9789144074955

M채nniskor med tv책ngstankar Kliniska, allm채nm채nskliga och existentiella betraktelser Gunnar Skoog

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 35759 ISBN 978-91-44-07495-5 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sättning: Blå Huset Foton: Monika Ovesson Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Martine Castoriano Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2015

INNEHÅLL

Förord 5 1 Vad är tvångssymtom (”anankasmer”)? 9 2 Forskning kring tvångssyndrom – historia och nutid 17 3 Rumination och grubbeltvång 27 4 Tvivelsjuka 35 5 Obsessioner – tvångsföreställningar, tvångstankar 47

Impulsobsessioner 55 6 Tvångshandlingar, kompulsioner 59

Kontrolltvång 60 Tvättningstvång 63 Fenomenet beröring 67 Andra tvångshandlingar 74 Räknetvång 74 Samlartvång 76 Registreringstvång 79 Symmetri 81

© F ö r fa t t a r e n och S t ud e n t li t t e r a t u r

3

Innehåll

7 Samsjuklighet (komorbiditet) 87

Tvångstankar och ångest 88 Panikångest 90 Fobier 90 Depression 92 Psykosnära komplikationer, jämte aspekter på verklighetsuppfattning vid OCD 94 8 Tvångssyndrom och personlighet 101 9 Skulden, döden, existensen 107

Skuld 108 Död 114 Religiöst perspektiv 117 10 När och hur blir man sjuk i tvångssyndrom? 121 11 Om prognos: Hur går det på lång sikt för patienter med tvångssyndrom? 131 12 Att som behandlare möta patienter med OCD 137 13 Det stora i det lilla – speglingar av obsessiv livsstil i ett kliniskt och existentiellt perspektiv 143

Slutord 151 Referenser 155 Sakregister 161

4

© F ö r fa t t a r e n och S t ud e n t li t t e r a t u r

KAPITEL 1

Vad är tvångssymtom (”anankasmer”)?

1 Vad är tvångssymtom (”anankasmer”)?

I vår vanskliga, mänskliga tillvaro finns förvisso ångest överallt, ångest inför faror, påfrestningar, livssituationer och inför hela existensen. Omständigheterna skiftar naturligtvis i det oändliga, men olika ångestvarianter verkar i själva sin framtoning vara ganska lika varandra. Dock finns i denna ångestens gemenskap åtminstone ett väsentligt undantag, ett ångestkomplex som är alldeles annorlunda och speciellt, i den meningen att det koncentreras kring ett särskilt psykologiskt fenomen, nämligen tvivlet. Detta tvivel kan i värsta fall bli alldeles ostillbart och gränslöst, genomsyra ens personlighet, störa hela ens tänkande, känsloliv och beteende. Detta kan leda till en rad mer eller mindre desperata strategier att bemästra tvivlet, samt på så vis hjälpligt kompensera den oändliga osäkerheten inför tillvarons olika risker.

Man ”måste” då exempelvis ständigt och jämnt utföra kontroller, av rädsla för att göra något allvarligt fel. Man kan få ett tvångsmässigt behov att tvätta sig ideligen, för att vara säker på att inte ha ådragit sig något farligt i form av exempelvis smuts eller smitta. Osäkerheten kan också leda till påträngande tankar om att man mot sin vilja kan komma att ställa till skada för sig själv eller andra. De här besvären är vanliga exempel på vad man kallar för tvångstankar och tvångshandlingar (anankasmer), och när de tar uppenbart sjuklig form sammanfattas de i begreppet tvångssyndrom vilket i internationellt språkbruk förkortas till beteckningen OCD (obsessive-compulsive disorder).

Många människor, ja nog de flesta av oss, besväras ibland av tvångstankar.

Tankar och föreställningar tränger sig på oss fast vi inte vill veta av dem, de känns främmande och meningslösa. Mestadels lyckas vi slå bort dem, men ibland fastnar de än mer när vi söker bli av med dem. Om detta fastnande i tvångstankar ideligen återkommer och försöken att avvärja dem leder till ökande ångest, och de uppenbart stör vårt vanliga tänkande och handlande, vår tillvaro i allmänhet, är de helt säkert på väg att bli sjukliga, att bli uttryck för ”tvångssyndrom”.

