9789144108155 by Smakprov Media AB

KRISHANTERING I ARBETSLIVET

MAGNUS BROLIN PER CALLEBERG MIKAEL WESTRELL

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 33941 ISBN 978-91-44-10815-5 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2011, 2016 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Stormlandskap, August Strindberg 1894 Illustrationer: Buster Delin Printed by Dimograf, Poland 2016

INNEHÅLL

Förord till andra upplagan 7 Förord till första upplagan 9 Inledning 13

M agn us Brol i n, Pe r C a l l e be rg & M i k a e l W e st r e l l

Del I Definitioner och översikt

1 Definitioner 19 Traumatiska kriser, utvecklings- och livskriser 19 Olika typer av krishändelser och krisdrabbade 22 2 Översikt av krisreaktioner och insatser 31 Krisreaktioner 31 Krisens förlopp 35 Krisupplevelsen 39 Variation i återhämtningen 40 Reaktioner 42 Hjälp och stöd 44

Del II Reaktioner och följder

3 Tidiga reaktioner 51 Beteendemässiga reaktioner 54 Kroppsliga reaktioner 59 © F ö rfattarna och S tudentlitteratur

Innehåll

Mentala reaktioner 59 Känslomässiga reaktioner 60 Psykiatrisk diagnos: akut stressyndrom 61 Gruppen och organisationen 65 4 Senare reaktioner och efterverkningar 69 Kroppsliga efterverkningar 70 Mentala efterverkningar 72 Känslomässiga efterverkningar 75 Beteendemässiga efterverkningar 77 Sociala följder 78 Positiva följder på lång sikt 79 Svårare efterverkningar och psykiatriska diagnoser 80 Efterverkningar i grupp och organisation 98 5 Efterverkningarnas varaktighet och omfattning 101 Exceptionellt svåra upplevelser 102 Faktorer som påverkar efterverkningarnas karaktär, varaktighet och omfattning 105

Del III Bemötande

6 Stöd efter traumatiska händelser 129 Allmänna riktlinjer för stödinsatser 131 Debriefing och avlastningssamtal 138 7 Den drabbade själv 147 Lösningsfokuserad hantering 149 Reaktionsfokuserad hantering 151 Undvikande hantering 154 8 Socialt stöd 155 Psykologisk första hjälp 160 Den stödjande chefen 163 4

Innehåll

Kamratstöd 166 Insatser för insatspersonal 172 9 Professionell hjälp 177 Gruppsamtal 179 Individuella samtal 183

Del IV Ledarskap

10 Ledarskap vid kriser 197 Ledarskapets förutsättningar 198 Vardagens ledarskapsstilar 201 De olika ledarskapsstilarna i en krissituation 202 Ledarskap under svåra förhållanden 204 Ledarskapets utmaningar under krisförloppet 206 Den tydlige och ödmjukt motiverande chefen 208

Del V Förebyggande arbete

11 Krisberedskap 213 12 Krisorganisation 217 Krisinformation och kriskommunikation 221 Externa resurser 225 Externt psykologiskt krisstöd 226 13 Handlingsplaner 233 14 Utbildning och övning 237 15 Psykologisk krisförberedelse 243 16 Avslutande reflektion: Ett existentiellt perspektiv på kriser 249 © F ö rfattarna och S tudentlitteratur

Innehåll

Litteraturförteckning 255

Bilagor 279

Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5

Checklista för chef vid exempelvis arbetsplatsolycka 281 Agerande vid rån och hot 283 Psykologisk första hjälp 285 När en medarbetare har avlidit 287 Angående samtal där anhöriga kontaktas i telefon efter en incident 291 Bilaga 6 Kriskommunikation 293 Bilaga 7 Kontakter med medierna 295 Bilaga 8 Trauma Screening Questionnaire – (TSQ) 297 Sakregister 299

KAPITEL 3

Tidiga reaktioner

Under och strax efter en krishändelse kan en rad reaktionsmönster iakttas, allt från en synbarlig avsaknad av reaktioner till mycket starka reaktioner. I detta skede kan det vara svårt, även för professionella inom området, att avgöra vilka av de drabbade som kommer att få långdragna besvär och vilka som kommer att återhämta sig spontant. På goda grunder brukar man här tala om normala reaktioner på onormala händelser.

Vi beskrev tidigare att det finns en stor samstämmighet i beskrivningarna av en persons reaktioner den första tiden efter en allvarlig händelse. Oavsett som man som Cullberg ([1975], 2006) kallar det för chock eller om man som Litz (2004) kallar det för ”immediate impact phase”, så är detta ett tillstånd som syftar till överlevnad. En psykoterapeut som arbetade i Thailand efter tsunamin 2004 formulerade det för en överlevare som att denne befann sig i arbetsfas, vilket var ett begrepp som, till skillnad mot begreppet chockfas, personen kunde känna igen sig i (Villanger, personlig kommunikation, 2007). Oavsett vilken benämning man föredrar är det ett tillstånd som den drabbade inte väljer själv, utan som uppkommer närmast instinktivt i en situation som upplevs som hotfull eller farlig. En person i detta tillstånd har uppmärksamheten riktad utåt snarare än inåt, har fokus på att klara sig och har därför inget metaperspektiv på sig själv, det vill säga saknar insikt om att han eller hon är i chock. Tillståndet tenderar att bestå till dess upplevelsen är att faran är över, att nu kan inget mer hända, och det är ofta först då som den drabbade blir medveten om sitt eget fysiska och/eller psykiska tillstånd. Amerikanen Aaron Ralston fick sin arm fastklämd bakom ett stenblock, utan möjlighet att tillkalla hjälp, en händelse som han skildrat i bokform (Ralston, 2004) och som även skildrats i filmen ”127 timmar”. Där beskriver © F ö rfattarna och S tudentlitteratur

