9789140647610 by Smakprov Media AB

Gardar Viborg, fil. dr, leg. psykolog, leg. terapeut, handledare och specialist i klinisk psykologi, Lunds universitet

Kognitiv terapi

”Boken är både lättillgänglig och pedagogiskt tilltalande. Författarna är alla kliniskt verksamma och skriver utifrån egna kliniska erfarenheter, vilket ger boken en extra dimension. Den är utomordentligt lämplig som grundbok i ämnet.”

– modeller och metoder

Inom den kognitiva terapin står tänkandet och individens samspel med omgivningen i centrum. Terapin har en pedagogisk prägel, bygger på ett öppet samarbete mellan terapeut och patient och kan användas vid både lättare och svårare psykopatologi, på sjukhus, på andra institutioner och i privatpraktik. Boken inleds med en introduktion till den teoretiska grundmodellen och de centrala metoderna inom kognitiv terapi. Därefter beskrivs hur kognitiv terapi kan användas vid specifika störningar. Med utgångspunkt i fallbeskrivningar och praktiska exempel går författarna sedan igenom kognitiva modeller av de olika störningarna samt lämpliga strategier, metoder och tekniker. Boken innehåller också en introduktion till Linehans dialektiska beteendeterapi mot personlighetsstörning av borderlinetyp, en introduktion till social färdighetsträning och psykoedukation vid schizofreni samt ett utkast till en kognitiv miljöterapi. Kognitiv terapi vänder sig både till yrkesverksamma och studerande inom psykologi, psykatri, psykoterapi och andra vårdande yrken. Boken är i första hand tänkt som en introduktion till praktiskt tillämpade behandlingsmetoder och innehåller därför många kliniska exempel, anvisningar och beskrivningar av terapeutiska hjälpmedel. Till boken hör 66 arbetsformulär som kan användas i kognitiv terapi. Dessa kan fritt laddas ner och skrivas ut från vår hemsida (www.gleerups.se).

Merete M Mørch & Nicole K Rosenberg (red.)

Kognitiv terapi – modeller och metoder

Merete M Mørch & Nicole K Rosenberg (red.)

Kognitiv terapi – modeller och metoder

Översikt Innehållsförteckning 5 Förord 13 Förord till den svenska upplagan 14 Bokens upplägg 17 1 Kognitiv terapi 18 Nicole K Rosenberg och Merete M Mørch 2 Kognitiv terapi vid depression och andra affektiva sjukdomar Nicole K Rosenberg och Merete M Mørch

3 Kognitiv terapi vid paniksyndrom, OCD och generaliserat ångestsyndrom 76 Nicole K Rosenberg 4 Kognitiv terapi vid social fobi 107 Tine Falk 5 Kognitiv terapi vid ångesttillstånd hos barn 127 Inger Englyst och Anegen Trillingsgaard 6 Kognitiv terapi vid posttraumatiskt stressyndrom 149 Mikkel Arendt och Lise Jind 7 Kognitiv terapi vid somatoforma syndrom 170 Anja Hareskov Jensen 8 Kognitiv terapi vid personlighetsstörningar 192 Merete M Mørch 9 Problemlösning i behandling av borderline personlighetsstörning Heidi L Heard och Camilla Grønlund 10 Kognitiv terapi vid missbruk och beroende 240 Per Nielsen och Bodil Leth Thomsen 11 Kognitiv terapi vid schizofreni 260 Morten Holm Andersen 12 Psykoedukation och social färdighetsträning vid schizofreni Morten Sveistrup Hecksher och Dorte Skanning 13 Kognitiv miljöterapi 304 Vibeke Bliksted Författarlista 320 Arbetsformulär till kognitiv terapi 324 Sökordsregister 368

285

218

Innehållsförteckning 1 Kognitiv terapi 18 Nicole K Rosenberg och Merete M Mørch

Historia och idémässig bakgrund 18 Historia 18 Idébakgrund 19 En integrativ terapiform 21 Andra generationens kognitiva terapi 21 Den kognitiva modellen 22 Enkla och komplexa modeller 22 Aktuella, vidmakthållande faktorer 23 Modellens grundbegrepp 24 Scheman 24 Dysfunktionella antaganden och strategier 25 Modus 27 Negativa automatiska tankar 29 Kognitiv förvrängning 30 Förhållningssätt, arbetsmetoder och tekniker i kognitiv terapi 30 Problemlista, konceptualisering, kartläggning och socialisering 31 Problemen från problemlistan relateras till dessa tre nivåer i konceptualiseringen Sokratisk dialog 33 Beteendeexperiment 37 Speciella metoder vid modiﬁering av dysfunktionella antaganden 37 Speciella metoder vid modiﬁering av scheman 38 Hemuppgifter 39 Den kognitiva terapins förlopp 40 Den enskilda sessionen 41 Utbildning till kognitiv terapeut 42 Litteraturlista till kapitel 1 43

2 Kognitiv terapi vid depression och andra affektiva störningar

Nicole K Rosenberg och Merete M Mørch

Affektiva störningar 45 Historia 46 Kognitiva depressionsmodeller 47 Clarks och Becks modell 47 Scheman, antaganden och kognitiva förvrängningar 49 Modus 50 Negativa automatiska tankar och kognitiva förvrängningar Attribution 52 Depressionsutveckling i två faser 53

Innehållsförteckning 5

Kognitiv terapi vid depression 53 Fallet Charlotte 55 Typiskt förlopp 55 Kognitiv terapi vid svår depression 63 Validering och psykoedukation vid svår depression 63 Metoder och tillvägagångssätt vid svår depression 64 Kognitiv terapi vid kronisk depression 66 Kognitiv terapi vid bipolär störning 67 Aktuella forskningsresultat 70 Litteraturlista till kapitel 2 72

3 Kognitiv terapi vid paniksyndrom, OCD och generaliserat ångestsyndrom 76 Nicole K Rosenberg

Ångest- och tvångssyndrom 76 En kognitiv modell av ångest- och tvångssyndrom 77 Fallet Karen 83 Kognitiv ångestbehandling 84 Skolor och generationer 84 Faser i behandlingen 85 Fas 1: Bedömning 85 Fas 2: Metoder för ångestreducering 90 Fas 3: Exponering och responsprevention 94 Beteendeexperiment 98 Sokratisk dialog 99 Fas 4. Återfallsprevention 100 Behandlingens ordningsföljd och varaktighet 100 Aktuella forskningsresultat 100 Litteraturlista till kapitel 3 103

