9789147114122

Nina Jahren Kristoffersen Finn Nortvedt Eli-Anne Skaug Janeth Leksell IngaLill Källström Karlsson (red.)

Praktiska grunder för omvårdnad

Praktiska grunder för omvårdnad Nina Jahren Kristoffersen Finn Nortvedt Eli-Anne Skaug Janeth Leksell IngaLill Källström Karlsson (red.)

Översättning av de norska kapitlen Kristina Olsson Inger Bolinder-Palmér

Innehåll Förord

7 3

Inledning – om omvårdnad

Omvårdnad som ämne och yrke 10 Vad omvårdnad innebär i det fall som beskrivs i berättelsen 15 Omvårdnads funktionen som en helhet Litteratur 22

Kropp och välbefinnande

21

23

Ida Torunn Bjørk Grete Breievne

Filosofiska perspektiv på kroppen 25 Sociala och kulturella perspektiv på kroppen 29 Utmaningar i samband med kroppsvård Den goda kroppsvården och välbefinnande 41 Miljö, kropp och välbefinnande 47 Sökord 50 Litteratur 51

2

Klinisk bedömning

61

Vårdhygien – en kort historik 62 Vad är vårdhygien i dag och vems är ansvaret? 63 Vårdrelaterad infektion – VRI 64 Smittkedjan 65 Basala hygienrutiner 67 Skyddsutrustning utöver basala hygienrutiner 72 Miljöns betydelse 73 Rengöring, desinfektion och sterilisering Val av rum 77 Isolering av patient 78 Tvätt 78 Avfall 78 Etik 79 Vad kan patienten själv göra? 80 Sammanfattningsvis 80 Sökord 81 Litteratur 81

Nina Jahren Kristoffersen Finn Nortvedt Eli-Anne Skaug

1

Vårdhygien

Ann-Sofie Pålsson

9

4

Respiration 83 Eli-Anne Skaug Helene Berntzen

55

Janeth Leksell

Grunden för bedömning av patientens tillstånd 56 Observation och intervju 56 ABCDE 57 Inspektion – från huvud till tår Auskultation 57 Perkussion 58 Palpation 59 Identifiera behov av vård 59 Sökord 60 Litteratur 60

34

57

Identifiera omvårdnadsbehov 85 Observationer 86 Patientsituationer 101 Omvårdnadshandlingar 106 Sökord 119 Litteratur 119

74

4

Innehåll

5

6

8

Cirkulation 121

Pia Skott

Identifiera omvårdnadsbehov 122 Patientsituationer 133 Omvårdnadshandlingar 141 Riskbedömning, förebyggande och behandling av ödem och sår 144 Sökord 152 Litteratur 153

Etiska aspekter på munvård 218 Påverkansfaktorer för en god munhälsa 218 Muntorrhet 219 Karies 219 Tandlossning 220 Den dagliga munvården 221 Fasta och löstagbara tandersättningar 224 Munhälsobedömning med kvalitetsinstrument (ROAG) 226 Viktiga manifestationer av ohälsa i munnen 227 Tandvårdsstödet 229 Sökord 229 Litteratur 230

Kroppstemperatur

155

Hallbjørg Almås Helene Berntzen

Normal temperaturreglering 156 Identifiera omvårdnadsbehov 158 Patientsituationer 164 Omvårdnadshandlingar 171 Sökord 177 Litteratur 177

7

Munhälsa 217

Edda Johansen

Nutrition och ätande

179

Sigrid Odencrants

Begrepp 181 Nutritionsvårdsprocessen 186 Nutritionsbehandling 193 Hygien 207 Teamarbete, uppföljning och utvärdering 208 Nutrition och etik 209 Ansvar och lagar 210 Omvårdnadsprocessen med fokus på nutrition och ätande 211 Sammanfattning 212 Sökord 213 Litteratur 213

9

Elimination från blåsa och tarm

231

Astrid Gjerland (Anne G. Vinsnes har medverkat i tidigare utgåvor av kapitlet)

Kroppens behov av att göra sig av med avfallsämnen 232 Viktiga avfallsämnen som utsöndras via urin och avföring 233 Identifiera omvårdnadsbehov i samband med blåsdysfunktion 234 Patientsituationer vid blåsdysfunktion 246 Omvårdnadsåtgärder vid blåsdysfunktion 252 Identifiera omvårdnadsbehov i samband med tarmtömning 266 Faktorer som påverkar tarmtömningen 270 Patientsituationer vid tarmtömningsproblem 273 Omvårdnadsåtgärder vid tarmtömningsproblem 277 Sökord 284 Litteratur 285

Innehåll

12 Stress och coping

10 Sexualitet 287

353

Birgitta Hulter

Nina Jahren Kristoffersen

Sexualitet 288 Kön betraktat ur olika synvinklar 288 Sexuell hälsa 289 Sexuella rättigheter 289 Lagstiftning i Sverige rörande sexualbrott 289 Kroppens sexuella funktioner och reaktioner 291 Kvinnans sexuella anatomi 291 Kvinnans sexuella fysiologi 293 Mannens sexuella anatomi 295 Mannens sexuella fysiologi 298 Könsdifferentiering 298 Hormoner av betydelse i sexualitet och kärlek 299 Sexualitet i olika livsfaser 300 Sexuell dysfunktion 304 Sexualitet och omvårdnad 305 Utredning och diagnos 306 Icke farmakologisk behandling av sexuella svårigheter 308 Farmakologisk behandling av sexuella svårigheter 313 Vidareutveckling och teamarbete 317 Sökord 318 Litteratur 318

Perspektiv på stress och coping 354 Olika typer av stimuli eller stressituationer 355 Psykologisk stress och coping 363 Människans copingförmåga 377 Att främja coping – ett omvårdnadsperspektiv 385 Sjuksköterskors hantering av stress i arbetssituationen 401 Sökord 409 Litteratur 409

11 Sömn och vila

321

Liv-Karin Halvorsen Bastøe Anne-Marie Frantsen

Begreppen trötthet, vila och sömn 322 Sömnens betydelse för hälsa, välbefinnande och rehabilitering efter sjukdom 324 Faktorer som påverkar sömn och vila 325 Identifiera omvårdnadsbehov 335 Patientsituationer 338 Omvårdnadshandlingar för att förebygga och behandla sömnproblem 342 Sökord 348 Litteratur 348

13 Livsstil och livsstilsförändringar

415

Nina Jahren Kristoffersen

Livsstil, hälsa och sjukdom 417 Fakta om levnadsvanor och sjukdomsmönster 422 Samhällsförhållanden som påverkar livsstil och hälsa 424 Teoretiska begrepp kopplade till livsstilsförändringar 429 Modeller som förklarar livsstilsförändringar 433 Interventioner baserade på begrepp och modeller 443 Livsstilsförändring med fokus på fysisk aktivitet och kost 448 Sökord 455 Litteratur 456

5

6

Innehåll

14 Intersektionalitet i vården

459

Linda Lill Margareta Rämgård

Definition av begreppet 460 Tidigare forskning 461 Etnicitet i omvårdnadsarbetet 462 Etnicitet i omvårdslitteraturen 464 Det intersektionella perspektivet är situationellt 465 Den specifika vårdkontexten 467 Patientens livsval 469 Värdet av ett intersektionellt perspektiv i omvårdnadsarbetet 470 Sökord 471 Litteratur 471

15 Vård i livets slutskede

473

IngaLill Källström Karlsson

Mötet med den egna döden 474 Sociokulturellt perspektiv på döende och död 477 Den palliativa vårdens framväxt 480 Föreställningar om den goda döden 482 Relationsskapande möten 484 Möta och följa kroppens sviktande förmåga 497 Anhörigas möte med död 504 Vårdpersonalens möte med döden 506 Sökord 509 Litteratur 509

16 Kliniska bedömningsprocesser och omvårdnadsdokumentation 515 Kari Dahl Eli-Anne Skaug (Kristin Heggdal och Sølvi Standal skrev delar av kapitlet i den första norska upplagan)

Problemlösning 517 Dokumentation av omvårdnad 520 Identifiera omvårdnadsbehov 535 Formella ramar och krav 547 Från sjukberättelser till standardiserad omvårdnadsdokumentation 549 Sökord 557 Litteratur 557

17 Rättslig reglering av hälsooch sjukvården 561 Lars-Åke Johnsson

Författningar och myndigheter i hälso- och sjukvården 562 Ansvar och klagomålshantering 567 Den rättsliga regleringen av några centrala frågor i hälso- och sjukvården 574 Litteratur 584

Register 585

7

Förord

I sitt dagliga arbete möter sjuksköterskan människor som har drabbats av sjukdomar och skador som kan medföra att de hamnar i utsatta situationer. En av sjuksköterskans yrkesmässiga utmaningar är därför att hjälpa personer med behov som de inte kan tillfredsställa på grund av sjukdomarnas och skadornas konsekvenser och samtidigt att stärka patienternas delaktighet och egenvårdsförmåga.

Att arbeta som sjuksköterska kräver kunskap om människors grundläggande behov, en vilja och en nyfikenhet att förstå hur olika personer upplever sin situation när de drabbas av sviktande hälsa och förmåga samt handlag att utföra omvårdnadsåtgärder.

Denna lärobok är ett stöd för att tillägna sig dessa kunskaper.

Samlingsverket Teoretiska grunder för vårdande och Praktiska grunder för omvårdnad är grundläggande läroböcker i sjuksköterskeutbildningen.

Böckerna beskriver teoretiska grundvalar, praktiska färdigheter och etiska värderingar som utgör fundamentet i sjusköterskans ansvarsområde.

Praktiska grunder för omvårdnad innefattar 17 kapitel som beskriver hur vårdbehov identifieras, åtgärdas och utvärderas. Alla kapitel utgår från aktuell evidens. Boken ger grundläggande kunskaper i hälso- och sjukvårdsjuridik och vårdhygien. I boken finns också ett kapitel som introducerar begreppet

intersektionalitet där studenten kan läsa om hur klass, genus och etnicitet får betydelse i möten som sker mellan människor. Därtill handlar ett kapitel om de kliniska bedömningsprocesserna och omvårdnadsdokumentationen. Det akademiska förhållnings- och arbetssättet genomsyrar boken och i slutet av varje kapitel finns sökord som möjliggör för studenten att söka vidare efter relevanta vetenskapliga artiklar i databaser.

Boken bygger dels på översatta kapitel från den norska bokserien Grunnleggende sykepleie, dels på helt nyskrivna kapitel. De översatta kapitlen har noga granskats av experter inom respektive område och vi vill passa på att tacka Lillemor Lindwall, Ewa Billing, Birgitta Lindehall, Amanda Hellström, Rolf Ekman, Bengt Arnetz, Ylva Lyander, Eva Törnvall och Tyra Graaf för värdefull hjälp med att få de norska kapitlen uppdaterade och anpassade till svenska förhållanden.

Tack också till alla kapitelförfattare till de nyskrivna kapitlen. Författarpresentationer finns på www.liber.se i anslutning till bokens titel.

Vi hoppas nu att du som student genom att aktivt använda läroboken på ett klokt sätt kommer att finna inspiration och motivation till ett livslångt lärande i mötet med varje patient.

Stockholm februari 2016 Janeth Leksell IngaLill Källström Karlsson

Inledning – om omvårdnad Nina Jahren Kristoffersen Finn Nortvedt Eli-Anne Skaug

Omvårdnad är både ett praktiskt ämne och ett av de äldsta och viktigaste yrkena i världen. Omvårdnad utövas i alla samhällen, oavsett kulturell och teknologisk utveckling. Sjuksköterskeutbildningens mål är att utbilda självständiga och ansvarsmedvetna yrkesutövare med förmåga och vilja att förhålla sig medvetet och reflekterat till uppgiften att ge omvårdnad. Utbildningen ger kompetens för ett yrke och en yrkespraktik som ständigt utvecklas och förändras. Ditt lärande måste därför ses i ett livslångt perspektiv där du själv ansvarar för att tillägna dig ny kunskap och vidareutveckla din yrkeskompetens. Här nedan ges en första inblick i vad omvårdnad innebär och vad du som sjuksköterska har ansvar för.

INLEDNING INNEHÅLL Omvårdnad som ämne och yrke Vad omvårdnad innebär i det fall som beskrivs i berättelsen Omvårdnadsfunktionen som en helhet Litteratur

10

Omvårdnad som ämne och yrke Omvårdnad är ett funktionsorienterat ämne. Målet med att studera ämnet är att tillägna sig kompetens för att fylla bestämda funktioner och uppgifter i samhället.

Sjuksköterskans handlingskompetens och handlingsberedskap är kopplad till grundläggande områden eller omvårdnadsfunktioner. Nedan beskriver vi omvårdnad som ett funktionsorienterat ämne med utgångspunkten i yrkets fokus, innehåll och funktioner.

Omvårdnadens fokus Omvårdnadens fokus är de livsområden som sjuksköterskor riktar sin uppmärksamhet mot och har en särskild kompetens att arbeta med. Omvårdnadens fokus beskrivs på olika sätt i omvårdnadslitteraturen.

I centrum för dessa beskrivningar står människan – patienten – och hans eller hennes hälsotillstånd. De centrala målen för omvårdnad som verksamhetsområde är patientens hälsa, livskvalitet och copingförmåga. Vidare är omsorg om den sjuka människan ett mål i sig. För att kunna realisera målen måste sjuksköterskan ha både yrkeskunskaper och förmåga att förstå och leva sig in i patientens situation.

Utgångspunkten för sjuksköterskans arbete är patientens grundläggande behov och upplevelser av och reaktioner på sitt tillstånd.

Behovet av omvårdnad uppstår när en människa till följd av ålder, sjukdom eller yttre händelser hamnar i en situation där hennes egna resurser inte längre räcker till för att hon ska kunna tillgodose sina grundläggande allmänmänskliga behov och hantera sina upplevelser och reaktioner.

Sjuksköterskor möter människor som behöver hjälp på dessa områden i alla delar av hälso- och sjukvården.

Omvårdnadens innehåll Omvårdnadens innehåll består av värden och yrkeskunskaper som integreras i utförandet av omvårdnaden i konkreta situationer med den enskilda patienten.

Det sjuksköterskor gör kan inte separeras från hur de gör det, det vill säga deras sätt att utföra omvårdnadshandlingarna.

Att utbilda sig till sjuksköterska innebär att ta på sig ett grundläggande samhällsansvar och att slå vakt om vissa viktiga moraliska värden och ideal. Värden som kärleken till sin nästa och barmhärtighet är grundläggande för utövandet av omvårdnadsyrket.

Historiskt sett är dessa värden i omvårdnaden rotade i föreställningen om yrket som ett kall, som innebar att man skulle ge vård och omsorg till sina medmänniskor utifrån en oegennyttig (altruistisk) hållning.

Att visa kärlek till nästan, att vara barmhärtig och att lindra lidandet hos den sjuka människan var en viktig motivation.

I dag betraktas sjuksköterskeyrket inte som ett kall men det är fortfarande ett yrke som på grund av sin speciella karaktär, historia och samhälleliga betydelse kräver att utövaren låter sig styras av sådana omsorgsvärden. Vi kan därför säga att dessa värden också måste vara centrala för dig som väljer att utbilda dig till sjuksköterska men de måste anpassas så att de kan realiseras och vara funktionella i dagens samhälle. Omvårdnadens värdegrund har beskrivits av Internationella sjuksköterskeorganisationen (International Council of Nurses) i ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (ICN 2001, se www.swenurse.se) och i Socialstyrelsens Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005).

Inledning – om omvårdnad

Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning innebär omvårdnadens helhetssyn och etiska förhållningssätt att • utgå från en värdegrund som vilar på en humanistisk människosyn • visa omsorg om och respekt för patientens autonomi, integritet och värdighet • tillvarata patientens och/eller närståendes kunskaper och erfarenheter • visa öppenhet och respekt för olika värderingar och trosuppfattningar • utifrån patientens och/eller närståendes önskemål och behov föra deras talan • tillämpa gällande forskningsetiska konventioner • tillvarata arbetslagets och andras kunskaper/erfarenheter och genom teamsamverkan bidra till en helhetssyn på patienten.

Sjuksköterskans omvårdnadshandlingar måste vara förankrade i yrkets värdegrund och baserade på beprövad yrkeskunskap. Omvårdnadsyrkets kunskapsgrund utvecklas kontinuerligt och består av olika typer av kunskap och kompetens.

Omvårdnad bygger på ett fundament av teoretisk kunskap som har utvecklats inom både vårdvetenskap och inom naturvetenskapliga, samhällsvetenskapliga och humanistiska ämnen. Utöver teoretisk kunskap måste sjuksköterskan kunna använda sina sinnen medvetet och uppmärksamt i mötet med den enskilda patienten. Förmågan att observera, det vill säga att se, lyssna, känna, och att leva sig in är nödvändig när sjuksköterskan möter patienten. Utövandet av omvårdnad kräver också att sjuksköterskan kan utföra konkreta handlingar som syftar till att tillgodose människans grundläggande behov, till exempel servera mat och läsa högt. Sjuksköterskan måste även behärska en rad färdigheter som bland annat omfattar sårvård och administrering av läkemedel. Sättet att utföra dessa handlingar är avgörande för patientens upplevelse av den omvårdnad som han eller hon får.

Exempelvis kan patienten uppfatta utförandet som osäkert, hårdhänt och otåligt eller som varsamt, säkert och precist. Den omvårdnadskunskap som sjuksköterskan utvecklar genom att ge omvårdnad i praktiken kan kallas erfarenhetsbaserad kunskap.

Sammanfattningsvis ska utförandet av omvårdnad vara kunskapsbaserat och här är det viktigt att ge kunskapsbegreppet ett brett innehåll (Vandvik 2007).

Kunskapsbaserad praktik innebär att yrkesutövandet bygger på forskningsbaserad kunskap som är integrerad med klinisk erfarenhet och patientens preferenser.

Omvårdnadens funktioner Som praktiskt yrke omfattar omvårdnad olika områden eller funktioner som tillsammans utgör sjuksköterskans funktions- och ansvarsområde. Dessa är: 1. Att främja hälsa och förebygga sjukdom 2. Att behandla 3. Att lindra lidande 4. Att rehabilitera och habilitera 5. Att undervisa och handleda 6. Att organisera, administrera och arbetsleda 7. Att utveckla yrket, kvalitetssäkra och forska Punkterna 1–5 representerar funktioner som är riktade mot patienter och närstående. Funktionerna i punkt 5 är också riktade mot kolleger, studenter och elever, medan punkterna 6 och 7 är knutna till administration och ledning av vårdpersonalen samt utveckling av omvårdnadsyrket. Här beskriver vi särskilt den del av omvårdnadsfunktionen som är direkt riktad mot patienter och anhöriga. I faktarutorna 1–7 finns kortfattade beskrivningar av alla funktionerna.

11

12

1. Att främja hälsa och förebygga sjukdom

2. Att behandla

Utgångspunkten för det förebyggande arbetet är identifierade potentiella och reella problem. Hälsofrämjande har hälsa, välbefinnande och livskvalitet som mål och omfattar åtgärder riktade mot den enskilda patienten och miljön. Hälsofrämjande och förebyggande åtgärder är generellt riktade mot både friska människor och människor som löper särskild risk att drabbas av hälsoproblem eller att utveckla komplikationer av olika orsaker.

Det finns tre typer av förebyggande åtgärder:

Inom omvårdnad syftar behandling till att undanröja eller eliminera problem hos människor med akut eller kronisk hälsosvikt. Problemen är knutna till allmänmänskliga grundläggande behov men hänger också samman med den enskilda patientens reaktioner på den situation som han eller hon befinner sig i. Livssituationen och erfarenhetsbakgrunden påverkar patientens uppfattning av situationen och hans eller hennes behov. Sjuksköterskan kompenserar för patientens bristande resurser och anpassar sina handlingar med utgångspunkt från sin kännedom om den enskilda patienten.

Konkreta omvårdnadshandlingar inom den behandlande funktionen kan vara kroppsvård, hygienåtgärder, avlastning eller aktivering.

Hit räknas också samarbete och delegerade uppgifter kopplade till patientens medicinska behandling.

• Primärprevention syftar till att förhindra hälsoproblem hos friska människor och utsatta personer och grupper. Syftet med primärpreventiva åtgärder är att förebygga för att bevara funktioner, till exempel att ta bort mattor hos hemmaboende äldre för att undvika fall som kan medföra nedsatt funktionsförmåga.

• Sekundärprevention syftar till att på ett tidigt stadium identifiera hälsoproblem eller ökad risk för hälsoproblem och att därefter sätta in åtgärder för att förhindra hälsoproblem och eventuell sjukdom. Det kan handla om att smörja in torra fötter och att avlasta tryckutsatta ställen hos sängliggande patienter eller om att informera och noga förbereda patienterna före prover och undersökningar.

• Tertiärprevention syftar till att förhindra att komplikationer uppstår vid sjukdom eller skada, eller vid undersökningar och behandlingar, och att hindra att nya hälsoproblem uppstår hos människor med kroniska sjukdomar eller funktionssvikt. Även när det gäller dödssjuka patienter, där sjuksköterskans huvudsakliga funktion är att lindra sjukdom, är omvårdnaden inriktad på att främja hälsa och att förebygga ytterligare lidande.

3. Att lindra Målet med att lindra är att reducera eller begränsa omfattningen av olika typer av belastningar. Belastningarna kan vara av fysisk, psykisk, social eller andlig karaktär. I en konkret situation kan åtgärder vidtas för att avskärma en patient med huvudvärk eller hög feber från onödiga syn- och hörselintryck som bidrar till ökat obehag. I en annan situation kan den lindrande funktionen handla om att hjälpa en sängliggande patient att hitta en så bekväm ställning som möjligt. Att främja människans upplevelse av välbefinnande är en viktig uppgift.

Inledning – om omvårdnad

4. Att rehabilitera och habilitera Rehabilitering ges till människor med akut eller kronisk hälso- eller funktionssvikt. Patienten befinner sig i en situation där medfödd eller förvärvad sjukdom eller skada har lett till att han eller hon behöver tillägna sig ny kunskap och/eller träna upp sina färdigheter.

Omvårdnaden inriktas då på att stärka patientens egna möjligheter att tillgodose sina grundläggande allmänmänskliga behov, återvinna hälsa och hantera sin livssituation.

Konkreta omvårdnadsåtgärder kan både vara att stärka patientens resurser och att anpassa miljön. Omvårdnadshandlingar som syftar till att främja rehabilitering kan vara fysisk träning och stöd, undervisning och handledning samt andra åtgärder för att öka patientens förståelse, kunskap, motivation och vilja.

5. Att undervisa och handleda Undervisning och handledning är funktioner som syftar till att bidra till lärande, utveckling och copingförmåga. Sjuksköterskans ansvar för att undervisa och handleda gäller såväl patienter och närstående som medarbetare, studenter och elever. När det gäller patienter och närstående är denna del av omvårdnadsfunktionen kopplad till behovet av kunskap och förståelse för att kunna göra val beträffande den egna hälsan. Inom ramen för undervisning och handledning ger sjuksköterskan också information och stöd till patienter och närstående. Syftet med att undervisa och handleda medarbetare och studenter är att höja kvaliteten på omvårdnaden till patienterna genom att förbättra kunskapsnivån, användningen av färdigheter och reflekterandet över yrkesutövandet.

6. Att organisera, administrera och arbetsleda Funktionen omfattar ansvaret för att organisera, administrera och leda omvårdnadsarbetet på olika nivåer inom den egna verksamheten och mellan olika vårdtjänster.

Sjuksköterskan ska administrera sin egen och omvårdnadsteamets arbetsdag i det direkta patientarbetet. I denna funktion ingår också förmåga att handlägga ärenden och att bidra till att yrkesnormer läggs till grund för beslut, samt att medverka till en hälsofrämjande och inkluderande arbetsmiljö. Funktionen förutsätter förståelse av hälso- och sjukvårdens uppbyggnad och uppgifter, kunskap om lagar, regler och övriga ramvillkor som styr verksamheten samt vilja och förmåga att samarbeta på alla nivåer i organisationen.

Detta innebär också förståelse av vikten av att samarbeta mellan olika förvaltningar och sektorer för att leda och administrera utförandet av omvårdnad till enskilda patienter och deras närstående. Funktionen omfattar förmågan att inta en kritisk-analytisk hållning till hälso- och sjukvården.

7. Att yrkesutveckla, kvalitetssäkra och forska Funktionen omfattar systematiskt arbete med yrkes- och kvalitetsutveckling, kliniskt utvecklingsarbete och klinisk forskning i överensstämmelse med samhälleliga förändringar och behov. Sjuksköterskan förutsätts kunna använda (inhämta, tolka och tillämpa) relevanta forskningsresultat, dokumentera, kvalitetssäkra och utvärdera sitt eget utförande av omvårdnad samt veta gränserna för sin egen kompetens. Sjuksköterskan förväntas dessutom efterfråga och delta i nödvändig utbildning på arbetsplatsen för att kunna ge en professionellt försvarbar omvårdnad.

13

14

Innan vi fortsätter med att konkretisera vad omvårdnadsyrkets fokus, innehåll och funktioner omfattar i samband med en konkret patientsituation, vill vi att du läser igenom och funderar över berättelsen ”En helt vanlig dag”.

FALLBESKRIVNING

En berättelse om omvårdnad: ”En helt vanlig dag” Det ljusnar sakta i rummet och jag stålsätter mig inför en ny dag. Visst har jag varit vaken länge redan men tiden i gryningen, innan dagen sätter igång, är värdefull. Då förbereder jag mig inför det som jag vet ska komma. Morgontoaletten, påklädningen, måltiderna och färden till dagrummet.

