9789144102733 by Smakprov Media AB

Anknytningsbaserad familjeterapi

fรถr deprimerade ungdomar

Guy S. Diamond Gary M. Diamond Suzanne A. Levy

Originalets titel: Attachment-Based Family Therapy for Depressed Adolescents © American Psychological Association, Washington 2014 This Work was originally published in English under the title of: AttachmentBased Family Therapy for Depressed Adolescents as a publication of the American Psychological Association (APA). The Work has been translated and republished in Swedish language by permission of the APA. This translation cannot be republished or reproduced by any third party in any form without express written permission of the APA. No part of this publication may be reproduced or distributed in any form or by any means, or stored in any database or retrieval system without prior permission of the APA.

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 38650 ISBN 978-91-44-10273-3 Upplaga 1:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Gustaf Berglund och Solveig Halvorsen Kåven Fackgranskning: Gustaf Berglund Omslagslayout: Lotta Bruhn Omslagsbild: Magnus Ringborg Printed by Interak, Poland 2015

INNEHÅLL

Förord 7 Förord till den svenska utgåvan 9 Översättarnas förord 13 Om författarna 15 Introduktion: Ungdomsdepression i ett sammanhang 17 Kort översikt över den anknytningsbaserade familjeterapin 19 Syftet med boken 23 Vanliga frågor om anknytningsbaserad familjeterapi 24 Översikt över bokens kapitel 31 1 Den anknytningsbaserade familjeterapins historiska rötter 33

– forskningsstöd Familjeterapins historiska sammanhang 34 Anknytningsteorin som ett förenande tankesätt 42 Den anknytningsbaserade familjeterapins kliniska rötter 46 Hur den anknytningsbaserade familjeterapimodellen utvecklades 51 Data som stöder anknytningsbaserad familjeterapi 54 Hur står sig den anknytningsbaserade familjeterapin i jämförelse med andra empiriskt stödda behandlingsmodeller för deprimerade ungdomar? 59 Slutord 64 2 Den anknytningsbaserade familjeterapins teoretiska ram 67

Inre arbetsmodeller och trygg anknytning i barndomen 68 Otrygg anknytning i barndomen 70 Kultur 71 Trygg anknytning i tonåren 72 Otrygg anknytning i tonåren 75

Innehåll

Föräldrarnas bidrag till anknytningen 79 Viktiga faktorer som påverkar föräldrars beteende, attityder och stil 83 En anknytningsbaserad teori om depression hos unga 86 Den anknytningsbaserade familjeterapins teori om förändring 89 Känslornas betydelse i anknytningsbaserad familjeterapi 96 Slutord 98 3 Uppgift I: Sammanhanget får en ny innebörd 99

– relationell omformulering, från symptom till relation Uppgiftens struktur 101 Fas 1: Att gå samman med familjen och förstå depressionen 102 Fas 2: Att skifta till anknytningsteman 118 Fas 3: Att upprätta ett behandlingskontrakt som fokuserar på relationerna i familjen 132 Slutord 143 4 Uppgift II: Allians med tonåringen 145

Fas 1: Skapa kontakt 148 Fas 2: Formulera mål 156 Fas 3: Förbereda anknytningsuppgiften 176 Slutord 181 5 Uppgift III: Allians med föräldrarna 183

Fas 1: Skapa kontakt 187 Fas 2: Formulera mål 213 Fas 3: Förbereda anknytningsuppgiften 217 Slutord 229 6 Uppgift IV: Det läkande mötet 231

– anknytningen repareras Iscensättande: en förändring i metodologin 232 Fas 1: Tonåringens självutlämnande 237 Fas 2: Föräldrarnas självutlämnande 248 Fas 3: Att fortsätta reparationsarbetet 253 Processtekniker som underlättar iscensättandet 258 Slutord 265 4

Innehåll

7 Uppgift V: En ny självständighet växer fram 267

Vad kan vi lära oss från litteraturen om adolescens utvecklingen? 269 Att skilja mellan anknytningsbefrämjande och självständighetsbefrämjande terapeutiska processer 271 Nivåer av självständighetsfrämjande 273 Att leda uppgift V 288 Processen i uppgift V 293 Annat innehåll i samtalen 297 Slutord 303 8 En fallbeskrivning 305

Uppgift I: Sammanhanget får en ny innebörd – relationell omformulering, från symptom till relation 305 Uppgift II: Allians med tonåringen 311 Uppgift III: Allians med föräldrarna 315 Uppgift II: Allians med tonåringen (fortsättning) 320 Uppgift III: Allians med föräldrarna (fortsättning) 321 Uppgift II: Allians med tonåringen (fortsättning) 323 Uppgift III: Allians med föräldrarna (fortsättning) 324 Uppgift IV: Att reparera anknytningen 328 Uppgift V: En ny självständighet växer fram 333 Slutord 336 Referenser 337 Person- och sakregister 351

