9789147099672

Professionell utveckling inom läkaryrket

REDAK TION:

Sven-Olof Andersson Karin Björkegren Mats Foldevi Stefan Lindgren Stig Rödjer Astrid Seeberger Margareta Troein Töllborn Mats Wahlqvist

Redaktörer SVEN-OLOF ANDERSSON

Specialist i allmänmedicin och har arbetat som allmänläkare i Umeå. Han är medicine doktor och har bedrivit forskning bland annat med fokus på mötet med patienten. Han har genomgått psykoterapiutbildning vid St Lukas och har erfarenhet av uppdrag bland annat vid Socialstyrelsen, Rättsmedicinalverket, som chefläkare och studierektor för AT/ST-läkare. Han har mångårig erfarenhet av utbildning av läkare och annan sjukvårdspersonal och är knuten till läkarprogrammet i Umeå med undervisning i professionell utveckling och medicinsk psykologi. sven-olof@ume.se KARIN BJÖRKEGREN

Medicine doktor och universitetslektor vid Uppsala universitet, specialist i allmänmedicin och kliniskt verksam som allmänläkare. Hon har varit delaktig i uppbyggnaden av det nya läkarprogrammet vid Uppsala universitet och har sedan starten 2006 varit ansvarig för kurserna Professionell utveckling samt Allmänmedicin. Hon har mångårig erfarenhet av studentundervisning och handledning av studenter på grundnivå samt läkare under AT och ST. karin.bjorkegren@pubcare.uu.se MATS FOLDEVI

Docent och specialist i allmänmedicin, kliniskt verksam som allmänläkare i Linköping. Han har mångårig erfarenhet av utveckling och genomförande av kommunikationsutbildningen på grundutbildningen till läkare vid Linköpings universitet. För närvarande är han ansvarig för strimman Samtalskonst. Genom detta har han fått stor erfarenhet av studenters utveckling av kommunikationsfärdighet under hela deras grundutbildning. mats.foldevi@liu.se STEFAN LINDGREN

Professor i medicin vid Lunds universitet, specialist i internmedicin och gastroenterologi och kliniskt verksam som överläkare i gastroenterologi vid Skånes universitetssjukhus, Malmö. Han har omfattande erfarenhet av att planera och utvärdera läkarutbildningar och arbetar övergripande med frågor som berör professionell utveckling i grundutbildning och fortbildning, både nationellt och internationellt. stefan.lindgren@med.lu.se

STIG RÖDJER

Docent vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet och specialist i internmedicin och hematologi samt har arbetat som överläkare i hematologi vid Sahlgrenska sjukhuset. Han har mångårig utbildningserfarenhet av såväl läkarstudenter som läkare på olika nivåer och övrig vårdpersonal. Sedan 2001 har han varit knuten till enheten för allmänmedicin med uppgifter inriktade på professionell utveckling i grundutbildningen. Han har medverkat i utvecklingen och ledningen av kursen Tidig yrkeskontakt. stig.rodjer@vgregion.se ASTRID SEEBERGER

Docent och överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Hon är specialist i medicinska njursjukdomar och forskar kring kardiovaskulära komplikationer vid kronisk njursvikt. Hon har mångårig erfarenhet av läkarutbildningen, både på grundnivå och inom specialist- och postgraduate-utbildningen. Hon leder strimman Professionell utveckling i det nya läkarprogrammet på Karolinska Institutet sedan starten 2007. Dessutom har hon skrivit en uppmärksammad bok om det goda samtalet med titeln ”Den skamlösa nyfikenheten”. astrid.seeberger@ki.se MARGARETA TROEIN TÖLLBORN

Professor i allmänmedicin, specialist i allmänmedicin och socialmedicin och kliniskt verksam som allmänläkare i Malmö. Hon har sedan början av 2000-talet ansvaret för utbildningen i professionell utveckling på termin 1–5 på läkarprogrammet vid Lunds universitet. Under många år har hon utbildat handledare för studenter och underläkare. Dessutom är hon engagerad i Svenska Läkaresällskapets omfattande arbete kring professionalitet i vid bemärkelse. margareta.troein@med.lu.se MATS WAHLQVIST

Medicine doktor vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet och specialist i psykiatri. Han har mångårig erfarenhet av pedagogiskt utvecklingsarbete i läkarprogrammet och utbildning av studenter, lärare och kliniska handledare. Hans forskningsområde är lärande av konsultationen och professionell utveckling i läkares utbildning. Sedan 2011 är han processledare för området ”Kommunikativ förmåga och självreflektion” i läkarprogrammet vid Sahlgrenska akademin. mats.wahlqvist@allmed.gu.se

Övriga författare MALIN ANDRÉ

CHRISTINA HALFORD

Allmänläkare, docent, FFOU-enheten Primärvården Landstinget Uppsala län och Gottsunda vårdcentral, Uppsala.

Medicine doktor, överläkare, specialist i socialmedicin, kursansvarig för ledarskapsutbildning på läkarprogrammet vid Uppsala universitet och av ST-läkare vid Akademiska sjukhuset, sjukhusövergripande ST-studierektor vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

EVA ARVIDSSON

Specialist i allmänmedicin, medicinskt sakkunnig vid Hälsovalsenheten landstinget i Kalmar län, forskarstuderande, Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi, CMT och Prioriteringscentrum, Institutionen för medicin och hälsa, IMH, Linköpings universitet.

INGELA JOSEFSON

Professor vid Universitetet i Nordland, Bodö, Norge och vid Stockholms dramatiska högskola, rektor vid Södertörns högskola 2003–2010, författare bland annat till boken Läkarens yrkeskunnande.

ANITA BERLIN

POUL C KONGSTAD

Legitimerad sjuksköterska, medicine doktor, post doctor, universitetsadjunkt, Sektionen för omvårdnad, Karolinska Institutet, Stockholm.

Specialist i anestesiologi och intensivvård, specialist i neurokirurgi, klinikchef Region Skånes Prehospitala Centrum.

NINA CAVALLI-BJÖRKMAN

NIELS LYNÖE

Onkolog vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, blockansvarig för kursen i Tumörsjukdomar på läkarprogrammet vid Uppsala universitet.

Professor, specialistläkare i allmänmedicin, Karolinska Institutet, Stockholm.

MONICA LÖFVANDER

PER CARLSSON

Professor i utvärdering av medicinsk teknologi, chef för Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi och Prioriteringscentrum, Institutionen för medicin och hälsa, Linköping.

Docent i allmänmedicin Karolinska Institutet, lektor vid CKF Västmanland, Västerås, distriktsläkare Oxbackens familjeläkarmottagning, Västerås.

ELISABETH RYNNING

Professor i medicinsk rätt, Uppsala universitet.

INGEMAR ENGSTRÖM

Professor, överläkare, Hälsoakademin, Örebro universitet samt Psykiatriskt forskningscentrum, Örebro läns landsting.

PETER FICHTEL

Legitimerad psykolog, organisationspsykolog, har under de senaste tolv åren arbetat med ledaroch organisationsutveckling inom både privat och offentlig sektor, bland annat som ansvarig för chefsoch ledarutveckling på Akademiska sjukhuset i Uppsala (2002–2006).

ABBE SCHULMAN

Medicine doktor, överläkare, specialist i allmän psykiatri, chef för Enheten för kris- & katastrofpsykologi, Centrum för allmänmedicin, Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet, Stockholm. Har mångårig erfarenhet av utbildning och handledning av läkare och annan sjukvårdspersonal.

ANNA WESTERSTÅHL

Medicine doktor, distriktsläkare, Enheten för allmänmedicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet samt Vc Hemlösa, primärvården Göteborg.

Innehåll Förord 1

8

Professionalitet i läkarens kliniska arbete

11

MARGARETA TROEIN TÖLLBORN OCH STEFAN LINDGREN

Innebörden av professionalitet 12 Hur lär man sig professionalitet? 23 Risker om professionaliteten sviktar 25

2 Patientens och sjukvårdens värderingar

27

INGEMAR ENGSTRÖM OCH NIELS LYNÖE

Patienten föreslås dialysbehandling 27 Patienten kommer inte till dialys 34 Patienten avböjer dialys 40 Patienten försämras kraftigt 42 Patienten är döende 45 Några klassiska moralfilosofiska utgångspunkter 48

3 Att bli sjuk eller förlora en anhörig – psykiska reaktioner

53

ABBE SCHULMAN

Egen sjukdom eller närståendes död – att få besked 54 Psykiska och kroppsliga reaktioner vid sjukdoms- och dödsbesked 56 Att möta människor i kris 63 Läkarens svårigheter 66

4 Konsultationen – mötet mellan patient och läkare MATS FOLDEVI OCH MATS WAHLQVIST

Målen i konsultationen 71 Konsultationens speciella karaktär 72 Olika konsultationer i olika sammanhang 73 Samtal och undersökning hänger ihop 74 Den patientcentrerade modellen 75 Att lära sig kommunicera med patienter 77 Konsultationen steg för steg 81 Efter besöket 94 Sammanfattning 96

