9789147099368

Cases OSorig.indd 1

Medicinsk pedagogik

Tryck.nr 47-09936-8

Case - verktyg för

professionslärande M e d i c i n s k P e da g o g i k

Liber

Best.nr 47-09936-8

J Nordquist, K Sundberg & L Johansson

Liber

vid Medical Case Centre, Karolinska Institutet, där deras arbete fokuserar utveckling av lärande och pedagogiskt ledarskap inom utbildning i hälso- och sjukvården.

Case - verktyg för professionslärande

Medicinsk pedagogik Jonas Nordquist, Kristina Sundberg och Linda Johansson är alla verksamma

Nordquist, Sundberg, Johansson Medicinsk pedagogik

F

rågan hur man bäst förbereder sig inför professionsrollen har diskuterats genom utbildningshistorien. I Case – verktyg för professionslärande visar författarna hur caseundervisning kan användas inom hälso- och sjukvården, för att träna bland annat etiska överväganden och kliniskt beslutsfattande. Metoden är ett hjälpmedel för att integrera den formella utbildningen med den praktiska.

Boken är praktiskt inriktad samtidigt som den är teoretiskt förankrad och ger en god överblick över området. De första kapitlen beskriver professionsutbildningens utveckling och professionens roll i samhället. I andra hälften av boken ges exempel på case inom områdena patientsäkerhet, organisatoriskt lärande, insocialisation, teori/ praktik samt interprofessionellt lärande.

Case – verktyg för professionslärande vänder sig främst till lärare samt personer som har pedagogiskt ansvar för att driva professionsutbildning. Den är också tänkt att kunna användas av alla som är involverade i kvalitetsutveckling och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvårdens professioner.

11-02-08 12.53.36

J Nordquist, K Sundberg & L Johansson

Case - verktyg för professionslärande MEDICINSK PEDAGOGIK

3

Case - InDesign - final.indd 3

12/02/11 12:26 PM

SBN 978-91-47-09936-8 © 2011 Författarna och Liber AB

förläggare/projektledare: Bengt Fundin redaktör: Gabriella Bernhoff grafisk form & omslag: Birgitta Dahlkild ombrytning: Integra Software Services omslagsfoto: Lluis Real, AGE/Scanpix

Första upplagan 1

tryck: 1010 Printing, Kina 2011 repro: Integra Software Services, Indien

kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/ universitet.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/ rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 kundservice.liber@liber.se

Case - InDesign - final.indd 4

12/02/11 12:26 PM

Denna bok tillägnas en inspirerande förebild för ledarskap Professor Jan Bolinder, prefekt, Institutionen för medicin, Huddinge, Karolinska Institutet.

Tack för allt stöd samt all uppmuntran och omsorg i alla väder.

Författarna

Case - InDesign - final.indd 5

12/02/11 12:26 PM

Innehåll Författare 9 Caseförfattare 10 Författarnas tack 12 Inledning 14

Kapitel 1. Professionen 19 Kontraktet – relationen mellan professionen och samhället 22 Professioner inom hälso- och sjukvården – det svenska exemplet 28

Kapitel 2. Professionsutbildning 31 Professionsutbildningens historia 31 Akademiseringen och dess följder 34 Professionsutbildning inom hälso- och sjukvården – i gränslandet mellan två utbildningssystem 39 Pedagogiska utmaningar i professionsutbildning 52

Kapitel 3. Dimensioner av lärande 61 Lärande i utbildning – den individuella dimensionen 61 Lärande som gemensam aktivitet – den sociala dimensionen 71 Lärande i team 87

Kapitel 4. Caseundervisningens grunder 93 Casepedagogikens historia 99 Vad är ett case? 102 Lärandemål 108 Material för caseundervisning 111 Att använda case – till vad och med vilket syfte? 112 Att skriva case 113 Lärandeprocessen 118

Case - InDesign - final.indd 7

12/02/11 12:26 PM

Kapitel 5. Utvecklingsområden inom hälso- och sjukvården – caseexempel 133 Kompetensbaserat lärande 134 Allmänna kompetenser 136 Ökad vikt vid examination och lämpliga bedömningsformer 139 Interprofessionellt lärande 141 Case 1: Lätt som en plätt? 142 Case 2: Damen i den gamla våningen 148 Patientsäkerhet 158 Case 3: Pest eller kolera 162 Organisatoriskt lärande 172 Case 4: Utbildning – en förlustaffär? 175 Insocialisation 182 Case 5: Sjukgymnastik till salu 183 Case 6: Den evige underläkaren 191 Teori/praktik 199 Case 7: Den osäkra studenten 199 Sammanfattning 206

Appendix – litteraturöversikt 208 Referenser 213 Register 217 Personregister 221

Case - InDesign - final.indd 8

12/02/11 12:26 PM

Författare Jonas Nordquist, fil.dr i statsvetenskap vid Stockholms universitet, centrumchef för Medical Case Centre vid Karolinska Institutet.