KAPITEL 2

Den anknytningsbaserade familjeterapins teoretiska ram

En terapeut måste ha en vägledande teori, en teori om etiologi1 och en teori om förändring. Utan en teori kommer terapeuten inte att veta vad man ska uppmärksamma och vad man ska låta vara, vad man ska uppmuntra och vad man ska stävja. Utan en teori kommer inte tera peuten att ha något tydligt mål för behandlingen, och kommer inte heller att veta hur det ska se ut när målet uppnåtts. Utan en teori kommer terapeuten att gå vilse i den myriad av berättelser och bekymmer, som klienter kommer med till terapin. De kommer inte att kunna hitta någon tydlig stig ut ur den mörka skogen. Förvisso innebär god terapi att man sorterar igenom detaljerna och letar efter de centrala temana. Sedan använder man dessa teman för att definiera terapins mål och för att staka ut riktningen dit. Men detta kan man inte göra utan att ha en stark teoretisk inramning för det terapeutiska arbetet. I synnerhet behöver familjeterapeuter en vägledande teori. Vi har många deltagare i terapirummet och många olika och skiftande allianser att hantera. Olika sätt att se på problemet står i konflikt med varandra, och olika behandlingsmål konkurrerar. Graden av motivation och av psykologiskt reflekterande varierar. Med de förutsättningarna är det inte så underligt, att familjesamtal en del gånger kan bli ytliga och triviala. Andra gånger kan de snabbt eskalera till häftiga gräl, där familjemedlemmarna iscensätter precis samma negativa samspel i terapirummet som de annars gör hemma. Inför sådana utmaningar behöver terapeuten vara dirigerande och målfokuserad. Men en terapeut kan inte vara dirigerande utan att ha en vägledande teori. Den teorin som visar vägen för den anknytningsbaserade familjeterapin (ABFT) är anknytningsteorin. Detta kapitel innehåller en teoretisk ram, som ligger till grund för implementerandet av modellen i kapitlen 3–7. Vi börjar med att ge en 1 Etiologi, läran om sjukdomars orsaker. Fackgranskarens anmärkning.

2 Den anknytningsbaserade familjeterapins teoretiska ram

kort introduktion till teorin om anknytning för barn och ungdomar och vad den betyder för den normala adolescensutvecklingen och den känslomässiga regleringen. Terapeutens teoretiska modell för en normal, trygg anknytning pekar i riktning mot de mål, som ska uppnås i terapin. Det vi lägger fram här är ingen fullständig teori om tonårsdepressioner.2 Vi begränsar oss till att staka ut de domäner för individuellt och interaktionellt fungerande, som ABFT-interventionerna inriktar sig på. Vi avslutar kapitlet med en förändringsteori som bygger på dessa domäner.

Inre arbetsmodeller och trygg anknytning i barndomen I anknytningsteorins hjärta ligger antagandet, att barn har en basal evolutionär instinkt att söka skydd och tröst hos sina föräldrar. När det lilla barnet blir skrämt av något i lekrummet, rusar det tillbaka och håller i sin mammas kjolar. Om föräldrarna möter barnets behov av tröst och trygghet, lugnar barnet snabbt ned sig och återgår till leken. Om detta fortsätter över tid, känner sig barnet allt mer tryggt med att föräldrarna finns tillgängliga, och på det viset utvecklas en förväntan att föräldrarna kommer att svara positivt på barnets signaler. De här barnen utvecklar en modell av föräldrarna som pålitliga och tillgängliga, och en syn på sig själva som värda kärlek och beskydd. Bowlby3 kallade detta barnets inre arbetsmodeller av omsorgspersonen och sig själv.4 Senare forskare har refererat till dem som anknytningsscheman.5 6 7 De här modellerna återspeglar vad människor förväntar sig eller fruktar från människor i sin närhet. I barndomen från föräldrarna, och senare i livet från andra. Har människor från första början blivit väl behandlade, kommer de att förvänta sig detta också i fortsättningen. Har de blivit illa behandlade, tror de att det också kommer att fortsätta på det viset. När föräldrarna har varit uppmärksamma på barnets behov, blir det 2 Yap & aliis, 2007 3 Bowlby, 1969 4 Se även Broberg & aliis, 2006. Fackgranskarens anmärkning. 5 Bosmans & aliis, 2010 6 Waters & Waters, 2006 7 Young & aliis, 2003

2 Den anknytningsbaserade familjeterapins teoretiska ram

därför lättare för barnet att utveckla ett tryggt anknytningsmönster.8 9 Under sådana förhållanden lär sig barn att de kan lita på att kunna söka upp sina föräldrar när de blir rädda för något och behöver stöd och tröst. När barnen kan lita på att föräldrarna är tillgängliga och svarar, kan de också lättare känna igen sina egna behov, uppleva att de är värda att få stöd och känna sig tillräckligt trygga för att våga utforska världen runtomkring dem.10 Föga förvånande förknippas en trygg anknytning med en rad olika positiva effekter för barnen, som till exempel bättre självkänsla, posi tivare affekter och bättre fysisk hälsa.11 En trygg anknytning kan bidra till en bättre hälsa hos barn, eftersom den främjar effektiva strategier för att reglera känslor.12 13 14 När barn upplever rädsla eller oro, fungerar anknytningssystemet som en beteendestrategi för att aktivera föräldrarnas omsorg. Föräldrar som är emotionellt intonerade mot sina barn kan tala om känslor och hjälpa sina barn att sätta ord på vad de känner, men också ge bekräftelse, stöd och tröst till sitt barn. Om barnen känner sig trygga med att deras föräldrar kommer att lyssna och förstå, utvecklar de en större vana att direkt uttrycka sina känslomässiga behov.15 Allteftersom tiden går och barnet växer, blir de här beteendemässiga uttrycken för känslomässiga behov allt mer verbala, i takt med att barnet lär sig att ta del i samtal om vad de tänker och känner.16 På det viset kan det tryggt anknutna barnet tolerera negativa känslor och uttrycka dem i ord, i stället för att undertrycka dem. Detta förbättrar inte bara barnets förmåga att använda kognitiva strategier (till exempel att bedöma) för att bearbeta känslor, utan det ökar också benägenheten att använda anknytningsrelationen för samma syfte, att bearbeta svåra känslor. På det viset främjar många av de interpersonella inslagen i en trygg anknytning en normal utveckling av effektiva strategier för att reglera känslor.17

