Boken Stress har under ett decennium etablerat sig som den ledande kursboken om stress. Idag är det ingen som ifrågasätter att stress är en av våra största folkhälso- och nationalekonomiska utmaningar. De senaste 20 årens hjärnforskning har gett ovärderlig kunskap om hjärnans plasticitet, om hur miljön formar vår hjärnhälsa. Vi är nu på väg in i en ny epok, där forskningen övertygande har visat hur viktigt det är att värna om den mentala hälsan, det mentala kapitalet – individens möjlighet att utveckla lärande, kreativ förmåga och social kompetens och att hantera den negativa stressens inverkan. Det nya och unika är vår kunskap om hur stress påverkar och kan hanteras hos individen och i samhället. Boken belyser stress ur många olika infallsvinklar och hur människan påverkas kroppsligt, psykiskt och socialt. Helt nytt i denna upplaga är beskrivningen av hur miljö och gener samverkar och styr vårt biologiska maskineri, det vill säga epigenetik. Stora grupper av människor riskerar idag att drabbas av social jetlag – att leva i ett tomrum där de är fysiskt uppkopplade men inte socialt, emotionellt och intellektuellt upplever ett sammanhang. Nytt i denna upplaga är beskrivningen av strategier för att motverka detta och för att öka vår egen och arbetslivets motståndskraft mot stress. Här presenteras både beprövade och helt nya metoder för en effektiv stressbehandling på individ-, grupp-, organisations- och samhällsnivå. Bokens författare är ledande svenska och internationella stressforskare som bidrar med sina betydande kunskaper, och hälften av kapitlen är nyskrivna. Huvudredaktörer är även denna tredje gång professor Bengt B. Arnetz och professor Rolf Ekman. Båda är internationellt verksamma, med lika mycket engagemang i vetenskapen som i samhällsdebatten om stress, hälsa och prestation.
Best.nr 47-10541-0 Tryck.nr 47-10541-0
Liber_stress_omslag_original.indd 1
2013-03-15 10.58
Författare G U N N A R A H L B O R G J R , docent, förvaltningschef, Hälsan och Stressmedicin, Västra Götalandsregionen, Göteborg. gunnar.ahlborg@vgregion.se
T O M A S F U R M A R K , professor, Institutionen för psykologi, Uppsala universitet. tomas.furmark@psyk.uu.se
A B D U L B A G H I A H M A D , docent, överläkare i barn- och ungdomspsykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala. abdulbaghi.ahmad@neuro.uu.se
KRISTINA GLISE,
professor i socialmedicin, Uppsala universitet samt professor i yrkes- och miljömedicin, biträdande institutionschef, Department of Family Medicine and Public Health Sciences, Wayne State University, Detroit, Michigan, USA. barnetz@med.wayne.edu
DAVID HALLMAN,
BENGT B. ARNETZ,
ekon. dr, affilierad forskare, Mälardalens högskola, Västerås, samt forskningshandläggare, Energimyndigheten, Eskilstuna. andreas.bjorke@mdh.se
ANDREAS BACKLUND BJÖRKE,
överläkare, enhetschef, Institutet för stressmedicin, Västra Götalandsregionen, Göteborg. kristina.glise@vgregion.se
fil. dr, forskare, avdelningen för arbets- och folkhälsovetenskap, Centrum för belastningsskadeforskning, Högskolan i Gävle. david.hallman@hig.se
J O H N N Y H E L L G R E N , docent, universitetslektor, Psykologiska institutionen, Stockholms universitet. jhn@psychology.su.se
professor, Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, Göteborgs universitet. gunnel.hensing@socmed.gu.se
GUNNEL HENSING,