han sitt alltigenom rationella agerande under de 127 timmar han satt fast, och hur till synes välfungerande han var ända fram till dess han fick hjälp. Men så snart han fått mänsklig kontakt och förstått att andra var på väg för att undsätta honom bar hans ben inte honom längre. Vi kunde iaktta liknande reaktioner efter tsunamin 2004, då drabbade bröt samman först då de mötte sina anhöriga vid hemkomsten till Arlanda. Journalisten Amanda Ripley (2009) har intresserat sig för människors reaktioner under och efter större krishändelser och katastrofer. Utifrån en rad intervjuer med såväl drabbade som räddningspersonal och forskare har hon formulerat en egen modell för människors initiala reaktioner, det vill säga det tillstånd som ofta benämns chock, en modell som hon kallar överlevnadsbågen. Ripleys överlevnadsbåge består av tre mer eller mindre distinkta faser. Som alla teoretiska modeller är den en förenkling av verkligheten, men icke desto mindre en användbar modell för att förstå och tänka kring människors reaktioner i den akuta fasen av en kris. Vi kommer att utveckla resonemangen kring akuta reaktioner ur flera perspektiv längre fram: beteendemässigt, kroppsligt, känslomässigt och tankemässigt. Låt oss dock först betrakta Ripleys överlevnadsbåge. Den första fasen i modellen är förnekandet. I förnekelsefasen tonar vi ner faran och riskerna och vi tonar ner vår egen utsatthet, något som lätt kan leda till ett fördröjt agerande. Detta är också något som, vilket vi strax ska se, kan iakttas i människors beteenden i en akut krissituation. Hur lång tid förnekelsefasen varar beror bland annat på hur vi bedömer riskerna i situationen. Om vi bestämmer oss för att smällarna vi just hörde kom från byggarbetsplatsen på andra sidan gatan snarare än från skottlossning i våra egna lokaler kommer detta självklart att påverka vårt agerande. Förr eller senare, beroende på omständigheterna, tvingas vi dock inse att fara föreligger, den går inte längre att förneka. För att komma till den insikten behövs oftast en rad ledtrådar. För de allra flesta räcker det sannolikt inte med ljudet av ett brandlarm för att vi ska acceptera att det brinner och byggnaden måste utrymmas. Men så småningom känns brandlukt, rök och kanske lågor syns, människor på väg ut passerar förbi och ljud av sirener från brandbilar hörs. När tillräckligt många tecken pekar i samma riktning kommer vi ur förnekandet och in i modellens andra fas: övervägandet. Vi skulle också kunna kalla denna fas acceptans av fara. Vi har förstått att något är fel, men inte vad som behöver göras. Under denna fas kan sinnena och 8

3 Tidiga reaktioner

uppfattningsförmågan skärpas, och vi tar in så mycket information vi kan för att kunna besluta vad som behöver göras. Den tredje fasen i modellen med överlevnadsbågen är beslutsögonblicket. Man har förstått att man är i fara och har övervägt vilka möjligheter som står till buds. Det är dags att besluta hur man ska handla. Beslut är dock inte alltid rationella, om vi med detta menar logiska och genomtänkta. Ur ett emotionellt perspektiv kan de ändå vara alldeles utmärkt rationella. Bakgrunden till detta påstående är att våra hjärnor enkelt uttryckt är utrustade med två beslutssystem: ett emotionellt och omedvetet och ett rationellt och medvetet. Förenklat kan det som händer i hjärnan beskrivas så här: Inkommande information från olika sinnesorgan skickas till talamus, en struktur centralt belägen i hjärnan. Härifrån går informationen vidare åt två håll. Signaler går både till de frontalt belägna delarna av storhjärnbarken, där mycket av vårt medvetna tänkande utförs, en informationsväg som LeDoux (1996) kallar för den svåra eller långsamma vägen. Signaler skickas också till amygdala, även den en centralt belägen struktur i hjärnan som är intimt involverad i emotionella reaktioner. Den senare vägen benämner LeDoux (1996) den snabba vägen. Via den snabba vägen görs en preliminär och helt omedveten bedömning av om fara föreligger eller ej. Om fara bedöms föreligga skickar amygdala signaler till de delar av hjärnan som styr puls, blodtryck och andra reaktioner i den sympatiska delen av det autonoma nervsystemet. Detta innebär att de kroppsliga reaktionerna på rädsla startar innan man ens har en medveten upplevelse av rädslan (Damasio, 1999). Ur ett evolutionärt perspektiv har detta naturligtvis haft ett stort värde. Man behöver kunna reagera snabbt och automatiskt för att klara livhanken. På detta vis kan alltså känslor ses som genvägar förbi det logiska tänkandet, som får människor att agera snabbt i situationer där det inte finns tid att fundera. Den medvetna upplevelsen av rädsla uppstår först när hjärnan får information om vad som pågår i kroppen. Tumregeln är alltså: kroppen först, känslan sedan. Det betyder att möjlig heten till viljemässig kontroll över känslomässiga reaktioner är obefintlig. Den svåra eller långsamma beslutsvägen använder vi till mer medvetna, logiska och genomtänkta beslut. Men beslut som kommer från detta håll har sällan samma genomslagskraft som de mer känslomässiga besluten. Exempel på att så är fallet kan vara förälskelse och specifika fobier som flygrädsla © F ö rfattarna och S tudentlitteratur

