9789140696236

Social omsorg i socialt arbete GRUNDER OCH FÖRDJUPNINGAR

Stina Johansson (red.)

Författare Stina Johansson (red.) är sociolog och professor emerita i socialt arbete vid Institutionen för socialt arbete, Umeå universitet. Hennes forskningsintressen är social omsorg och välfärdspolitik.

Katarina Andersson, universitetslektor och docent, är verksam vid Institutionen för socialt arbete, Umeå universitet.

Karen Christensen är professor vid Sosiologisk institutt, Universitetet i Bergen.

Hennes forskningsintressen ligger inom välfärdssociologi med fokus på omsorg, arbete, kön och migration.

Lars Evertsson, fil.dr i sociologi och docent i socialt arbete, är verksam vid Institutionen för socialt arbete, Umeå universitet.

Sofie Ghazanfareeon Karlsson, lektor och fil.dr i socialt arbete, är verksam vid Avdelningen för socialt arbete vid Mittuniversitetet i Östersund.

Annika Taghizadeh Larsson är fil.dr och universitetslektor i Äldre och åldrande, verksam vid avdelningen Åldrande och social förändring vid Linköpings universitet.

Linda Lill är lektor i socialt arbete, verksam vid Institutionen för socialt arbete på Malmö högskola. Hon forskar främst om arbetsvillkor inom äldreomsorgen.

Marika Marusarz är fil.dr. och lektor i vårdvetenskap inriktning gerontologisk omvårdnad vid Akademin Utbildning, hälsa och samhälle, Högskolan Dalarna.

Hennes forskningsintressen är åldrandet, äldres hälsa och ohälsa samt äldres vård och omsorg.

Jonas Nordh är statsvetare och har disputerat inom Hälsa och samhälle vid Linköpings universitet.

Ann-Britt Sand är fil.dr i sociologi och verksam som forskare och lektor vid Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Hennes forskningsintressen är välfärdsstat, äldre, familj och anhörigomsorg.

Anna Siverskog är fil.dr i Äldre och åldrande och har disputerat vid Institutionen för samhälls- och välfärdsstudier, Linköpings universitet. Hon intresserar sig för frågor om hbtq, åldrande och livslopp samt för intersektioner mellan kön, ålder och sexualitet.

Maria Sjölund är lektor i socialt arbete och verksam som forskare vid Institutionen för socialt arbete vid Umeå universitet.

Päivi Turunen, socionom och fil.dr i socialt arbete, arbetar som universitetslektor i socialt arbete vid Linköpings universitet. Hennes forskningsintressen är socialpolitik, samhällsarbete och lokal omsorg i urbana och rurala miljöer.

Veronika Wallroth är fil.dr i Äldre och åldrande och universitetslektor i socialt arbete vid Örebro universitet. Hennes forskningsintressen är äldre och åldrande, genus och maskulinitet, familje- och anhörigomsorg samt organisering och ledarskap inom äldreomsorgen.

Kari Wærness är sociolog och professor emerita vid Sosiologisk institutt, Universitetet i Bergen. Med sitt feministiska perspektiv har hon sedan 1980-talet varit en ledande forskare i Norden med inriktning på socialpolitik, familj och social omsorg.

Förord Det är tio år sedan boken Social omsorg i socialt arbete gavs ut. Då som nu är den sociala omsorgen i blickpunkten i samhällsdebatten. Då hade Hälsohögskolans sociala omsorgsprogram med två inriktningar, äldre och funktionshindrade och socialpedagogiskt behandlingsarbete, nyligen flyttat in i landets socionom­ utbildningar. Landstingen hade tidigare haft ansvaret för de utbildningar som under de första åren på detta sekel skulle integreras i ämnet socialt arbete vid landets universitet och högskolor, och därmed forskningsanknytas. Då var det viktigt att diskutera vilket kunskapsstoff som skulle ingå i socialarbetarutbildningen och bredden på diskussionen speglas också i upplägget.

När förlaget nu föreslog en uppdatering var beslutet lätt att ta. Så här tio år senare kan vi konstatera att forskningen inom området har expanderat kraftigt såväl inom ämnet socialt arbete som i närliggande discipliner. En uppdatering behövdes, men inte i form av en omskrivning av varje enskilt kapitel, där den senaste forskningen adderats till den tidigare versionen. Forskningen har öppnat nya kunskapsfält. Forskningsfrågor har besvarats eller omdefinierats. Perspektiven på omsorg har vidgats, ofta i interaktion med forskare som representerar kunskapsområden som tidigare inte varit inne i fältet.

I denna bok har det varit möjligt att välja ett tydligare perspektiv än i förra boken. Samtliga kapitel i denna bok har en stark fokusering på omsorgens konkreta uttryck i vardagen. Många kapitel vägleds av ett omsorgsetiskt perspektiv, ett perspektiv som ibland kommit i skymundan i den välfärdspolitiska diskussionen där nedskärningarna och fördelningsfrågor kommit att dominera.

