9789144117959

Evidensbaserad elevhälsa Evidensbaserad elevhälsa Josef M i l e r a d C a r l L i n d gr e n (R e d.)

Andra upplagan

REDAKTÖRER

Josef Milerad Carl Lindgren

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37314 ISBN 978-91-44-11795-9 Upplaga 1:1 2014, 2:1 2017 © Författarna och Studentlitteratur 2017 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/Zurijeta Printed by Interak, Poland 2017

INNEHÅLL

Förord 23 Författarpresentationer 25

Del I Elevhälsans mål, metoder och organisation

1 Skolhälsovård – tillbakablick och framtidsperspektiv 35 L a r s C e r n e ru d Hälsa 35 Elevhälsa – en historisk tillbakablick 36 1974 års skolhälsovårdsutredning 39 Från 1980-talet 40 Folkhälsoperspektiv 40 Styrkan hos elevhälsans medicinska insats i skola och samhälle – framtidsspaning 42 Referenser 44 2 Barns hälsa och välbefinnande i ett kulturellt och socialt sammanhang 47 C a r l L i n d gr e n Välfärd och folkhälsa 47 Hälsans relativitet 48 Barnkonventionen 49 Homeostas och allostas 51 Hälsa och kultur 51 © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

3

Innehåll

Skolbarns hälsovanor 52 Psykiska besvär 52 Kroppsliga besvär 54 Läkemedelskonsumtion 54 Åtgärder som främjar hälsa 54 Familj och närmiljö 55 Skola och kamratliv 57 Samhällets övergripande sociala och fördelningspolitiska åtgärder 60 Hälsa och ekonomi 62 Absolut och relativ fattigdom 62 Det evolutionära arvet 63 Referenser 64 Fördjupningslitteratur 64 3 Skolprestation och psykisk hälsa 65 M at s Gr a n lu n d Barns psykiska hälsa 65 Barns fungerande i skolan 67 Skolmiljön 67 Relationen mellan skolfaktorer, skolfungerande och psykisk hälsa 68 Faktorer relaterade till hur skolan arbetar med enskilda barn med svårigheter 70 Faktorer relaterade till relationer i skolan, hur barn grupperas och skolatmosfär 71 Sammanfattning 72 Referenser 72 4 Att leda och kvalitetssäkra elevhälsan enligt den nya skollagen 75 N i l s Lu n di n Historik 75 Kort tillbakablick 75 Elevhälsan i den nya skollagen 76 Ansvarsnivåer 77 Elevhälsans kompetenser 79 Förebyggande och främjande 82 4

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Innehåll

Professionernas insatser och utredningar 83 Hälsobesök 84 Elevens rätt 84 Att leda och kvalitetssäkra elevhälsan 85 Socialstyrelsens uppdrag 85 Skolverkets uppdrag 86 Hälso- och sjukvårdens uppdrag 86 Elevhälsa i elevens närmiljö 86 Att leda den medicinska elevhälsan 87 Mäta kvalitet – exempel psykisk ohälsa 88 Sammanfattning 90 Referenser 90 5 Elevhälsa – utveckling för hela skolan 93 Joh a n H a l l be rg Elevhälsan – ett nytt uppdrag 93 Elevhälsans organisation och funktion 99 Skolprojekt som kan bryta den negativa trenden 100 Projektområdet 100 Ett nytt arbetssätt 100 Arbetsmodellen i praktiken 101 Ändrat arbetssätt hjälper eleverna att nå målen 103 Sammanfattning 104 Referenser 104 6 Hälsobesöket – ett hälsofrämjande verktyg 107 Y lva S ol de r s Wä n da h l & Jo se f M i l e r a d Vad basprogrammet omfattar 107 Tidpunkter för hälsobesöken 108 Praktiska synpunkter på genomförande av basprogrammet 113 Att utnyttja informationen i hälsoenkäten 113 Att genomföra ett förtroendeskapande hälsosamtal 114 Matvanor, fysisk aktivitet och sömn 115 Sex och samlevnad 117 Psykisk ohälsa och självskadebeteende 117 © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

5

Innehåll

Insatser för nyinflyttade och invandrade barn 118 Referenser 119 Internet 119 7 Skolsocial utredning 121 Y von n e D -W e st e r Skolsocialt arbete 121 Skolsocial utredning 122 Referenser 123 8 Socialt utsatta barns och ungas skolgång 125 Y von n e D -W e st e r Framtida social utsatthet och ohälsa 125 Vad vet vi om vad som påverkar skolprestationer? 126 Placerade barns skolgång 127 Ensamkommande barns skolgång 128 Elevhälsans roll 129 Elever i skolor i utsatta områden 130 Skolnärvaro och social utsatthet 131 Pedagogiska konsekvenser 131 Barn som far illa 132 Socialtjänstens ansvar för barn och unga 132 Anmälningsplikt för skolans personal 133 När vet vi att ett barn far illa eller riskerar att fara illa? 133 Elevhälsans roll 134 Samråd med socialtjänsten 135 Vad händer vid en anmälan? 135 Uppgiftsskyldighet 135 Ansökan om insats enligt socialtjänstlagen 136 Referenser 136