8 Bowlby, 1969 9 van IJzendoorn, 1995 10 Kobak & Duemmler, 1994 11 K L Thompson & Gullone, 2008 12 Kobak & aliis, 1993 13 Mikulincer & Florian, 2004 14 Waters & aliis, 2010 15 Garner & Spears, 2000 16 Kobak & Duemmler, 1994 17 R A Thompson, 2008

2 Den anknytningsbaserade familjeterapins teoretiska ram

Otrygg anknytning i barndomen När barn inte har lyhörda och tillgängliga anknytningspersoner (när till exempel deras föräldrar/omsorgspersoner är oengagerade, avvisande eller misshandlar), riskerar de att utveckla en otrygg anknytningsstil. De här barnen har mindre tillit till att föräldrarna kommer att svara på deras behov, och de kommer att kunna känna att de inte är värda att bli älskade och skyddade. I konsekvens med detta utvecklar de anknytningsstrategier som skyddar dem mot inadekvat omvårdnad, eller åtminstone hjälper dem att handskas med den.18 19 Tre primära otrygga anknytningsstilar har identifierats. • En del barn utvecklar en ängslig anknytningsstil, som uppkommer

som respons på föräldrar som bara oregelbundet är tillgängliga. Den ängsliga anknytningsstilen kan ses som en mekanism som syftar till att engagera den likgiltiga föräldern för att kunna maximera möjligheterna till närhet. • Andra barn utvecklar en undvikande anknytningsstil, vilket uppkommer när föräldrarna genomgående varit känslomässigt frånvarande. Barn med detta relationsmönster tenderar att förneka sitt behov av anknytning för att undvika ytterligare besvikelser. • Slutligen är det en del barn som utvecklar en desorganiserad anknytningsstil. Denna uppkommer när föräldrarna inte bara varit otillgängliga fysiskt eller känslomässigt, utan också uppträtt skrämmande inför barnen. Detta är vanligt hos barn som varit utsatta för misshandel (fysisk, psykisk, sexuell) eller som övergivits. De här barnen har inget stabilt anknytningsmönster utan tenderar att pendla mellan att försöka få kontakt och att dra sig tillbaka för att skydda sig. På det hela taget kan man säga, att anknytningsstilarna återspeglar hur barnen under stress reagerar i relation till sina föräldrar. Man kan också se otrygga anknytningsstilar som försvarsstrategier, som skyddar ens själv från ytterligare skada eller besvikelse.20

18 Groh & aliis, 2012 19 Kobak & aliis, 2006 20 Holmes, 2010

2 Den anknytningsbaserade familjeterapins teoretiska ram

Kultur Vi måste också ta i beaktande kultur och etnicitet som en del i vårt sätt att förstå hur anknytningen fungerar i familjer. Finns till exempel de här tre eller fyra anknytningsstilarna i andra kulturer? Har anknytningen till en förälder samma viktiga roll i kulturer, där det är många familjemedlemmar som hjälps åt att uppfostra barnen? Är en förälders känslomässiga tillgänglighet lika viktig i afroameri kanska, i asiatiska eller i mellanösternkulturer som den är i den vita amerikanska medelklasskulturen? Lyckligtvis finns det i anknytningsforskningen en hel del tvärkultu rella studier som kan hjälpa till att besvara dessa frågor. Det finns studier från USA, olika afrikanska länder, Israel, Japan och Indonesien.21 Till att börja med har de instrument som används för att bedöma anknytning (Främmandesituationen22, Adult Attachment Interview och självrapportering) visat sig effektivt kunna identifiera anknytningsmönster hos barn och vuxna i dessa länder. Det är värt att notera, att andelen barn med specifika anknytningsstilar (till exempel trygg, ängslig eller undvikande) verkar vara ganska konstant, tvärs över kulturgränserna.23 Studier i en rad afrikanska länder har kommit fram till att barn uppvisar anknytningsbeteende i relation till flera olika vuxna i sådana samhällen, där en större gemenskap än enbart kärnfamiljen är direkt inblandad i barnens omvårdnad och uppfostran. Men när modern var en del av detta omvårdande nätverk, var det hon som var den primära anknytningspersonen. När modern inte var där, utvecklades ett starkt anknytningsmönster mellan barnet och vem det än var som just då stod för föräldraskapet, oavsett om det var fadern, mormodern eller andra släktingar.24 Dessa studier pekar på att barnets behov av eller strävan efter en trygg anknytning är universell. Och spädbarns sätt att uttrycka sitt anknytningsbehov är universellt. Barnen skriker, klänger eller sträcker ut armarna mot föräldern, när de behöver tröst. Men när barnen blir 21 van IJzendoorn & aliis, 2006 22 Strange Situations Procedure (SSP), som utvecklades av Mary Ainsworth och hennes kollegor, har hos Broberg & aliis (2006) kallats Främmandesituationen. Fackgranskarens anmärkning. 23 van IJzendoorn & Sagi, 1999 24 Anknytningshierarkier kan urskiljas även i västerländska kulturer. Se Broberg & aliis, 2006. Fackgranskarens anmärkning.

