9789144117041 by Smakprov Media AB

HĂ¤lsopedagogik

Sidsel Tveiten

Originalets titel: Helsepedagogikk. Pasient- og pårørendeopplæring Copyright © 2016 by Vigmostad & Bjørke AS This translation of the title is published by arrangement with Fagbokforlaget Vogmostad & Bjørke AS, Norway

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 39423 ISBN 978-91-44-11704-1 Upplaga 1:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratur 2018 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Mia Ruthman och Karin Ruthman Sakgranskning: Marianne Kisthinios Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Valentina Razumova/Shutterstock Printed by Lapaprint, Valmiera, Latvia 2017

INNEHÅLL

Svenskt förord 9 Förord 11

1 Hälsopedagogik 13 Ett dynamiskt begrepp 13 Varför hälsopedagogik? 15 2 Hälsa och folkhälsa 19 Syn på hälsa 19 Salutogenes och resiliens 22 Coping 23 Folkhälsa 26 Hälsofrämjande arbete 26 Hälsopolitiska riktlinjer 28 3 Empowerment 31 Ett ramverk för hälsofrämjande 31 Empowermentbegreppet 33 Empowermentprocessen 36 Expert på sig själv 39 En studie av interaktion och empowermentprocessen 41 Nivåer av empowerment 45 © S t uden t li t t erat ur

Innehåll

Makt 47 Hälsoinformationsförståelse 50 Några kritiska invändningar 52 4 Kompetens 57 Patientkompetens och yrkeskompetens 57 Evidensbaserad vård 58 5 Lärande och lärandeteorier 61 Syn på lärande 61 Betingningsteorier 62 Kognitiv lärandeteori 63 Sociokulturellt perspektiv på lärande 64 6 Arenor för och organisering av hälsopedagogik 67 Hälsopedagogiska arenor 67 Några exempel 68 Organisering av patient- och närståendeundervisning 71 Tvärvetenskapligt eller tvärprofessionellt samarbete 75 7 Kommunikation och hälsokommunikation 79 Kommunikation 79 Hälsokommunikation 81 Dialog 85 Freires pedagogiska idéer 87 Lyssnande 88 8 Bedömningsunderlag för patient- och närståendeundervisning 91 Didaktiska bedömningar 91 Hur ser patienten eller målgruppen ut? 91 Hur ser situationen ut? 92 4

Innehåll

Vad är syftet eller målsättningen? 93 Hur ser innehållet ut? 94 Vad kan påverka patienten eller situationen? 95 Vad kan främja och hämma lärandet? 95 Tidsaspekten 96 Plats 96 Vilken metod är lämplig? 96 9 Handledning och hälsohandledning 99 En definition av handledning 99 Syftet med handledning 104 Faser i handledning – ”fiskmodellen” 105 Förberedelse- eller planeringsfas 106 Startfasen/lära känna-fasen eller kontraktsfasen 107 Arbetsfasen 108 Avslutningsfasen 109 Rindners empowermentmodell, modifierad för patienthandledning 110 Vad karaktäriserar hälsohandledning? 115 Vad kan påverka hälsohandledning? 116 Bedömningsunderlaget 120 Vad händer i verkligheten? 125 10 Några typer av handledning, interaktion eller empowerment interventioner 135 Frågor 138 Dagbok 139 Berättelser 141 Bildmaterial 143 Ofullständiga meningar 145 Empatisk kommunikation 145 Delat beslutsfattande 146 Motiverande samtal 148 Coachning och hälsocoachning 152

Innehåll

11 Undervisning 159 Lärandeförutsättningar och deltagarförutsättningar 159 Syftet med undervisning 161 Innehåll 162 Vad kan påverka i situationen? 163 Tid och plats 164 Undervisningsmetoder 164 Hur vet man om syftet är uppnått? 174 Ramfaktorer 175 Exempel på undervisning och handledning av patienter 175 12 Att undervisa och handleda i grupp 183 Grupper 183 Erfarenheter av grupper i hälso- och sjukvården 184 Några exempel på grupper 185 Syftet med grupper 187 Struktur 188 Grupprocessen 189 Innehåll 191 Sammansättning av grupper 191 Organisering 192 Ledning av grupper 193 Faser i gruppbaserad undervisning och handledning – ”fiskmodellen” 195 Deltagarstyrda grupper eller självhjälpsgrupper 200 13 Digitala medier och hälsopedagogik 203 Digitala medier – möjligheter och svårigheter 203 Några exempel 205

Innehåll

14 Yrkesutövares ansvar och funktion i patient- och närstående undervisning 209 Kompetens i hälsopedagogik 209 Reflektion och självreflektion 212 Relationskompetens 214 Kommunikationskompetens 215 Några utmaningar 220 15 Hur vidareutveckla kompetens i hälsopedagogik? 227 Kortare kurser 227 Reflektion över egen yrkesutövning i tvärprofessionell grupp 229 Coachning 232 Erfarna patienter 233 Litteraturförteckning 237 Sakregister 253

