9789144107783

EVIDENSBASERAD

MEDICIN

REDAK TÖRER

INGER BAK ANDERSEN P E T ER M AT Z EN

Originalets titel: Evidensbaseret medicin Dansk utgåva: © 2014 Författarna och Gads Forlag

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 38894 ISBN 978-91-44-10778-3 Upplaga 1:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning och viss bearbetning för svenska förhållanden: Öyvind Vågen Sakgranskning: Johannes Blom Sättning: Blå Huset Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Digital Storm/shutterstock.com Printed by Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2015

INNEHÅLL

Förord 7 Bokens författare 9 1 Introduktion till evidensbaserad medicin 11 Inger Bak Andersen och Peter Matzen

Varför ska man läsa denna bok? 11 Vad är EBM? 12 Hur kommer man igång med EBM? 13 Begränsningar av användningen av EBM 15 Litteratur 16 2 Den kliniska frågeställningen – nyckeln till evidensbaserad medicin 19 Peter Matzen

Förgrunds- och bakgrundsfrågeställningar 20 Att formulera och omformulera kliniska frågeställningar så att de kan besvaras 22 Typer av kliniska frågeställningar 24 3 Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack” 27 Malene Fabricius Jensen och Peter Matzen

Börja med din kliniska frågeställning 27 Informationskällor 28 Hur söker man? 33 Fann du vad du sökte? 41 Var och hur får man tag på evidensen? 43 Litteratur 43 © S t ud e n t li t t e r a t u r

3

Innehåll

4 Att skilja agnarna från vetet – kritiskt urval och läsning av evidens 45 Jonna Skov Madsen och Inger Bak Andersen

Artikelns anatomi 47 Litteratururval 48 Olika typer av undersökningar – studiedesign 51 Kritisk litteraturläsning med hjälp av checklistor 58 Surrogatmått 61 Litteratur 64 5 Statistik för icke-statistiker 65 Henrik Røgind

Grundläggande statistiska begrepp 65 Typer av data 69 Deskriptiv statistik 71 Teoretiska fördelningar – normalfördelning och t-fördelning 73 Prediktiv statistik 74 Kliniskt användbara mått på behandlingseffekt 80 Tillförlitligheten hos klinisk information 84 Diagnostik 88 6 ”Fungerar det där?” – Kritisk läsning av artiklar om behandling 95 Peter Matzen

Att använda randomiserade kontrollerade studier 95 Kritisk läsning av en randomiserad kontrollerad studie 97 Hur går man tillväga vid mer vardagliga problem? 106 Litteratur 108 7 Frågor om diagnostik och screening 109 Jonna Skov Madsen & Inger Bak Andersen

Diagnostiska problemställningar 109 Sensitivitet, specificitet och tröskelvärdens betydelse för positivt eller negativt svar 114 Betydelsen av ett referenstest – en ”gyllene standard” 117

4

© S t ud e n t li t t e r a t u r

Innehåll

Att ifrågasätta korrektheten i en diagnos 123 Nyare åtgärder inom diagnostik 127 Litteratur 127 8 ”Samla krafterna” – systematiska översikter och Cochrane-samarbetet 129 M. Møller

Översiktsartiklar 129 Kritisk läsning av en systematisk översikt 131 Cochrane-samarbetet 138 Cochrane-samarbetets organisation 139 Litteratur 141 9 Vad ska jag göra? Kliniska riktlinjer – Clinical Guidelines 143 Henrik Jørgensen

Checklista för kliniska riktlinjer 145 Den kliniska riktlinjens användbarhet 146 Är rekommendationerna valida (välgrundade)? 147 Rekommendationernas innehåll 152 Rekommendationernas användbarhet i praktiken 153 Litteratur 154 10 ”Vad kan flocken lära oss?” – frågeställningar om prognos eller etiologi 155 Inger Bak Andersen

Kliniska frågeställningar som kan besvaras med kohortundersökningar 155 En frågeställning om prognos 157 En frågeställning om etiologi 161 Litteratur 166

© S t ud e n t li t t e r a t u r

5

Innehåll

11 ”Siffrorna säger inte allt” – evidens från kvalitativ forskning 167 Klaus Witt och Thorkil Thorsen

Vad är kvalitativ forskning? 167 Kritisk läsning av kvalitativa undersökningar 168 Litteratur 178 12 ”De ä bar å åk” – implementera evidensen 179 Peter Matzen och Inger Bak Andersen

Är vår patientbehandling evidensbaserad? 179 Evidensbaserad medicin kräver omdöme 182 Ställ frågor till din kliniska praxis 183 Använd hjälpmedel för EBM 184 Extrapolering 185 Evidensbaserade kliniker – en frisk fläkt i avdelningens Journal Club 187 Vad gör du nu framöver? 188 Litteratur 189 13 ”Vad betyder det?” – ordlista och definitioner 191 Peter Matzen

Sakregister 201

6

© S t ud e n t li t t e r a t u r

KAPITEL 3

Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack” M a l e n e Fa br ici us J e nse n o ch Pet e r M atz e n

HUVUDBUDSKAP

• Hitta (engelska) sökord utifrån din kliniska frågeställning.