6

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Innehåll

Del II Skolbarns tillväxt och utveckling samt vanliga problem

9 Barns normala längd- och viktutveckling 141 L a r s H age nä s & M a rt i n R i tz é n Barns tillväxtförlopp 141 Tillväxten under fosterperioden 142 Små barn – SGA 142 Ökad födelsestorlek – LGA 142 Spädbarnsårets tillväxt 142 Längdpositionen vid två års ålder förutser barnets tillväxtpotential 143 Tillväxt under småbarnsåren 148 Tillväxt och kroppslig mognad under skolperioden 148 Olika individer kan ha olika tillväxttempo 148 Pubertetstillväxtens storlek är beroende av åldern 149 BMI-kurvan 151 Längd och vikt ska bedömas tillsammans 152 När är vuxen slutlängd uppnådd? 152 Begreppet medelföräldralängd 153 Vad betyder positionen i tillväxtkurvan med avseende på slutlängd? 154 Barn från länder med andra socioekonomiska förhållanden och/ eller av annat etniskt ursprung 154 När bör skolhälsovården skriva remiss till en barnmottagning? 155 Vid kortvuxenhet eller minskande längdposition på tillväxtkurvan 156 Vid långvuxenhet eller ökad längdtillväxt 157 Vid utveckling av fetma 157 Vid undervikt eller uttalad slankhet 158 Skelettåldersbestämning 159 Något om tillväxthormonbehandling 159 Något om behandling av befarad extrem långvuxenhet 160 Sammanfattning 160 Förslag till fördjupningslitteratur 161

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

7

Innehåll

10 Puberteten och dess avvikelser 163 M a rt i n R i tz é n & L a r s H age nä s Pubertetens start 163 Pojkars pubertetsutveckling 164 Alltför tidig pubertet hos pojkar 166 Alltför sen pubertet hos pojkar (pubertas tarda) 167 Retinerade testiklar (kryptorkism) 169 Förhudsförträngning 170 Gynekomasti hos pojkar 170 Flickors pubertetsutveckling 171 Normala pubertetsåldrar och pubertetstempo 171 Alltför tidig pubertet (pubertas precox) 172 Normal utveckling av äggstockar och kvinnliga könskaraktärer 173 Pubertas precox 173 Hypertrikos och hirsutism 174 Alltför sen pubertet (pubertas tarda) hos flickor 175 Primär amenorré 176 Sammanfattning 176 Referenser 177 Fördjupningslitteratur 178 11 Könsdysfori 179 L ou ise F r isé n & Ol l e S öde r Psykosexuell utveckling 179 Bestående önskan om könsbekräftande åtgärder är ovanligt hos de yngsta barnen 180 Utredning och behandling av ungdomar med könsdysfori 181 Sammanfattning 184 Råd till elevhälsan 184 Referenser 185

8

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Innehåll

12 Undervikt och självsvält 187 E l isa bet W e n tz Varför bör elevhälsan ägna sig åt undervikt och självsvält? 187 Definitioner 187 Problemets omfattning 188 Symtom som kan inge misstanke om självsvält 189 Bantning 189 Amenorré 190 Självsvält 190 Social isolering 191 Störd kroppsuppfattning 191 Kroppsliga symtom 191 Orsaker till undervikt och självsvält 191 Biologiska faktorer 192 Psykologiska faktorer 192 Sociokulturella faktorer 193 Komplicerande faktorer vid undervikt och självsvält 194 Hur går det på lång sikt? 194 Vad kan skolpersonal göra själva? 195 Primär prevention 196 Sekundär prevention 197 Särskilda riskgrupper 197 Behandling av självsvält 198 Sammanfattning 198 Referenser 199 13 Övervikt och fetma 201 Sv e n K l a e s s on Definition av övervikt och fetma 201 Orsaken till dagens viktökning 202 Fetma medför allvarliga följdsjukdomar 204 Fetma bör förebyggas 204 Alla skolor bör ha ett program mot övervikt och fetma 206 Barn och ungdomar som är överviktiga bör särskilt uppmärksammas 208 © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

9

Innehåll

När fetma identifieras bör skolläkaren involveras 209 Hur lurar man kroppen när den sparar mat (energi) som inte behövs? 210 Varje vägning är ett tillfälle för återkoppling mellan beteende och resultat 211 Många med övervikt mår psykiskt dåligt 211 Övervikt, fetma och ätstörningar 212 Samtalets betydelse för livsstilsförändringar 212 I det enskilda samtalet är första steget att skapa en god relation 213 Sammanfattning 214 Referenser 215 Fördjupningslitteratur 216 14 Elevers utveckling under skolåren 217 E l i nor S c h a d & Eva T i de m a n ”Lärandemiljö och psykisk hälsa” 217 Den grundläggande anknytningen 219 Stimulans och samvaro 220 Existentiella funderingar 221 Abstrakt tänkande 222 Att bli vuxen 222 Hälsofrämjande och förebyggande arbete 224 Hem och skola i samverkan 224 Sociala relationer 225 Bemötande 225 Ett förändrat ledarskap 227 Utvecklingsområden 228 Sammanfattning 229 Referenser 230

10

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Innehåll

15 Psykologbedömning av barn i skolåldern 231 E l i nor S c h a d & Eva T i de m a n Lärande och hälsa 231 Kunskapsläget 232 Svag begåvning 233 Exekutiva färdigheter 233 Adaptivt beteende 234 Uppmärksamhet 234 Vikten av att kunna läsa 234 Ett framgångsrikt exempel: Skolfam 235 Lärandemiljön 236 Utredningsgången i elevhälsan 237 Psykologbedömningen 238 Förutsättningar för en bra psykologbedömning 240 Psykologiska test 241 Åtgärder utifrån utredningsresultat 243 Sammanfattning 244 Referenser 245 Fördjupningslitteratur 245 16 Barn med inlärningssvårigheter 247 E l isa bet h F e r n e l l Inlärningssvårigheter till följd av problem med teoretiskt tänkande 248 Att ställa diagnosen lindrig intellektuell funktionsnedsättning 250 Stöd och insatser 250 Förekomst 251 Orsaker 251 Måttlig och svår intellektuell funktionsnedsättning 252 Inlärningssvårigheter till följd av specifika kognitiva brister i arbetsminne eller processhastighet 252 Språkliga brister 253 Dyslexi 253 Dyskalkyli 254 Inlärningssvårigheter hos elever med autismspektrumtillstånd 254 Bristande stimulans 254 © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