KAPITEL 3

Empowerment

Ett ramverk för hälsofrämjande Idén om empowerment utgör ett slags ramverk för det hälsofrämjande arbetet (Rootman m.fl., 2001). Empowerment i relation till hälsa kan härledas till Ottawamanifestet som presenterades i kapitel 1. Tre av de principer som Världshälsoorganisationen lade tonvikten på i det hälsofrämjande arbetet var maktfördelning, medverkan och bekräftelse av patientens eller vårdtagarens kompetens i förhållande till sig själv. Dessa principer är kärnan i idén om empowerment på individnivå i vårt sammanhang. Världshälsoorganisationen (2006) definierar empowerment som en process där människor uppnår större kontroll över beslut och handlingar som rör hälsa och som bidrar till att öka människors kompetens att göra val samt medverkar till att valen omvandlas till önskade handlingar och resultat. En förutsättning för att vi ska få kontroll över vårt eget liv är faktorer som självmedvetenhet och medvetenhet om vår egen situation, medvetenhet om hur vi kan påverka vår omgivning, utveckling av personlig kompetens samt delaktighet i behovs- och problemdefiniering och i beslut som rör vårt eget liv (Stevenson & Bruke, 1991). Delaktighet eller medverkan är centrala begrepp i litteraturen om hälsofrämjande arbete. Att ha kontroll över sitt eget liv betraktas som nyckeln till ett bra liv (Andrews, 2002, 2003). Empowerment representerar motsatsen till hälso- och sjukvårdens traditionella medicinska behandlingsmodell eller sjukdomsmodell (se kapitel 1). I idén om empowerment betonas omfördelning av makt, från vårdpersonal till patient, och den är därmed en reaktion på den paternalistiska synen på patienten. Empowerment innebär att patienten inte är mottagare utan © S t uden t li t t erat ur

Sidsel Tveiten

deltagare. Delaktighet i beslut som rör det egna livet och den egna hälsan är förutsättningar för empowerment (Kendall, 1993, 1998; Mitcheson & Cowley, 2003). Detta leder dock fram till en del frågor: • Vad händer om människor inte är i stånd att delta i beslut,

permanent eller tillfälligt, på grund av sjukdom? • Vill alla verkligen delta? • Finns det patienter som vill att vårdpersonalen ska bestämma? • Kan frågan om huruvida människor vill vara delaktiga eller inte ha med kultur att göra? Idén om empowerment kan granskas kritiskt utifrån den här typen av frågor. Empowerment innebär visserligen omfördelning av makt, men det är viktigt att vara medveten om att det till exempel inte innebär att patienten nödvändigtvis ska bestämma behandlingsform själv. Patienten har rätt att medverka, men inte att bestämma över sådant som rör yrkesutövarens ansvar och befogenhet. Patienten har rätt till information, rätt att bli lyssnad på, rätt att medverka, men befogenheten och ansvaret ligger hos yrkesutövaren. Å andra sidan kan det vara så att patienten inte vill medverka. Följande exempel visar det komplexa i att handla utifrån idén om empowerment: Ett föräldrapar kommer till akutmottagningen med sin förkylda tvååring. Föräldrarna berättar att det är fjärde gången denna höst som barnet har fått en förkylning, och de ber att barnet ska få antibiotika. Läkaren gör en annan bedömning och menar att det saknas medicinska skäl att ge antibiotika. Föräldrarna blir irriterade, säger att de upplever att de inte blir tagna på allvar och att de har rätt att medverka i beslut som rör behandlingen av deras eget barn. En patient har länge använt både sömnmedel och lugnande mediciner. Patienten vill nu dessutom ha starka smärtstillande mediciner. Läkaren bedömer situationen och menar att det inte är försvarbart att skriva ut recept på så starka smärtstillande mediciner till patienten, och har ett annat förslag. Patienten blir irriterad och säger att hon vet bäst själv vad hon behöver och vad som hjälper. Hon vet själv hur hennes kropp reagerar.

3 Empowerment

Empowermentbegreppet Användningen av själva begreppet empowerment, och idén om empowerment, har fått ökad spridning det senaste årtiondet. En sökning i elektroniska databaser på vetenskapliga artiklar med fokus på empowerment i någon form ger tusentals träffar. Artiklarna associerar empowerment med fackområden som ledarskap, arbetspsykologi, samhällsvetenskaper, hälsa, hälsofrämjande, omvårdnad och pedagogik. Både kvalitativa och kvantitativa metoder beskrivs i studierna. Utvecklingen av empowerment kan även ses i den demokratisering som pågår på flera områden i samhället. Hälsolagstiftning, riksdagsbeslut och föreskrifter betonar maktfördelning och delaktighet. Intentionen är att livskvalitet och levnadsvillkor ska förbättras (Tveiten & Boge, 2014). Empowerment är svårt att definiera, och det finns ingen konsensusdefinition. Det är svårt att översätta ”empowerment”, eftersom översättningar lätt blir reduktionistiska (betydelsen reduceras). Empowerment är detsamma som egenmakt, bemyndigande, befullmäktigande, patientmakt, delaktighet, mobilisering av egenkraft eller att ha handlingsutrymme i sitt liv (Tveiten & Boge, 2014). Begreppet förekom redan på 1700-talet i brev rörande administrativa frågor (Kuokkanen & Leino-Kilpi, 2000). Från och med 1970talet hittar vi begreppet i vetenskaplig litteratur, särskilt i samband med demokratiseringsprocesser och medborgarrättsrörelsen i USA (Askheim & Starrin, 2007; Askheim, 2012). Begreppsanvändningen utvecklas och förändras med tiden, och varierar med kontexten. En historisk tillbakablick visar att empowerment har beskrivits som att ge eller delegera auktoritet till någon, att iståndsätta eller tillåta (The New International Webster’s Comprehensive Dictionary of The English Language, 1996). Empowerment beskrivs även som att ge någon auktoritet, tillåtelse, makt eller befogenhet (Illustrated Oxford Dictionary, 1998). Det som är intressant med de här beskrivningarna är att de kan innebära ett slags paternalism. Att delegera makt till någon, eller att tillåta någon att göra något, kan låta paternalistiskt. En vanlig definition i vårdsammanhang är att empowerment är att ge någon auktoritet eller makt, att göra någon starkare och mer betrodd, i synnerhet i förhållande till personens eget liv och egna rättigheter (Pearsall, 1998). Kanske har även den här definitionen paternalistiska undertoner? Om