Jonas Nordquist ingår i ledningen för specialistläkarutbildningen vid Karolinska Universitetssjukhuset och har där ansvaret för den strategiska pedagogiska utvecklingen. Han har tidigare varit chef för bland annat Centrum för pedagogik och casebaserat lärande vid Polishögskolan under fem år. Jonas Nordquist har grundat det internationella programmet Leading for Change in Health Professional Education, en gemensam utbildning mellan BMJ och Karolinska Institutet. Han har också haft flera uppdrag som expert i medicinsk pedagogik för WHO. Jonas Nordquist har pedagogisk vidareutbildning och ledarskapsutbildning från Harvard. jonas.nordquist@ki.se Kristina Sundberg, fil. mag. i religionsvetenskap och sociologi vid Uppsala universitet, forskningsassistent vid Medical Case Centre.

Kristina Sundberg har koordinerat utvärderingsprojekt vid både Läkarprogrammet vid Karolinska Institutet och ST-utbildningen vid Karolinska Universitetssjukhuset. Hon var tidigare verksam vid Polishögskolan som programutvärderare samt som nationell utvärderingsexpert vid European Police College, CEPOL. Kristina Sundberg har pedagogisk vidareutbildning från Harvard samt har varit visiting scholar vid ACGME (Accreditation Council of Graduate Medical Evaluation). kristina.sundberg@ki.se Linda Johansson, leg. audionom med examen från Lunds universitet, projektledare vid Medical Case Centre.

Linda Johansson, som tidigare varit verksam inom den privata sektorn, arbetar med casepedagogik och caseförfattande och som ansvarig för centrumbildningens kurser samt för olika utvecklingsprojekt som innefattar caseundervisning. Hon har koordinerat ett antal pedagogiska utvecklingsprojekt vid Karolinska Institutet och genomfört

Case - InDesign - final.indd 9

12/02/11 12:26 PM

externa utbildningsuppdrag både nationellt och internationellt. Linda Johansson projektleder arbetet med den internationella ledarskapsutbildningen Leading for Change in Health Professional Education.

Hon har vidareutbildning inom case- och problembaserat lärande från USA och Maastricht samt har genomgått projektledarutbildning vid Handelshögskolan i Stockholm. l.johansson@ki.se

Caseförfattare Erika Berggren, distriktssköterska, vårdutvecklingsledare i palliativ vård på Centrum för allmänmedicin (CeFam) vid Karolinska Institutet.

Erika Berggren är verksam inom Avancerad sjukvård i hemmet, ASIH Nordväst och hon ser som centralt att kunna kombinera erfarenheter från det kliniska arbetet med intresset för ny kunskap och forskning. Hon är för närvarande engagerad i ett fortbildningsprojekt för distriktssköterskor och distriktsläkare inom området vård av kroniskt sjuka patienter i basal hemsjukvård med palliativa vårdbehov, med inriktning på nutritionsproblematik. erika.berggren@sll.se Klara Bolander Laksov, fil. dr. i medicinsk pedagogik vid Karolinska Institutet, universitetslektor och biträdande centrumchef vid Centrum för medicinsk pedagogik (CME) vid Karolinska Institutet.

Klara Bolander Laksov var en av initiativtagarna till Karolinska Institutets masterprogram i medicinsk pedagogik, där hon också är kursansvarig. Under de senaste två åren har hon utvecklat ett intresse för pedagogiskt ledarskap, i linje med hennes forskningsintresse som rör organisationellt lärande och utbildningsmiljöer. Inom CME, och i såväl nationella som internationella sammanhang, verkar Klara Bolander Laksov för att implementera ett akademiskt förhållningssätt till lärarpraktiken med syftet att skapa hög kvalitet inom högskoleutbildningar och förbättra studenters lärande.

10

Case - InDesign - final.indd 10

12/02/11 12:26 PM

Malin Edin, socionom med examen från Socialhögskolan i Stockholm.

Malin Edin har sedan examen 2005 arbetat på kuratorskliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. Hon arbetar med att genom psykosocialt arbete främja bästa möjliga hälsa och välbefinnande för patienter och deras närstående som befinner sig i svåra livssituationer.