G Ö R A N B E R G S T R Ö M , professor, överläkare, Wallenberglaboratoriet, Göteborgs universitet. goran.bergstrom@hjl.gu.se
JÖRGEN HERLOFSON,
L I N A B U N K E T O R P K Ä L L , forskare, Sektionen för klinisk neurovetenskap och rehabilitering, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Göteborgs universitet. Lina.Bunketorp-Kall@neuro.gu.se
MAREN E. HYDE-NOLAN,
M A T S B Ö R J E S S O N , professor, överläkare i kardiologi,
I N G I B J Ö R G H . J O N S D O T T I R , docent, forskare,
Gymnastik- och Idrottshögskolan och Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm. Mats.borjesson@gih.se
doktorand, Department of Psychology, Wayne State University, Detroit, Michigan, USA. jencarty@wayne.edu
J E N N I F E R N . C A R T Y,
R O L F E K M A N , professor emeritus, Sektionen för psykiatri och neurokemi, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Göteborgs universitet. rolf@neuro.gu.se S I L J E E N D R E S E N R E M E , PhD, forskare, Uni helse, Uni
Research, Bergen, Norge. sreme@hsph.harvard.edu
överläkare, allmänpsykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala och Empatica AB, Stockholm. j.herlofson@gmail.com
doktorand, Department of Psychology, Wayne State University, Detroit, Michigan, USA. az5895@wayne.edu professor emeritus, Mälardalens högskola, Eskilstuna. ulf.johanson@mdh.se
ULF JOHANSON,
Institutet för stressmedicin, Västra Götalandsregionen, Göteborg. ingibjorg.jonsdottir@vgregion.se docent, biträdande enhetschef, Biologisk psykologi och behandlingsforskning, Stressforskningsinstitutet, Stockholms universitet. goran.kecklund@stressforskning.su.se
GÖRAN KECKLUND,
professor emeritus, psykosocial miljömedicin, Karolinska institutet, Stockholm. lennart.levi@eurostress.se
LENNART LEVI,
P E T R A L I N D F O R S , docent, forskare, Psykologiska institutionen, Stockholms universitet. pls@psychology.su.se
HEGE R. ERIKSEN,
professor, forskningsdirektör, Uni helse, Uni Research, Bergen, Norge. hege.eriksen@uni.no
M A R K A . L U M L E Y,
B J Ö R N F O L K O W,
professor emeritus, fysiologi och farmakologi, Göteborgs universitet. Avled den 23 juli 2012.
ULF LUNDBERG,
M A T S F R E D R I K S O N , professor, Institutionen för psykologi, Uppsala universitet. mats.fredrikson@psyk.uu.se
E U G E N E LY S K O V,
P E T E R F R I B E R G , professor, överläkare, klinisk fysiologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg. peter.friberg@mednet.gu.se
professor, enhetschef, Department of Psychology, Wayne State University, Detroit, Michigan, USA. mlumley@wayne.edu professor emeritus, humanbiologisk psykologi, Psykologiska institutionen, Stockholms universitet, och Centre for Health Equity Studies (CHESS), Stockholms universitet och Karolinska institutet, Stockholm. ul@psychology.su.se
docent, forskare, Avdelningen för arbets- och folkhälsovetenskap, Centrum för belastningsskadeforskning, Högskolan i Gävle. eugene.lyskov@hig.se
professor, chef, Harold and Margaret Milliken Hatch Laboratory of Neuroendocrinology, the Rockefeller University, New York, USA. mcewen@rockefeller.edu
BRUCE S. MCEWEN,
professor emeritus, överläkare, Stressrehab, Danderyds sjukhus och Institutionen för kliniska vetenskaper, Karolinska institutet, Stockholm. Ake.nygren@ki.se
ÅKE NYGREN,
E R N S T N Y S T R Ö M , professor emeritus, medicin, SU/Sahlgrenska, Göteborg.