Sidsel Tveiten

man gör någon starkare och mer betrodd, tillgodoser man personens autonomi i tillräcklig grad då? Ingen kan ge någon empowerment, man kan bara hjälpa till i processen. Gibson (1991) har gjort en analys av begreppet empowerment som visade att det både kan ses som en process och som ett resultat. Resultatet syftar på en kvalitet eller en egenskap. Processen är mycket arbetskrävande och förmodligen även mer tidskrävande än traditionella metoder. Det går till exempel ofta fortare och kräver mindre arbetsinsats att berätta för män niskor vad de ska eller bör göra än att medverka till att de själva förstår det. Gibson definierar empowerment som en social process som bidrar till att identifiera, främja och stärka människors möjligheter att uppfylla sina egna behov och lösa sina egna problem samt att mobilisera de resurser som krävs för att ta största möjliga kontroll över sitt eget liv eller de faktorer som påverkar den egna hälsan. Björvell (1999) hävdar att empowerment kan uppnås genom att patientens inneboende krafter och möjligheter stärks och styrs i riktning mot aktivt deltagande i vårdteamet. Vidare att empowerment förväntas leda till bättre hälsa och till att patientens roll i vården stärks, något som kan leda till att strukturer behöver förändras och hälso- och sjukvården omorganiseras. Världshälsoorganisationen beskriver empowerment som ”a proactive partnership and patient selfcare strategy to improve health outcomes and quality of life” (WHO, 2006, s. 11). I en analys publicerad 2014 beskrivs empowerment som aktiv delaktighet, informerad förändring eller förändring som företas efter att man tillägnat sig relevant kunskap, kunskap om problemlösning, ansvarsfull egenvård och upplevelse av kontroll samt utvecklat personliga färdigheter, autonomi och coping (Fotoukian m.fl., 2014). Denna beskrivning av empowerment väcker en del frågor: Vad händer med människor som har begränsad förmåga att tillägna sig kunskap? Vad händer med dem som inte kan läsa och skriva? Empowermentbegreppet är komplext och lättare att definiera i relation till motsatsen, enligt Rappaport (1984). Avsaknad av empowerment kan beskrivas som verklig eller inbillad maktlöshet, som inlärd hjälplöshet, alienation och en känsla av att inte ha kontroll över sitt eget liv. Följande exempel visar hur avsaknad av empowerment kan leda till maktlöshet:

3 Empowerment

Ingrid är patient på en psykiatrisk avdelning där miljöterapi är en viktig del av behandlingen. Ingrid ansvarar för förberedelse av veckans måltider. Hon tycker att de aluminiumformar som köket levererar maten i inte ser så snygga ut på bordet. Hon lägger därför över maten i glasskålar. När personalen upptäcker det tillrättavisar de Ingrid; maten ska serveras i formarna från köket. Ingrid säger: Det är ju konstigt att när jag gör det som jag tycker är rätt och som jag skulle ha gjort hemma, så är det fel bara för att jag inte följer rutinerna på avdelningen. Jag förstår inte vad som var fel, och jag känner mig helt hjälplös. Jag kan ju inte ens ansvara för en måltid längre! Det kunde jag hemma.