4 Kognitiv terapi vid social fobi

107

Tine Falk

Karaktäristika vid social fobi 107 ICD-10 diagnostiska kriterier för social fobi 107 Förekomst, debut och samsjuklighet 108 Bedömningsmetoder 109 Psykologiska orsaksförklaringar till social fobi 109 Clarks och Wells kognitiva modell av social fobi 111 Under en ångestframkallande episod 111 Oro 114 Efterbearbetning 114 Fallet Signe (del 1) 115

6 Innehållsförteckning

Kognitiv behandling av social fobi 115 Den terapeutiska relationen 116 Bedömnings- och kartläggningsfasen 116 Analysfasen 118 Fasen för kognitiv omstrukturering 119 Exponeringsfasen 121 Avslutningsfasen 122 Fallet Signe (del 2) 123 Aktuella forskningsresultat 124 Litteraturlista till kapitel 4 125

5 Kognitiv terapi vid ångesttillstånd hos barn 127 Inger Englyst och Anegen Trillingsgaard

Ångeststörningar hos barn – diagnos och kliniska drag 127 Separationsångest 127 Speciﬁk fobi 128 Generaliserat ångestsyndrom 128 Tvångssyndrom 128 Epidemiologi 129 Utvecklingen av rädsla och ångest hos barn 129 En integrativ förståelsemodell för utvecklingen av ångest hos barn 132 Fallet Michael 133 Generella behandlingsprinciper beträffande barn 136 Terapin anpassas till barnets utvecklingsnivå 136 Motivation och behandlingsallians 138 Fallet Rasmus (del 1) 139 Terapeutens roll 139 Samarbete med föräldrarna 139 Samarbete med skolan 141 Utredning och behandlingsplanering 141 Komponenter i kognitiv beteendeterapi vid ångesttillstånd hos barn 142 Psykoedukation och målformulering 143 Fallet Rasmus (del 2) 144 Identiﬁering av känslor, kroppsliga symtom, kognitioner och beteenden 144 Avslappning 144 Gradvis exponering 145 Kognitiv omstrukturering 145 Återfallsprevention 146 Aktuella forskningsresultat 146 Litteraturlista till kapitel 5 148

Innehållsförteckning 7

6 Kognitiv terapi vid posttraumatiskt stressyndrom 149 Mikkel Arendt och Lise Jind

Vad är PTSD? 150 Krisreaktioner 150 Fallet Per (del 1) 151 Kognitiva modeller av PTSD 152 Traumatisering som en form av inlärning 152 Traumatiseringsprocessen 153 PTSD och scheman 154 Kognitiv dynamik bakom PTSD 154 Kognitiv behandling av PTSD 156 Exponering 157 Kognitiva metoder 160 Problemområden inom kognitiv behandling av PTSD Behandlingens förlopp 163 Kroppsliga metoder 164 Fallet Per (del 2) 164 Aktuella forskningsresultat 165 Litteraturlista till kapitel 6 167

161

7 Kognitiv terapi vid somatoforma syndrom 170 Anja Hareskov Jensen

Somatoforma syndrom 170 En kognitiv modell av somatoforma tillstånd 171 Identiﬁering av sjukdomsrelaterade kognitioner 173 Identiﬁering av vidmakthållande faktorer 174 Dysfunktionella antaganden och kognitiva förvrängningar 176 Kognitiv terapi vid somatoforma tillstånd 176 Ramar kring behandlingen 177 Generella behandlingsprinciper 177 Faser i behandlingen 179 Behandlingsmetoder 180 Kognitiva interventioner 180 Metoder riktade mot vidmakthållande fysiologiska reaktioner 181 Metoder riktade mot vidmakthållande beteende 182 Metoder riktade mot vidmakthållande emotioner 183 Preventiva metoder 184 Fallet Beate 185 Interpersonella faktorers betydelse 186 Aktuella forskningsresultat 188 Litteraturlista till kapitel 7 189

8 Innehållsförteckning

8 Kognitiv terapi vid personlighetsstörningar 192 Merete M Mørch

Orsaker till personlighetsstörningar 193 Kognitiv teori om personlighetsstörningar 194 Vidmakthållande av scheman 195 Kognitiva proﬁler av personlighetsstörningar 196 Fallet Hanne 197 Kognitiv behandling av den personlighetsstörda patienten 199 Grundläggande principer 199 Behandling längs två parallella spår 200 Behandlingsfaser 200 Etablering av samarbetsrelationen 201 Konceptualisering 202 Symtomhantering 204 Modiﬁering av scheman 206 Avslutning 211 Generella problem 212 Aktuella forskningsresultat 213 Evidens för modellen 213 Effektundersökningar 213 Litteraturlista till kapitel 8 215

9 Dialektisk beteendeterapi: Problemlösning i behandling av borderline personlighetsstörning 218 Heidi L Heard och Camilla Grønlund

Biosocial teori 219 Emotionell dysreglering och känslomässig sårbarhet 219 Den invaliderande miljön 220 Dialektiska principer 221 Behandlingsstrategier inom DBT 222 Valideringsstrategier 222 Problemlösningsstrategier 223 Beteendeanalys (kedjeanalys) 225 Lösningsanalys 228 Färdighetsträning 229 Färdigheter för att vara medvetet närvarande 230 Färdigheter att stå ut med lidande 230 Färdigheter att hantera känslor 231 Färdigheter att hantera relationer 231 Exponering 232 Arbete med förstärkningskontingenser 233 Kognitiv omstrukturering 235 Effekten av DBT vid borderline personlighetsstörning 236 Litteraturlista till kapitel 9 238