2 Den anknytningsbaserade familjeterapins teoretiska ram

större, börjar kulturen att forma denna process. I Gusli-stammen i Kenya, till exempel, använder sig äldre barn av en handtryckning i stället för att klänga på föräldern, när de vill visa sitt anknytningsbehov. När man forskat på afroamerikanska kulturer har man funnit, att mödrarnas lyhördhet för barnens behov var signifikant lägre än i motsvarande vita kontrollgrupper. I konsekvens med detta var också andelen barn med ett tryggt anknytningsmönster lägre. Vid en noggrannare analys framkom dock, att den hårdare barnuppfostran som förekom i den här gruppen huvudsakligen hängde samman med en låg socioekonomisk status. När man i stället jämförde med vita familjer med samma grad av fattigdom, kunde man inte se några skillnader i föräldrarnas lyhördhet för barnen, eller i andelen barn med trygg anknytning. Slutligen har det gjorts ett antal intressanta studier av anknytning i det sociala systemet på kibbutzerna i Israel. Här fann man högre andelar barn med otrygg anknytning på de kibbutzer, där barnen inte bodde hos sina föräldrar utan i ett särskilt barnhus på området. Dessa och andra studier pekar på att kulturen kan spela en viktig roll i hur en trygg anknytning utvecklas. Det är därför viktigt att vara lyhörd och försöka förstå kulturen, när man arbetar med familjer. För en mer uttömmande litteraturöversikt om anknytning i ett tvärkulturellt perspektiv vill vi hänvisa till van IJzendoorn & aliis, 2006.

Trygg anknytning i tonåren Tvärtemot en populär uppfattning fortsätter kvaliteten på anknyt ningsrelationenen mellan barn och förälder att ha en viktig roll under adolescensen.25 Historiskt har psykologin stått för en syn på tonårstiden som en stormig och stressig tid. Man har ansett separation och individuation som den centrala uppgiften i adolescensutvecklingen.26 27 Men under de senaste 30 åren har utvecklingspsykologin genererat åtskilligt med forskning som ifrågasätter detta antagande. Forskningsresultat pekar på att den är en balans mellan anknytning och autonomi som lägger den bästa grunden för adolescensutvecklingen.28 29 Detta betyder inte, att inte tonåren skulle vara en jobbig tid. 25 Ainsworth, 1989 26 Erikson, 1950 27 Hall, 1904 28 Allen & aliis, 2002 29 Steinberg, 1990

2 Den anknytningsbaserade familjeterapins teoretiska ram

Adolescensen är en period med snabba förändringar i individens biologiska utveckling, sociala sammanhang och roll i familjen.30 Pubertet och könsmognad sätter igång en hel stormflod av biokemiska och fysiska förändringar (längd och vikt ökar, hormonbalansen rubbas, yttre könskaraktärer förändras). Tonåringar genomgår också en tydlig kognitiv utveckling, som gör det möjligt för dem att tänka mer abstrakt och kritiskt. De börjar kunna ifrågasätta sociala konventioner och vedertagna moralbegrepp. Ungdomarna förväntar sig i allt större utsträckning att få vara med och bestämma. En känsla av autonomi och differentiering från föräldrarna uppkommer. Och den förstärks mer och mer. Det växande oberoendet betyder också att tonåringen allt mer söker gemenskap med jämnåriga. Kamratkretsen börjar konkurrera med familjen, både om tonåringens tid och värderingar. Åtminstone i västvärlden upplever ungdomarna att restriktionerna lättar och oberoendet ökar. De får mera obevakad tid och förväntas själva ta ansvar för vad de gör, inte minst i skolan. Tonåringarna utsätts också för en ständig påverkan från massmedia och Internet. De här förändringarna, som hänger samman med utvecklingen, kan sätta familjen under stress. Om konflikterna mellan ungdomar och föräldrar är måttligt intensiva, kan de vara till hjälp för tonåringen i att lära sig och öva sig i att utforma och uttrycka sina åsikter, hitta ett eget jag som är separat från föräldrarnas, reglera känslorna och öva problemlösning. Dessa små konflikter hjälper också föräldrarna att undan för undan ompröva den bild de har av sina tonåringar, sig själva och sitt föräldraskap, i takt med att tonåringen övergår till ett mer självständigt skede i livet. Hur man lyckas med att förhandla sig fram till nya regler och förväntningar beror på vilken flexibilitet som finns i familjen.31 En trygg bas lägger grunden för den tillit, som behövs som stöd för tonåringen på adolescensutvecklingens gropiga väg. Ungdomar med trygg anknytning kan tala med sina föräldrar, också om ämnen som är generande eller svåra. Detta kan de då göra utan att känna att de kan bli avvisade, övergivna, förlöjligade eller kontrollerade. De kan kritisera eller komma med uttryckliga krav, och känna att de blir tagna på allvar. Ungdomar med trygg anknytning kan ha starka nätverk med jämnåriga, som med tiden står för mer och mer av stöd och råd i olika situationer. Men de kan ändå alltid vända sig till sina föräldrar när 30 Ibidem 31 Walsh, 2006

