Anorektikerna svälter sig. Bulimiker tappar episodiskt kontrollen över matintaget och äter då stora mängder mat och svälter sig sedan. Alla dessa riskerar sin kroppsliga hälsa och komprometterar sin sociala funktionsnivå, men kan inte kontrollera sitt matintag med förnuftet. På samma sätt är det med aggressivitet. Alla är arga ibland. Det finns ett normalområde. De som ligger utanför detta och har för lite aggressivitet blir lätt undanskuffade och trampade på. De kan inte försvara sin rätt och sätta gränser för dem som kränker dem. Många blir deprimerade av detta och blir i bästa fall hjälpta både med sin depression och den nedskruvade förmågan att stå på sig om de kommer i psykiatrisk behandling. Det finns givetvis också människor som har för mycket aggressivitet, dels i form av affektutbrott – korta episoder av intensiv aggressivitet – dels i form av k roniskt förhöjd aggressionsnivå. I vår kultur har vi bestämt att detta inte © F ö r fatta r na och S tud e ntlitt e r atu r

1 Psykiatri – en orienterande översikt

är en sjukdom – det hör i stället till den moraliska och polisiära domänen. Den högaggressive betraktas som ond, inte sjuk. Vid depressivitet är depressionen sjukdomen. Vid ångestsyndrom är ångesten sjukdomen. Vid aggressivitet kan vi ibland säga att aggressiviteten är sjuklig därför att den beror på hjärnskada, psykossjukdom eller posttraumatiskt stressyndrom. Men vi säger sällan eller aldrig att hög aggressivitet är en sjukdom i sig. Strikt biologiskt finns det ingen principiell skillnad mellan ångest, nedstämdhet och aggressivitet. En del sjukdomar debuterar under tidiga barnaår. De enskilda symtomen kan finnas hos många barn men har de alltför hög intensitet eller för lång varaktighet kan man ställa en diagnos, till exempel ADHD och trotssyndrom. Kliniskt sett är beroendesjukdomar vanliga med dålig behandlingsbarhet eller prognos. Tvångssjukdomar diagnostiseras när normalpsykologiska symtom som att hålla ordning, att vara försiktig med smuts, att kontrollera att elektriska apparater är avstängda blir orimliga och icke-rationella. Det finns andra psykiatriska störningar, i huvudsak mer allvarliga sådana, där de symtom som patienterna uppvisar inte omfattas av normal psykologin. Det finns ingen normal nivå av förvirring, tankestörningar, hallucinationer och vanföreställningar. Vi kan kalla dessa symtom för icke-normalpsykologiska i sig. Finns de, antyder de nästan alltid att det rör sig om en allvarlig psykisk störning och oftast är en eller flera biologiska orsaksfaktorer inblandade. Inom psykiatrin, liksom i neurologin, skiljer man på positiva (produktiva) och negativa (bortfalls-) symtom. Det förra är symtom som man inte ska ha, till exempel hallucinationer eller suicidtankar. Det senare är funktioner som borde finnas men som har förlorats. Förlamning är ett neurologiskt bortfallssymtom. Känslomässig avflackning är ett psykiatriskt ”negativt” symtom. I denna indelning ligger också två anvisningar för behandling: lindra symtom (behandling i inskränkt mening) och återställ förlorad kompetens (rehabilitering). Vid mindre allvarliga störningar fungerar stora delar av personligheten normalt och realitetsprövningen är bevarad. Den lindrigaste formen, en psykisk insufficiens, kan beskrivas som en bristande balans mellan de krav som ställs på individen och individens förmåga att uppfylla dessa krav. Ju mer sårbar individen är, desto mindre påfrestningar krävs i regel för att

1 Psykiatri – en orienterande översikt

utlösa en insufficiens. En faktor av stor betydelse för vilken nivå av påfrestning som kan utlösa en insufficiens är individens personlighet, sådan den var före sjukdomsdebuten. De gamla grekerna (som var mycket kloka) enades om att vi, i vår inre värld, kan skilja på tanke, känsla och vilja genom • kognitiva processer (cognitio, hur vi tänker och beskriver olika saker,

av vilka många av delprocesserna har karaktär av ratio, förnuft) • emotionella inre tillstånd av olika kvaliteter, till exempel rädsla och ångest, stämningsläge och aktivitetsnivå, aggressivitet, sexualitet samt hunger och törst • konativa (viljemässiga) processer, det vill säga att vi upplever oss ha en fri vilja, väljer att göra det vi gör och styr våra liv både i ett kort och i ett längre tidsperspektiv.