och spindelfobi. Att genom ett logiskt resonemang påverka sig själv till att bli verkligt förälskad är omöjligt, eller åtminstone mycket svårt. En svårt flygrädd person vet att statistiken säger att flygning är tämligen riskfritt. Men det känns inte så, och därför väljer personen att ta tåget i stället. En person med grav spindelfobi vet att en bild av en spindel bara är papper och trycksvärta, men kan ändå inte förmå sig att ta på bilden eftersom det känns så obehagligt.

Beteendemässiga reaktioner Vid en krishändelse och i direkt anslutning till den reagerar alla berörda på något sätt (Van der Kolk m.fl., 1996). Eftersom reaktionsmönstren skiljer sig mellan individer är det inte så lätt att ge en generell bild av hur krisdrabbade människor reagerar, även om det kan framstå så utifrån en enkel modell. Vad som pågår inuti en krisdrabbad person är omöjligt för en utomstående betraktare att avgöra, men beteendet går att observera. Och när det gäller beteendet kan man, med de begränsningar detta medför, ändå göra vissa generella iakttagelser. Då något plötsligt och oväntat uppträder, till exempel ett ljud eller en snabb rörelse, är det som först kan iakttas en så kallad orienteringsreaktion, som närmast är en reflex. Om man till exempel tänker på ett vilt djur som hör knaket av en kvist som trampas av. Djuret stelnar till, muskelspänningen och vaksamheten ökar, hela organismen försätts i ett tillstånd av handlingsberedskap. Detta tillstånd beskrivs ibland på engelska som ”freeze”-reaktion. Men om sedan den snabba bedömning, som görs i bland annat amygdala, innebär att situationen tolkas som ofarlig, lägger sig reaktionen snabbt och djuret återgår till vad det nu höll på med en stund tidigare. Om tolkningen däremot är att det rör sig om en hotande fara fortsätter den förhöjda beredskapen, som övergår i någon form av bemästringsreaktion. Ofta talas här om kamp- eller flyktreaktion, men som beskrivs nedan är dessa inte de enda möjliga reaktionerna. För att beskriva dessa tidiga reaktioner på någon form av larm eller signal på hotande fara eller larm, är en brand användbar som exempel. Vid någon form av tecken på fara – ett larm, en röklukt, ett ljud och så vidare – är den vanligaste reaktionen att människor fortsätter med det de höll på med. Man förnekar faran och hittar naturliga, ofarliga förklaringar på de signaler man 10

3 Tidiga reaktioner

uppmärksammar. En vanlig första tanke är att det handlar om falsklarm, om övning eller något annat ofarligt. Sådana reaktioner kan i allmänhet iakttas hos cirka 60 procent av dem som befinner sig i en sådan situation. Cirka 30 procent reagerar med att undersöka vad som står på och endast cirka 10 procent tar det första larmet eller tecknet på fara på allvar (Poole & Springett, 1998). Dessa siffror är naturligtvis ungefärliga och gäller främst vuxna personer. Erfarenheten säger också, att om det finns barn eller andra familjemedlemmar med i bilden, personer som de vuxna har ansvar för, brukar andelen som undersöker eller utrymmer öka väsentligt. De angivna siffrorna är dock de man kan förvänta sig på exempelvis en arbetsplats. När bekräftelse på faran erhållits eller faran på annat sätt accepterats, det vill säga när vi går bortom orienteringsreaktionen, förändras bilden. Låt oss studera ett scenario: I det kaos som uppstår under en krishändelse, låt oss säga en kabinbrand i ett flygplan som står på startplattan, kan en rad olika beteendemönster urskiljas (Bryan, 2002; Drabek, 2001; Gigerenzer, 2006; Glass, 2001; Harst & Madsen, 1976; Helbing m.fl., 2007; Janis, 1971; Jones & Ollendick, 2005; Poole & Springett, 1998; Ripley, 2009; Slovic, 2000; Sund, 1985). Drygt hälften av personerna i kabinen, cirka 60 procent, ter sig mer eller mindre handlingsförlamade. Detta beror bland annat på att de inte förmår att sortera bland alla intryck som väller över dem och för att situationen är så oväntad och obekant, vilket innebär att de saknar strategier för att hantera den. Det kan också vara så, att somliga i denna grupp fortfarande inte tycks ta situationen på allvar, inte har accepterat att det som händer är allvarligt. Personer med detta reaktionsmönster är sällan helt handlingsförlamade, utan de är oftast fullt kapabla att agera om de bara får instruktioner eller kan kopiera någon initiativrik persons beteende. Att en stor andel av drabbade personer blir rådvilla, oförmögna att fatta beslut om lämpligt agerande och inte sällan agerar så som de uppfattar att andra gör, visar på behovet av ledarskap och tydlig, handfast information i en allvarlig eller potentiellt allvarlig situation. Korrekt, saklig och meningsfull information har en lugnande effekt både i det akuta läget och längre fram. De flesta människor är mer benägna att agera än att inte agera i en krissituation, och därför är det lämpligt att även under en pågående kris informera om vad som bör göras och vad som är lämpligt agerande (Perry & Lindell, 2003). Läs mer om detta i avsnitten om ledarskap under kris längre fram. Bland de övriga personerna ser vi att cirka 10 procent faller in i ett flykt© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