• Välj en ändamålsenlig databas.

• Bygg upp en sökstrategi och använd indexerade ämnesord i kombination med fritextsökning.

• Kom ihåg att varje databas har sin egen sökstrategi och bekanta dig därför med de databaser som du helst använder.

• Välj ut några få artiklar och prioritera nyare metalitteratur om sådan finns.

• Kom ihåg att ingen är fulländad, men att övning ger färdighet.

Börja med din kliniska frågeställning Tabell 2.1 i det föregående kapitlet visade hur man kan formulera kliniska förgrundsfrågeställningar med tre eller fyra led: patientens problem, en intervention, en jämförelseintervention eller kontroll och ett mått (end-point) för jämförelsen. Samtidigt delades de kliniska frågeställningarna in i kategorier, exempelvis diagnostik, behandling, prognos, förebyggande åtgärder och etiologi. Indelningarna i frågeställningens led och i kategorier bildar bakgrund till en strategi för sökning i litteraturdatabaser. Frågeställningens tre eller fyra led ska bilda underlag för de ämnen man vill inrikta sin sökning på, det vill säga ett ämnesfilter. Kategorierna i sin tur bildar utgångspunkt för ett metodfilter som ska hitta litteratur utifrån den vetenskapliga metod som är bäst lämpad att belysa den valda kategorins problemställningar, till exempel © Studentlitteratur

27

3 Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack”

randomiserade kliniska försök för att belysa en frågeställning om behandling. Med utgångspunkt i två kliniska frågeställningar – en om diagnostik och en om behandling – presenterar det här kapitlet litteratursökningens olika faser: • Informationskällor och hur man kan hitta dessa.

• Hur man bygger upp, genomför och utvärderar en litteratursökning.

• Hur man får tag i artiklarna och rapporterna.

Syftet är att ge läsaren några verktyg för att hitta relevant litteratur för att besvara yrkesvardagens kliniska frågeställningar.

Informationskällor ORIGINAL- OCH METALIT TERATUR

Det finns många sökbara informationskällor. Här kommer vi att bortse ifrån traditionella läroböcker och utbildningsartiklar eftersom syftet med dem är att ge läsaren bakgrundskunskap till förståelse av kliniska problemställningar. För att få svar på kliniska förgrundsfrågeställningar måste man söka i antingen originallitteratur eller metalitteratur.

Originallitteratur

Originallitteratur är den rapport som forskaren har skrivit för att redovisa resultatet av ett vetenskapligt försök. Inom medicinsk vetenskap i allmänhet och läkarvetenskap i synnerhet publiceras originallitteratur främst som artiklar i medicinska vetenskapliga tidskrifter som ofta är nätbaserade.

Många tidskrifter publicerar artiklar, som är antagna för publicering, på sina webbplatser som ”e-pub ahead of print” (elektroniskt publicerade i väntan på tryck) så att artiklarna kan indexeras, läsas och eventuellt kommenteras redan innan de utkommer i tryck. Inom en rad naturvetenskapliga forskningsområden har det blivit vanligt att nätpublicera forskningsresultat så att de kan diskuteras, ofta i ännu delvis ofärdig form. Denna tendens har ännu inte nått den medicinska vetenskapen i någon större omfattning.

Endast en mindre del av forskningens originaldata publiceras i bokform

28

© Studentlitteratur

3 Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack”

som avhandlingar, monografier och rapporter. Det är dock långtifrån all originallitteratur som handlar om klinisk forskning, det vill säga där ”forskare vänder sig till kliniker” med resultat som klinikerna kan använda i sin patientbehandling. Även de stora allmänmedicinska veckotidskrifterna som till exempel The Lancet, British Medical Journal (BMJ), New England Journal of Medicine, Journal of the American Medical Association (JAMA) och i Sverige Läkartidningen har för det mesta bara några få artiklar per nummer där ”forskare vänder sig till kliniker”, det vill säga sällan fler än 100 kliniskt relevanta originalarbeten per årgång. I mer specialiserade månatliga tidskrifter – till exempel Gastroenterology, Hepatology, Blood och Cardiology – rymmer varje årgång ännu färre kliniskt relevanta artiklar. Den allra, allra största delen av resultaten som publiceras i de medicinskt vetenskapliga tidskrifterna är däremot av typen ”forskare som vänder sig till forskare”, det vill säga resultat som har betydelse för den fortsatta forsknings- och förståelseprocessen, men som ännu inte har lett till resultat som kan tillämpas i patientbehandlingen.

Metalitteratur

Metalitteratur däremot bygger på systematisk insamling av resultat från originallitteratur som kritiskt har utvärderats för att besvara kliniska förgrundsfrågeställningar. Uttrycket metalitteratur används för att beskriva litteratur som är skriven ovanför originallitteraturen och som använder sig av en uttalat systematisk metodologi för att säkerställa att resultatet är reproducerbart. Också publikationer av slaget ”forskare vänder sig till forskare” kan behandlas i metalitteratur där det på ett likartat och systematiskt sätt samlas och syntetiseras resultat från originallitteratur som behandlar experimentella försöksresultat.