Innehållsförteckning 9

10 Kognitiv terapi vid missbruk och beroende 240 Per Nielsen och Bodil Leth Thomsen

Beroende 240 Substansberoende och aktivitetsberoende 240 Diagnostik 241 Fallet Marianne (del 1) 242 Kognitiv modell av missbruk 242 Social inlärning och kognition 242 Automatiska tankar och sårbarhet 244 Fallet Marianne (del 2) 244 Återfall 245 Kognitiv behandling av missbruk 245 Klient-terapeut-relationen 245 Den enskilda sessionen 246 Motivationens roll 246 Motivationsmodellen 247 Kognitiva metoder och tekniker 249 Målsättning 249 Undersökning av för- och nackdelar 250 Identiﬁering och bearbetning av berusningsmedelsrelaterade antaganden Omattribuering av ansvar 251 Problemanalys och konsekvens 251 Beteendetekniker 252 Veckoschema för aktiviteter 252 Beteendeexperiment, rollspel och avslappningsträning 252 Problemlösning 253 Fysisk träning 253 Stimuluskontroll via exponering och uppmärksamhetsövningar 254 Fallet Marianne (del 3) 254 Vidmakthållande och återfallsprevention 255 Generella strategier 255 Speciﬁka interventioner 255 Relaterade problem 255 Aktuella forskningsresultat 256 Litteraturlista till kapitel 10 257

10 Innehållsförteckning

250

11 Kognitiv terapi vid schizofreni 260 Morten Holm Andersen

Stress - sårbarhetsmodellen 261 Kognitiva störningar 261 Modiﬁeringar av kognitiv terapi av standardtyp 264 Kognitiv behandling av hallucinationer 265 Distrahering 266 Fokusering 268 Fallet Karl 269 Reducering av ångest och spänningstillstånd 273 Kognitiv terapi vid vanföreställningar 273 Analysmetoder 273 Terapeutisk stil och fokus 276 Fallet Dan 277 Negativa symtom 279 Generella metoder 280 Ospeciﬁk psykopatologi vid schizofreni 281 Empiriska undersökningar av behandlingseffekten 281 Litteraturlista till kapitel 11 283

12 Psykoedukation och social färdighetsträning vid schizofreni 285 Morten Sveistrup Hecksher och Dorte Skanning

Psykoedukation 285 Bakgrund 285 Patientutbildning 286 Fallet Mads 288 Anhörigutbildning 289 Fallet Lise 290 Krav på undervisare och på praktiskt tillrättaläggande 291 Social färdighetsträning vid schizofreni 292 Bakgrund 292 Sociala färdigheter 292 Bedömning av sociala färdigheter 293 Pedagogiska metoder och strategier 294 Temainriktad och problemorienterad social färdighetsträning 295 De sju stegen i temainriktad social färdighetsträning 295 Fallet Peter 296 Program för social färdighetsträning 297 De sju stegen i problemorienterad social färdighetsträning 298 Praktisk anpassning och tränaregenskaper 299 Forskning om psykoedukation och social färdighetsträning 300 Litteraturlista till kapitel 12 302

Innehållsförteckning 11

13 Kognitiv miljöterapi 304 Vibeke Bliksted

Kognitiva metoder i miljöterapin 305 Operationalisering 306 Kognitiv miljöterapi – ett exempel 307 Problemlista 308 Mål och delmål 310 Individuellt veckoschema 311 Behandlarnas rollfördelning 311 Kognitiv terapi på avdelningen 313 Hemuppgift 313 VIPS-modellen 314 Implementeringsmodeller 315 Aktuella forskningsresultat 317 Litteraturlista till kapitel 13 318

Författare 320 Arbetsformulär till kognitiv terapi 324 Sökordsregister 368

12 Innehållsförteckning

Kognitiv terapi Nicole K Rosenberg och Merete M Mørch

Kognitiv terapi är en psykoterapeutisk huvudinriktning som omfattar teoretiska modeller och behandlingsmetoder. Det handlar om en högt specialiserad terapiform vars representanter har utvecklat olika metoder för varje enskild psykisk störning (till exempel social fobi, personlighetsstörningar och depression). Huvudsyftet är alltid att behandla känslomässigt lidande och att förändra dysfunktionellt, icke-ändamålsenligt beteende, det vill säga beteende som skapar nedsatt funktionsförmåga i livet. Kognition har gett terapiformen dess namn och det är tänkandet, eller kognitionen, som står i fokus för det terapeutiska arbetet.

Historia och idémässig bakgrund Historia Den kognitiva terapin uppstod i mitten av 1960-talet. Den psykoanalytiska inriktningen hade då funnits i över ett halvt sekel och den inlärningspsykologiska i ca 40 år. Dessa två stora huvudriktningar hade sedan länge splittrats upp i en rad skolor och nya inriktningar hade kommit till under efterkrigsåren. Det innebar å ena sidan att en viss optimism med avseende på behandling av psykiska störningar hade etablerats. Å andra sidan fanns en stor frustration eftersom flera tillstånd, bland annat depression, hade visat sig svåra att behandla med hjälp av de båda psykoterapeutiska huvudinriktningarna (Clark & Beck, 1999). Från mitten av 1950-talet förbättrades den psykofarmakologiska behandlingen, vilket berodde på en målinriktad utveckling som byggde på psykopatologiska modeller och kontrollerad effektforskning och detta påverkade synen på psykoterapi. Intresset för diagnostisering och behandling av psykiatriska störningar ökade och önskan att kunna dokumentera psykologiska behandlingsmetoders effekt blev dominerande (Gelder, 1997). Beteendeterapin, som från början hade haft sådana ideal, fick fram till 1970 kraftig vind i seglen.