Dagen har sin rytm som jag har blandade känslor för. Det är skönt att få komma upp, att få byta kroppsställning, att komma ut i sällskapsrummet och inte minst att ha kontakt med de andra på avdelningen.

Men innan jag har kommit så långt måste jag ofta genomlida mycket smärta och plågor.

Varför berättar jag det här? Jo, för att ni som är unga och friska ska förstå att den unga och friska kropp som ni nu tar för given, och som också jag i min ungdom alltid tog för given, inte längre är någon självklarhet. Nu pinas min kropp av stelhet och smärtor … jag kan känna välbefinnande när jag ibland får ligga i en skön ställning så att jag får vila. Men det händer sällan.

Alla bestyren på morgonen och påklädningen är ofta det värsta av allt. När jag äntligen sitter färdigklädd i stolen och väntar på att få hjälp att komma ut till en stol i dagrummet är jag för det mesta helt slut.

Det händer att jag somnar efter frukosten.

Vem ska hjälpa mig med morgontoaletten i dag?

Det är lika spänningsfyllt varje dag. Hur dagen ska bli är så beroende av vem som kommer. Är det Karin, Siv eller kanske Per i dag? Per har behagliga händer och tar god tid på sig. Han tar varsamt i mig och frågar hela tiden hur jag vill ha det och låter mig få bestämma takten själv. Om ni bara visste hur viktigt det är! Det kan avgöra hur hela dagen ska bli för mig.

Otålig och hårdhänt beröring utlöser ofta smärtorna och gör att jag får det värre under dagen.

Och Siv, med sin kloka och frågande blick. Jag kan nästan känna att hon vet hur jag egentligen har det. Hon pratar med mig, inte bara till mig, och hon lyssnar. Hon sätter sig ofta ned, när hon har tid förstås.

Och de där samtalen är viktiga. Hon förstår på något sätt att jag har levt ett helt liv, med drömmar och längtan. Och tankarna, minnena och erfarenheterna från mitt liv finns fortfarande kvar, glasklara i minnet.

Om alla ni bara kunde förstå en bråkdel av detta, att jag också har levt ett liv som jag förväntar mig att bli sedd och respekterad för.

Något av det värsta är när vårdpersonalen inte tar hänsyn till att jag är blyg utan låter mig ligga naken och avklädd, ibland med dörren till korridoren öppen.

Då känner jag mig hjälplös. Lika illa kan det vara att vänta och vänta på något som jag har blivit lovad vid en viss tid. Det kan vara något så viktigt som att få hjälp med att gå på toaletten. Det känns förnedrande att behöva vänta på att få hjälp med det, att behöva anstränga mig till mitt yttersta för att ”hålla” mig och samtidigt känna ångesten för att nu, ja nu klarar jag det inte längre, nu går det åt skogen. Men jag har ju inte något val. Har ni tänkt på det, hur det kan kännas?

Jag har alltid tyckt om god mat och dryck. Det gör jag fortfarande. Dessvärre klarar jag inte längre att äta själv utan är beroende av hjälp. Återigen är tempot viktigt och att jag får bestämma själv, både när jag vill dricka och när jag vill ha mat. Ni måste fråga mig!

Karin är bra på det. När hon ger mig något att dricka, gör hon det i precis rätt tempo och med rätt vinkel på glaset så att allt inte bara hälls i mig utan jag får tid att svälja undan.

Låter jag sur, gammal och grinig nu? Egentligen är jag inte det men det är så lite som behövs för att göra dagen bra eller dålig för mig. En uppmärksam blick, en hälsning, en kram, en handtryckning som gör att jag känner mig värdesatt och välkommen, kan innebära att dagen blir bra. På samma sätt kan hela dagen förstöras av ett förfluget ord, en tanklös kommentar, en hårdhänt hjälp med morgontoaletten, och varje dag är värdefull för mig, trots min ålder.

Inledning – om omvårdnad

REFLEXIONSFRÅGOR

• Vad säger denna berättelse dig om hur den här människan, en äldre kvinna, har det i sitt liv?

• Vad upplever du att hon berättar om sina behov och sitt tillstånd?

• Vilket omvårdnadsfokus tycker du är viktigt när du ska ge omvårdnad till denna patient?

• På vilket sätt kan du som sjuksköterska hantera patientens reaktion på sitt tillstånd och hjälpa henne att tillgodose sina grundläggande behov?

Vad omvårdnad innebär i det fall som beskrivs i berättelsen Under den utbildning som du har påbörjat kommer du att utveckla kunskaper om omvårdnad och även lära dig att ge omvårdnad. Utbildningen är en aktiv process där du själv måste tänka igenom och välja hur du vill framstå som sjuksköterska för dina patienter och deras anhöriga.

Vi börjar med att titta närmare på vilka behov av omvårdnad kvinnan i berättelsen har. Därefter går vi igenom hur olika sjuksköterskor utför omvårdnadsåtgärder. Vi hoppas att detta kapitel ska inspirera dig till fortsatt läsning!

Behovet av omvårdnad Utgångspunkten för yrkesutövandet är patientens behov av omvårdnad. Vad är det som gör att denna patient behöver omvårdnad? Och vad kan vi mer konkret säga att sjuksköterskan bör fokusera på i mötet med denna patient?

I mötet med kvinnan i berättelsen är det sjuksköterskans uppgift att tillgodose kvinnans grundläggan-

Foto: Shutterstock.

de behov och att vara lyhörd för hennes upplevelser och reaktioner i den situation som hon befinner sig i. Det är dessa livsområden som sjuksköterskans yrkeskompetens täcker. Kvinnans sjukdom och smärtor har medfört att hon behöver hjälp för att kunna sköta sin personliga hygien, klä på och av sig, äta, delta i aktiviteter och få vila när hon behöver det. Hon behöver också få hjälp för att kunna tillgodose sitt behov av mental stimulans, till exempel få tillgång till dagstidningen, komma ut i naturen och ha kontakt med andra människor. Av berättelsen framgår att hon plågas av smärtor och stelhet, som kan vara reaktioner på ett sjukdomstillstånd eller åldersförändringar, men som också innebär en upplevelse. Smärtorna och stelheten ”ockuperar” tidvis patientens medvetande, ”det känns som om tiden är fylld med plågor”. Detta tär på hennes krafter – krafter som hon behöver för att orka delta själv vid morgontoaletten och måltiderna, och för att verkligen vara närvarande när hennes anhöriga kommer på besök.

Kvinnan har från barnsben fått lära sig att själv tillgodose sina grundläggande behov och har genom erfarenhet utvecklat metoder att hantera motgångar och situationer där hon exempelvis inte kan gå på toaletten. För sjuksköterskan är det viktigt att känna till denna information och att veta vilka rutiner kvinnan själv tycker är bäst och mest behagliga när hon behöver hjälp med att tvätta sig, klä på och av sig, äta eller hitta en viloställning och så vidare. För att få reda

15

16

på sådan information och kunna hjälpa kvinnan på hennes egna premisser måste sjuksköterskan fråga henne och samarbeta nära med henne.

Kvinnans tillstånd påverkas inte bara av de upplevelser som har samband med själva sjukdomen utan också av de konsekvenser som följer med sjukdomen och behandlingen. Hon klarar inte att vända sig själv i sängen och om hon blir liggande för länge i samma ställning leder det till obehag och smärtor i den höft och arm hon ligger på. För att lindra detta obehag är hon beroende av andra. På så sätt åtföljs hennes fysiska begränsningar och plågor av upplevelsen av att inte klara sig själv, att vara hjälplös och beroende.

Med sin yrkeskunskap vet sjuksköterskan att för en gammal människa med en sliten och värkande kropp, som kvinnan i berättelsen, kan detta kännas som att något av det viktigaste i livet är hotat. Det är en vanlig upplevelse när sjukdom begränsar våra möjligheter att klara av grundläggande aktiviteter i livet, som att vara nära dem vi tycker om, att uppleva världen runt omkring oss och att delta fullt ut i ett normalt vardagsliv.

Med livet följer kriser, sorg, sjukdom och förluster som ingen av oss helt slipper undan. Men även om livet har sina negativa sidor, kännetecknas existensen också av att vi har möjlighet till det som kallas självförverkligande och som ger oss en upplevelse av mening och sammanhang i tillvaron. Vi kan uppleva stunder av tillfredsställelse och kanske till och med av lycka. Att ha den möjligheten är en viktig sida av det goda livet, eller det som många i dag skulle kalla livskvalitet. Att uppleva att man inte har den möjligheten, som fallet ofta är vid kriser, sjukdom och sorg, är något av det tyngsta en människa kan uppleva. Sjuksköterskor befinner sig mycket ofta i situationer där de möter människor i deras mest nakna förtvivlan. Det gör yrket speciellt och meningsfullt men det innebär också att sjuksköterskan ofta ställs inför stora krav och utmaningar. I dessa situationer är det viktigt att sjuksköterskan inte bara fokuserar på att tillgodose patientens grundläggande behov utan också riktar uppmärksamhet mot samspelet med patienten och visar omsorg i alla sina handlingar.

Utföra omvårdnad Nedan kopplas beskrivningen av omvårdnaden av kvinnan i berättelsen till några centrala kännetecken för omvårdnadshandlingar. Dessa används som rubriker för att organisera materialet. Denna omvårdnadsbeskrivning är långt ifrån heltäckande, men den ger ändå en bild av vad omvårdnad av en konkret patient kan bestå av.

Av beskrivningen framgår att de olika delarna av yrkets innehåll är integrerade och inte kan skiljas åt.

Det innebär att teoretisk och evidensbaserad kunskap tillsammans utgör grunden för den omvårdnad som ges. Dessutom framgår det att vården av patienten består av handlingar som är knutna till flera av de funktioner som beskrivits ovan.

Att ha förmåga till inlevelse och sinnlig förståelse Patienten i berättelsen beskriver sin situation som att hon stålsätter sig inför den nya dagen och de krav som hon vet att den för med sig. Hon berättar detta för att vi som är sjuksköterskor lättare ska förstå och ta hänsyn till hennes situation och till de smärtor, kroppsliga plågor och begränsningar som följer med hennes sjukdom och åldrande.

All omvårdnad kräver inlevelseförmåga. I den aktuella situationen krävs en betydande inlevelseförmåga för att en ung och frisk människa ska kunna föreställa sig hur det är att ha en kropp som är plågad av stelhet och smärtor. Det är svårt men helt nödvändigt för att kunna ge omvårdnad. Inlevelseförmåga, som också kallas empati, gör att sjuksköterskan kan förstå hur patienten har det. Denna förståelse lägger grunden för samspelet med patienten när ett sådant är möjligt, och för bästa tänkbara omvårdnad när det inte är möjligt att samspela med patienten (t.ex. vid nedsatt medvetandegrad och medvetslöshet).

En av de viktigaste förutsättningarna för att omvårdnad ska kunna ges i överensstämmelse med det grundläggande etiska förhållningssättet att visa omsorg och respekt för patientens autonomi, integritet

Inledning – om omvårdnad

och värdighet är att sjuksköterskor med sin inlevelseförmåga kan föreställa sig hur det är att vara denna kvinna och att ha en värkande och stel kropp. Förmågan till inlevelse gör att sjuksköterskor förstår att de måste ta gott om tid på sig och vara mycket varsamma när de hjälper henne med morgontoaletten.

För att kunna genomföra morgontoalett och påklädning på det sätt som är bäst för patienten, måste vårdpersonalen hela tiden använda sina sinnen, det vill säga använda blicken, hörseln och händerna. Genom att observera ansiktsuttrycket och kroppshållningen får vi en första möjlighet att förnimma patientens tillstånd. Suckar och kvidanden från patienten ger signaler om att vi måste vara ännu varsammare.

Blicken och hörseln är inte bara mottagande sinnen. Genom att använda rösten och ta ögonkontakt får sjuksköterskan också möjlighet att förmedla omsorg om patienten. En fast men förståelsefull blick, en tydlig och lugn röst kan förmedla en omtanke som för patienten är en öppning ut mot världen och dagen som väntar.

Att medvetet använda sinnena och förmågan till empati utgör en mycket viktig del av sjuksköterskans yrkeskompetens. Sjuksköterskan använder sin inlevelseförmåga och sinnliga förståelse till att skaffa sig information om patienten. Sjuksköterskan Per frågar kvinnan hur hon vill ha det. Han för en dialog med patienten. Den information som Per får genom att medvetet använda sina sinnen lägger grunden för ett samarbete med patienten om hur hon vill att vården ska utföras.

Att möta patienten som person Sjuksköterskor har evidensbaserad yrkeskunskap som de använder för att förstå vilken situation kvinnan i berättelsen befinner sig i – kunskap som ligger till grund för valet av konkreta handlingar för att hjälpa kvinnan att få sina grundläggande behov tillgodosedda.

Något av det som utmärker oss människor är att vi alla har vår unika livshistoria. Alla har vi levt ett liv med erfarenheter som på gott och ont präglar våra liv.

Livshistorien är något av det viktigaste vi har med oss.

Som utvecklingspsykologen Erik H. Erikson (2000) ser det, är personens upplevelse av identitet av central betydelse. Den bygger på en känsla av sammanhang och kontinuitet i tillvaron och bidrar till att ge oss en stabil jagkänsla. Vi vet vilka vi är.

För Erikson är människans strävan efter en stabil jagkänsla en livslång process. I mogen ålder och i ålderdomen kan vi ha förlikat oss med livet som det blev och ha integrerat de goda och dåliga erfarenheter som livet har givit oss i en stabil identitet. Men alla människor som når ålderdomen upplever inte att de har en stabil och integrerad identitetskänsla. Trots det måste vi förstå och ha respekt för att alla patienter vi möter har en speciell livshistoria och att det bakom alla funktionsförluster fortfarande finns en person som är en hel människa, med längtan, drömmar och hopp. Detta är det viktigaste som respekten för patientens värdighet handlar om: att bekräfta och respektera patienten som en unik person. Sjuksköterskan vet att minnen och erfarenheter har en stark identitetsskapande effekt som patienten använder i samtal om det liv som han eller hon har levt.

Kvinnan i berättelsen uttrycker detta tydligt i sin lite förtvivlade önskan om att sjuksköterskan ska förstå, åtminstone ibland, att hon har levt ett helt liv, precis som de själva. I detta sammanhang beskrivs värdighet som något som har samband med upplevelsen av identitet, men värdighet handlar också om något mer konkret, nämligen att ta hänsyn till patientens blyghet genom att inte blotta henne i onödan.

Att visa respekt och intresse Sjuksköterskans människosyn och värderingar kommer till uttryck i sättet att möta och samspela med människor. Att visa respekt och intresse för patienten som person är att handla i överensstämmelse med omvårdnadens grundläggande värden. Kvinnan i berättelsen refererar till Siv som ”pratar med mig och inte bara till mig, och hon lyssnar. Hon sätter sig ofta ned, när hon har tid förstås”. Patienten i vår berättelse upplever skillnaden mellan att någon pratar till henne och att någon pratar med henne. Att någon lyssnar

17

18

ger henne en känsla av att bli tagen på allvar och att vara värdefull som människa. Kvinnan i vårt exempel berättar att när hon pratar med någon i vårdpersonalen som visar intresse och förståelse, upplever hon att hon blir respekterad och att hennes identitetskänsla stärks. Genom sitt arbete vidareutvecklar sjuksköterskan färdigheter i kommunikation och samspel.

I berättelsen får patienten själv tala om hur hon vill att omvårdnaden ska utföras. Hon är expert på sina egna smärtor och har en stark önskan om att sjuksköterskan ska lyssna när hon förmedlar den kunskapen. Sjuksköterskan samspelar med patienten för att komma fram till bra lösningar. Samtalen blir viktiga även därför att de ger kvinnan möjlighet till medbestämmande och inflytande över hur omvårdnaden ska ges.

Patienten säger att samtalen med sjuksköterskan bekräftar hennes värde och värdighet som människa.

Samtalen bidrar till upplevelsen av mening. För en kort stund flyttas uppmärksamheten från smärtorna till något annat, och hon blir bemött med förståelse för den person hon är. Det behövs så lite: en uppmärksam blick, en hälsning och en kram kan lindra plågorna och göra dagen bättre. Detta är ett exempel på att konkreta omvårdnadshandlingar kan kopplas till flera av sjuksköterskans funktionsområden.

Genom att stärka kvinnans upplevelse av värde och identitet som människa främjar sjuksköterskan kvinnans upplevelse av hälsa, trots långt gången sjukdom. Sjuksköterskans handlingar fungerar samtidigt både hälsofrämjande och lindrande.

Att tillgodose människans grundläggande behov Behandling syftar till att tillgodose en människas liv och hälsa när hon inte är i stånd att själv göra det.

Sjuksköterskan måste då utföra uppgifter och göromål för att tillgodose patientens grundläggande behov eftersom patienten själv saknar de resurser som behövs för att göra det. Patienten kan sakna resurser i form av fysiska krafter och uthållighet, kunskaper eller vilja och motivation.

Omvårdnadsteoretikern Virginia Henderson understryker att tillgodoseendet av en annan människas grundläggande behov måste baseras på kännedom om den människan, och överensstämma med det som hon själv skulle ha gjort om hon hade kunnat.

När en människa är sjuk, ställs det ofta nya krav på tillgodoseendet av de grundläggande behoven. När det exempelvis gäller kvinnan i berättelsen har det uppstått en rad nya krav i samband med hennes behov av aktivitet och vila. Hennes behov av vila har ökat och samtidigt måste vilo- och liggställningen anpassas till hennes fysiska tillstånd. Ställningen måste vara bekväm samtidigt som komplikationer i form av trycksår och kontrakturer måste förebyggas. Samma sak gäller behovet av vätska och näring. Patienten måste erbjudas mat och dryck som hon tycker om och är sugen på, samtidigt som det är viktigt att maten och drycken bidrar till att stimulera tarmfunktionen och förebygga förstoppning. Detsamma gäller för övriga grundläggande behov. Patientens tillstånd och försvagade resurser innebär att behoven har förändrats, liksom kraven på hur de ska tillgodoses.

Det fordras yrkeskunskap och särskild kompetens för att kunna tillgodose de grundläggande behoven med utgångspunkt från dessa nya krav.

I berättelsen om den äldre kvinnan har sjuksköterskan konstaterat att patientens krafter inte räcker till för att hon ska kunna sköta sin personliga hygien och klä av och på sig. Då blir det en omvårdnadsuppgift att utföra de göromål som är nödvändiga för att tillgodose hennes behov av att vara ren och prydlig och uppleva välbefinnande. Även om de fysiska krafterna är mycket reducerade och patienten plågas av smärtor och stelhet, har hon själv en klar uppfattning om vad som är betydelsefullt när hon får hjälp med att sköta sin personliga hygien.

Det är viktigt att förhålla sig till patientens reaktioner och att samtala med henne om hennes önskemål och om hur hon på bästa sätt kan få hjälp med att sköta sin personliga hygien. Patienten uttrycker hur betydelsefullt sättet att utföra omvårdnaden är genom att hänvisa till sjuksköterskan Siv: ”Jag kan nästan känna att hon vet hur jag egentligen har det.” Med

Inledning – om omvårdnad

detta riktar hon uppmärksamheten inte bara mot det som sjuksköterskan gör när hon utför omvårdnaden utan också mot sättet att göra det. I berättelsen framgår det att Per och Siv är noga med att samspela med patienten när omvårdnaden utförs. De har gedigna yrkeskunskaper och erfarenheter som sjuksköterskor.

Det är en förutsättning för att de ska känna sig trygga i sitt yrkesutövande och kunna fokusera på patienten, hennes reaktioner och önskemål.

En av de värsta situationer som patienten i vår berättelse upplever är när vårdpersonalen inte tar hänsyn till hennes blyghet. Att låta henne ligga naken och avklädd ökar hennes upplevelse av att vara hjälplös och sårbar, och det är ett respektlöst och kränkande beteende från personalens sida. Hon berättar också om hur det känns att behöva vänta på att få gå på toaletten och om rädslan för att hjälpen ska komma för sent. Dessa exempel visar att omvårdnad inte bara kräver yrkeskunskap utan är ett värdebaserat arbete som bygger på en grundläggande respekt för patientens integritet och värdighet som människa.

Ibland händer det dessvärre att patienten försätts i situationer som upplevs som kränkande. Precis som kvinnan i berättelsen är människor särskilt sårbara i situationer som är förknippade med upplevelser av blyghet och nakenhet. En central del i uppgiften att främja patientens värdighet är att visa respekt genom att inte i onödan blotta patientens kropp och exponera den för utomstående i samband med att patienten får hjälp med sin personliga hygien och andra omvårdnadshandlingar. Konkret kan man göra detta genom att täcka patientens kropp vid hjälp med den personliga hygienen, genom att stänga dörren till patientens rum eller genom att använda skärmar. Lika viktigt är det att undvika att försätta patienten i situationer som kan upplevas som förnedrande och kränkande. Patienten i berättelsen beskriver den djupt förnedrande och ångestfyllda upplevelsen av att kanske inte få komma till toaletten i tid. Här gäller det att verkligen hålla avtal som har gjorts med patienten. Om det har dykt upp omständigheter som gör att den som har lovat att komma inte kan hjälpa patienten, måste den personen se till att någon annan kan göra det.

Kvinnan i vår berättelse behöver hjälp av vårdpersonal vid måltiderna. Att äta och dricka är ett grundläggande behov som måste tillgodoses för att upprätthålla liv och normal funktion. När denna kvinna ska få hjälp med att äta, är det många småsaker som är viktiga. ”Ni måste fråga mig”, säger hon.

Tempot måste anpassas så att hon känner att hon har möjlighet att ha en viss kontroll över situationen. Hon måste få tid att svälja mellan varje tugga och det är viktigt med rätt vinkel på glaset, så att drycken inte rinner utanför munnen. Sättet att hjälpa visar om den som hjälper har förmåga till empati och att utföra omvårdnad så att patienten upplever måltiden som något positivt och får behålla sin värdighet.

En människas tidsupplevelse förändras när uppmärksamheten fångas av smärtor och värk. Därför är det en viktig omvårdnadsuppgift att hjälpa patienten att hitta en bekväm ställning i sängen som bidrar till att hon kan vila. Då slappnar hon av och får vila och känna ro och välbehag för en stund. Att ordna förutsättningar för upplevelsen av ro och vila är en viktig lindrande omvårdnadsuppgift. Särskilt viktigt blir det att skapa möjligheter till vila efter morgontoaletten och andra göromål som har varit fysiskt ansträngande för henne. Efter frukosten och stunden i dagrummet är patienten trött och då blir det viktigt att hjälpa henne att hitta en bekväm ställning som lindrar smärtorna och ger vila så att patientens resurser byggs upp och hon får energi till senare göromål. Sjuksköterskor har teoretisk kunskap om betydelsen av ro och vila och har erfarenhet av hur patienten kan hjälpas att finna en avslappnande ställning.

Grundaren av den moderna omvårdnaden, Florence Nightingale, underströk vikten av att skona patienten från påfrestningar (Nightingale 1984).

Människor som är nedbrutna av sjukdom eller ålderdom är extra sårbara och känsliga för påfrestningar. Även de minsta saker, som att vända sig eller sätta sig upp i sängen, kan vara ansträngande och smärtsamma. Enligt Florence Nightingale är det viktigt att miljön runt patienten anpassas så att han eller hon kan klara att mobilisera sina krafter och resurser för att bekämpa sjukdomen och plågorna. Det handlar

19

20

om att främja patientens självläkande krafter. Det innebär att patienten måste få tillräckligt med frisk luft, rätt sammansatt kost och den ro som krävs för att sova och vila. Detta är exempel på handlingar som kan kopplas till de hälsofrämjande, förebyggande och lindrande delarna av omvårdnadsfunktionen.

Kunskap om hur sjuksköterskan kan hjälpa patienten att tillgodose sina grundläggande behov behandlas i många av kapitlen i denna bok.

Att använda händerna medvetet Med sin yrkeskunskap vet sjuksköterskan att huden är en mycket känslig och central del av människans sinnesapparat och att händerna är personalens viktigaste redskap när patienten ska vårdas och få hjälp med de dagliga göromålen, till exempel påklädning.

Kvinnan i berättelsen sätter särskilt stort värde på Per med ”de behagliga händerna”. Per som är varsam, tar sig god tid och är noga med att anpassa hjälpen till hennes situation.

Genom händerna kan den som hjälper förmedla varsamhet och omtanke samtidigt som han eller hon genom att ta på och beröra patientens kropp får ett absolut nödvändigt tillfälle att observera patientens tillstånd. Att använda händerna medvetet är viktigt både för patientens upplevelse och av professionella skäl. Kroppen kan ofta berätta mer om patientens fysiska och psykiska tillstånd än vad ord kan göra. Är huden mjuk eller spänd, finns det ställen som är särskilt ömma eller som gör ont vid beröring? Är huden torr eller är patienten våt av svett? En hand på pannan kan säga mycket om patientens cirkulatoriska tillstånd. Kvinnan i berättelsen plågas av att kroppen är stel och värker. Hon berättar att otålig och hårdhänt beröring kan utlösa smärtor, medan varsam och hänsynsfull beröring förebygger smärtor och skapar förutsättningar för en bra dag. Patienten känner sin egen kropp och vet vad som fungerar bra och vad som fungerar dåligt. Hon har erfarenhet av olika sjuksköterskor och har lagt märke till att det är skillnad på hur de använder händerna när de hjälper henne.