Inom den närmaste framtiden kommer andelen och antalet äldre i samhället att öka. Mycket pekar på att det kommer att krävas förändringar också utanför sjukvårdens och socialtjänstens ansvarsområden för att göra det möjligt för äldre och även andra att leva ett självständigt och aktivt liv. Idealet om det aktiva åldrandet finns redan, och ideal ska också omsättas i det verkliga livet. Det handlar om attitydförändringar till äldre och förändring av diskriminerande lagstiftning, men också nytänkande på andra fält, till exempel planering av bostäder, transporter, digital teknik och annat som kan göra samhället tillgängligt för de som vill och orkar. Begreppet det äldrevänliga samhället håller på att etableras. I en sådan vision blir omsorg och service endast en del i en större

Innehåll 1. Inledning

9

Stina Johansson

2. Omsorg i ett globalt perspektiv

19

Kari Wærness & Karen Christensen

PERSPEKTIV PÅ OMSORG OCH SAMHÄLLETS ANSVAR

3. S amhällets ansvar men anhörigas skyldigheter?

Förvärvsarbetande anhöriga och deras hjälp till äldre anförvanter

37

Ann-Britt Sand

4. Socialt medborgarskap och personer med demenssjukdom: Policy och policypraktik i den svenska socialtjänsten

57

Jonas Nordh

5. Biståndshandläggning och möten med det främmande

75

Katarina Andersson & Stina Johansson

6. Omsorg och personlig assistans

89

Stina Johansson & Annika Taghizadeh Larsson

7. Att göra etnicitet inom äldreomsorgen

109

Linda Lill

8. Att åldras som lhbtq-person Anna Siverskog

121

PERSPEKTIV PÅ OMSORG: IDEAL MÖTER VERKLIGHET

9. Idealbilden av en omsorgsgivare

141

Veronika Wallroth

10. Springet i hemtjänsten

163

Lars Evertsson & Stina Johansson

11. Intimitet, förpliktelser och attityder till personlig service och omsorg i äldres särborelationer

187

Sofie Ghazanfareeon Karlsson

12. Att avvärja omsorg

203

Maria Sjölund & Stina Johansson

13. Framtidsutmaningar för alternativ omsorg i glesbygder

217

Päivi Turunen & Marika Marusarz

14. Omsorg och det äldrevänliga samhället Stina Johansson

239

1 Inledning Stina Johansson I franska språket finns inget enskilt ord för omsorg. Ordbrukaren får i stället beskriva vad hon eller han menar. Kanske är detta krav på konkretisering något att efterlikna också i Sverige. Omsorg är ett ord som används i många och skiftande sammanhang, men som vi ofta inte funderar på vad det betyder.

Det är klart könat. Omsorg väcker också kulturella uttryck för intimitet och vardagsnormer till liv. I officiella dokument och i dess användning i praxis har det tyvärr blivit ett ord som läsaren ofta inte förstår betydelsen av. I denna bok kommer vi att fokusera på den sociala omsorgen, det vill säga det personliga stöd i vardagen som gör att livet där kan upprätthållas och fortgå med en kontinuitet som känns meningsfull och går att leva med för den som omsorgen är ämnad. En av bokens poänger är att social omsorg ingår i en ständigt pågående process under ständigt föränderliga omständigheter och att dess innehåll måste förstås på nytt och på nytt.

För tio år sedan, 2007, utkom boken Social omsorg i socialt arbete. Vid en tillbakablick ser man att sammanhangen för social omsorg har ändrats. Flera av kapitlen i boken från 2007 vittnar till exempel om nedskärningar i den offent­ liga omsorgen och att alltmer omsorgsarbete lagts ut på familj, marknad och frivilligorganisationer. Många forskare har studerat hur detta i kvantitativa mått mätt drabbat äldre personer och personal i termer av hur allt färre får tillgång till äldreomsorg (Szebehely 2012), att personal slits ut (Stranz 2013), och anhöriga får ta ett större ansvar (Ulmanen 2015). I denna bok är det i stället omsorgens innehåll som står i fokus, även om detta inte helt går att särskilja från hur omsorgen fördelas och organiseras.

Vi, en samling forskare som alla under kortare eller längre tid haft förmånen att fördjupa oss i någon eller några aspekter av den sociala omsorgen som den ser ut i dag, ska genom våra olika bidrag i den här boken förmedla något av omsorgens komplexitet. Kan vi bakom de nedslående siffrorna om nedskärningar säga något om andra processer som pågår och som har konsekvenser för den sociala omsorgens innehåll?

Boken tar upp den sociala omsorgen både ur ett individuellt perspektiv och ur ett välfärdspolitiskt perspektiv. Flera av författarna diskuterar omsorgens inne9

Stina Johansson håll och formerna för denna ur ett omsorgsetiskt perspektiv förankrat i femi­ nistisk teori. En garanti för en hög kvalitet är enligt denna teori att det finns en personlig relation mellan den som ger och den som tar emot omsorg. Under en sådan förutsättning svarar hjälpen mot ett genuint behov. Den risk som utmålas är att hjälpen annars abstraheras och då också kan komma att tillfredsställa andra(s) behov. Detta utgör ett problem i en social omsorg anordnad av institutioner med ett regelverk och lagstiftning uttryckt i generella termer. Den fråga om hur vi språkligt beskriver omsorgen har att göra med just denna motsättning mellan det individuella och det universella välfärdspolitiska tänkandet.