Exemplet visar att Ingrid upplever att hon inte blir bekräftad och att det är personalen som bestämmer. Situationen kan medverka till att Ingrid ser sig själv som hjälplös. Exemplet visar även betydelsen av att förstå för att kunna medverka. Om personalen hade förklarat för Ingrid varför hon inte fick byta ut aluminiumformarna hade situationen kanske sett annorlunda ut för henne (Tveiten, Haukland & Flittie Onstad, 2011). Begreppet empowerment är särskilt intressant för vårdyrkena (Askheim & Starrin, 2007). Begreppet understryker vikten av att ge stöd till personer som är i en sårbar situation. Det innebär att se människor som aktörer i sina egna liv och som ”själva vet bäst var skon klämmer”. Just detta att ge stöd i en utsatt situation och samtidigt inte ta över, utan att hjälpa människor att styra själva så mycket som möjligt, är en utmaning när det gäller empowerment. De flesta kan medverka lite, på vissa områden. Å andra sidan är det viktigt att komma ihåg att det finns personer som inte vill medverka, och att det ibland kanske är lämpligt att ta över. Att mot bakgrund av detta veta vad som är den bästa möjliga interaktionen är en utmaning för yrkesutövaren. Empowerment är ett abstrakt begrepp, det är positivt per se och handlar mer om lösningar än om problem. Det är dynamiskt, bland annat därför att makt omfördelas och därför att begreppet associeras med växande och utveckling (Kuokkanen & Leino-Kilpi, 2000). Idén om empowerment kännetecknas av en positiv syn på människan och på människan som aktiv aktör för sitt eget bästa, under förutsättning att situationen tillåter det (Askheim, 2012). När begreppet är så vitt och vagt definierat skapas lätt missförstånd och missuppfattningar (Anderson & Funnell, 2010). Det är också komplicerat att forska när begreppet är så otydligt definierat. Om man inte säkert vet vad © S t uden t li t t erat ur

Sidsel Tveiten

empowerment är, hur kan man då veta att det verkligen är det man forskar om? En del ser kanske empowerment som ett slags ansvarsfriskrivning. Detta understryker vikten av att hälso- och sjukvårdspersonal som ska interagera med patienter och vårdtagare måste vara medvetna om hur interaktionen går till, sin egen roll i interaktionen och vad empowerment handlar om.

Empowermentprocessen Empowermentprocessen kan förstås som det som försiggår inom patienten eller vårdtagaren, från det att hen blir medveten om exempelvis betydelsen av att ändra kosthållning till dess målet är uppnått eller förändringen har skett. Empowermentprocessen kan därför beskrivas som ett kontinuum mellan medvetenhet om något och känslan av att en förändring har skett. Processen kan även ses som interaktionen mellan patienten och vårdpersonalen, eller mellan de närstående och vårdpersonalen, där målet är utveckling av copingkompetensen. Interaktionen innebär omfördelning av makt samt delaktighet och bekräftande av patientens kompetens i förhållande till sig själv. Empowermentprocessen handlar om att stimulera den hjälpbehövandes resurser och möjligheter, om att stimulera kraft och energi och om att reducera faktorer som skapar stress (Stang, 2006). Hjälparen måste ha en dialog med den som ska hjälpas, och dialogen ska ta hänsyn till affektiva och relationella aspekter som tillit, bekräftande och trygghet. Empowerment handlar om att involvera genom dialog, delaktighet och resursmobilisering (Askheim, 2012). En kvantitativ studie av patienters erfarenheter av empowermentprocessen drar slutsatsen att det är av stor betydelse för bland annat livskvalitet och hälsorelaterade resultat att hälso- och sjukvårdspersonal efterfrågar patientens upplevelse av empowermentprocessen eller hur det har varit att vara delaktig och bli bekräftad (Chen m.fl., 2013). En kvalitativ studie av hur patienter med diabetes hanterar sina svårigheter visar att kvaliteten på interaktionen med vårdpersonalen var viktigare än den medicinska kontrollen av sjukdomen (Stiffler m.fl., 2013). Empowermentprocessen kan vara både tids- och arbetskrävande. Det går ofta fortare att göra något för någon annan än att hjälpa personen att göra det själv. Processen kräver kanske även andra metoder än de man traditionellt 36

3 Empowerment

har använt. Anderson och Funnell (2010) kom i en studie fram till att implementering av empowermentinterventioner innebar ett slags paradigmskifte som är komplicerat, eftersom traditionella interventioner integreras i utbildningen och socialisationen av yrkesutövare. Hälsopedagogik till exempel ingår inte alltid i tillräckligt hög grad i vårdutbildningar. Gibson (1991) hävdar att en konsekvens av analysen av empowerment begreppet är att sjuksköterskor bör ändra uppfattning om sin egen roll. Gibsons studie handlar om sjuksköterskor, men slutsatsen har troligen stort över föringsvärde till all hälso- och sjukvårdspersonal. Vårdpersonal bör förhålla sig till patienten som en jämbördig partner i vårdteamet, och rollen är att stötta och stärka patienten, de närstående, familjen eller samhällsfunktionerna. Empowerment är resultatet av självkännedom, utveckling och resurser hos patienten, inte av hälso- och sjukvårdens insatser som sådana. Detta nya sätt att tänka kräver ny kompetens och specialkompetens om hur man bidrar i processen, till exempel kunskaper om och färdigheter i hälsopedagogik och patient- och närståendeundervisning (se kapitel 14 och 15). Gibsons studie är från 1991, men den har relevans även i dagens hälso- och sjukvård. Vårdpersonal har inte nödvändigtvis fått kunskap om hur de kan samarbeta eller interagera i empowermentprocessen i sin grundutbildning, även om utbildningen är av nyare datum. Det är värt att reflektera över att interaktionen med patienter och vårdtagare är lagstadgad. Vårdpersonal kan inte välja bort att interagera. För att följa principerna i idén om empowerment måste yrkesutövare i vården vara medvetna om sin egen roll och funktion samt veta hur de kan interagera med patienter (Høybråten Sigstad, 2004). Ökad betoning på patientmedverkan förutsätter dessutom en analytisk förmåga hos vårdpersonalen, som innebär att de vet vilka intressen som ligger bakom användningen av de olika begreppen, och att de kan se vilka konsekvenser dessa tolkningar får när det gäller val av åtgärder. Yrkes utövaren måste byta roll från att vara expert till att bli en person som arbetar tillsammans med patienten, vilket är en förutsättning för att patienten ska kunna skaffa sig nödvändiga insikter, kunskaper och färdigheter (Høybråten Sigstad, 2004, s. 63–64).