11

Innehåll

Uppgifter för elevhälsan 255 Att uppmärksamma barn med inlärningssvårigheter 255 En första kartläggning i skolan 255 När blir utredning inom sjukvården aktuell? 256 Efter en utredning inom sjukvården 256 Uppföljning 256 Sammanfattning 257 Referenser 257 17 Läs-, skriv- och språksvårigheter i skolåldrarna 259 Eva W igfor s s ”Kunskap och språk” 259 Hur stort är problemet och hur många omfattas? 260 Orsaker till specifika läs- och skrivsvårigheter 261 Ärftlighet 262 Samförekomst av flera olika svårigheter 262 Svenska rapporter om forskningsläget för utredning och åtgärder för läs-, skriv- och språksvårigheter 265 Hur bör elevhälsan och skolans personal agera för att hjälpa och stödja den enskilda eleven? 266 Vad ska observeras och utredas för riktade individuella åtgärder under skolåren? 266 Vad kan eleven själv, föräldrar/vårdnadshavare och skolans personal göra? 268 Under förskolan (skolår 0) 269 Under lågstadiet (skolår 1–3) 269 Under mellanstadiet (skolår 4–6) 270 Under högstadiet (skolår 7–9) 270 Under gymnasiet (skolår I–III) 271 Viktigt att remittera elever med språk-, läs- och skrivsvårigheter till en logoped? 271 Sammanfattning 272 Referenser 272 Fördjupningslitteratur 273

12

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Innehåll

18 Elever med koncentrationsproblem 275 Björ n K a de sjö Koncentrationssvårigheter – vad är det? 275 Koncentrationsförmåga i relation till uppgiften 276 Koncentrationsförmåga i relation till miljön 276 Koncentrationsförmåga i relation till en elevs förutsättningar 276 ADHD 277 Uppmärksamhetsproblem 277 Impulsivitet 277 Överaktivitet 278 Flickor med ADHD 278 ADHD hos ungdomar 279 Kriterier för diagnosen ADHD 279 Några observanda 279 Orsaker till ADHD 280 Följder av ADHD 280 Riskfaktorer för asocial utveckling 282 Samtidiga problem 282 Uppgifter för elevhälsan 283 Identifiera 283 Kartlägga 283 Utreda 283 Åtgärder 284 Uppgifter för elevhälsan efter en utredning 284 Sammanfattning 285 Referenser 286 19 Barn med utagerande beteende och barn som har svårigheter med det sociala samspelet 287 E l isa bet h F e r n e l l Barn med utagerande beteende 287 Exekutiva funktioner 288 Kravsituationer 289 Barn som har svårigheter i det sociala samspelet 290 Kognitiv förmåga 290 © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

13

Innehåll

Kommunikation 291 Helhet och sammanhang 292 Skolans uppgift 292 Sammanfattning 293 Referenser 293 Fördjupningslitteratur 293 20 Barn med oro, rädsla och ångest 295 M a l i n Gr e n L a n de l l Definition och beskrivning 295 Generella tecken på oro, rädsla och ångest 296 Specifika besvär 297 Social rädsla 297 Provrädsla 297 Överdriven ängslighet (generaliserat ångestsyndrom) 297 Specifik rädsla 298 Separationsångest 298 Panikångest och panikattacker 298 Symtom på posttraumatisk stress 298 Tvångstankar och tvångshandlingar 299 Förekomst och utveckling 299 Kunskapsläget 300 Konsensus och kontrovers 300 Handläggning 301 Bedömning och kartläggning 302 Interventioner 304 Bemötande 304 Förebyggande åtgärder 304 Sammanfattning 305 Referenser 306 Fördjupningslitteratur 306

14

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Innehåll

21 Stress i skolan 307 Wa lt e r O si k a & F r e dr i k L i v h e i m Ökande psykisk ohälsa 307 Förekomst av stress bland skolelever 308 Orsaker till stress 309 Effekter av stress 310 Stress och effekter på tankeförmåga och beteende 311 Förhållanden i familj och omgivning 312 Kopplingen mellan fysisk och mental hälsa 313 Kunskapsläget 313 Uppgifter för elevhälsan 315 Sammanfattning 315 Referenser 316

Del III Skolans hälsokontroller och förebyggande arbete

22 Vaccinationer under skoltiden 321 H e l e na H e rv i us A sk l i ng Vad är vaccinering? 321 Varför vaccineras barnen i skolan? 322 Lagar och regler 322 Vacciner som ges under skoltiden 324 Vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR) 324 Vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta (DTP: difteri, tetanus och pertussis) 326 Vaccin mot humant papillomvirus (HPV) 328 Vanliga frågor i samband med eller efter vaccinationen 329 Barn som inte har vaccinerats enligt rekommenderat schema 331 Bedömning av elevens vaccinationsstatus 332 Praktiska råd till elevhälsan 335 Elever som tillhör riskgrupper för TBC och hepatit BCG 335 Ofullständigt vaccinerade elever 336 Vaccinationer av allergiska barn 336 Hur och var anmäls misstänkta vaccinbiverkningar? 337

