Håkan Lönnbark, tandläkare
M
otiverande samtal, MI (motivational interviewing), är en samtalsmetod som passar i alla sammanhang där man vill stimulera en person att förändra sitt beteende. Metoden är evidensbaserad och används på hela livsstilsområdet samt rekommenderas i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård. I boken beskrivs metoden på ett enkelt sätt och hur den kan tillämpas i tandvården. Boken innehåller många tydliga exempel på mi-samtal om karies, parodontit, munhygien, mat, dryck och tobaksbruk. Läsaren får en förståelse för metoden och kan direkt tillämpa delar av den. Med mi ökar tillfredsställelsen med samtalen bland både patienter och tandvårdspersonal. Boken vänder sig till olika personalBoken är lättläst, kategorier i tandvården, t.ex. profystrukturerad, pedagogisk. laxtandsköterskor, tandhygienister och Så ska MI fungera i tandtandläkare. Den används i odontolovården! giska grundutbildningar samt vid efterTherese Sundbye, tandhygienist utbildning i motiverande samtal. De två författarna har båda stor erfarenhet av motiverande samtal som utbildare, behandlare och skribenter: Barbro Holm Ivarsson, leg. psykolog, och Karin Sjögren, leg. tandläkare och odont. dr. Båda är medlemmar av Motivational Interviewing Network of Trainers (mint).
Den är lätt att ta till sig och det finns många bra fallbeskrivningar. En praktisk bok att rekommendera inom tandvården! Elisabeth Olofsson-Öberg, tandläkare
Barbro Holm Ivarsson Karin Sjögren MI – MOTIVERANDE SAMTAL
Lättläst och entusiasmerande! Bra struktur med förklarade typsamtal. Det korta samtalet är viktigt för oss.
Barbro Holm Ivarsson Karin Sjögren
Mat och dryck
M Munhygien Fluor
Tobak
MOTIVERANDE SAMTAL Praktisk handbok för tandvården
ISBN 978-91-8809-983-9
9
789188 099839
Barbro Holm Ivarsson Karin Sjรถgren
M
MOTIVERANDE SAMTAL Praktisk handbok fรถr tandvรฅrden
FÖRFATTARNAS TACK Vi vill rikta ett varmt tack till Lena Lindhe Söderlund, socionom, medicine dr, för faktagranskning av texten i första upplagan av boken 2010, och Åsa Forsgårdh, Inga-Lena Sjögren och Ninni Gustavsson, tandhygienister, Sluta-rökalinjen, Stockholms Läns Landsting, Stockholm, för hjälp med fallbeskrivningarna 1, 3 och 4. Vi vill även tacka följande personer för uppmuntran och värdefulla synpunkter på innehållet i första upplagan av boken: Christer Berg, tandläkare, Göteborg; Margaret Grindef jord, klinikchef, Stockholm; Lina Jarledal, tandhygienist, Berga; Christina Larsson, tandhygienist, Göteborg; Håkan Lönnbark, tandläkare, Hofors; Eva Nordlund, tandhygienist, Bredbyn; Ingalill Persson Bakker, strateg och hälsoutvecklare, Tandvårdsnämndens kansli, Region Skåne; Maria Rankka, tandläkare, Sluta-röka-linjen, Stockholms Läns Landsting, Stockholm; Birgitta Rowik, tandhygienist, Göteborg; Lena Sjöberg, tandläkare och ordförande i Tandvård mot Tobak, Norrköping; Peter Stade, tandläkare, Fårösund; Bibi Stenman, samordnare, Folktandvården Stockholm; Therese Sundbye, tandhygienist, Göteborg, och Ywonne Wiklund, hälsoutvecklare, Landstinget Västerbotten. För hjälp med det nya kapitel 13 i tredje upplagan vill vi tacka Liria Ortiz, konsult, och för bilaga 3 om läkemedel för tobaksavvänjning vill vi tacka Lena Lundh, Akademiskt primärvårdscentrum, Stockholm.