Hälso- och sjukvårdspersonal ska inte inta en ”vi vet bäst”-attityd, utan se på patienten som expert och på patientmedverkan som en förutsättning.

Sidsel Tveiten

Genom patientmedverkan kompletteras den vetenskapliga kunskapen och yrkeskunskapen med patientens erfarenhetsbaserade vardagskunskap, och förvaltningens eller serviceorganisationens perspektiv kompletteras med mottagarens perspektiv på riktlinjer eller tjänsteutbud (Alm Andreassen, 1994, s. 128).

Walseth och Malterud (2004) hävdar att förutsättningar för att läkare ska bidra till empowerment är att de ”intar rollen som bekräftande stöttepelare och informant, och dessutom behärskar kommunikationsfärdigheter som präglas av ömsesidig respekt och tillit” (Walseth & Malterud, 2004, s. 66). Författarna talar här om läkare, men budskapet är utan tvekan relevant för alla yrkesutövare som har en roll som innebär interaktion i empowermentprocessen. De anser även att det är viktigt att vårdpersonal har självinsikt för att undvika att projicera sina egna känslor och behov på patienten. Att vara medveten om sina egna värderingar och synsätt är väsentligt av samma anledning. Høybråten Sigstad (2004) varnar för att bristande medvetenhet om och bristfällig begreppsförklaring av den grundläggande, teoretiska synen på patientmedverkan kan leda till att denna blir ett alibi för hälso- och sjukvården och inte en reell medverkan. Det är relevant att reflektera över vad som är reell patientmedverkan. Vårdpersonalen har huvudansvaret för reell patientmedverkan i interaktion med patienterna, och en dialog mellan patienten och yrkesutövaren förutsätts. Vatne (1998) menar att begreppet patientmedverkan är diffust, men att det är: … kopplat till situationer där berörda parter själva får ansvaret över beslutsfattandet. Det omfattar omständigheter som medbestämmande, inflytande och makt, och begreppet används för att beskriva relationer mellan parter som har olika intressen i ett sakförhållande. Grunden för medverkan är att patienten har central och viktig kunskap i förhållande till de beslut som fattas gällande planering och genomförande av behandling. Patientens egen förståelse av problemen kan för det första användas i analysen av vilka åtgärder som ska vidtas, för det andra i utvärderingen av om åtgärderna och arbetsformerna har fungerat till patientens bästa (Vatne, 1998, s. 35–36).

3 Empowerment

Förutsättningar för patientmedverkan är att patienten själv har rätt att avgöra om problemet existerar, att bestämma vad problemet handlar om, att definiera vad som ska göras åt problemet, att välja mellan olika typer av hjälp samt att skapa, upprätthålla och avsluta kontakt med hjälpinstansen (Vatne, 1998). Återigen är det relevant att fundera över om patienten behöver vara särskilt resursstark för att medverka. Det kan vara svårt för oss som vårdpersonal att tänka på det sättet. Vi är kanske vana vid att tänka att det är vi som utifrån vår yrkeskompetens bäst kan definiera vad som är patientens problem, vad som bör göras och hur länge insatser ska pågå. I det här sammanhanget är det frestande att citera ur Øystein Sundes sång: ”Det er vi som vet når terminen deres er, så De må’kke komme her och komme her …”. Denna strof väcker tankar, och den representerar på sätt och vis kärnan i den paternalistiska behandlingssynen. Idén om empowerment innebär som vi har sett ett slags omfördelning av makt från vårdpersonal till patient. Det är viktigt att inte hamna snett i det här sammanhanget och tänka att yrkeskompetensen måste ge vika eller stå tillbaka. Utmaningen är att skapa interaktion med patienten där både yrkeskompetensen och patientens kunskap får finnas och vara till för patientens bästa.

Expert på sig själv Att patienten är expert på sig själv och sitt liv är viktigt i idén om empowerment. Egentligen är det väl uppenbart att vi är experter på oss själva, men vad betyder det? • Att patienter alltid vet sitt eget bästa? • Att patienter alltid själva vet bäst vad de behöver få hjälp med av

personalen?