Omsorgens demografi Social omsorg är den mest omfattande välfärdsverksamheten i Sverige om man ser till antalet anställda. Med 136 000 undersköterskor i hemtjänst, hemsjukvård och äldreboenden, 76 900 vårdbiträden, 7 800 chefer inom samma områden, 10 600 geriatriksjuksköterskor och 68 100 personliga assistenter (SCB 2014) samt åtskilliga andra kvalificerade yrkesgrupper som fysioterapeuter, arbetsterapeuter med flera, finns det ingen verksamhet som kan konkurrera om dess betydelse på arbetsmarknaden. Vän av ordning undrar förstås i vilken verklighet de navigerar.

Vi talar om det åldrande samhället; antalet och andelen äldre i samhället har ökat. Det beror på att vi lever längre och att det föds färre barn, så att balansen mellan äldre, medelålders och barn, det som brukar kallas försörjningskvoten, har ruckats. Åldersstrukturen har inte längre formen av en pyramid, utan av en stapel. I Sverige är för närvarande andelen över 65 år cirka 19 procent (SCB 2014) vilket motsvarar cirka en och en halv miljon personer. Av dessa är cirka en halv miljon 80 år eller äldre. Det är framför allt de stora barnkullarna från mitten av 1940-talet som slår igenom på antalet så kallade yngre äldre. Bara på fem år, mellan 2010 och 2015, ökade andelen 65 och äldre från 18,5 procent till 19,8 procent, medan ökningen av andelen över 80 år, de äldre äldre, inte ökat lika tydligt (SCB 2015), förklarligt utifrån de låga födelsetal som fanns på 1930-talet och som utläste debatten om Kris i befolkningsfrågan (Myrdal & Myrdal 1934). För kvinnorna ser man till och med en svag minskning från 2010 till 2015 i just denna grupp. Det dröjer ytterligare tio år innan den stora ökningen av personer 80 år och uppåt kommer. I en statlig utredning (SOU 2015:85) slås fast att andelen och antalet unga i Sverige kommer att minska år från år – även i absoluta tal – alltmedan åldersgruppen 65+ ökar med över 30 000 personer om året. Antalet personer som är 100 år och äldre har tiofaldigats sedan år 1970 (Marmstål, Rosén & Rosenqvist 2009). Ökningen av antalet äldre kommer enligt alla prognoser att fortgå lång tid framöver.

Att åldersfaktorn skulle vara den enda förklaringsfaktorn till behovet av 10

1. Inledning nedskärningar i den sociala omsorgen verkar inte troligt. Äldres hälsa har ju förbättrats generellt sett. Men det finns flera demografiska faktorer som kan spela in.

En av dessa är migrationen och nya befolkningsgrupper. Migrationen har förändrat befolkningsstrukturen framför allt i åldrarna 20–65 år, och antalet/ andelen som än så länge kan bli föremål för social omsorg ter sig enligt statistiska beräkningar marginell (SCB 2015). För omsorgens innehåll och utformning och i forskningen är gruppen migranter inte marginella (Raneke 2015).

Att de tar ett större utrymme än deras numerär skulle kräva kan förklaras av att mötet med det främmande och ”främlingen” utgör ett bekymmer i verksamheterna på grund av att behoven inte enkelt känns igen och därmed lämnar den som ger omsorg i osäkerhet. Deras behov går inte alltid att tolka utifrån erfarenhet vilket kan leda till att personen med en främmande bakgrund kan upplevas som ”besvärlig”, eftersom hon eller han inte passar in i de rutiner eller standarder som vanligtvis fungerar. Detta är något som moralfilosofer som Noddings (1984) diskuterat mycket. Katarina Andersson och Stina Johansson skildrar i kapitel 5 hur denna osäkerhet kan te sig ur biståndshandläggarnas perspektiv. Handläggarna tvingas navigera mellan att å ena sidan tillgodose individuella önskemål om hjälpinsatser, och å andra sidan erbjuda hjälpinsatser enligt regelverk och normsystem som är uppbyggda för att tillgodose kraven på rättvisa och som kanske saknar insatser som just denna grupp vill ha.

Invandrarens än så länge största inverkan på omsorgen är i rollen som omsorgsgivare. En stor andel av vårdpersonalen är utlandsfödda, uppskattningsvis runt 20 procent, och man kan förvänta sig att också ”främlingskapet” sett ur annan personals och omsorgsmottagarens synvinkel också vittnar om osäkerhet. Personal med annan bakgrund än svensk kan bli svår att placera in i vanliga tankemönster. I en personalgrupp kan det finnas osäkerhet och de gissningar som framförs i gruppen återges i Linda Lills kapitel 7 utifrån hennes forskning med fokus på personalens attityder och erfarenheter. Antagandena utgör exempel på hur etnicitet får betydelse, eller som hon uttrycker: det görs, i arbetet. Intressanta maktrelationer i personalen blottläggs i samtal som förs mellan enbart kvinnor.