5 Krävande möten och svåra besked

99

SVEN-OLOF ANDERSSON OCH NINA CAVALLI-BJÖRKMAN

Krävande möten 100 Svåra besked 116 Avslutning 126

71

6 Det mångkulturella mötet i hälso- och sjukvården

129

ANITA BERLIN OCH MONICA LÖFVANDER

Migration 131 Kulturella ramar 131 God vård på lika villkor 133 Åter till patientfallen 138

7 Genusperspektiv på bemötande – ett rum fullt av (o)ordningar ANNA WESTERSTÅHL

Dekonstruktion av en anekdot 142 Varför är det viktigt med genusperspektiv? 144 Perspektivförändring och normkritik 147 Individ och grupp 149 Genusperspektiv på några kunskapsområden 149 Transfrågorna 154 Avslutande ord 157

8 Från samtal till dokumentation

159

SVEN-OLOF ANDERSSON OCH STIG RÖDJER

Mötet och dokumentationen 160 Dokumentationens syfte 161 Dokumentationens källor och struktur 164 Dokumentation och eftertanke 168 Att hitta ett eget språk 168

9 Personlig utveckling

171

INGELA JOSEFSON OCH ASTRID SEEBERGER

Empati 173 Hederlighet, ansvarskänsla och respekt 178 Självinsikt – reflektion 179 Förmåga att handskas med osäkerhet 181 Fantasi 182 Praktisk visdom 183 Narrativ medicin 186 Ska man läsa skönlitteratur för att bli en bättre läkare? 187

10

Att ha ett människovårdande yrke –belastningar och stöd ABBE SCHULMAN

Psykiska belastningar inom hälso- och sjukvård 197 Psykiska belastningar i själva sjukvårdsarbetet 200 Specifika påfrestningar 205 Tecken på sviktande psykisk hälsa 207 Stöd på arbetsplatsen 208

195

141

11

Ledarskap i det dagliga medicinska arbetet

215

PETER FICHTEL, CHRISTINA HALFORD OCH POUL C KONGSTAD

Ledarskap och medarbetarskap 215 Beslutsfattande 227 Om beslutsfattande i joursituationen 229 Att utvecklas professionellt som medarbetare och ledare 231

12

Medicinskt beslutsfattande

233

MALIN ANDRÉ OCH STEFAN LINDGREN

Kunskapstraditioner 235 Hur går läkares beslutsfattande till? 237 Träning av medicinskt beslutsfattande under grundutbildningen 244 Vetenskap och det praktiska arbetet 248

13

Mina val och svåra kval – om prioritering i vården

251

EVA ARVIDSSON OCH PER CARLSSON

Centrala begrepp 253 Etisk plattform, riksdagsbeslut och ändring i hälso- och sjukvårdslagen 254 Från principer till öppna prioriteringar i praktiken 257 Utmaningar 263 Hur går prioriteringsarbetet vidare? 267

14

Juridiken som rättesnöre

271

ELISABETH RYNNING

Läkarens uppdrag i den svenska vården 271 Normer och styrning av olika slag 276 Viktiga lagar i vården 283 Kan vårdens regler leda till konflikter? 291 Ansvar och rättsliga sanktioner 296 Läkarrollen och juridiken – konflikt eller samspel? 300

Register

303

Förord Medicine is the most humane of sciences, the most empiric of arts, and the most scientific of humanities.

(Dr Edmund Pellegrino, Sanger Lecture 1970)

Kära läsare!

Det här är en bok om professionell utveckling under läkarutbildningen. Med detta begrepp menas här de kunskaper, förmågor och förhållningssätt som alla läkare ska tillägna sig under sin grund- och vidareutbildning och som sedan fördjupas under det livslånga lärandet. Ytterst handlar professionalism om förmågor som är bärande delar i läkarens yrkesidentitet. Vår bok utgår från ett humanistiskt perspektiv och fokuserar på hur läkaren kan möta och hjälpa människan som är sjuk.

Läkarutbildningen styrs av samhällets förväntningar på läkare och det förtroende och tillit som allmänheten visar legitimerade yrkesgrupper. Läkaren har av det omgivande samhället fått en tillåtelse att ställa närgångna frågor, en rätt att undersöka och beröra kroppar på ett särskilt sätt och en möjlighet att ge människor anvisningar om hur de ska leva. I takt med medicinens framsteg har det också inneburit en maktposition att kunna definiera vad som är hälsa eller sjukdom. I gengäld har läkaren, genom århundradena, haft ett krav på sig att uppträda på ett respektfullt sätt och alltid med patientens bästa för ögonen.

Detta förhållande är grunden till det som kallas professionalism.

Internationell forskning och utveckling har lett till att begreppet professionalism fått en alltmer framträdande plats i läkarutbildningen. Ett konkret exempel på detta är det brittiska styrdokumentet Tomorrow’s doctors (2009), som delar upp läkarens kompetens i tre huvuddelar: kunskapssökning och forskning, praktik samt professionalism.

I läkarutbildningen synliggörs de professionella kraven genom fastlagda mål. På nationell nivå fastställer högskoleförordningen att studenten ska kunna visa • självkännedom och empatisk förmåga • förmåga till helhetssyn på patienten utifrån ett vetenskapligt och humanistiskt synsätt med särskilt beaktande av de mänskliga rättigheterna • förmåga till ett etiskt och professionellt förhållningssätt gentemot patienter och deras närstående 8

• förmåga att identifiera sitt behov av ytterligare kunskap och att fortlöpande utveckla sin kompetens • förmåga till lagarbete och samverkan med andra yrkesgrupper såväl inom hälso- och sjukvården som inom vård och omsorg.

Varje universitet har i sin tur övergripande programmål och kursmål som utvisar när studenten ska ha uppnått delmål i en progression under läkarutbildningen. Även internationellt prioriteras professionalitetsaspekterna högt när modern läkarutbildning på alla nivåer diskuteras.

Vi som har skrivit den här boken har lång erfarenhet av att utbilda läkare.

Vi har saknat en bok som för samman de olika moment som bildar den professionella kompetensen utöver den biologiskt inriktade medicinska kunskapen.

Boken ger en introduktion till professionell utveckling inom läkaryrket.

Den tar upp ämnet i hela sin bredd och blandar teoretiskt resonemang med praktiska råd och patientfall att reflektera över. Den professionella utvecklingen innebär dock att sammansatta förmågor gradvis byggs upp i ett samspel mellan teoretisk inlärning och verksamhetsförlagt lärande i praktiken, och de kan alltså inte enbart ”läsas in”.

Vi hoppas att boken blir en följeslagare under hela läkarutbildningen, speciellt de praktiska momenten. Ta för vana att teoretiskt fördjupa dina observationer från den kliniska vardagen genom att läsa om dem i boken och jämföra med dina erfarenheter. Diskutera därefter med dina handledare. På så sätt kan du på ett medvetet och kritiskt reflekterande sätt forma din egen professionella utveckling.

Vi hoppas också att lärare på olika nivåer ska finna stöd för sin undervisning i boken och därmed stimuleras att ofta ta upp diskussioner om professionalitet och professionell utveckling med sina studenter. Kapitlen går att läsa fristående. De kan användas i olika kurser som har professionell utveckling i sina lärandemål och även i studiehandledningar.

Vi fackredaktörer presenterar oss kortfattat i författarförteckningen. Där presenteras också bokens övriga författare, som har bidragit med specialkunnande inom olika områden och som vi vill rikta ett stort tack till. Vi uppskattar kontakt med läsarna och kan nås via våra mailadresser i författarförteckningen.

Stockholm den 1 december 2011 Sven-Olof Andersson Karin Björkegren Mats Foldevi Stefan Lindgren

Stig Rödjer Astrid Seeberger Margareta Troein Töllborn Mats Wahlqvist 9

Kapitel 1 Professionalitet i läkarens kliniska arbete MARGARETA TROEIN TÖLLBORN OCH STEFAN LINDGREN

professionalisering, process som leder till att en yrkesgrupp tillägnar sig de

kännetecken och den kompetens som är utmärkande för en profession, ofta genom att kombinera yrkesverksamhet med lång högskoleutbildning och forskning. Leder ofta till legitimation och yrkesgruppens monopol på yrket.

Nationalencyklopedin

Professionalitet är ett begrepp som används om önskvärt uppträdande hos en yrkesgrupp. Profession definieras av sociologer som ”ett yrke med en kärna av kunskaper och färdigheter som används för andras bästa; samhällets välfärd”.

Begreppet innebär en informell eller formell överenskommelse mellan samhället och yrkesgruppen om speciella rättigheter som är kopplade till ett visst agerande. Rättigheterna kan till exempel handla om möjligheten att kontrollera kompetens eller äga inflytande i samhället. Detta gäller inte enbart läkare utan också flera andra yrkesgrupper, exempelvis lärare och advokater.

Läkares professionalitet handlar dels om läkares arbete och förhållningssätt till patienter och arbetskamrater, dels om ansvarsfull användning av samhällets resurser. Professionaliteten utgör grunden för att läkare ges förtroende och status i samhället. Genom legitimationen godkänner samhället att läkaren utövar läkaryrket. Samma förhållanden gäller flera andra vårdyrken.