© 2016 Författarna och Gothia Fortbildning AB ISBN 978-91-8809-983-9 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Fortbildning AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Redaktör: Susanne Bardell Carlbring Omslag och grafisk form: Anna Hild Illustrationer: Helena Lunding Tredje upplagan, första tryckningen Första upplagan utkom 2010 Tryck: Dimograf, Polen 2016 Gothia Fortbildning Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70 www.gothiafortbildning.se
Innehållsförteckning Förord
5
1. Inledning
6
2. Vad är mi? mi-samtalets förlopp
8 10
3. Förhållningssätt i mi
11
4. Grundläggande kommunikationsfärdigheter – reflektivt lyssnande
13
Öppna frågor
13
Reflektioner 14 Sammanfattningar 17 Bekräftelse 17
5. Erbjud information i dialog
18
6. Hantera brister i kommunikationen
24
7. Inledningen på samtalet: engagera patienten Meny och agenda
28 28
8. Fokusera på ämnet och utforska beredskapen för förändring
31
9. Framkalla förändringsprat och stöd självtilliten
35
Förändringsprat som kompass
35
Stöd patientens självtillit 37
10. Anpassa samtalets fokus till graden av motivation
38
Låg beredskap för förändring: utveckla medvetenhet om problemet
39
Medelhög beredskap för förändring: lös ambivalensen
44
Hög beredskap för förändring: planering
49
11. Avsluta samtalet – åtagande och plan
52
12. Uppföljning – stöd vidmakthållandet
54
13. Samtal med patienter som har svårigheter att förstå och kommunicera
57
14. Äntligen – att komma igång med mi Utbildning och kvalitetssäkring
62 64
15. Information för rådgivare och patienter
65
Bilaga 1 Undersökningsprotokoll
67
Bilaga 2 Läkemedel för tobaksavvänjning
69
Bilaga 3 Förteckning över läkemedel för rökavvänjning
71
Läs mer om författarna här: www.barbroivarsson.se www.karinsjogren.se
Förord
V
älkommen till en bok om motiverande samtal för tandvården! Att hålla tänderna friska är egentligen inte så svårt. Det handlar om att hitta balansen mellan att äta och dricka bra, göra rent, använda fluor och att avstå från tobak. Likväl har vi fullt upp med att behandla karies och parodontit på våra tandkliniker. Syftet med denna bok är att förmedla en samtalsmetod som leder till ökad patientaktivitet och bättre tandhälsa på sikt. Målet är att våra patienter ska komma till insikt i hur de kan ta eget ansvar för sina tänders hälsa. Patienter som är delaktiga i sin egen tandhälsoprocess kan slippa många tandsjukdomar. Motiverande samtal (Motivational Interviewing, mi) är ett enkelt och praktiskt verktyg som passar mycket väl för tandvården. Metoden engagerar patienten i att se och lösa sina egna problem. Rådgivaren går in för att lyssna, bekräfta det som är bra, motivera till positiv beteendeförändring och stödja förmågan hos sin p atient. Rådgivare och patient är experter på lika villkor och i samråd – rådgivaren vet mycket om vad som har hjälpt andra och patienten är expert på sig själv och sina möjligheter. Läsaren får genom handboken en grundläggande förståelse av metoden och kan direkt tillämpa delar av den. Vi rekommenderar att man också går en utbildning i mi. Vi som har skrivit boken är övertygade om att mi är en metod med potential att förbättra patienternas upplevelse av besöket i tandvården och deras tandhälsa såväl som arbetsmiljön för personalen. Den första upplagan av boken kom ut 2010, och har blivit mycket uppskattad och använd. Denna tredje upplaga är anpassad till det delvis nya sätt att pedagogiskt beskriva mi som W.R. Miller och S. Rollnick har introducerat under senare tid. September 2016 Barbro Holm Ivarsson, leg. psykolog Karin Sjögren, odont. dr, leg. tandläkare
motiver ande samtal
– m i
5
1