Genom att beröra och sköta om patienten varsamt utan otåliga rörelser undviker sjuksköterskan att utlösa smärta som ökar patientens obehag. Med sin yrkeskunskap vet sjuksköterskan att det är viktigt att en patient som ligger eller sitter större delen av dagen får byta kroppsställning ofta för att undvika trycksår och kontrakturer. Att finna en bekväm ställning är viktigt för att patienten ska uppleva välbefinnande.

Med utgångspunkt från denna yrkeskunskap utför sjuksköterskan omvårdnadshandlingar som ligger inom den förebyggande eller hälsofrämjande delen av omvårdnadsfunktionen. Sjuksköterskan strävar efter att förebygga komplikationer och tilläggssjukdomar och samtidigt ordna förutsättningar för att patienten ska uppleva välbefinnande. Sjuksköterskan vidtar åtgärder för att lindra patientens kroppsliga obehag och plågor.

I den moderna hälso- och sjukvården finns en rad tekniska hjälpmedel som är viktiga och nödvändiga för att observera patientens hälsotillstånd, men som tidigare nämnts är sjuksköterskans händer samt syn- och hörselsinne de viktigaste instrumenten. Ny teknik kan aldrig fullt ut ersätta den kunniga sjuksköterskan som vågar ta på patienten, och på basis av den information som sinnena ger, frågar patienten hur han eller hon har det och därefter planerar och utför omvårdnad med utgångspunkt från nödvändiga och grundläggande observationer.

Samtidigt är den omsorg och omtanke som sjuksköterskan kan förmedla genom en handtryckning, en arm runt axeln eller en hand på en feberhet panna sannolikt lika viktiga för patienten som de mest välutvecklade tekniska hjälpmedel och mediciner.

Det finns också mycket som tyder på att patienter i dagens hälso- och sjukvård saknar den omtanke och omsorg som ligger bakom utförandet av sådana grundläggande observationer och åtgärder. Sådana uttalanden som ”äntligen var det någon som brydde sig om hur jag hade det” och ”det var första gången som läkaren tog på mig under undersökningen” kan vi både höra och läsa om i medierna.

Inledning – om omvårdnad

Att anpassa hjälpen och stödet För att kunna anpassa omvårdnaden bedömer sjuksköterskan kontinuerligt vad den enskilda patienten klarar av själv. Dessa professionella bedömningar är ofta mångfasetterade och svåra att göra. En felaktig eller bristfällig bedömning kan medföra att vårdpersonalen tar över för mycket från patienten. Genom att personalen tar på sig en alltför aktiv hjälparroll kan patienten passiviseras i onödan och bli mer hjälplös än vad han eller hon i själva verket är. På samma sätt kan en överskattning av patientens förmåga leda till att han eller hon förlorar krafter i onödan. Denna balans måste uppnås i ett nära samarbete med den enskilda patienten.

Att komma fram till rätt balans är viktigt när det gäller kvinnan i berättelsen. Vissa dagar orkar hon vara mer delaktig i sin personliga vård och omvårdnad än andra dagar. Ibland vill hon spara på krafterna och överlåta allt till vårdpersonalen, till exempel när hon har särskilt svåra smärtor eller när hon vill spara på krafterna därför att hon väntar besök. Därför måste sjuksköterskan hela tiden bedöma henne och fråga hur mycket hon vill att personalen ska ta över för att skona henne, och hur mycket anpassning och stöd hon behöver för att själv kunna utföra uppgifterna.

Som framgår handlar det i detta sammanhang om att både se patientens liv i sin helhet och att möta henne som en medmänniska med en unik livshistoria. Det handlar också om att vidta konkreta hjälpåtgärder som är anpassade till patientens resurser och behov här och nu.

Att anpassa miljön Främjandet av människans värdighet har också ett nära samband med utformningen av miljön och omgivningen runt patienten. Vissa sidor av miljön handlar om institutionernas struktur och organisation som sjuksköterskan inte har något direkt inflytande över i sitt dagliga arbete. Det kan handla om sådant som lokalernas utformning och patientrummens standard. Men likafullt är sjuksköterskans in-

flytande viktigt när det gäller den konkreta, estetiska anpassningen och organiserandet av omvårdnaden. I den situation där patienten i berättelsen befinner sig är det viktigt att anpassa miljön kring den personliga vårdsituationen, måltiderna och patientens stunder i dagrummet. Sjuksköterskan är själv en viktig del av patientens omgivning.

Ofta är det små saker, som lätt kan uppfattas som oväsentliga, som patienten upplever som viktiga i sin vardag. Det är viktigt att anpassa miljön på vårdavdelningen, både den fysiska och den psykosociala.

Sjuksköterskan måste konkret se till att det är rent runt patienten, att belysningen är bra så att hon kan se vad hon äter samt att rummet har rätt temperatur och är vädrat. Omvårdnaden fungerar både förebyggande, hälsofrämjande och behandlande när den utförs så att patienten får sina grundläggande behov tillgodosedda på ett sätt som bidrar till att bevara och stärka hennes egna resurser.

Omvårdnadsfunktionen som en helhet De enskilda delarna av sjuksköterskans funktionsoch ansvarsområde kan teoretiskt sett delas upp i olika funktioner. I praktiken är omvårdnadsfunktionen en integrerad helhet, vilket framgår av den beskrivning av omvårdnad som här har kopplats till berättelsen.

Tid, plats och situation avgör vilka sidor av omvårdnadsfunktionen som blir mest framträdande. De konkreta åtgärder som sjuksköterskan vidtar är i vissa situationer mest förebyggande, i andra främst behandlande eller lindrande. Vad vi kallar de olika handlingarna bestäms i hög grad av vilket syfte sjuksköterskan har med att utföra dem. Samma handlingar som i en situation fungerar hälsofrämjande och förebyggande, kan i en annan situation fungera behandlande och i en tredje lindrande.

21

22

Sjuksköterskans arbete domineras av olika funktionsområden, beroende på vilka målgrupper hon arbetar med. En barnsjuksköterskas arbete handlar till exempel mycket om att identifiera faktorer som hotar hälsa, samt att förebygga hälsoproblem hos friska småbarn och skolbarn med hjälp av vägledning, anpassning och olika miljöåtgärder.

På en vårdavdelning däremot är det behandling, personlig hygien och omvårdnad, lindring av ångest och smärta samt förebyggande av komplikationer som är centrala åtgärder, ofta för en och samma patient.

Här syftar i många fall behandling, lindring och förebyggande till det överordnade målet att rehabilitera patienten till bästa möjliga hälso- och funktionsnivå.

När det gäller äldre personer som bor på särskilt boende är det en central uppgift att främja hälsa i form av ökat välbefinnande. Denna uppgift kombineras med åtgärder som syftar till att lindra den äldres plågor och obehag, och är samtidigt nära kopplad till förebyggande av komplikationer och förlust av funktioner till följd av inaktivitet och brist på stimulans. Här kan ofta samma typ av omvårdnadshandling utföras för olika personer i olika syften, beroende på den enskildes situation.

Litteratur Erikson, E.H. (2000). Barndommen og samfunnet. Oslo: Gyldendal Akademisk.

ICN, International Council of Nursing (2001). ICN:s etiske regler for sykepleiere. Oslo: Norsk Sykepleierforbund.

Martinsen, K. (1989). Omsorg, sykepleie og medisin: historiskfilosofiske essays. Oslo: Tano.

Martinsen, K. (1990). Omsorg i sykepleien: en moralsk utfordring. I: Jensen, K. (red.). Moderne omsorgsbilder. Oslo: Gyldendal. S. 61–97.

Martinsen, K. (1993). Fra Marx til Løgstrup: om etikk og sanselighet i sykepleien. Oslo: Tano.

Martinsen, K. (2000). Øyet og kallet. Bergen: Fagbokforlaget.

Martinsen, K. (2003a). Omsorg, sykepleie og medisin. Oslo: Universitetsforlaget.

Martinsen, K. (2003b). Fra Marx til Løgstrup: om etikk og sanselighet i sykepleien. Oslo: Universitetsforlaget.

Martinsen. K. (2005). Samtalen, skjønnet og evidensen. Oslo: Akribe.

Martinsen, K. (red.) (1993). Den omtenksomme sykepleier. Oslo: Tano.

Nightingale, F. (1984). Håndbok i sykepleie. Hva det er og hva det ikke er. Oslo: Gyldendal.

Orem, D.E. (1991). Nursing. Concepts of practice. St. Louis: Mosby.

Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen.

Travelbee, J. (1999). Mellommenneskelige forhold i sykepleie. Oslo: Universitetsforlaget.

Vandvik, P.O. (2007). Kunnskapsbasert praksis – ikke et evidenstyranni. Dagens Medisin, 29.11 (hämtad 10-02-09). http://www.dagensmedisin.no/kronikor/2007/11/29/ kunnskapsbasert-praksis-ik/index.xml www.swenurse.se/Sa-tycker-vi/Publikationer/Etik/ICNs-Etiskakod-for-sjukskoterskor/. Hämtat 2016-01-06.

Kropp och välbefinnande Ida Torunn Bjørk Grete Breievne

Detta kapitel handlar om olika aspekter av att arbeta nära med andras kroppar. Människors uppfattning av den egna kroppen spelar stor roll för hur de uppfattar sig själva, vilket i sin tur påverkar förhållandet till andra människor.

Kroppsliga förändringar i samband med sjukdom, skada och åldrande kan ha stor betydelse för patientens upplevelse av hälsa och välbefinnande och kan som yttersta konsekvens påverka tillfrisknandet. För sjuksköterskan är det en viktig uppgift att hjälpa patienten att förstå och leva med kroppen och att trots kroppens förändringar uppleva välbefinnande.

KAPITEL 1 INNEHÅLL Filosofiska perspektiv på kroppen Sociala och kulturella perspektiv på kroppen Utmaningar i samband med kroppsvård Den goda kroppsvården och välbefinnande Miljö, kropp och välbefinnande Sökord Litteratur

1

24

Kapitel 1

T

rots att kroppen spelar en så stor roll i sjuksköterskans dagliga arbete, är det enligt Lindwall (2004) tankeväckande hur obetydlig och delvis oklar roll den spelar i teoretiska perspektiv på omvårdnad. Orsakerna är sammansatta och viktiga faktorer är yrkets professionalisering, viljan att frigöra sig från ett rent biomedicinskt paradigm och strävan att göra omvårdnad till en vetenskap (Martinsen 2000b, Svensson 1998, Lawler 1996). Kroppsvård och omvårdnad har traditionellt haft låg prestige (Wiklund och Lindwall 2012). Under de senaste 30–40 åren har viljan att professionalisera omvårdnadsyrket och höja dess status medfört att dessa uppgifter har delegerats till grupper på lägre nivåer i sjukvårdshierarkin, som undersköterskor, omsorgsarbetare och outbildad personal. Att omvårdnad som ämne har gjorts till vetenskap har medfört större tonvikt på abstrakta begrepp, medan kroppen och sinnesintryck i liten utsträckning har betraktats som källor till kunskap.

Sjuksköterskornas kritik av det biomedicinska paradigmets maktposition i hälso- och sjukvården och betoningen av en helhetssyn i mötet med patienten tycks ha lett till att yrkesfunktionen har ändrat karaktär (Vareide m.fl. 2001, Svensson 1998, Lawler 1996).

Från den tidigare inriktningen på kroppsvård och tillgodoseende av patientens kroppsliga behov har det skett en förskjutning där större tonvikt läggs vid kommunikation och den känslomässiga relationen mellan patient och sjuksköterska.

I det här kapitlet presenteras några teoretiska perspektiv och kliniska problemställningar som vi anser att sjuksköterskor måste förhålla sig medvetet till när de ska arbeta nära med och ta till sig andra människors kroppsliga erfarenheter.

Synen på kroppen har givit upphov till många dilemman i förståelsen av kropp och sjukdom inom dagens vårdyrken. I dag finns det flera olika filoso-

fiska teorier kring kroppsförståelse. Dessa framstår både som konkurrerande, komplementära och delvis oförenliga. Det kan förefalla som om varje epok skapar eller rekonstruerar sin egen bild av kroppen. I den första delen av kapitlet presenteras två olika filosofiska perspektiv som fortfarande har stor betydelse för synen på kroppen inom omvårdnad och medicin. Det ena perspektivet är kopplat till den franske filosofen och matematikern René Descartes och det andra till den franske filosofen och fenomenologen Maurice Merleau-Ponty. Vidare diskuteras konsekvenserna av deras filosofier för omvårdnad.

Sociala och kulturella perspektiv på kroppen påverkar patientens uppfattning av sin kropp och sjuksköterskans möte med patienten. Detta är temat för kapitlets andra del. Price (1990, 2009a och b) har arbetat särskilt med frågan om hur patienten förstår och förhåller sig till kroppsliga förändringar vid sjukdom, och här presenteras hans kroppsbildmodell. Vidare beskrivs rådande värderingar i den västerländska kulturen när det gäller kroppen och kroppsfunktionerna.

Avslutningsvis diskuteras varför kroppen och ett vackert utseende tycks ha så stor betydelse i vår kultur.

I den tredje delen behandlas utmaningar i samband med kroppsvård. Fokus ligger på utmanande eller svåra situationer och på känslor som kan uppstå när sjuksköterskan ska sköta patientens hygien eller behandla hans eller hennes kropp. Både patient och sjuksköterska kan uppleva att det kan vara svårt att förhålla sig till den närhet som uppstår vid kroppsvården. Här diskuteras sådana situationer och hur det är möjligt att tackla dem. Huvudrubrikerna i denna del är intimitet, nakenhet, sexualitet, skam och förlägenhet. Dessutom diskuteras vad sjuksköterskans eget sätt att se på kroppen kan betyda i vården av patientens kropp.

Den goda kroppsvården och välbefinnandet är temat för kapitlets fjärde del. Där redogörs närmare för hur sjuksköterskan genom sina handlingar och förhållningssätt kan bidra till patientens välbefinnande i kroppsvården. Här diskuteras vad som menas med välbefinnande och betydelsen av sättet att presentera sig i en situation där man ska hjälpa en patient med

1 Kropp och välbefinnande

den personliga hygienen. Dessutom diskuteras vad ett gott handlag innebär och vad beröring och humor betyder i arbetet med kroppsvården.

I den sista delen behandlas sambandet mellan miljö, kropp och välbefinnande och betydelsen av att ha kunskap om detta samband i omvårdnadsarbetet.

Ett sådant sätt att se på kropp och själ kallas också reduktionistiskt därför att det reducerar en hel och odelbar kropp till enskilda delar. Det är emellertid på sin plats att nämna att Descartes var intresserad av sambandet mellan substanserna, men förbindelselinjerna förblev problematiska och oklara för honom (Thornquist 2003).

Filosofiska perspektiv på kroppen

Medicinens användning av Descartes filosofi

Kroppen som maskin – Descartes Den filosofiska grunden för den moderna, vetenskapliga medicinen är oupplösligt knuten till den franske filosofen och matematikern René Descartes (1596– 1650). I detta kapitel pekar vi på några drag som har haft betydelse för den moderna kroppsförståelsen.

1600-talet präglades av stora förändringar i synen på kunskap. Religionen förlorade mycket av sin förklaringskraft, medan de nya naturvetenskaperna, som fysik och matematik, hade stor framgång och skapade en ny bild av världen som en maskin. Descartes lösning var att dela världen i två åtskilda substanser: res extensa och res cogitans. Res extensa, som betyder den utsträckta substansen, omfattade den materiella och förnimbara världen, naturen och människokroppen.

Inom res extensa härskade rent mekanistiska orsaksförklaringar. Kroppen betraktades som en fysisk storhet, styrd av universella fysiska lagar som kunde beskrivas matematiskt. ”Ett urverk som går när det dras upp” eller ”en maskin” var metaforer som Descartes ofta använde när han skulle beskriva kroppen.

Res cogitans, som betyder den tänkande substansen, omfattade förnuft, tänkande, självmedvetande, intellekt, själ och ande. Den betraktades som helt skild från den fysiska kroppen.

Descartes filosofi ses som dualistisk därför att den skiljer så skarpt mellan kropp och själ.

Medicinen blev den vetenskap som först och främst fick den fysiska människokroppen som sitt studieobjekt. Skiljelinjen mellan kropp och själ samt föreställningen om kroppen som livlös materia eller som en maskin som går att reparera om någon av delarna går sönder, blev grundläggande i utvecklingen av den moderna medicinen. Nya sätt att se på kroppen introducerades. Kroppen definierades i fysiska, kvantitativa och objektiva storheter. Uppmärksamheten ägnades åt det sjuka organet. Endast det som var fysiskt mätbart ansågs vara giltig kunskap. Detta innebär att fenomen kopplade till hälsa och sjukdom inte ansågs reella förrän de kunde observeras eller mätas objektivt. Den kunskap om kroppen som utgick från att människan är ett subjekt som känner och förstår, blev med tiden betraktad som irrelevant. Diagnoser ställdes inte längre på basis av den levande patientens egen symtombeskrivning utan med utgångspunkt från organiska fynd i den döda kroppen (Thornquist 2003, Leder 1992). Ett sådant tänkesätt kallas ofta biomedicinskt därför att det fokuserar på de biologiska sidorna av kropp och sjukdom (Lindwall 2004).

Föreställningarna om kroppen som en själlös, materiell storhet banade väg för en vetenskaplig undersökning av den döda kroppen. Detta ledde bland annat till en enorm ökning av kunskaperna om kroppens anatomi och fysiologi och stimulerade utvecklingen inom medicinsk teknologi.

Den biomedicinska tanken har en stark ställning i västerländsk medicin. En del av förklaringen till detta kan vara att den har producerat – och fortfarande producerar – högt specialiserad medicinsk kunskap.

25

26

Kapitel 1

Denna typ av kunskap har varit viktig inom flera områden, till exempel när det gäller att bekämpa infektioner, förstå mekanismer bakom hormonella sjukdomar och utveckla läkemedel. Specificerade medicinska diagnossystem är en annan positiv effekt, liksom möjligheterna att på ett tidigt stadium upptäcka sjukdom, till exempel genom fostervattensdiagnostik. Avancerade medicintekniska behandlingsmetoder som transplantationskirurgi och genteknik förutsätter biomedicinsk kunskap. Detta är relativt nya metoder som förändrar behandlingsutbudet radikalt. Olika former av genterapi kan till exempel bli lösningen på en rad sjukdomar som medicinen i dag inte kan göra särskilt mycket åt, till exempel cancer, Parkinsons sjukdom och Alzheimers sjukdom (Toscano m.fl. 2011, Norges forskningsråd 2000).

Den biomedicinska kunskapen har på detta sätt bidragit till lägre dödlighet i västvärlden – under 1900-talet ökade den genomsnittliga livslängden med mer än 30 år. Samma kunskap har också lett till ökad livskvalitet för människor med sjukdomar som orsakas av biologiska eller biokemiska processer.

Avancerade behandlingsalternativ är förmåner som vi tar för givna och som få vill vara utan.

Kritik av det biomedicinska perspektivet: kroppen som mekanism eller organism? Även om ett biomedicinskt perspektiv har producerat kunskap som har kommit många till godo, har det under de senaste åren växt fram en stark kritik mot den moderna medicinens ensidiga fokus på den biologiska kroppen. Kritiken har framförts inom omvårdnadsyrken (Engelsrud och Heggen 2007, Thornquist 2003, Martinsen 2000b, Parker 1997, Lawler 1996, 1997, Lindwall 2004, Lindwall och Bergbom 2009, Lindwall 2012) och inom medicinsk sociologi/medicinsk antropologi (Helman 2000, Kleinman 1988), men även inom medicinen (Ringen 2007, Leder 1992, Cassel 1991).

Den mest centrala invändningen är att ett biomedicinskt perspektiv blir för snävt för att man ska

kunna förstå dagens komplexa sjukdomsbilder och handla adekvat.

De så kallade samsjukdomarna, det vill säga sjukdomar som orsakas av ett samspel mellan biologiska och psykosociala faktorer, förväntas öka, liksom psykiska sjukdomar. Ett exempel är kroniskt utmattningssyndrom (myalgisk encefalopati, ME). Detta syndrom är svårt att förstå och behandla på bästa sätt med utgångspunkt från enbart en biomedicinsk tradition (Wyller m.fl. 2006). För att kunna ge bra omvårdnad och behandling måste man ta hänsyn till patienters subjektiva upplevelse och bedömning av kropp eller sjukdom.

Den amerikanske läkaren och filosofen Drew Leder (1992) frågar sig om ett medicinskt tänkande baserat på föreställningarna om en död, livlös kropp över huvud taget kan vara vägledande i mötet med levande människor. Så länge föreställningarna om kroppen bygger på bilden av en livlös maskin, förbiser man människans subjektiva erfarenhet av kroppen eller betraktar den som irrelevant. En maskin varken känner eller deltar i en existentiell värld. När den inte fungerar som den ska, beror det på mekaniska orsaksförhållanden. Men så förhåller det sig inte med människan.

En rad studier visar att kroppen påverkas av både den yttre miljön och individuella känslomässiga reaktioner som stress, glädje, sorg, uppfattningar av sjukdomens konsekvenser samt av livsviljan.

Engelsrud och Heggen 2007, Lawler 1997, Leder 1992, Lindwall 2004

Omvårdnadsforskarna Lawler (1997) och Parker (1997) pekar på att den reduktionistiska föreställningen om kroppen passar som hand i handske i den ekonomiska rationalitet som i allt större utsträckning styr sjukvårdssystemen i hela västvärlden. Den ekonomiska rationaliteten kännetecknas bland annat av ökade krav på effektivitet och besparingar, kort vårdtid för patienter och standardiserade, interna-

1 Kropp och välbefinnande

tionella dokumentationssystem (Vike m.fl. 2002).

Både Lawler (1997) och Parker (1997) pekar på att denna mäktiga samverkan mellan medicinska och ekonomiska intressen utgör ett hot mot den sjuka och sårbara kroppen. De som drabbas är patienter som behöver fysisk omvårdnad och hjälp med den personliga hygienen en längre tid.

En annan invändning som har gjorts mot den biomedicinska tanken är att den ger läkarna som yrkesgrupp stor makt inom sjukvården. Baron (1992), som själv är läkare, hävdar att klarheten och entydigheten i det biomedicinska tänkesättet ger läkaren makt och myndighet i mötet med patienten eftersom läkaren kan förskriva behandling och till en viss grad förutsäga utfallet av sjukdomen. Baron hävdar vidare att få läkare vill lämna ifrån sig denna makt.

Kroppen i ett fenomenologiskt perspektiv Med det dualistiska synsättet blir det mycket svårt att både se och förstå kroppens många betydelser.

Inom en fenomenologisk tradition har man emellertid utvecklat begrepp som gör det lättare att förstå kroppen som en mångtydig, levande organism och som inkluderar kroppen som källa till erfarenhet, kunskap och betydelsetolkning. Fenomenologin är en sammansatt vetenskapsteoretisk hållning: Gemensamt för de olika riktningarna är att de vill utgå från människans engagemang i världen och undersöka saker och fenomen så som de omedelbart framträder för subjektet, det vill säga så som de upplevs av människan i form av sinnesintryck, stämningar och andra former av medvetenhetsaspekter (Lomborg 2001, s. 82).

Här utgår vi från den franske filosofen och fenomenologen Maurice Merleau-Ponty (1908–1961), som är den av de moderna filosoferna som har utvecklat ett eget tänkande om kropp och kroppsliga erfarenheter.

Den levda kroppen – Merleau-Ponty Maurice Merleau-Ponty myntade begreppet ”den levda kroppen” som ett alternativ till den medicinska vetenskapens objektiva, mekaniska och endimensionella kropp (Merleau-Ponty 1994). Uttrycket bottnar i grundsynen att levande människors kroppar har sin egen struktur, som inte kan förstås med begrepp som har utvecklats för att förklara mekaniska föremål.

Den levda kroppen utgör enligt Merleau-Ponty en oskiljbar enhet av kropp och medvetande/känsla. För att illustrera denna poäng hänvisar han till vad som sker när man skär sig i handen: Stämmer det som Descartes säger, att när vi skär oss i handen, har såret i handen (kropp) inget med smärtan (subjektet) att göra? Knappast! När jag skär mig i handen, angår det inte bara kroppen, utan även subjektet. Att skära en skiva bröd är inte samma sak som att skära sig i fingret. Det senare gör ont. Och omvänt angår smärtan inte enbart subjektet, utan även kroppen. Det är inte en psykisk smärta, utan en smärta i mitt finger, och jag söker därför inte efter smärtan i mitt inre själsliv, utan hittar den omedelbart i såret på mitt finger (i Bengtsson 2001, s. 77).

Den levda kroppen är enligt Merleau-Ponty alltid flertydig. Det innebär bland annat att den samtidigt är både subjekt och objekt. Kroppen är något vi är och något vi har. Kroppen handlar, tolkar och begriper samtidigt som den blir behandlad, tolkad och begripen. För att förklara vad detta betyder, använder Merleau-Ponty följande bild: När min vänstra hand griper den högra, är den vänstra handen subjekt och den högra ting. Men i samma ögonblick som min vänstra hand griper den högra, händer något extraordinärt: min högra hand känner den vänstra, den högra handen blir subjekt och den vänstra ting (i Bengtsson 2001, s. 77).