Att omsorgspersonal i så hög omfattning kommer från andra länder än Sverige kan få konsekvenser i deras hemländer där deras vardagsliv också påverkas eller dräneras på omsorgsresurser. Vårt ansvar för detta måste också diskuteras, menar Kari Wærness och Karen Christensen i kapitel 2. Det är viktigt att kvinnors omsorgsarbete, var det än förekommer, synliggörs och att det feministiska perspektivet används också för att förstå omsorgsarbetet ur ett globalt perspektiv. Jag tänker genast på hur det såg ut i Sverige i början på 1900-talet då migrationsvågen från Sverige till både Nordamerika och till städerna slog sönder möjligheterna för de kvarvarande att inom dåvarande system dra försorg om de sina, och fattigvården blev hårt belastad. Enligt Edebalk (1995) syftade 11

Stina Johansson 1913 års reform till att befria vuxna barn från sina skyldigheter att ekonomiskt stödja sina äldre föräldrar. Pensionsreformen blev ett första steg i riktningen mot socialförsäkringar som skulle följa och som gjorde svenskar till personer som skulle vara finansiellt oberoende av sina släktingar. De ekonomiska förpliktelserna separerades då från de mera praktiska omsorgsplikterna.

Individen och omsorgen Hur omsorg ges och hur omsorg fördelas är alltså frågor som moralfilosofer diskuterat länge. Också teorier om vikten av att upprätthålla autonomi och självständighet i en utsatt situation. Men vi saknar fortfarande tillräckligt med empirisk kunskap om hur det som ges i namn av omsorg faktiskt upplevs och tas emot av den som tar emot den. Bilderna av både anordnandet och mottagandet skiljer sig avsevärt beroende på vem man är, vilken grupp man tillhör, vilka preferenser man har eller var man bor.

Ibland talas det om det delade samhället. Detta kan yttra sig i ökande klas�skillnader eller i skillnader grundade i andra faktorer men som leder till ojämlikhet och bristande jämställdhet. Vad som är tydligt är att ojämlikheten mellan olika befolkningsgrupper ger utslag i livslängd. Att se äldre som en homogen grupp är alltså inte möjligt. Utbildning är exempel på en faktor som förlänger livet med åtskilliga år (Marmot 2006). Inflyttningen till städerna har gjort skillnaden mellan stad och land uppenbar. De som flyttar är oftast i arbetsför ålder. Lämnade kvar blir ofta de äldre. I bokens perspektiv drar de som skulle kunna ge omsorg i offentlig verksamhet och i familjen till städerna. Här kan grupper på Sveriges landsbygd jämföras med grupper i andra länder som lämnas då deras familjemedlemmar drar till rikare länder för att hjälpa äldre och andra behövande i de rika länderna. I litteraturen kallas detta för care drain (se kap.

2 i denna volym, Wærness & Chrinstensen). Päivi Turunen och Marika Marusarz, båda engagerade i forskning om lands­bygdens utveckling, skriver i kapitel 13 om det de kallar alternativa former för omsorg i glesbygd. Vi kan konstatera att det finns skillnader i servicenivå mellan stad och land, allt från lanthandel och kollektivtrafik till omsorg om de äldre, något som styr vilka förväntningar man som medborgare kan ställa på samhället. Att det handlar om landsbygdens överlevnad borde innebära en tydligare prioritering av viktigt och oviktigt. När människor på landsbygden engagerar sig i sin omgivning blir lösningarna annor­ lunda än de vi vanligtvis hör talas om i media och i forskningsrapporter. Och de blir mångfaldiga. Kanske skulle det till och med kunna vara så att städernas bästa omsorgslösningar blir det godas fiende när de ska omsättas i glesbygden.

Sverige har fått en ny diskrimineringslag (SFS 2008:567). Flera av de grupper som skyddas av lagen har under lång tid fört en kamp för likaberättigande. Numera råder förbud mot diskriminering på grundval av kön, könsöverskridande 12

1. Inledning identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder. Det är lika villkor som gäller. Att från den ena dagen till den andra ändra attityder och beteenden låter sig inte göras. Vi gör ett nedslag i en av dessa grupper som efter en lång kamp skyddas bland annat genom denna lag.

Personer som identifierar sig som lesbiska, homosexuella, bisexuella, transpersoner och/eller queera (lhbtq) var ofta osynliga när dagens äldre växte upp och formade sina liv. Sett ur ett livsloppsperspektiv har dagens äldre med annan sexuell läggning än den heteronormativa fått uppleva hur deras läggning avkriminaliserats 1944 och sedan också befriats från all sjukdomsförklaring 1979. Anna Siverskogs kapitel (kap. 8) handlar om vad det innebär att åldras som lhbtq-person. Tiden efter pensionen kan innebära större möjligheter att leva det önskade livet, med större frihet från arbetsrutiner och kollegor. Det kan dock vara svårare att delta i lhbtq-sammanhang i sen ålder. Många oroar sig också för hur det ska bli med stigande ålder, då omsorgsbehov ökar, och risken att bli dåligt bemött på grund av sin sexualitet eller könsidentitet. Hur kan företrädare för omsorgen bli bättre på att på ett könsneutralt sätt ge dem den hjälp de behöver? Här krävs bättre kunskaper.