Medicinsk professionalitet vilar på tre hörnpelare: expertkunnande, etik och sjukvårdande verksamhet. Innebörden i begreppet har förändrats med utvecklingen av samhället och med medicinens möjligheter, men kvar finns den kärna som angavs redan av Hippokrates för mer än 2 000 år sedan: att sätta patientens bästa först och att alltid sträva efter att undvika att skada patienten. Trots stora skillnader i övrigt beträffande hälso- och sjukvård på olika håll i världen, är innebörden av begreppet medicinsk professionalitet väsentligen samstämmig.

I det här kapitlet beskriver vi med utgångspunkt från ett antal konkreta situationer hur läkares professionalitet kommer till uttryck och hur professionalitetens fundamentala principer kan ge vägledning och bidra till att läkaryrket behåller karaktären av en profession.

11

1 Innebörden av professionalitet Kärnan i läkarens arbete är mötet med patienten. Läkaren måste på samma gång tillgodose den aktuella patientens behov och förutsättningar och ta hänsyn till och ansvar för samhällets begränsade resurser så att de kommer till bästa möjliga användning för hela befolkningen. I vår tid måste resursutnyttjandet dessutom sättas in i ett globalt perspektiv. I mötet mellan patienten och läkaren är det viktigt att patienten kan ha förtroende för läkaren. Som sjuk och hjälpsökande är patienten i underläge. Hon eller han ska berätta om sådant som är känsligt och undersökas på sätt som ofta känns obehagliga och utlämnande.

Patienten vill också få sin rätt till sjukvård utan att behöva vänta för länge och stå tillbaka för den som har bättre kontakter eller mer pengar. Vidare förväntar sig patienten få de undersökningar och behandlingar som behövs utan att någon annan fått onödigt mycket så att resurserna tagit slut. Faktorer av betydelse för ett professionellt bemötande av patienten sammanfattas i faktaruta 1.1.

Förtroendet för läkaren är kollektivt och bygger på en överenskommelse mellan samhället och läkarna som grupp om att det finns värderingar och förhållningssätt som man kan lita på. De innebär att läkarna lovar att hålla sig till sina etiska regler och i utbyte fått privilegier och friheter, som att själva bedöma vem som är skicklig nog att vara läkare, att styra över hur blivande läkare ska utbildas och att själva definiera och upprätthålla sina professionella regler. I gengäld ska allmänheten kunna lita på att läkaren agerar för patientens bästa, med god kompetens och utan egenintresse. Det innebär således ett socialt kontrakt mellan allmänheten och professionen. Detta förtroende baseras på ett antal önskvärda kompetenser hos läkaren: • tillräcklig och uppdaterad kunskap och teknisk kompetens • empatisk förmåga • medvetenhet om egna begränsningar • god självkännedom • medvetenhet om gränser för professionellt uppträdande.

FAKTARUTA 1.1. Läkarens ansvar för ett professionellt bemötande av patienten

■ Skapa en förtroendefull atmosfär.

■ Använda adekvat samtalsmetodik.

■ Vara lyhörd för patientens känslor, föreställningar, farhågor och förväntningar.

■ Behärska den undersökningsteknik som behövs.

■ Förstå patientens situation.

■ Bygga på patientens förutsättningar och delaktighet.

■ Uppmärksamma både biologiska och psykosociala faktorer.

12

PROFESSIONALITET I LÄKARENS KLINISKA ARBETE

Grunden i begreppet professionalitet är att läkaren har fokus på patientens bästa, patientens autonomi och social rättvisa, samt att läkaren tar ansvar för och utvecklar sin egen kompetens. De principer och det ansvar som karaktäriserar medicinsk professionalitet måste vara kända av och delas av alla läkare och av samhället. Professionaliteten utmanas av teknisk utveckling, ekonomiska krafter, ökande avstånd mellan möjligheter och förväntningar i förhållande till tillgängliga resurser, legala aspekter, kulturella och nationella traditioner samt varierande förutsättningar för hälso- och sjukvård i rika och fattiga delar av världen. Trots dessa skillnader finns det emellertid ett antal gemensamma principer och ett professionellt ansvar som läkarorganisationer över hela världen är överens om. De sammanfattas i tabell 1.1. I det följande ger vi exempel på de professionella åtaganden som anges i tabellen med kommentarer kring situationerna.

TABELL 1.1. Läkarens professionella åtagande. Bearbetat från A Physicians’ Charter on Professionalism, 2002. Åtagande

Exempel på förväntningar på läkaren

1

Professionell kompetens

Upprätthåller livslångt lärande för att vidareutveckla medicinska kunskaper och färdigheter

2

Ärlighet mot patienter

Ger komplett och ärlig information, inklusive öppenhet om medicinska misstag

3

Patientens förtroende

Bevarar tystnadsplikt och sekretess om patientuppgifter

4

Vidmakthålla lämpliga relationer med patienter

Undviker sexuella närmanden och personliga ekonomiska fördelar

5

Förbättra vårdens kvalitet

Strävar efter att reducera fel i vården, öka patientsäkerheten och optimera resultaten

6

Rättvis fördelning av begränsade resurser

Tillämpar klok och kostnadseffektiv användning av begränsade kliniska resurser

7

Vetenskaplig kunskap

Understödjer forskning, bidrar till ny kunskap

8

Bibehålla förtroendet i samhället genom att hantera intressekonflikter

Uppmärksammar, avslöjar och handskas med intressekonflikter

9

Professionellt ansvar

Samarbetar respektfullt, deltar i arbetet med självreglering och definiering av bedömningskriterier för professionellt arbete och för kvalitetssäkring av verksamhet och utbildning

13

1

1 Professionell kompetens Det uppmärksammas vid en behandlingskonferens att doktor Olle har behandlat sin patient för hypertoni, diabetes och begynnande njursvikt utan att patienten nått det blodtryck som är önskvärt och med läkemedel som inte överensstämmer med rådande riktlinjer. Doktor Olle försvarar sig med att han inte getts möjligheter att uppdatera sina kunskaper inom detta område.

Kan man skylla ifrån sig så? Professionellt läkararbete innebär krav på uppdaterade kunskaper och färdigheter (åtagande 1 i tabell 1.1). Ansvaret är i första hand den enskilda läkarens; man måste som läkare själv påtala eventuella svårigheter att hinna med fortbildning och vid behov naturligtvis finna lösningar tillsammans med kollegor. Den som inte tar eget ansvar lämnar också ifrån sig friheten att definiera vad som är ett gott arbete.

I det här fallet finns ytterligare en svårighet: Hur ska man på ett bra sätt framföra berättigad kritik till en kollega? För patientens bästa måste ju kritiken tas upp och doktor Olle förbättra sitt omhändertagande, men man behöver alltid fundera över hur man gör det på ett sätt som leder till förändring.

Ärlighet 1 En sen natt undersöker doktor Maria en gammal man med diabetes och hypertoni på akutmottagningen. Döttrarna är med och berättar att han har feber, hostar och är trött. Diagnosen blir lunginflammation. Det finns ont om vårdplatser och doktor Maria vill skicka hem mannen med antibiotika och tillsyn av döttrarna, som vill att han blir inlagd. Doktor Maria säger att patienten inte kan få plats, eftersom han inte har några komplicerande sjukdomar som kan motivera en överbeläggning. Döttrarna påpekar då att mannen har insulinkrävande diabetes som är dåligt reglerad, vilket doktor Maria glömt bort i stressen på akuten.

När doktorn har gjort ett medicinskt misstag kräver professionaliteten att man erkänner det och försöker att ordna situationen till det bästa för patienten (åtagande 2 och 5 i tabell 1.1). Det kan vara svårt att förklara för oroliga eller arga patienter och anhöriga eller be om ursäkt, men vanligen rensas luften. Både doktorn och patienten mår bättre om läkaren har modet att diskutera det hela, inte minst om en sjukvårdsinsats skadar patienten, som vid en 14

PROFESSIONALITET I LÄKARENS KLINISKA ARBETE

oväntad komplikation till en operation. Den läkare som varit med om att en patient skadats kan behöva stöd av kollegor både vid patientsamtalet och efteråt för att bevara sitt empatiska förhållningssätt till patienten och våga fortsätta sitt arbete.

Ärlighet 2 Andreas är medicine studerande på termin 7. Han har fått i uppgift att skriva journal över en 72-årig kvinna som lagts in på avdelningen. När han dikterar journalen sent på eftermiddagen inser han att han glömt att mäta blodtrycket. Det visar sig att patienten just åkt iväg på en röntgenundersökning och väntas vara borta flera timmar. Andreas har bråttom till en tennistimme med sin bäste vän. Han ser i journalen att blodtrycket var normalt för 6 månader sedan och dikterar därför in ”Blodtryck 135/80”.

Detta till synes begränsade misstag bryter mot flera av de professionella åtagandena i tabell 1.1, framför allt nummer 2, 3, 5, 7, 8 och 9. Blodtrycket kan vara helt annorlunda idag, och genom att detta inte observeras utsätts patienten för en risk. Förtroendet skadas och det professionella ansvaret åsidosätts.