Vad är det då som händer med våra tankar, vad händer med detta det allra finaste instrumentet i vår personlighet, som är ovärderligt för frihet och utveckling? Ty finns det något friare hos oss än våra egna funderingar, våra föreställningar, idéer och fantasier, våra alldeles egna tankar? Deras frihet är främst att ingen utanför oss själva har tillgång till dem. När den prominenta kulturfilosofen Bodil Jönsson var elev i första klass i en liten byskola på 1940-talet, slog en tankeblixt plötsligt ned i henne:

10

© F ö r fa t t a r e n och S t ud e n t li t t e r a t u r

1 Vad är tvångssymtom (”anankasmer”)?

Ingen kan veta vad jag tänker, ingen kan veta vad jag tänker, ingen kan veta vad jag tänker. - Själva upplevelsen av att mina tankar var mina, mina egna, bara mina, och inte skulle släppas ut, sitter kvar som ett taktilt och lustfyllt minne.

Tankar om tid, 1999

Även människor under det mest extrema förtryck kan aldrig förhindras att tänka. Också de mest plågade eller till och med hjärntvättade politiska fångar vet att de allra innerst har en fredad zon, onåbar för yttervärlden, onåbar för deras förtryckare och plågoandar. Människor i nazistiska och sovjetiska koncentrationsläger kunde bevara en medvetenhet om denna innersta frihet, bevara den som en överlevnadsstrategi och uthärda hunger, utmattning och misshandel.

Men oftast är vi inte alls medvetna om denna tankens frihet, och vi behöver sällan vara det heller. Vi funderar automatiskt utan observans på att vi just tänker, och det känns nog bäst så – enkelt och utan krångel. Det kan rentav vara skönt att inte vara så speciellt observant på att ”nu tänker jag, alldeles fritt, utan tvång”, och en överdriven medvetenhet om detta att man tänker kan rentav störa både tänkande och handlingsförmåga. Som i fabeln om tusenfotingen som fick frågan om i vilken ordning han rörde alla sina ben: när han började grunna på detta blev han handlingsförlamad och kunde inte komma ur fläcken. Till och med den i hög grad tänkande och självanalyserande 1500-talsfilosofen Montaigne kunde formulera sig så här: ”Ljuvast här i livet är att tänka på ingenting”, och inom buddistisk filosofi är kanske rentav det högsta i tillvaron att kunna nollställa sitt tänkande.

Egentligen tänker vi nog ändå ganska lite i vår vanliga vardag, i betydelsen mer aktivt och medvetet. Vi är i själva verket ganska automatiserade. Det verkligt medvetna tänkandet finns där mestadels bara som en andlig reserv, en den inre frihetens reserv, möjlig att aktualisera som en tjänande kraft endast när vana och automatik inte längre räcker till. Bara när vi möter hinder, motstånd, problem, något oväntat och oförberett måste vi ”tänka till”.

Denna tankens tjänande kraft är en omistlig mänsklig tillgång därför att den är så fri och därtill så stark att man flera gånger formulerat uttrycket tankens allmakt (jämför Stekel 1927). Men om nu hotet mot vårt fria inre tänkande aldrig kan drabba oss utifrån, så är å andra sidan detta tänkande desto mer sårbart och föränderligt gentemot hot som kommer inifrån, från © F ö r fa t t a r e n och S t ud e n t li t t e r a t u r

11

1 Vad är tvångssymtom (”anankasmer”)?

oss själva, från vår organism, från vår personlighet, ett hot som paradoxalt nog drabbar oss från just våra egna tankar. Ja, vad vi uppfattar som våra och ingen annans tankar kan delvis spåra ur och leva sitt eget liv vid sidan av och ibland i revolt mot vårt normala tänkande. Vi kan då erfara hur olika obehagliga föreställningar som vi upplever som främmande och oacceptabla tränger sig in vår tankevärld, trots att vi inte vill veta av dem, samtidigt som vi inser att de egentligen härrör från oss själva. Vi förstår inte varför vi råkar ut för detta men kan inte så sällan se samband med exempelvis trötthet, infektioner, olika känslomässiga påfrestningar och konflikter, depressionsbesvär, kanske med en viss tidigare disposition i vår personlighet. Men ofta ser vi inga naturliga orsakssamband.