27

28

Kapitel 1

Den levda kroppen ingår alltid i ett sammanhang, och människans tolkning av världen och sig själv bygger på kroppens tolkning av sin omgivning och sin situation. Dessutom är den levda kroppen riktad mot andra och mot världen, och är därmed djupast sett relationell. Enligt Merleau-Ponty medför kroppsliga förändringar som sjukdom och skada alltid en förändring av förhållandet till världen omkring oss. Vad detta kan innebära i konkreta omvårdnadssituationer behandlas utförligare längre fram i kapitlet.

Den levda kroppen – relevans för omvårdnad Att den levda kroppen kopplas till insikt och erfarenhet gör den väsensskild från den medicinska vetenskapens objektiva kropp (Lindwall m.fl. 2001, Lindwall 2004). Erkännandet att kroppen i sig bär på kunskap och erfarenhet öppnar för kunskap om hur livserfarenheter förkroppsligas och ger på så sätt nya utgångspunkter för vad kroppsliga symtom kan betyda (Thornquist 2003). I detta ligger perspektiv som är användbara för omvårdnad eftersom det öppnar för möjligheten att föra in patientens subjektiva erfarenheter i omvårdnaden. I grunden handlar omvårdnad i både teori och praktik om patienters kroppsliga erfarenheter (Lawler 1996) och om att vårda i relation till mening och sammanhang (Dahlberg och Segesten 2010). Sjuksköterskor behandlar andra människors kroppar i en rad olika situationer och sammanhang. Det handlar om allt ifrån att ta emot nyfödda till att ta hand om döda.

Handlingar som ska utföras kan vålla patienter fysiskt obehag, till exempel att ge sprutor, ta blodprover, sätta katetrar, ge lavemang och sätta ventrikelsonder.

Andra handlingar kan skapa välbefinnande, till exempel att ge hår-, hand- och fotvård. I alla dessa situationer ingår sjuksköterskans och patientens kropp i ett nära, spänningsfyllt och komplext samspel, skriver Lindwall (2012).

Sjuksköterskan hjälper också patienter att finna sig till rätta med kroppsliga förändringar i samband med konvalescens och allvarlig sjukdom. Det kan innebära

att hjälpa en person att acceptera en vanställd kropp till följd av en operation (Lindwall 2004, Wiklund och Lindwall 2012) eller brännskada eller att leva med en hög grad av rörelsehinder på grund av sjukdomar eller olyckshändelser. I sådana situationer kan patientens subjektiva upplevelse och erfarenhet av den egna kroppen vara avgörande för att en behandling ska lyckas, för att patienten ska kunna hantera situationen både fysiskt och psykosocialt eller kunna uppleva välbefinnande. Att fokusera på den subjektiva upplevelsen av den egna kroppen är också viktigt när det gäller att försona sig med åldersrelaterade kroppsliga förändringar som nedsatt syn och hörsel, förlust av gångfunktionen eller inkontinensproblematik.

Kan det tänkas att det finns några begränsningar i det fenomenologiska perspektivet eller något att invända mot det, trots dess uppenbara styrka? Psykiatern Skårderud och specialpsykologen Isdahl (1998) visar att en kroppsfilosofi som vill överbrygga den traditionella dualismen mellan kropp och själ har bidragit till fruktbara insikter och kunskaper. Men de varnar också för ett tänkesätt som ensidigt prioriterar den sinnliga kroppen och nedvärderar rationella förklaringar, eftersom det också är ett dualistiskt synsätt, men med ”motsatta förtecken”.

REFLEXIONSFRÅGOR

På ett tvärprofessionellt möte riktas kritik mot att sjuksköterskor betonar patientens subjektiva upplevelse av den egna kroppen på bekostnad av biomedicinsk kunskap.

• Hur skulle du besvara den kritiken? Diskutera gärna frågan med en kurskamrat.

• Vad innebär det för patientvården att kroppen är objekt och subjekt samtidigt?

1 Kropp och välbefinnande

Sociala och kulturella perspektiv på kroppen Förutom de filosofiska perspektiven på kroppen har många sedan 1990-talet ägnat sig åt att visa att kroppen har en kulturell, en social och en politisk sida.

Uttrycket ”den sociala kroppen” pekar på kroppens centrala funktion när vi deltar i det sociala livet.

Genom kroppen presenterar vi oss för varandra, och kroppsliga uttryck kan understryka social status och sociala värderingar. Kroppsuppfattningen påverkar patienternas självkänsla (Bengtsson 2006, Guldbrandsen 2006).

Uttrycket ”den politiska kroppen” används för att visa att kroppen också kan vara föremål för politiska beslut, makt och social kontroll. Kroppen är ett redskap som säger något om själva kulturen, dess gränser, normer och estetiska ideal (Norvoll 2002, Skårderud och Isdahl 1998).

Den sociala kroppen – Price Omvårdnadsforskaren Bob Price har ägnat sig åt kroppens sociala sida. Han har arbetat särskilt med frågan om hur patienter ser på och förhåller sig till kroppsliga förändringar vid sjukdom. Mot den bakgrunden har han utvecklat en egen kroppsbildmodell, som har visat sig vara till nytta både när man ska förstå komplexiteten i processerna och när man ska kartlägga individens upplevelse av den egna kroppen i ett socialt sammanhang.

För Price (1990) omfattar kroppsbilden de uppfattningar en person har om sig själv när det gäller kroppsfunktion och utseende. En människas bild av sin kropp utvecklas över tid och formas av många olika faktorer. Kroppsbilden är en del av självbilden.

Price definierar kroppsbilden som ett byggnadsverk som är sammansatt av tre komponenter: kroppsrealitet, kroppspresentation och kroppsideal (se bild 1.1).

Med kroppsrealitet avses kroppen som den fysiskt faktiskt framträder – lång, kort, slank, tjock, kutryggad, full av utslag eller sår, med ljus eller mörk hudfärg, och så vidare. Kroppsrealiteten är kopplad till genetiska faktorer och är enligt Price en så objektiv beskrivning av en människas yttre som möjligt.

Kroppsrealiteten är emellertid inte ett konstant tillstånd. Förändringarna följer ett normalt levnadslopp från födelse till död. Såväl barndom som ungdomstid, vuxen ålder och ålderdom har sina egna kroppsliga särdrag. Förändringar i kroppsrealiteten kan också uppstå snabbt, som vid sjukdom och olyckshändelser, till exempel när en person blir förlamad i benen efter en trafikolycka. Andra exempel kan vara uttalade skakningar i händerna till följd av Parkinsons sjukdom, så att personen varken klarar att sköta sin hygien eller att äta själv.

Kroppsidealet omfattar individens idealnorm för hur kroppen ska se ut och fungera på bästa sätt.

Kroppsidealet innehåller normer för kroppens storlek, vikt, proportioner, styrka, koordination och funktion, kroppslukt, utseende och ålder, samt behov av kroppsutrymme (body space) och gränser i förhållande till andra. Inte heller kroppsidealet är en statisk storhet. Det förändras kontinuerligt och påverkas genom olika socialiseringsprocesser i uppfostran, utbildning och samhälle, religiösa och kulturella traditioner. Massmedier, film, reklam och hälsoinformation och livsstilsbeskrivningar är centrala källor när man bildar sig en uppfattning om idealkroppen.

Price påpekar att ens eget kroppsideal kan överföras mer eller mindre medvetet till personer i ens närhet. Sjuksköterskor arbetar nära med andra människors kroppar. På grund av sjukdom, skada eller normala åldersförändringar avviker dessa kroppar ofta från idealbilden och patienterna kan av det skälet vara mycket sårbara. Därför är det särskilt viktigt att sjuksköterskor medvetet har tänkt igenom vilka värderingar de själva har när det gäller kroppen, och att de inte omedvetet överför sina egna (eller kulturens) ideal på patienterna.

Termen kroppspresentation anger hur kroppen visas fram för andra. Kläder, kroppsutsmyckning

29

30

Kapitel 1

(smycken, piercing, smink, tatuering), kroppens ställning (liggande i fosterställning, utmanande, stolt, avståndstagande) och handlag (klumpig, händig) är några exempel på kroppspresentation.

Kroppsideal

Kroppsrealitet

Kroppspresentation

BILD 1.1 Kroppsbildmodell (Price 1990).

Price hävdar att människan genom hela livet försöker att uppnå balans mellan de tre komponenter som visas i modellen. Om någon av komponenterna förändras, försöker personen uppnå jämvikt genom att kompensera med de två andra komponenterna, bland annat genom individuella copingstrategier och sociala nätverk (Price 2009a och b, Larouche och Chin-Peuckert 2006).

Den disciplinerade och skambelagda kroppen Det är inte meningsfullt att prata om kroppsbilden lösryckt ur ett socialt och kulturellt sammanhang eftersom den påverkas av reaktioner från andra och kulturella värderingar. Därför pekar vi nedan på några föreställningar om kroppen i den västerländska kulturen. De perspektiv som tas upp här beskrivs långt ifrån uttömmande, men de har valts för att de kan vara till nytta i det kliniska arbetet.

Idéhistoriskt har synen på kroppen varierat genom olika epoker. En central aspekt av kroppens historia i Europa handlar om disciplinering, med självkontroll och behärskning av känslouttryck som centrala ideal (Ekenstam 1993, Elias 1989, Eriksen 1989).

Den tyske sociologen Norbert Elias hävdar i Sedernas historia (1989) att det från högmedeltiden (cirka 1200) och fram till det som vi i dag kallar det moderna samhället skedde en förändring av samhällets attityder till kroppen. Genom denna civiliseringsprocess blev kroppsfunktioner och kroppsprodukter i den västerländska kulturen underkastade en allt strängare kontroll, och de blev privatiserade, tabuoch skambelagda. Elias hänvisar till medeltidens etikettböcker som handlade om regler för skick och bruk. Om nakenhet och tarm- och blåstömning finner vi följande råd från 1600- och 1700-talet: Låt inte dina intima delar blottas för andras ögon, det är skamligt och motbjudande, avskyvärt och ohövligt. Håll inte tillbaka urin eller väder, vilket pinar din kropp. Lätta dig diskret, låt inte detta göra dig brydd (s. 229).

Elias pekar på flera orsaker till denna utveckling, men lägger stor vikt vid städernas framväxt och utvecklingen av en kapitalistisk ekonomi. Den tilltagande urbaniseringen ledde till ökad befolkningstäthet och den kapitalistiska ekonomin medförde en specialiserad arbetsdelning som gjorde att individen blev beroende av många andra. Dessa processer innebar att individens fysiska utrymme krympte och skapade ett behov av regler som kunde reglera eller kontrollera mänsklig samvaro. Känslor av skam och pinsamhet kopplade till kropp, sexualitet och kroppsliga utsöndringar skapade normer för ett disciplinerat umgänge människor emellan (Wyller 2001). Trots att det har påpekats att Elias teori har flera svagheter – vissa hävdar att skam i samband med nakenhet och naturbehov hör till människans väsen och inte är så kulturellt betingad som Elias hävdar – menar Lawler (1996) att Elias perspektiv är intressanta inom omvårdnad.

Mot bakgrund av en kulturhistorisk analys gör Elias perspektiv det möjligt att förstå varför kroppen har blivit problematisk och skambelagd för den moderna människan. Vi lever i dag i ett samhälle som förbjuder oss att utföra vissa handlingar offentligt och vi anpassar dessa handlingar strukturellt och socialt som

1 Kropp och välbefinnande

privata funktioner. Det gäller särskilt funktioner som rör kroppsutsöndringar, tarm- och blåstömning samt sexualitet (Guldbrandsen 2006). Sjuksköterskan ställs dagligen inför situationer som berör de ovan nämnda funktionerna. Att sköta om patienters kroppshygien innebär att man måste överträda sociala gränser, bryta tabun och utföra handlingar som patienterna normalt skulle ha utfört ensamma bakom stängd dörr om de hade kunnat. Att hjälpa andra att finna sig till rätta med kroppsliga förändringar handlar i betydande grad om att förhålla sig till sjukdomar som är socialt och kulturellt tabubelagda. Det är inte helt enkelt för vare sig patienten eller sjuksköterskan. Detta tema diskuteras ytterligare i den del av kapitlet som handlar om utmaningar i samband med kroppsvården.

Kroppen som symbol för smuts och orenhet – Kubie Den amerikanske psykoanalytikern Lawrence Kubie har arbetat med frågan om hur människor i den västerländska kulturen ställer sig till kroppsliga utsöndringar (Kubie 1937). Han hävdar att människan har en omedveten smutshierarki. Denna hierarki uttrycks i olika grader av emotionell intensitet som utvecklas i vårt sätt att närma eller avlägsna oss från kroppsliga utsöndringar. Rangordningen av smuts/ orenhet handlar enligt Kubie inte bara om konkret materia utan speglar också en social ordning.

Ett uttryck för denna sociala ordning är att manskroppen symboliskt sett anses vara renare än kvinnokroppen, och att unga kroppar betraktas som renare än gamla. Den åldrande kroppen anses uttrycka en mångårig ansamling av avfallsämnen i samband med intag av mat och dryck. Att bli äldre innebär alltså att bli associerad med tilltagande orenhet. Paradoxalt nog blir spädbarn associerade med renhet, trots att många omedvetet förknippar dem med avföring.

Rika personers kroppar är symboliskt sett renare än fattiga personers. Det som är mjukt, vått, slemmigt och hårigt uppfattas som smutsigare än det som är hårt, torrt och hårlöst. En framträdande eller utstickande del av kroppen står enligt Kubie generellt för

renhet, medan en fördjupning eller klyfta eller grop förknippas med smuts.

Skarp kritik har framförts mot Kubies teori, som inte minst har påståtts rymma kvinnodiskriminerande attityder. Trots det visar flera psykologiska studier baserade på hans hierarki en relativt enhetlig inställning till kroppsprodukter (Lawler 1996). 1999 gjordes för övrigt en norsk undersökning med utgångspunkt från Kubies hierarki bland 411 blivande vårdarbetare (sjukgymnaster, medicinare, sjuksköterskor och undersköterskor). Undersökningen visade att avföring bedömdes som det mest motbjudande, därefter kom uppkastningar. Urin och slem kom också högt upp på skalan (Isaksen 2001).

Den estetiska kroppen Vi lever i ett utpräglat visuellt samhälle. Kommunikationsteknologi möjliggör ett enormt flöde av bilder.

Upplevelsen av identitet och mening samt uppfattningen av normer och värderingar påverkas och formas genom denna visuella mångfald. I en sådan kultur blir det estetiska uttrycket viktigt.

Flera forskare pekar på att påfallande mycket tid, pengar och känslor i dag investeras i utseende, kosmetik, vikt, dieter, träningsprogram och sundhet.

Skönhetsidealen är ungdomsorienterade. Det är den slanka, vältrimmade, rynkfria, välluktande, vackra, prestationsinriktade och kontrollerade kroppen som representerar kulturens ideal (Solvi 2009, Larouche och Chin-Peuckert 2006, Loland 2003, Synnott 2001, Öberg 2000, Dahle 2000, Isaksen 1999, 2001, 2002, Skårderud och Isdahl 1998, Turner 1993). Denna estetisering av kroppen är enligt Skårderud och Isdahl (1998) ett tvetydigt projekt. Å ena sidan handlar det om att dyrka sinnligheten, å andra sidan är det nödvändigt med askes och sträng kroppskontroll om idealen ska förverkligas. Flera pekar på den västerländska kulturens fokus på slankhet, uppnådd med träning och dieter, som en faktor i utvecklingen av ätstörningar.

31

32

Kapitel 1

Modifiering av kroppen Vikten av ett perfekt yttre återspeglas i en ökad användning av metoder för kroppsmodifiering. Uttrycket kroppsmodifiering står för en rad metoder som syftar till att förändra kroppens utseende och form och omfattar piercing, tatuering, kroppsbyggnad, bantningsmetoder, fasta och insättning av olika implantat, till exempel silikon. Grundtanken är att kroppen inte längre är given en gång för alla utan kan konstrueras om och formas efter behov, mode, infall och ekonomi (Featherstone 1999). Den så kallade fitnessvågen, som fick gott fotfäste i Sverige på 1980-talet, är ett exempel på en trend där förändring och omformning av kroppen sätts i system genom en kombination av kost och motion – vilket bland annat ledde till etableringen av många gym. Det engelska ordet fitness betyder helt enkelt kondition eller form, men har med tiden fått ett utvidgat meningsinnehåll.

Fitness som livsstil strävar efter ungdom, skönhet, slankhet och kontroll och har kopplats ihop med löften om hälsa – vilket gör konceptet lätt att sälja.

I en utvärderingsstudie av etik- och värdeinriktat arbete inom en norsk idrottsorganisation (Loland m.fl. 2003) undersöktes bland annat attityder till kosmetisk kirurgi och andra former av kroppsmodifiering. Undersökningen visade att 69 % av ungdomarna mellan 15 och 24 år kunde tänka sig att låta tatuera olika delar av kroppen. Vidare kunde cirka en femtedel av respondenterna tänka sig att genomgå liposkulptering (tidigare kallad fettsugning), ta medel för att bevara ett ungdomligt utseende och implantera silikon i brösten eller på andra ställen.

Bara 12 % uppgav att de hade en positiv inställning till plastikkirurgi i ansiktet, och man kan fråga sig varför. En förklaring kan vara att ansiktet är ett uttryck för den personliga identiteten. Förändringar här upptäcks omedelbart och har betydelse för hur man uppfattar sig själv och blir uppfattad av andra. Ändringar av ansiktsdragen är ett radikalt ingrepp och tröskeln kan därför vara något högre än för andra former av kroppsmodifiering (Loland m.fl. 2003).

Det är tankeväckande att nästan en tredjedel

uppgav att de var missnöjda med den egna kroppen.

Undersökningen visade också att unga människor är mycket mer missnöjda än äldre. Detta kan tyckas överraskande eftersom unga i högre grad än äldre har möjlighet att uppfylla idealnormer för slankhet och muskulatur. Samtidigt vet vi att pressen på utseendet är mycket starkare bland unga än bland äldre (Loland m.fl. 2003). Professorn vid Norges idrottshögskola, Jorunn Sundgot-Borgen, som i många år har arbetat med ätstörningar i idrottsmiljön, hävdar att dagens ungdomar är en spegelbild av en kultur som är fixerad vid att man ska vara lyckad. Man bedöms efter hur man ser ut och inte efter hur man är (Snøfugl 2003).

Kosmetisk kirurgi Kosmetisk kirurgi är ett annat exempel på kroppsmodifiering. Kosmetiska operationer som inte är medicinskt betingade utförs i Sverige på privata kliniker. Dessa kliniker har hittills inte varit skyldiga att rapportera översikter över antal utförda operationer.

Därför går det inte att säga något om hur många som faktiskt utnyttjar denna möjlighet, men klinikerna hävdar själva att de har en ökande tillströmning av kunder. En undersökning från 2004 visade att i ett slumpmässigt urval av norska kvinnor i åldern 22–55 år uppgav 7,7 % att de hade genomgått en eller flera kosmetiska operationer, medan 22 % indikerade att de ville göra det. Nästan hälften av alla ingrepp var bröstoperationer (Soest m.fl. 2004).

De privata klinikerna har för övrigt ett mycket omfattande utbud. Det går att få det mesta gjort, till exempel liposkulptering av haka, höfter, midja, buk, ridbyxlår och knänas in- och utsida. Man kan göra en liten eller stor bukplastik, ansiktslyft, rynkborttagning, hårtransplantation, förstoring eller förminskning av bröst och kosmetisk ändring av könsorgan. Bland plastikkirurgerna råder en viss oenighet ifråga om åldersgränsen vid bröstförstoring. Flera är restriktiva till operationer på flickor under 18 år, medan andra accepterar det om den aktuella flickan har psykiska problem och föräldrarna har gett sitt godkännande.

1 Kropp och välbefinnande

Ökad uppmärksamhet på den goda lukten Estetiseringen av kroppen omfattar inte bara utseendet. I vår kultur ägnas allt större uppmärksamhet åt den goda lukten och dess betydelse för identitet och välbefinnande. Försäljningen av parfymerade duschtvålar ökar och nyare tvättmedel innehåller samma essenser som parfym.

Varför är kropp och utseende så viktiga?

Det finns inte något entydigt svar på frågan om varför kropp och utseende är så viktiga, men vi vill här peka på några möjliga orsaksförklaringar.

Kroppen – ett uttryck för identiteten Genom kroppen uttrycker vi vår speciella identitet.

Kroppen är det första vi ser när vi möter en annan människa (Lindwall m.fl. 2001, Lindwall 2004). Att kunna skapa sin egen kropp med hjälp av olika metoder eller tekniker ger en upplevelse av kontroll och tydlighet. En grundläggande rädsla i vår kultur är att bli en i mängden, grå och osedd.

Det vackra är identiskt med det goda En bakomliggande idé i den västerländska kulturen är det subtila sambandet mellan å ena sidan det vackra och det goda/sanna och å andra sidan det fula/ oestetiska och det onda. Tänkesättet går tillbaka till antiken, då filosofen Platon (428–348 f.Kr.) framhöll att det vackra var nära besläktat med Gud, det goda, kärlek, lycka, visdom, sanning och kunskap, medan det fula och oestetiska förknippades med det onda, okunnighet, lögn, hat, förödelse och förfall (Synnott 2001).

Denna koppling mellan estetiska kvaliteter och moraliska bedömningar har historiskt sett visat sig vara mycket seglivad och kan kanske delvis förklara varför utseendet uppfattas som så viktigt. Undersökningar i dag visar att de flesta bedömer vackra människor som känsligare, snällare, intressantare, starkare, mer

sociala och utåtriktade samt mer sexuellt attraktiva än mindre vackra människor. Undersökningar visar också att skönhet leder till snabbare och bättre hjälp hos myndigheter, i akutsituationer och på sjukhus (Synnott 2001).

I en kultur som är så fokuserad på att man antingen ska vara luktfri eller lukta gott och friskt, har toleransen för kroppsliga utsöndringar blivit lägre.

Forskning visar att dålig lukt är en starkt bidragande orsak till stigmatisering och social isolering hos patienter, och att brott mot kulturens luktkoder i flera situationer tolkas som brist på moral och social anpassningsförmåga (Lindahl 2008, Dahle 2000, 2001, Isaksen 1999, 2001, Lawton 1998).

Kroppen – en fast hållpunkt i en splittrad värld En annan förklaring till den starka kroppsfokuseringen i den västerländska kulturen har samband med att förnuftets roll värderas lägre i det senmoderna samhället. Vi vacklar i vår tro på fasta normer, på att det finns något som är sant och gott och på vetenskapens bidrag till ett bättre liv. Många hävdar att kroppen snart är den enda fasta hållpunkt vi har gemensam. I en sådan situation kan det tänkas att kroppen, i synnerhet kroppens sundhet och styrka, kan komma att dyrkas som det enda säkra (Skårderud och Isdahl 1998).

Kroppsligt förfall och kroppsliga förändringar som nedsätter funktionsnivån och attraktionskraften, är en stark påminnelse om död och förgänglighet med risk för stigmatisering, skam och ensamhet.

Medicinens möjligheter att reparera fel i samband med sjukdom och att ändra kroppens yttre i enlighet med tidens skönhetsideal stärker på så sätt idealföreställningen om evig ungdom och kan bidra till att dölja förfall och reducera dödsångest.

33

34

Kapitel 1

REFLEXIONSFRÅGOR

• Hur tror du att din egen kroppsbild kan påverka din uppfattning av patientens kropp?

• Vilka kroppsliga utsöndringar upplever du som mest skambelagda och svåra att förhålla sig till? I vilken grad påverkar kulturella och estetiska normer din uppfattning? Prata gärna med en kurskamrat om hur du på ett professionellt sätt kan möta de situationer som är tabubelagda för dig.

Utmaningar i samband med kroppsvård Vi tar in världen omkring oss genom ögonen, öronen, luktsinnet, händerna och kroppen. Vi reagerar på andra människor och omgivningen genom att använda kroppen. Trots det är vi många gånger inte uppmärksamma på den egna kroppen när den är frisk och fungerar som den ska (Arman m.fl. 2015, Leder 1990). Människan har en önskan att få leva i sin unika kropp (Lindwall 2012).

Vi tänker inte på kroppen när den fungerar men blir uppmärksamma på den när den inte fungerar.

För de flesta patienter som uppsöker sjukvården är kroppen tydligt närvarande. De märker den egna kroppen genom smärtor eller obehag, de kan ha problem med vissa dagliga rutiner eller vanliga funktioner och de har ångest därför att det är något som är fel med kroppen. Som sjuksköterskor möter vi därför människor som har skärpt uppmärksamhet riktad mot den egna kroppen. Eftersom kroppen inte fungerar som vanligt, har den blivit närvarande på ett obehagligt sätt. Patienterna är rädda för egna och andras signaler som visar att kroppen ”inte är sig själv”.

När vi möter patienter inom vården gäller andra

regler för samspelet än dem som är vanliga i samhället där utanför. Vårdinrättningar kan betraktas som symboliska områden (Savage 1995). I ett symboliskt område utförs många handlingar som inte skulle ha godtagits på andra ställen, till exempel att en främmande person (sjuksköterskan) tvättar en annan främmande persons (patientens) underliv. Både patienter, sjuksköterskor och annan personal är i hög grad införstådda med att det utförs en rad sådana handlingar innanför vårdinrättningens område, och att det finns vissa ”spelregler” som ska följas i dessa situationer. Patienter på sjukhus vet att de kommer att bli avklädda sin civila identitet i form av kläder, smycken, väska, matvanor och personliga rutiner.