Med felaktiga data i journalen kan också framtida forsknings- och utvecklingsarbete försvåras.

Misstaget att glömma mäta blodtrycket är försvarligt, men sättet att hantera detta misstag på är oprofessionellt. Istället borde Andreas stå för sitt misstag, notera det i journalen, informera sjuksköterskan om behovet att kontrollera blodtrycket så snart patienten är tillbaka och sedan kompletta journalen i efterhand.

Förtroende Eva är på sitt första läkarvikariat och alldeles uppfylld av alla upplevelser.

Eftersom hon bloggat tidigare fortsätter hon nu med sin anonyma ”Underläkarbloggen” och berättar både målande och drastiskt om upplevelser i sjukvårdens korridorer, om läkare, personal och patienter. Hon illustrerar någon gång med foton från sjukhuset och något undersökningsrum men är noga med att patienter och personal inte syns framifrån. Trots det hör en läsare av sig och skriver: ”Jag förstår att du är den nya underläkaren här på medicinkliniken och att du berättar om min mamma på bloggen”.

15

1

1 Att bevara patientens tillit och inte avslöja något som man fått veta i förtroende är centralt i sjukvården (åtagande 3 i tabell 1.1). Den som avslöjar sådan information bidrar till att underminera allmänhetens förtroende för sjukvården, och därmed undermineras grunden för det ”sociala kontrakt” som finns mellan samhället och professionerna. Det finns en risk att en person som hör sjukvårdsanställda prata om en patient tror att berättelsen handlar om en anhörig, även om det inte är så. Så blir det lätt även på en blogg, med eller utan foton, eller när studenter pratar med varandra när de reser med buss eller tåg.

Relationer Doktor Peters patient Karl inbjuder sin doktor till jakt med ortens jaktlag och uttrycker samtidigt att han tycker att det blir toppen att ha en doktor i jaktlaget, ”så att man alltid har tillgång till en doktor när man har behöver något”.

Som doktor kan man känna sig smickrad över beröm och trevliga inbjudningar. Risken är att man tappar en del av sitt kliniska omdöme och ger förmåner till personer man känner och därmed bryter mot åtagande 4 i tabell 1.1. Det kan till exempel gälla att ordna en tid snabbt eller att skriva ut läkemedel som antibiotika eller sömnmedel utan sedvanliga överväganden och utan journalföring. Det kan innebära en risk för patienten. När man favoriserar någon på grund av förmåner man erhållit eller utlovats är det en form av korruption.

Förbättringsarbete Doktor Jasmine är nyutexaminerad läkare och vikarierar på en vårdcentral som haft stor omsättning på läkare under senare år. Hon lägger märke till att vårdcentralen saknar riktlinjer för hur man behandlar öroninflammation enligt moderna principer, som hon lärt sig under studierna. Hon erbjuder sig att kontrollera om det skett något nytt och skriva en sammanställning som läkare och rådgivande sjuksköterskor kan diskutera och använda.

16

PROFESSIONALITET I LÄKARENS KLINISKA ARBETE

I professionaliteten ingår att påtala brister i vården och försöka utveckla utredning och behandling (åtagande 5 i tabell 1.1). Arbete med riktlinjer bidrar till att en vårdenhet ökar medvetenheten om kunskapsläget och ger bättre underlag för bedömning och behandling.

Kvalitetsutveckling Doktor Åsa är pressad av sin arbetsbörda. Hon känner att hon ständigt åläggs nya arbetsuppgifter som hon inte är motiverad för och inte varit delaktig i beslutet om att införa. Nu senast gäller det ett register för registrering av data om patienter som behandlas för inflammatorisk tarmsjukdom. Vid dagens som vanligt fullbokade mottagning berättar sjuksköterskan för doktor Åsa att hon måste fylla i ett särskilt frågeformulär om behandlingen för varje patient med inflammatorisk tarmsjukdom som hon möter under sin mottagning. Doktor Åsa blir irriterad och stressad och svarar sjuksköterskan att hon vill ägna sig åt sina patienter och inte har tid med ”forskning för att gynna andra”.

Doktor Åsas arbetssituation är uppenbarligen inte bra. Hon känner att kraven ständigt växer och överstiger det hon klarar av. Det behöver givetvis diskuteras med hennes arbetsledare och förbättras. Det är inte heller acceptabelt att hon inte känner sig delaktig i de beslut som fattas angående hennes egen verksamhet. Å andra sidan är det ett professionellt åtagande från hennes sida att medverka till att förbättra vårdens kvalitet (åtagande 4 i tabell 1.1). Hon är också skyldig att understödja forskning och bidra till ny kunskap (åtagande 7), och hon har ett ansvar för att samarbeta respektfullt med kollegor och andra yrkesgrupper i vården (åtagande 9). Uppföljning av resultaten av behandling av olika patientgrupper är numera en självklar del av arbetet vid olika enheter och står inte i konflikt med det direkta patientarbetet. Resultatet kommer både egna och andra patienter till godo och utgör en viktig komponent i en god patient– läkarrelation. Däremot måste givetvis adekvata resurser för detta arbete skapas.

Resursutnyttjande En frisk 55-årig man har beställt tid till doktor John för en hälsokontroll.

Han mår bra och har inga organsymtom. Fysikalisk undersökning utfaller normalt liksom resultatet av de blodprover doktorn ordinerat inför besöket.

17

1

1 Patienten önskar genomgå en endoskopisk undersökning av tjocktarmen och ultraljudsundersökning av aorta samt provtagning av blodfetter, sköldkörtelhormon, blodsocker och prostataspecifikt antigen (PSA) med tanke på eventuell prostatacancer, eftersom han hört att det bör göras på män i hans ålder.

Den här patienten vill ta ansvar för sin hälsa genom att gå igenom ett antal undersökningar som han uppfattar lämpliga för sin ålder. Läkarens uppgift är att värdera om de förslagna undersökningarna är relevanta. Den värderingen ska baseras på evidensbaserad medicin, det vill säga så långt som möjligt grundas på goda vetenskapliga underlag, och anpassas till den enskilda patientens behov. Patientens önskemål eller läkarens allmänna uppfattning ska inte styra hur resurser används (åtagande 6 i tabell 1.1).

I sådana här situationer uppstår alltid frågan om hur man ska använda de begränsade resurser som finns i sjukvården. Alla kan inte få allt; man måste alltid prioritera. Samhället har gett riktlinjer för prioriteringar, men i det enskilda patientmötet är det läkaren som översätter dessa riktlinjer till praktisk verklighet. I realiteten kan det innebära att frikostighet med till exempel röntgenundersökningar utan välgrundad indikation leder till köer till undersökningen, vilket försenar diagnos av allvarliga sjukdomar hos andra patienter.

Prioriteringar Doktor Karin oroar sig för några patienter med demens som hon haft kontakt med, eftersom det har blivit så långa väntetider för kontroll av deras sjukdomar. När hon tar upp problemet med sina kollegor är det flera som noterat att det verkar ha skett en förskjutning av prioriteringar, så att patienter med relativt lindriga besvär prioriteras.

Riksdagen har gett riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

Riktlinjerna är samhällets syn på hur den gemensamma hälso- och sjukvården ska prioritera vad som ska göras för skattemedlen. Det är alltså inte den enskilda vårdgivarens individuella synpunkter som ska styra i valet mellan två patienter som inte båda kan få behandling, utan beslutet ska grundas på prioriteringsriktlinjerna. Grunden för dessa är en etisk plattform baserad på människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Utifrån de tre etiska grundprinciperna har man lagt fast riktlinjer för prioriteringar i fyra prioriteringsgrupper, efter angelägenhetsgrad (faktaruta 1.2).

18

PROFESSIONALITET I LÄKARENS KLINISKA ARBETE

FAKTARUTA 1.2. Prioriteringsgrupper inom hälso- och sjukvård

Prioriteringsgrupp 1

Prioriteringsgrupp 3

■ Vård av livshotande akuta sjukdomar.

■ Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.

■ Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död.

■ Vård av svåra kroniska sjukdomar.

■ Palliativ (lindrande) vård och vård i livets slutskede.

■ Vård av människor med nedsatt autonomi.

Kommentar: Med nedsatt autonomi avses svårighet att uttrycka sin vilja och hävda sin rätt till vård, tillfälligt eller permanent, som vid medvetslöshet, demens, utvecklingshandikapp eller talsvårigheter.

Kommentar: Gruppen innehåller hela ”vardagssjukvården” liksom vård av kroniska sjukdomar som bedöms som mindre allvarliga eller i lugnare skede.

Prioriteringsgrupp 4 ■ Vård av andra skäl än sjukdom eller skada.

Kommentar: Vård i denna grupp ska i princip inte finansieras med offentliga medel. Hit hör till exempel kosmetiska operationer.

Prioriteringsgrupp 2 ■ Prevention.

■ Habilitering/rehabilitering.

Kommentar: I gruppen ingår bland annat hjälpmedel för funktionshindrade.