2 Den anknytningsbaserade familjeterapins teoretiska ram

de behöver, utan att behöva känna att de tynger ned föräldrarna med sina problem.32 I själva verket visar ungdomar med trygg anknytning ett hållbart engagemang med sina föräldrar och respekterar deras värderingar. På så sätt kan de alltmer reflektera över skilda uppfattningar och se saken både ur sin egen synvinkel och ur föräldrarnas. De är inte överens med sina föräldrar hela tiden, men de kan förstå föräldrarnas resonemang och intention. På samma sätt som forskningen på den tidiga anknytningen visar studier genomgående att ungdomar med trygg anknytning har mindre psykiskt lidande som exempelvis depression: De har bättre skolresultat, flera positiva sociala relationer och är mindre inblandade i avvikande beteende (till exempel droger eller brottslighet).33 34 35 De här trygga relationella förutsättningarna lägger också grunden till ett effektivt målstyrt partnerskap, där varje person är villig att kompromissa för att upprätthålla en tillfredsställande relation.36 37 Om barn känner att föräldrarna är ansvarskännande och tillgängliga, kommer de att vara mer samarbetsvilliga när det gäller att lösa problem, menade Bowlby. När ungdomar känner sig förstådda, älskade och respekterade av föräldrarna, blir de mer villiga att samarbeta, både om att lösa vardagsproblem och om att förhandla om sin ökande självständighet. I en trygg relation mellan tonåring och förälder blir inte diskussionerna om exempelvis innetider, hög musik eller hemläxor infekterade av underliggande känslor som ilska, misstro, bitterhet eller rädsla. Föräldrar och ungdomar passerar tillsammans den normala utvecklingens milstolpar längs den väg, som leder till tonåringens gradvis ökande autonomi (skola, arbete, flytta hemifrån) utan att behöva spåra ur på grund av frustrerade psykologiska behov hos någon av parterna. I själva verket är ungdomar, när de känner sig älskade, motiverade att vara rädda om sin relation till föräldrarna. Därför lägger de också band på negativa känslor och beteenden. I ABFT-modellens logiska struktur återspeglas denna teori om att anknytning, eller en trygg bas, ligger till grund för målinriktade förhandlingar. Vi undviker att försöka lösa problem innan vi har 32 Kobak & aliis, 2005 33 Allen & aliis, 2002 34 Kobak & aliis, 1991 35 K L Thompson & Gullone, 2008 36 Bowlby, 1988 37 Kobak & Duemmler, 1994

2 Den anknytningsbaserade familjeterapins teoretiska ram

återupprättat anknytningsbanden. Först när ungdomar och föräldrar börjar lita på varandra kan man återgå till att diskutera tonåringens självständighet, nu i ett positivt förhandlingsklimat.

Otrygg anknytning i tonåren Små barns anknytning till sina primära omsorgspersoner kan karaktäriseras som a) trygg, b) ängslig, c) undvikande eller d) desorganiserad. Tonåringars och vuxnas anknytningsmönster kan i stället indelas i följande kategorier: a) trygg, b) distraherad, c) avvisande eller d) kan ej klassificeras. Ungdomar och vuxna kategoriseras också på en separat dimension, utifrån om de har eller inte har obearbetade känslor efter möjliga traumatiska händelser (både anknytningsrelaterade och icke anknytningsrelaterade).38 39 Till skillnad från de kategorier av anknytningsmönster som kan urskiljas hos barn kallas de olika kategorierna som gäller vuxna för sinnestillstånd.40 Det kommer av att anknytningsbeteendet i adolescensen och vuxenlivet mäts genom hur individen beskriver sina relationer med föräldrarna (som detta kommer till uttryck i AAI-intervjun). Med barn bedömer man i stället anknytningsmönstret utifrån observerbart beteende, genom uppgiften Främmandesituationen, SSP. En adolescents undvikande anknytningsstil förknippas med barndomserfarenheter av att ha blivit bortstött eller övergiven, att föräldrarna inte funnits där. Som ett försvar mot den smärta detta vållat har 38 Kobak & aliis, 2006 39 Main & Goldwyn, 1998 40 Eng. states of mind. Översättarnas anmärkning.