Med detta vill jag dock återigen framhålla att tvångstankar och tvångshandlingar förekommer hos oss alla helt normalt, och det är bara när de ger stort obehag eller rentav ångest och hindrar oss att tänka och handla på ett rimligt sätt som de kan kallas sjukliga. Det finns många exempel på alldeles normala tvångstankar och tvångshandlingar. Ett sådant exempel är tvivel på vårt eget minne som kan resultera i ett behov att kontrollera saker en extra gång: kontrollera att man låst dörren, stängt fönster, släckt ljuset, stängt av kranar när man går hemifrån eller har lagt sig för kvällen. Det kan innebära att vi inte riktigt minns om vi har tvättat oss tillräckligt mycket för att ha blivit av med kvarvarande smuts eller eventuell smitta, och vi tvättar oss då lite extra för säkerhets skull. Vi kan ha vissa ritualer, göra saker ett visst antal gånger av ett slags trygghetsskäl, ”för säkerhets skull, det kostar ju så lite”, som någon uttryckt det. Sådana ritualer kan då få en skrockbetonad, magisk prägel, som när man rabblar formeln ”peppar, peppar, ta i trä”, om man råkat säga något som kunde utmana ödet, till exempel tala om sin goda hälsa eller dylikt. En annan variant av tvångstankar är påträngande farhågor att vi ska ställa till med något som kan vara skadligt för oss själva eller än mer för andra, såsom att säga eller (än värre) agera på något oanständigt, skamligt, aggressivt eller sårande vis. Denna typ av föreställningar kallas kontrastföreställningar eller tvärtemot-tankar eftersom de strider mot våra värderingar och vår medvetna vilja. Kontrastföreställningar kan också visa sig i obehagliga minnesbilder som man inte kan bli av med, rentav just på grund av sin obehaglighet. Ett av många exempel härpå är när prat eller melodier som man råkat avlyssna sedan maler på i ens huvud, trots att man

12

© F ö r fa t t a r e n och S t ud e n t li t t e r a t u r

1 Vad är tvångssymtom (”anankasmer”)?

inte vill veta av dem – ett inte alls ovanligt trötthetsfenomen. I vissa sammanhang kan sådana fenomen få mycket besvärliga konsekvenser inför situationer med stort behov av koncentration, såsom när en musiker inför en krävande, klassisk solokonsert plågas av inre mycket enkla melodier han ofrivilligt råkat höra och som bara mal vidare ”nästan på djävulskap” just därför att de svär mot hans djupt personliga musikalitet.

Dessa exempel låter också ana hur normala, vardagliga tvångsföreställningar kan ligga nära rent sjukliga tvångssymtom, och man kunde rentav hävda att sådana symtom ofta helt enkelt är abnormt förstärkta, överdrivna eller förvridna, alltför kraftigt programmerade normalfenomen, som vi annars mer eller mindre lever med i vår vardag och då utan svårighet kan bemästra. Man ska normalt kunna skjuta obehagliga och störande tankar åt sidan, låta bli den extra kontrollen eller att tvätta sig mer än vad som behövs.

Något som kanske bidrar till svårigheter att skjuta undan tankarna är att dessa tvångstankar och tvångshandlingar mestadels hänger ihop med alldeles ordinära och ofta mycket viktiga behov hos oss, behov som kan ha stort överlevnadsvärde. Det är vitalt att ha kontroll på vad vi upplever och gör, att vara noggrann, att hålla sig ren, det är vitalt att i tillvarons kaos och osäkerheter sträva efter ordning och struktur i sin livsföring. Detta tar sig bland annat uttryck i våra etablerade vanor dag efter dag, vanor som blir en andra natur, som vi under livets gång får allt svårare att vara utan och som då kan få något av inre tvång över sig. Hot om förändringar i sådana vanemässigt fixerade system, system av trygghet, kan rentav leda till starka känsloreaktioner, såsom oro, ångest och till och med aggressivitet. Detta samband med väsentliga behov och livsvärden kan delvis förklara varför patienter med tvångssyndrom, trots bättre vetande, mer eller mindre omedvetet kan kämpa emot den hjälp mot tvångsbesvären som erbjuds dem, som en patient uttryckte det: ”Jag är rädd för att bli frisk, doktorn!” I all sin sjukliga överdrift speglar besvären ett behov, kanske rentav fyller ett behov som den drabbade inte vågar utmana.