18 Nicole K Rosenberg och Merete M Mørch

Den inlärningspsykologiska inriktningen etablerades som två skolor, en nordamerikansk och en brittisk. I USA var beteendeterapeuterna trogna Skinner och försökte använda principerna för operant betingning på mycket svåra psykiska störningar (psykos och autism). I Storbritannien riktades intresset mot de, enligt dåtidens terminologi, neurotiska störningarna, framför allt agorafobi. Man utforskade de neurotiska symtomen, beskrev dem som resultat av inlärning och undersökte möjligheterna att avinlära symtomen. Denna syn innebar en radikal kritik av psykoanalysens uppfattning av symtomet som det manifesta tecknet på omedvetna konflikter och av tolkning som psykoterapins viktigaste metod. Tolkning var här psykoterapins viktigaste metod (Hawton et al, 1990, Rachman, 1997). Omkring 1970 stagnerade den klassiska beteendeterapin och inlärningspsykologin. Paradigmet var uttömt. Allt fler forskare och kliniker hade tvingats bryta med stimulus-responsmodellen och måste finna begrepp för hur människan upplever och skapar mening i sina perceptioner och reaktioner (Hawton et al, 1990, Hougaard et al, 2002). Beteendeterapins teoretiska grund kritiserades (bland annat av Bergin 1971) för att förbise kognitiva och sociala faktorer (jämför Mahoney, 1995). En närmare granskning av den psykoanalytiska inriktningen under denna period visar att det hos allt fler analytiker uppstod tankar om korttidsterapi, differentiering av terapin efter olika störningars karaktär samt en förändrad terapeutroll (Killingmo, 1989; Nielsen, 2002). Inom båda huvudinriktningarna började sålunda dogmer och fastlåsta ideologier att lösas upp. Kognitiv terapi blev den nya huvudinriktningen. Den uppfyllde tidens krav på psykoterapi, bevarade delar av de befintliga teorierna och utvecklade dessutom helt nya begrepp och metoder. Utvecklingen av kognitiv terapi hade inletts redan i mitten av 1950-talet med George Kellys modell med personliga konstrukt av omvärlden från 1955 och Albert Ellis’ Rational emotive psychotherapy från 1958. Under 1960-talet kom flera teorier om psyket och psykoterapi där tänkandet var centralt (se Blackburn & Twaddle, 1996). Det var emellertid först Aaron T Becks kognitiva psykoterapi som slog igenom (Beck, 1967). Det berodde på dess begreppsmässiga grundlighet, empiriska grund, höga vetenskapliga nivå samt att tiden, som nämnts, av flera orsaker var mogen för en ny huvudinriktning.

Idébakgrund I stora drag satte den så kallade ”kognitiva revolutionen” igång under 1960talet. Den var inspirerad av datorteknologin, som hastigt utvecklades och gav

1 | Kognitiv terapi 19

upphov till informationsbearbetningsparadigmet. Detta kom att avlösa de traditionella kognitionsteorierna och utgör nu en väsentlig grund för kognitiv terapi. Utvecklingen av den vetenskapliga kognitionspsykologin och den kliniska kognitiva terapin sammanfaller inte helt, men de påverkas av varandra och har bland annat informationsbearbetning som ett gemensamt centralt grundbegrepp (Clark & Beck, 1999). Begreppen struktur, process och produkt härrör från detta paradigm. Det antas att utbytet mellan personens inre psykiska strukturer och omvärlden sker genom psykologiska processer som leder till produkter, det vill säga till det som är resultatet av processerna (Clark & Beck, 1999). Kognitiv terapi har dessutom från början haft en konstruktivistisk grund. Konstruktivismen är inriktad på hur människans uppfattning av sig själv och sina omgivningar bildas genom processer av ”aktivt anteciperande och konstruerande” (Mahoney, 1995). Det antas att kunskap bildas och vidareutvecklas genom människans så kallade proaktiva kognition, det vill säga perception och tolkning som fortlöpande sker under inflytande av lagrade erfarenheter och förväntningar. Gränsen mellan objektiva intryck och personligt meningsskapande suddas ut. De två polerna skapar varandra ömsesidigt. Konstruktivismen understryker dessutom att det samspel som hela tiden sker mellan omgivningen och personen innebär att individen måste ha vissa ordnade kognitiva strukturer och processer. Den radikala konstruktivismen hävdar att ingenting kan beskrivas objektivt, att den ena tolkningen inte kan vara sann eller sannare än den andra. En mer moderat konstruktivism ingår i den kognitiva terapins grundläggande syn (Beck, 1996). Här betonas att människans uppfattning bestäms av personliga förutsättningar och att urvalet av delar av verkligheten sker utifrån det valdas särskilda betydelse för den person det gäller, samtidigt som det också tillskrivs en särskild innebörd. Inom kognitiv terapi arbetas det med meningsskapande som ger hämmande, självundertryckande och lidelseskapande konstruktioner. Kognitiv terapi har också en fenomenologisk idébakgrund. Fenomenologin hävdar att människan aldrig kan få objektiv kunskap om omvärlden. Via givna, inre strukturer upplevs omvärlden som subjektiva fenomen. I kognitiv terapi ses patientens upplevelser av förhållanden i omvärlden som giltiga – de har sanningsvärde. Därmed avviker terapin från den psykodynamiska tanken att finna ett fokus för terapin genom att tolka patientens utsagor och på så vis finna ”den verkliga innebörden” (jämför exempelvis Nielsen, 2002).

20 Nicole K Rosenberg och Merete M Mørch

En integrativ terapiform Element av andra kognitiva behandlingsformer, psykoedukation och social färdighetsträning, ingår på flera sätt i kognitiv terapi. Psykoedukation innebär att patienten informeras om sin störning och sitt lidande och närbesläktade ämnen. Metoden används oftast inledningsvis i kognitiv terapi, men är också fortlöpande en pedagogisk strategi i behandlingen. Social färdighetsträning är utveckling och träning av personliga, kommunikativa färdigheter och förmågor. Ett exempel kan visa på skillnaden mellan ett rent kognitivt arbetssätt och social färdighetsträning. En ensam, depressiv kvinna klarar inte av att inleda ett samtal med grannen. Den kognitiva terapistrategin innebär att hennes tankar om grannen och henne själv utforskas och bearbetas (”Hon kommer att avvisa mig”; ”Jag är tråkig”). Social färdighetsträning innebär däremot att olika sätt att närma sig grannen diskuteras och tränas i terapin. Metoderna från social färdighetsträning ingår ofta i den problemlösningsmetod som är en viktig del av den kognitiva terapin. Den kognitiva inriktningens integrativa ideologi är ännu mer omfattande. Förutom beteendeterapeutiska metoder finns här också common-sensemetoder, gestaltterapeutiska, psykodynamiska, existentialistiska, medicinska och meditationsinspirerade metoder och tekniker.

Andra generationens kognitiva terapi Kognitiv terapi blev ursprungligen känt för att i första hand rikta uppmärksamheten mot patientens aktuella symtom (till exempel Beck, 1967). I slutet av 1980-talet inleddes den kognitiva terapins andra generation med till exempel Jacqueline Persons introduktion av fallformulering, ”case formulation” eller konceptualisering som en viktig metod i kognitiv terapi (Persons, 1989). Denna metod utvidgade det terapeutiska fältet till att i högre grad omfatta personens levnadshistoria. Samma betydelse fick Jeffrey Youngs första publikation 1990, där scheman och schemafokusering blev terapins nav (Young, 1999). Generella tankemönster och deras samband med anamnestiska teman blev viktiga aspekter av den kognitiva terapin – inte minst vid behandling av personlighetsstörningar. Persons och Lawrence Needleman (1999) som har vidareutvecklat fallformuleringsperspektivet, betonar dock att det fortfarande först och främst finns evidens för effekten av de metoder som inriktas på patientens aktuella problem.