2 Den anknytningsbaserade familjeterapins teoretiska ram

tonåringen förnekat, eller trängt bort ur medvetandet, sitt behov och sin uppskattning av anknytning och närhet. Emellanåt kan ungdomar med undvikande anknytningsstil ideali sera sina föräldrar. Men oftare uppträder de som om föräldrarelationerna inte betyder mycket för dem. Genom att minimera betydelsen av relationerna med föräldrarna drar sig dessa tonåringar tillbaka från att vara involverade i familjen. På så vis undviker de meningsskiljaktigheter. Därigenom får de begränsade möjligheter att lära sig att reglera känslor, lösa problem och hur man ska förhandla om självständighet. En distraherad eller ängslig anknytningsstil förknippas med barndomserfarenheter av skuldbeläggande, rollomkastning eller att föräldrarnas närvaro varit oregelbunden. Föräldraomsorgen utgår mer från förälderns behov och önskningar än från vad tonåringen signalerar. Tonåringarna lär sig att det inte går att lita på att deras föräldrar finns där för dem. Och de tror att orsaken till detta är att de själva inte förtjänar föräldrarnas uppmärksamhet. Eftersom de inte fått sina egna behov bekräftade, blir de mer beroende av att andra ska godkänna dem. De ifrågasätter sina egna behov och att de skulle vara berättigade att få sina behov mötta. På det viset kan de söka uppmärksamhet, men vara svåra att lugna.41 Eftersom förmågan till känslomässig reglering är dåligt utvecklad, ältar dessa ungdomar ofta sina negativa upplevelser eller minnen. De pendlar mellan ilska och beroende. Ofta blir det de här tonåringarna som tar hand om sina föräldrars känslomässiga eller fysiska behov, något som de samtidigt känner ett stort ansvar och en stark motvilja inför. Deras intensiva fokus på föräldrarnas behov undergräver deras egen framväxande autonomi. Det försvårar utvecklandet av emotionella, interpersonella och kognitiva förmågor. Ungdomar vars anknytningsstil inte kan klassificeras och de som har obearbetade trauman har också högre risk för att utveckla psykisk ohälsa och dålig funktionsnivå. Tonåringar som faller inom denna oklassificerbara kategori tenderar att pendla mellan distraherad och undvikande anknytningsstil, och saknar sammanhang. Ungdomars och vuxnas anknytningsstilar kan också påverkas av om de varit exponerade för trauma. Dessa trauman kan hänga ihop med övergrepp från föräldrarnas sida, erfarenheter av våld (inom eller utom familjen), eller en närståendes död. Föräldrarna kan både vara källan till tröst och till fruktan, i synnerhet om det är de som orsakat 41 Mackey, 2003

2 Den anknytningsbaserade familjeterapins teoretiska ram

traumat (till exempel sexuella övergrepp). Detta komplicerar starkt anknytningsrelationen (kärlek och övergrepp rörs ihop). Ungdomar med anknytningsrelaterade trauman kan ha svårt för att på ett realistiskt sätt se sina föräldrars styrkor och svagheter, i synnerhet när de talar om misshandel eller förluster (till exempel ”Han brukade slå mig när han var full, men det var faktiskt inte så farligt”).42 43 Ungdomar med otrygg anknytning löper högre risk att få problem med känslomässig reglering, sociala relationer, interpersonell problemlösning, skolarbete och psykisk ohälsa, bland annat depression.44 45 Det har uttryckts en uppfattning att ängslig/ambivalent anknytning i barndomen och distraherad anknytningsstil hos tonåringar utgör den största risken för depression. Man har lagt fram teorier om att den distraherade anknytningsstilen förhindrar ett reflekterande utforskande och en känslomässig utveckling. Den kan också bidra till förstärkta och mer frekventa uttryck för rädsla.46 47 Andra har invänt med argumentet att ungdomar som upplevt desorganiserad anknytning i barndomen och har med sig obearbetade trauman från barndomen eller tonåren kan uppleva sig mer hjälplösa och sårbara, när de utsätts för hotfulla situationer.48 Empirisk evidens har visat att otrygg anknytningsstil, oavsett hur den klassificeras, innebär större risk för utvecklandet av depression och ängslighet, såväl som andra negativa utfall.49 Bowlby skulle inte ha funnit detta överraskande, med tanke på hans övertygelse om att en trygg anknytning lägger grunden för så många fundamentala psyko logiska processer: upplevd självförmåga, känslomässig utveckling, mod att våga utforska, tillit till andra och känslan att vara värd att älskas. Även om depression säkerligen har många olika orsaker, kan en otrygg anknytning helt klart sätta riskfaktorer i rörelse som gör den unga människan sårbar för depression, där en trygg anknytning skulle ha fungerat som ett skydd mot depressionen.50 En individs anknytningsstil är inte ristad i sten.51 Även om det finns 42 Cicchetti & Lynch, 1993 43 Main & Goldwyn, 1998 44 Abela & aliis, 2005 45 Allen & aliis, 1998 46 Hesse, 1999 47 Kobak & aliis, 1991 48 Groh & aliis, 2012 49 K L Thompson & Gullone, 2008 50 Cicchetti & Toth, 1998 51 Ainsworth, 1989