PsyD, forskare, Uni helse, Uni Research, Bergen, Norge. magnus.odeen@uni.no
MAGNUS ODÉEN,
professor, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Norrlands universitetssjukhus, Umeå. tommy.olsson@medicin. umu.se
TOMMY OLSSON,
docent, specialistläkare, Institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet, Stockholm. maria.petersson@ki.se MARIA PETERSSON,
specialistläkare, Unga Vuxna, Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken, Danderyds sjukhus AB, Stockholm. Ingrid.rydmark@ds.se
INGRID RYDMARK,
G U N N A R R Y L A N D E R , specialistläkare i psykiatri, Alingsås. gunnar.rylander@telia.com
professor, överläkare, Institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. magnus.simren@medicine.gu.se MAGNUS SIMRÉN,
S T E F A N S J Ö B E R G , docent, överläkare, Institutionen
för medicin, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. stefan.sjoberg@ki.se
E LY S E R . S K L A R , doktorand, Department of Psychology, Wayne State University, Detroit, Michigan, USA. elyse.sklar@wayne.edu
M A G N U S S V E R K E , professor, Psykologiska institutionen och Stockholm Stress Center, Stockholms universitet samt Extraordinary Professor, WorkWell: Research Unit for Economic and Management Sciences, North-West University, Sydafrika. magnus.sverke@psychology.su.se H O L G E R U R S I N , professor emeritus, Uni helse, Uni Research, Bergen, Norge. holger.ursin@uni.no
professor, fysiologi, Sveriges Lantbruksuniversitet, Skara. Kerstin.uvnas-moberg@slu.se
KERSTIN UVNÄS MOBERG,
C L A E S W A H L E S T E D T , director, Center for Therapeutic
Innovation (CTI), University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida, USA. cwahlestedt@med.miami.edu
A N D E R S W A L L I N , professor, överläkare, Sektionen för psykiatri och neurokemi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg. anders.wallin@neuro.gu.se L A R S W E I S Æ T H , professor emeritus, psykiatri, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo, Norge. lars.weisath@medisin.uio.no P E T E R W Ä H R B O R G , docent, kardiologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg samt professor, beteendemedicin, Sveriges Lantbruksuniversitet, Alnarp. peter.wahrborg.gu.se
professor, föreståndare, Stressforskningsinstitutet, enhetschef, Biologisk psykologi och behandlingsforskning, Stockholms universitet. torbjorn.akerstedt@stressforskning.su.se
T O R B J Ö R N Å K E R S T E D T,
professor emeritus, överläkare, Stressrehab, Danderyds sjukhus och Institutionen för kliniska vetenskaper, Karolinska Institutet, Stockholm. Marie.asberg@ki.se
MARIE ÅSBERG,
ISBN 978-91-47-10541-0 © 2013 Författarna och Liber AB Bengt Fundin Margareta Widegren P R O D U K T I O N Jürgen Borchert O M S L A G Björn Larsson T Y P O G R A F I Nette Lövgren I L L U S T R A T I O N E R AB Typoform S Ä T T N I N G ord & form, Gudbrand Klæstad O M S L A G S B I L D Photo Disc Volymes 69 FÖRLAGSREDAKTÖR/PROJEKTLEDARE TEXTREDAKTÖR
Första upplagan 2002 Andra upplagan 2005 Tredje upplagan 2013 1 Repro: Repro 8 AB, Stockholm Tryck: Kina 2013
KOPIERINGSFÖRBUD
Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/ förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuspresskopia.se. Liber AB, 113 98 Stockholm Tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice: tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se
BENGT B. ARNETZ OCH ROLF EKMAN (RED.)
Stress Gen, individ, samh채lle
LIBER
Innehåll
Förord av Lennart Levi 9 Redaktörernas förord 11
Perspektiv 1.
Stressfysiologiska mekanismer i evolutionärt och historiskt perspektiv 15 INGIBJÖRG H. JONSDOTTIR OCH BJÖRN FOLKOW
2.
Kognitiv stressteori 25 HEGE R. ERIKSEN OCH HOLGER URSIN
3.
Hjärnans roll i stress och negativ affekt 35 MATS FREDRIKSON OCH TOMAS FURMARK
4.
Stressortolerans – ett nytt synsätt inom stressforskning 45 BENGT B. ARNETZ OCH ROLF EKMAN
5.
Genus och stressperspektiv 52 GUNNEL HENSING
Gen, molekyl 6.
Stress, gener och epigenetik – hur påverkas hjärnans funktioner? 71 ROLF EKMAN, BENGT B. ARNETZ OCH CLAES WAHLESTEDT
7.
Kortisol och stressrelaterad ohälsa 81 TOMMY OLSSON
8.
Stressfaktorers skyddande och skadliga effekter 86 BRUCE S. MCEWEN
Individ, klinik, behandling 9.