beteende. De kan göra nära nog vad som helst för att komma undan, och i detta tänkta fall, i en flygplanskabin, är de antagligen de som först söker sig mot nödutgångarna. De kanske också hittar oortodoxa lösningar, som att klättra över stolsryggar för att ta sig till nödutgångarna. En ungefär lika stor grupp, cirka 10 procent, agerar i stället för att hjälpa andra på olika sätt. En mindre grupp, cirka 5 procent stannar och försöker avvärja faran, de försöker till exempel släcka en brand. Dessa siffror är empiriska data från framför allt situationer, inte sällan bränder, i hotell, sjöfart eller flyg, där det finns gäst- eller passagerarlistor att utgå från för att räkna fram sådana procentsatser. I andra typer av hotsituationer kan andra beteenden iakttas. Exempelvis kan man i händelser, som karaktäriseras av interpersonellt hot eller våld, notera att en viss andel personer försöker bemästra situationen med någon typ av socialt agerande. Det kan exempelvis handla om att man försöker påkalla hjälp från andra männi skor eller att man försöker förhandla med gärningsmännen. Oberoende av hur övriga berörda personer agerar återstår inte sällan en mindre grupp, cirka 15 procent i en del av de refererade undersökningarna, som agerar irrationellt i någon bemärkelse. Huvuddelen av dessa, cirka 12–14 procent blir genuint handlingsförlamade. Trots att andra visar dem vad de bör göra, och trots att där kanske finns personer som bokstavligen drar i dem, förblir de oförmögna att agera. Denna reaktion brukar ibland på engelska kallas för ”freeze”-reaktion, vilket kan vara förvirrande, då detta även är en beteckning på en del av orienteringsresponsen. Ibland talar man därför om ”freeze-2”-reaktion. En bättre beteckning är därför hypoton reaktion. I detta tillstånd minskar muskelspänningen, kroppen immobiliseras, puls och blodtryck sjunker. Likheten med vissa djur som under starkt hot ”spelar döda” är slående, och i grunden är det samma typ av reaktion. Om det inte finns någon möjlighet till social bemästring, inga flyktvägar är tillgängliga och hotet upplevs övermäktigt, kan denna reaktion vara den sista försvarslinjen. På ytan kan det se ut som en kontraproduktiv reaktion, men rimligtvis finns den på människans repertoar över möjliga reaktioner därför att även denna reaktion haft ett överlevnadsvärde för våra förfäder. Om man tänker på djurvärlden blir den mer begriplig. Ett djur som ser dött ut löper sannolikt mindre risk att bli uppäten av ett rovdjur eftersom det inte väcker några jaktinstinkter. Om man inte gör motstånd minskar risken att bli skadad,

3 Tidiga reaktioner

och om puls och blodtryck sjunker minskar även risken att förblöda om man ändå blir skadad. Slutligen finns det en mycket liten andel, cirka 1–3 procent, som drabbas av panik, vilket brukar definieras som en plötslig, obehärskad och oresonlig skräck alternativt som en intensiv fruktan för att dö eller förlora kontrollen (Colvard & Colvard, 2003). I samband med en sådan kraftfull rädsla kan man ibland iaktta ett irrationellt eller kontraproduktivt beteende. Här kan vi i exemplet med kabinbranden se sådana beteenden som att leta efter sin laptop i bagageutrymmet ovanför sätena, låsa in sig på toaletten, rycka i ett armstöd och inte förstå att det inte är handtaget till nödutgången. Panik är alltså en tämligen ovanlig reaktion – populära föreställningar till trots (Wester, i Tham Lindell m.fl., 2013). Scener ur Hollywoodfilmer och framställningar i medierna kan lätt få oss att tro att panik är den vanligaste reaktionen på en akut händelse. Eftersom detta är en vanlig föreställning ska vi helt kort sortera begreppen. Definitionen ovan beskriver panik som en obehärskad oresonlig skräck eller rädsla för att dö eller förlora kontrollen. Det handlar alltså om en panikkänsla, om individens panik. Ordet panik kan också syfta på ett gruppbeteende, ett tillstånd när alla beteendenormer upplöses och allt övergår i kaos. Om det förra kan kallas panikkänsla så kan vi här tala om panikbeteende, även om överreaktion hos gruppen kanske är en bättre term (Ripley, 2009). Quarantelli (1954) har beskrivit tre förutsättningar för att panikbeteende ska uppstå. För det första måste människor uppfatta att det kanske inte finns någon väg ut, att de eventuellt är instängda. Om det råder fullständig visshet kring det faktum att där inte finns någon flyktväg är det faktiskt osannolikt att panikbeteende uppstår. För det andra måste gruppen som helhet uppleva en stor maktlöshet. En sådan upplevelse av vanmakt uppstår sannolikt hos enskilda individer, men sprids till andra både genom ord och icke-verbal kommunikation. För det tredje, menar Quarantelli, måste där finnas en känsla av djup isolering och ensamhet hos individerna i gruppen. Ripley (2009) formulerar det som att människor ser en skymt av sin egen annalkande död. Brist på information och på kommunikation (Ripley, 2009) accentuerar problemen och kan på så vis bidra till att panikbeteende uppstår. Krishanterares eller andra ansvarigas rädsla för panik är således ett större problem än panikbeteendet genom att det kan avhålla ansvariga från att ge information som faktiskt kunde ha varit livräddande. Kriserna © F ö rfattarna och S tudentlitteratur