1 | Kognitiv terapi 21

Den kognitiva modellen Enkla och komplexa modeller En teoretisk modell utmärks av att dess element logiskt och konsekvent hör samman med varandra och genom att modellen på ett meningsfullt sätt kan förklara de förhållanden eller fenomen den omfattar. Kognitiva terapeutiska modeller ger en sammanhängande förståelse av olika psykiska aspekter och betonar tänkandets plats och funktion i relation till övriga psykiska faktorer. En kognitiv, terapeutisk modell ger vidare en meningsfull beskrivning av de tillämpade psykoterapeutiska metoderna i relation till dessa faktorer, samt förklarar metodernas rational (syfte och funktion) och verkningsmekanismer (jämför till exempel Needleman, 1999). Modeller inom kognitiv terapi har i första hand utvecklats som grund för tillämpad kognitiv terapi. Det betyder att begreppen och deras inbördes sammanhang har bildats i syfte att ange psykoterapins riktning snarare än som (natur)vetenskapliga teorier om psykopatologi. Sådana modeller har varit relativt enkla och medvetet förenklade (se exempelvis figur 1.1 och formulär 3, 4 och 5). En kognitiv modell kan emellertid också vara oändligt komplicerad och ständigt förändras i enlighet med den kunskap som framkommer i empiriska studier och de nya hypoteser som dessa ger upphov till. Med den nuvarande kunskapsmängden vad gäller de flesta former av psykopatologi, kan en uttömmande modell inte framställas grafiskt (till exempel Clark & Beck, 1999; Barlow & Durand, 1999; Barlow, 2002) Eftersom det handlar om modeller av målinriktad kognitiv terapi, anges i betydligt högre grad de element som antas ha samband med den aktuella störningen. Därför omfattar modellerna i första hand dysfunktionellt tänkande, negativa livshändelser, obehagliga känslor och icke ändamålsenligt beteende. Begreppen på samtliga nivåer i den generella modellen (figur 1.1) kan också användas i neutral eller positiv betydelse, men det handlar inte om någon allmän teori om psyket. Nästan alla modeller inom den kognitiva inriktningen behandlar en speciell störning eller ett speciellt tillstånd och omfattar såväl strukturella som innehållsmässiga psykologiska förhållanden som är utmärkande för denna (till exempel självfokusering vid social fobi, inkräktande, påträngande tankar vid OCD och hörselhallucinationer vid schizofreni).

22 Nicole K Rosenberg och Merete M Mørch

FIGUR 1.1: Kognitiv modell

Problem situation Aktuellt

Beteende

Känsla

Automatiska negativa tankar

Dysfunktionellt antagande

Negativt schema

Dysfunktionellt antagande

Negativt schema

Uppväxt sårbarhet Biologiska, psykologiska och sociala förhållanden

Inom den kognitiva inriktningen antar man att medfödd eller tidigt förvärvad sårbarhet inom ett eller flera områden avspeglas i tänkande, känsloliv och beteende. Referensramen är sålunda den biopsykosociala sårbarhetsmodell som numera i allmänhet är den mest dominerande (till exempel Barlow & Durand, 1999).

Aktuella, vidmakthållande faktorer De flesta kognitiva modeller lägger huvudvikten vid de aktuella faktorer som skapar, upprätthåller och förstärker en psykisk störning samt vid hur olika skikt av kognitionen bidrar till detta. I figur 1.2 ges ett exempel på en typisk modell för denna onda cirkel av ömsesidigt förstärkande element vid en specifik störning.

1 | Kognitiv terapi 23

Kognitiv terapi vid depression och andra affektiva störningar Nicole K Rosenberg och Merete M Mørch

Affektiva störningar Depression är mycket vanligt. Prevalensen har i undersökningar på senare tid befunnits vara ca 5 procent av den vuxna befolkningen och livstidsrisken för depression är så hög som 12 procent för män och 20 procent för kvinnor (Williams, 1997; Zuckerman, 1999). Depression utgör en dominerande underkategori i diagnossystemens avsnitt om affektiva störningar. De övriga större undergrupperna är dels bipolärt affektivt syndrom, där patienten förutom egentlig depressionsepisod har episoder med förhöjt stämningsläge i form av hypomani eller mani, dels dystymi som är ett kroniskt sänkt stämningsläge (dysfori) utan att patienten uppfyller kriterierna för depression. De affektiva störningarna kan vara mer eller mindre allvarliga och ha olika förlopp, från lindriga till svåra, från övergående till kroniska. Depressiv episod graderas i ICD-10 (WHO, 1995) i lindrig, medelsvår och svår. De två förstnämnda graderna delas i sin tur upp i en melankoliform variant med många somatiska syndrom och en icke-melankoliform med övervägande psykologiska symtom. Den svåra graden finns med eller utan psykotiska symtom. DSM-systemets ”major depression” (APA, 2000) eller egentlig depression, ligger mitt emellan ICD-10:s milda och medelsvåra depression. Huvudkriterierna är nedsatt stämningsläge och/eller påtagligt minskat intresse eller minskad glädje och lust samt nedsatt energi eller ökad irritabilitet varje dag under minst två veckor. Depression kan omfatta få eller flera känslomässiga symtom, såsom nedstämdhet, ångest, skuldkänsla och irritabilitet kognitiva störningar, såsom nedsatt koncentration och minne; motivationella

2 | Kognitiv terapi vid depression och andra affektiva störningar 45

förändringar, såsom initiativlöshet och nedsatt känsla av lust; beteendesymtom, såsom socialt tillbakadragande och låg aktivitetsnivå samt somatiska symtom, såsom för lite nattsömn och förändrad aptit. Också tankeinnehållet förändras och präglas av skuld, låg självvärdering, pessimism, hopplöshet och önskningar om att dö. Depression ger upphov till mycket subjektivt lidande och många problem för samhället eftersom den psykosociala funktionen sätts ned – ofta under flera månader, ibland i åratal eller hela livet (Spitzer et al, 1994). En mycket hög risk för återfall i depressiva episoder och självmord hör till de allvarligaste följderna av depression (Crum et al, 1994). Depressionsbehandling bör därför både avhjälpa den aktuella episoden och göra återfallen mindre vanliga. Affektiva störningar kan visa sig på många sätt och kan förekomma tillsammans med en rad andra psykiska störningar, till exempel ångesttillstånd, personlighetsstörningar och schizofreni.