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

15

Innehåll

Vacciner som kan tänkas ges under skoltiden i framtiden 337 Sammanfattning 338 Referenser 338 Fördjupningslitteratur 339 23 Synfunktionen hos skolbarn och hur den kan prövas 341 L e na Jac ob s on Normal synutveckling 341 Brytningsfel 342 Skelning 343 Amblyopi 344 Synskada 345 Syntolkningssvårigheter 347 Barn med funktionsnedsättning 348 Läs- och skrivsvårigheter 349 Ska alla barn i förskoleklass synprövas? 350 Hur ska synprövning i skolhälsovården gå till? 351 Sammanfattning 353 Referenser 353 24 Hörsel och hörselsymtom 355 K ajsa M i a Hol ge r s Normal hörsel hos barn 355 Ljud- och hörselsystemet: Vad är det vi egentligen hör? 355 Skolans arbetsmiljö: skador respektive störning av buller 357 Buller och riktvärden för ljudexponering 357 Barn är mer känsliga för buller 358 Bullerorsakad hörselskada 358 Musik och bullerskada 359 Störning av buller 360 Hörselnedsättningar hos barn och tonåringar 361 Minimal hörselnedsättning 361 Centrala hörselnedsättningar 362 Hörselnedsättning på grund av ledningsfel 362

16

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Innehåll

Sensorineural hörselnedsättning 363 Permanent hörselnedsättning hos barn 363 Hörselscreening i samband med skolstart 364 Tinnitus bland barn och tonåringar 365 Definition av tinnitus 365 Etiologisk behandling av tinnituslidande 366 Tinnitus hos barn 366 Sammanfattning 368 Referenser 369 25 Barnortopedi 371 H å k a n Jons s on & E i na r H e l l qu ist Skolioser och ryggens sjukdomar 371 Screening av idiopatiska skolioser 371 Idiopatiska skolioser och korsettbehandling 373 Idiopatiska skolioser och kirurgi 374 Ont i ryggen hos ungdomar 374 Sammanfattning 376 Vanliga extremitetsproblem 377 Höftepifyseolys 377 Främre knäledssmärta 378 Platta fötter 380 Fotledsskador 381 Sammanfattning 383 Referenser och fördjupningslitteratur 383 Referenser 384 26 Allergirelaterade sjukdomar 385 M agn us W ick m a n Förekomst och symtom 385 Allergi och skolmiljö 386 Astma 388 Eksem 389 Allergisnuva – allergisk rinokonjunktivit 390

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

17

Innehåll

Matallergi 391 Specialkost p.g.a. allergi och införandet av förbud mot vissa födoämnen i skolan 392 Allergi och vaccinering 392 Symtom vid matallergi 392 Behandling av anafylaxi 393 Sammanfattning 394 Referenser 395 Fördjupningslitteratur 395 27 Att förebygga olycksfall, mobbning och våld 397 Jo se f M i l e r a d & L i n da Be ck m a n Olycksfallsprevention 397 Statistik över olyckor under skoltid 397 Åldersgrupper och aktiviteter med störst risk för skador 398 Vilka olyckor är möjliga att förebygga? 399 Olycksförebyggande strategier 400 Fyra grundsteg i skadepreventionen 403 Sammanfattning 405 Att förebygga mobbning och våld i skolan 405 Vad vi menar med mobbning 405 Det finns en omfattande kunskap om mobbning 407 Vad vi säkert vet om mobbning 407 Anti-mobbningsprogram 408 Programelement 409 Multidisciplinära interventioner 412 Utvärdera effekterna 413 Ungdomar och våld 414 Sammanfattning 416 Referenser 416

18

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Innehåll

28 Problematisk skolfrånvaro 421 M a l i n Gr e n L a n de l l Definition och förekomst av skolfrånvaro 421 Kunskapsläget 422 Riskfaktorer och associerade besvär 423 Sociala faktorer – familj 423 Sociala faktorer – kamrater 424 Skolfaktorer – den fysiska skolmiljön 424 Skolfaktorer – undervisning 424 Individfaktorer 425 Interventioner 425 Bedömning 426 Förebyggande åtgärder 427 Handläggning 429 Elev- och föräldrainflytande 430 Anpassning av undervisning vid funktionsnedsättning eller inlärningssvårigheter 430 Hantera kränkningar och mobbning 431 Sjukskrivning och rehabilitering 431 Sammanfattning 432 Referenser 432 Fördjupningslitteratur 433 29 Drogpreventivt arbete i skolan 435 N i l s Lu n di n Skydda barnet 435 Skolan som hälsofrämjare 436 Ungdomsutveckling och mognad 437 Narkotikaprevention i skolmiljö 438 Drogtester i skolmiljö 440 Drogvaneundersökningar 441 Elevhälsan – elevers företagshälsovård 443 Praktiska tips och råd 444 Sammanfattning 446 Referenser 446 © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

19

Innehåll

30 Skolan som arbetsmiljö 449 St e fa n H u lt Arbetsmiljölagstiftningen 449 Arbetsmiljölagen 450 Tillsyn av arbetsmiljön 451 Systematiskt arbetsmiljöarbete i skolan 452 Aktörer i arbetsmiljöarbetet 455 Rektorn 455 Personal och elever 455 Skyddsombud 456 Elevskyddsombud 456 Företagshälsovård 457 Elevhälsan 457 Praktiska tillsynserfarenheter 457 Rektorns roll och utmaningar 457 Elevhälsans utmaningar och uppgifter 459 Sammanfattning 460 Referenser 460 31 Medicinska kontroller under praktik och yrkes­inriktade utbildningar 463 Jo se f M i l e r a d Hälsokontroller enligt Arbetsmiljöverkets författningssamling (AFS) 463 Kraven på medicinska kontroller av unga är individuella 465 Genomförande av medicinsk kontroll 465 Skolans ansvar för säker praktik och yrkesutbildning 466 Otillåtna arbetsuppgifter för minderåriga 468 Referenser 468