Tidig utveckling av hjärt- och kärlsjukdom 99 PETER WÄHRBORG OCH PETER FRIBERG
10. Högt blodtryck 105 GÖRAN BERGSTRÖM
11. Sköldkörteln – kroppens farthållare 116 STEFAN SJÖBERG OCH ERNST NYSTRÖM
12. Stress och symtom från mag–tarmkanalen 121 MAGNUS SIMRÉN
13. Stress och sömn 130 TORBJÖRN ÅKERSTEDT OCH GÖRAN KECKLUND
14. Utmattningssyndrom – var står vi idag? 138 MARIE ÅSBERG, ÅKE NYGREN, JÖRGEN HERLOFSON, GUNNAR RYLANDER OCH INGRID RYDMARK
15. Hjärnkärlssjukdom och Alzheimers sjukdom i ett kognitionsmedicinskt perspektiv – hur kommer stress in i bilden? 147 ANDERS WALLIN
16. Stress, hantering och behandling av känslor och kronisk smärta 154 M A R K A . L U M L E Y, J E N N I F E R N . C A R T Y, E LY S E R . S K L A R O C H MAREN E. HYDE-NOLAN
17. Klinisk stressdiagnostik och behandling 164 KRISTINA GLISE OCH GUNNAR AHLBORG JR
18. Stress och fysisk aktivitet 175 INGIBJÖRG H. JONSDOTTIR OCH MATS BÖRJESSON
19. Stress och muskelsmärta – mekanismer och behandling 181 D A V I D H A L L M A N O C H E U G E N E LY S K O V
20. Behandling av kognitiva stressåkommor 194 SILJE ENDRESEN REME, MAGNUS ODEEN, HEGE R. ERIKSEN OCH HOLGER URSIN
21. Antistress – lugn och öppenhet 202 KERSTIN UVNÄS MOBERG OCH MARIA PETERSSON
Samhälle 22. Stress internationellt och i folkhälsoperspektiv – en översikt 215 LENNART LEVI
23. Samspelet individ, samhälle, livsstil och biologi 226 ULF LUNDBERG
24. Kunskapande och stress – ”att uppmärksamma det väsentliga” 234 LINA BUNKETORP KÄLL OCH ROLF EKMAN
25. Psykosociala och biologiska skydds- och riskfaktorer hos barn 252 ABDULBAGHI AHMAD
26. Organisationsstress – begrepp, definition och teorier 267 BENGT B. ARNETZ
27. Hälsa, stress och effektivitet – ett ledningsperspektiv 272 BENGT B. ARNETZ
28. Organisationsförändringar och stress 287 MAGNUS SVERKE OCH JOHNNY HELLGREN
29. Hälsa i företagens ekonomistyrning 300 ULF JOHANSON OCH ANDREAS BACKLUND BJÖRKE
30. Stress hos yrkesarbetande kvinnor och män – perspektiv och insatser 313 PETRA LINDFORS
31. Kollektiv traumatisk stress 318 LARS WEISÆTH
Register 333
Förord av Lennart Levi
Vetenskap saknar mening eftersom den inte ger svar på våra grundläggande frågor: Vad ska vi göra, och hur ska vi förhålla oss? (Leo Tolstoj). Filosoferna har nöjt sig med att förklara världen på olika sätt. Uppgiften är att förändra den (Karl Marx). Words do not cook rice (gammalt kinesiskt ordspråk). Stressbegreppets upphovsman Hans Selye publicerade sin första artikel om stress i tidskriften Nature år 1936. Där uttrycker han sitt credo: ”Our facts must be correct. Our theories need not be, if they help us to discover important new facts.” Med detta arbetade han målmedvetet och intensivt, från kl. 07 på morgonen till kl. 19 på kvällen, under veckans samtliga (!) dagar. Utan att klaga över arbetsbördan – tvärtom. ”När är en jakthund glad? När han dåsar framför den öppna brasan? Nej – när han får jaga!” Sedan dess har oräkneliga forskningsprojekt över hela världen resulterat i oräkneliga publikationer om stress – om begreppet, om stressens orsaker, om patogena och salutogena mekanismer, och om expositionernas slutresultat i termer av hälsa och ohälsa, liv eller död. Om man googlar på ”stress” får man 583 miljoner träffar. Kunskapsmassan är enorm och svår att strukturera. Även detta förutsåg Selye. ”Vi har så många tegelfabrikanter. Tegelstenarna behövs visserligen för att bygga en katedral. Men om man inte passar ihop dem på rätt sätt bildar de inte en katedral utan – förblir bara en hög tegelstenar!” Hur bär man sig då åt för att det inte ska bli bara en tegelhög?