Diagnoser har blivit viktiga för att definiera vilka som ska ha rätt till insatser och också insatsernas innehåll och omfattning när resurser ska fördelas. Forskning har bidragit till att vi nu kan diagnosticera fler avvikelser än tidigare, vilket också leder till ett ökat samhälleligt ansvar för grupper som bär på dessa diagnoser.

Vilka rättigheter som ska knytas till en grupp, exempelvis stöd och service från socialtjänsten, kan till exempel ha förhandlats fram genom organiserad aktivism, till exempel handikapprörelsen eller lhbtq-rörelsen. Något som vi sällan talar om är benämningar och diagnosticering av de som ska bli föremål för omsorg och som inte själva drivit sina krav och önskemål i organiserad form. Av Jonas Nordhs kapitel (kap. 4) framgår att det var först på 1970-talet som personer med demens uppmärksammades och så småningom togs in i policydokument som reglerar deras medborgerliga rättigheter och skyldigheter. I och med detta tillkom en grupp som tidigare enbart hade benämnts som gamla och glömska, något som då togs som tecken på ett naturligt åldrande. När dessa personers beteende kategoriserats och lagar och riktlinjer utformats överläts till biståndshandläggare att omsätta dessa lagar och riktlinjer i svåra och komplexa beslut. Personer med demens kan inte, och ges sällan utrymme att, tala för sig själva, utan behöver hjälp av personer som de kan lita på och som kan föra deras talan. Biståndshandläggarna får, hur de än gör, problem både vad gäller implementeringen av lagar och riktlinjer och i mötet med just dessa personer. Kapitlet belyser några av de dilemman som biståndshandläggare möter i deras arbetsvardag och hur de hanterar dessa svårigheter. Detta är ett av flera exempel på att nya kategorier gör omsorgs­arbetet mer komplicerat.

13

10 Springet i hemtjänsten Lars Evertsson & Stina Johansson Under lång tid har en grundläggande tanke i svensk äldrepolitik varit att ge äldre möjlighet att bo kvar hemma i sin invanda miljö. Den politiska målsättningen kan delvis förstås mot bakgrund av de positiva attribut som ett eget boende tillskrivs. Ett eget hem ses som en viktig resurs för att äldre ska kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag. Det är i detta sammanhang som hemtjänsten kommer in i bilden. Den svenska hemmaboendepolitiken (Edebalk 1990, 1991; Edebalk & Lindgren 1996) skulle vara svår att förverkliga utan en välfungerande hemtjänst.

Men hur väl svarar hemtjänsten mot de äldres behov? Frågan är inte enkel att svara på. I en rikstäckande enkätundersökning uppger Socialstyrelsen (2016) att flertalet äldre är nöjda med hemtjänsten och med insatsernas kvalitet. Ett problem i sammanhanget är dock att frågan om hur nöjda de äldre är med hemtjänsten och insatsernas kvalitet inte nödvändigtvis svarar på frågan om hur väl insatserna svarar mot de äldres behov. Det är svårt att i kvantitativa under­sökningar fånga äldres egna röster kring behov då möjligheten att uttrycka preferenser utanför de på förhand givna svarsalternativen är begränsade.

För att fånga hur väl hemtjänsten svarar mot äldres behov kan undersökningar med en kvalitativ design och med fokus på äldres egna erfarenheter och berättande vara att föredra.

I den kvalitativa intervjustudie som ligger till grund för det här kapitlet,9 svarade de äldre på en direkt fråga att de kände sig nöjda och tacksamma för den hjälp som hemtjänsten erbjöd. En bit in i samtalen började dock bilden bli mer nyanserad och komplex. Ett återkommande tema i intervjuerna var att ”hemtjänsten skapade spring”. Parallellt med känslan av att vara nöjd fanns där ett missnöje med att hemtjänsten skapade stök och oreda i vardagen. I det här kapitlet ska vi argumentera för att denna känsla av att ”hemtjänsten skapade spring” är kopplad till äldres upplevelse av att möta en hemtjänst som organisatoriskt och verksamhetsmässigt tagit en inriktning som lämnar centrala 9 Empirin till detta kapitel är hämtat från det av Vetenskapsrådet finansierade forskningsprojektet När vardagen blir vetenskap, dnr 421-2003-1283.

163

Lars Evertsson & Stina Johansson behov i äldres vardag otillfredsställda. En central tankegång i vårt resonemang är att äldre med hemtjänst i allt mindre utsträckning möter omsorgsinsatser där behov, välbefinnande, autonomi och kontroll är frågor som är öppna för förhandling, problematisering och omtolkning.