Därför behöver man kunna söka och välja ut såväl kliniskt relevant originallitteratur som metalitteratur. Det åstadkommer man inte genom att bläddra igenom några tidskriftsårgångar som man råkar ha tillgång till, eller kika i pärmar eller högar med artiklar som man klippt ut och sparat för senare läsning. Man måste använda sig av en eller annan form av systematisk sökning i en eller flera litteraturdatabaser.

© Studentlitteratur

29

3 Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack”

LIT TERATURDATABASER

De här databaserna är nu elektroniska, men fanns tidigare tillgängliga i pappersform. Den viktigaste inom det medicinska området är amerikanska Medline, vars pappersutgåva hette Index Medicus, och europeiska Embase, som i pappersform gick under namnet Excerpta Medica. Därutöver finns en rad andra som oftast täcker in mer specialiserade områden. En rad databaser inriktade på paramedicinsk litteratur kan också vara bra att känna till, till exempel databasen Cinahl, som innehåller många undersökningar med kvalitativ forskningsmetodologi.

De stora universella primära databaserna som Medline och Embase registrerar originalartiklar från ett omfattande urval av de medicinska vetenskapliga tidskrifterna, dock långt ifrån alla, eftersom det ställs vissa krav på en tidskrift för att den ska registreras. Den ska ha en viss livsduglighet och dess vetenskapliga artiklar ska innehålla en rubrik (title) och en sammanfattning (abstract) på engelska som kan användas vid indexeringen. Det spelar däremot ingen roll om själva artikeln är skriven på ett annat språk. Inte heller kvalitetsbedöms artiklarna innan de tas med i de här databaserna.

Andra sekundära databaser innehåller metalitteratur och där sker ett urval och en bearbetning av litteraturen som ingår i databasen. Ett exempel på en sådan databas är Cochrane Library vars viktigaste bidrag är tillhanda­ hållandet av systematiska granskningar (reviews) och metaanalyser av medicinsk vetenskaplig litteratur. Ett annat exempel på en databas med metalitteratur är Clinical Evidence som består av korta systematiska översikter med svar på kliniska frågeställningar. Ett exempel på en databas med ämnesspecifikt fokus är PEDro som täcker in det fysioterapeutiska området och innehåller sammanfattningar av systematiska granskningar (reviews).

Efterföljande tabell 3.1 ger en översikt över litteraturdatabaser med såväl originallitteratur (primära databaser) som metalitteratur (sekundära databaser) inom det medicinskt vetenskapliga området. I några databaser kan man söka gratis över internet, medan andra är betaldatabaser. Medicinskt inriktade vetenskapliga bibliotek har tillgång till en lång rad databaser och bibliotekspersonalen kan hjälpa dig att välja ut och söka i databaser med relevans för det konkreta ämnet.

30

© Studentlitteratur

3 Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack” Tabell 3.1 Databaser över medicinsk vetenskaplig litteratur.

Primär databas

Sekundär databas

Medline

Clinical Evidence

Embase

Cochrane Library

Cinahl

Trip Database

PsychInfo

Bandolier Evidence Based Medicine DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects) PEDro (Physiotherapy Evidence Database)

Härefter följer en kort genomgång av användningen av de viktigaste litteraturdatabaserna inom det medicinskt vetenskapliga området och deras sökmotorer. Det ska dock betonas att såväl databasernas struktur i allmänhet som sökmotorerna i synnerhet hela tiden förändras eller förbättras och att en pappersbaserad översikt som denna inte kan förväntas vara aktuell och heltäckande. Därför är det också klokt att använda sig av de manualer (tutorials) som sökmotorerna tillhandahåller. För att kunna söka i en litteraturdatabas måste man känna till indexeringen som databasen använder liksom metoden som används för att kombinera sökorden man använder. Före sökningen i databasen är det klokt att anteckna sökord och kombinationer av sökord, det vill säga att bygga upp en sökstrategi. Det är viktigt att ha i åtanke att varje databas kräver sin egen sökstrategi. På s. 35 presenteras ett förslag på hur man kan bygga upp en sökstrategi.

VILK A DATABASER SK A MAN VÄL JA?

Vilka databaser som ska användas vid varje enskilt söktillfälle beror på ämnet för den konkreta sökningen. Följande tabell 3.2 ger en översikt över de viktigaste databaserna inom områdena diagnostik, behandling, omvårdnad, rehabilitering och psykologi.