I sitt arbete möter hon både vuxna och barn med cancersjukdom som är i behov av kuratorsstöd för att förhålla sig till de svåra omständigheterna vid sjukdom och behandling. malin.edin@karolinska.se Linda Johansson Se författarpresentation s. 9. l.johansson@ki.se Lars Kihlström, överläkare i neurokirurgi, sektionschef för skallbaskirurgi och benigna tumörer, Neurokirurgiska kliniken, samt sjukhusövergripande rektor för specialistläkarutbildningen vid Karolinska Universitetssjukhuset.

Lars Kihlström leder förändringen av och anpassningen till den nya ST-förordningen SOSFS 2008:17 för Karolinska Universitetssjukhuset samt driver projekt på regional och nationell nivå. Han är utbildad i medicinsk pedagogik vid Harvard Medical School och har en MBA från Handelshögskolan i Stockholm. lars.kihlstrom@karolinska.se Hanna Sandelowsky, distriktsläkare vid Bollmora vårdcentral i Tyresö, vårdutvecklingsledare och forskare vid Centrum för allmänmedicin (CeFam) vid Karolinska Institutet.

Hanna Sandelowsky är aktiv som klinisk studenthandledare för läkarstuderande vid Karolinska Institutet. Hon ser som centralt att kombinera kliniskt arbete med forskning och utbildning för både patienternas och professionens bästa. hanna.sandelowsky@sll.se

11

Case - InDesign - final.indd 11

12/02/11 12:26 PM

Författarnas tack Under snart fem år har Medical Case Centre arbetat mycket nära ST-utbildningen vid Karolinska Universitetssjukhuset. Samarbetet har både skett löpande i stor omfattning och genom ett flertal specifika uppdrag. Många av de frågor som diskuteras i denna bok har sin upprinnelse i viktiga erfarenheter författarna gjort i samband med arbete som genomförts tillsammans med ST-utbildningen. Vi vill därför rikta vårt stora och uppriktiga tack till Karolinska Universitetssjukhusets FoUUdirektör professor Sten Lindahl samt ST-rektor Lars Kihlström, och vi ser fram emot fortsatt gott samarbete.

Professor Sari Ponzer, dekanus för utbildning vid Karolinska Institutet, har under årens lopp alltid stöttat verksamheten vid Medical Case Centre samt skapat förutsättningar för att vi ska kunna få arbeta med våra hjärtefrågor. Vi vill därför rikta vårt tack till henne för förtroendet och den uppmuntran vi ständigt får från henne.

Professor Jörgen Larsson, numera koncernutbildningschef inom Stockholms läns landsting, var från första början med och skapade Medical Case Centre, och har alltsedan centrumbildningens tillkomst varit aktivt stödjande på många sätt. Han har möjliggjort att verksamheten fått finansiering och kunnat behålla sin autonomi, och ständigt varit mycket uppmuntrande och positiv. Jörgen är även initiativtagare till ett omfattande projekt om framtidens lärandemiljö inom Stockholms läns landsting och Karolinska institutet. Modern undervisning kräver nya rumsliga lösningar för att främja de former av lärande som berörs bland annat i denna bok (se vidare ki.se/learningspaces). Jörgens stöd betyder enormt mycket för oss på Medical Case Centre och för detta vill vi framföra vårt tack!

Ett tack riktas också till dekanus emeritus, docent Vivi-Anne Sundqvist, som spelat en viktig roll för Medical Case Centres organisatoriska status, finansiering och tillväxt. Hon var med och lade själva grunden för centrumbildningen och skapade ramen för det som nu utvecklats till en ständigt växande verksamhet. Vi hoppas Vivi-Anne sänkt sitt handicap i golf sedan hon lämnade sin aktiva verksamhet på Karolinska

Case - InDesign - final.indd 12

12/02/11 12:26 PM

Institutet och vi vill framföra vårt uppriktiga tack för allt stöd och all tilltro till vår verksamhet.

Leg. psykolog Philippa Borgh vid Polishögskolan har läst och klokt kommenterat vårt manus och vi vill tacka för alla insiktsfulla och goda råd. De brister som fortfarande kan föreligga är dock författarnas helt egna! Vi vill också tacka med. dr Björn Eriksson för att han en gång i tiden grundade Medical Case Centre och lät oss förvalta den verksamhet han byggt upp. Vi vill tacka vår mycket idérike, inspirerande och ständigt uppmuntrande förläggare Bengt Fundin vid Liber.