Omsorg som teoretiskt begrepp Den genuina omsorgen Omsorg är en mycket kvalificerad insats som kräver stor närvaro och en stor lyhördhet för såväl andras som egna behov. I sin bästa form är det en ömsesidig handling som vägleds av en strävan mot ökat välbefinnande. Både den som ger och den som tar emot omsorg agerar och båda växer och förändras i mötet. Även när de två parterna inte träffas fysiskt är den andre närvarande i tanken och handlingar på distans förmedlar känslan av närvaro. Så formulerade Noddings (1984) den ideala och genuina omsorgsrelationen utifrån en situation då det fortfarande fanns hemmafruar som tog det primära ansvaret för sina familjemedlemmar. Ett djupt intresse och receptivitet för den andres behov, hänsyn till bådas integritet och en önskan om den andres välbefinnande ska vara drivkraften. Intensiteten i omsorgsrelationen är dock inte okomplicerad och man ska vara medveten om att det finns begränsningar i möjligheterna att alltid sörja för den andre. Därför finns också idealt en omtanke om den som hjälper (ibid. s. 52). Den som ger omsorg får inte bli utsliten. Det finns också pedagogiska moment i omsorgen som måste genomföras med försiktighet så att det inte blir ett medel för maktutövning och kontroll. Båda parter måste kunna förlita sig på att deras rätt till autonomi och kontroll över vardagen respekteras.

Omsorg är något som idealt förhandlas i stunden. Regler som används systematiskt och oreflekterat är i Noddings mening inte förenliga med omsorg: ”if I behave consistently and automatically by rule, I cannot be said to care” (ibid. s. 51). Helt utan regler kan man dock inte vara och regler kan behövas för att skapa balans mellan den som ger och den som tar emot omsorg.

Omsorg som välfärdspraktik och lönearbete Den offentliga omsorg som utförs i dag har alltmer fjärmat sig från de omsorgsideal som Noddings (1984) beskriver. Omsorg har flyttat ut ur hemmet och familjen till en reglerad hjälp inom ramen för välfärdens institutioner, och sker där mot betalning. Från 1950-talet, då denna förändring påbörjades i Sverige, har viktiga samhällsförändringar skett ekonomiskt och demografiskt. Ett ökat antal äldre med behov av hjälp vårdas hemma, vilket för Sveriges del inneburit omfattande anpassningar av hemtjänsten med sparbeting och krav på effekti164

10. Springet i hemtjänsten visering och rationalisering som följd (Thorslund 2005). Hemtjänsten som omsorgsverksamhet har att ta hänsyn till arbetstagarnas villkor och professionella intressen. Hemtjänsten ska också vara kostnadseffektiv, likvärdig, rättssäker och så vidare. Detta har resulterat i en byråkratisering, professionalisering och medikalisering. Ett annat sätt att uttrycka det är att hemtjänsten gått från att tillhandahålla omsorg till att tillhandahålla service av noga avgränsade insatser.

Hemtjänstens tyngdpunkt har gått från att erbjuda äldre hjälp med utpräglat vardagliga sysslor såsom tvätt, städning, matlagning, promenader, inköp och så vidare mot mer medicinska, rehabiliterande och habiliterande insatser.

Kollision mellan ideal och verklighet En professionaliseringsprocess har ägt rum där personal definierar vardagen genom en annan teoretisk lins. Fler av personalen i hemtjänsten avkrävs någon form av vård- eller omsorgsutbildning. Det kallas medikalisering och kan innebära att de klassificerar sociala förhållanden i medicinska och/eller social­ pedagogiska termer, att behoven diagnosticeras och underställs behandling (Conrad 1992). Den utbildade personalen talar utifrån words of medicine medan omsorgstagarna talar utifrån words of everyday life. Ett exempel på detta är när ”att äta” inte längre ses som en social företeelse där den sociala samvaron är en lika viktig del av måltiden som maten i sig, utan som en fråga om näringsriktighet och rationell distribution. Ett annat exempel är när omsorgstagarens aktivitet och rörlighet blir ett självändamål och en fråga för rehabiliterings­insatser utan vidare koppling till omsorgstagarens sociala behov. Hemtjänsten har också byråkratiserats, något som i sin enklaste form innebär att tillämpa generella regler på konkreta ärenden. I ett system som bygger på byråkratiska principer kan det förefalla oproblematiskt att låta personalen rotera mellan omsorgstagarna.

Ur ett omsorgsteoretiskt perspektiv är det dock mer problematiskt, då det kan begränsa möjligheten att bygga vänskapliga och ömsesidiga rutiner mellan personal och omsorgstagare.

Noddings (1984) är noga med att understryka att omsorg ingår i en personlig relation och att inriktningen på personens välbefinnande är själva kärnan. När det sker en förskjutning mot att det i stället blir problemet som blir kärnan så upphör omsorgsrelationen. Det blir något annat.

The danger is that caring, which is essentially nonrational in that it requires a constitutive engrossment and displacement of motivation, may gradually or abruptly be transformed into abstract problem solving. There is, then, a shift of focus from the cared-for to the ”problem”. Opportunities arise for self-interest, and persons entrusted with caring may lack the necessary engrossment in those who be cared-for. (ibid. s. 25)

165

13 Framtidsutmaningar för alternativ omsorg i glesbygder Päivi Turunen & Marika Marusarz Äldrebilder är många i ett åldrande Sverige. En av underlagsrapporterna för den nationella kvalitetsplanen för äldreomsorgen konstaterar detta (Abramsson, Hydén & Motel-Klingebiel 2017). Även bilderna av glesbygders omsorg och äldre är många. Den äldreforskning som finns har dock till stor del varit storstadsinriktad.