Det vanligaste är att psykiska störningar drabbar känslomässiga funktioner (rädsla, stämningsläge, aggressivitet). Intellektuella och viljemässiga funktioner kan drabbas isolerat och var för sig. I psykiatrin ser vi dock sällan ”rena” tillstånd – vanligtvis har de drabbade individerna problem på många fronter. Hjärnan är byggd för kommunikation med omvärlden och inom den egna verksamheten. Det är rimligt att även ett isolerat och välavgränsat biologiskt problem inom en liten del av hjärnan leder till systemkonsekvenser och att dessa visar sig på många olika sätt. Om de intellektuella funktionerna inte utvecklas normalt under barnaåren kallades det tidigare utvecklingsstörning. Den termen är för generell och har ersatts av beteckningen intellektuell funktionsnedsättning. Med demens avser man en förlust av intellektuella funktioner, som ofta är irreversibel (men inte måste vara det) och ibland progredierande. På motsvarande sätt talar man om immaturitet (omognad) av olika slag vid en primär känslomässig utvecklingshämning och om defektutveckling, till exempel avtrubbning eller avhämning av känslolivet, vid en sekundär reduktion av dessa funktioner. De viljemässiga funktionernas psykiatriska störningar är svårare att få syn på eftersom de är så integrerade i vår självbild – vi utgår från att det man vill göra och gör är genuint och personkarakteristiskt. Vi har en högre t röskel

1 Psykiatri – en orienterande översikt

för att kalla viljemässiga störningar för störning. Reflexmässigt använder vi hellre moraliserande termer. En person som inte kommer upp ur sängen på morgonen lider inte av ”avoli” – han är lat, bekväm och ryggradslös. För de emotionella tillstånden kan man tänka sig två typer av störningar: för mycket och för litet. Personlighetsdrag som medför hämningar och inskränkningar i individens förmåga till harmoniskt känslomässigt utlevande kallades tidigare karaktärsneurotiska. Enligt dagens terminologi kallas de internaliserade. Personlighetsdrag som medför bristande kontroll över impulser och oförmåga till lojalitet och gruppidentifikation kallades tidigare utagerande och numera externaliserade. Nedan följer ett antal exempel på personlighetsdrag som kan göra en individ sårbar för psykisk belastning. Dependenta drag: osjälvständighet, benägenhet att ”klänga fast” vid andra, oförmåga att ”stå på egna ben”, att ta ställning, fatta beslut etcetera. Sådana drag ses ibland i kombination med det rakt motsatta: en strävan att till varje pris och i alla situationer hävda en oberoende attityd. Histrioniska (hysteroida) drag: inställsamhet, flyktighet, egocentricitet och subjektivitet, ofta med en provocerande och demonstrativ attityd till omgivningen samt en tendens till ett visserligen charmerande men inte sällan oäkta och dramatiskt beteende med inslag av manipulation. Kompulsiva (tvångs-) drag: pålitlighet och saklighet med överdriven korrekthet och artighet, petighet gränsande till pedanteri, tendens till självutslätning samt ett strikt kontrollerat beteende med benägenhet för intellektualisering på bekostnad av spontana känsloyttringar. Antiaggressiva (eridofoba) drag: benägenhet för ängslan och skuldkänslor i förening med en oförmåga att hantera egna och andras aggressioner. Dessa personer är oförmögna att ”stå på sig” och hävda sin rätt. Samtidigt finns en tendens att lagra aggressiva känslor på hög tills de exploderar ”på fel tid och plats”. Sådana personer känner en extra stark olust när de konfronteras med våld eller konsekvenser av våld i form av till exempel bilder av skadade människor. Depressiva (självnedvärderande) drag: en mer eller mindre kronisk pessimistisk och överdrivet självkritisk inställning med benägenhet att tolka allting som misslyckanden och tecken på oduglighet hos den egna personen, även i sådana fall, då objektiva kriterier på motsatsen föreligger. Sensitiva (självosäkra) drag: en utpräglad sårbarhet i sociala situationer med tendens till spänning, darrhänthet, röda fläckar på huden, rodnad och 24

1 Psykiatri – en orienterande översikt

osäkerhet inför andra, ofta i kombination med en attityd av ”kom mig inte för nära”. Ibland finns även en starkt överdriven kritikkänslighet och benägenhet att feltolka neutrala uttalanden som kritik (Norge är ett land där hälften av medborgarna har lägre intelligenskvot än genomsnittet). Paranoida drag: överdriven misstänksamhet, tendens till fanatism, kverulans och rättshaveri, att ”skylla ifrån sig på andra”, snarstuckenhet, bitterhet, brist på humor och självkritik och en benägenhet för ogrundad svartsjuka. Schizoida drag: kylighet, avsaknad av känslomässigt engagemang, tendens till en abstrakt, formell och distanserande attityd gentemot andra liksom en tydlig kantighet och brist på intresse för andra människor. Affektiva drag: benägenhet för stora och ibland snabba svängningar i stämningsläget, spontana eller utlösta av situationer och händelser som inte utlöser motsvarande svängningar hos de flesta andra. Asteniska drag: försiktighet, osäkerhet, noggrannhet, ”låg energinivå”, vanebundenhet och spänningsbenägenhet i förening med uttröttbarhet, obeslutsamhet och nedsatt tolerans för jäkt och ”stress” samt ängslan för alla förändringar i tillvaron. Narcissistiska drag: överdriven uppfattning om den egna personens betydelse i kombination med en uppmärksamhetskrävande attityd, en karriäristisk strävan efter framgång, ofta i förening med en kyligt nedlåtande attityd till andra och avundsjuka på deras framgångar.