Utifrån den etiska plattformen och prioriteringsriktlinjerna fattas beslut om mer uttryckliga riktlinjer för prioritering. Val och inriktning för olika verksamheter eller insatser ska grundas på väl kända beslut och ge möjlighet till offentlig insyn och debatt (öppna prioriteringar). Tillämpningen av riktlinjerna görs av sjukvårdspersonal i det dagliga arbetet.

Vetenskaplighet Doktor Adam ska göra specialistexamen i sin specialitet och har fått tid för att genomföra den vetenskapliga uppgift som krävs i examen. Han kommer att vara borta från det kliniska arbetet under en period. En av kollegorna säger till honom att det är fullständigt orimligt att Adam får vara ledig när det är så mycket att göra.

19

1

1 Vetenskapligt arbete ingår i läkares åtagande (åtagande 7 i tabell 1.1), även om inte alla gör det hela tiden. Att kalla forskning ”ledighet” är naturligtvis orimligt, eftersom även forskning kräver arbete och engagemang. Det är viktigt att ledning och kollegor understödjer utveckling av ny kunskap, så att patienterna kan få bästa möjliga vård.

Oberoende och förtroende Doktor Anna har framträtt i TV och press och förordat en viss behandling som hon forskat om och anser revolutionera patienternas tillfrisknande. Hon har också medverkat i flera föreläsningar för patientföreningar och uppmanat dem att kräva att politikerna anslår pengar till behandlingen, som är ganska dyr. Efter en tid publiceras en dagstidningsartikel som visar att doktor Anna har stora ekonomiska intressen i denna behandling.

De grundläggande principerna för professionalitet understryker patientens hälsa och autonomi samt social rättvisa. I det här fallet har doktor Anna satt sina egna intressen och behov framför dessa principer och utnyttjat sin ställning i samhället för att skapa fördelar åt sig själv. Därmed uppfyller hon inte åtagande 8 i tabell 1.1, men ännu värre är att hon skadar hela den professionella yrkesgrupp som hon representerar. Därmed finns risken att minska dess autonoma ställning och det förtroende som den fått från samhället. Det finns inga hinder för henne att skapa intresse och publicitet kring sina forskningsrön, men då med utgångspunkt från de resultat hon uppnått och publicerat och med uppgivande av alla tänkbara intressekonflikter, alltså inte bara dem som hon själv anser vara betydelsefulla.

Professionellt ansvar 1 Eftermiddagsmottagningen börjar klockan 13. Förmiddagens arbete har flutit på bra, men under lunchen blir doktor Rolf fördröjd av en pratsam kollega och ett oväntat telefonsamtal. Han kommer därför 15 minuter försent till mottagningen.

Första patienten ska genomgå en knäledspunktion, vilket doktor Rolf inte är medveten om men både patienten och assisterande sjuksköterska har varit klara att påbörja sedan klockan 13. Doktor Rolf blir något stressad av situationen och det dämpade missnöje han möter. Fördröjningen tilltar under resten av mottagningen och den sista patienten tas in först 40 minuter efter utsatt tid.

20

PROFESSIONALITET I LÄKARENS KLINISKA ARBETE

Ibland blir läkaren upptagen av helt legitima skäl, som att en patient i kris behöver mer tid än planerat eller att personal eller en yngre kollega behöver hjälp. Ibland kan förmiddagens arbete inkräkta på den nödvändiga lunchen, och doktorn behöver naturligtvis också mat. Då är det angeläget att doktorn informerar sin omgivning om fördröjningen, så att patient och medarbetare inte behöver vänta utan förklaring (åtagande 9 i tabell 1.1). Doktorn behöver också ha en framförhållning i dagens arbete, så att hon eller han är medveten om vilka arbetsuppgifter som planeras och vilka tidsramar som gäller. Alla läkare råkar ut för att planeringen ibland helt spolieras av akuta problem, men förutsättningarna att klara av situationen förbättras av att doktorn tar ansvar för att veta vad som förväntas från början.

För patienten kan den oförklarade väntan innebära en känsla av vara obetydlig och att doktorn inte respekterar patientens tid. Samma sak gäller läkarens medarbetare, och den irritation som följer innebär risker för att arbetet inte bedrivs på det allra bästa sättet.

Som doktor behöver man ibland redan från början klargöra för patienten hur mycket tid man har på sig för hela konsultationen och aktivt hjälpa patienten att avgränsa vad som ska göras vid detta tillfälle och vad som måste uppskjutas.

Ibland är arbetet helt orimligt upplagt, så att läkaren inte kan utföra sitt arbete med tillfredsställande kvalitet, och då ingår i det professionella ansvaret att påtala det.

Professionellt ansvar 2 Lars är 42 år och vill bli sjukskriven för utbrändhet. Han känner sig stressad och sover dåligt. Han menar att arbetssituationen är ohållbar och att arbetsgivaren är oförstående. Lars är i övrigt frisk, bortsett från en kostbehandlad typ II-diabetes. Han bor ensam och har delad vårdnad om två tonåringar, 14 och 16 år gamla. Doktor Ola finner vid sin genomgång av Lars situation inget som direkt pekar på ett samband mellan hans arbetssituation och hans uppgivna hälsa, eller på att någon specifik sjukdom skulle ligga bakom. Men han skriver ändå ett underlag till Försäkringskassan om 3 veckors sjukskrivning på grund av Lars besvär, speciellt mot bakgrund av att Lars säger att han annars går till en annan doktor.

I Lars fall måste läkaren företräda både patientens intressen och samhällets ansvar att fördela de begränsade resurserna rättvist (åtagande 6 i tabell 1.1). Han måste också medverka till att behålla förtroendet för professionen 21

1

1 (åtagande 8). I det professionella ansvaret mot patienten (åtagande 9) ligger att erbjuda henne eller honom stöd och hjälp att förbättra sin upplevda eller faktiska hälsa. Det innebär försök att identifiera och om möjligt påverka de faktorer som försämrar hälsan, och inte att mot sin egen övertygelse acceptera och genomföra de åtgärder som patienten begär. I värsta fall kan ett sådant agerande motverka patientens möjligheter att uppnå bättre hälsa – det kanske är konflikter på arbetet eller ett stort alkoholintag som ligger bakom stress och sömnproblem.

Samverkan med samhället Förutom professionella åtaganden i det egna patientarbetet har läkaren professionella roller och ansvar i samhället. Till dem hör att verka för att alla människor, på sikt även globalt, har likvärdig tillgång till hälsofrämjande åtgärder och sjukvård som tillgodoser deras basala behov samt att ge företräde till dem som har det största behovet (2 § hälso-och sjukvårdslagen, 1982). Här kommer alltså läkaren ibland i konflikt med politiskt initierade organisatoriska förändringar i sjukvården som till exempel syftar till att förbättra tillgängligheten för stora patientgrupper, oavsett deras medicinska behov. Trots det måste läkaren i första hand ledas av sina professionella åtaganden. Den professionella rollen i samhället innebär en utvidgning av åtagandena 5 och 6 i tabell 1.1 och kan sammanfattas i följande punkter: • förbättra infrastrukturen och vårdens organisation • utveckla och bibehålla system som garanterar hög kvalitet i vården • utveckla ekonomiska system för betalning och ersättning i vården • medverka i utbildning och fortbildning • medverka i forskning och förbättringsarbete • verka för en globalt rättvis fördelning av resurser för hälso- och sjukvård.

Vårdens organisation Mottagningssekreteraren påpekar för doktor Lisa att hennes patient Karin Olsson hört av sig och undrat varför doktor Lisa inte ringt för att ge besked om hennes röntgenundersökning, som hon lovade när de sågs. Det har nu gått en vecka sedan undersökningen gjordes och doktorn lovade att ringa omgående.

Doktor Lisa kan påminna sig att hon gett ett sådant löfte, men hon har träffat många patienter sedan dess och helt enkelt glömt bort att ringa.

Hon kan inte heller påminna sig att hon sett något röntgensvar.

22

PROFESSIONALITET I LÄKARENS KLINISKA ARBETE

Det är givetvis viktigt att hålla löften och att ta ansvar för sina överenskommelser. Men det är också viktigt att fundera över och utveckla organisationen av sin verksamhet. Har det säkert kommit svar på röntgen inom en vecka?

Hur ser rutinerna för uppföljning och kontakter med patienterna ut? I förväg överenskomna och avsatta tider för uppföljande kontakt är bättre och säkrare än ad hoc-lösningar. Ansvaret för kontakt kan läggas hos patienten istället för att doktorn lovar att komma ihåg att ringa.

Hur lär man sig professionalitet?