I en kunskapsöversikt över landsbygdsforskning i Sverige inom ramen för forskning om åldrandets olika geografier påpekas mycket riktigt att äldreforskningens huvudintresse har varit riktat mot det urbana åldrandet: ”frågeställningarna har tagit sin utgångspunkt i städernas livsformer, värderingar och materiella villkor” (Elmqvist 2014 s. 7).

Framtidsutmaningar i landsbygdens glesbygder utgörs av låg befolknings­ täthet, gles bebyggelse, långa avstånd, minskande och åldrande befolkning samt brist på kommersiell och offentlig service. Parlamentariska landsbygdskommittén (SOU 2016:26) bekräftar att urbaniseringen och befolkningen i Sverige ökar avsevärt snabbare än genomsnittet i Europa, samtidigt som landsbygden får allt svårare att behålla sin befolkning och servicenivå. Detta gäller också omsorgen av de äldre. Det är inte de äldre i sig som utgör problemet, men den åldrande befolkningen anses innebära en ökad belastning i och med att den arbetsföra befolkningen behöver försörja en allt större andel av befolkningen som står utanför arbetslivet, samtidigt som behoven av kommunal och annan service ökar.

Kommittén påpekar i slutbetänkandet (SOU 2017:1) att det saknas en sammanhållen politik för landsbygderna i Sverige som på ett tydligt sätt tar avstamp i de utmaningar och möjligheter som samhället står inför. I slut­betänkandet ges ett övergripande mål för den svenska landsbygdens framtida utveckling i ett trettioårsperspektiv med ett uppfordrande motto: ”En livskraftig landsbygd med likvärdiga möjligheter till företagande, arbete, boende och välfärd” (ibid. s. 13).

För att skapa hållbara livs- och boendemiljöer i hela samhället krävs enligt kommittén förutsättningar för tilllväxt, företagande, sysselsättning, attraktivitet och boende samt jämställdhet även på landsbygden. Kommittén påpekar också att landsbygden inte är homogen, utan består av bygder med sina egna särdrag och 217

Päivi Turunen & Marika Marusarz behov, något som också gäller små glesbygdsbyar och som detta kapitel kommer att visa. I kapitlet gör vi en skillnad mellan lands- och glesbygd av skäl som diskuteras i avsnittet ”Studiens centrala begrepp”.

Omsorg och service på landsbygden Offentliga utredningar bekräftar att tillgängligheten till service och omsorg har varit en kritisk fråga på många håll, i synnerhet i lands- och glesbygder (SOU 2006; SOU 2016:26; SOU 2017:1). Detta gäller såväl kommersiell som offentlig service, från lanthandel och apotek till mödravård, skolor, bibliotek, barnomsorg eller omsorg av äldre, det vill säga service som enligt den svenska välfärdspolitiken ska vara tillgänglig åt alla oavsett var man bor i riket.

I en forskningsrapport rörande omsorg om landsbygdens äldsta i tre kommuner i Östergötland (Elmqvist, Abramsson & Cedersund 2016) påpekas att den stora frågan i dessa tre kommuner med landsbygdskaraktär i framtiden är hur de ska kunna erbjuda äldeomsorg med samma kvalitet som i dag, i en situation då andelen äldre ökar. En stor utmaning består i att kunna erbjuda tillgänglighet till service. I studien av Dahlberg med flera (2012), omfattande tre delstudier om socialt deltagande och tillgänglighet till service i Dalarna, angavs att socialt deltagande begränsades av långa avstånd och begränsad lokal service i glesbygden. De svarande i studiens fokusgruppsintervju lyfte fram flera problem men också att de uppfattade hemtjänsten som mer familjär och empatisk på lands-/ glesbygden än i städerna (Brunh, Marusarz & Turunen 2012). Föreställningar om skillnader mellan landsbygd och stad och deras livsformer har gamla anor, något som tydliggjorts av Tönnies genom begreppsparet gemenskap (community) och samhälle (society). Dessa begrepp har sedan slutet av 1800-talet använts i flera sammanhang, senast i sättet att uttrycka skälen för äldres ensamhet som en förlorad gemenskap i samhällets moderniseringsprocesser (Schirmer & Michailakis 2015).

I studien av Lukkarinen Kvist (2011), Varför skall man bo någon annanstans om man kan bo här?, beskrivs landsbygden som ett tryggt samhälle med många positiva kvaliteter, bland annat i form av en särskild mentalitet som kännetecknas av duglighet, företagsamhet och kollektivt handlande. Utan grannars hjälp och stöd samt kollektivt arbete kan det vara svårt att klara sig. Liknande aspekter har diskuterats av Ronnby (1992) vad gäller samhällsarbete i glesbygd.