© Studentlitteratur

31

32 Biomedicin

Medline

3. PEDro www.pedro.org.au

Biomedicin inkl. klinisk medicin Psykologi, psykiatri Klinisk medicin, rehabilitering omvårdnad, psykologi

Medline PsychInfo The Cochrane Library

2. www.cochrane.dk

Klinisk medicin, rehabilitering omvårdnad, psykologi

The Cochrane Library

1. PubMed www.pubmed.com

Psykologi

Omvårdnad, arbetsterapi, fysioterapi, alternativ behandling

Cinahl

Biomedicin inkl. klinisk medicin Klinisk medicin, rehabilitering omvårdnad, psykologi Fysioterapi

Biomedicin inkl. klinisk medicin Farmakologi, toxikologi, biomedicin, psykiatri Klinisk medicin, re habilitering omvårdnad, psykologi Klinisk medicin Biomedicin inkl. klinisk medicin Farmakologi, toxikologi, biomedicin, psykiatri Omvårdnad, arbetsterapi, fysioterapi, alternativ behandling

Medline Embase The Cochrane Library Clinical Evidence Medline Embase Cinahl

Medline The Cochrane Library Rehabilitering PEDro

Omvårdnad

Behandling

Diagnostik

Ämnestäckning

Databasens namn

Tabell 3.2 Databasöversikt.

Gratis över internet2

National Library of Medicine (NLM), USA

Gratis över internet1

National Library of Medicine (NLM), USA Gratis över internet1 American Psychological Association (APA), USA Betaldatabas The Cochrane Collaboration Gratis över internet2

The Cochrane Collaboration

Gratis över internet3

Center of Evidence-Based Physiotherapy, Australien EBSCO Industries, USA

Betaldatabas

Gratis över internet1 Gratis över internet2

Betaldatabas Gratis över internet1 Betaldatabas Betaldatabas

British Medical Association, England National Library of Medicine (NLM), USA Elsevier, Holland EBSCO Industries, USA National Library of Medicine (NLM), USA The Cochrane Collaboration

Gratis över internet1 Betaldatabas Gratis över internet2

Tillgänglighet

National Library of Medicine (NLM), USA Elsevier, Holland The Cochrane Collaboration

Utgivare

3 Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack”

© Studentlitteratur

3 Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack”

FRÅGESTÄLLNING 1

Vad är det diagnostiska värdet av ultraljudsundersökning jämfört med den slutliga diagnosen hos en vuxen patient med kliniskt misstänkt akut appendicit?

FRÅGESTÄLLNING 2

Hur blir utfallet med avseende på komplikationer och överlevnad för en patient med nydiagnostiserad typ-2-diabetes som behandlas med sulfonylurea och diet i förhållande till om patienten endast får diet?

Betraktar vi den kliniska frågeställningen 1 ovan och tittar i tabell 3.2 under diagnostik så finner vi två databaser som täcker in det diagnostiska området, nämligen Medline och Embase. I frågeställning 2 nedan handlar det om behandling, och här kommer det att vara relevant att söka i databaserna The Cochrane Library, Clinical Evidence, Medline och Embase.

Hur söker man?

Man kan oftast söka på alla ord som förekommer i de sökträffar som finns i databasen, oavsett om det är namnet på författaren eller tidskriften, ett ord i rubriken eller sammanfattningen. Detta kallas för textordsökning (text word) eller fritextsökning. Detta ger en fri sökning i de samlade sökträffarna som ofta kan bli mycket bred och oorganiserad, men som kan vara värdefull om man eftersträvar en omfattande sökning med stor känslighet (”rubb och stubb-sökning”). Om man föredrar en mer exakt sökning (”liten men naggande god”) så är det bättre att söka i en specifik del av de samlade sökträffarna – till exempel efter ämnesord. Databaserna använder ofta en metod för att indexera sina sökträffar, och metoderna som används i Medline, Embase och Cinahl beskrivs närmare i det följande. Indexeringen omfattar författare, tidskrift med årgång, utgåva, sidnummer, utgivnings­datum, rubrik (title) och sammanfattning (abstract), samt ämnesord. Ämnena ingår i ett hierarkiskt system (en rad trädstrukturer) som i Medline kallas för Medical Subject Headings (MeSH) och i Embase för EMtree. Cinahl använder samma Medical Subject Headings (MeSH) som Medline. I många fall krävs en kombinerad

© Studentlitteratur

33

3 Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack”

fritext- och ämnesordsökningför att hitta så många relevanta sökträffar som möjligt. För att kunna bygga upp en sökstrategi krävs viss kunskap om boolesk algebra (se nästa avsnitt).

BOOLESK ALGEBRA I SÖK TEKNIKEN

Söker man i en litteraturdatabas med hjälp av ett sökord så får man en mängd sökträffar som alla innehåller det använda sökordet. För att kunna kombinera olika sökord använder databasernas sökmotorer Booleska operatörer.

Begreppet kommer från Boolesk algebra eller mängdlära. Uttrycket AND (och) används när man vill att båda sökorden ska finnas på plats i den funna referensen. AND begränsar därför antalet sökträffar och anger deras överlappningsmängd (se figur 3.1.a). För att hitta föreningsmängden där antingen det ena eller andra sökordet ska finnas på plats i referensen används OR (eller) som utvidgar antalet sökträffar (se figur 3.1.b). För att utesluta en grupp sökträffar använder man uttrycken NOT (inte) eller BUTNOT (men inte) som därmed efterlämnar en delmängd av den ursprungliga referensmängden (se figur 3.1.c).