och katastrofernas historia ger oss otaliga exempel på detta (Dahlberg, 2013). Föreställningar om att mänskligt beteende i krissituationer främst präglas av panik, egoism, plundring, m.m. kan komplicera krishanteringen och skapa en kris i krisen. Om beslutsfattare och samhällsplanerare gör antaganden om hur människor kommer att bete sig i en kris utan att dessa antaganden är grundade på empiriska observationer och den kunskap som faktiskt finns på området kan det få förödande konsekvenser för allt från planering, beredskap och förberedelser till de insatser som görs i olika delar av krishanteringen (Wester, 2009; 2011). Erfarenheten säger dock, som framhållits, att panikkänsla är något tämligen sällsynt som bara utbryter under vissa omständigheter. På ett individuellt plan innebär sådana omständigheter en upplevelse av omedelbar, stark och överhängande livsfara samt att tiden är mycket knapp. Ett exempel skulle kunna vara en person som befinner sig i en sjunkande bil som hamnat i vattnet. Vattnet stiger inne i bilen och på grund av vattentrycket utifrån går varken dörrar eller fönster att öppna förrän bilen är helt vattenfylld. Panik är alltså inte en särskilt vanlig reaktion, speciellt inte när det finns någon form av egen kontroll under händelsen, och kontroll är en viktig faktor, inte minst för reaktionerna efteråt. Exempelvis kan handlingsförlamning generera skuld- och skamkänslor efteråt, något som eventuellt kan lägga grunden för en depressiv reaktion. Efter den traumatiska händelsen reagerar många med att känna kroppslig svaghet och darrighet. Detta är en normal fysiologisk och emotionell reaktion på det man varit med om. De akuta reaktionerna är normala, om än kraftfulla, stressreaktioner på en överväldigande obehaglig upplevelse. I stor utsträckning handlar det om automatiska fysiologiska reaktioner, alltså reaktioner som är kroppsligt reglerade via nervbanor och hormonsystem. Det handlar således om reaktioner som den drabbade har mycket liten eller obefintlig möjlighet att utöva viljemässig kontroll över. I grunden handlar det om överlevnads reaktioner som vi har därför att det hos tidigare generationer har funnits ett överlevnadsvärde i att reagera kraftfullt på sådant som skulle kunna vara hotfullt. Det har, med andra ord, varit värdefullt med ett relativt känsligt system för att larma vid fara, även om det kan innebära en del falsklarm. De av våra förfäder som haft den här reaktionsbenägenheten har haft större chans att överleva och föra sina gener vidare än de som inte haft ett lika känsligt larmsystem. 14

3 Tidiga reaktioner

Nu har vi diskuterat observerbart beteende i en akut krissituation. Men som påpekats sker också en hel del inuti den drabbade personen, och det är dessa skeenden som avspeglas i det yttre beteendet. Låt oss därför lite närmare granska vad som sker inuti en krisdrabbad människa.

Kroppsliga reaktioner När vi hamnar i en dramatisk eller hotfull situation aktiveras kroppens kamp- och flyktreaktion. Denna reaktion har ett så högt överlevnadsvärde att vi är försedda med något som kan liknas vid de dubbla bromskretsarna i en bil. Aktiveringen sker både genom det autonoma (icke viljestyrda) nervsystemet och via hormoner, och därför finns obefintliga möjligheter att viljemässigt kontrollera reaktionerna. De inblandade hormonerna och signalsubstanserna är framför allt adrenalin och noradrenalin, och dessa har en rad effekter på kroppen (Ekman & Arnetz, 2002; Sapolsky, 2003); de höjer exempelvis puls- och blodtryck, får oss att svettas, drar samman mindre blodkärl i huden vilket kan leda till att den drabbade känner sig rejält frusen. Man kan också bli skakig och kan uppleva en kroppslig rastlöshet. Nedbrytningen av glykogen i levern ökar för att frigöra energi och hela organismen ställs in på kamp eller flykt. Detta är alltså en överlevnadsreaktion med syfte att mobilisera kroppsliga resurser för hantering av situationen. Det kraftiga stresspåslag som en akut krisreaktion medför gör inte sällan att den drabbade trots en stor trötthet kan ha svårt att somna. För de som somnar kan sömnen bli orolig, med livliga drömmar eller täta uppvaknanden. De kroppsliga reaktionerna ger också, som vi ska se längre fram, bra ledtrådar till vilka insatser som är lämpliga i det akuta skedet omedelbart efter en krishändelse.