I glesbygder finns ett stort behov av att länka ihop materiella och mänskliga resurser på olika nivåer för att stödja såväl individer som lokalsamhällen på den plats och i de hem där äldre bor och lever. Lukkarinen Kvist påpekar att åldrandet inte är homogent, utan skiljer sig från individ till en annan, och att det individuella livet inte kan förstås utan att det relateras till det omgivande sam­hället. Johansson, Leonard och Noonan (2012) som har undersökt social omsorg i Austra­lien och Sverige utifrån begreppet socialt kapital, konstaterar att omsorg är en komplex 218

13. Framtidsutmaningar för alternativ omsorg i glesbygder aktivitet oavsett land och modell. Bygdell (2014) har undersökt rumsliga perspektiv på åldrande och omsorg på den svenska landsbygden utifrån ett åldrande- och omsorgsbehov och påpekar att omsorg på landsbygden är en mångsidig relation mellan omsorgstagare och -givare från många sektorer. Tillsammans bildar de ett omsorgslandskap av formella och informella relationer med ömsesidigt beroende och omsorgsfullhet. Studien bekräftar uppfattningen om att landsbygdens omsorg inte kan komma till uttryck om inte en vid definition föregår letandet. Således behövs ett vitt omsorgsbegrepp för att fånga omsorgens mångdimensionalitet i tid och rum (ibid. s. 140).

Lokal omsorg och glesbygdsbyarnas särskilda villkor har inte explicit diskuterats i den svenska äldreforskningens huvudfåra (jfr Turunen & Marusarz 2010; Elmqvist 2014). I en studie om alternativ omsorg i tre glesbygder i D ­ alarna visar vi att dessa byar är glömda geografiska områden som kämpar för sin överlevnad i samhällets periferi (Turunen & Marusarz 2010). Där har räddningen av omsorgen av äldre förutsatt ett utvidgat perspektiv på omsorg genom att ta ett helhetsgrepp på hela lokalsamhället. I detta har ingått att skapa fungerande infrastruktur för basservice och omsorg, som utöver formell kompetens har omfattat mål om tillgänglighet, närhet, personlig kännedom, flexibilitet, deltagande, ansvar och gemenskap. I november 2016 gjorde vi en uppföljning i de tre glesbygdsbyarna (Dalen, Skattungbyn och Öje) i Norra ­Dalarna som undersöktes 2008–2009, denna gång för att ta reda på om äldreomsorgen var förändrad i tider av intensifierad avfolkning och välfärdspolitisk omvandling som enligt forskningen har gått mot ökad privatisering, marknadisering, informalisering och nya styrmetoder (jfr Meagher & Szebehely 2013; Johansson, Dellgren & Höjer 2015; Ulmanen 2015).

I fokus för vår beskrivning står frågorna om vilka initiativ till alternativ omsorg som har tagits och varför i de tre glesbygdsbyarna, hur omsorgen har organiserats samt vilka utmaningar byarna har gått igenom i strävan efter att behålla omsorgen av äldre i bygden. Utgångspunkten för kapitlet är begreppet lokal omsorg (community care) och hur det kan förstås i ett svenskt sammanhang utifrån glesbygdsperspektiv. Studien synliggör således omsorgens perifera geografier utifrån ett integrerat perspektiv på lokal omsorg där invid-, grupp- och samhällsperspektiv samt behovet av personnära omsorgsrelationer binds ihop.

I fokus för studien står de berörda bybornas perspektiv.12 12 Pilotstudien genomfördes 2008–2009 och uppföljningsstudien hösten 2016. Först gjordes en kartläggning av existerande former av omsorg i en liten kommun, Malung-Sälen, i norra Dalarna, som omfattade sonderande telefonintervjuer och enkäter samt personliga intervjuer i tre lokalsamhällen. Detta material kompletterades av en analys av annat skriftligt material om verksamheterna och information om verksamheternas hemsidor. Ett tredje exempel hämtades från Skattungbyn i Orsa kommun, där representanter intervjuades för samtliga tre kooperativ per telefon år 2016 om de förändringar som skett sedan 2009. Pilot­ studien är rapporterad i Turunen och Marusarz (2010).

219

Social omsorg i socialt arbete Grunder och fördjupningar Stina Johansson (red.)

Hur ska den sociala omsorgen utföras i vårt moderna samhälle, där olika värden ofta kolliderar och där ideal om självständighet och autonomi, jämställdhet och rättvisa kommer till uttryck?

Omsorgen om andra utgör ett kitt som ingår i själva grunden för samhället.

Social omsorg handlar om personligt stöd i vardagen som gör att livet kan fortgå med en kontinuitet som känns meningsfull också när funktioner avtar.

Men vad som ska göras, av vem och på vilka grunder är ständigt under förhandling. Det pågår en kamp om vilket ansvar familjen, den offentliga sektorn, marknaden respektive frivilligsektorn ska ta för omsorgen.

Boken tar upp den sociala omsorgen både ur ett individuellt perspektiv och ur ett välfärdspolitiskt perspektiv. Samtliga kapitel har en stark fokusering på omsorgens konkreta uttryck i vardagen. Vad krävs i termer av kunskapsutveckling för att gränsöverskridande och ömsesidigt bekräftande möten ska bli möjliga?

Stina Johansson (red.) är sociolog och professor emerita i socialt arbete vid institutionen för socialt arbete, Umeå universitet. Bokens övriga författare är alla etablerade forskare inom olika samhällsvetenskapliga ämnen, med äldrefrågor som specialitet.

ISBN 978-91-40-69623-6

9 789140 696236