Historia Behandlingen av depression spelar en avgörande roll i den kognitiva terapins historia. Under 1960-talet uppstod en kris inom de två dåvarande psykoterapeutiska huvudriktningarna. Varken den psykoanalytiska teorin om omedvetna motiv eller inlärningspsykologins teori om operant betingning kunde förklara depression på ett tillfredsställande sätt. Båda riktningarna utsattes därför bland annat för stark kritik fram till 1970-talet. År 1967 publicerades Becks Depression – causes and treatment (Depression – orsaker och behandling), där försöken att upprätta en depressionsmodell och de första utkasten till ”kognitiv (insikts-) psykoterapi” presenterades. Beck introducerade här flera centrala metoder, bland annat ”neutralisering av automatiska tankar”. Från början präglades den kognitiva depressionsterapin av Becks psykiatriska och psykoanalytiska utgångspunkt och den experimentella tillväxten. Beck fann att den omfattande psykoanalytiska litteraturen saknade empiriska belägg för sina antaganden om depressionens psykodynamik. Han var särskilt intresserad av masochismhypotesen och genomförde en rad experiment för att undersöka denna. Experimenten utgick från depressiva patienters drömmar, tidiga minnen och svar på projektiva test. Han drog slutsatsen att den depressiva patienten ser negativt på sig själv, förkastar sig själv och lider av detta, men han fann inga bevis för att den depressiva patienten ville lida såsom masochismhypotesen antyder. Beck lade istället fram hypotesen att patientens lidande

46 Nicole K Rosenberg och Merete M Mørch

skapades av en kognitiv struktur som är aktiverad under depression. Denna struktur gör att patienten på förhand har en negativ syn på sig själv, omvärlden och sin framtid. Härmed var de epokgörande nya begreppen negativt automatiskt tänkande och scheman etablerade. Redan år 1963 hade begreppet kognitiv förvrängning introducerats i en liten skrift (Beck, 1967). Kognitiv terapi betydde ett genombrott i den psykologiska behandlingen av depression. Under 1970- och 1980-talen blev det den mest erkända och spridda terapiformen vid lindrig och medelsvår depression. Såväl teorin som terapin utvärderades och fick från början omfattande stöd i empiriska undersökningar (Clark & Beck, 1999).

Kognitiva depressionsmodeller Clarks och Becks modell Det finns i dag flera utkast till kognitiva depressionsmodeller. De omfattar empiriska fynd, hypoteser och konstruktioner och de försöker alla sätta kognitionens olika skikt i relation till andra aspekter av störningen (se till exempel Barlow & Durand, 1999; Blackburn & Twaddle, 1996; Hollon et al, 1996; Teasdale, 1997; Needleman, 1999, Clark & Beck, 1999). I figur 2.1 presenteras en depressionsmodell som omfattar de viktigaste tankegångarna från Clarks och Becks modell samt element från Barlows och Durands depressionsteori. Clarks och Becks modell bygger på informationsbearbetningsmodellen, där begreppen struktur, process och produkt ingår. Det finns ingen gemensam teori om sårbarhet för utveckling av affektiva störningar. Genetiska faktorer har betydelse eftersom släktingar i rakt nedstigande led till personer med såväl unipolär som bipolär affektiv störning löper en ökad risk att utveckla samma störning. Såväl biologisk särprägel som personlighetsdrag tycks kunna ärvas (Zuckerman, 1999). Främst är det perfektionism, stark självkritik och beroende av andra (den osjälvständiga personligheten) som förmodas utgöra sårbarhetsfaktorer för depression (jämför Barlow & Durand, 1999).

2 | Kognitiv terapi vid depression och andra affektiva störningar 47

FIGUR 2.1: Kognitiv depressionsmodell

Uppväxtvillkor Biologisk, psykologisk och social sårbarhet

Kognitiva strukturer • • • •

Negativa scheman om sig själv, andra, framtiden Dysfunktionella antaganden Primärt förlustmodus Depressogen personlighet

Kognitiva processer • Förvrängningar

Orienteringsscheman

Kognitiva produkter • Negativa automatiska tankar • Attributioner

Utlösande händelse Depression • • • • •

Tänkande Känsla Beteende Motivation Fysiologi

Modifierad efter Beck (1996)

48 Nicole K Rosenberg och Merete M Mørch

Barndomstrauman som sexuella övergrepp och sociala förhållanden som ensamhet och fattigdom kan även öka risken för depression hos vuxna. Den mest avgörande prediktorn är emellertid stressorerna, det vill säga sådana negativa livshändelser som skilsmässa, dödsfall, avsked eller fysisk sjukdom i vuxen ålder (Zuckerman, 1999). De nämnda personlighetsdragen i kombination med en familjehistoria med många fall av depression ökar risken att reagera med depression på negativa livshändelser (Kendler et al, 1995).

Scheman, antaganden och kognitiva förvrängningar Schema är ett centralt begrepp inom den kognitiva modellen. När ett schema har aktiverats dominerar det personens hela tänkande (informationsbearbetning) inom ett givet område. Strukturellt sett antas depressiva scheman, scheman som predisponerar för och vidmakthåller depression, ha flera kännetecken. De är komplexa, det vill säga de täcker många olika teman och kan lätt komma till uttryck eftersom många sorters stimuli kan aktivera dem. De är mycket tätt sammanbundna och ogenomträngliga, vilket innebär att de inte har några sprickor där motstridig information kan tränga in. Följaktligen är de rigida och ovillkorliga (Clark & Beck, 1999). Det finns en innehållsmässig tendens hos scheman att hänföra oönskade händelser till stabila, övergripande (globala), dåliga egenskaper hos personen själv (Abramson et al, 1989). Det innebär en stor risk för utveckling av hopplöshetskänslor, vilka i sin tur ökar självmordsrisken. En del depressogena scheman är självscheman, alltså kognitiva generaliseringar om självet. De härrör från individens upplevelser av tillvaron och de organiserar och styr bearbetning av självrelaterad information. Självscheman ingår således i personens värdering av sig själv och sina prestationer och är avgörande för självkänslan. En låg självkänsla är en central aspekt av depressionen (Dance & Kuiper, 1987). Dessutom utvecklar individen depressogena scheman om andra och om framtiden. Den negativa kognitiva triaden av depressogena scheman rörande en själv, andra och framtiden lyfts ofta fram (till exempel Blackburn & Twaddle, 1996). Det depressiva tänkandet kan antingen domineras av en enda eller flera delar av triaden. Utifrån sina scheman utvecklar den depressiva patienten dysfunktionella antaganden (DA) och strategier (S).