Att vara expert kan till exempel innebära att patienter själva vet bäst hur något fungerar för dem, hur de upplever något, vad de tänker om något och vad de känner att de behöver. Här finns några viktiga nyanser. Patienten är expert, men det betyder inte nödvändigtvis att hen är expert på vårdvetenskapliga förhållanden, även om dessa rör det egna hälsotillståndet. Även om patienterna är experter på sig själva har de behov av och rätt till yrkesutövarnas kompetens. Utmaningen med den här principen är inte att © S t uden t li t t erat ur

Sidsel Tveiten

den enes kompetens är bättre eller mer värd än den andres, utan att bådas kompetens faktiskt behövs och måste erkännas. Ibland möter vi patienter som uttrycker sina behov väldigt tydligt. De vet exakt hur kudden ska placeras, var sängbordet ska stå i förhållande till sängen, hur täcket ska ligga, hur de vill ta tabletterna, hur ljust det ska vara i rummet och så vidare. Det är lätt att tänka att sådana patienter är krävande. Vi kanske blir irriterade för att patienten är så bestämd. Vi kan känna oss en aning utnyttjade, och uppleva att vi behöver sätta vissa gränser. • Är det möjligt att tänka att sådana patienter är exempel på patienter

som är experter på sig själva?

• Är det inte så vi vill att patienter ska vara? • Kan patienten bli för mycket expert på sig själv? • Vad kan hända med interaktionen när den enes kompetens upplevs

som för hög för den andre?

• Vad gör vi med den som i våra ögon kanske inte vet sitt eget bästa?

Det är intressant att reflektera kring begreppen jämbördig och jämlik i det här sammanhanget. Patientmedverkan och synen på patienten som expert tyder på jämbördighet. Jämlikt kan det kanske inte alltid bli i relationen mellan patient och yrkesutövare, just för att yrkesutövare rent faktiskt har makt i form av högre kompetens, beslutsbefogenhet och kontrollfunktion. Däremot är det möjligt att relationen kan vara jämbördig. Omyndighetsförklarandet av klienten sker genom paternalismen i hjälparsystemet, genom hjälparsystemets definition av vilket slags rationalitet som är ”giltig” i hjälparrelationen, och genom att hjälpbehov och klientstatus ”svärtar ned” livsområden som de egentligen inte är relevanta i förhållande till (Alm Andreassen, 1994, s. 134).

Paternalismen i vårdapparaten kommer till uttryck när vårdpersonalen inte bara hjälper patienten med de behov som hen uttalar, utan även definierar behoven. Yrkesutövarna definierar de behov och den hjälp som behövs utifrån sin kunskap. Reell patientmedverkan förutsätter interaktion mellan yrkesutövare och patient. Först då kan bådas kompetens komma till sin rätt.

3 Empowerment

En studie av interaktion och empowermentprocessen En kvalitativ studie av interaktionen mellan barnmorskor och föräldrar på barnavårdscentraler påvisar något av vad som karaktäriserar interaktionen (Tveiten & Severinsson, 2005). Studien visar till exempel att barnmorskorna bjöd in föräldrarna att delta i samtalet genom att fråga dem vad de behövde, vad de ville fokusera på och hur de upplevde sin situation. Därmed skapade de förutsättningar för delaktighet, och de visade att de trodde att föräldrarna själva visste bäst vilka behov de hade. Barnmorskorna ställde även frågor som gjorde att de fick information om föräldrarnas situation och förmodligen också en ökad förståelse för dem, vilket kan exemplifieras med följande utdrag ur ett samtal: Barnmorskan: ”Jag uppfattar det som att hon (bebisen) äter och verkar nöjd i ungefär tio minuter, och sedan verkar hungrig igen efter tre timmar, stämmer det?”

Citatet visar att barnmorskan genom sina frågor har fått kunskap om barnet och att hon försöker få sin uppfattning bekräftad genom att fråga föräldern om detta stämmer. Det visar även att barnmorskan verkar intresserad av att förstå förälderns upplevelse. De flesta föräldrar i den här studien var mammor. Även om pappan inte var närvarande inkluderade en del av barnmorskorna honom i samtalet genom att fråga mamman vad hon trodde att pappan skulle ha tänkt och tyckt. I samtal där pappan deltog behandlades han på samma sätt som mamman, och han tillfrågades om vad han tänkte om situationen eller utmanades genom att barnmorskan till exempel frågade hur han trodde att han bäst kunde stötta mamman. Detta kan tyda på ett bekräftande av pappan och en inbjudan till interaktion. Stöd och bekräftelse från barn morskan kan bidra till att stärka föräldrars självkänsla och självförtroende, och därmed till att de själva hittar lösningar eller fattar beslut. En del barnmorskor bad föräldrarna att berätta konkret om sina bekymmer, tankar och erfarenheter. En mamma hade till exempel uttryckt oro över barnets utveckling och frågade barnmorskan om utvecklingen var normal. Barnmorskan bad mamman konkretisera vad hon oroade sig för. Genom att be mamman konkretisera sina bekymmer visade barnmorskan att hon © S t uden t li t t erat ur

Sidsel Tveiten

ville veta mer och att hon var intresserad, samtidigt som hon bekräftade att mamman var expert på sig själv. Interaktionen mellan barnmorska och föräldrar visades också genom barnmorskans sätt att ställa frågor. En del frågor refererade till vad föräldrarna hade berättat tidigare, en del frågor var öppna, andra var slutna och ledande. Slutna och ledande frågor kunde handla om att få mer information från föräldrarna om upplevelser, erfarenheter eller situationer, för att sedan bemöta deras behov av exempelvis undervisning. Frågor om hälsa, utveckling och vardagen var vanligast. Slutna och ledande frågor ledde ibland till att barnmorskan kontrollerade samtalet och kanske till viss del även svaren, som det här exemplet visar: Barnmorskan: ”Så du har inga rutiner, jag menar, du ger väl henne vitaminer varje dag?”