Kontrollen över det som ska ske har överlåtits till personalen, till experterna på hälsa, sjukdom, liv och död. Patienterna vet att de kan hamna i en sådan situation att de måste ta emot hjälp med handlingar som de tidigare har klarat helt själva. Sjuksköterskorna vet också att de får stor auktoritet under sådana förhållanden och att de ska utföra handlingar som patienterna egentligen vill göra själva. Även om både sjuksköterskan och patienten förstår att omhändertagandet av patientens kropp förutsätter en speciell form av närhet, uppstår det ändå svåra situationer som har med intimitet, nakenhet och sexualitet att göra. Båda parterna kan uppleva känslor som skam och förlägenhet. Dessa utmaningar belyses nedan.

Intimitet, nakenhet och sexualitet Intimitet, nakenhet och sexualitet är relativa storheter, det vill säga att kulturella och sociala normer påverkar oss när det gäller vad vi accepterar, vad vi tycker om eller känner avsky för. Alla bär med sig ett ”kulturellt bagage” vad avser kroppen, kroppsprodukterna och sexualiteten, och sjuksköterskan måste ta hänsyn till kulturella aspekter av att vara sjuksköterska och patient i de konkreta omsorgssituationerna (Zang m.fl. 2008, Huebner 2007, Dongen och Elema 2001, Lawler 1996).

Omvårdnaden speglar samhällets syn på dessa fenomen. Sexualitet var till exempel inte ett område

1 Kropp och välbefinnande

som sjuksköterskor på ett naturligt sätt inhämtade uppgifter om förrän på 1980-talet. Sexualitet var närmast ett fysiologiskt begrepp, som låg utanför föreställningarna om vad omvårdnad skulle omfatta.

Med tiden har sexualitet i högre grad betraktats som en integrerad del av hela personen, av det unika hos varje individ. Inom omvårdnad är sexualitet i dag ett område för datainsamling ungefär på samma sätt som gäller för andra behovsområden. Ändå är det inte ett område som man utan vidare närmar sig lika lätt som till exempel näringsintag och andning.

Den allmänna trenden i dagens samhälle i riktning mot att bryta tabubeläggningen av nakenhet och intimitet kan göra det lättare att hantera den närhet som kroppsvården kräver i samband med sjukdom.

I samma riktning verkar liberaliseringen av synen på könsroller, sexualitet och känsloliv (Duesund 1995). Liberaliseringen visar sig bland annat i en öppen dyrkan av den vackra och funktionella kroppen, vilket har lett till större frihet för vissa och till begränsningar för andra. Det har blivit ännu mindre acceptabelt att ha en funktionsoduglig, handikappad eller synligt sjuk kropp och det är oftast en sådan kropp som sjuksköterskan möter.

Som sjuksköterska möter man också patienter från andra kulturer och från andra generationer. Västländernas ”moderna”, medieförmedlade kroppsuppfattning överensstämmer därför inte nödvändigtvis med uppfattningen och upplevelsen hos de patienterna man möter.

Intimitet Vad betyder då intimitet i samspelet mellan patient och sjuksköterska? Varför kan det uppstå problem med intimitet? Intimitet handlar om både fysisk och psykisk närhet och kontakt. Från reklamen vet vi att produkter får förstavelsen ”intim” som en upplysning om att de ska användas på könsorganen eller i samband med samlag. Säger man att några har ett intimt förhållande till varandra, syftar man ofta på sex. Men intimitet syftar lika mycket på psykisk närhet och kontakt.

I Nationalencyklopedins Ordbok förklaras intimitet

som ”personlig närhet och förtrolighet”. Något som är intimt tillhör eller karakteriserar något av det djupaste i en människas väsen. Praktisk omvårdnad kan innebära både fysisk och psykisk intimitet, som ofta hänger samman. Det kan vara lättare att utföra intima handlingar på en patient som man har utvecklat ett nära psykiskt förhållande till. Inom operationssjukvården är det en utmaning att inte blotta patientens kropp (Lindwall 2009). Samtidigt vet vi att det kan vara svårt att sköta om och behandla kroppen hos en patient som man känner sedan tidigare, från privatlivet eller det sociala livet. Fysisk intimitet behandlas huvudsakligen i texten om nakenhet och sexualitet, medan vi här går närmare in på psykisk intimitet.

Förändringar i synen på psykisk intimitet och närhet. Synen på närhet eller intimitet mellan

patient och sjuksköterska har förändrats genom tiderna. Williams (2001b) påpekar att begreppet professionell närhet lanserades för över 40 år sedan (Peplau 1969). Hon hävdar att professionell närhet har en del gemensamma drag med vanliga privata förhållanden som karakteriseras av fysisk närhet och psykisk intimitet, men i relationen mellan patient och sjuksköterska saknas ömsesidighet. Sjuksköterskans relation till patienten kännetecknas enligt Peplau inte av närhet till den sjuka personen utan till personens svåra situation. Denna inställning kan kännas igen från diskussioner under utbildning och praktik om ett alltför stort engagemang i patientens situation. Det är viktigt att vara nära och engagerad, men nackdelen är att man riskerar att ”ta med sig arbetet hem”.

Nyare studier framhäver en alternativ syn på intimitet och närhet i relationen mellan patient och sjuksköterska. Enligt denna syn innebär den idealiska relationen faktiskt gemenskap och ömsesidighet (Dowling 2008, Williams 2001a, Savage 1995, Lindwall 2004). Till grund för denna syn ligger uppfattningen att om en nära relation utvecklas mellan patient och sjuksköterska kan detta leda till bättre patientomsorg och större arbetstillfredsställelse för sjuksköterskan än vad en distanserad professionell närhet kan ge.

35

36

Kapitel 1

Sjuksköterskor anser att intimitet i relationen mellan patient och sjuksköterska är av både fysisk och psykisk art (Inoue m.fl. 2006, Williams 2001a). Intimitet innebär för dem att dela personlig och ibland privat information med varandra, kanske mest från patient till sjuksköterska, men även i motsatt riktning.

Kirk (2007), däremot, menar att det inte är nödvändigt med ett ömsesidigt utbyte av personlig information för att skapa en intim relation. Komplementärt beteende är lika viktigt, det vill säga att sjuksköterskan engagerar sig genom att visa uppmärksamhet, intresse och omsorg, men inte nödvändigtvis delar med sig av sina personliga erfarenheter.

Det kan ta tid att utveckla en relation eftersom patienten måste ta reda på om sjuksköterskan är pålitlig och är värdig hans eller hennes tillit. Intimitet kan också uppstå enbart därför att sjuksköterskan är närvarande i situationer som har stor personlig betydelse för patienten, till exempel när patienten får ett negativt eller positivt besked om sjukdomsprognosen, är med om smärtsamma undersökningar eller har en omvälvande upplevelse, till exempel en förlossning. Intimitet uppfattas vidare som något som uppstår därför att patienterna upplevs som beroende och sårbara – de bekräftar sjuksköterskornas upplevelse av att det är viktigt att de är fysiskt närvarande. Dessa synpunkter på psykisk intimitet tycks ha mycket gemensamt med kända beskrivningar av empati (Travelbee 1999) och omsorg (Martinsen 2003) i omvårdnad.

Huebner (2007) kallar sjuksköterskors närhet till patienter för professionell intimitet och menar att det är något sjuksköterskestudenter måste lära sig. Eftersom alla interaktioner mellan patient och sjuksköterska formas av uppfattningar och konstruktioner av etnicitet, nationalitet, kön, sexualitet och kultur, måste sjuksköterskor lära sig att ”förhandla” om genomförandet av intima handlingar så att de säkerställer att patienter känner både trygghet och välbefinnande.

Närhet, intimitet och engagemang i omvårdnaden är teman som fortfarande debatteras. Mellan de synpunkter som tas upp ovan finns det många nyanser.

Benner och Wrubel (1989) hävdar i sin klassiska text om omsorg att närhet och engagemang är en förutsättning för att bry sig om vad som händer med patienterna och för att kunna hjälpa dem med både fysiska och psykiska reaktioner på sjukdom och lidande.

Intimitet kan betraktas som att finnas där för patienten.

Negativa konsekvenser av närhet, engagemang och intimitet. Gränsen mellan engagemang och över-

engagemang är hårfin. När man som sjuksköterska är engagerad i patientens situation, kan relationen till patienten göra att man känner sig värdefull, känner att man gör ett bra arbete och känner sig nöjd i sitt arbete. Överengagemang kan karakteriseras av bristande objektivitet i bedömningen av patienten, av att sjuksköterskan har oklara gränser till patienten och svårt att ”lämna” patienten när arbetspasset är slut. Överengagemang kan leda till utbrändhet. Det är lätt att förstå att utbrändhet kan uppstå när sjuksköterskan har engagerat sig känslomässigt i patienternas situation, utvecklat närhet och intimitet och gång på gång upplevt att patienterna inte blir bättre utan lider och dör. Både Smith (1992) och Gorostidi m.fl.

(2007) pekar på att sjuksköterskestudenter engagerar sig starkt i patienterna och att de upplever sjukdomar och död som stressande och svåra att hantera. Smith (1992) fann att studenterna kämpar för att undertrycka eller dölja sina egna känslor, något som de själva menar är nödvändigt för att närheten till patienten inte ska bli belastande utan hjälpande för patienten. Båda studierna visade att ökad erfarenhet innebar att det blev lättare att anpassa engagemanget och inlevelsen.

Det tar tid att utveckla medvetenhet om var gränserna för ens engagemang ska gå. Det handlar mycket om självkontroll och förståelsen av vad som ska vara innehållet i en professionell relation. Att utveckla en sådan sensitivitet för att förstå situationen, sina egna gränser och sin roll kräver erfarenhet och kunskap.

Turner (1999) pekar på att det är individuellt hur man engagerar sig i patienterna. Därför är det knappast

1 Kropp och välbefinnande

fruktbart att hänga upp sig på vissa handlingar – det som har betydelse är inte nödvändigtvis det som sjuksköterskan gör utan intentionerna med engagemanget och hur handlingarna utförs.

Patienters uppfattning av samspelet med sjuksköterskor. Systematiska litteraturstudier som granskar

patienters uppfattningar av god omvårdnad har visat att uppfattningen har varit relativt stabil under många decennier (Patistea och Siamanta 1999, Bjørk 1995). Patienter ansåg i huvudsak att god omvårdnad innebär att sjuksköterskan tar hand om patienten genom god fysisk och praktisk-teknisk vård i samband med medicinsk behandling och diagnostiska undersökningar och när patienterna har smärtor eller behöver hjälp med grundläggande behov. Sjuksköterskorna hade å sin sida en stabil uppfattning om att det viktigaste för patienterna är att man etablerar en bra mellanmänsklig relation, där den psykosociala omsorgen är prioriterad.

För många patienter är det viktigt att sjuksköterskan visar medlidande för deras erfarenheter genom att ägna tid åt dem och därmed lägga grunden för öppenhet i kommunikationen. Andra patienter är mer inriktade på den praktiska och tekniska hjälp som sjuksköterskan kan ge dem när de själva inte orkar tillgodose sina behov, och de är mindre intresserade av att ha en nära, intim relation (Allan 2001).

Denna skillnad i synen på samspelet mellan patient och sjuksköterska innebär att man måste vara lyhörd för patienternas önskemål. En nära och intim relation måste utvecklas på basis av patientens behov.

En sjuksköterska kan naturligtvis visa engagemang i patientens situation och hjälpa honom eller henne med personlig hygien och kroppsbehandling även utan att utveckla psykisk intimitet.

Nakenhet och sexualitet Det viktigaste i omvårdnaden är att hjälpa patienterna med deras reaktioner på sjukdom och medicinsk behandling. Grundläggande behov ska tillgodoses och därmed är omvårdnad av patientens kropp en

mycket central uppgift som medför fysisk intimitet.

Vid kroppsvård måste patienten dessutom blotta sin kropp för sjuksköterskan. Detta gäller även i samband med olika medicinska och diagnostiska procedurer som kan behöva utföras på delar av kroppen som förknippas med sexuell aktivitet eller med kroppsfunktioner som de flesta uppfattar som privata. Exempel är att kateterisera, ge lavemang och föra in stolpiller eller vagitorier.

Det är få patienter som uppfattar sjuksköterskans omvårdnad eller behandling av kroppen som en sexuell handling. Men omvårdnaden sker inom en social och kulturell ram där nakenhet associeras med sexualitet och sexuell intimitet. Nakenhet kan dessutom upplevas som obehaglig, inte på grund av sexuella associationer utan därför att det kan kännas onaturligt att vara naken när andra är påklädda.

När patienten är sjuk och behöver hjälp med att sköta om sin kropp gäller inte vanliga sociala regler för hur människor behandlar och presenterar sin kropp. Normer för blottning och beröring, till exempel vilka kroppsdelar som kan beröras och av vem, måste delvis åsidosättas. Samspelet mellan patient och sjuksköterska i situationer där patienten är naken kan på olika sätt upplevas som problematiskt beroende av kön, kulturella normer och vad som tillmäts en sexuell betydelse.

Chur-Hansen (2002) har visat att ju högre grad av intimitet en omvårdnadssituation eller procedur kräver, desto oftare föredrar patienterna en sjuksköterska av samma kön. Det gäller för båda könen, men i högre grad för kvinnor än för män, och för yngre patienter i högre grad än för äldre. Detta kan ha samband med att manliga patienter är vana vid att de flesta sjuksköterskor är kvinnor och att äldre patienter har en livserfarenhet som medför att de har ett mer avslappnat förhållande till den egna kroppen. Att dagens yngre kvinnor föredrar kvinnliga sjuksköterskor kan ha samband med den starka fokuseringen på hur en perfekt kvinnokropp ska se ut. När de är sjuka och måste ha hjälp med sådant som annars betraktas som privata kroppsliga funktioner, eller när kroppens utseende förändras på grund av kirurgiska eller sjukliga

37

38

Kapitel 1

processer, kan det kännas svårt att bli betraktad av en manlig sköterska. Edwards (1998) och Gough (1997) har emellertid funnit att både manliga och kvinnliga patienter helst vill att intim kroppsvård ska utföras av kvinnliga sjuksköterskor.

I uppgiften att skapa fysiskt välbefinnande ingår att beröra patientens kropp. Många av dagens studenter är väl bekanta med det motsatta könets kropp, men få har utfört kroppsvård på en annan människa eller tagit ansvar för funktioner som till exempel har att göra med urin, avföring eller tvätt av könsorganen.

Personens egen uppväxt och inställningen till sexualitet och nakenhet i den egna familjen förmodas påverka hur man från början förhåller sig till uppgiften att beröra patienten (Guthrie 1999). Det är inte alltid lätt att i en omvårdnadssituation skapa ett klimat där det är naturligt att både se andra nakna och att exempelvis tvätta sexuellt laddade områden av kroppen utan att bli förlägen eller reagera negativt på något sätt (Rytterström m.fl. 2013). Det tycks som om beröring under kroppsvård kan vara en mer problematisk uppgift för manliga än för kvinnliga sjuksköterskor därför att diskursen kring beröring vid omvårdnad har normaliserat kvinnliga sjuksköterskors beröring som en omtänksam handling och sexualiserat manliga sjuksköterskors beröring (Harding m.fl. 2008, Keogh och Gleeson 2006, Evans 2002). I den studie som utfördes av Inoue m.fl. (2006) kände sig manliga sjuksköterskor ofta förlägna och upplevde att det var svårt att hjälpa kvinnliga patienter med hygienen, och ju yngre kvinnorna var, desto svårare blev det.

Många av dagens unga är mindre hämmade i sitt beteende när det handlar om sexualitet och påklädning, men det betyder inte nödvändigtvis att unga patienter är mindre blyga än äldre eller att det inte spelar någon roll för dem om de skärmas av eller blottas under kroppsvården. Detta kan tyckas inkonsekvent, men förklaringen kan ligga i vem som har rätt att definiera det sexuella uttrycket eller påklädningen.

En sjukhusavdelning är en ny och annorlunda social verklighet, där den unga människan lika lite som den vuxna har möjlighet att bestämma fullt ut hur rutiner, kroppsvård och påklädning ska gå till.

Skam och förlägenhet Kroppen är mångsidig. Den är en källa till erkännande och erfarenhet och till goda känslor som lust, glädje och åtrå. Men kroppen är också en källa till obehag, skam och förlägenhet (Dahle 2000). När kroppen blir avklädd och omskött kan både patient och sjuksköterska bli förlägna och lukter, blickar och handlingar kan utlösa en känsla av skam hos patienten (Lindwall 2004).

Den skamkänsla som uppstår i kroppsvårdssituationer kan hänga samman med samhällets eller kulturens syn på rent och orent. Sjuksköterskan tvättar patientens kropp, hjälper till med bäcken och torkar upp avföring och urin, byter nedsmutsade sängkläder och ger stöd när patienten kräks. Sådana handlingar rör delar av kroppen som uppfattas som orena och kallas på engelska ”dirty work” (Zang m.fl. 2008). Det är lätt att känna sig liten och skamsen när gränserna för vanliga tabun överskrids, även om det sker under sjukdom, och patienten kan vara rädd för sjuksköterskans avsky. För även om tabun och intimitetsgränser har sprängts i dagens samhälle, har kroppen aldrig varit så privat som nu.

En läkare som själv fick uppleva situationen att vara sängliggande patient beskriver på följande sätt hur motsägelsefull synen på kropp och skam kan vara: Att ligga där horisontellt och att tvärt emot alla fysiska och – vill jag tillägga – psykiska regler vara tvungen att prestera vad bara blöjbarn klarar utan problem. Varför ifrågasatte jag aldrig detta påfund (använda bäcken i sängen) när jag var sjukhusläkare? För oss var avföring bara ett streck längst ned på kurvan men för patienten illustrerade den en förödmjukande hjälplöshet (Dahle 2000, s. 39).

Skamkänslan i omvårdnadssituationer kan också uppstå därför att den avklädda kroppen inte överensstämmer med det som uppfattas som lyckat, disciplinerat och vältränat. Formeln ungdom = skönhet = hälsa, som genomsyrar massmedierna och det dagliga livet, är svår att leva upp till för den som är sjuk, och

1 Kropp och välbefinnande

dubbelt så svårt är det för den som är både sjuk och äldre. Valkar, bilringar, behåring och apelsinhud blir synliga, de blir offentliga under sjuksköterskans blick.

En tredje källa till skam är upplevelsen av att förlora eller att inte ha kontroll över naturliga kroppsfunktioner. Att inte kunna tvätta sig eller gå på toaletten själv innebär för många en känsla av att tappa ansiktet och värdigheten. Sjuksköterskan bör vara medveten om att det kan upplevas som ett hot mot identiteten att förlora denna kontroll. Det påstås att män i högre grad än kvinnor känner att identiteten är hotad när de förlorar kontrollen över blås- och tarmfunktionen. Fysisk coping, styrka och kroppskontroll är mer centrala faktorer för manliga identiteter (Isaksen 2001), medan förmåga att kontrollera kroppen i de sociala sammanhang där hon ingår är viktigare för kvinnliga identiteter (Peake, Manderson och Potts 1999). Förlägenhet uppstår när man handlar eller uppför sig på sätt som inte överensstämmer med den uppfattning man har om sig själv. Många av kroppens utsöndringar uppfattas som motbjudande, och det kan vara svårt att känna lukten av dem och att se och hantera dem. En vanlig reaktion är att fysiskt dra sig undan från människor som luktar, eller som blottar tabubelagda kroppsdelar eller kroppsprodukter. Men i en vårdsituation kan knappt märkbara icke-verbala tecken på obehag hos sjuksköterskan skapa förlägenhet hos patienten. Många lider därför att de fasar för den känsla av hjälplöshet och förlägenhet som uppstår i vårdsituationen.

Eftersom omvårdnad är ett yrke där kroppsvård definieras som en god och nödvändig handling, kan det vara lättare för sjuksköterskan än för patienten att komma över sin förlägenhet allt eftersom erfarenheten av kroppsvård ökar. Sjuksköterskestudenter utan denna erfarenhet kan därför i större utsträckning än mer erfarna sjuksköterskor känna förlägenhet eller ”avsky” när de ska sköta om patienterna. I nästa del av kapitlet tittar vi närmare på strategier för hur man kan hantera sådana svåra situationer och hur sjuksköterskan kan visa respekt för värdigheten hos patienter som behöver hjälp med kroppsvård.

Utmaningar i kroppsvårdssituationer Att sköta om en annan persons kropp är något som sker inom den så kallade intimsfären. I denna sfär möts två kroppar som egentligen är främmande för varandra. De befinner sig i en avslöjande situation som normalt är förbehållen människor som känner varandra väl (Bjørk 2002). Kroppsvård omfattar ofta beröring och hantering av könsorgan, bröst eller andra erogena zoner som lår, stjärt och nedre delen av magen.

I sin forskning om kroppsvård studerade Lawler (1996) hur vårdpersonalen hjälpte sjukhuspatienter med kroppsfunktioner och hur de hanterade situationer som skapade förlägenhet. Lawler fann att böcker och undervisning inte hade mycket att lära ut om hur sådana situationer ska hanteras.

Det var genom praktisk erfarenhet över tid och möjligheterna att diskutera och reflektera över det de upplevde som sjuksköterskorna lärde sig ett system av grundläggande regler som de använde när de skulle behandla eller sköta om patientens kropp.

De förväntade sig att patienterna följde och respekterade dessa regler, som i viss mån överensstämde med det som kallades ”spelregler” för samspel tidigare i detta kapitel. Lawler kallade dessa regler • foglighets- och kontrollregeln, • beroenderegeln, • blygselregeln och • skyddsregeln.

Patienter som samarbetade med sjuksköterskorna om de tre första reglerna beskrevs som goda patienter.

Foglighets- och kontrollregeln har att göra med att sjuksköterskornas arbete kräver att de tar kontroll i situationen och att patienternas uppgift är att vara fogliga, till exempel när sjuksköterskan ska utföra olika medicinska procedurer som att sätta en sond, ge injektioner eller hjälpa till med morgontoaletten.

Goda patienter lämnar då från sig kontrollen utan att protestera eller försvåra genomförandet av åtgärderna.

Beroenderegeln har att göra med att många patienter är helt eller delvis beroende av sjuksköterskorna

39

40

Kapitel 1

för att få hjälp med sin personliga hygien. Det finns förväntningar om hur snabbt efter en operation patienter ska kunna ta sig upp ur sängen på egen hand, när de bör kunna fylla sitt eget vattenglas eller tömma sin egen urinflaska. Dessa förväntningar hänger delvis samman med att sjuksköterskorna vet hur viktig patientens egen aktivitet är för tillfrisknandeprocessen. Men beroende och begäran om hjälp kan i många fall också uppfattas som vuxna människors onödiga krav på service.

Blygselregeln innebär att sjuksköterskorna förväntar sig att patienter inte ska vara alltför generade, för då blir det svårt för sjuksköterskorna att göra sitt arbete. Men en patient ska inte heller vara alltför frigjord för då kanske sjuksköterskan går in och täcker över eller klär på patienten för att skydda honom eller henne. Om en patient inte verkar förstå vad som passar sig, är man uppmärksam på vad som går an enligt allmänna regler om blygsel. Avsaknad av blygsel kan också skapa problem om patientens blottning eller kroppsrörelser har sexuella undertoner.

Lawlers fjärde regel för att förenkla samspelet mellan patienten och sjuksköterskan i intima situationer är skyddsregeln. Dess syfte är att skydda, till exempel genom att skärma av patienten från insyn så att han eller hon inte ska bli generad över att bli sedd i situationer som är privata. Sjuksköterskorna kan också minska betydelsen av missöden eller svåra situationer som patienterna inte kan rå för, men som de ändå blir generade över, till exempel att de kräks, att det läcker avföring eller att de blöder på rena sängkläder.

Sjuksköterskan kan minska rädsla, osäkerhet och förlägenhet genom att använda ord och uttryck som bagatelliserar händelsen, till exempel ”detta är helt normalt”, ”jag är så van vid sådant här”.

Sjuksköterskans kropp och kön i omvårdnadsarbetet Sjuksköterskan använder kroppen som ett av sina viktigaste redskap och det är därför viktigt att reflektera över sin egen syn på kroppen. Arbetet med patientens kropp aktiverar både intellektuella och känslomässiga

reaktioner. De tankar och reaktioner som uppstår i mötet med patientens kropp har samband med vilket slags medvetet eller omedvetet förhållande man har till sin egen kropp och kroppslighet. Sjuksköterskans syn på den egna kroppen återspeglas i synen på patientens kropp.

Som medlemmar av en kultur och av olika sociala skikt i samhället påverkas sjuksköterskor också av de föreställningar om kroppen som genomsyrar samhället i övrigt. Det är svårt att undvika att bli påverkad av dagens kroppsdyrkan och kraven på ungdom, skönhet, felfria former och ett sunt, disciplinerat levnadssätt.

Vad innebär denna påverkan för sjuksköterskornas förhållande till de sjuka kroppar de ska sköta om?

Sjuka människor förlorar i varierande grad kontrollen över kroppen och dess naturliga funktioner. Om sjuksköterskornas egen kroppssyn förblir omedveten, kan detta prägla deras reaktioner på patientens kropp på ett oreflekterat och kanske negativt sätt.