20

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Innehåll

32 Nyanlända elever 469 Jo se f M i l e r a d Barn på flykt 469 Nyanlända kan ha olika rättslig status 470 Skollagens definition av nyanlända elever 470 Nyanländas rätt till skolgång och utbildning 471 Allmänna hälsoundersökningar av nyanlända 471 Elevhälsans hälsoundersökningar av nyanlända 472 Vaccinationer av nyanlända 473 Migration och psykisk hälsa 473 Förekomst av allvarlig psykisk stress hos flyktingar 474 Vad skolan och elevhälsan kan göra 474 Vanliga frågeställningar rörande ensamkommande barn och unga 477 Hälsokontroller av ensamkommande 477 Hantera osäkra åldersuppgifter 478 Sammanfattning 479 Referenser 479 Sakregister 483

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

21

KAPITEL 2

Barns hälsa och välbefinnande i ett kulturellt och socialt sammanhang C a r l L i n d gr e n

Det finns goda skäl, både ur ett moraliskt och ett ekonomiskt perspektiv, att värna om barns hälsa. Det moraliska är att det goda samhället med riktade åtgärder särskilt bör värna om sina svagaste grupper, dit barn kan sägas höra.

Det ekonomiska är att om resurser, såväl ekonomiska som medicinska och sociala, satsas i tidig ålder ger de större effekt än om de satsas senare i livet.

Sverige har inte bara förskonats från krig i mer än tvåhundra år, utan har även en lång historia av välfärdspolitiska fördelningsåtgärder kombinerade med en förebyggande hälsovård, en utbyggd allmän förskola och skola samt solidariskt finansierat sjukvårdssystem med god tillgänglighet och med samma rättig­heter för alla medborgare.

Välfärd och folkhälsa Den ekonomiska tillväxten har medfört en ökning av den materiella standarden men är inte en garanti för bättre hälsa, vilket också noterats i andra välfärdsländer. Andra faktorer än ekonomiska har stor betydelse för en god folkhälsa.

Den brittiska tankesmedjan Legatum (www.prosperity.com), som regelbundet värderar olika länders välstånd genom att ta hänsyn inte bara till bruttonationalprodukten utan även till faktorer som utbildning, hälsa, säkerhet, politisk styrning (governance) och personlig frihet, rankade 2012 Sverige som tredje bästa land av de 142 man värderade då. Vid den senaste mätningen 2016 (Legatum prosperity Index 2016) har Sverige sjunkit till plats åtta av de 149 länder som undersökts. Våra grannländer Norge och Finland värderas högre och intar platserna två respektive tre. Det är, trots den margi­nella försämringen, svårt att föreställa sig någon population barn

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

47

Del 1 Elevhälsans mål, metoder och organisation

som historiskt såväl som globalt haft så goda förutsättningar för att uppleva en god hälsa och kunnat skatta sin livssituation högre än barn och ungdomar i dagens Sverige.

Enligt olika undersökningar har svenska barn en god fysisk hälsa och objektivt goda livsbetingelser. Sedan mitten av 1990-talet har till exempel dödligheten i åldrarna 1–15 år halverats, men i gruppen 16–24 år har inte samma utveckling skett. Den subjektivt upplevda psykiska hälsan som är intimt knuten till tillfredsställelse med livet visar inte heller någon positiv trend. När barn och ungdomar i olika undersökningar, som Skolbarns Hälso­vanor i Sverige, besvarar frågor inom detta område framkommer att den psykiska hälsan försämras och att den psykiska ohälsan förstärks vartefter barnen blir äldre.

De kompetenser barn behöver för att uppleva god hälsa påverkas av familjens materiella resurser, utbildning, relationer och socialt samspel inom familjen och med kamrater, samt inte minst trivsel och framgång i skolan.

Skolans roll som hälsofrämjande faktor kan inte nog betonas. Den ökning som noterades både vad gäller minskad dödlighet och bättre allmän hälsa för barn och ungdom under första halvan av 1800-talet var inte bara en effekt av freden, smittkoppsvaccination och bättre näringsintag. Den sammanfaller också i tid med inrättandet av den allmänna folkskolan år 1842.

Hälsans relativitet Hälsa är ett begrepp vars definition har varit påtagligt resistent. En orsak till detta kan vara att hälsa inte kan betraktas som något antingen eller; något man antingen har tillgång till eller är i avsaknad av. Även den allra friskaste människan upplever ändå av och till ett visst mått av ohälsa. På samma sätt har en svårt sjuk person alltid ett visst mått av hälsan i behåll.

Den ursprungliga definitionen som myntades av Världshälsoorganisa­ tionen (WHO) 1946 som inte bara frihet från sjukdom och svaghet utan ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, har med rätta ifrågasatts. Rimligen innebär en sådan definition att det sannolikt inte finns några människor som upplever en oinskränkt hälsa. Begreppet måste i stället relateras till en subjektiv upplevelse på en glidande skala.

Var man befinner sig på denna skala beror såväl på biologiska, konstitutionella, psykiska och ekonomiska som på sociala faktorer hos varje individ.