Slutligen vill vi skänka ett stort tack till alla lärare vars frågor, intresse och material ständigt inspirerar oss att utvecklas och arbeta vidare med casepedagogik.

Karolinska Institutet, Institutionen för medicin, Huddinge den 22 oktober 2010 Jonas Nordquist

Kristina Sundberg

Linda Johansson

13

Case - InDesign - final.indd 13

12/02/11 12:26 PM

Inledning Hur kan hälso- och sjukvårdens praktik användas för att skapa nytt undervisningsmaterial? Hur kan klinisk erfarenhet användas hos deltagarna i en professionsutbildning för fördjupat lärande? Hur kan vi förbereda kursdeltagare på att mästra rollen som ”professionell” inom hälso- och sjukvårdens utbildningar? Hur kan vi träna kliniskt beslutsfattande? Hur tränas etiska överväganden och professionell utveckling? Hur främjas patientsäkerhetstänkande? Hur kan vi träna interprofessionellt teamarbete?

Denna bok, Case – verktyg för professionslärande, vänder sig framför allt till lärare och personer med pedagogiskt ansvar för att driva och forma professionsutbildning inom området hälso- och sjukvård. Den lämpar sig för både grund-, vidare- och fortbildningar. Intentionen är att den ska fylla den lucka som finns i dag vad gäller litteratur om professionslärande. Ambitionen är att boken ska vara teoretiskt förankrad men lättillgänglig, ge en god överblick över området, och samtidigt vara praktisk och tillämpbar. Materialet är också tänkt att kunna användas av alla som är involverade i kvalitetsutveckling inom de så viktiga professionsutbildningarna inom hälso- och sjukvården. Även om vi riktar oss främst till hälso- och sjukvården, är bokens syfte att stimulera lärande i all slags professionsutbildning. För läsare från andra professioner finns mycket att lära av hälso- och sjukvårdens utbildningar och de förhållanden som råder där. Förhoppningsvis upptäcks många parallella processer – de utbildningar som berörs specifikt här speglar verksamheten inom flera andra områden.

Professionslärande är alltför komplext för att kunna begränsas till användandet av en eller några få pedagogiska metoder; caseundervisning är endast en av alla färger på paletten av stimulerande lärandeaktiviteter.

En viktig utmaning är alltså att överge tron på att det finns en enda pedagogisk metod som löser allt, och i stället skapa ett bra samspel mellan olika metoder. Dessa bör hänga samman så att det skapas ett flöde i utbildningen; metoderna berikar varandra snarare än att varje utbild-

14

Case - InDesign - final.indd 14

12/02/11 12:26 PM

ningsmoment är ett isolat frikopplat från andra metoder och från den praktiska, verksamhetsförlagda utbildningen.

På en övergripande nivå är boken relevant för alla professioner som inkluderar praktiska moment, och där professionen utövas samtidigt som det pågår en professionsutbildning som till stor del genomförs utanför den praktiska verksamheten. All sjuksköterskeutbildning genomförs till exempel inte på ett sjukhus eller i den praktiska hälso- och sjukvården, all lärarutbildning äger inte rum i skolan och all polisutbildning genomförs inte ute i polisens olika verksamheter. Den formella och den praktiska utbildningen separeras, oavsett om den formella utbildningen utgörs av grundutbildning, vidareutbildning eller fortbildning. Omfattande arbete pågår dock just nu att försöka integrera formell och praktisk utbildning.

I detta sammanhang blir caseundervisning ett välkommet instrument att använda, med syfte att stimulera och skapa integrerad professionsutbildning. Denna strävan är aktuell inte bara i Sverige, utan runtom i världen.

Pedagogiska metoder måste formas, införas och genomföras för att utbildningen ska kunna ha den praktiska verksamheten som utgångspunkt för lärande. Detta sker inte för att praktiken alltid ska ha tolkningsföreträde utan för att det är den praktiska professionsverksamheten vi utbildar för.

Det är därför viktigt att det lärande som skett under en utbildning både har relevans för och kommer att tillämpas i yrkesverksamheten.

Bokens disposition Kapitel 1 och 2 i boken beskriver främst professionens särart och vilka implikationer detta har för professionsutbildning. Här belyser vi vilka specifika kriterier som särskiljer en viss profession från andra yrkeskategorier, professionens roll i samhället samt professionsutbildningens utveckling.

I kapitel 3 följer en överblick över de två lärandedimensioner som ligger till grund för boken – den individuella och den sociala dimensionen.

Tanken är att i detta kapitel presentera en lärandeteoretisk grund för att förstå vilka funktioner casepedagogiken kan fylla i såväl professionsutbildningar som andra sammanhang för lärande.