AND

OR

Diet Therapy

Diabetes

Diet Therapy

Diabetes

A

B

NOT

Diabetes

Figur 3.1 Booleska operatörer.

34

Diabetes

C

© Studentlitteratur

3 Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack”

Det måste i allmänhet avrådas från att använda NOT eftersom denna begränsning lätt kan leda till att relevanta artiklar sorteras bort från sök­ resultatet, även om det ibland kan vara en fördel att använda det för att utesluta sökträffar till djurförsök.

Nu ska vi se hur vi med utgångspunkt i våra tidigare nämnda två kliniska frågeställningar kan använda Booleska operatörer för att bygga upp en sökstrategi.

EXEMPEL PÅ EN SÖKSTRATEGI VID EN FRÅGESTÄLLNING OM DIAGNOSTIK

Frågeställningarna kan inte direkt överföras till sökfältet i databasen. I stället måste vi hitta de ord i frågeställningen som ska användas som sökord, och för att göra detta måste vi bestämma oss för vilka ord som är viktiga, och vilka som bara är ”utfyllnadsord” och därför inte ska användas i sökningen.

FRÅGESTÄLLNING 1

Vad är det diagnostiska värdet av ultraljudsundersökning jämfört med den slutliga diagnosen hos en vuxen patient med kliniskt misstänkt akut appendicit?

I frågeställning 1 väljs följande ord och begrepp ut: ”akut appendicit”, ”diagnostiskt värde” och ”ultraljudsundersökning”. Eftersom alla de tre diagnostiska databaserna är engelskspråkiga så måste motsvarande engelska ord hittas innan vi fortsätter. En allmän svensk-engelsk ordbok omfattar sällan den medicinska terminologin. Kanske har du redan en engelskspråkig artikel eller lärobok i ämnet, annars kan du fråga en kollega, använda en specialiserad medicinsk ordbok eller tjänsten Svenska MeSH från Karolinska institutets bibliotek (http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_se.cfm). I det här fallet är de engelska sökorden: ”acute appendicitis”, ”diagnostic value” och ”ultrasonography” eller ”ultrasound”.

© Studentlitteratur

35

3 Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack”

”Acute appendicitis”, ”ultrasonography” eller ”ultrasound” kommer att bilda sökningens ämnesfilter, medan ”diagnostic value” ingår som sökningens metodfilter för undersökningar av diagnostiska tester.

Det vore att föredra om det gick att hitta artiklar där alla begreppen ingår, det vill säga den Booleske operatören AND ska användas mellan begreppen, förutom för ultraljudsundersökning som kan heta antingen ultrasonography eller ultrasound, och där således OR måste användas.

Detta ger oss följande söksträng: ”acute appendicitis” AND ”diagnostic value” AND ”ultrasonography” OR ”ultrasound”.

Används denna söksträng i en databas kommer sökmotorn att hitta alla sökträffar som antingen innehåller ”acute appendicitis” och ”diagnostic value” och ”ultrasonography”, eller som bara innehåller ”ultrasound” – utan att det nödvändigtvis har något med appendicit att göra. Hur berättar vi då för databasen att det bara är överlappningsmängden av ultrasonography och ultrasound som är intressant? I flera databaser – däribland Medline och Embase – görs detta genom att dela upp söksträngen i flera delsökningar för att sedan kombinera de olika enskilda sökningarna. Till exempel: #1: acute appendicitis #2: diagnostic value #3: ultrasonography #4: ultrasound #5: #3 OR #4 #6: #1 AND #2 AND #5

Den korrekta söksträngen blir alltså: ”acute appendicitis” AND ”diagnostic value” AND (”ultrasonography” OR ”ultrasound”).

I det föregående avsnittet föreslog vi Medline och Embase för att hitta litteratur om denna frågeställning. Eftersom Embase är en betaldatabas, använder vi gratisdatabasen Medline (PubMed) för att belysa hur en sökning kan genomföras.

Medline är en del av amerikanska National Center for Biotechnology Informations (NCBI) utbud av databaser som är tillgängliga gratis över inter36

© Studentlitteratur

3 Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack”

net, där PubMed är särskilt populär och lätt att använda. En fritextsökning som den som återges ovan gav 130 sökträffar. För att begränsa antalet vill vi bara få fram sökträffar där ordet ”adult” ingår, och kombinerar därför sökning #6 med ”adult” och får då 98 sökträffar.