Många tvångssymtom är förknippade med fobier. Sådana brukar definieras som en för individen mestadels oförståelig skräck för vissa situationer eller föremål. Ofta är de förknippade med vad som nyss här beskrivits som kontrastföreställningar, såsom impulsobsessioner, en fruktan för att i sådana situationer ställa till med något farligt eller obehagligt, såsom att bli aggressiv

© F ö r fa t t a r e n och S t ud e n t li t t e r a t u r

13

1 Vad är tvångssymtom (”anankasmer”)?

eller göra bort sig, att förlora sin självkontroll. En annan variant av fobi uppträder utifrån rädslan för att själv råka ut för något farligt eller obehagligt, såsom smitta, smuts, kroppsskada. I båda dessa fall tenderar man att undvika sådana situationer, man beter sig fobiskt på grund av tvångsföreställningarna: ”Tänk om det förfärliga händer (i den eller den situationen), det kan ju vara ett ögonblicks verk.”, förklarar en av mina patienter.

Normalitetsproblemet – vad är friskt, vad är sjukt, vad är abnormt? – är ett dilemma som inte bara berör tvångssyndromets förhållanden utan även hela psykiatrin, hela sjukdomsläran, ja, människans situation. ”Ty människans blotta existens skapar ångest och tvångsfenomen”, förklarar psykiatrikern Müller-Eckhard. Men just våra tvångssjuka patienter ger denna existentiella problematik en oerhörd medvetenhet, en hypermedvetenhet om tillvarons vanskligheter, om livets oförutsägbarhet. Rasmussen, prominent forskare i ämnet, framhöll redan 1984 som typiskt hos patienter med tvångssyndrom deras onormalt starka fokus på risker i tillvaron, abnormal risk assessment, och med detta ett enormt behov av säkringar och perfektion gentemot kaos och osäkerhet i en värld utan nåd.

Detta tvång till medvetenhet gäller slutligen inte bara uppenbara riskmotiv utan hos den svårt drabbade patienten alltmer generellt, i alla livets skiften, men inte bara som plåga utan även som uttryck för en djupare verklighetsuppfattning än vad han tror att den friska individen kan nå fram till.

En svensk pionjär inom området, Bror Gadelius, har i sin bok Om tvångstankar från 1896 låtit en av sina patienter formulera något av detta: Skillnaden mellan en ”tokig” och en ”klok” består just däri att den tokige lägger märke till det tvång varmed han handlar och tänker, vilket ej den kloke gör. – Skillnaden mellan mig och en klok är att jag VET att jag gör något på ett visst sätt, men den andre vet det INTE! Om tvångstankar, 1896

Den tvångstankesjuke skulle alltså ha den livsväsentliga medvetenhet och observans som den så kallat friske saknar. Men just i denna förstärkta medvetenhet finns drag av abnormitet som visar hur man i tvångssyndromet enligt samme Gadelius befinner sig i ”ett gränsland mellan sjukt och friskt inom själslivet”.