2 Den anknytningsbaserade familjeterapins teoretiska ram

en signifikant nivå av stabilitet i anknytningsmönster över en männi skas livstid, och Bowlby hävdade att erfarenheter i den tidiga barndomen har en djupgående inverkan på hur uppfattningarna om sig själv och andra formas, ligger anknytningsmönstren tillgängliga för översyn och omprövning. Main52 föreslog kategorin förvärvad trygghet för att beskriva individer som uppvisade en trygg anknytningsstil som vuxna, trots att de rapporterade en hög nivå av relationssvårigheter i barndomen. Dessa vuxna utvecklar, endera genom att de går i terapi eller genom goda relationer i vuxenlivet, en mer sammanhängande och känslomässigt genuin berättelse om sina upplevelser under uppväxten, även om upplevelserna var negativa. Eftersom de flesta studier över förvärvad trygghet är retrospektiva, finns möjligheten att dessa vuxna i själva verket aldrig hade någon otrygg anknytning som barn. De kanske upplevde motgångar i relationer, men hade en stark och töjbar personlighet som tillät dem att utveckla en mer positiv syn på sina relationer, trots sina negativa upplevelser i barndomen.53 Siegel54 hävdade, att tidiga anknytningsrelationer påverkar nerv banorna som byggs upp under hjärnans utveckling. Neurovetenskapen har också visat att hjärnans plasticitet tillåter neurogenerativ tillväxt fortfarande i vuxen ålder, om optimala relationella förutsättningar råder: empati, känslomässig intoning och bekräftelse. I individualterapi med vuxna är det terapeuten som tillhandahåller den optimala läkande relationen. Till skillnad från det synsättet undervisar vi inom ABFT föräldrar i hur de ska kunna ge den känslomässiga intoning, som saknades under deras tonårings tidiga barndom, i en strävan att främja en trygg anknytning i nuet. På det viset skapar föräldrarna en optimal relationell miljö här och nu. Detta leder inte bara till en ny upplevelse av trygghet och tillit, utan är också till hjälp för tonåringen i att ompröva sin uppfattning om föräldern som tillgänglig och intresserad, det vill säga anknytningsschemat. Att hjälpa föräldrar att återuppta eller för första gången lära sig de slags beteenden som underlättar en trygg anknytning (känslomässig intoning, engagemang, beskydd) kan vara en utmanande uppgift. Det är därför viktigt att ha en modell för hur denna process går till och vilka hinder man kan möta längs vägen. 52 Main, 1995 53 Roisman & aliis, 2002 54 Siegel, 2012

2 Den anknytningsbaserade familjeterapins teoretiska ram

Föräldrarnas bidrag till anknytningen MODELLER FÖR ET T ANKNY TNINGSBEFRÄMJANDE FÖRÄLDRASK AP

Trots att föräldraskapet har en stor betydelse i formandet av barnets anknytningsstil, har förvånansvärt lite skrivits om vilket slags föräldraskap som främjar ett tryggt anknytningsmönster.55 56 Teoretikerna på anknytningens område brukar beskriva att föräldrar behöver vara tillgängliga, lyhörda och bekräftande. Spädbarnsforskningen har fokuserat på föräldrars förmåga att spegla barnets känslor, uppfatta barnets behov och stödja barnets utforskande av världen.57 58 Föräldrar som är väl intonerade på barnets behov känner in och återspeglar barnets känslor genom sina röster, ansiktsuttryck och andra beteenden. Föräldrarnas uppmärksamhet på barnets verbala och icke verbala uttryck kommunicerar att föräldrarna förstår vad barnet gör, känner och kanske tänker. Det är de här ögonblicken av interaktion som lägger grunden för framtida sociala interaktioner. När modern är intonerad mot spädbarnet upplever båda två positiva känslor. När man inte är synkroniserad, visar barnet tecken på obehag, som att skrika, vilket visar på behovet av återintonering.59 De här föräldrabeteendena förknippas ofta med utvecklandet av en trygg anknytningsrelation med spädbarn och småbarn. Föräldrabeteenden har också förknippats med barns känslomässiga utveckling. Eisenberg och medarbetare menade att föräldraskapet har en särskilt viktig roll i att socialisera den känslomässiga utvecklingen, även om barns och tonåringars förmåga till känslomässig reglering kan ha sina rötter i biologi och temperament.60 Den tillgängliga och lyhörda föräldern uppfattar sina barns känslor korrekt och stärker på så vis sin egen förmåga att hjälpa sitt barn med känslomässiga utmaningar. Till exempel kan en förälder som uppfattar den underliggande känslan av sorg bakom barnets vredesutbrott lättare underlätta barnets självförståelse och känslomässiga process.

55 van IJzendoorn, 1995 56 Bronfenbrenner, 1979 57 Izard & aliis, 2011 58 Stern, 1985 59 Schore, 2001 60 Eisenberg & aliis, 2010

2 Den anknytningsbaserade familjeterapins teoretiska ram

Gottman och medarbetare61 62 har, utifrån Haim Ginotts arbete,63 hävdat att föräldrar främjar en hälsosam utveckling av barnens känslo liv när de a) tror att det är viktigt att få uttrycka sina känslor, b) tolererar olika känslor, c) underlättar känslomässiga uttryck och d) bekräftar barnens känslor. Barn till föräldrar som tillhandahåller denna typ av känslomässig miljö är också mer framgångsrika i skolan och i kamratumgänget. De klarar lättare av stressiga situationer, och de har till och med bättre fysisk hälsa. ET T ANKNY TNINGSFRÄMJANDE FÖRÄLDRASK AP I TONÅREN

Modeller för att främja anknytning under tonårstiden är mindre väl utvecklade. Allen och medarbetare64 karaktäriserade det anknytningsbefrämjande föräldraskapet under tonåren som a) känslomässigt intonerat, b) stödjande i förhållande till utvecklingen mot självständighet, och c) återbekräftande av relationen, även efter konflikt. Känslomässigt intonerade föräldrar till ungdomar är medvetna om tonåringens underliggande eller primära känslor, som sorg, besvikelse, skam, rädsla eller ilska. De här föräldrarna stöder sina tonåringar i deras strävan efter autonomi. Det betyder inte att de är flata och medgörliga, men att de underlättar och reglerar barnens utvecklingsmässiga utmaningar. De här föräldrarna underhåller eller bekräftar relationen, också efter och under meningsskiljaktigheter. Ett sådant aldrig sviktande stöd och engagemang ger tonåringen friheten att självständigt bedöma sig själv och sin förälder utan att hota grunden för relationen eller framkalla dysfunktionell ilska och fiendskap. I ett friskt, målkorrigerat partnerskap arbetar varje part i förhållandet på att bevara en positiv relation, även de gånger man är i konflikt. I tillägg till dessa inslag i det anknytningsbefrämjande föräldra 61 Gottman & aliis, 1996 62 Gottman, 2011 63 Ginott, 2009 64 Allen & aliis, 2003