Nu gör vi om sökningen med hjälp av Medlines indexerade ämnesord (MeSH-termer). För att hitta MeSH-termerna slår vi i MeSH-databasen som återfinns under ”More Resources” i PubMed. Även Svenska MeSH har en söktjänst där man kan skriva in svenska eller engelska medicinska termer och få fram MeSH-termer. Slår vi upp begreppet ”diagnostic value” får vi inte omedelbart fram en användbar MeSH-term. Men om vi breddar begreppet och slår upp ”value” så får vi upp en rad förslag, däribland ”predictive value of tests” som inbegriper diagnostiska tester och därför kan användas här. ”Ultrasound” hänvisar till ”ultrasonography” som är en så kallad underrubrik (subheading) som kan eftersökas i direkt samband med en MeSH-term i stället för som självständig term. I några fall ger det här tillvägagångssättet inte en användbar MeSH-term. Ett annat sätt att hitta relevanta MeSH-termer är att göra en fritextsökning i Medline (PubMed) efter ett ord eller begrepp som du känner till, välja ut en relevant artikel, välja Medline-format med hjälp av visningsinställningar (Display Settings) och hitta MeSH-termen efter sammanfattningen (abstract) som är markerad med MH. Tänk på att det finns skillnader i engelsk och amerikansk stavning. I vårt konkreta exempel ser sökningen i PubMed med MeSH-termer nu ut så här: #1: ”Appendicitis/ultrasonography” [MeSH] #2: ”Predictive value of tests” [MeSH] #3: #1 AND #2

Resultatet är 96 sökträffar. Vill man begränsa antalet ytterligare, kan man välja att endast söka efter undersökningar som handlar om vuxna personer.

Slår man upp ordet ”adult” i MeSH-databasen visar det sig omfatta åldersgruppen 19 till 44 år, så vi avgränsar sökningen enligt följande: #4: ”adult” [MeSH] #5: #3 AND #4

© Studentlitteratur

37

3 Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack”

Nu har vi 61 sökträffar.

Det ska understrykas att båda tillvägagångssätten kan vara lika bra – ofta är det vana eller temperament som avgör vilket man väljer.

I det här fallet väljer vi utifrån sökning #5 med dess 61 sökträffar ut en av dessa till kritisk läsning (Rettenbacher et al. 2002). Det rör sig om ett stort kliniskt arbete från en kirurgavdelning i Österrike som liknar vår egen och är representativt för andra liknande arbeten.

PubMed är numera automatiserat så att sökord som känns igen kompletteras med synonymer och MeSH-termer varigenom sökningen utvidgas från start.

SÖKNING I PUBMED MED HJÄLP AV FUNKTIONEN CLINICAL QUERIES

Sökningarna beskrivna ovan kan tyckas en smula besvärliga men är genomförda för att visa hur en sökstrategi är uppbyggd. Ett enklare och snabbare sätt att i PubMed söka svar på kliniska frågeställningar är att använda funktionen ”Clinical Queries”. Vid sökning efter svar på terapeutiska, diagnostiska, etiologiska eller prognostiska frågeställningar används ”Research Methodology Filters” som är förformaterade väl underbyggda metodologiska filter som finns i såväl sensitiv som specifik variant där den sensitiva tar med ”rubb och stubb” och den specifika endast går efter principen ”liten men naggande god”. Vi upprepar vår sökning och skriver ”acute appendicitis AND ultrasonography” i sökfältet och väljer sedan att det rör sig om en ”diagnosis” och huruvida sökningen ska vara ”broad” (sensitiv) eller ”narrow” (specifik).

De här sökningarna ger mellan 1000 (sensitiv) och 231 (specifik) sökträffar och behöver därför avgränsas ytterligare, till exempel genom att välja vuxna.

I båda fallen finns artikeln vi valde tidigare i kapitlet med.

De metodologiska filter som ”Clinical Queries” använder sig av visas genom att man klickar på ”filter information” under ”Clinical Study Categories”. Du kan också skapa egna metodologiska filter med hjälp av de i följande tabell 3.3 föreslagna metodologiska sökorden. En del databaser såsom Clinical Evidence och Cochrane Library innehåller nästan enbart evidens om behandling och fungerar på det sättet i sig själva som metodologiska filter.

38

© Studentlitteratur

3 Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack” Tabell 3.3 Metodologiska sökord (jämför med föregående tabell 2.1).

Kategori av kliniska problem

Sökord till metodologiskt filter

Differentialdiagnos

Diagnosis Differential diagnosis Cross-sectional study

Diagnostiskt test

Sensitivity Sensitivity and specificity [MeSH]a

Behandling och profylax

Randomized controlled trial [PTYP]b Clinical trial [PTYP]

Etiologi, biverkning

Risk Risk [MeSH] Cohort study [MeSH] Case-control study [MeSH]

Prognos

Mortality

a [MeSH] står för Medical Subject Headings som utgör indexeringssystemet i Medline. b [PTYP] betyder Publication Type, underindexering baserad på artikeltyp i Medline.

EXEMPEL PÅ SÖKSTRATEGI VID EN FRÅGESTÄLLNING OM BEHANDLING FRÅGESTÄLLNING 2

Hur blir utfallet med avseende på komplikationer och överlevnad för en patient med nydiagnostiserad typ-2-diabetes som behandlas med sulfonylurea och diet i förhållande till om patienten endast får diet?

Relevanta databaser för att besvara frågeställningar om behandling är The Cochrane Library, PubMed och Embase. De engelska begrepp som kan användas vid sökningen är till exempel: ”diabetes mellitus type 2” eller ”noninsulin dependent”, ”sulfonylurea”, ”diet”, ”complication” och ”mortality”.