Det är naturligtvis viktigt att den som studerar för att bli läkare inhämtar de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som en läkare behöver inom en mängd områden. Utbildningen i professionalitet har ofta varit en ”hidden curriculum” eller dold kursplan, det vill säga något som man antagit att studenten lär sig när hon eller han vistas i den kliniska miljön. Men om man inte synliggör och diskuterar professionellt uppträdande riskerar studentens lärande i den kliniska verksamheten att också inkludera imitation av icke önskvärda eller oreflekterade beteenden. Det kan handla om vissa gruppnormer och en del otidsenliga värderingar i den kliniska kulturen, till exempel sjukdomsoch doktorscentrering. Om man däremot exponerar och diskuterar professionellt uppträdande på ett strukturerat sätt i utbildningen, kan studenterna få möjlighet att förstå, förhålla sig till och reflektera över möten och situationer som de träffar på under sina kliniska placeringar. Och då ökar sannolikheten för att de genom ett eget professionellt förhållningssätt kan undvika att medverka till att destruktiva kulturer utvecklas.

Under de senaste 20 åren har behovet av tydliga mål, undervisning och dokumenterad förmåga (examination) i detta ämne blivit alltmer uttalat. Det är under den grundläggande läkarutbildningen som det professionella förhållningssättet måste läras och tränas. I studier från USA har man uppmärksammat att studenter som inte uppnår målen för professionellt uppträdande under studietiden i högre utsträckning än andra blir anmälda och fällda för oprofessionellt beteende när de arbetar som läkare.

Forskning har visat att det är viktigt att studenter skolas i patientcentrerad vård, som har fokus på att hjälpa patienter, inte enbart behandla sjukdomar. Skillnaden är stor; att se till hela människan innebär att man tar hänsyn till patientens egna värderingar och preferenser, inte enbart till medicinsk rationalitet. Det är också viktigt att läkarstudenter lär sig att bli praktiker som 23

1

1 reflekterar över sitt eget arbete och drar slutsatser om hur det kan förbättras.

Det etiska medvetandet ska utvecklas så att studenten lär sig etiska principer och förstår hur man använder dem i det kliniska arbetet.

Behovet att träna och utveckla sin professionella förmåga som läkare kvarstår under hela yrkeslivet. Det är alltså inget som man en gång för alla lär sig under den grundläggande utbildningen. Tvärtom riskerar förmågan att minska och icke-professionella förhållningssätt ta över om en läkare försummar att hålla igång en fortlöpande dialog om professionella åtaganden och deras konsekvenser i den dagliga verksamheten. Det sker bäst genom interprofessionella samtal, reflektion och återkoppling på den egna verksamheten, men förutsätter också kontinuerlig fördjupning av bakomliggande teoretisk kunskap. Utveckling av formellt stöd i verksamheten, tillsammans med utveckling av lärandemiljön och fortlöpande återkoppling på den professionella prestationen, både på individ- och på verksamhetsnivå, har visat sig vara effektivt.

Under studietiden behöver läkarstudenter alltså utbildas i de professionella åtaganden som återges i tabell 1.1. Nivån på vad studenten ska klara av ska anpassas till hur långt studenten nått i utbildningen. Som exempel innebär det första åtagandet, professionell kompetens, att studenten strävar efter aktiva och väl förankrade kunskaper och efter att bli riktigt kunnig och inte enbart efter att klara sina tentamina. Under senare delen av studierna förväntas studenten i allt högre grad kunna styra sitt lärande efter behov hos patienterna, till exempel genom att skaffa kunskaper om sällsynta fall studenten träffar på. Åtagandet om tystnadsplikt och sekretess förväntas studenten klara i alla situationer så snart hon eller han får patientkontakt, och en del universitet examinerar studenterna på hur de tillämpar sekretessreglerna, för att skydda patienterna. Åtagandet om ärlighet innebär att både läkare och studenter alltid måste stå upp för eventuella tillkortakommanden: undersökningar som glömts bort antecknas som missade och ordnas senare, närvaro på obligatoriska moment fylls i sanningsenligt och fusk förekommer inte. För studenter är det viktigt att få feedback så att de vet att de når de förväntade målen, och den som uppträder oprofessionellt under studieåren måste uppmärksammas på det och – om ingen bättring sker – underkännas på det aktuella utbildningsmomentet. Patienter vill inte träffa läkare som bryter mot de professionella åtagandena eftersom det kan innebära omoderna kunskaper, slarv, kränkande behandling och förslösande av resurser så att patienten inte kan få sin behandling. Vårdpersonal vill inte arbeta med oprofessionella studenter och läkare som riskerar patienternas hälsa och välbefinnande och som sprider oro och dåligt arbetsklimat.

Läkare vill inte att kollegor missköter sig av samma skäl, men också för att det förtroende läkarprofessionen har i samhället riskerar att försvinna om läkarna inte uppfyller sin del av överenskommelsen, det professionella åtagandet.

24

PROFESSIONALITET I LÄKARENS KLINISKA ARBETE

Risker om professionaliteten sviktar Läkarprofessionens starka ställning i samhället och det starka förtroende från allmänheten som professionen åtnjuter förutsätter att läkarna upprätthåller de professionella principer och åtaganden som beskrivits. I annat fall måste andra funktioner i samhället träda in för att garantera dem. Då minskar autonomin och den frihet under ansvar som utgör en väsentlig del av läkaryrkets attraktionskraft. Minskat förtroende från patienterna kan innebära att man inte vill delge doktorn information som upplevs som känslig. Därmed försvåras givetvis läkarens arbete i alla avseenden, och dessutom kan patienternas vård och säkerhet äventyras. En sådan utveckling är inte bara oönskad ur ett läkarperspektiv – undersökningar visar entydigt att samhällsmedborgare över hela världen menar att det är läkarna som är bäst skickade att fatta beslut i medicinska frågor och i frågor som rör medicinska prioriteringar.

Under senare år har det uppmärksammats att läkarkåren ibland brister i engagemang och förmåga att bidra till diskussioner om prioriteringar av hälsooch sjukvårdens resurser mellan olika verksamhetsområden, så kallade horisontella prioriteringar. Förslag till horisontella prioriteringar har utarbetats på landstingsnivå och statlig nivå, men dessa har ibland svårt att få genomslag, bland annat för att de inte accepteras av läkarna när prioriteringar mellan verksamheter och patientgrupper konfronteras med vardagens behov av sjukvård.

Ett professionellt beteende innebär dock medverkan i en dialog kring sådana helt nödvändiga prioriteringar och i att de genomförs för att komma de mest behövande patienterna till godo.

Ett annat problem är att alltför få läkare vill engagera sig i chefs- och ledarskapsuppdrag, speciellt på högre nivå i hälso- och sjukvårdsorganisationen, eller i politiskt arbete för att påverka samhällets sjukvårdspolitik. Konsekvensen kan då bli att andra intressegrupper tar över dessa uppgifter och därmed begränsar läkarnas möjligheter att i enlighet med sin professionella roll i samhället bidra till att utveckla dess hälso- och sjukvård. Istället blir läkarnas inflytande begränsat till direkta medicinska frågor kopplade till deras eget ansvarsområde, medan övergripande frågor hanteras av andra.

Ett exempel på en utveckling i positiv riktning, där läkarnas professionella förhållningssätt bidragit, är utvecklingen av synen på fel i vården. Tidigare har vi haft en individuell bestraffningsmodell som nu utvecklats mot ett systemförbättrande arbete där patientsäkerheten står i fokus (åtagande 5 i tabell 1.1).

Det innebär inte att den enskildes ansvar minskas, men att fokus flyttas till den fortsatta kvalitetsutvecklingen av vården: hur man kan planera och organisera så att det blir lättare att göra rätt och svårare att göra fel och så att hela organisationen är uppmärksam på risker.

25

1

1 En kommande utmaning är att bidra till att ta ansvar för den globala utvecklingen av hälso- och sjukvården. Fortfarande konsumeras den helt dominerande delen av resurserna av en liten rik andel av jordens befolkning. Det är ett professionellt ansvar för läkarna att medverka till att minska dessa skillnader, bland annat genom att beakta hälsoekonomiska begrepp som alternativkostnader och att inte överutnyttja resurserna för sina egna patienter. I annat fall kommer beslut med fördelningspolitiska konsekvenser att fattas av andra officiella eller inofficiella krafter i samhället.

Lästips Cohen J m.fl. Alliance between society and medicine. JAMA 2007;298:670-73.

Medical professionalism in the new millennium: a physicians’ charter. Lancet 2002; 359:520-22.

Van Mook W m.fl. Professionalism: evolution of the concept. Eur J Intern Med 2009; 20:e81-84.

26

Van Mook W m.fl. Training and learning professionalism in the medical school curriculum: current consideration. Eur J Intern Med 2009;20:e96-e100.