14

© F ö r fa t t a r e n och S t ud e n t li t t e r a t u r

1 Vad är tvångssymtom (”anankasmer”)?

Samband mellan normalfenomen och tvångssymtomatik får särskild betydelse när man ser till kulturhistoriska aspekter, och detta redan mycket långt tillbaka i tiden. Frazer och Goldstein berättar i en psykiatrisk artikel 1987 kring kilskriftsuppteckningar för 4 000 år sedan om hur en man inte kan förstå varför han kan känna ett inre tvång att agera på ett visst sätt, som att ”dras till blod”, exempelvis en plats där blod utgjutits. Längre fram i historien beskriver den grekiske filosofen Aristoteles på 300-talet f. Kr. människor som drabbats av ”meningstvivel”, de ”bejakar ogärna, mest mindre än de borde, de vet eller tycker inte något bestämt, och vid diskussioner tillfogar de alltid ett ”kanske” (citerat Jud, 1933). I det första fallet rör det sig sannolikt om magiskt präglade tvångshandlingar, i det andra antagligen om tvivelsjuka, om personer med tendens att aldrig våga vara säkra på någonting. För övrigt finns inte särskilt mycket idéhistorisk dokumentation om tvångssjukt beteende, i motsats till mer spektakulära berättelser om fobier, ångest och depressioner. Men i själva verket har det ändå inom vår kulturhistoria förekommit vad vi nu kallar tvångshandlingar, till exempel inom kyrkliga och andra ritualer samt även våndor av växlingar mellan tro och tvivel hos religiösa personligheter. Men ingenting av detta har i sin samtid uppfattats som uttryck för sjukdom. Man kan emellertid fråga sig om dessa upplevelser ändå i många fall inte varit symtom på tvångssyndrom, men som inte öppet redovisats till följd av ett slags tabu mot att erkänna sådana ofta obegripliga och skrämmande symtom, de kunde ju tolkas som kätteri eller rentav tecken på häxkonst. Ännu i vår nutid förekommer detta tabu, som en nära nog skrockfull rädsla hos tvångssymtomdrabbade människor att berätta för andra om sina symtom, detta ibland i och för sig ett slags tvångsfenomen: Man kanske ställer till något, rentav utmanar ödet redan genom att avslöja sådant, vad skulle det kunna medföra? Här finns ofta ett magiskt tänkande som rent allmänt går som en röd tråd genom dessa patienters plågor. Dit hör inte minst de uttalade ordens magi. Denna rädsla för att yppa besvär kan nog vara en av orsakerna till att patienter med tvångssymtom kommer sent till diagnos, enligt en studie genomsnittligen 15 år efter symtomdebut. Bland mina egna patienter förekommer flera fall där patienters äkta makar trots många års äktenskap aldrig fått veta att dessa patienter haft besvär med tvångstankar.

Numera har man emellertid blivit allt öppnare om psykiska besvär och ger allt bättre information inom bland annat patientföreningar överallt i världen, och exempelvis i Sverige inom tvångssyndromföreningen Ananke. © F ö r fa t t a r e n och S t ud e n t li t t e r a t u r

15

1 Vad är tvångssymtom (”anankasmer”)?

Detta har inneburit att allt fler har sökt hjälp för sina besvär, och där man tidigare ansåg tvångstankesjuka vara en ganska udda kuriositet, visar nu statistik en sjukdomsfrekvens på 2–3 procent, vilket i Sverige skulle motsvara ett par hundratusen drabbade.

16

© F ö r fa t t a r e n och S t ud e n t li t t e r a t u r

Gunnar Skoog, docent, överläkare i psykiatri och fil.kand. i litteraturhistoria, disputerade på en avhandling om tvångssyndrom och forskade sedan under många år vidare på tvångssyndrom. Han har varit klinikchef på Lillhagens sjukhus i Göteborg. Under sina verksamma år undervisade han i medicinsk psykologi på läkarutbildningen. Han har gett ut flera läroböcker i detta ämne.

Människor med tvångstankar Kliniska, allmänmänskliga och existentiella betraktelser De flesta av oss har väl någon gång drabbats av tvivel på om spisen är avstängd eller om dörren är låst. Kanske har vi ibland anfäktats av tankar om att inte gå på trottoarplattornas skarvar eller undvikit att gå under stegar för att inte drabbas av olyckor. Idrottsmän har ofta speciella ritualer före en viktig tävling. Dessa typer av tvångstankar och tvångshandlingar är vanliga i befolkningen. Bara en bråkdel leder till så svåra symtom att en diagnos av tvångssjukdom kan ställas. Detta tillstånd, som ofta går under den amerikanska benämningen OCD (obsessive-compulsive disorder), drabbar två till tre procent av befolkningen.

Gunnar Skoog har sysslat med tvångsyndrom både som behandlare av patienter och som forskare sedan nästan sju decennier. I den här boken har han för första gången sammanställt sina erfarenheter.

Han skriver inte bara om sjukdomens yttringar och orsaker, utan sätter också in tvångstankarna och tvångshandlingarna i ett större sammanhang. Han beskriver dess betydelse inte bara ur ett medicinskt perspektiv, utan även ur ett psykologiskt, filosofiskt och allmänmänskligt. Detta illustreras med ett flertal fallbeskrivningar, tagna både från författarens egna långa verksamhet och från exempel ur litteraturhistorien.

Boken vänder sig till alla med intresse för tvångssyndrom. Den är en nödvändig fördjupningslitteratur för personer som sysslar med psykiatri eller utbildar sig inom ämnet, oavsett om det är läkare, sjuksköterskor, psykologer, kuratorer eller annan vårdpersonal.

Art.nr 35759 ISBN 978-91-44-07495-5

www.studentlitteratur.se

9 789144 074955