2 | Kognitiv terapi vid depression och andra affektiva störningar 49

Clarks och Wells kognitiva modell av social fobi Clark och Wells har de senaste åren arbetat med att förfina sin kognitiva modell av social fobi (Wells & Clark, 1997; Clark, 2001). Modellens nav är patientens förvrängda självbild i fruktade sociala situationer utifrån ett så kallat ”observatörsperspektiv”. Modellen, som bygger på Becks generella kognitiva teori om emotionella störningar, består av två delar: ■ Modellens första del beskriver det som sker när en person med social fobi hamnar i en ångestframkallande situation. ■ Modellens andra del beskriver det som sker före och efter det att patienten har utsatts för en ångestframkallande episod.

FIGUR 4.1: Kognitiv modell av social fobi

Utlösande händelser

Dysfunktionella antaganden aktiveras

Katastroftolkningar

Självfokuserad uppmärksamhet

Säkerhetsbeteende

Fysiologiska och kognitiva symtom

Modifierad efter Clark (1997)

Under en ångestframkallande episod De utlösande faktorerna kan vara yttre händelser (till exempel situationer där patienten är föremål för andras bedömning eller uppmärksamhet), fysiologiska symtom eller emotionella reaktioner, som kan ses av andra (till exempel att

4 | Kognitiv terapi vid social fobi 111

rodna, darra, svettas eller bli nervös) eller vissa slags beteenden (till exempel att säga eller göra något felaktigt). Om ett eller flera av dessa stimuli är för handen, utlöses ett ”ångestprogram” som kan delas upp i följande komponenter. Den första komponenten är en aktivering av en bestämd typ av dysfunktionella antaganden. I modellen antas att en person med social fobi utifrån sina tidigare erfarenheter har utvecklat en rad dysfunktionella antaganden som är knutna till social interaktion samt att dessa antaganden ligger till grund för att vissa normala sociala situationer uppfattas som farliga eller hotfulla. Dessa antaganden har ofta karaktären av extremt höga krav för att prestera väl i sociala situationer, till exempel ”Om jag inte är framgångsrik, är jag totalt misslyckad”, ”Om andra ser att jag är nervös, kommer de att förakta mig”, ”Man ska alltid ha 100 procent kontroll över saker och ting”. De här antagandena bestämmer, på samma sätt som i andra kognitiva modeller, innehållet i det situationsspecifika katastroftänkandet, till exempel ”Jag verkar inkompetent”, ”De tycker att jag är konstig”, ”Jag förlorar kontrollen”. Den andra komponenten är en uppmärksamhetsväxling till självfokusering. Med självfokusering menas en bestämd sorts uppmärksamhet på/bedömning av den egna personen som socialt objekt. Denna uppmärksamhetsväxling antas utlösas automatiskt, när en social situation upplevs som farlig och växlingen har därmed samma funktion som uppmärksamhetsväxling vid andra ångeststörningar. Patienter med paniksyndrom växlar uppmärksamhetsfokus till inre eller yttre faktorer som uppfattas som farliga. Eftersom personer med social fobi i första hand är rädda för sociala konsekvenser av sitt beteende, består deras självfokuserade uppmärksamhet av en mycket noggrann övervakning såväl av det egna beteendet som av olika kroppsliga symtom, vilka andra inte får märka. Informationen används till att skapa en inre bild av eller en föreställning om sig själv utifrån (observatörsperspektivet). Denna föreställning styr hur man interagerar med andra och används samtidigt som bevis vid katastroftolkningarna. En patient vars katastroftänkande var knutet till en föreställning om att svettas skapade sig sålunda en inre bild av sig själv med svetten strömmande nedför ansiktet, medan människor omkring honom hånlog. En sådan föreställning är i första hand följden av en inre observation och resultatet blir att personen med social fobi blir fastlåst i ett slutet system, där katastrofföreställningarna förstärks och vidmakthålls via självgenererad information. Det som patienten lägger märke till i omgivningen blir på så vis också starkt förvrängt eftersom tolkningen sker via denna självbild. Den tredje komponenten består av de fysiologiska och kognitiva ångestsymtomen, vilka aktiveras automatiskt, när en situation uppfattas som farlig, till exempel att man rodnar, darrar, svettas eller får en tillfällig minnesförlust.

112 Tine Falk

Dessa ångestsymtom blir i sig själva en förstärkande faktor. Om rodnaden uppfattas som bevis på att man har ”gjort bort sig”, rodnar man ännu mer och katastroftankarna blir allt fler. Dessutom antas symtomen bidra till skapandet av den tidigare nämna självbilden. Den fjärde komponenten är det säkerhets- och undvikandebeteende som personer med social fobi utvecklar för att förhindra eller undvika att det de fruktar ska inträffa. Liksom vid övriga ångesttillstånd används begreppet säkerhetsbeteende som en övergripande term för patientens dysfunktionella sätt att handskas med sin ångest. Tre sorters beteende har samma funktion: flykt, undvikande samt säkerhetsstrategier för att handskas med själva situationen. En patient som var övertygad om att andra skulle tycka att hon såg ut som ett nervvrak om de såg att hennes händer darrade, försökte febrilt dölja sina händer med följden att hon framstod som mycket stel i sociala sammanhang. En annan patient som var rädd att råka säga något felaktigt, förberedde noggrant det han skulle säga och stakade sig därför ofta. Liksom vid andra ångeststörningar vidmakthåller säkerhetsbeteendet både ångesten och katastroftänkandet, men vid social fobi kan det dessutom direkt påverka/förringa den sociala prestationen (jämför den uppåtriktade pilen till vänster i figur 4.1). Katastroftänkandet är därför inte alltid så fullständigt orealistiskt som exempelvis panikångestpatientens föreställningar om sjukdom och död. Om den sociala händelsen trots det har gått bättre än väntat, tillskrivs ”framgången” mestadels säkerhetsbeteendet: ”Om jag inte hade gömt händerna, hade de upptäckt hur nervös jag var.” I figur 4.2 visas exempel på förhållandet mellan katastroftänkande, självfokusering och säkerhetsbeteende. FIGUR 4.2: Exempel på förhållandet mellan negativa automatiska tankar, självfokusering och säkerhetsbeteende Negativa automatiska tankar Självfokusering • ”Jag kommer att pladdra eller

säga något fel.”