Mentala reaktioner Tankeförmågan blir oftast ganska begränsad i en krissituation. Det främmande och kaotiska i situationen gör att man får svårt att sortera bland inkommande information på det sätt som man normalt är kapabel att göra. Samtidigt söker man efter information som ger ledtrådar om hur man ska agera. För att klara det måste man sålla bort ovidkommande information, något som alltså kan vara svårt i en kritisk situation. Den här försämrade © F ö rfattarna och S tudentlitteratur

sållningen av information kan vara en del av förklaringen till att den som drabbats ofta inte tagit in, och därför har svårt att minnas, delar av händelsen. Det innebär också att olika personer kan ha ganska olika intryck och minnesbilder av det inträffade. En del av värdet av gruppsamtal efter en krishändelse är därför att fylla ut informationsluckorna och skapa en gemensam bild av händelseförloppet. Eftersom det för de flesta är svårt att tänka klart och analytiskt i en krissituation, faller man i allmänhet tillbaka på tidigare inlärda strategier, både handlingsstrategier och strategier för tänkande. Det är därför krisutbildning och krisövning är av stort värde. De bidrar till att förbereda oss för hur vi ska tänka, uppträda och agera i en krissituation. I olika situationer i det normala livet hinner hjärnan med att sortera och kategorisera inkommande information, som därefter kan lagras i minnet utifrån informationens innehåll eller betydelse. Så förhåller det sig inte i en krissituation. Där blir sorteringsfunktionen överlastad och intrycken lagras i stället utifrån deras sensoriska kvaliteter; det vi ser lagras som synintryck, det vi hör som hörselintryck, lukter som luktintryck och så vidare. Därför är det på det sättet som vi återkallar sådana minnen. Vad det betyder i praktiken är att sådana minnen i någon bemärkelse försätter kroppen i samma tillstånd som under själva krishändelsen. Det innebär att minnena ofta blir ovanligt starka och levande, och det här är en del av förklaringen till att traumatiska minnen är så kraftfulla, kan upplevas så påträngande och väcker så starka känslomässiga reaktioner (Christianson, 2002).

Känslomässiga reaktioner De flesta reagerar på en traumatisk händelse med chock och overklighetskänslor, så kallad derealisation. Ofta kan man uppleva det som att man ser händelseförloppet på film. Andra känner sig helt bedövade och känslomässigt avstängda. Därför kan en chockad person ge ett lugnt och samlat intryck – och kan även själv uppfatta sig som lugn och samlad – men känslorna kan finnas där under ytan och komma fram senare. Den här känslomässiga avstängningen är funktionell, den fungerar som ett skydd och ger den drabbade bättre möjligheter att tänka och agera på ett ändamålsenligt sätt. Andra drabbade upplever intensiv ångest i en dramatisk, oväntad och oförutsägbar situation. Oftast kommer dock de starkaste reaktionerna först när man både 16

3 Tidiga reaktioner

intellektuellt och emotionellt förstått vad man varit med om. Hur snabbt den här förståelsen och upplevelsen kommer är bland annat beroende av hur hotfull eller allvarlig händelsen varit, men också av bemötande från omgivningen och andra faktorer både under och efter händelsen.

Psykiatrisk diagnos: akut stressyndrom Kort efter en krishändelse kan den drabbade uppleva det som kallas för akut stressyndrom. Detta är en diagnos (nr 308.3) i den psykiatriska diagnos manualen DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014). För att en sådan diagnos ska kunna ställas – och diagnoser får bara ställas av personer som har adekvat utbildning och kunskap – krävs att ett antal kriterier är uppfyllda. Det första kriteriet handlar om typen av händelse som den drabbade utsatts för. Personen ska ha upplevt, bevittnat eller konfronterats med en händelse, eller en serie händelser, som inneburit död, allvarlig skada eller hot om detta, eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet. Det andra kriteriet handlar om reaktioner under händelsen. Personen ska ha reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Under eller efter den traumatiska händelsen ska också dissociativa symtom ha förekommit. Detta betyder en känsla av bedövning, likgiltighet eller oförmåga till känslomässig respons. Det kan också innebära en minskad uppmärksamhet på omgivningen, alltså en känsla av avtrubbning; derealisation, vilket innebär en overklighetskänsla; depersonalisation, en känsla av att själv vara förändrad, att inte känna igen sig själv riktigt; eller dissociativ amnesi som innebär en oförmåga att minnas hela eller delar av händelsen. Det tredje kriteriet gäller återupplevande. Den traumatiska händelsen återupplevs gång på gång som återkommande minnesbilder, drömmar, illusioner eller flashbacks. Det kan också handla om en känsla av att återuppleva händelsen, eller ett starkt obehag inför händelser som påminner om traumat. Sådana stimuli som påminner om traumat kan vara en plats, ett utseende, en klädedräkt, en tidpunkt på dagen, en röst eller ljud etcetera. Ofta gör den drabbade stora ansträngningar för att undvika alla sådana stimuli som väcker upp minnen från händelsen. Akut stressyndrom innebär påtagliga symtom på ångest eller ökad fysiologisk aktivering, till exempel sömnsvårigheter, koncentrationssvårigheter, © F ö rfattarna och S tudentlitteratur