Register

A Abort 38, 287 Abortlagen 38 Affektiva reaktioner 106 Aktivt lyssnande 82 Alkoholkonsumtion 108 könsskillnader 153 Alltför tidiga beslut 243 Analytisk hypotestestning 237 Anamnes 74, 164–165 Anatomi, genusperspektiv 150 Anmälningsplikt 291 Anmälningsärenden 206 Ansvarsfrihet för vårdpersonal 45, 46 Ansvarskänsla 178 Arbetarskyddstyrelsen 208 Arbetsallians, se Behandlingsallians Arbetsmiljö 196 psykisk 209 Arbetsmiljöenkät 210 Arbetsmiljöforskning 198 Arbetsmiljölagen 208 Arbetsmiljöverket 297 Arbetsplatsträffar 210 Arbetsrelaterad ohälsa, psykisk 196–200, 205 förebyggande av 209, 210 tecken på 207 Arbetsrelaterade belastningar, dagliga/likformiga 201–203 Aristoteles 51, 183–185, 240 Assisterad befruktning 287 Atomistisk familjestruktur 132 Autonomi, patientens 46, 47, 49, 73 Autonomiprincipen 32, 40, 47, 72 Avbryta patienten 84 Avlastande samtal 212 Avvikelsehantering 296

B Bakjour 229 Balintgrupp 126 Bayes’ teorem 235 Begravning 133 Behandlingsallians 71 kulturella aspekter 135 Behovs- och solidaritetsprincipen 18, 37, 255, 256, 262, 265, 272 Bekräftelsefel 242

Bemötande 141 av våldsutsattta 107 av missnöjda patienter/anhöriga 114 av patienter/anhöriga i kris 63–65 fördomsfullt 146 genusaspekter 144 Beskrivande påståenden 28 Beslutsfattande, se Medicinskt beslutsfattande Beslutskapabel patient 30, 31, 35, 40–42, 47 Beslutsresonemang, medicinskt 28 Beslutsstöd 249 Beslutsteori 242 Beslutströskel 249 Beteende 222, 223 återkoppling 224, 225 Biomedicin och humanism 249 Bodily distress syndrome 102

C Chefskap 216 Chefsuppdrag 25 Chock (psykisk) 57 Collaborator 191 Communicator 191 Compassion fatigue (se även Utbrändhet) 68, 173 Compliance, se Följsamhet 94 Concordance, se Följsamhet

Dolda prioriteringar 253 Donation av organ/vävnad 287 Duofokal familjestruktur 132 Dygder (aristoteliska) 183, 184 Dygdetik 51, 52 Dödsfall 53, 55, 62 anhörigas reaktion 54–56 besked om 54, 62, 99, 116 förlopp 62 kulturella föreställningar och traditioner 133 plötsligt/oväntat 55, 56 Dödshjälp 44

E Effektivisering 254 Empati 87, 95, 147, 173–178, 182 komponenter 174 sviktande 208 Empatisk omtanke 174, 175 Empatisk precision 174, 175 Epikris 164, 167 Etisk plattform 18, 19, 38, 50, 254, 272 Etiska principer 18, 24, 27, 29, 48, 193, 257 prima facie- 29 Etiskt resonemang 30 EU-rättsakter 276, 279 Evidensbaserad kunskap, integrering 248 Evidensbaserad medicin (EBM) 181, 249, 250 Exspektans 72

D Datajournal 159, 168 sekretesskydd 168, 286 Debriefing 213 Delat beslutsfattande 92 Depression 122 Dialog 219, 220 Disciplinpåföljd 297 Diskriminering 146 Diskrimineringslagen 290 Diskussion 219, 220 Doktrinen om dubbla effekter 51 Dokumentation 159–169 källor 164 nationella riktlinjer 159 sammanhang 161 språkbruk 120, 122, 168 struktur 164 syfte 161

F Facilitering 111 Familj atomistisk struktur 132 definition 131 duofokal struktur 132 unifokal struktur 132 Fantasi 182 Feedback, se Återkoppling Flyktingar 131, 134 traumatiska händelser 131 Folkhälsoproblem 105 Fortbildning 211, 282 Följsamhet 94 Fördragskonform tolkning 279 Föreskrivande (normativa) påståenden 28

303

Förnekelse 59 Förordningar 281 Försvarsmekanismer, psykologiska 56, 59, 60 Förtrogenhetskunskap 237 Förvaltningsdomstol 299

G Gehäuse-mentalitet 176 Genetisk information, hantering 287 Gensvarsmodell 79, 80 Genusbegreppet 148 Genusordning 143, 144, 150 Genusperspektiv 141, 144, 149 Genusteori 143, 144 Globalisering 133 Grundlagar 280, 283 Gyllene medelvägen 52 Göra gott-principen 29, 32, 47

H Handledares ansvar för praktikant 299 Handledning 212 Hard law 276, 277 Hbt (homo–bi–trans) 146 Health advocate 192 Hederlighet 178 Hedonism 49 Heteronormativitet 143, 144, 147 Hippokrates 11, 32, 51 Homofobi 146 Hopp 121 Horisontell prioritering 25, 253 Horisontell rättvisa 261 Humanbiologiskt material, bevarande 287 Hypotesdeduktiva metoden 237, 238 Hypotesformulering 246 Hypotesprövning 246 Hypotetisk vilja 41 Hälso- och sjukvård ansvarsfördelning 296 arbetsrelaterade belastningar 200–203 genusperspektiv 145 global utveckling 26 omorganisationer 198, 199 organisatoriska belastningar 198, 199 specialisering 199 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) 298 Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 29, 20, 90, 160, 217, 254, 262, 272, 284, 296 Hälsodataregister 291 Hälsoproblematik, könsskillnader 152, 153

304

I Iatrogena skador, se Vårdskador Icke-analytiskt beslutsfattande 238–248 för- och nackdelar 242 Icke-händelse 204 Indikation 28 Information till patienter/anhöriga 65, 66 Inte skada-principen 29, 32, 47 Intuition 237 Invandrare 131, 134 Isolering 60

J Journal 161, 162 intressenter 162, 163 språkbruk 162 Journalföring 286 Juridik 271–300 konflikt med etiska principer 291 konflikt med personliga värderingar 293 Juridiskt resonemang 30 Jämställdhet 152

K Kasuistik 48 Kategorisering 239 Kollegialt stöd 200, 211 Kommunikation med patienten 77, 87 processplan 221 sakplan 221 Konsekvensetik 48 Konsultation (se även Patientsamtal) 71–91, 234 avslutning 91 kulturella aspekter 134 mål 71 patientcentrerad 76, 92, 134 utvärdering 94 yttre förutsättningar 88 Kontinuitet 72, 96 Konventioner (rättsliga fördrag) 279 Kostnadseffektivitet 236, 261–263 Kostnadseffektivitetsprincipen 18, 255, 256, 262, 265, 272 Kris 56 Krisreaktion 54–56 fasindelning (Cullberg) 57, 61 försvarsmekanismer 56, 59, 60 kroppsliga yttringar 61 Kroppsminnen 106 Kroppsspråk 84, 136 Kroppsundersökning 74, 75 dokumentation 166 Kroppsupplevelse 100 Kränkningar 105

Krävande möten 100 Kulturella faktorer 129, 131 Kunskapstraditioner 235 Kvalitetsindikatorer 163 Kvalitetssäkring 296 Könsidentitet 146, 154, 155 Könskorrigering 155 Könsordning, se Genusordning Könsskillnadsforskning 150

L Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) 288 Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) 30, 32, 287 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) 288 Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) 288 Lagstiftning 273–300 EU-rättsregler 276, 279 svenska rättsregler 280–282 Ledarskap 215–230 situationsanpassat 226 Legitimation 11, 299 prövotid 299 återkallande av 299 Lex Maria 163, 296 Lhbtq (lesbisk–homo–bi–trans– queer) 146, 148, 149, 151, 154, 155 Limbiska systemet 102 Livets slutskede 44 Livstestamente 41, 42 Livsuppehållande behandling 42, 43 avbryta 43, 47, 48 avstå från 43, 48 Livsvärld 100 Lojalitetskonflikter 293 Läkarrollen allmänhetens förtroende 25 chefsuppdrag 25 juridiska aspekter 271, 300 samverkan med samhället 22 Läkarutbildning 23, 171, 172

M Magiskt tänkande 59 Manager 192 Maskulinitet 152, 153 Medarbetarsamtal 210 Medarbetarskap 215–217 Medical expert 191 Medicinsk beslutsteori 235, 236 Medicinsk informatik 161, 192 Medicinsk problemlösning 237 Medicinskt beslutsfattande 227, 233–237 analytiskt 237 humanistiska perspektiv 237 i joursituationen 229

REGISTER

icke-analytiskt 238–248 känslans betydelse 240 träning 244, 247 Medicinteknisk utveckling 53 Medikalisering 104 Mentorskap 180, 181 Migration 131, 133 Missbruk 108 Misshandel (se även Våld) 105, 106 bemötande av utsatta 107 dokumentation 107 Missnöjda patienter/anhöriga 114 bemötande 114 Moralfilosofi 48 Motiverande samtal 95, 108 Myndighetsföreskrifter 276, 281 Mångkulturell medicin 129–137 Mångkulturellt samhälle 133 Människovärdesprincipen 18, 35, 36, 255, 272 Mänskliga rättigheter 178

N Narrativ medicin 186 Narrativt perspektiv 89 Nationell IT-strategi för vård och omsorg 161 Nationella riktlinjer för dokumentation 159 Nationella riktlinjer för prioritering 257, 258, 268 implementering i vardagen 266 Negativ särbehandling 38 Negativa rättigheter 30, 31, 35 NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) 261 Normer och värderingar 23, 27 officiella 34, 38 personliga 34, 35, 38, 293, 294 Normkritik 147, 148 Nyckelfrågor 110, 112 struktur 112