I kapitel 4 lärs grunderna ut för att framgångsrikt kunna arbeta med caseundervisning, skriva case och planera införandet av caseundervisning i 15

Case - InDesign - final.indd 15

12/02/11 12:26 PM

en verksamhet. Här ges olika exempel på hur caseundervisning kan fungera som en av nycklarna till ett välfungerande professionslärande, oavsett vilket utbildningsstadium den lärande befinner sig på. Vår intention är att i kapitel 4 visa casepedagogikens praktiska utförande och följder, för vilka de teoretiska rötterna återfinns i kapitel 3.

Kapitel 5 fokuserar på utvecklingsområden inom hälso- och sjukvårdens professionsutbildningssfär. Här ges exempel på case som kan användas för ökat lärande inom områdena patientsäkerhet, organisatoriskt lärande, insocialisation, teori/praktik samt interprofessionellt lärande.

Termer och begrepp Eftersom boken refererar till engelskspråkig litteratur används och diskuteras engelska begrepp och terminologi i kapitlen. Strävan är att hitta lämpliga svenska översättningar i den mån det varit möjligt. I de fall den engelska ursprungsvarianten av begreppen används även i den svenska kontexten har vi valt att behålla ursprungsformen.

Användning av casen Denna bok innehåller sju case. Syftet med dem är dels att visa hur case kan skrivas och hur de kan vara uppbyggda, dels att exemplifiera fem av de utvecklingsområden inom hälso- och sjukvårdens professionsutbildningssfär som boken berör: interprofessionellt lärande, patientsäkerhet, organisatoriskt lärande, insocialisation och teori/praktik.

Casen är fria att tillgå som undervisnings- och inspirationsmaterial av alla som finner användning för dem, förutsatt att några föreskrifter respekteras: författarnas namn måste anges och inga detaljer får ändras i casen.

För frågor om casens innehåll och annat material som kan kopplas till dem hänvisas till författarna. Casen är avidentifierade av författarna – egennamn, ortsnamn och vissa detaljer har bytts ut för att skydda de personer som beskrivs i texten.

16

Case - InDesign - final.indd 16

12/02/11 12:26 PM

Lärarhandledningarna ger exempel på lärandemål som är kopplade till casen och på olika aspekter som kan tas upp i en diskussion.

Lärarhandledningarna är tänkta att ge tips och idéer; det kan mycket väl vara så att användaren hittar andra aspekter och dilemman i casen än de exempel som ges.

Case - InDesign - final.indd 17

12/02/11 12:26 PM

Kapitel

1

MEDICINSK PEDAGOGIK

18

Case - InDesign - final.indd 18

12/02/11 12:26 PM

1. Professionen Vad är en profession och vad skiljer en sådan från andra ”vanliga” yrkesgrupper? En definition av ”profession” är enligt följande kriterier, presenterade av Carnegiestiftelsen1 (Sullivan, 2005): 1. Utövarna av professionen har en unik och exklusiv kunskap inom ett avgränsat och specialiserat område.

2. Det finns särskilda utbildningar för att få tillgång till denna kunskap och innehållet i dessa utbildningar kontrolleras ofta av professionsorganisationen.

3. Utövare av professionen har också stor kontroll över kunskapsproduktionen inom området, vilket både påverkar den direkta professionspraktiken och materialet för utbildning av framtida professionsföreträdare.

4. Professionen har monopol på att utöva verksamhet inom vissa områden där andra yrkesgrupper därmed inte ges möjlighet att verka.

Samhället har alltså gett professionen ensamrätt att utöva vissa viktiga samhällsfunktioner.

1

The Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching grundades 1905. Det är ett

amerikanskt oberoende policy- och forskningscenter som arbetar för att sammanföra bland annat forskare, lärare och beslutsfattare för att gemensamt arbeta för en förbättrad kvalitet inom utbildningsområdet.

19

Case - InDesign - final.indd 19

12/02/11 12:26 PM

5. Professionen har stort inflytande över antagning av nya professionsutövare, både genom inflytande över utbildning men också över antagning av nya medlemmar i professionsorganisationen.

6. Professionsorganisationerna arbetar aktivt med etiska koder för utövande av professionens verksamhet och särskilda riktlinjer för professionellt beteende och uppträdande.

7. Ibland har professionen också särskilda disciplinorgan för att hantera professionsutövare som på olika sätt kan ha förbrutit sig mot etiska regler eller på annat sätt verkat oprofessionellt enligt organisationens normer och riktlinjer.