rastlöshet, irritabilitet, lättskrämdhet och överdriven vaksamhet. Detta ska förstås som en förhöjd beredskap, som att alla system, både fysiska och mentala, är uppskruvade på högsta känslighet. Denna förhöjda beredskap gör att man reagerar starkt på allt som påminner om händelsen, och det är en tämligen normal och förväntad reaktion på en starkt obehaglig upp levelse. För att diagnosen ska kunna ställas måste obehaget vara så starkt att det påverkar hur personen fungerar i arbetet, socialt eller i andra viktiga avseenden, eller att det medför försämrad förmåga att klara av nödvändiga uppgifter, till exempel skaffa sig hjälp eller stöd genom att berätta för familje medlemmar eller vänner om den traumatiska upplevelsen (von Knorring & Lindström, 1995; American Psychiatric Association, 2013; 2014). I de allra flesta fall avklingar besvären över tid, eventuellt med hjälp av terapi. I somliga fall blir dock besvären mer bestående (Bryant, 2005). Akut stressyndrom

A Exponering för faktisk död eller livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld på ett (eller fler) av följande sätt: 1. Själv utsatt för en eller flera traumatiska händelser. 2. Själv bevittnat en eller flera sådana händelser där någon annan drabbats. 3. Underrättats om att en traumatisk händelse drabbat en nära familjemedlem eller en nära vän. Obs: När det rör sig om faktisk död eller livsfara som drabbat en familjemedlem eller nära vän, måste det ha rört sig om en våldsam händelse eller ett olycksfall. 4. Vid upprepade tillfällen, eller under extrema omständigheter, exponerats för motbjudande företeelser vid en eller flera traumatiska händelser (t ex först på plats att hantera mänskliga kvarlevor; utredare vid polisen som vid upprepade tillfällen konfronteras med detaljer kring övergrepp mot barn).

Obs: Kriterium A4 avser inte exponering via elektroniska media, television, film eller bilder, såvida inte den här exponeringen sker under tjänsteutövning.

3 Tidiga reaktioner

B Minst nio av nedanstående fjorton symtom har debuterat eller förvärrats efter den traumatiska händelsen. Symtomen är uppdelade i fem kategorier – påträngande symtom, negativ sinnesstämning, dissociation, undvikande och arousal: Påträngande symtom

1. Återkommande, ofrivilliga, påträngande och plågsamma minnen av den traumatiska händelsen. Obs: Hos barn kan teman eller aspekter av den traumatiska händelsen uttryckas i återkommande lekar. 2. Återkommande mardrömmar där innehållet och/eller affektläget i drömmen är kopplat till den traumatiska händelsen. Obs: Hos barn kan mardrömmar förekomma utan att innehållet har tydlig koppling till händelsen. 3. Dissociativa reaktioner (t ex flashback) där personen upplever det som om, eller handlar som om, den traumatiska händelsen upprepas pånytt. (Sådana reaktioner kan visa sig längs ett kontinuum, där det mest extrema uttrycket är att personen helt tappar kontakten med den pågående nusituationen.) Obs: Hos barn kan traumaspecifikt återupprepande förekomma under lek. 4. Intensiv eller utdragen psykisk plåga eller uttalade fysiologiska reaktioner vid exponering för inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen. Negativ sinnesstämning

5. Ihållande oförmåga att uppleva positiva känslor (t ex kan inte känna lycka, tillfredsställelse eller kärlek). Dissociativa symtom

6. En förändrad verklighetskänsla inför omgivningen eller inför sig själv (t ex ser sig själv som från en annan persons perspektiv, känner sig som i en dimma, har en känsla av att tiden stannar av). 7. Oförmögen att minnas någon viktig aspekt av den traumatiska händelsen (beror på dissociativ amnesi och inte på andra faktorer som skallskada, alkohol eller droger).