Genom att kontrollera svaren kunde barnmorskan bidra till att betona sin expertkompetens och därmed upprätthålla makt, det vill säga motsatsen till avsikten med empowerment. De sätt som barnmorskorna ställde frågor på, och hur de sökte bekräftelse på sin egen förståelse av budskapet, visar förmåga att reflektera över interaktionen. Aktivt lyssnande, som när barnmorskan ställde frågor för att förtydliga föräldrarnas svar eller för att bekräfta sin förståelse av vad de berättade eller gav uttryck för, var centralt i samtalen och representerade också ett slags reflektion. En del barnmorskor frågade om föräldrarna hade några särskilda behov eller behövde lösa specifika problem. Den diskussion som följde mellan barnmorskan och föräldrarna utgick ifrån det som föräldrarna hade sagt. Barnmorskornas roll var i hög grad expertrollen, även om de bjöd in föräldrarna att delta i interaktionen. Ibland verkade det som om föräldrarnas delaktighet eller medverkan skedde på barnmorskans premisser. Även om de flesta av barnmorskorna följde upp det som föräldrarna sa styrde några av dem efter en stund in samtalet på det som de själva antagligen tyckte var viktigt, vilket följande exempel visar: En mamma berättade för barnmorskan att hon hade ökat i vikt under graviditeten och att hon för att gå ned i vikt hade börjat träna på gym. Barnmorskan frågade: ”Har de barnpassning där, så att någon passar ditt barn medan du tränar?” Mammans viktproblem talade de inte mer om.

3 Empowerment

Det här exemplet visar att barnmorskan hade en aktiv och delvis kontrollerande funktion i samtalet. Barnmorskorna kontrollerade även samtalet genom att ibland strukturera det. Det här kunde exempelvis ske genom att barnmorskan ställde ledande frågor om det hon själv antagligen tyckte var viktigt att samtalet fokuserade på, eller genom att bekräfta det som föräldrarna sa eller föreslog, som om hon gav ett slags tillåtelse till dem. Följande exempel visar hur barnmorskan genom att strukturera samtalet får ett slags kontroll: Ett samtal handlade om barnets näringssituation. Efter ett tag styrde barnmorskan in samtalet på det hon antagligen tyckte var viktigt genom att ställa följande fråga: ”Sist du var här undersökte vi hennes motorik. Har du gjort övningarna som jag visade dig?”

Ett utdrag ur ett annat samtal visar hur barnmorskan ger mamman tillåtelse att fatta ett eget beslut: ”Du kan bestämma själv om du vill börja ge ytterligare en grötmåltid eller om du vill börja med middag.”

En del barnmorskor gav råd till föräldrarna implicit eller explicit, oavsett om dessa hade bett om det eller inte. Att ge råd till föräldrarna trots att dessa själva inte hade bett om hjälp kan ha förstärkt barnmorskans expertroll. Att undervisa innebär bland annat att förmedla kunskap, vilket betyder att man har något som den andre behöver, och på så sätt blir expertrollen tydlig. Yrkesutövare ska givetvis ha en expertroll, men det är viktigt att vara medveten om hur rollen utövas och hur den påverkar vårdtagaren. En del barnmorskor stöttade föräldrarnas beslut på ett sätt som visade att hon var experten: Barnmorskan: ”Okej, du har försökt ge henne vanlig gröt, då kanske du ska ge henne risgrynsgröt nu och så talas vi vid igen om några veckor?”

Föräldrarnas expertroll erkändes när barnmorskan frågade vad de behövde, vad de tyckte och tänkte, och i och med det bjöd in till delaktighet i samtalet, eller när föräldrarna inledde samtalet eller själva bestämde vad det skulle handla om. Det fanns dock barnmorskor som, trots att föräldrarna hade sagt vad de ville prata om, efter en stund riktade uppmärksamheten mot det som de själva antagligen tyckte var viktigt, vilket innebar att de tog på sig © S t uden t li t t erat ur

Sidsel Tveiten

expertrollen. Det är intressant i det här sammanhanget att Mitcheson och Cowley (2003) i sin undersökning visar att föräldrar föredrar samtal som inte styrs av på förhand uppsatta punkter. Resultaten visade även att barnmorskornas yrkeskompetens bidrog till en tydlig expertroll: Mamman: ”Men är inte huvudet väldigt stort?” Barnmorskan: ”Han ser helt normal ut.” Mamman: ”Men hur många centimeter är omkretsen?” Barnmorskan: ”Ja, det ligger inom normalområdet, 39.”