2 Den anknytningsbaserade familjeterapins teoretiska ram

skapet föreslår Allen och medarbetare,65 att föräldrar bör förvänta sig att deras ungdomar kommer att börja av-idealisera dem, och i stället börja skapa sig en mer balanserad syn på sina föräldrars styrkor och svagheter. Detta frigör tonåringarna, så de lättare kan knyta an till kamrater och kärlekspartners. Dessa kan utgöra en ytterligare källa till trygghet och säkerhet. Föräldrar måste stå ut med denna övergång, allteftersom de blir allt mindre centrala i sina barns liv. Moretti och medarbetare föreslog väsentliga anknytningsfrämjande föräldraskapsövningar i sitt psykoedukativa program för kriminellt belastade ungdomar.66 De hävdade att föräldrar behöver förstå betydelsen av anknytning under tonårstiden och se konflikter som en möjlighet att lära sig något, i stället för att se dem som ett personligt angrepp. Föräldrar bör kunna ta ett steg tillbaka, moderera sina egna känslor och försöka se saken ur tonåringens perspektiv. De bör vara mer empatiska och förstående, mindre reaktiva. Moretti och medarbetare uppmuntrade också föräldrar att reflektera mer över sig själva, sitt förflutna, och sitt förhållande till barnen. Generellt syftar de här föräldraskapsövningarna till att förbättra förändrarnas förmåga att hantera konflikter och sätta gränser utan att hamna i att utöva tvång och aggression. Detta gör det möjligt för föräldrar att fortsätta vara auktoriteter, utan att bryta anknytningsrelationen. Även om forskningen på föräldraskap och anknyting fortfarande är av blygsam omfattning, har en extensiv forskning på föräldraskapets utveckling operationaliserat vad föräldrar gör för att främja en hälsosam utveckling i tonåren.67 Utvecklingsforskningen på föräldraskap har huvudsakligen fokuserat på två dimensioner, värme och kontroll. Värme syftar på kvaliteten och mängden av stöd, empati, uppmuntran och positiva uttryck. Kontroll syftar på kvaliteten och slaget av föräldrarnas struktur, regler och förväntan på barnen. Ett gott föräldraskap innehåller både värme och kontroll. När det ena betonas på bekostnad av det andra, eller båda saknas, uppstår problem. Det mest effektiva föräldraskapet är auktoritativt och förmedlar en balans av värme och stöd samtidigt som man sätter upp regler och uttrycker förväntningar. Auktoritativa föräldrar har en mer samarbetsinriktad problemlösningsstil och är mer lyhörda för sina barns känslor, behov och frågor. De är bestämda men inte påträngande, restriktiva 65 Ibidem 66 Moretti & aliis, 2004 67 Maccoby, 1992

Guy S. Diamond är professor i psykologi och bland annat ansvarig för forskarutbildningen i par- och familjeterapi vid Drexel University. Gary M. Diamond är klinisk psykolog och knuten till psykologiska institutionen vid Ben-Gurion universitetet i Israel. Suzanne A. Levy är legitimerad klinisk psykolog och kursansvarig för ABFT-programmet vid Drexel University.

Anknytningsbaserad familjeterapi för deprimerade ungdomar Med den unika betoningen av deprimerade ungdomars behov av både närhet och självständighet visar den här boken familjeterapeuter hur man i terapirummet kan skapa korrektiva anknytningsupplevelser, där ungdomarna söker, och föräldrarna erbjuder, kärlek och stöd. I fokus för den anknytningsbaserade familjeterapin (ABFT) står kvaliteten på relationerna mellan familjens medlemmar. Enligt de interpersonella teorier, som ligger till grund för modellen, kan denna påverka förloppet vid nedstämdhet och självmordsfunderingar hos tonåringar i både positiv och negativ riktning. ABFT strävar efter att reparera skadade relationer och åter bygga upp ett känslomässigt skyddande, trygghetsbaserat förhållande mellan barn och föräldrar. ABFT-modellen fokuserar på känslor och trauman. Metoden är processoch upplevelseorienterad. Den erbjuder struktur, mål och vägkarta för terapin. Behandlingen fokuserar inledningsvis på att reparera eller förstärka anknytningen, och går senare över till att stödja tonåringens självständighetsprocess. Bokens kapitel integrerar empirisk forskning med klinisk vägledning. Teorin belyses av illustrativa vinjetter och en fallbeskrivning. Den svenska översättningen är efterlängtad och fyller ett stort behov. Guy S Diamonds, Gary M Diamonds och Suzanne A Levys bok Anknytningsbaserad familjeterapi kommer att bli en viktig lärobok och den kommer att inspirera till att utveckla flera specifika tillämpningar av anknytningsteori och psykoterapi. Ur Magnus Ringborgs förord Art.nr 38650