Undvikande symtom

8. Bemödar sig om att undvika plågsamma minnen, tankar eller känslor om den traumatiska händelsen, eller som är nära associerade med händelsen. 9. Bemödar sig om att undvika yttre omständigheter (personer, platser, samtal, aktiviteter; föremål, situationer) som framkallar plågsamma minnen, tankar eller känslor om den traumatiska händelsen, eller som är nära associerade med händelsen. Symtom på arousal

10. Sömnstörning (t ex svårt att somna, täta uppvaknanden eller orolig sömn). 11. Irritabel och argsint (redan vid liten eller obefintlig provokation), vilket i typfallet visar sig i form av verbal eller fysisk aggressivitet mot människor eller föremål. 12. Överdrivet vaksam. 13. Koncentrationssvårigheter. 14. Lättskrämd. C Varaktigheten av symtomen enligt kriterium B är 3 dagar till 1 månad efter exponeringen för traumat. Obs: Symtomen debuterar i typfallet omedelbart efter traumat, men varaktigheten måste vara minst 3 dagar och som mest 1 månad för att kriteriet ska vara uppfyllt. D Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden. E Symtomen kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans (t ex läkemedel, alkohol) eller något annat medicinskt tillstånd (t ex lindrig traumatisk skallskada) och förklaras inte bättre med kortvarig psykos. Mini-D 5, DSM-5, Pilgrim Press 2014, s 130 ff.

3 Tidiga reaktioner

Gruppen och organisationen För att förstå hur en grupp eller organisation fungerar måste man, som vi gjort i denna bok, börja med den enskilda människan. När man studerar individen inser man snart att den sociala varelsen människan både påverkar och påverkas av sitt sociala sammanhang. Svedberg (2007) beskriver vad som sker när en social situation successivt förändras från en enskild person, via en grupp om två (dyad) och tre personer (triad), till först en liten grupp och sedan avslutningsvis till en stor grupp. Sammanfattningsvis kan man lyfta fram följande: Den enskilda individens agerande betingas, enligt Svedberg, av resultatet av samspelet mellan en själv och omgivningen, det Lewin (1951) kallade en livsrymd. Man kan sägas leva i två världar: dels i en inre värld man till viss del kan hantera själv, dels i en yttre värld man inte alltid kan påverka. Det sociala livet i gränslandet mellan dessa världar är mer eller mindre oreflekterat eller omedvetet. Man har inte alltid kontakt med de upplevelser som en gång formade det sätt på vilket man uppfattar sig själv och omvärlden. Trots det har man ett behov av att bevara denna inre världsbild eftersom den ger trygghet och en känsla av identitet. Denna inre karta används när man orienterar sig i tillvaron – och man har en tendens att ständigt söka bekräftelse på den i sitt samspel med andra. Om man anar ett samband mellan det inre och det yttre livet upplever man förmodligen situationen som förutsägbar och meningsfull. Om sambandet uteblir uppfattar man situationen som oviss och – i ordets bokstavliga bemärkelse – meningslös, vilket sannolikt medför en känsla av ångest. Ett visst mått av trygghet och förutsägbarhet behövs således för att man ska våga leva, men samtidigt är ovissheten och ångesten en förutsättning för verkligt liv, det vill säga för rörelse, utveckling, frihet, val och, inte minst, nära relationer. Ångest och mening antas här vara två huvudbegrepp när man försöker förstå grupper och organisationer ur ett relationsperspektiv. Dyadens livsrymd utgörs av två personers gemensamma och delvis omedvetna föreställningar och används för att kunna hantera den yttre verkligheten. Individens tendens att iscensätta och bekräfta den inre sociala kartan i samspelet med andra, gör att vi i dyaden kan avläsa olika mönster. Man kan, till exempel vad gäller fördelningen av makt mellan två individer, se komplementära relationer (där den enes utrymme är mindre än den andres)

Magnus Brolin, leg. psykolog och leg. psykoterapeut, har lång erfarenhet av krishantering i arbetslivet, av handledning till chefer och av att själv vara chef i privat näringsliv. Per Calleberg, leg. psykolog, biolog och certifierad EMDR-terapeut, har skrivit flera böcker om bergsklättring och har arbetat många år med krishantering i arbetslivet och med traumabehandling. Mikael Westrell, socionom och leg. psykoterapeut, har lång erfarenhet av krishantering i arbetslivet, av handledning till chefer och att själv vara chef i både offentlig och privat verksamhet.

KRISHANTERING I ARBETSLIVET Varför reagerar människor så olika på allvarliga händelser? Hur bemöter vi bäst de krisdrabbade, deras chefer och kollegor, och när fungerar olika insatser bäst? Författarna beskriver, mot bakgrund av egen lång erfarenhet av arbete med krishantering, dagens kunskapsläge om vad som fungerar när det gäller krisstödsinsatser. Ett centralt tema är ledarskapets betydelse i krishanteringen. Krishantering i arbetslivet ger praktiska råd om hur krisberedskap skapas i en organisation; från planering och utformande av en krisgrupp till handlingsplaner, utbildning och övning. Den diskuterar också hur stödet praktiskt kan utformas för yrkesgrupper som kan påverkas sekundärt, till exempel inom räddningstjänsten och polisen. Boken vänder sig till alla som i sitt yrkesliv kan möta personer som varit med om traumatiska upplevelser, t.ex. chefer, personalvetare, psykologer, läkare och övrig sjukvårdspersonal, kuratorer, kamratstödjare, samt räddningstjänst och annan insatspersonal. Den ger också värdefulla kunskaper till drabbade, deras anhöriga och kollegor. Bokens första upplaga (2011) blev väl mottagen och den har nu reviderats och uppdaterats med nya rön.

Andra upplagan Art.nr 33941