Sjuksköterskors syn på kroppen påverkas också av att de bär med sig ett ”bagage” i form av personliga upplevelser och intryck från den egna familjen. Vi har alla uppfostrats med olika uppfattningar om vad som passar sig och vad som är normalt eller tillåtet när det gäller kroppen. Hur mycket och var kan kroppen blottas? Hur väl ska man hemlighålla både ljud och lukter av sina naturliga funktioner? Sådana förhållanden varierar från familj till familj. För att kunna hjälpa patienterna med den personliga hygienen måste sjuksköterskor lära sig att tolerera och acceptera att det finns andra normer för hur kroppen visas och vårdas än dem som de själva har lärt sig (Lindwall m.fl. 2001).

Omvårdnad uppfattas generellt som ett feminint yrke och är mycket kvinnodominerat. I de flesta kulturer och samhällen betraktas omsorgsarbete, som omvårdnad, som en fortsättning av omsorgen i hemmet. Eftersom det är vanligast att kvinnorna utför kroppsvården i hemmen, föredrar flertalet patienter kvinnliga sjuksköterskor. Detta kan påverka uppfattningen av manliga sjuksköterskor. Manliga sjuksköterskor kan bemötas med protester och ovilja i kroppsvårdssituationer, både på sjukhus (Edwards

1 Kropp och välbefinnande

1998) och sjukhem (Boge 2008). Både manliga och kvinnliga patienter uttrycker att om det är en man som hjälper dem med den personliga hygienen kan det föra tankarna till homosexualitet (Inoue m.fl.

2006, Edwards 1998). I Edwards (1998) studie uttryckte patienterna också en skepsis mot män som valde ett yrke som uppfattades som kvinnligt.

Under utbildningen är det viktigt att diskutera och reflektera över sådana förhållanden. Att studenterna har valt omvårdnad som yrke betyder inte att de alla är lika när det gäller erfarenhet, upplevelser och åsikter om kropp, kön och vård av andra. Prices kroppsbildmodell är en bra utgångspunkt för diskussioner om komplexiteten i samband med utvecklingen av uppfattningar om den egna kroppen och andras kroppar (Price 1990, 2010). Det är viktigt att se nyanserna i kroppsvårdssituationer mot bakgrund av både patienternas och sjuksköterskornas ålder, kön och tidigare erfarenheter. Exempelvis uppfattas det som särskilt svårt för en sjuksköterska att hjälpa en jämnårig patient av motsatt kön med den personliga hygienen. Intimiteten i sådana situationer kan kopplas till sexualitet.

REFLEXIONSFRÅGOR

Lawler (1996) pekade på fyra grundläggande regler som sjuksköterskor använde när de skulle sköta om eller behandla patientens kropp.

• I vilken grad känner du igen dessa regler i ditt praktiska arbete? Är reglerna relevanta i svenska sjukhusmiljöer?

• Vad ligger i begreppet ”personlig sfär”?

• Vilka gränser definierar du för din personliga sfär? Hur tar man reda på den enskilda patientens gränser och hur kan dessa respekteras på bästa möjliga sätt?

• Du ligger på sjukhus och behöver hjälp med all personlig hygien. I vilka situationer skulle du känna dig förlägen? Vad skulle kunna minska din känsla av förlägenhet?

Den goda kroppsvården och välbefinnande Patienter behöver få glömma kroppen och för en stund få känna sig fria från de hinder som den skapar och då också slippa upplevelsen att kroppen är ett objekt som undersöks och behandlas. De behöver få uppleva välbefinnande och känna lindring i den stressframkallande situation som det innebär att ligga på sjukhus. Att få kroppen omskött är ett sätt att uppnå detta. Alla vet av erfarenhet hur välgörande det kan kännas med ett varmt bad, en hårtvätt, lite massage, ett uppfriskande rakvatten eller en behaglig ansiktskräm. Att sköta om kroppen ger tröst och uppmuntran. När man mår bra, om så bara för en stund, får man tillfälle att hämta sig och få tillbaka energi (Morse m.fl. 1994, Lindwall och Bergbom 2009).

Kroppsvård kan ge välbefinnande på både det psykiska och det fysiska planet. Kroppsvården kan vara en terapeutisk situation som inte bara handlar om rengöring. Föreståndaren för ett svenskt antroposofiskt sjukhem har uttryckt det mycket träffande: God kroppsvård kan locka fram glädjen i att vara i livet. Att vara ödmjuk inför den andras kropp var en uttalad värdering på detta sjukhem. De boende fick olika erbjudanden som kunde främja upplevelsen av välbefinnande, till exempel oljemassage med eteriska oljor en gång i veckan, fotmassage enligt önskemål, värmeflaska i sängen och tunna, värmande ylleunderkläder. Denna omsorg om kroppen resulterade bland annat i att ingen av de boende hade behov av sömnmedel.

Kroppsvård Här går vi närmare in på betydelsen av kroppsvård och välbefinnande och diskuterar förutsättningarna för att kunna ge en god kroppsvård. Att sköta om en annan människas kropp är en utmaning i yrket.

41

42

Kapitel 1

Kroppsvården är ett möte mellan två personer med var sin kropp, och både rengöring och välbefinnande är uttalade mål med detta möte. Kroppsvård innehåller många praktiska moment i en förnuftig ordningsföljd, men detta innehåll ska vara inramat av en atmosfär som gör att det praktisk-tekniska får betydelse för mottagaren av kroppsvården (Bjørk 2002). Det förutsätter en kompetens och praktisk färdighet som måste läras.

Komplexiteten i en kroppsvårdssituation kan illustreras med en modell för tillämpning av praktiska färdigheter (se bild 1.2). Modellen gäller all tillämpning av praktiska färdigheter i omvårdnad, men innehållet i komponenterna varierar. En kroppsvårdssituation har ett konkret innehåll (substans) i form av ansiktet, händerna, armarna och resten av kroppen som ska tvättas, naglar som ska klippas, hår som ska kammas och tänder som ska borstas. Det är inte likgiltigt i vilken ordningsföljd (sekvens) hand-

lingarna utförs, utan de måste anpassas till patientens situation. Man måste fråga sig vad som är förnuftigt att göra först respektive sist – vad ska man börja med för att kroppsvården inte ska bli för långvarig eller för tröttande? Ska fotvården göras i dag, eller är det bäst att vänta till i morgon?

Oavsett vilket praktiskt moment man utför, måste man träna på det för att utveckla flyt och noggrannhet i handlingarna, och detta gäller även för kroppsvården. Flyt har mycket med träning att göra och noggrannhet är viktig bland annat med tanke på rengöringseffekten – det ska tvättas ordentligt och svett och lukt ska avlägsnas. Om det man gör flyter på blir det mindre tröttande för patienten och det tar kortare tid, vilket innebär mindre avkylning och blottning av kroppen.

Med integrering menas att kombinera handling och ord. I början måste studenter oftast koncentrera sig på det ena eller det andra, men med erfarenhet

Substans innebär att relevant innehåll i form av rörelsesteg, instruktion och information ska inkluderas.

Sekvens återspeglar att rörelsesteg, instruktion och information ska utföras i en logisk ordningsföljd.

Noggrannhet innebär att varje rörelsesteg ska utföras med precision och att den instruktion och information som är inkluderad är korrekt och precis.

integrering

noggrannhet

Flyt är det tillstånd då varje moment i utövandet ger ett intryck av lätthet; när momentet verkar ”avslutat” och utan dröjsmål.

Integrering återspeglar förmågan att kombinera de olika momenten till en handling, till exempel rörelsesteg, fysiskt stöd och verbal kommunikation.

Integrering innebär också att man samtidigt som man tillgodoser patientens specifika behov i samband med den praktiska handlingen också ser vad patienten generellt behöver.

Omsorg innebär att sjuksköterskan skapar en atmosfär kännetecknad av respekt, acceptans och uppmuntran. Omsorg omfattar omtanke om hela personen; det vill säga att sjuksköterskan inte bara förhåller sig till patientens känslor och reaktioner i den konkreta handlingssituationen, utan också till hela upplevelsen av att vara patient.

substans och sekvens

flyt

omsorg

BILD 1.2 En modell för tillämpning av praktiska färdigheter i omvårdnad. De streckade pilarna pekar på att omsorgen måste prägla allt man gör (Bjørk 1999).

1 Kropp och välbefinnande

kan sjuksköterskor både handla, lyssna och prata samtidigt. För att kroppsvården ska bli något mer än bara rengöring, måste man utföra den med omsorg.

Annars kan patienten känna sig som ett paket eller ett föremål som ska hanteras (Bjørk 2003). Omsorg har både en praktisk sida – att hindra blottning, hämta tofflor, se till att patienten når larmklockan och så vidare – och en relationell sida, där den atmosfär sjuksköterskan skapar och den respekt och omtanke som visas är betydelsefull. Omsorg är inte bara en komponent i en praktisk handling. Viljan att ge omsorg är en helt grundläggande förutsättning för att över huvud taget kunna utöva god omvårdnad.

Pilarna i modellen pekar på betydelsen av att ha en grundläggande omsorgsfull hållning i hela beteendet.

En omsorgsfull hållning bidrar till att göra det möjligt att både ge och ta emot hjälp.

I sin bok om att vara cancersjuk beskriver författaren Heidi Tuft hur det kan upplevas att ta emot kroppsvård (Tuft 1992, s. 39): Jag känner mig förödmjukad ned till babystadiet.

Jag är ett bylte överlämnat i deras händer.

Den trasa som tvättar av och den handduk som torkar min svettiga hud är ett understrykande av hygieniska principer och inte någon kärleksförklaring.

God kroppsvård är också ett erkännande av kroppen, och därmed av personen, och innebär samspel och beröring. I samspelet befinner sig sjuksköterskan i en maktposition och är därför den som skapar atmosfären. Genom beröringen avslöjas sjuksköterskans inställning till den andra människan. Kroppsvården är därmed både ett möte, en praktisk handling och ett moraliskt ansvar (Larsen 1999). Högskolelektorn och författaren Mette Karoliussen säger detta på följande sätt: ”Kroppsvården representerar en närhet som går utöver den vanliga. Denna intima situation kan upplevas som både hotfull och obehaglig för patienter.

Därför är det en situation som kräver att sjuksköterskan använder hela sin kompetens” (Karoliussen 2002, s. 199).

Patientens liv bor i kroppen – kroppen minns det som sker. Sjuksköterskor, psykoterapeuter och fysioterapeuter har detta klart för sig när de arbetar med patienter. Fysisk behandling kan utlösa glömda psykiska trauman och samtal om tidigare händelser kan skapa reella smärtor i kroppen. På samma sätt kan sjuksköterskans beröring under kroppsvården ha fler betydelser än det konkreta syftet med tvätt, insmörjning och annan skötsel.

Johnsen beskriver hur krävande en kroppsvårdssituation kan vara: Att hjälpa någon med kroppstvätt och välbefinnande för omedelbart in sjuksköterskan i den andras intimsfär. Detta gör arbetet till en etisk och estetisk uppgift och det gäller inte bara gentemot personer med en annan kulturell bakgrund än vår, det gäller alla, men det kan ha olika betydelse för den enskilda människan. Det att tvätta och sköta om en annans kropp ger tillgång till den andra på ett sätt som ingen annan omvårdnadshandling gör.

Det kräver kommunikationsförmåga och lyhördhet för önskemål om närhet eller distans. Detta är en färdighet som ställer krav på personligheten, och det är inte säkert att man har medfödda egenskaper på detta område (Johnsen 1996, s. 85).

Kroppsvården är både vardaglig och välkänd för såväl sjuksköterska som patient och utförs utan att tekniska hjälpmedel används som ersättning för direkt beröring. Därför kan det också vara svårare att etablera kroppsvården som en professionell situation där man balanserar mellan ett förhållande till patienten som ett objekt som hanteras och patienten som ett kroppsligt subjekt (Thornquist 1998, Lindwall och von Post 2008).

Välbefinnande Upplevelsen av välbefinnande är ett lika viktigt mål för kroppsvården som att kroppen ska bli ren.

Välbefinnande är ett flerdimensionellt begrepp och ganska svårt att definiera. Orem (1995) hävdar i sin

43

44

Kapitel 1

teori om egenomsorg att välbefinnande är ett tillstånd som kännetecknas av en subjektiv upplevelse av välbehag och välbefinnande. Även om välbefinnande är något subjektivt, innehåller olika upplevelser av välbefinnande gemensamma kvaliteter (Karoliussen 2002). I Erikssons (1987) teori om hälsa och sjukdom är det just den personliga upplevelsen av välbefinnande (eller bristen på välbefinnande) som gör att två personer som objektivt sett är lika sjuka, det vill säga har samma medicinska symtom och diagnos, inte nödvändigtvis känner sig lika sjuka.

I engelsk facklitteratur kallas välbefinnande för comfort eller well-being. ”Comforting” är sjuksköterskans åtgärder för att säkerställa att patienten känner välbefinnande och dessa åtgärder vidtas som en integrerad del av omvårdnaden av patienten (Morse 2000). Signaler om avsaknad av välbefinnande kan vara både verbala, icke-verbala (grimaser, skälvningar) och fysiologiska (förhöjt blodtryck). Det finns både individuella och kulturella skillnader beträffande vad som upplevs som åtgärder som främjar välbefinnande. Morse (2000) hävdar att sjuksköterskors bedömning av patienters respons på åtgärder kräver att de både tolkar fysiska tecken och använder intuition på basis av perception, insikt och erfarenhet.

Välbefinnande innebär både en kroppslig och en existentiell dimension (Karoliussen 2002), ett varande som är så fritt från plågor som möjligt. Denna subjektiva upplevelse innebär att personen har det så bra som möjligt i sin situation, vilket innebär att också kroppen har det bra. Kroppsvården blir därmed en situation där sjuksköterskan kan ge patienten en positiv fysisk upplevelse. Samtidigt kan sättet att utföra kroppsvården bidra till att förmedla erkännande och accepterande av den sjuka människan som person (Wiklund och Lindwall 2012).

Att presentera sig själv Denna rubrik ska tolkas i vid bemärkelse: När man gör saker är det inte bara viktigt vad man gör utan också hur man är. Det sätt på vilket man är närvarande har betydelse för patientens självkänsla och välbefinnande.

En bra situation för patienten är att känna sig erkänd.

Att visa erkännande innebär att lyssna, visa förståelse, acceptera, tolerera och bekräfta (Schibbye 1996).

Det kan man göra genom att inte strunta i eller bagatellisera hur det upplevs att bli avklädd, hanterad och betraktad med skavanker, funktionsnedsättning och hjälplöshet. Man kan lyssna utan att vara fördomsfull och fokusera på patientens upplevelse.

Lyssnande är grunden för förståelse, och att förstå patienten man ska sköta om är att förstå mer än ”det punktuella jaget” som man möter där och då, på den plats eller under den halvtimme som kroppsvården tar (Henriksen och Aarflot 2002). God förståelse betyder att ana något av den helhet som kroppsvårdssituationen är en del av.

Erkännandet av patienten visar sig genom det verbala, men kanske i lika hög grad genom det man förmedlar icke-verbalt genom beröring, mimik, kroppshållning och ögonkontakt.

Språk och icke-verbala signaler förmedlar vad som är viktigt och hur man uppfattar patienten. Om det verbala och det icke-verbala inte överensstämmer, ”talar” det icke-verbala högst.

Sättet att röra sig, sitta och stå visar om sjuksköterskan har gott eller ont om tid. Patienter som behöver kroppsvård är ofta bundna till sängen. Det kan räcka för att de ska uppleva att andra har en viktigare och mer överordnad ställning eftersom de oftast kommer in och i fysisk bemärkelse hanterar patienten ovanifrån. Detta bör man medvetet motverka genom att tänka på hur man rör sig in i och placerar sig i patientens personliga sfär.

Människor erkänner och bekräftar varandra med blicken (Thornquist 1998). Undvikande blick kan uppfattas som bristande intresse, medan en alltför koncentrerad blick kan uppfattas som obehagligt värderande.

Man ska använda blicken till att observera, men den måste följas av kroppsrörelser, ord och beröring som visar att man observerar med omtanke och engagemang. Många patienter är mycket observanta på vad

1 Kropp och välbefinnande

sjuksköterskans ansikte visar i mötet med patientens kropp – visar det avsky eller accepterande? Det är helheten i det som uttrycks genom den icke-verbala presentationen som avgör om patienten uppfattar sjuksköterskan som accepterande och intresserad av den person som ligger i sängen. Inom operationssjukvård är blicken avgörande för om patienten ska uppleva sig som en hel människa eller känna skuld i relation till sin kropp (Lindwall och Bergbom 2009).

Beröring och handlag Att någon tar på en och rör vid en är av central betydelse för människan. Många minns säkert det klassiska experimentet med apungen som i stället för kontakt med sin mor fick två figurer, en av ståltråd och en av mjuk plysch. Ungen sökte sig hela tiden till plyschfiguren, där beröringsupplevelsen var varm och mjuk, även om tillgången till mat bara fanns hos figuren av ståltråd (Atkinson m.fl. 1987). De flesta barn söker också omedvetet tröst genom fysisk kontakt och beröring när de har slagit sig eller är ledsna för något.

Inom omvårdnaden betraktas beröring som ett mycket centralt element i uppgiften att ge omsorg.

Beröring kan ha dubbel betydelse (Dongen och Elema 2001). I en kroppsvårdssituation tar man tag i armar och ben eller stöttar och vänder för att ta av och på patienten kläder. Man stryker, gnuggar och klappar när man tvättar och torkar. Detta är en praktisk och teknisk beröring. Men sjuksköterskor använder också beröring utan att detta är nödvändigt för själva genomförandet av arbetet. Man berör för att trösta, lugna, orientera eller erkänna patienten.

Man använder beröring när ord inte räcker till, till exempel som ett uttryck för stöd till patienten. Beröring kan ge tröst och välbefinnande till patienterna, men de som berör kan också uppleva det som meningsfullt att bidra till att ge stöd och välbefinnande (Edvardsson m.fl. 2003). En sådan klassificering ger ett intryck av att det finns olika typer av beröring, men det stämmer inte nödvändigtvis. Uppfattas en erkännande beröring alltid som ett erkännande? Den

som blir berörd kan lägga in helt andra betydelser i beröringen än den som aktivt berör. Beröringen kan till exempel upplevas som en form av kontroll eller skapa ångest och obehag hos patienten. Det är mycket viktigt att vara medveten om att både sjuksköterskan och patienten bär med sig sin personliga och kulturellt betingade tolkning av och reaktion på beröring.

Dessutom påverkar den situation där beröringen sker hur beröringen tolkas. Att en kvinna håller en man länge i armen kan i många kulturer uppfattas som en sexuell invit. Under kroppsvård på sjukhuset uppfattas samma beröring på ett helt annat sätt.

Händerna används i de flesta aktiviteter man utför.

Karoliussen exemplifierar de många och motsatta saker som händerna kan användas till: Till arbete och lek, till att bygga och riva, till kärlek och våld. Händer kan vara tafatta eller företagsamma, säkra eller fumliga, förtroendeingivande eller frånstötande, hårda eller mjuka, snabba eller långsamma … (2002, s. 193) Karoliussen påpekar vidare att händerna formas som en del av personligheten och att de kommer ihåg saker som medvetandet har glömt. Det är också viktigt att vara medveten om att kroppen ”kommer ihåg” hur den har blivit berörd av andras händer under livets gång, både smärtsamma slag och hårda tag, vänliga klappar och smekningar. Det är ett viktigt skäl till att man inte omedvetet får utgå ifrån att beröring för en själv är detsamma som beröring för den andra.

Att använda händerna på ett bra sätt i vården av patientens kropp beskrivs som en konst (Dongen och Elema 2001) och kräver övning och reflektion. Övning gör att tekniken sitter så att man kan använda händerna på ett kompetent sätt med tvättlapp, handduk och tvål och till att ordna med kläder och utrustning samt vända patienten. Därmed kan du koncentrera dig på att tänka på denna patient och på vad som skapar välbefinnande för honom eller henne.

45

46

Kapitel 1

Därför är det viktigt att ta reda på patientens upplevelse av beröringen, om vattnet är lagom varmt och liknande. Samtidigt är beröring under kroppsvård en viktig källa till information om patientens tillstånd.

Man kan känna hudens temperatur och fuktighet som tecken på feber eller sjunkande blodtryck. Eller man kan känna musklernas tonus som tecken på smärtor eller ångest. Omsorgsfull användning av händerna under kroppsvård kräver både fysisk skicklighet och mental uppmärksamhet. Det är detta som Karoliussen kallar ”de känsliga händerna” (2002, s. 198).

Humor Nyare studier (McCreaddie och Wiggins 2009) har tittat närmare på frågan om hur användning av humor kan ha en positiv inverkan på både samarbetet mellan vårdpersonal och samvaron med patienter, även om McCreaddie och Wiggins (2008) i en systematisk litteraturstudie pekar på att resultaten av att använda humor inte har utforskats tillräckligt.

Studenter använder humor som ett hjälpmedel för att hantera svåra situationer (Christiansen 2003, Beck 1997). Äldre patienter i Boges och Kristoffersens (2002) studie uttryckte att de satte värde på humor i den dagliga kroppsvårdssituationen. Andra studier hävdar att humor främjar samarbete, reducerar spänningar, utvecklar känslomässig flexibilitet (Dean och Major 2008), skapar kontakt och närhet, lindrar ångest och minskar känslan av förlägenhet (Beck 1997). Ett gott skratt ger välbefinnande, livsmod och livsglädje och sätter igång fysiologiska processer som stärker immunförsvaret (Svebak 2000).

Många omvårdnadssituationer är tvetydiga. I fysiska vårdsituationer är det kanske bara sammanhanget och intentionen som skiljer en del av sjuksköterskans handlingar från sexuella handlingar.

Tvetydigheten finns också när sjuksköterskan ska balansera mellan att hjälpa vuxna sjuka människor med personlig hygien och samtidigt behandla dem som självständiga individer. I kroppsvårdssituationer med allvarligt sjuka människor handlar det dessutom om att balansera mellan å ena sidan hopp och livsglädje

och å andra sidan en smärtsam eller svår situation.

Humor förändrar inte den fysiska realiteten, men kan skapa känslomässiga och psykologiska förändringar som ”mänskliggör” behandlings- eller omsorgssituationen (Dean och Major 2008).

Humor är ett sätt att uttrycka sig, men även något man kan använda för att distansera sig eller för att dölja sin egentliga uppfattning eller sitt tillstånd.

Studenterna i Christiansens studie använde humor för att skapa kontakt och för att hjälpa patienterna att tänka på något annat. En av studenterna hjälper en patient med stroke och halvsidig förlamning att utföra morgontoaletten. Hon får liten respons på sina kommentarer i samband med kroppsvården och patienten vänder sig hela tiden bort från den förlamade kroppssidan, där studenten står, och mot kontaktsjuksköterskan, som står på den andra sidan och hjälper till. Studenten använder humor och får patienten att skratta när hon påpekar att han bara tittar på kontaktsjuksköterskan som står på den andra sidan av sängen, och ”det gör mig så svartsjuk” (Christiansen 2003, s. 188).

Eftersom humor är en individuell och personlig sak, måste den också användas med en viss urskillning. De flesta människor betraktar sinne för humor som en positiv egenskap, men det finns kulturella skillnader när det gäller vad som upplevs som humoristiskt. Om situationen inte präglas av inlevelse och förtrolighet, kan humorn verka malplacerad (Olsson m.fl. 2001). Att skratta tillsammans med patienten kan göra det trevligare och lättare att samarbeta, och en spänd situation kan lösas upp med en väl vald humoristisk kommentar. Genom att använda humor kan även patienter få en distans till sig själva som gör att de kan klara att genomleva en svår situation.

1 Kropp och välbefinnande

REFLEXIONSFRÅGOR

• På vilket sätt kan du i en kroppsvårdssituation förmedla erkännande till patienten?

• Humor är en individuell och personlig sak.

Ge tillsammans med några kurskamrater exempel på när ni själva har använt humor för att hantera svåra situationer. Diskutera fördelar och nackdelar med att använda humor i vårdsituationer.

Miljö, kropp och välbefinnande Varför är miljön viktig i samband med kropp och välbefinnande? Varför är kunskap om sambandet mellan rum, kropp och välbefinnande viktigt i omvårdnad?

Miljön i ett historiskt perspektiv De flesta vet av egen erfarenhet att kroppen kommer till ro i vissa rum, medan andra rum skapar en känsla av obehag och oro utan att man förstår riktigt varför.

I den moderna västerländska medicinens historia har det funnits en nära koppling mellan arkitektur, medicinsk kunskap och omvårdnadskunskap. Till grund för denna koppling ligger antagandet att det finns ett nära samspel mellan miljö, kropp och välbefinnande. Inom dessa tre yrkesområden har man försökt att ge rummen en form och ett innehåll som kan ge den sjuka människan värdighet och bidra till välbefinnande (Martinsen 2001).

I ett omvårdnadshistoriskt perspektiv är det främst grundaren av den moderna omvårdnaden, Florence Nightingale (1820–1910), och författaren till den första läroboken i omvårdnad i Norge, diakonissan Rikke Nissen (1834–1892), som har ägnat sig åt omgivningens betydelse för den sjuka människan.

I modern tid är det historikern och omvårdnadsfilosofen Kari Martinsen (2000a, 2001) som har

uppmärksammat denna fråga. De har alla engagerat sig i sjukrummets utformning och inredning och inte minst i frågan om hur sjuksköterskan kan påverka och ordna förutsättningar för att den fysiska miljön ska kunna bidra till patienternas tillfrisknande och välbefinnande. Exempelvis formulerar Nightingale detta på följande sätt: Jag sa en gång till en ”mycket duktig sjuksköterska” att det sätt på vilket patientens rum var inrett mer än väl kunde förklara varför han inte kunde sova. Hon svarade vänligt att det absolut inte förvånade henne – som om rummets inredning, i likhet med vädret, låg utanför hennes inflytande.