48

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

2 Barns hälsa och välbefinnande i ett kulturellt…

Individuell hälsa kan följaktligen inte med självklarhet kvantifieras med någon objektiv mätmetod, utan endast tolkas utifrån den enskildes subjektiva uppfattning. Genom sammanställning av uppgifter från individer med likartade förutsättningar kan man få en rimlig uppfattning om folkhälsan på gruppnivå. En ny definition av hälsa har upplevts som angelägen. Flera försök i den vägen har också gjorts, och ett av de mer ambitiösa har sitt ursprung i Ottawa charter for health promotion (WHO 1986). I denna programförklaring betonas att personliga kompetenser och offentliga resurser, främjande av samarbete och delaktighet samt såväl individuellt som samhälleligt ansvar utgör förutsättningarna för att skapa en hälsofrämjande livsmiljö med åtföljande god hälsa. Man har även velat gå ifrån den tidigare statiska definitionen av hälsa till fördel för en mer dynamisk, som tar hänsyn till individens motståndskraft och förmåga att hantera de påfrestningar som människan oundvikligen kommer att möta under sitt liv.

Barnkonventionen Artikel 24 i barnkonventionen slår fast att varje barn har rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård. Denna skrivning signalerar hälsans relativism. Barn ska tillförsäkras bästa möjliga hälsa givet omständig­ heterna, men inte total avsaknad av ohälsa, vilket de facto är ett orimligt, och kanske inte heller önskvärt, mål. Nedanstående paragrafer har särskild relevans för elevhälsan.

Faktaruta 2.1

Enligt detta omarbetade utdrag ur barnkonventionen åligger det medlemsstaterna att: Artikel 1: Definition av barn. Med barn avse varje människa under 18 år, om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller barnet.

Artikel 5: Föräldrarnas ledning. Föräldrarna har det yttersta ansvaret för barnet och ska utifrån utvecklingen av barnets egen förmåga säkerställa att det får kännedom om och hjälp i att utöva sina rättigheter. (I Sverige övergår tillsynsansvaret för barn och elever från vårdnadshavaren till huvudmannen under den tid då ett barn befinner sig i skolan och inom skolbarnsomsorg enligt 6 kap. i Föräldrabalken.) © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

49

Del 1 Elevhälsans mål, metoder och organisation

Artikel 12: Åsiktsfrihet och rätten till att bli hörd. Tillförsäkra det barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet, varvid barnets åsikter skall tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad. Ge barnet möjlighet att höras, antingen direkt eller genom företrädare eller ett lämpligt organ i alla domstols- och administrativa förfaranden som rör barnet.

Artikel 19: Skydd mot övergrepp. Vidta alla lämpliga lagstiftnings-, administrativa och sociala åtgärder samt åtgärder i utbildningssyfte för att skydda barnet mot alla former av fysiskt eller psykiskt våld, skada eller övergrepp.

Artikel 28: Utbildning. Erkänna barnets rätt till utbildning och i syfte att gradvis förverkliga denna rätt och på grundval av lika möjligheter skall de särskilt, (a) göra grundutbildning obligatorisk och kostnadsfritt tillgänglig för alla; (b) uppmuntra utvecklingen av olika former av undervisning som följer efter grundutbildningen; (c) göra högre utbildning tillgänglig för alla på grundval av förmåga genom varje lämpligt medel; (d) göra studie­ rådgivning och yrkesorientering tillgänglig och åtkomlig för alla barn; (e) vidta åtgärder för att uppmuntra regelbunden närvaro i skolan och minska antalet studieavbrott.

Konventionsstaterna skall vidta alla lämpliga åtgärder för att säkerställa att disciplinen i skolan upprätthålls på ett sätt som är förenligt med barnets mänskliga värdighet och i överensstämmelse med denna konvention.

Artikel 30: Minoritets- och urbefolkningsbarn. I de stater där det finns etniska, religiösa eller språkliga minoriteter eller personer som tillhör en urbefolkning skall ett barn som tillhör en sådan minoritet eller urbefolkning inte förvägras rätten att tillsammans med andra medlemmar av sin grupp ha sitt eget kulturliv, att bekänna sig till och utöva sin egen religion eller att använda sitt eget språk.

Artikel 33: Skydd mot narkotika. Att vidta alla lämpliga åtgärder, för att skydda barn från olaglig användning av narkotika och droger som dessa definieras i tillämpliga internationella fördrag.

50

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

2 Barns hälsa och välbefinnande i ett kulturellt…

Homeostas och allostas Begreppet allostas infördes i slutet av 1980-talet i anslutning till en teori som förklarade hur djur och människor reagerar både fysiskt och psykiskt på förändringar i livsmiljön. I motsats till den homeostatiska modellen, som innebär att behålla en jämvikt, är det enligt den allostatiska modellen ändamålsenligt att kunna anpassa sig för att hantera de olika krav som ställs på individen (Huber 2011). Att uppleva att man har en god hälsa skulle således kunna definieras som förmågan att kunna anpassa sig till de olika, men ofta oundvikliga, påfrestningar man möter i livet. Men lika viktigt är att kunna återhämta sig från dessa utmaningar för att inte drabbas av allostatisk överbelastning (allostatic overload), vilket kan leda till långvarig stress som ofta tar sig uttryck i kroppsliga symtom. Den allostatiska förmågan kan dock behöva tränas upp för att man ska kunna hantera olika situationer på ett ändamålsenligt sätt. Om ett barn växer upp under förhållanden som innebär att en jämvikt hela tiden eftersträvas kan allostatiska variationer upplevas som både främmande och skrämmande senare i livet. Det kan därför vara ändamåls­ enligt för den växande individen att möta motgång, anpassa sig efter krav och uppleva sina begränsningar, förutsatt att det finns tillfälle till återhämtning.