O Obduktion 287 Offentlighets- och sekretesslagen 286, 290 Omskärelse 294 Organisatoriska belastningar 198, 199

P Palliativ sedering 46 Palliativ vård 46 Paternalism 32, 35, 134 Patientcentrerat förhållningssätt 75, 95, 149, 250 i konsultation 134 i vård 23 Patientdatalagen 160, 161, 164, 286 Patientdelaktighet 92, 95

Patient–läkarrelation 12, 72–74, 99 asymmetri 73 kontinuitet 72, 96 kulturella aspekter 134 Patientsamtal (se även Konsultation) 110–116 dokumentation 126 fysisk kontakt 121 förberedelser 117, 118 språkbruk 120 yttre förutsättningar 118, 119 Patientsäkerhet 25 Patientsäkerhetsarbete 284, 285, 296 Patientsäkerhetslagen 46, 284, 296 Perfektionism 49, 52 Personalkonflikter 205 Personliga värderingar 34, 35, 38 genusfrågor 144 intressekonflikter 293, 294 Perspektivförändring 147 Placeboeffekt 134 Pliktetik 50 Positiv särbehandling 35, 36, 38 Positiva rättigheter 30, 31 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) 208 Praktisk visdom (phronesis) 183, 184, 240 Preferentialism 49 Prima facie-principer (-plikter) 29, 50 Prioriteringar 18, 242–268 baserade på vetenskapliga fakta 263 begreppet 253 dolda 253 etisk plattform 255 horisontella 25, 253 nationella riktlinjer 18, 19, 257, 258, 268 svårigheter 263, 266 vertikala 253, 259 öppna 253, 257, 261, 265 Prioriteringscentrum 257, 258 Prioriteringsdelegationen 257 Prioriteringsutredningen 37, 255 Profession, definition 11 Professional 193 Professionalitet definition 11–13 inlärning 23 Professionell kompetens 14 Projektion 59, 60 Psykiatrisk tvångsvård 31 Psykiska belastningar i hälso- och sjukvård 197 kartläggning 210 Psykoterapi 63

Q Queer 146

R Ransonering 254 Rationalisering 59 Reflektion 126, 168, 179, 180, 187, 237 Reflektionsgrupp 180, 211 Regression 59, 67, 121 Rehabilitering 196 Religion 133 Religionsfrihet 294 Respekt 178 Resursfördelning 260 Resursutnyttjande 17, 18, 21, 233, 234, 252, 253 Riksdagsbeslut 254 Riktlinjer för prioriteringar 18, 19, 257, 258, 268 Riskbruk 108 Rättigheter 29 negativa 30, 31, 35 positiva 30, 31 Rättsliga sanktioner 296–299 mot vårdgivare 297 mot enskilda yrkesutövare 297 Rättssäkerhet 274, 295 Rättviseprincipen 35, 39

S Samförstånd 100 Samkönade relationer 151 Samtalsmetodik 74, 75, 116, 117, 126 Samtycke 275 Samvetsfrågor 38 Samvetsklausul 294 Sannolikhet 248 SBAR-modellen 229 Scholar 192 Se den avlidne 62 Second opinion 115 Segregation 131 Sekretess 24, 73 Sekretesslagen 160 Sekundär traumatisering 63 Sexuell identitet 146 Sinnelagsetik 51 Situationsanpassat ledarskap 226 Sjukdom, kulturella föreställningar 132 Sjukdomsbesked 54, 99, 116 Sjukdomsupplevelse 100 Sjukskrivningar (av vårdpersonal) 196, 209 Sjukvårdspersonal, se Vårdpersonal Sjukvårdspolitik 200 Självinsikt 179 Självkännedom 87 Självmord, se Suicid Självpaternalism 42

305

Självskattningsformulär 180, 181, 189 Skadeståndsansvar 275, 298 Skyldigheter 29 Skönlitteratur 187, 188 Slutna frågor 111 Smittskyddslagen 30, 40, 287 Socialstyrelsen 159, 163, 206, 257, 258, 268, 296, 298 Socialt kontrakt 12, 16 Socialt nätverk, patienters/anhörigas 63 Socialtjänstlagen 288 Soft law 276, 277 Somatisering 100, 101, 113 emotionella faktorer 102 iatrogena faktorer 104 kognitiva faktorer 102 och medikalisering 104 och stress 102 Somatisk tvångsvård 32, 35 Sorg 56, 118 Sorgeprocess, faser 62 Specialisering 199 Spegelneuroner 178 Spegling 211 Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 99, 268 Statistik, presentation av 249 Status 164, 166 Sterilisering 287 Stress 102, 105, 200, 211 kroppsliga mekanismer 106 somatisering 102 Suicidförsök 122 Suicidtankar 60 Svåra besked (se även Sjukdomsbesked) 116, 118 patienters/anhörigas reaktion 120 språkbruk 122 Svåra frågor 125 Svåra samtal 65, 116 återkoppling 122 Sympati 87, 174

306

Symtom, patientens tolkning 102, 113 Särbehandling negativ 38 positiv 35, 36, 38

T Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) 261 Telefonbesked 123, 124 Tolk 90, 135 Transfrågor 154 Transperson 146 Transplantation 287 Traumatiska händelser 55, 63 för flyktingar 131 för vårdpersonal 205 sekundär traumatisering 63 Tumregler 239, 240 Tvångsvård 30 psykiatrisk 31 somatisk 32, 35 Tydlighet 228 Tyst kunskap 237 Tystnadsplikt 24, 73, 285

U Underlätta patientens berättelse, se Facilitering Unifokal familjestruktur 132 Ursäkt 114, 115 Utbrändhet 68, 173

Vårddirektiv 41, 42 Vårdorganisation 22 Vårdpersonal ansvarsfrihet 45, 46 arbetsrelaterad psykisk ohälsa 196–200, 205 genusvärderingar 144 juridiska skyldigheter 284, 285 möte med krisdrabbade 63–66 möte med patienten 99 personliga värderingar 34, 35, 38, 293, 294 specifika påfrestningar 205 straffrättsligt ansvar 298 våld och hot mot 206 Vårdskador 104, 105, 284, 296 rapportering 296 Vårdtillgänglighet 198, 266 Värk och smärta genusaspekter 136 kulturella aspekter 136

Y Yrkesetiska riktlinjer 274, 276– 278, 291 Yrkesheder 179

Å Återkoppling på beteende 224, 225 på patientsamtal 77–79, 93, 122

V Verksamhetschef 296 Vertikal prioritering 253, 259 Vertikal rättvisa 261 Vetenskap och beprövad erfarenhet 28, 193, 278, 282, 285, 289 Vetenskapligt arbete 19, 20 Vite 297 Våld 105 i nära relationer 105, 106, 151 normaliseringsprocess 106, 151 samkönade relationer 151 vårdpersonal 206

Ö Önskeuppfyllelseteorin, se Preferentialism 49 Öppen invitation 82, 89 Öppna frågor 110 Öppna prioriteringar 253, 257, 261, 265 Övergrepp 105, 106 Överkonfidens 243

ISBN 978-91-47-09967-2 © Författarna och Liber AB FÖRLÄGGARE/PROJEKTLEDARE Bengt Fundin FÖRLAGSREDAKTÖR Ola Karlsson GRAFISK FORM Nette Lövgren BILDREDAKTÖR Nadia Boutani Werner OMSLAGSFOTO Elisabeth Zeilon OMBRYTNING OCH REPRO Integra Software Services, Indien PRODUKTION Jürgen Borchert

Första upplagan 1 Sahara Printing, Egypten, 2012

KOPIERINGSFÖRBUD

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningssamordnare, t.ex. kommuner och universitet.

Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuspresskopia.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm Tfn 08-690 92 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se

Vad innebär professionalism för en läkare? Sedan millennieskiftet har andra sidor av läkarens yrkesroll än de strikt naturvetenskapliga fått en allt större uppmärksamhet, och begreppet tillerkänns nu en djupare innebörd och större betydelse.

En ändrad syn på patientens roll och inflytande ställer ökade krav på bemötande och kommunikation från läkarens sida. Läkaren har dessutom ofta en ledande roll och ska kunna samarbeta konstruktivt med kollegor och andra yrkesgrupper inom vården.

Vidare har läkaren en rad lagar och regler att förhålla sig till och ska kunna överväga etiska frågor och fatta svåra beslut.

Professionell utveckling inom läkaryrket tar fasta just på de kvalifikationer en läkare behöver ha utöver den rent medicinska kunskapen. Boken erbjuder utgångspunkter och stöd för att utveckla professionella kompetenser för både läkarstudenten och den nyutexaminerade läkaren. Den är praktiskt inriktad och innehåller en mängd verklighetsbaserade patientfall.

Bokens åtta fackredaktörer har alla lång klinisk erfarenhet och är dessutom samtliga engagerade i ämnen och kurser på läkarprogrammet som berör läkarens professionella utveckling.

Best.nr 47-09967-2 Tryck.nr 47-09967-2