Hur kan man kalla en sådan kvinna ”sjuksköterska”? (Nightingale 1997, s. 124).

Rummets betydelse för trygghet, välbefinnande och värdighet Både Nightingale och Nissen hävdar att sjukrummet först och främst ska förmedla en atmosfär av trygghet och trivsel, eftersom det främjar den sjukas tillfrisknande och välbefinnande. Vad det innebär, beror på patientens situation.

Sjukrummet på en intensivvårdsavdelning innehåller många olika typer av medicinteknisk utrustning och få inredningsdetaljer. För utomstående kan ett sådant rum verka både kallt, skrämmande och opersonligt. För patienten som behöver utrustningen för att överleva kan rummet däremot representera trygghet. En patient som hade legat tre veckor på intensivvårdsavdelning och skulle flyttas över till en vanlig vårdavdelning uttryckte detta på följande sätt i ett samtal med sjuksköterskan på vårdavdelningen: Jag blev livrädd när jag såg mitt nya rum. Det var så tomt. Jag hade vant mig vid att se min hjärtrytm och höra ljuden från blodtrycksmätaren varje kvart. Jag visste att om jag behövde syre eller få hjälp med sugning av luftvägarna, fanns utrustningen till hands – och respiratorn utanför dörren. Här fanns ingenting.

47

48

Kapitel 1

En person med demens som har betydande minnessvikt behöver ha ett rum och en omgivning som uppfyller helt andra krav för att framstå som tryggt.

En viktig princip för utformningen av det fysiska rummet är att miljön ska vara överskådlig och lätt att ta sig fram i. En god hjälp kan till exempel vara en anslagstavla med en bild på institutionen och dess namn. Stora klockor, almanackor eller föremål som speglar årstiden är också bra. Patientens rum ska, så långt det är möjligt, inredas med patientens egna, välkända saker. I ett personligt inrett rum blir patienten tydligare för sig själv och andra.

Rummen bör ge ett lugnt helhetsintryck och ha dämpade, harmoniska färger. Golvet bör till exempel vara mörkare än väggarna, men bör inte vara blankt eller ha oroliga mönster som kan ge patienten föreställningar om vatten eller is, eller ha mörka fält som kan upplevas som avgrunder. Belysningen måste vara god och fönstren så stora att de släpper in mycket ljus och ger utsikt. Vidare ska man vara försiktig med radio och tv, bullerkällor som lätt kan distrahera och förvirra (Rokstad 1997, Alvsvåg m.fl. 2014).

Rummets estetiska utformning En annan viktig princip hos Nightingale, Nissen och Martinsen är att sjukrummet ska vara estetiskt. Ordet estetik kommer från grekiskans aisthesis, som betyder förnimmelse. Att sjukrummet ska vara estetiskt betyder alltså att det ska se vackert ut.

Vad som uppfattas som vackert beror emellertid på subjektiva bedömningar. Är det över huvud taget möjligt att prata om gemensamma kriterier för hur ett vackert sjukrum ska se ut? Vad kan en estetisk utformning av rummet betyda för kroppen?

Betydelsen av variation Det estetiska rummet beskrivs av Florence Nightingale som ett rum som ger möjlighet till variation.

Behovet av variation är enligt Nightingale lika starkt för ett hungrigt öga som behovet av mat är för en hungrig mage. ”Form och färg befriar patienter från

plågsamma tankar bättre än all argumentation i världen” (Nightingale 1997, s. 99). Men variationen får inte vara alltför kontrasterande för i så fall upplevs den som fysiskt utmattande av den sjuka. Effekten av variation har enligt Nightingale inverkan på kroppen, även om hon inte kunde belägga detta med forskning.

I dag vet vi att brist på variation och/eller mycket ensidig stimulans kan medföra extra lidande.

FALLBESKRIVNING

En patient som på grund av en allvarlig infektion hade legat isolerad i nästan tre veckor, berättade följande om det kroppsliga obehag han upplevde i det lilla rummet: Jag blev fysiskt orolig av det enformiga, trånga rummet: inga gardiner, inga bilder, vårdare i likadana, gula rockar, alla ansikten täckta av munskydd och mössa neddragen i pannan. Jag kunde röra mig i sängen, men det var allt. Jag hade förberetts på att tiden kunde kännas lång, att jag kunde komma att ha tråkigt, men det fysiska obehag jag kände av själva isoleringen var starkt och oväntat: den obehagliga krypningen i kroppen, problemen med att hitta en behaglig ställning, känslan av kräkfärdighet vid tanken på att behöva stå ut en dag till. Trots att det har gått ett år sedan jag lades in på sjukhuset, känner jag hur det knyter sig i magen när jag kommer in i små, tomma rum.

Betydelsen av rena, ljusa och luftiga rum Både Nightingale och Nissen understryker betydelsen av rena och städade rum. När det gäller ljus och luft framhåller Nightingale att näst efter instängda rum med dålig luft är det mörka rum som besvärar patienterna mest. Det är sjuksköterskans ansvar att se till att rummen håller en god hygienisk standard.

Nightingales motivering kan i högsta grad anses gälla även i dag.

1 Kropp och välbefinnande

Det estetiska rummet – det moralistiska rummet?

När en Dk. skickas ut i privatvård får hon inte genast när hon har kommit in i huset, ge sig i kast med att ordna och inrätta sjukrummet på ett ändamålsenligare sätt. Hon kan i lugn och ro rätta till ett och annat, såsom att smörja en gnisslande dörr, ställa ett bord bekvämare och sedan efter hand föreslå den sjuke och hans omgivning en och annan förändring, vars nytta och fördel för den sjuke hon då måste kunna motivera. Över huvud taget måste hon gå fram med stor varsamhet och försiktighet på detta område (Nissen 2000, s. 25).

Det har hävdats att sjuksköterskors fokusering på ordning och renlighet lätt kan uppfattas som moralistisk därför att den kan uppfattas som om sjuksköterskorna – ofta med en mer eller mindre bra hygienisk motivering – kör över eller fördömer patienter med andra estetiska eller hygieniska normer. Historiskt sett har smuts, dålig lukt och oordning förknippats med låg moral (Seip 1994). Sjuksköterskor möter dagligen situationer som de ur sitt kulturella perspektiv kan tycka är ganska ohygieniska. Utmaningarna är kanske särskilt stora inom hemtjänsten, eftersom sjuksköterskan där stiger in som ”gäst” i andras rum.

För sjuksköterskan kanske rummen framstår som mörka, smutsiga, stökiga och dåligt vädrade, men för dem som bor där är det rum som de har ett förhållande till och som är deras hem. En berättelse från ett hembesök inom hemtjänsten illustrerar detta.

Nissen manar till försiktighet och kloka bedömningar.

Martinsen (2001) hävdar att när bristfällig ordning, struktur och renlighet innebär att patienten utsätts för en kränkande situation, består utmaningen i att ge rummet en sådan form att sjukdomen kan bäras med värdighet. Det är viktigt inte bara för patienterna, utan även för de anhöriga som har sina närmaste på en institution, vilket exemplet nedan visar.

FALLBESKRIVNING

FALLBESKRIVNING

Jag steg in i hallen. Luften var tjock av tobaksrök och luktade gammal mat. I hallen låg minst en årgång av Aftenposten. Urblekta sammetsgardiner – med ett dammlager så tjockt att jag kunde ha skrivit mitt namn i det – var fördragna för alla fönster i lägenheten. Köksbänken såg ut som ett slagfält. Den gamla damen som kom emot mig, log lite osäkert och sa ursäktande: God dag och välkommen hit. Det är inte så städat här som det borde vara, men du förstår, jag har aldrig varit så noga med det. Min gikt gör att jag inte tål drag, så därför är jag mycket försiktig med att vädra.

Jag besökte min far på sjukhemmet efter att ha varit på semester i två veckor. Blommorna jag hade köpt innan jag åkte stod vissna i en smutsig vas och vattnet kunde omöjligt ha bytts den senaste veckan.

Nattduksbordet var så kladdigt av gammal saft att pappersbitar från chokladkakor och tidningar hade fastnat så hårt att jag inte fick loss dem. Sängen var bäddad, men täcket var fullt med fläckar. Rummet luktade fränt av urin – far klarar inte alltid att ta sig till toaletten och använder sophinken i stället. Far satt lyckligtvis inte på rummet utan i dagrummet tillsammans med andra. Han har visserligen aldrig brytt sig särskilt mycket om hur det ser ut runt omkring honom, men mor stod alltid i för att ha det trevligt hemma, så han är van vid det. Jag upplevde situationen som helt förfärlig och frågade kontaktsjuksköterskan varför det var så förskräckligt på hans rum. Hon svarade att far inte hade klagat och att de på denna institution inte brydde sig så mycket om miljön, och att hon ansåg att det var mycket viktigare att ha tid till att vara till-

Rikke Nissen skrev sin lärobok 1877 med tanke på bland annat hemvården. Hon mötte där samma utmaningar som beskrivs i exemplet ovan. Inte heller i dag finns det mycket att invända mot hennes rekommendationer om hur diakonissorna skulle handla i mötet med patienter som bodde i torftiga rum:

49

50

Kapitel 1

sammans med patienten än att damma och städa.

Mitt förtroende för vårdpersonalen fick sig en allvarlig knäck. Förstår de inte hur mycket det betyder att det är fint runt omkring dem som man tycker om? Förstår de inte att det är lätt för mig att tänka att om de bryr sig så lite om rummet, vad bryr de sig då om far? Fars fysiska förfall är så stort – det är kanske därför som det är så viktigt för mig att både han och omgivningen ser fina och ordentliga ut.

Martinsen (2000a) beskriver det goda sjukrummet som ett estetiskt rum som öppnar sig för att ta emot den sjuka kroppen. Ljudmiljön är behaglig och inte bullrig. Det goda sjukrummet öppnar för en sinnlig närvaro, där den sjuka kan vara med sin kropps sjukdom och smärta och sömn och med sitt hopp och sin glädje. Sjuksköterskor spelar en nyckelroll när det gäller att skapa rum som har några av dessa kvaliteter.

REFLEXIONSFRÅGOR

En av dina primärvårdspatienter på omsorgsboendet vill inte umgås med övriga boende utan håller sig på sitt rum. Hon vill inte ha personliga ägodelar framme, vill helst ha gardinerna fördragna hela dygnet och tycker inte om att vädra, vilket innebär att rummet luktar fränt och instängt. Hon gömmer ofta maten i nattduksbordets låda och ger städpersonalen en avhyvling när de kommer för att städa. Det har medfört att de inte längre vill städa hennes rum. De anhöriga är förtvivlade och menar att vårdpersonalen, trots att den boende inte vill det, måste ingripa för att göra rummet mer inbjudande.

• Vad kan man göra för att förbättra denna situation?

Sökord ENGEL S KA

S VENS KA

body image

kroppsbild

body modification

kroppsmodifiering

body odor/odour

kroppslukt

disciplined body

kroppsdisciplin

intimacy

intimitet

intimate sphere, personal sphere

intimsfär

modesty, bashfullness

blygsel

1 Kropp och välbefinnande

Litteratur Allan, H. (2001). A ”good enough” nurse: supporting patients in a fertility unit. Nursing Inquiry, 8(1): 51–60.

Alvsvåg, H., Forland, O. och Jacobsen, F. (2014). Rom for omsorg? Bergen: Fagbokforlaget.

Arman, M., Dahlberg, K., Ekebergh, M. (2015). Teoretiska grunder för vårdande. Stockholm: Liber.

Atkinson, R.L., Atkinson, R.C., Smith, E.E. och Hilgard, E.R. (1987). Introduction to psychology. San Diego, California: Harcourt, Brace, Jovanovich.

Baron, R.J. (1992). Why aren’t more doctors phenomenologists?.

I: Leder, D. (red.). The body in medical thought and practice.

Dordrect: Kluwer Academic.

Beck, C.T. (1997). Humor in nursing practice: a phenomenological study. International Journal of Nursing Studies, 34(5): 346–352.

Bengtsson, J. (2001). Sammanflätningar: Husserls och MerleauPontys fenomenologi. Göteborg: Daidalos.

Bengtsson, J. (red.) (2006). Å forske i sykdoms- og pleieerfaringer.

Kristiansand: Høyskoleforlaget.

Benner, P. och Wrubel, J. (1989). The primacy of caring. Stress and coping in health and illness. Menlo Park, California: Addison-Wesley.

Bjørk, I.T. (1995). Neglected conflicts in the discipline of nursing: perceptions of the importance and value of practical skill. Journal of Advanced Nursing, 22(1): 6–12.

Bjørk, I.T. (1999). Hands-on nursing: new graduate's practical skill development in the clinical setting. Doktorsavhandling.

Institutt for Sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo.

Bjørk, I.T. (2002). Kroppen i møte mellom pasient og sykepleier.

I: Bjørk, I.T., Helseth, S. och Nortvedt, F. (red.). Møte mellom pasient og sykepleier. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Bjørk, I.T. (2003). Å lære praktiske ferdigheter i sykepleie. I: Bjørk, I.T. och Bjerknes, M.S. (red.). Å lære i praksis. En veiviser for studenten. Oslo: Universitetsforlaget.

Bjørk, I.T. och Kirkevold, M. (2000). From simplicity to complexity: developing a model of practical skill performance in nursing. Journal of Clinical Nursing, 9(4): 620–631.

Boge, J. (2008). Kroppsvask i sjukepleia. Doktorsavhandling.

Bergen: Universitetet i Bergen.

Boge, J. och Kristoffersen, K. (2002). Nyopererte, eldre pasientar vil vera mest mogleg sjølvhjelpte, og bli pleia og massert av humoristiske, omsorgsfulle pleiarar. Vård i Norden, 22(1): 47–50.

Cassel, E.J. (1991). The nature of suffering and the goals of medicine. New York: Oxford University Press.

Christiansen, B. (2003). Sykepleieryrket – i spenningsfeltet mellom rolle og person: en analyse av fire sykepleierstudenters læringsløp. Doktorsavhandling. Oslo: Universitetet i Oslo.

Chur-Hansen, A. (2002). Preferences for female and male nurses: the role of age, gender and previous experience – year 2000 compared to 1984. Journal of Advanced Nursing, 37(2): 192–198.

Dahlberg, K. och Segesten, K. (2010). Hälsa & vårdande: I teori och praxis. Stockholm: Natur & Kultur.

Dahle, R. (2000). Lukt, fukt og skam. I: Øberg, P. och Dahle, R. (red.). Om kroppen, aldringen og det vakre. Gerontologiske skrifter, 8. Oslo: Norsk selskap for aldersforskning.

Dahle, R. (2001). Kan skitten akademiseres?. I: Thorsen, K., Dahle, R. och Vabø, M. (red.). Makt og avmakt i helse- og omsorgstjenestene. NOVA-rapport 18/01. Oslo: Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring.

Dean, R.A.K. och Major, J.E. (2008). From critical care to comfort care: the sustaining value of humour. Journal of Clinical Nursing, 17(8): 1088–1095.

Dongen, E. och Elema, R. (2001). The art of touching: the culture of ”body work” in nursing. Anthropology & Medicine, 8(2–3): 149–162.

Dowling, M. (2008). The meaning of nurse-patient intimacy in oncology care settings: from the nurse and patient perspective. European Journal of Oncology Nursing, 12(4): 3199–3328.

Duesund, L. (1995). Kropp, kunnskap og selvoppfatning. Oslo: Universitetsforlaget.

Edvardsson, J.D., Sandman, P-O. och Rasmussen B.H. (2003).

Meanings of giving touch in the care of older patients: becoming a valuable person and professional. Journal of Clinical Nursing, 12(4): 601–609.

Edwards, S.C. (1998). An anthropological interpretation of nurses’ and patients’ perceptions of the use of space and touch. Journal of Advanced nursing, 28(4): 809–817.

Ekenstam, C. (1993). Kroppens idéhistoria. Disciplinering och karaktärsdaning i Sverige 1700–1950. Hedemora: Gidlunds bokförlag.

Elias, N. (1989). Sedernas historia. Stockholm: Atlantis.

Engelsrud, G. och Heggen, K. (red.) (2007). Humanistisk sykdomslære. Tanker om diagnoser og sykdom, helse og velvære.

Oslo: Universitetsforlaget.

Eriksen, T.B. (1989). Nietzsche og det moderne. Oslo: Universitetsforlaget.

Eriksson, K. (1987). Vårdandets idé. Stockholm: Almqvist & Wiksell.

Evans, J.A. (2002) Cautious caregivers: gender, stereotypes and the sexualization of men nurses’ touch. Journal of Advanced Nursing, 40(4): 441–448.

Featherstone, M. (1999). Body modification. An introduction.

Body & Society, 5(2–3): 1–13.

Gorostidi, X.Z. m.fl. (2007). Stress sources in nursing practice.

Evolution during nursing training. Nurse Education Today, 27(7): 777–789.

Gough, R. (1997). Personlig assistans: en social bemästringsstrategi för människor med omfattande funktionshinder. En undersökning av hur pionjärerna för Independent Livingrörelsen i Sverige organiserar sin personliga assistans. Doktorsavhandling. Tromsø: Universitetet i Tromsø.

Guldbrandsen (2006). Skam i det medisinske rom. Oslo: Gyldendal.

Guthrie, C. (1999). Nurses’ perceptions of sexuality relating to patient care. Journal of Clinical Nursing, 8(3): 313–321.

51

52

Kapitel 1

Harding, T., North, N. och Perkins, R. (2008). Sexualizing men’s touch: male nurses and the use of intimate touch in clinical practice. Research and Theory for Nursing Practice, 22(2): 88–102.

Helman, C.G. (2000). Culture, health and illness. Oxford: Butterworth-Heinemann.

Henriksen, J.-O. och Aarflot, H.M. (2002). Å møte en annen. I: Bjørk, I.T., Helseth, S. och Nortvedt, F. (red.). Møte mellom pasient og sykepleier. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Huebner, L.C. (2007). Professional intimacy. An ethnography of care in hospital nursing. Doktorsavhandling. Pittsburgh: University of Pittsburgh.

Inoue, M., Chapman, R. och Wynaden, D. (2006). Male nurses’ experiences of providing intimate care for women clients.

Journal of Advanced Nursing, 55(5): 559–567.

Isaksen, L.W. (1999). Den ubehagelige kroppsligheten. I: Christensen, K. och Syltevik, L.J. (red.). Omsorgens forvitring? Antologi om velferdspolitiske utfordringer. Bergen: Fagbokforlaget.

Isaksen, L.W. (2001). Om angsten for den andres avsky. Inkontinens som et sosialt og kulturelt fenomen. I: Wyller, T. (red.).

Skam. Perspektiver på skam og ære i det moderne. Bergen: Fagbokforlaget.

Isaksen, L.W. (2002). Om lukten og skammen. En historie om kroppens uorden. I: Gressgård, R. och Meyer, S. (red.). Fanden går i kloster. Elleve tekster om det andre. Oslo: Spartacus.

Johnsen, A.F. (1996). ”Ren og velstelt”. Grunnleggende sykepleie – banalitet eller basis? En kartlegging av hvordan læring knyttet til ”behovet for å holde kroppen ren og velstelt, og huden beskyttet”, er tilrettelagt innen sykepleierutdanningen.

Hovedoppgave. Oslo: Universitetet i Oslo.

Karoliussen, M. (2002). Sykepleie – tradisjon og forandring. En humanøkologisk tilnærming. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Keogh, B. och Gleeson, M. (2006). Caring for female patients: the experiences of male nurses. British Journal of Nursing, 15(21): 1172–1175.

Kirk, T.W. (2007). Beyond empathy. Clinical intimacy in nursing practice. Nursing Philosophy, 8(4): 233–243.

Kleinman, A. (1988). The illness narratives. Suffering, healing, and the human condition. New York: Basic Books.

Kubie, L. (1937). The fantasy of dirt. The Psychoanalytic Quarterly, 10(6): 388–425.

Larouche, S. och Chin-Peuckert, L. (2006). Changes in body image experienced by adolescents with cancer. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 23(4): 200–204.

Larsen, T.A. (1999). Stellet i sykepleien – i samspillet mellom kropp og livserfaring. Hovedoppgave. Tromsø: Universitetet i Tromsø.

Lawler, J. (1996). Bak skjermbrettene. Sykepleie, somologi og kroppslige problemer. Oslo: Ad Notam Gyldendal.

Lawler, J. (1997). Knowing the body and embodiment. Methodologies, discourses and nursing. I: Lawler, J. (red.). The body in nursing. Melbourne: Churchill Livingstone.

Lawton, J. (1998). Contemporary hospice care. The sequestration of the unbounded body and ”dirty dying”. Sociology of Health & Illness, 20(2): 121–143.

Leder, D. (1990). The absent body. Chicago: University of Chicago Press.

Leder, D. (1992). A tale of two bodies: the Cartesian corpse and the lived body. I: Leder, D. (red.). The body in medical thought and practice. Dordrecht: Kluwer Academic.

Lindahl, E. (2008). Striving for purity. Interviews with people with malodorous exuding ulcers and their nurses. Umeå: Umeå University.

Lindwall L. (2004). Kroppen som bärare av hälsa och lidande.

Doktorsavhandling. Vasa: Åbo Akademi, Institutionen för vårdvetenskap.

Lindwall, L. (2012). Kroppen. I: Wiklund Gustin, L. och Bergbom, I. (red.). Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik.

Lund: Studentlitteratur. S. 129–140.

Lindwall L. och Bergbom I. (2009). The altered body after breast cancer surgery. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being. 4(4): 280–87. DOI:10.1080/ 17482620903106645 Lindwall, L och von Post, I. (2008). Perioperativ vård – att förena teori och praxis. Lund: Studentlitteratur.

Lindwall L. och von Post I. (2009). Äldre patienter och den perioperativa dialogen. Forskningsrapport, Karlstad University Studies. 2009:10.

Lindwall L., Dahlberg K. och Bergbom I. (2001). Den talade kroppen – en vårdvetenskaplig studie ur blivande sjuksköterskors livsvärldsperspektiv. Vård i Norden, 21(4): 16–20.

Loland, S., Kristiansen, P. och Vaagbø, O. (2003). Evaluering av etikk- og verdiarbeidet i NIF 1993–2003. Oslo: Norges Idrettshøgskole, Senter for oppdragsforskning og kunnskapsbaserte tjenester.

Lomborg, K. (2001). Kroppens betydninger i klinisk sykepleie.

I: Gjengedal, E. och Jakobsen, R. (red.). Sykepleie – praksis og utvikling. Oslo: Cappelen.

Martinsen, K. (2000a). Kjærlighetsgjerningen og kallet. Betraktninger omkring Rikke Nissens Lærebog i sygepleie for diakonisser (1877). I: Nissen, R. (red.). Lærebog i sygepleie.

Oslo: Gyldendal Akademisk.

Martinsen, K. (2000b). Øyet og kallet. Bergen: Fagbokforlaget.

Martinsen, K. (2001). Huset og sangen, gråten og skammen.

Rom og arkitektur som ivaretaker av menneskets verdighet.

I: Wyller, T. (red.). Skam. Perspektiver på skam og ære i det moderne. Bergen: Fagbokforlaget.

Martinsen, K. (2003). Omsorg, sykepleie og medisin. Historiskfilosofiske essays. Oslo: Universitetsforlaget.

McCreaddie, M. och Wiggins, S. (2008). The purpose and function of humour in health, health care and nursing: a narrative review. Journal of Advanced Nursing, 61(6): 584–595.

McCreaddie, M. och Wiggins, S. (2009). Reconcilling the good patient persona with problematic and non-problematic humour: A grounded theory. International Journal of Nursing Studies, 46: 1079–1091.

Merleau-Ponty, M. (1994). Kroppens fenomenologi. Oslo: Pax. Morse, J.M. (2000). On comfort and comforting. American Journal of Nursing, 100(9): 34–38.

Morse, J.M., Bottorf, J.L. och Hutchinson, S. (1994). The phenomenology of comfort. Journal of Advanced Nursing, 20(1): 189–195.

Nightingale, F. (1997). Notater om sykepleie. I: Skretkowicz, V. (red.). Samlete utgaver. Oslo: Universitetsforlaget.

Nissen, R. (2000). Lærebog i sygepleie. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Norges forskningsråd (2000). Medisin og helse anno 2020 – en forskningsodyssé. Oslo: Norges forskningsråd.

1 Kropp och välbefinnande

Norvoll, R. (2002). Samfunnsfagenes bidrag til kunnskap om psykiske lidelser. I: Norvoll, R. (red.). Samfunn og psykiske lidelser. Samfunnsvitenskapelige perspektiver – en introduksjon.

Oslo: Gyldendal Akademisk.

Olsson, H., Backe, H., Sörensen, S. och Koch, M. (2001). Humour: a matter of culture. A qualitative study of non-Nordic nurses in Sweden. Vård i Norden, 21(1): 49–53.

Orem, D.E. (1995). Nursing. Concepts of practice. St. Louis: Mosby.

Parker, J. (1997). The body as text and the body as living flesh: metaphors of the body and nursing in postmodernity. I: Lawler, J. (red.). The body in nursing. Melbourne: Churchill Livingstone.

Patistea, E. och Siamanta, H. (1999). A literature review of patients’ compared with nurses’ perceptions of caring: implications for practice and research. Journal of Professional Nursing, 15(5): 302–312.