Den dynamiska definitionen kan emellertid innebära att det blir svårare att mäta hälsa, eftersom gränsen mellan hälsa, ohälsa och sjukdom inte självklart kan definieras objektivt. Att uppleva ohälsa innebär en viss allostatisk påfrestning på individen, men inte nödvändigtvis till den grad att det påverkar dennes möjligheter att förverkliga sina mål. När påfrestningarna däremot når ett stadium som påtagligt begränsar individens möjlighet att föra ett normalt liv eller delta i ett socialt sammanhang visar de sig ofta som ett medicinskt problem.

Hälsa och kultur Den norske professorn i socialmedicin Per Fugelli (Fugelli 1999) har introducerat en matematisk formel för hälsan där denna är resultatet av biologi multiplicerat med kultur multiplicerat med politik i kvadrat: H = B × K × P2.

Det intressanta med den formeln är att kulturen (K) i sin vidaste bemärkelse tillmäts samma dignitet som biologin (B) och att politik (P), och kanske i första hand fördelningspolitik, är av avgörande betydelse för den upplevda hälsan. Med kultur menas inte passiv konsumtion utan snarare aktiv, © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

51

Del 1 Elevhälsans mål, metoder och organisation

mänsklig samhörighet. Kultur kan inte bedrivas individuellt utan förutsätter ett socialt sammanhang, ett delat intresse och gemensamma värderingar.

Epidemiologiska studier talar också för att personer som låter sig inlemmas i ett större sammanhang, vare sig det gäller att spela instrument, sjunga i kör, vara med i en idrottsförening, organisera sig politiskt eller engagera sig religiöst, generellt rapporterar en bättre upplevd hälsa.

Skolbarns hälsovanor Undersökningen Skolbarns hälsovanor i Sverige, som sedan 1986 genomförs vart fjärde år, omfattar barn i åldersgrupperna elva, tretton och femton år. Den senaste undersökningen utfördes vintern 2013–2014 av Statistiska centralbyrån (SCB) på uppdrag av Folkhälsomyndigheten (2014). Den svenska undersökningen ingår som en del i den internationella studien Health behaviour of school-aged children (HBSC) (WHO 2016). Genom att undersökningen upprepats med jämna mellanrum kan man sedan 1986 följa trender över tid i olika åldersgrupper och mellan olika länder.

I den svenska studien rapporterar barnen själva om successivt allt mer ohälsoproblem, i huvudsak i form av psykosomatiska symtom som huvudvärk, led- och muskelvärk, magont och yrsel. I motsvarande omfattning ökar också konsumtionen av smärtstillande läkemedel. Symtomen är såväl oroande som plågsamma både för barnen själva och för deras närmaste.

Ofta leder besvären till att barnen remitteras till den somatiska vården för undersökning och bedömning. Sjukvården har goda resurser att behandla sjukdomar men ytterst begränsade resurser att ändra på de faktorer som leder till ohälsa. I undersökningarna har man traditionellt speglat upplevelsen av välmående i dimensionerna psykiska och kroppsliga besvär.

Psykiska besvär De psykiska besvär som man har undersökt förekomsten av är sömnsvårigheter, nedstämdhet, irritation och nervositet, upplevda mer än en gång i veckan under de senaste sex månaderna. I undersökningen (Folkhälsomyndigheten 2014) framkommer att en ökning av psykiska besvär har skett sedan undersökningen 2009/10.

Tre av tio barn i åldersgruppen elva år har svårt att somna och två av tio 52

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

2 Barns hälsa och välbefinnande i ett kulturellt…

har känt sig irriterade mer än en gång i veckan. Var tionde elvaåring rapporterar nedstämdhet och lika stor andel nervositet. Skillnaden mellan könen är marginell, men flickor rapporterar generellt större besvär. Sett över tid har nedstämdhet, irritation och nervositet visat marginella variationer, medan sömnsvårigheter ökat nästan tio procentenheter sedan rapporten 2009/10.

Vid tretton års ålder har förekomsten ökat påtagligt för flickor, vad gäller sömnsvårigheter, nedstämdhet och nervositet. Samtidigt är skillnaden mellan könen mer uttalad. Fyra av tio trettonåriga flickor har svårt att somna och ungefär tre av tio besväras av nedstämdhet, irritation och nervositet.

Bland femtonåringar blir skillnaden mellan könen än mer påtaglig. Var fjärde flicka har svårt att somna, fem av tio känner sig irriterade, fyra av tio nedstämda och tre av tio nervösa. För pojkarna är skillnaderna jämfört med yngre ålder endast marginella frånsett sömnsvårigheter som ökat i samma omfattning som för flickor men från en lägre nivå. Ju äldre flickorna blir desto högre grad av psykiska symtom rapporterar de. Sett över tid har antalet flickor i de två äldre kohorterna som uppger symtom på sömnsvårigheter, irritation och nedstämdhet mer än fördubblats under perioden 1986 till 2014.

Vad gäller den ökade förekomsten av sömnsvårigheter kan det vara av intresse att jämföra den med antalet femtonåringar som rapporterar skärmtid mer än fyra timmar per dag för underhållning under perioden 2002 till 2014. (figur 2.1).