Inledning F ÖR VÄ N T N I N G A R N A PÅ att personal inom vården ska kunna motivera patienter till ändrade levnadsvanor ökar. Det sker i takt med stigande insikt och kunskap om att en hög andel sjukdomar går att påverka med en ändrad livsstil. Detta är centralt i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård och Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (Socialstyrelsen, 2011a, b). Framgången i behandlingen av många sjukdomstillstånd är beroende av hur kommunikationen fungerar mellan vårdgivare och patient. Motiverande samtal passar i alla sammanhang när man vill stimulera en annan person att ändra ett beteende och fungerar mycket väl för samtal om livsstilsförändringar inom tandvård liksom inom annan hälso- och sjukvård. En samtalsmetod som sprids snabbt i Sverige idag, och som rekommenderas i både tandvårdsriktlinjerna och de sjukdomsförebyggande riktlinjerna, kallas på engelska Motivational Interviewing – mi. I fortsättningen används denna förkortning. mi används inom hälso- och sjukvården och på många andra arenor för sjukdomsförebyggande arbete och tillämpas på de flesta livsstilsområden, till exempel riskbruk av alkohol, användning av droger, tobaksbruk, ohälsosamma matvanor, övervikt, fysisk inaktivitet, samt egenvård vid kroniska sjukdomar och följsamhet till behandling. mi är ganska nytt inom tandvården men har redan visats fungera i flera studier vad gäller till exempel överföring av kariesförebyggande information och påverkan på uteblivanden från tandvårdsbesök (Yevlahova, 2009, Lundahl, 2013). De allra flesta människor i vårt land besöker någon gång tandvården. Statistiken säger att 85 procent av den vuxna befolkningen kontrollerar sina tänder regelbundet minst
6
motiver ande samtal
–
mi
vartannat år. Tandvården har även hälsosamtal med barn, informerar om munhygien i mödra- och barnhälsovården och håller tandhälsolektioner för elever i skolan. Tandvården har även vårdansvar för asylsökande barn och kommer därför att träffa de allra flesta. Det skapar stora möjligheter att bidra till positiva livsstilsförändringar hos befolkningen. Tandvården har en lång tradition av förebyggande arbete. Många patienter känner dock obehag inför besöket och tandvården präglas av korta möten med operativa ingrepp i munnen som huvudtema. Det kan göra ont, kosta mycket pengar och kännas avslöjande. Miljön i behandlingsrummet kan också försvåra samtalsklimatet. Patienten är i underläge genom sin plats i behandlingsstolen och med instrument eller bedövning i munnen som gör att hon kan ha svårt att prata ordentligt. Tandvårdsrädsla förekommer också. Vi vet samtidigt att framgången med tandvårdsbehandling är beroende av hur patienten tar till sig den information som ges. Därför är det värdefullt med en samtalsmetod som hjälper oss att bygga upp en positiv allians med patienten för att kunna ge tandhälsoinformation på ett bra sätt. Ett mi-samtal kan vara kort eller långt. Metodiken är densamma oavsett om den man talar med är ung eller gammal och oavsett ämne, även om innehållet i ett samtal med en ungdom om läsk naturligtvis skiljer sig väldigt mycket från ett samtal om rökning med en patient med svår parodontit. Korta mi-samtal (10–15 minuter) kan ha effekt även om längre samtal, liksom fler samtal, oftare leder till beteendeförändring hos patienten. Det ligger även i mi-metodens natur att vara en kort insats, ofta en till tre sessioner. Detta passar särskilt bra i tandvården. mi kan också användas i samtal där man vill motivera någon att hjälpa någon annan, till exempel när man talar med en förälder om munhygien hos små barn. mi-samtal kombineras ofta med andra samtals- och rådgivningsmetoder, som exempelvis kbt, och har då visats förstärka effekten av de andra metoderna. I boken används generellt begreppet rådgivare för den som leder samtalet och patient för den rådgivaren samtalar med, när det inte är tydligt att det är en tandläkare, tandhygienist, förälder och så vidare. För att underlätta läsningen kallas både rådgivaren och patienten för hon även om det förstås lika ofta är en man.