Peake, S., Manderson, L. och Potts, H. (1999). ”Part and parcel of being a woman”: female urinary incontinence and constructions of control. Medical Anthropology Quarterly, 13(3): 267–285.

Peplau, H.E. (1969). Professional closeness: as a special kind of involvement with a patient, client, or family group. Nursing Forum, 8(4): 342–360.

Price, B. (1990). Body image. Nursing concepts and care. New York: Prentice Hall.

Price, B. (2009a). Understanding patient accounts of body image change. Cancer Nursing Practice, 8(6): 29–34.

Price, B. (2009b). Body image in adolescents: insight and implications. Paediatric Nursing, 21(5).

Price, B. (2010). The older womans' body image. Nursing Older People, 2.

Ringen, P.A. (2007). Medisin og psykiatri – stykkevis og delt?

Tidsskrift for den Norske Lægeforening. 127(7): 908–10 Rokstad, A.M.M. (1997). Mental aktivitet. I: Karoliussen, M. och Smebye, K.L. (red.). Eldre, aldring og sykepleie. Oslo: Universitetsforlaget.

Rytterström, P., Unosson, M., Arman, M. (2013). Care Culture as a Meaning-Making Process: A Study of a Mistreatment Investigation. Qualitative Health Research, Sep; 23(9): 1179–87.

Savage, J. (1995). Nursing intimacy. An ethnographic approach to nurse–patient interaction. London: Scutari Press.

Schibbye, A–L.L. (1996). Anerkjennelse: en terapeutisk intervensjon. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 3: 530–537.

Seip, A.-L. (1994). Sosialhjelpstaten blir til. Norsk sosialhjelp 1740–1920. Oslo: Gyldendal.

Skårderud, F. och Isdahl, P.J. (1998). En introduksjon. I: Skårderud, F. och Isdahl, P.J. (red.). Kroppstanker. kropp, kjønn, idéhistorie. Oslo: Universitetsforlaget.

Smith, P. (1992). The emotional labour of nursing. Its impact on interpersonal relations, management and the educational environment in nursing. London: Palgrave Macmillan.

Snøfugl, I. (2003). Helsefarlig kroppsfiksering. Dagbladet, 9. april 2003.

Soest mfl. (2004). Kosmetisk kirurgi blant norske kvinner. Tidsskrift for Den norske legeforening, 124(13): 1776–1778.

Solvi, A. (2009): Hva leder til at kvinner velger kosmetisk kirurgi for å få større bryster? www.fhi.no/artikler?id=77690 Store Norske Leksikon (2009). www.snl.no [lokalisert 18.01.11].

Svebak, S. (2000). Forlenger en god latter livet? Humor, stress og helse. Bergen: Fagbokforlaget.

Svensson, R. (1998). Samfunn, medisin og sykepleie. En introduksjon til medisinsk sosiologi. Oslo: Ad Notam Gyldendal.

Synnott, A. (2001). The body social. Symbolism, self and society.

London: Routledge.

Thornquist, E. (1998). Klinikk, kommunikasjon, informasjon.

Oslo: Ad Notam Gyldendal.

Thornquist, E. (2003). Vitenskapsfilosofi og vitenskapsteori – for helsefag. Bergen: Fagbokforlaget.

Toscano, M.G m.fl. (2011). Physiological and tissue-specific vectors of treatment of inherited diseases. Gene Therapy.

18(2): 117–128.

Travelbee, J. (1999). Mellommenneskelige forhold i sykepleien.

Oslo: Universitetsforlaget.

Tuft, H. (1992). Den siste ydmykelsen. Oslo: Aschehoug.

Turner, B.S. (1993). The discourse of diet. I: Featherstone, M., Hepworth, M. och Turner, B.S. (red.). The Body. Social process and cultural theory. London: Sage.

Turner, M. (1999). Involvement or over-involvement? Using grounded theory to explore the complexities of nurse-patient relationships. European Journal of Oncology Nursing, 3(3): 153–160.

Vareide, P.K., Hofseth, C., Norvoll, R. och Røhme, K. (2001).

Stykkevis og helt. Sykepleieres arbeidsoppgaver, kompetanse og yrkesidentitet i sykehus. SINTEF-rapport, 78A013 506. Trondheim: SINTEF Unimed helsetjenesteforskning.

Vike, H., Bakken, R., Brinchmann, A., Haukelien, H. och Kroken, R. (2002). Maktens samvittighet. Om politikk, styring og dilemmaer i velferdsstaten. Makt- og demokratiutredningen 1998–2003. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Wiklund, L. och Lindwall, L. (2012). Omvårdnadsteori i klinisk praxis. Natur och Kultur: Stockholm.

Williams, A. (2001a). A study of practising nurses’ perceptions and experiences of intimacy within the nurse-patient relationship. Journal of Advanced Nursing, 35(2): 188–196.

Williams, A. (2001b). A literature review on the concept of intimacy in nursing. Journal of Advanced Nursing, 33(5): 660–667.

Wyller, T. (red.) (2001). Skam. Perspektiver på skam og ære og skamløshet i det moderne. Bergen: Fagbokforlaget.

Wyller, V.B. m.fl. (2006). Diagnostisering og behandling av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ ME). Rapport nr 09. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Zang, Y., Chung, L.Y.F. och Wong, T.K.S. (2008). A review of the psychosocial issues for nurses in male genitalia-related care.

Journal of Clinical Nursing, 17(8): 983–998. Öberg, P. (2000). Att åldras i ett estetiserande konsumsamhälle – en studie om kroppsbild. I: Öberg, P. och Dahle, R. (red.). Om kroppen, aldringen og det vakre. Gerontologiske skrifter nr 8.

Oslo: Norsk selskap for aldersforskning.

53

Klinisk bedömning Janeth Leksell

Sjuksköterskan måste i sin yrkesutövning iaktta och bedöma patientens hälsotillstånd på ett systematiskt sätt. Genom att använda sig av syn, hörsel, lukt och känsel kan sjuksköterskan skaffa sig en bild av patientens hälsotillstånd.

För att veta vad och hur man ska iaktta och bedöma krävs det kunskap och förmågor. För en nybörjare tar det tid att göra en bedömning av patientens allmäntillstånd och det är viktigt att det får ta tid. En grundlig bedömning av patientens hälsotillstånd är en viktig förutsättning för att tillförsäkra patienten en personcentrerad och säker vård.

KAPITEL 2 INNEHÅLL Grunden för bedömning av patientens tillstånd Observation och intervju ABCDE Inspektion – från huvud till tår Auskultation Perkussion Palpation Identifiera behov av vård Sökord Litteratur

2

56

Kapitel 2

Grunden för bedömning av patientens tillstånd En viktig förutsättning för att bedöma patientens hälsotillstånd är att etablera en god relation med denne. Det låter som en självklarhet men kan vara svårt att genomföra i alla vårdsituationer. Läs om den vårdande relationens betydelse i del 1 av denna bokserie, Teoretiska grunder för vårdande. En trygg och tillitsfull relation patient och vårdare emellan skapar goda grunder för att patienten öppet kan beskriva sina aktuella besvär och de tankar och känslor som dessa besvär kan ge upphov till. Ur ett vårdande perspektiv är det viktigt att veta hur patienten uppfattar sin situation så att adekvata vårdåtgärder kan planeras, genomföras och utvärderas. Vårdåtgärder som kan bli aktuella ska så långt det är möjligt vara evidensbaserade. I varje kapitel i denna bok ges en fördjupad beskrivning av dessa åtgärder eller metoder följt av en gedigen referenslista. Dessa åtgärder måste givetvis planeras i nära samförstånd med patienten i ett möte som vilar på ett partnerskap med patienten och ibland även anhöriga.

FALLBESKRIVNING

Bert 52 år läggs in för ihållande och kraftiga smärtor i bröstkorgen. Han har fått en medicinsk diagnos, lungcancer. Du går in till Bert för att hälsa på honom.

Han är mycket tystlåten och innesluten i sig själv. Han hälsar på dig men med en nedslagen och misstänksam blick. När du går ut från honom känner du att du inte lyckats få en tillitsfull relation. En känsla av misslyckande infinner sig hos dig. Nästa gång du ska träffa Bert känner du dig lite osäker på vad du ska säga och hur du ska göra för att få till en god relation. Du tänker till och samlar mod. När du är hos Bert upptäcker du på hans bord en bok av Nils Ferlin.

Istället för att fråga hur det är, bestämmer du dig för

att inleda samtalet med att nämna boken: ”Jag ser att du läser Nils Ferlin. Kan du berätta om boken?”

Han ler försiktigt först och börjar sedan berätta varför han tycker att Nils Ferlin skriver så bra och träffsäkert och hur han upplever hans böcker. Han avslutar "… det är bra att läsa nu när det är som det är … men kan du hjälpa mig för jag har så himla ont”. Det var i den stunden som du förstod att någonting hade ändrats i er relation. Under Berts vårdtid hade ni många givande samtal, både med djup existentiell innebörd och om praktiska saker som skulle ordnas. Er relation och era samtal underlättade Berts planering för hans sista tid i livet.

En annan förutsättning för bedömning av patientens hälsotillstånd är att sjuksköterskan snabbt måste kunna avgöra i vilken grad patienten är påverkad av sin ohälsa eller sjukdom.

Observation och intervju Observation och intervju är två viktiga verktyg vid bedömning av patientens hälsotillstånd. Denna bedömning är viktig för att sjuksköterskan ska kunna planera åtgärder. Givetvis måste alla patienter få adekvat vård, men patientens allmäntillstånd är avgörande för hur prioriteringen av vårdåtgärder ska vidtas. Med patients allmäntillstånd avses en uppskattning av patientens hälsa och kroppskonstitution samt tecken på dysfunktion med utgångspunkt från ett eller flera organsystem (Grefberg 2013). Denna förmåga att snabbt bedöma patientens allmäntillstånd är viktig. För att tillförskaffa sig denna förmåga finns inga genvägar. Systematik och grundlighet är nyckelbegreppen. Med tiden och med mer erfarenhet och kunskap går denna bedömning snabbare. Detta brukar benämnas ”pattern recognition”.

Observation och intervjuer ska genomföras på

2 Klinisk bedömning

ett systematiskt sätt, med hjälp av evidensbaserade frågeformulär, observationsscheman och skattningsinstrument. Sjuksköterskan måste även införliva en tankemodell för att kunna genomföra bedömningen av patientens hälsotillstånd. Följande frågor kan vara en hjälp för att skapa en tankemodell: • Vad ska jag fråga? Hur ska jag fråga? När ska jag fråga?

• Vad ska jag observera?

• Vilka instrument och skalor ska jag använda?

ABCDE

baseras på patientens subjektiva uttalanden och sjuksköterskans objektiva bedömning.

Genom den allmänna inspektionen noteras: • medvetandegrad och orientering • hudkostym • kroppsstorlek • kroppshållning och rörelsemönster • tal • psykiskt tillstånd.

Auskultation

Inspektion – från huvud till tår

Det vanligaste instrumentet vid auskultation är stetoskopet. Med hjälp av stetoskopet kan sjuksköterskan lyssna på hjärtljud, andningsljud och tarmljud.

Se till att minska faktorer som kan störa auskultationen, som till exempel kläder. Observera att om stetoskopet dras över hårig hud kan det uppstå biljud.

Auskultation av buken görs alltid innan perkussion och palpation för att undvika retning som kan förändra tarmperistaltiken och därmed tarmljudet. Att lyssna efter tarmljud över buken kan ta upp till fem minuter.

Det kräver övning att lära sig att identifiera normala respektive avvikande ljud. Notera och dokumentera: • lokalisation (organ och strukturer) • frekvens och vibrationer • tonhöjd (låg eller hög) • intensitet • duration och kvalitet (skarp, ringande, pipande, väsande m.fl.).

Inspektion innebär en systematisk och noggrann observation med syftet att bedöma patientens hälsostatus och allmäntillstånd. Inspektionen består av en allmän och en mer specifik, riktad inspektion som fokuserar på patientens problem.

Sjuksköterskan använder sig av alla sina sinnen, inte bara ögonen. Ljud, dofter och patientens hudtemperatur observeras under mötet med patienten.

Sjuksköterskans bedömning och dokumentation

Auskultation av hjärta kan ge upplysningar om det förekommer blåsljud vid klaffel, extra hjärttoner som kan finnas vid hjärtsvikt eller klaffsjukdom.

Virvlar i luftströmmen genom luftrören orsakar ljud. Dessa andningsljud kan avlyssnas över de olika lungfälten. När man auskulterar lungorna är det viktigt att lyssna över hela bröstkorgen. Andningsljud från lungornas ovanlober hörs bäst över bröstkorgens framsida medan andningsljud från underloberna

När en patient försämras eller söker akut hjälp måste sjuksköterskan bedöma och säkra vitalparametrarna enligt ABCDE-principen.

• Airway (luftväg) • Breathing (andning) • Circulation (cirkulation) • Disability (patientens medvetandegrad) • Exposure (helkroppsundersökning) Vitalparametrarna, patientens sjukdomshistoria (anamnes) och berättelse vägs samman för att få en bild av patientens status.

57

58

Kapitel 2

hörs bäst på ryggsidan. Lungauskultation bör göras både vid vanlig andning och vid maximal utandning.

Det normala andningsljudet låter dovt väsande.

Avvikande andningsljud Nedsatt andningsljud Nedsatt andningsljud förekommer hos patienter som har drabbats av emfysem, punkterad lungsäck eller vätska i lungsäcken.

Bronkiellt andningsljud Det bronkiella andningsljudet är starkare och mer högfrekvent än normalt andningsljud och kan avlyssnas över luftstrupen. När lungvävnaden har nedsatt lufthalt, till exempel på grund av lunginflammation, hörs ett bronkiellt andningsljud över det drabbade området.

Ronki Ronki kan liknas vid ett pipande ljud i olika tonhöjd.

Ronki förekommer vid astma och vid KOL, ofta i kombination med förlängd utandning.

Rassel Rassel kan liknas vid ett stort antal små knäppningar, oftast i slutet av inandningen. Ljudet är omusikaliskt.

Rassel hörs vid hjärtsvikt, lungfibros, lungödem och pneumoni.

Perkussion Perkussion är ett lätt knackande på kroppen då det produceras ljud med vars hjälp man kan bedöma organens gränser, storlek och täthet. Tonen vid perkussion bedöms med hjälp av både känseln och örat.

Metoden används oftast vid undersökning av bröst och buk. Med hjälp av perkussion kan man bedöma förekomsten av luft eller solitt material till ett djup av cirka 5–7 cm. Direkt perkussion är slag direkt mot till

exempel toraxväggen, vilket kan göra ont. Indirekt perkussion utförs genom att ena handflatan läggs mot kroppens yta och man slår några distinkta slag med den andra handens långfinger mot det långfinger som är placerat på patientens kropp. Slå från handleden, inte med hela armen (bild 9.2, s. 239). Ett lätt knackande med fingret på underliggande finger ger bästa ljudet. Eftersom fettvävnad dämpar ljud kan du behöva knacka något hårdare på överviktiga patienter. Perkussionen bör göras från mer resonanta till mindre resonanta områden. För att få fram till exempel leverns gränser, börjar man nedanför i buken och perkuterar uppåt för att få fram nedre gränsen.

Därefter börjar man perkutera vid lungorna och perkuterar nedåt för att få fram leverns övre gräns.

Ljudet som bildas vid perkussion beror på de underliggande organens täthet och på den överliggande vävnaden. Den normala tonen är en klar, kort ton och kallas för sonor ton. De andra karakteristiska ljuden kan beskrivas på följande sätt: • Tympanisk eller hypersonor. Det är en trumliknande, kraftigare, djupare och längre ton som förekommer över luftfyllda organ som tjocktarmen och magsäcken eller vid ökad lufthalt vid t.ex. emfysem eller pneumotorax.

• Ihåligt ljud (resonans) som förekommer vid perkussion över lungorna.

• Ett mycket ihåligt ljud (hyperresonans) är ett onormalt ljud och vars tonhöjd är mellan ihåligt ljud och trumliknande ljud.

• Stum och dämpad ton som är kortare och har högre tonhöjd utlöses vid perkussion av solid massa som t.ex. ben- och muskelmassa. Dämpad ton hörs även vid minskad lufthalt i lungorna, som t.ex. vid lungtumör eller perifer pneumoni.

Dokumentationen vid perkussion bör beskriva ljudets kvalitet och lokalisation i relation till närliggande anatomiska strukturer eller organ. När det gäller dokumentation av perkussion av buk är det vedertaget att fynden lokaliseras utifrån indelning av bukens områden.

2 Klinisk bedömning

Palpation Sjuksköterskan kan med hjälp av sina fingrar och händer palpera vävnader, ben, muskler, körtlar, organ etcetera. Genom palpation kan man upptäcka förstoring av organ och bedöma form, konsistens och rörlighet på olika organ och kroppsdelar.

Sjuksköterskan kan även få information om pulskvalitet, ben- och ledstatus, hudtemperatur och fuktighet, utbredning av ömhet/smärta i skadade områden, vätskeansamling och ödem samt om vibrationer i bröstkorgen.

Viktigt att tänka på när du ska genomföra en palpation: • Patienten bör vara lugn och avslappnad inför undersökningen.

• Sjuksköterskan ska vara varm om händerna.

• Palpera smärtområden sist.

• Använd fingerblommorna för att bedöma storlek och läge av lymfkörtlar, när du palperar pulsställen och vid bröstundersökning.

• Vid bedömning av muskler och vävnadskonsistens och dess läge, använd tummen och pekfingret.

• För att känna vibrationer från hjärtat över bröstkorgen, använd handflatan med ett lätt tryck.

Lätt tryckpalpation Djupet är cirka 1–2 cm från hudytan och sker i cirkulerande rörelser. Lätt palpation utförs bland annat för att bedöma muskelspänning. Lägg handflatan mot buken och sträck ut fingrarna och pressa fingrarna i undersökningsområdet.

Djup tryckpalpation Djupet är cirka 4–5 cm. Djup palpation utförs av specialistsjuksköterska, barnmorska eller läkare vid palpation av bukens organ.

Karakteristiska fynd vid palpation Kvalitet

Rund, oval, avlång, oregelbunden

Storlek

Anges i centimeter

Konsistens

Fast, ödematös, spongiös (ihålig), cystisk (vätskefylld)

Ytan

Mjuk, len, nodular (knutig), granular (kornig), fuktig, varm

Rörlighet

Fixerad eller orörlig, rörlig

Ömhet

Ömhet vid beröring

Pulsationer

Pulsationer kan/kan ej kännas i vävnaden

Identifiera behov av vård Nedan beskrivs hur sjuksköterskan kan använda sig av en tankemodell när hon gör en bedömning.

Andning Börja med att direkt identifiera/observera patientens andning. Räkna andningsfrekvensen (normalt 12–16 andetag/minut). Om patienten andas snabbare än så kallas det takypne. Om patienten tar långa, snabba andetag kallas det för hyperventilation medan korta och ytliga andetag kallas för hypoventilation.

Därefter observeras om patienten verkar ha tungt att andas (dyspné). Även om du bedömer att patienten verkar ha tungt att andas, kan det utifrån patientens perspektiv, vara ett normaltillstånd. Därför är det viktigt att fråga (intervjua) om patienten tycker att det är tungt att andas eller upplever att luften inte räcker till. Därefter genomförs auskultation av patientens lungor. Sjuksköterskan observerar även om patienten har cyanos, som är ett tecken på syrebrist. Patienten är då blek eller blåfärgad perifert på huden. Upplevelsen av att inte få tillräckligt med

59

60

Kapitel 2

luft är nästan alltid förenat med rädsla, oro eller ångest. Sjuksköterskan observerar även indirekt vad som händer med patientens andning vid rörelse och samtal med patienten.

tillstånd kontinuerligt över tid efter genomförda vårdåtgärder då allmäntillståndet snabbt kan förändras hos patienterna.

Cirkulation

Sökord

Börja med att observera patientens cirkulation. Räkna hjärtfrekvensen (normalt 60–80/minut i viloläge) genom att palpera arteria radialis (se bild 5.1 s. 124).

Om hjärtat slår snabbt kallas det för takykardi och om hjärtat slår långsamt kallas det bradykardi. Därtill är det viktigt att känna efter om pulsen är välfylld eller tunn, regelbunden eller oregelbunden. Patientens blodtryck mäts. Ett lågt blodtryck benämns hypotoni och ett högt blodtryck hypertoni. Registrera syrgashalten med hjälp av pulsoximeter. Eventuellt genomförs en EKG-undersökning.

Den perifera cirkulationen observeras genom att sjuksköterskan observerar hudens färg och eventuella ödem. Ödem är en svullnad i vävnader på grund av ansamling av vätska. Generella ödem är dekliva, vilket innebär att de framför allt är belägna i benen hos en uppegående eller sittande patient, medan de återfinns på baksidan av kroppen hos sängliggande patienter.

Genom att med ett finger trycka på ett ödem får man en grop som kvarstår när sjuksköterskan släppt fingret, benämnd ”pittingödem” eller ”pittingfenomenet” (se bild 5.5 s. 131). Dessa ödem kan ses generellt eller lokalt.

En trötthet liksom akut påkommen förvirring kan ytterligare vara tecken på nedsatt cirkulation. Sjuksköterskan observerar om andfåddhet förekommer vid stillasittande och/eller vid rörelse.

Ovanstående beskrivningar utgör exempel på hur sjuksköterskan kan skaffa sig en snabb uppfattning om patientens andning och cirkulation. På samma sätt kan man gå till väga för att göra andra bedömningar. Systematik och grundlighet är grundläggande förutsättningar för korrekta bedömningar för att i nästa steg kunna vidta adekvata vårdåtgärder.

Sjuksköterskan måste iaktta och bedöma patientens

ENGEL S KA

S VENS KA

auscultation

auskultation

identification of care needs

identifiering av vårdbehov

inspection

inspektion

nursing process

omvårdnadsprocess

palpation

palpation

Litteratur Almås, H., Grønseth, R. och Stubberud, D.-G. (red.) (2011).

Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber.

Almås, H., Grønseth, R. och Stubberud D.-G. (red.) (2011).

Klinisk omvårdnad 2. Stockholm: Liber.

Dinc, L. och Gastmas, C. (2013). Trust in nurse-patient relationship. A literature review. Nursing etihcs, published online before print February 20.

Dorner, B. (2014). Advancing Nutritional Care for Older Adults.

Annals of long term care, 22(6).

Fridlund, B., Malm, D. och Mårtensson, J. (2012). Kardiologisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.

Grefberg, N. (2013). Medicinboken: orsak, symtom, diagnostik, behandling. 5. [rev.] uppl. Stockholm: Liber.

Polit, D.F. och Beck, C.T. (2013). Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. 8th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.

Socialstyrelsen. (2011). Näring för god vård och omsorg. Artikelnummer: 2011-9-2.

ISBN 978-91-47-11412-2 © 2016 Författarna och Liber AB Originalets titel Grunnleggende sykepleie © Gyldendal Norsk Forlag AS 2011 Förläggare Kristina Iritz Hedberg Förlagsredaktör Annika Sandström Översättning kapitel 1, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 13 och 16 Kristina Olsson och Inger Bolinder-Palmér Formgivning Nette Lövgren Sättning Catharina Grahn Omslag Nette Lövgren Illustrationer Jonny Hallberg 3.1, 3.4, 3.7, 3.11, 7.1, 7.3, 7.8, 7.18, 8.1, 10.2, 10.3, 14.1, 15.1, 15.3, 17.1, 17.2 och Integra 7.2, 7.5, 7.7, 7.13, 7.21, 8.2, 8.6, 10.1, 10.4, 10.5, 15.2 Foto om inget annat anges är det författarnas egna bidrag Produktionsledare Jürgen Borchert Första upplagan 1 Repro: Exakta Print, Malmö Tryck: People Printing, Kina, 2016

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet.

Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 kundservice.liber@liber.se

ATT ARBETA SOM SJUKSKÖTERSKA kräver kunskap om människors grundläggande behov, en förmåga och handlag att utföra omvårdnadsåtgärder samt en vilja och nyfikenhet att förstå hur olika personer upplever sin situation när de drabbas av sviktande hälsa. Praktiska grunder för omvårdnad är ett stöd för att tillägna sig dessa kunskaper och färdigheter.

Författarna redogör för sjuksköterskans ansvar för omvårdnaden utifrån patienternas grundläggande behov.

• Hur gör jag när någon har svårt att andas?

• Vad ska jag observera när någon har svårt att äta?

• Vilka åtgärder ska jag vidta när någon har hög feber?

• Hur vårdar jag en människa som är döende och hur bemöter jag anhöriga?

• Hur och varför ska jag utvärdera omvårdnaden?

Dessa och många andra frågor får svar i denna heltäckande lärobok som med hjälp av återkommande fallbeskrivningar ger den blivande sjuksköterskan en bra grund för sin framtida yrkesutövning. Lärandet stöds av ett rikt bildmaterial och i slutet av varje kapitel finns sökord på engelska och svenska för den som vill läsa mer.

Redaktörer för boken är Nina Jahren Kristoffersen, Finn Nortvedt, Eli-Anne Skaug, Janeth Leksell samt IngaLill Källström Karlsson. Kapitelförfattarna har alla bidragit med sin teoretiska och kliniska kompetens samt med erfarenheter från undervisning på universitet och högskola.

Den här boken ingår i en serie om två titlar: del 1 Teoretiska grunder för vårdande del 2 Praktiska grunder för omvårdnad.

Best.nr 47-11412-2 Tryck.nr 47-11412-2