Skärmtid

Sömnsvårigheter 27 23

24 19

2002

16 13

17

2006

2010

Pojkar

2014

Flickor

39

34 28 22

20

19

2002

2006

2010

28

Pojkar

28

2014

Flickor

Figur 2.1 Andel (i procent) av femtonåriga pojkar och flickor som anger skärmtid för underhållning mer än fyra timmar varje dag jämfört med sömnsvårigheter minst en gång i veckan under de senaste sex månaderna i samma kohort.

K ÄLL A: EF T ER SKO LBAR NS HÄL SOVAN O R I S V ER IGE 2013/14

© F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

53

må sämre över tid och ju äldre de blir. Vilka är de krafter som motverkar alla goda åtgärder som har genomförts? För attLindgren förstå dessa för att ändra Carl (red.)och är barnläkare, dispuutvecklingen av hälsoupplevelse och tillfredsställelse med livet,men stårockså vi inför terad inom neonatologi, med erfarenhethälsa av arbete en utmaning som inte bara gäller barnens psykiska utaninom helahabilitering, vår kulturoch har sedan 2006 arbetat som barnläkare med många av våra grundläggande värderingar.

i öppenvård och som medicinsk redaktör på 1177 Vårdguiden.

Referenser

Foto: Lotta Ljungberg

Baumrind D. (1991) The(red.) influence of Parenting Style and Adolescent Competence and Josef Milerad är barnläkare och docent i pediatrik med anknytning till Karolinska Substance us. J Han of Early Adolescent. till Vol.ettl1;sjuttiotal 1:56-91. vetenskapliga artiklar och bokkapitel institutet. är medförfattare Folkhälsomyndigheten (2014).

Skolbarns 2013/14: grundrapport. inom området barns utveckling ochhälsovanor hälsa. Milerad är ordförande i Svenska SkolläkarStockholm: Folkhälsomyndigheten Tillgänglig från: https://www.folk föreningen och skolöverläkare i 2014.

Lidingö stad. halsomyndigheten.se/pagefiles/18915/skolbarns-halsovanor-sverige-2013-14.pdf Huber, M., Knottnerus, J. A., Green, L., van der Horst, H., Jadad, A. R., Kromhout, D. m.fl. (2011). How should we define health? BMJ, 343, d4163. svenska T. skolan har unika attassociated ge alla elever Konu, A.Den I., Lintonen, P. & Rimpelä, M.förutsättningar K. (2002). Factors with en god utbildninggeneral och främja deraswell-being. utvecklingHealth och hälsa.

I det17(2), hälsofrämjande schoolchildren’s subjective Educ Res, 155–165.

OECD 2016.

PISAhar 2015. https://www.oecd.org/pisa/pisa-2015-results-in-focus.pdf arbetet skolan en viktig resurs i elevhälsan som når alla elever och Rutter, M. (red.)

(1979). Fifteenpersonal. thousand hours: secondary schools and their effects on leds av välutbildad children. Cambridge, Mass.: Harvard University Press. goda trots Int visar internationella Safaei, J. De (2006).

Is förutsättningarna democracy good fortill health?

J Health Serv, 36(4),jämförelser 767–786. att svenska upplever sighttps://www.skolverket.se/statistikmå sämre än unga i jämförbara Skolverket (2015). elever TIMSS inte 2015.bara Tillgänglig från: länder utan även presterar sämre i de kunskapsprov som ingår i de interoch-utvardering/internationella-studier/timsshttp://www.fhi.se/Publikationer/ Alla-publikationer/Svenska-skolbarns-halsovanor-200910-Grundrapport/ nationella PISA-undersökningarna. Detta är en utveckling som både kan WHO (1986).

Ottawavändas! charter for health promotion: Charte d’Ottawa pourroll la men för att och måste I detta arbete har elevhälsan en central promotion de la santé.

Ottawa: World Health Organization. lyckas krävs både ett samarbete mellan alla yrkesgrupper och att problemen WHO (2016). health and well-being lösesSocial med determinants vetenskapligtofgranskade metoder. among young people: Health behaviour in school-aged children (HBSC) study: international report from the 2013/14 ochWorld vetenskaplig granskning innebär i denna att alla elevsurvey.Samarbete Copenhagen: Health Organization, Regional Officebok for Europe. hälsans professioner medverkar tillsammans med en rad internationellt ansedda experter och forskare inom området ungas lärande och hälsa.

Fördjupningslitteratur De 32 kapitlen sammanfattar både elevhälsans lagstadgade medicinska Bremberg, S. & Eriksson, (red.) (2010).personal Investerapå i barns Stockholm: insatser och hurL.elevhälsans bästahälsa. sätt kan hanteraGothia. de ofta Fugelli, P.komplexa (1999). Rødsvårigheter resept: essays om perfeksjon, prestasjon og helse.

Tano som många elever i dag ställs införOslo: i skolan.

Aschehoug. riktar sigmår till rektorer, pedagoger, skolpsykologer, Köhler, L.Boken (2007).

Varför barnen sämre än de har det? Betydelsenskolkuratorer av relativ och givetvis skolläkare skolsköterskor.

Ett framgångsrikt elevhälsoarbete fattigdom, socialt kapital och och status för barns hälsa.

Läkartidningen 2007, Vol 104:1990–91. förutsätter kunskap om varandras kunnande och arbetssätt och ett tvärWilkinson, R. G. & Pickett, K. (2009). The spirit level: why equality is better for professionellt samarbete. everyone. London: Penguin. (Svensk övers. 2010, Jämlikhetsanden: därför är mer Art.nr 37314 jämlika samhällen nästan alltid bättre samhällen. Stockholm: Karneval.)

Andra upplagan

Evidensbaserad elevhälsa

studentlitteratur.se