Att vara professionell innebär att behärska den kunskap som varje utövare av professionen förväntas ha. Dessutom ingår att veta hur etiska frågor ska hanteras samt vilka förväntningar som finns på exempelvis kläder, symboler, ritualer och kommunikationssätt. I dag har portföljen eller, i ännu högre grad, datorryggsäcken blivit den främsta symbolen för att verka professionellt: ett arbete som tillåter flexibilitet, möjlighet att verka utanför reglerade kontorstider och att röra sig mellan olika miljöer. Enligt W.M. Sullivan är detta ett av det moderna urbana samhällets symboliska uttryck för en specifik form av professionsidentitet (Sullivan, 2005).

Sullivan ansvarade för det omfattande projektet Preparing for the professions vid Carnegiestiftelsen i USA. Arbetet som pågått sedan år 2005, har resulterat i fem volymer om specifika professioners utbildningsformer samt ytterligare två som på ett övergripande sätt diskuterar trender och utvecklingsbehov inom professionsutbildningar.2 Det finns dock olika sätt att definiera och avgränsa en profession.

För det första måste det finnas en specifik kunskapsmassa – ett kompetensområde – vars höga nivå av komplexitet och teknikalitet gör att den inte är allmänt tillgänglig, och som professionen därför har kontroll 2

Foster et al (2006) Educating clergy, Sullivan et al (2007) Educating lawyers, Shepard et al

(2008) Educating engineers, Benner et al (2010) Educating nurses, Cook et al (2010) Educating physicians, Sullivan (2005) Work and integrity, Sullivan & Rosin (2008) A new agenda for higher education.

20

Case - InDesign - final.indd 20

12/02/11 12:26 PM

över. Detta brukar kallas för kunskapsmandatet, dvs. grunden för professionens legitimitet och dess unika kunskap. Som en följd av den expertis som krävs, och ofta även av den viktiga samhällsfunktion som är kopplad till kunskapsmandatet, har samhället (staten) beslutat att ge ett antal professioner monopol på att praktisera inom det avgränsade området.

Detta gör det möjligt för olika professionsorganisationer att få hög grad av autonomi inom respektive område, men ställer samtidigt stora krav på att de själva reglerar sin verksamhet; varje enskilt fall av missbruk eller oaktsamhet utgör ett direkt hot mot gruppens autonomi och möjlighet till självreglering. Frågan om att utbilda professionsföreträdare är alltså direkt överlevnadsstrategisk. Hur ska gruppens nya företrädare läras upp i den kunskapstradition som finns? Hur överförs tyst kunskap från en generation till en annan? Hur vidarebefordras professionellt beteende, etik, uppträdande och kommunikation till en ny generation på bästa sätt?

Ett annat kriterium är att själva vägen in i en profession går via särskilda behörighetsgivande utbildningar. Det innebär att alla medlemmar av en viss professionsgrupp har en liknande utbildningsbakgrund, vilket underlättar för allmänheten när det gäller att veta vilka krav de kan ställa på de tjänster och produkter som normalt ska kunna levereras av respektive professionsgrupp. I Sverige och många andra länder är själva utbildningen inte styrd av professionerna själva utan organiserad från universiteten. Givetvis har professionsföreträdare stort, ofta mycket stort, inflytande över läroplanernas innehåll, vilka ämnen eller problem kurserna ska behandla samt i vilket omfattning. Professionerna har därtill ofta egna särskilda vidareutbildningar: kurser i etik, professionellt förhållningssätt eller andra för professionen viktiga frågor. Att vara professionell betyder alltså att både besitta rätt kunskap och kunna praktisera den skickligt.

Vidare handlar det om professionell identitet, dvs. att lära sig tänka inom ramen för en professions världs- och normbild. Detta är en central del i utbildningen och i att bli en fullvärdig professionsmedlem.

Professionerna har egna intresseorganisationer som företräder medlemmarna gentemot andra professioner, mot samhället i stort och mot statens olika organ. Professionsorganisationerna kan vara olika starka, men har ofta stort inflytande över innehållet i de behörighetsgivande 21

Case - InDesign - final.indd 21

12/02/11 12:26 PM

utbildningarna, och i många fall även över antagningen av nya professionsmedlemmar. Ett av de viktigaste intressen som en professionsorganisation har, är att garantera professionens autonomi. Samhället har genom staten överlåtit till professionen att sköta ett visst område, exempelvis stora delar av sjukvården, genom att både läkare och sjuksköterskor är professioner i den mening som beskrivs här. Sjukvården är ett tydligt exempel på ett område som är betydelsefullt för samhället i stort, och därför har professionsorganisationen uppenbara krav och förväntningar på sig från allmänheten. Det finns paralleller mellan dagens professionsorganisationer och det gamla skråväsendet som bestod av olika gillen inom ett skrå som också hade monopol på att utöva vissa professioner (se kapitel 2).