Orsaker och sjukdomsmekanismer Logiskt sett kan man tänka sig att det finns enkla fall där en bestämd faktor leder till exakt samma störning eller sjukdom hos alla individer, till exempel scharlakansfeber. Det vanliga är att enkla såväl som mer komplexa orsaksfaktorer leder till multipla och olika konsekvenser och att dessa kan inbegripa långa utvecklingskedjor. En tredje tänkbar möjlighet är att ett och samma slutresultat kan nås på olika vägar och att dessa vägar kan vara betingade av enkla eller multipla faktorer. Slutligen har vi möjligheten av onda cirklar, i vilka ett visst led kan vara både orsak och verkan. Ett svårkontaktat barn blir utstött ur sin kamratkrets, vilket resulterar i att det blir mera slutet och drar sig undan, vilket i sin tur leder till ytterligare minskad popularitet hos kamraterna, mindre träning i sociala relationer och ångest inför sociala situationer. © F ö r fatta r na och S tud e ntlitt e r atu r

1 Psykiatri – en orienterande översikt

Det ska betonas att psykiska sjukdomar och störningar ofta är en följd av ett samspel mellan multipla orsaksfaktorer, vilka kan ha ett både positivt och negativt inflytande. Detta gäller främst för lättare insufficienser och störningar. Vid allvarliga symtom finns det anledning att räkna med ett mindre komplicerat orsaksförlopp och tydligare biologiska komponenter. Inom psykiatrin är följande fyra grupper av orsaksfaktorer viktiga att överväga: • genetiska • kroppsliga (till exempel skador, infektioner,

kemisk påverkan, bristsjukdomar) • psykologiska • sociokulturella.

De tre sistnämnda kan sägas utgöra miljöfaktorer i vid bemärkelse.

Genetiska faktorer De ärftliga anlagen spelar en stor och i den allmänna debatten underskattad roll för uppkomsten av psykiska störningar. Man måste dock självfallet ha klart för sig att inga anlag manifesteras oberoende av en yttre miljö, lika lite som miljön utövar ett inflytande oberoende av en individs anlag. Inom psykiatrin är genetiken sällan lika enkel som arvsgången för ögonfärg, blödarsjuka och färgblindhet. Termen konstitution är inte synonym med ärftlig därför att denna term även omfattar effekter av tidig miljöpåverkan, under graviditet och under det första levnadsåret. Med ”socialt arv” avser man inlärning och accepterande av normer, självbild, levnadssätt, uppfattningar etcetera från föräldrar eller andra viktiga personer under socialisationsprocessen. Genetiska faktorer har betydelse i två avseenden, nämligen dels för utformningen av individens personlighet (inom ramen för den biologiska normalvariationen), dels för uppkomsten av vissa sjukdomar (patologiska anlag). Genetiken kan avse en enda gen eller, vanligtvis inom psykiatrin, en kombination av flera eller många gener, som både kan förstärka (polygen ärftlighet) eller utsläcka varandra (skyddsgener). För vissa psykiska sjukdomar har man kunnat påvisa en enkel mendelsk ärftlighetsgång av dominant eller recessiv typ; särskilt gäller detta vissa former av utvecklingsstörning. 26

Hans Adler, MD, är överläkare vid Psykiatrin i Malmö. Ola Gefvert, MD, är överläkare vid Norra Älvsborgs Psykiatri. Eva Tuninger, MD, är överläkare vid Psykiatrin i Lund.

Boken riktar sig till många yrkeskategorier som i sitt arbete kommer i kontakt med människor med psykiatriska problem. Den bör även kunna användas i medicinarutbildningen upp till AT-nivå.

Psykiatri En orienterande översikt

| Psykiatri

Sten Levander Hans Adler Ola Gefvert Eva Tuninger

Sten Levander är professor emeritus i psykiatri och rättspsykiatri, efter pensionen forskningsaktiv och undervisar vid fakulteten för hälsa och samhälle (kriminologi), Malmö högskola.

Tredje upplagan

Art.nr 32465

studentlitteratur.se

3:e uppl.

STEN LEVANDER HANS ADLER OLA GEFVERT EVA TUNINGER