Säkerhetsbeteende

• Uppmärksammar min egen

• Övar meningar inne i huvudet. • Ställer frågor men säger annars

röst.

• ”Andra tycker att jag är töntig.”

• Den låter töntig och patetisk.

• ”Det syns att jag svettas.” • ”Andra tycker att jag är äcklig.”

• Uppmärksammar min svett. • Har en bild av mig själv med

stora svettﬂäckar under armarna.

ingenting. • Behåller jackan på. • Håller armarna tätt intill

kroppen. • Undviker att stå nära någon.

• ”Mina händer kommer att

• Är hela tiden uppmärksam på

skaka.” • ”Andra tänker att jag är ett nervvrak.”

mina darrningar. • Har en bild av mig själv där jag darrar som ett asplöv.

• Döljer mina händer. • Undviker att dricka när någon

tittar. • Spänner alla muskler för att

inte darra.

4 | Kognitiv terapi vid social fobi 113

Personer med social fobi använder sig sällan av flykt eftersom de flesta med social fobi associerar flykt med misslyckanden, vilka dessutom syns. Undvikande används däremot ofta, såväl i form av undvikande av bestämda slags sociala händelser (till exempel fester) som undvikande av vissa former av interaktion (till exempel att säga något). Den andra delen av Clarks och Wells kognitiva modell handlar om vad som sker före och efter en ångestframkallande social händelse.

Oro Liksom vid andra ångeststörningar är problemen för personer med social fobi inte isolerade till den ångestframkallande händelsen, utan har ofta karaktären av förväntansångest eller oro. Före en fruktad händelse har många patienter katastrofföreställningar som ofta innefattar minnen av tidigare ”fiaskon”. Det snedvridna selektiva minnet fungerar här som bevis för deras förutsägelser om sin egen oförmåga vid den förestående händelsen. Detta kan leda till att patienten lämnar återbud till ett möte. Om han/hon ändå deltar, leder orostankarna ofta till det tidigare nämnda självfokuserade tillståndet redan före själva händelsen. Detta medför att bedömningen av såväl den egna prestationen som av själva situationen redan är mycket snedvriden. Härtill kommer att självfokuseringen i sig är ångestskapande.

Efterbearbetning Efter en ångestframkallande händelse plågas många patienter ofta i dagar i sträck av depressivt färgade grubblerier. Dessa grubblerier eller ruminationer brukar bestå av en detaljerad genomgång av händelsen och bedömningar av vad man har gjort eller borde ha gjort. Då de tidigare nämnda dysfunktionella antagandena ofta präglas av extremt höga krav på sociala prestationer är värderingarna ofta betydligt mer negativa än den verkliga prestationen. Detta anses vara en förklaring till att personer med social fobi ofta beskriver att de har överväldigats av inre skamkänslor dagarna efter en ångestframkallande social händelse. Den aktuella händelsen läggs därefter till raden av andra upplevda ”fiaskon” och blir på så vis en ytterligare bekräftelse på antagandet om den egna otillräckligheten i sociala sammanhang. Sammanfattningsvis är följande faktorer centrala för förståelsen av hur social fobi vidmakthålls: ■ ■ ■ ■

självfokuserad uppmärksamhet säkerhetsbeteende förväntansångest efterbearbetning

114 Tine Falk

Liksom vid annan kognitiv behandling är dessa vidmakthållande faktorer viktiga att fokusera på i behandlingen.

FALLET SIGNE (del 1) Signe är en 35-årig konservatorieutbildad violinist som tidigare har haft en karriär som musiker i en symfoniorkester. Hon kommer från en akademikerfamilj med höga ambitioner. När hon inledde behandlingen hade hon sagt upp sitt arbete på grund av rädsla för att hennes händer skulle skaka under konserterna. Ett år tidigare hade hennes händer skakat så våldsamt under ett uruppförande att hon hade spelat fel upprepade gånger och tvingats avstå från att genomföra konserten. Före denna episod hade hon varit ganska ordinärt nervös före en konsert utan att det hade påverkat hennes violinspel. Efter upplevelsen blev hon så nervös att den skulle upprepas att hon vid de följande konserterna blev mer och mer ångestfylld och skakade allt mer. Hon ville ha hjälp att få händerna att sluta skaka så att hon kunde fortsätta sin karriär som violinist.

Kognitiv behandling av social fobi På senare tid har åtskilliga kognitiva behandlingsprogram mot social fobi utvecklats. De tre mest framträdande har utvecklats av Richard G Heimberg, Gilian Butler och David Clark. Samtliga program innehåller en integrering av kognitiva och beteendeterapeutiska metoder. Det följande är en genomgång av den behandlingsmetod som har utvecklats av författaren i samband med Risskovprogrammet mot social fobi i Danmark. De specifika strategierna och teknikerna bygger på såväl David Clarks som Gilian Butlers idéer och riktlinjer och utgår från den tidigare nämnda modellen av social fobi. Metoden kan användas i såväl gruppbehandling som individuell behandling. Behandlingen följer de gängse faserna i kognitiv ångestbehandling (Hougaard et al, 2002): ■ ■ ■ ■ ■ ■

bedömnings- och psykoedukationsfas kartläggnings- och registreringsfas analysfas kognitiv omstruktureringsfas exponeringsfas avslutningsfas

4 | Kognitiv terapi vid social fobi 115

Gardar Viborg, fil. dr, leg. psykolog, leg. terapeut, handledare och specialist i klinisk psykologi, Lunds universitet

Kognitiv terapi

– modeller och metoder

Merete M Mørch & Nicole K Rosenberg (red.)

Kognitiv terapi – modeller och metoder

Merete M Mørch & Nicole K Rosenberg (red.)

Kognitiv terapi – modeller och metoder