I The Cochrane Library kan du söka med såväl MeSH-termer som fritext. Vi börjar med en fritextsökning med följande sökstrategi: #1: ”diabetes mellitus type 2” #2: ”non-insulin dependent diabetes mellitus”

© Studentlitteratur

39

3 Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack”

#3: #1 OR #2 #4: ”diet” #5: ”sulfonylurea” #6: ”complication*” #7: ”mortality” #8: #6 OR #7 #9: #3 AND #4 AND #5 AND #8

Detta ger 36 sökträffar.

I #6: complication* betyder stjärnan att ordet complication skall trunkeras – det vill säga att det söks efter ”complication”, ”complications” etcetera. I andra databaser kan ett annat trunkeringstecken än * användas. (Vid sökning i PubMed ska man vara medveten om att trunkering begränsar PubMeds automatiska sökning på synonymer och MeSH-termer och att man därför helst bör avstå från trunkering i PubMed.) Sökningen med MeSH-termer ser således ut så här: #1: ”diabetes mellitus type 2/complications” [MeSH] #2: ”diabetes mellitus type 2/mortality” [MeSH] #3: ”diet therapy” [MeSH] #4: ”sulfonylurea compounds” [MeSH] #5: #1 OR #2 #6 #3 AND #4 AND #5

Sökningen ger 69 sökträffar. I Cochrane Library behövs inte något metodfilter eftersom databasen till allra största delen består av resultat från randomiserade kontrollerade studier och systematiska granskningar av metaanalyser av sådana. Databasen fungerar därför i sig som ett metodfilter för undersökningar av behandling och profylax.

I PubMed gör vi nu om sökningen med hjälp av MeSH-termer. #1: ”diabetes mellitus type 2/complications” [MeSH] #2: ”diabetes mellitus type 2/mortality” [MeSH] #3: #1 OR #2 #4: ”diet therapy” [MeSH] #5: ”sulfonylurea compounds” [MeSH] #6: #3 AND #4 AND #5

40

© Studentlitteratur

3 Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack”

Detta ger 55 sökträffar.

Sökningen i PubMed måste avgränsas genom att man söker efter randomiserade kontrollerade studier och metaanalyser av sådana. Denna avgränsning utgör sökstrategins metodfilter. Välj ”Article Types”. Bocka för ”Metaanalysis” och ”Randomized Controlled Trial” så återstår 17 sökträffar.

För att besvara vår kliniska frågeställning så väljer vi ut en serie publikationer baserade på en stor prospektiv brittisk undersökning av behandling av typ-2-diabetes (UKPDS 1998).

METODOLOGISK A SÖKORD

Metodologiska sökord kan användas vid litteratursökning i kombination med ett ämnesfilter och återges som tidigare har beskrivits i tabell 3.3. Önskar man använda fler än ett av de föreslagna sökorden ska de kopplas ihop med ett OR (eller).

På NCBI:s hemsida finns en översikt över filtren, samt en förklaring till hur de används. I ”Medline på internet” kan du läsa mer om användningen av MeSH-termer samt få många goda söktips.

När sökningen är avslutad ska information om databasens namn, sökdatum, det datumintervall du sökt inom samt själva sökstrategin och resultatet sparas för att lättare kunna göra om sökningen vid en senare tidpunkt. Flera databaser låter dig spara din sökprofil som en fil som du kan återkomma till för att uppdatera din sökning. I PubMed kan du skapa ett NCBI-konto (”My NCBI account”) som du kan använda för att uppdatera dina sökningar samt få aviseringar om nya artiklar som uppfyller din sökprofil. Oftast går det dock lika bra att skriva ut din sökhistorik från ”History”.

Fann du vad du sökte?

När du har genomfört din sökning är det dags att ägna några minuter åt att granska själva sökningens kvalitet (artiklarnas kvalitet sparar vi till de följande kapitlen) innan du väljer ut de artiklar som du ska läsa. Genom att undersöka om en redan känd artikel är med bland sökträffarna kan du bland annat ta reda på huruvida sökningen har gett dig de relevanta artiklar som du kan förvänta dig att finna i den aktuella databasen. Om den kända

© Studentlitteratur

41

3 Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack”

artikeln finns med, så har du förmodligen prickat det önskade ämnet med din sökstrategi. Saknas den kända artikeln bland sökträffarna, kan det bero på flera saker: Artikeln kan vara så ny att den ännu inte har indexerats eller så finns tidskriften kanske helt enkelt inte med bland databasens publikationer (detta undersöker du via att slå i registret eller söka efter äldre artiklar från samma tidskrift). Om artikeln finns med i databasen, men inte i ditt sökresultat, så bör du fundera på att byta sökstrategi. Kanske sökte du för avgränsat och måste genomföra en ny och bredare sökning, eller sänka kraven på undersökningens upplägg (till exempel ”Clinical Trial” [PTYP] i stället för ”Randomized Controlled Trial” [PTYP], eller helt enkelt söka på alla publikationstyper, det vill säga helt utan metodologiskt filter.