Kontraktet – relationen mellan professionen och samhället När professionerna och deras ställning diskuteras i dag riktas ibland kritik mot att vissa grupper under historiens lopp, exempelvis läkare, i hög grad tillskansat sig ensamrätt till både utövande av vissa uppgifter och kontroll över kunskap inom området medicin. Kritikerna menar att det monopol som sanktionerats av staten genom licensieringssystemet och erkännandet av läkarprofessionens organisatoriska autonomi, gör att läkarkåren kan sätta orimliga priser på sina tjänster och att bristen på konkurrens inte är bra för samhället i stort. Det här är ingen ny diskussion. Historiskt sett har det alltid varit konkurrens mellan olika aspirerande professioner om vilka områden de ska ha monopol på. Vissa har varit mer framgångsrika än andra. Ett exempel är obstetrikerna som på 1930-talet i USA lyckades manövrera ut barnmorskorna från arenan för barnafödande. Obstetrikerna hävdade överlägsenheten i sin grundutbildning, vilken inkluderade vetenskaplig expertis, i kombination med utvecklandet av statligt godkända licensieringsprogram som riktade sig enbart till den specifika professionsgruppen.

22

Case - InDesign - final.indd 22

12/02/11 12:26 PM

Samtidigt pågår en annan utveckling som gör att traditionella professioner, i synnerhet läkarna, förlorat lite av sin tidigare ställning i och med att området medicin blivit alltmer specialiserat. Biomedicinare har exempelvis tagit över en viktig del av det basalvetenskapliga arbete som läkarna tidigare hade monopol på, ingenjörer får allt större inflytande över den medicintekniska utvecklingen och sjuksköterskor handlägger i dag många kliniska tillstånd som tidigare tillhörde läkarnas specifika domän. Läkarkåren blir på detta sätt bara en kugge i hela maskineriet av ”sjukvårdsproduktion”. De blir serviceproducenter av begränsade delar i denna process, där andra professioner fått en tydligare och mer avgränsad roll. Utvecklingen mot ökad specialisering och fler professioner i tillväxt, gynnar förstås nivån av expertis, men hotar samtidigt helhetssynen och de övergripande bedömningarna.

De professionsorganisationer som generellt sett lyckats hävda sig, och som till följd av ökad autonomi även fått en stark maktbas, är jurister och läkare. Ingenjörer, sjuksköterskor och lärare har däremot inte klarat sig lika bra. Sett över hela spannet av professioner kan exemplen ovan indelas i två grupper. Den ena baserar sin kunskap och sin expertis på området naturvetenskap och medicin, framför allt ingenjörer och läkare.

Den andra huvudgruppen är de professioner som baserar sin kunskapsbas på human- och samhällsvetenskap och som på olika sätt har expertis om förhållandet mellan människa och samhälle, till exempel präster, lärare, revisorer och jurister.

I de allra flesta fall krävs ett särskilt intyg (licens, legitimation etc.) som ger den enskilde behörighet att utöva verksamhet inom en viss profession.

En av förutsättningarna för att få ett sådant intyg är avslutad auktoriserad utbildning och ibland även att viss praktisk handledd tjänstgöring ska vara slutförd och godkänd. Dessa intyg utfärdas alltid av statsmakterna och är statens sätt att behålla den yttersta kontrollen över den miniminivå som gäller för rätten att utöva yrkespraktik i en profession.

23

Case - InDesign - final.indd 23

12/02/11 12:26 PM

Professionell identitet Att vara professionell och att tillhöra en professionsgrupp är emellertid inte enbart en fråga om att ha genomgått en särskilt behörighetsgivande utbildning och att inneha teknisk expertis inom ett avgränsat område.

Att vara professionell är också en identitet. Varje ny professionsmedlem ska skolas in och insocialiseras i det som professionen själv har definierat som ett professionellt beteende. Detta innebär att det finns mycket av underliggande värden och värderingar som varje ny professionsutövare måste ta till sig och börja förhålla sig till. För varje professionsorganisation är det mycket viktigt att professionen utåt, mot samhället, uppfyller vissa värderings- och attitydmässiga normer. Varje professionsutövare som förfelar sig eller skapar negativ publicitet på ett eller annat sätt är inte bara en belastning för sig själv, utan utgör också ett direkt hot mot professionens självständiga ställning. Att därför utöva en stark normkontroll över professionsutövarnas verksamhet är en överlevnadsstrategi för varje profession.