inledning
7
2
Vad är mi? U P P HO V S M A N N E N T I L L M I är en amerikansk psykolog, professor William R. Miller, som började utveckla metoden i början av 1980-talet i sitt arbete med alkoholberoende patienter. Senare började han samarbeta med Stephen Rollnick, psykolog, professor och metodutvecklare på området rådgivning inom hälso- och sjukvården. De menar att människor huvudsakligen använder tre kommunikationsstilar, både privat och professionellt. Ibland tar vi kommandot och bestämmer, till exempel när en tandvårdsbehandling måste ges akut efter en olycka. Om en människa är ledsen eller vill berätta något intressant sitter vi kanske bara och lyssnar. mi ligger mittemellan, och innebär en vägledande, coachande stil – rådgivaren vill stimulera patienten att tänka efter, finna svaret i sig själv och handla i enlighet med sitt eget beslut. Miller kallar mi för en förfinad form av rådgivning, ”ett sätt att vara med människor”. En definition på mi från Miller och Rollnick lyder så här:
Motiverande samtal är en samarbetsinriktad samtalsmetod som syftar till att stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring. (miller och rollnick, 2012, författarnas översättning)
Beskrivningen anger några viktiga utgångspunkter för att beskriva vad ett mi-samtal är. Det är först och främst patientcentrerat och bygger på samarbete, vilket betyder att det är patientens syn på sin situation och livsstil som är i fokus under samtalet. Det som skiljer
8
motiver ande samtal
–
mi
mi-samtalet från traditionell patientcentrerad rådgivning är att rådgivaren har ett mål för sin rådgivning: att locka fram motivation till förändring i en viss riktning. mi är alltså en styrande eller guidande metod, även om rådgivaren har den största respekt för att förändring behöver ske i patientens takt och på patientens egna villkor. Som rådgivare styr man genom att bjuda in patienten att samtala om saken, ställa frågor som har fokus på att utforska förändring, samt genom att uppmärksamma och förstärka det som patienten säger som kan leda i en positiv riktning. I mi kallas det att locka fram eller framkalla förändringsprat och utgör mi-metodens kärna. Det finns förstås många tillfällen när rådgivaren inte har någon grund för att försöka stimulera patienten att förändra sitt beteende i en viss riktning, till exempel vid en diskussion om val mellan olika likvärdiga terapier. Rådgivaren kan då använda mi:s tekniker för att hjälpa patienten att utforska för- och nackdelar med de olika behandlingsalternativen. I mi-samtalet försöker rådgivaren stärka personens egen inre motivation till förändring. När man förstår varför det ligger i ens intresse att göra något – när man tycker det är viktigt att sluta röka för att det ger en något man tycker är viktigt – då är man också beredd att ”göra jobbet”, lägga ner en ansträngning. Ju angelägnare saken är, desto hårdare är man beredd att satsa. Rådgivaren guidar patienten framåt i samtalet så att hon blir medveten om och utforskar den ambivalens hon ofta känner när det gäller livsstilsfrågor. Med ambivalens menar vi att patienten är osäker på vad hon vill när det gäller saken i fråga. Ambivalensen blir ett hinder för förändring. Rådgivaren vill stötta patienten att göra ett välgrundat val i positiv riktning. När beslutet om förändring väl är fattat stödjer rådgivaren patienten i att sätta ett mål och utveckla en handlingsplan. Alla dessa delar av mi-samtalet presenteras i boken. Sammanfattningsvis innebär mi att använda motiverande strategier för att starta eller påskynda en förändringsprocess hos patienten. Metoden bygger också på ett särskilt förhållningssätt och på viktiga kommunikationsfärdigheter.
vad är mi ?
9
Håkan Lönnbark, tandläkare
M
otiverande samtal, MI (motivational interviewing), är en samtalsmetod som passar i alla sammanhang där man vill stimulera en person att förändra sitt beteende. Metoden är evidensbaserad och används på hela livsstilsområdet samt rekommenderas i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård. I boken beskrivs metoden på ett enkelt sätt och hur den kan tillämpas i tandvården. Boken innehåller många tydliga exempel på mi-samtal om karies, parodontit, munhygien, mat, dryck och tobaksbruk. Läsaren får en förståelse för metoden och kan direkt tillämpa delar av den. Med mi ökar tillfredsställelsen med samtalen bland både patienter och tandvårdspersonal. Boken vänder sig till olika personalBoken är lättläst, kategorier i tandvården, t.ex. profystrukturerad, pedagogisk. laxtandsköterskor, tandhygienister och Så ska MI fungera i tandtandläkare. Den används i odontolovården! giska grundutbildningar samt vid efterTherese Sundbye, tandhygienist utbildning i motiverande samtal. De två författarna har båda stor erfarenhet av motiverande samtal som utbildare, behandlare och skribenter: Barbro Holm Ivarsson, leg. psykolog, och Karin Sjögren, leg. tandläkare och odont. dr. Båda är medlemmar av Motivational Interviewing Network of Trainers (mint).
Den är lätt att ta till sig och det finns många bra fallbeskrivningar. En praktisk bok att rekommendera inom tandvården! Elisabeth Olofsson-Öberg, tandläkare
Barbro Holm Ivarsson Karin Sjögren MI – MOTIVERANDE SAMTAL
Lättläst och entusiasmerande! Bra struktur med förklarade typsamtal. Det korta samtalet är viktigt för oss.
Barbro Holm Ivarsson Karin Sjögren
Mat och dryck
M Munhygien Fluor
Tobak
MOTIVERANDE SAMTAL Praktisk handbok för tandvården
ISBN 978-91-8809-983-9
9
789188 099839