Det ska betonas att ingenting är fullkomligt, inbegripet litteratursökningar. Också mycket avancerade sökningar utförda av professionella bibliotekarier inom det medicinskt vetenskapliga området når sällan all relevant litteratur. Till exempel krävs det ofta i samband med Cochrane-reviews att man kompletterar den elektroniska sökningen med manuell sökning i relevanta facktidskrifter och genomgång av artiklarnas referensförteckningar för att på så viss hitta ytterligare relevant litteratur. Vårt mått är dock inte en komplett litteraturöversikt, utan att hitta den litteratur som innehåller den bästa evidensen för att lösa vårt kliniska problem. I den kliniska vardagen där vi ska använda denna bästa evidens har vi inte heller tid med en fullständig granskning av allt som har skrivits om ett ämne. Det kan man behöva göra i samband med ett vetenskapligt arbete, och då måste man gå annorlunda till väga. Vi ska däremot välja ut den bästa evidensen för att lösa vår patients aktuella problem. Följande tabell 3.4 beskriver några tumregler för att underlätta detta urval.

Tabell 3.4 Tips för att välja ut litteratur.

1. Använd i första hand uppdaterad metalitteratur om sådan finns.

2. Använd i andra hand uppdaterad kritiskt utvärderad metalitteratur.

3. Finns det endast originalartiklar – välj ut en eller två helst nya artiklar med den starkaste vetenskapliga metoden.

4. Välj helst artiklar från länder vars hälso- och sjukvård liknar ditt eget lands.

42

© Studentlitteratur

3 Litteratursökning – eller att ”hitta en nål i en höstack”

Var och hur får man tag på evidensen?

Du ska nu få tag på evidensen. Mycket kan finnas på internet genom att flera tidskrifter är fritt tillgängliga. Ofta måste man dock gå via ett medicinskt bibliotek som ger tillgång till tidskrifternas elektroniska utgåvor. Det kan vara en bra idé att undersöka vilken åtkomst du har genom din arbetsplats. Skumma igenom artiklarna från tidskrifternas elektroniska utgåvor i HTML-format på din dator och hämta som en PDF-fil om du vill läsa artikeln mer grundligt eller skriva ut den. För att visa och skriva ut PDF-filer krävs ett gratis hjälpprogram – Acrobat Reader – som kan hämtas från Adobes hemsida (www.adobe.com).

De artiklar som inte kan hämtas online kan skaffas via de medicinska biblioteken. En rad sjukhus har egna fackbibliotek, men åtkomsten är ofta begränsad till deras egna anställda. Universitets- och högskolebiblioteken liksom Kungliga Biblioteket (www.kb.se) är dock öppna för alla (som har lånekort).

Litteratur Pilegaard M, Baden H 2002. Medicinsk ordbog: dansk-engelsk, engelsk-dansk.

København: Gads Forlag.

PubMed www.pubmed.com Rettenbacher T et al. 2002. Appendicitis: should diagnostic imaging be performed if the clinical presentation is highly suggestive of the disease? Gastroenterology; 123(4), s. 992–998.

UKPDS 1998. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2-diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet; 352(9131), s. 837–851.

FÖRSLAG PÅ Y T TERLIGARE LÄSNING Wallin JA. Introduktion til sundhedsvidenskabelig litteratursøgning. Hittas på www.sdu.dk/bibliotek/fag/medicin/vejledning/litteratursøgning

© Studentlitteratur

43

Alla bokens kapitelförfattare har i åratal bedrivit evidensbaserad medicin som forskare, undervisare och kliniker. Förutom redaktörerna Inger Bak Andersen och Peter Matzen, medverkar Malene Fabricius Jensen, Henrik Jørgensen, Jonna Skov Madsen, Ann M. Møller, Henrik Røgind, Thorkil Thorsen och Klaus Witt.

EVIDENSBASERAD MEDICIN Evidensbaserad medicin är både en teoretisk uppslagsbok och en praktisk handbok för hur man låter evidensbaserad medicin (EBM) genomsyra den kliniska vardagen. Den vänder sig till alla hälso- och sjukvårdsanställda med direkt patientkontakt som vill säkerställa att deras kliniska praxis är i linje med aktuell forsknings bästa evidens.

Evidensbaserad medicin belyser med patientfall och andra exempel från den kliniska vardagen hur man formulerar en frågeställning, söker i olika artikel- och litteraturdatabaser samt använder checklistor för att snabbt överblicka och beräkna de funna artiklarnas validitet och lämplighet.

Evidensbaserad medicin varvar omfattande och välavvägda teoretiskt avsnitt med praktiska övningar. Den ger därmed en solid kunskapsgrund att stå på samt vana att tänka och arbeta evidensbaserat i den kliniska vardagen. Den avslutande ordlistan repeterar och sammanfattar viktiga statistiska och EBM-relaterade begrepp och fungerar som ett referensverk att återvända till.

Till Evidensbaserad medicin hör ett kliniskt användbart webbmaterial.

Det består av digitala checklistor samt EBM-kalkylblad för snabb beräkning av de vanligaste statistiska begreppen.

Art.nr 38894

www.studentlitteratur.se