I detta sammanhang blir identitetsformationen inom det professionella förhållningssättet en ytterst central och viktig utbildningsfråga, exempelvis vad gäller etik, moral och sätt att kommunicera (faktaruta 1.1).

Sullivan hävdar att ord som t.ex. ”oanständig” eller ”respektlös” har förlorat i valör och användning, medan uttrycket ”oprofessionell” fått en starkt negativ innebörd (Sullivan, 2005). Att vara professionell, menar han, är inte något som enbart kan läggas i betraktarens ögon, utan kopplat till varje profession finns tydliga kriterier (”standards”) mot vilka enskilda presentationer kan mätas och värderas; externa ”standards” regleras vanligen på myndighetsnivå och de interna genom den egna professionsorganisationen. Sådana ”standards” gäller kompetens generellt och kan förstås brytas ned till tekniska färdigheter eller kunskaper mer allmänt.

Särskilda sanktionssystem finns också ofta som tillämpas om användarna av professionella tjänster anser sig felbehandlade eller har tillhandahållit tjänster som inte motsvarare de förväntningar som anses rimliga att ställa.

24

Case - InDesign - final.indd 24

12/02/11 12:26 PM

*

1.1. Professionen, case och lärande.

Att vara professionell är att inneha en identitet – med hjälp av case kan reflektion ske kring teman som exempelvis identitet och insocialisation.

Med hjälp av case kan professionellt förhållningssätt (exempelvis etik, moral och kommunikation) tränas – brist på professionalitet hos enskilda professionsmedlemmar kan hota professionens existens.

Lärande är sociokulturellt – professionsidentiteten skapas i ett socialt sammanhang.

Samhällstillvänd professionalism Frågan om den professionella identiteten är viktigare än många kanske vid en första anblick tror. Förhållandet mellan professionen och dess samhällsfunktion är själva grundbulten för dess existens. Sullivan kallar innehållet i det kontrakt som reglerar professionens samhällsfunktion och övergripande syfte för civic professionalism – samhällstillvänd professionalism (bild 1.1). Detta innebär att varje professionsutövare hela tiden måste förstå innebörden av detta kontrakt, och att professionsutövaren alltid verkar för något mycket större och viktigare än den egna vinningen (Sullivan, 2005).

Samhällets förväntningar Det sociala kontraktet BILD 1.1.

Professionens uppdrag och skicklighet

Det sociala kontraktet: samhällstillvänd professionalism måste balansera

professionens uppdrag/skicklighet med samhällets förväntningar.

25

Case - InDesign - final.indd 25

12/02/11 12:26 PM

Cases OSorig.indd 1

Medicinsk pedagogik

Tryck.nr 47-09936-8

Case - verktyg för

professionslärande M e d i c i n s k P e da g o g i k

Liber

Best.nr 47-09936-8

J Nordquist, K Sundberg & L Johansson

Liber

vid Medical Case Centre, Karolinska Institutet, där deras arbete fokuserar utveckling av lärande och pedagogiskt ledarskap inom utbildning i hälso- och sjukvården.

Case - verktyg för professionslärande

Medicinsk pedagogik Jonas Nordquist, Kristina Sundberg och Linda Johansson är alla verksamma

Nordquist, Sundberg, Johansson Medicinsk pedagogik

F

rågan hur man bäst förbereder sig inför professionsrollen har diskuterats genom utbildningshistorien. I Case – verktyg för professionslärande visar författarna hur caseundervisning kan användas inom hälso- och sjukvården, för att träna bland annat etiska överväganden och kliniskt beslutsfattande. Metoden är ett hjälpmedel för att integrera den formella utbildningen med den praktiska.

Boken är praktiskt inriktad samtidigt som den är teoretiskt förankrad och ger en god överblick över området. De första kapitlen beskriver professionsutbildningens utveckling och professionens roll i samhället. I andra hälften av boken ges exempel på case inom områdena patientsäkerhet, organisatoriskt lärande, insocialisation, teori/ praktik samt interprofessionellt lärande.

Case – verktyg för professionslärande vänder sig främst till lärare samt personer som har pedagogiskt ansvar för att driva professionsutbildning. Den är också tänkt att kunna användas av alla som är involverade i kvalitetsutveckling och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvårdens professioner.

11-02-08 12.53.36