I några samtal var barnmorskans expertroll underförstådd, som när hon vände sig till barnet och stimulerade rörelser, och därmed indirekt visade mamman eller pappan hur de kan prata med sitt barn eller stimulera motoriken genom att vara förebilder. En relevant fråga i denna studie var om barnmorskans handledning följde principerna i idén om empowerment, patientmedverkan och synen på patienten som expert på sig själv. Resultaten tyder på att innehållet i handledningen var kopplat till områden där barnmorskan hade expertkompetens. Detta kan innebära en utmaning när det handlar om principen att patienten ska ses som expert. Både barnmorskan och föräldern har ju expertkompetens, men på olika och komplementära områden. Föräldern är expert på sig själv och sitt liv, medan barnmorskan är expert på sjukdomsprevention, hälsofrämjande och utveckling av copingstrategier. Hon har specifik kunskap som föräldrarna behöver och kanske ofta efterfrågar. Utmaningen i förhållande till idén om empowerment blir då att stimulera föräldrarna till reflektion och att reflektera tillsammans med dem för att skapa ökad gemensam förståelse. Då kan föräldrarna uppleva att de ”äger” den delade kunskapen och förståelsen. När barnmorskorna i denna studie bjöd in föräldrarna att delta i beslutsprocessen och hitta egna lösningar, och när de tillät dem att ta kontroll och betraktade dem som experter, bidrog de antagligen till att stärka föräldrarnas tro på sig själva, och de bidrog till ökad självständighet och möjlighet till coping. Därmed agerade de i enlighet med idén om empowerment. Studien har ändå begränsningar genom att den inte uttryckligen fokuserade på föräldrarnas erfarenheter och upplevelser. 44

3 Empowerment

I de flesta av samtalen i studien ställde barnmorskan frågor för att lära känna föräldrarna, för att identifiera behov och för att få kunskap om deras situation och erfarenheter. Föräldrarnas frågor till barnmorskan kunde tyda på att de ville att hon även skulle förmedla sin kunskap eller berätta om sina bedömningar och synpunkter. Därmed fick barnmorska och föräldrar olika roller. Att vara den som ställer frågor kan representera makt och kan påverka en eventuell dialog och möjligheten till verklig gemensam förståelse. Frågan är om det går att uppnå jämbördighet i relationen med vårdtagaren när vårdgivaren har högre kompetens på grund av sin utbildning och formella roll, och dessutom ansvarar för att strukturera handledningen utan att kontrollera den. Om relationen mellan föräldrar och barnmorska bygger på tillit, och om barnmorskan är medveten om principerna i idén om empowerment och dessutom har den kompetens som är nödvändig för att handleda i en verklig dialog, så kanske handledningen kan bidra till empowerment. Fynden visar som tidigare nämnts att barnmorskorna hade begränsat med tid till sitt förfogande. Enligt Dysthe (2001) är det tidsbesparande att yrkesutövaren styr dialogen med vårdtagaren. När den disponibla tiden är begränsad kan det också vara lockande att styra dialogen så att man hinner med det man själv tycker är viktigt. Med hjälp av empowermentprocessen kan individen uppnå större kontroll över sitt liv. Processen innebär relationer till andra och delaktighet, och den involverar även omgivningen. Empowerment ser olika ut för olika människor och i olika sammanhang. En patient berättar om sitt möte med en yrkesutövare i vården: Hon verkade lyssna på mig, hon trodde på det jag sa, hon tog mig på allvar och var trevlig. Jag kände mig uppskattad och respekterad som människa, jag var inte bara en patient … Hon frågade till och med vad jag själv hade tyckt om vårt samarbete! Hon räknade med mig helt enkelt, min åsikt var viktig!

Nivåer av empowerment Empowerment beskrivs på flera olika nivåer: individ-, grupp-, samhälls-, mikro- och makronivå. Alla nivåer hör ihop och måste därför ses i sina respektive sammanhang. Empowerment på individnivå påverkas av de strukturer som omger individen. Strukturerna kan innebära möjligheter till medverkan eller de kan hindra medverkan. © S t uden t li t t erat ur

Sidsel Tveiten är sjuksköterska och professor vid Högskolan i Oslo och Akershus. Hon har skrivit flera böcker om handledning och hennes forskning har i stor utsträckning fokuserat på hälsopedagogik och interaktion med särskild tonvikt på patientmedverkan och handledning.

Hälsopedagogik Hälso- och sjukvården har de senaste årtiondena genomgått en utveckling mot att människor tar ett större ansvar för sin egen hälsa. Samtidigt ställs krav på att yrkesutövare i hälso- och sjukvården ska samarbeta med patienterna för att öka deras copingförmåga och förbättra deras hälsa. Denna interaktion innebär också att patienter och närstående deltar aktivt i det egna lärandet. I dag finns även en större öppenhet för likvärdigt samarbete inom vårdprofessionerna. Hälsopedagogik innefattar allt som rör lärande, utveckling, undervisning och handledning när det gäller hälso- och sjukdomsrelaterade utmaningar. I boken behandlas hälsofrämjande åtgärder, empowermentidén och patienternas ökande kompetens samt hur hälsopedagogik organiseras och på vilka arenor man möter ämnet. Boken beskriver kommunikationsmetoder, bedömningsgrunder för undervisningen samt ett antal interventioner. Boken vänder sig till studerande på vårdutbildningar samt till yrkesutövare som har patient- och närståendeundervisning som en del av sitt arbete i såväl sjukhusbaserad vård som i kommunal hälso- och sjukvård.

Art.nr 39423

studentlitteratur.se