1. Tvärvetenskap och tvärsektoriellt arbete. För snart 400 år sedan gav Gustav II Adolf sin rikskansler Axel Oxenstierna i uppdrag att organisera stormakten Sverige. Det gjorde kanslern efter kungens död, i 1634 års regeringsform. Där konstateras att eftersom ”riket är vidt, ärenden flere och vichtigare än att konungen förmå ensammer dem utreda” så behövs ”5 höge embeten: drotset, marsk, ammiral, cantsler och skattmästare”, som ledare för ”5 collegia eller broderskap, nembligen hofrätten, krigsrådet, ammiralitetet, cantselliet och räkningecammaren”. Det förutsätts att det ska vara ”praesidenterna förbjudet att blanda sig in i dens andres tjänst och ärenden”. – Idag har regeringen 12 departement med 24 statsråd. Riksdagens 349 ledamöter är fördelade på 15 utskott. Under regeringen finns över 300 statliga myndigheter. Dessutom har vi 20 landsting och 290 kommuner, som i sin tur är uppdelade i ett betydande antal förvaltningar, nämnder, kontor och enheter. Det blir väldigt många och täta ”stuprör”. Visserligen skrev den kloke Oxenstierna att de olika cheferna ”till konungens och riksens tjänst (bör) räckia hvarandra handen”, dvs. samarbeta. Annars blir det väldigt svårt att få till katedraler – och inte tegelhögar. Det krävs alltså en helhetssyn, en systemansats. 2. Tillämpa kunskaperna! En av effekterna av ”stuprörssamhället” är att producenterna av kunskap – forskarna – och kunskapernas konsumenter – beslutsfattarna och deras tjänste-
män – lever i skilda världar, i var sitt set av stuprör. ”The science–policy gap”, den svåra vägen från publicering till tillämpning och utvärdering, är vanligen mycket lång och snårig. Till detta kommer att antalet vetenskapliga tidskrifter och därmed antalet publicerade arbeten växer lavinartat. Beslutsfattarna har ett Niagara av information att överväga som underlag för sitt beslutsfattande. Här gäller Albert Einsteins visa råd till forskarvärlden: Förenkla så mycket som möjligt. Men inte mera! Dessutom behövs en sammanfattnings- och översättningsfunktion. 3. Anpassa skon till foten! Människan har uppvisat en remarkabel förmåga att anpassa sig till sin miljö. Vi finner henne överallt på vår jord, från de mest ogästvänliga miljöerna i Arktis och Antarktis till Sahara- och Kalahari-öknarna. Hennes lever har visat sig kunna hantera otaliga ämnen helt nyligen producerade av den
kemiska industrin. Men – det finns gränser för anpassningsförmågan. Och anpassningen kan betinga ett alltför högt pris i termer av mänskligt lidande. Så visst kan vi pressa in våra ”fötter” i italienska ”modeskor” – för att dessa är så vackra, eller ger sina bärare så hög status – och behandla ”skavsåren” farmakologiskt, kirurgiskt eller psykoterapeutiskt. Men vi kan också utgå från variationen av fotkonfigurationer och anpassa skomåtten till denna. Men detta är svårt att genomföra i en värld till stor del styrd av stuprörstänkande, vinstmaximering och kortsiktighet. Rolf Ekmans och Bengt B. Arnetz nya stressbok försöker underlätta ett katedralbygge genom sin imponerande tvärvetenskaplighet, begriplighet och ”människovänlighet”. Den rekommenderas till omsorgsfull läsning, begrundan och tillämpning – i de många människornas vardag. Lennart Levi
Redaktörernas förord
För 10 år sedan beslöt vi att samla ledande svenska och utländska stressforskare för att skriva den första heltäckande läroboken om stress. Vi var redan då övertygade om att stressen måste studeras och hanteras utifrån både ett molekylärt mikroperspektiv och ett globalt samhällsperspektiv. Utmaningen var att få fram en gränsöverskridande bok i en tid då fokus låg på snäv och inomvetenskapliga förklaringsmodeller, forskningsprojekt och behandlingsstrategier. Vi var, och är, medvetna om att uppgiften att skriva en lärobok om stress som spänner över detta breda område och försöka samla fakta från många discipliner skulle visa sig vara en stor utmaning och knappast ett enmansprojekt. Vi insåg – men kunde inte motstå – den utmaningen … Nu är det alltmer uppenbart att vårt breda svep kring stress var strategiskt rätt. Dagens kunskap visar klart att stress måste studeras och behandlas från både ett mikro- och ett makroperspektiv. Vi lever i ett samhällsklimat där stress hotar vår fysiska, mentala, social, kulturella och ekonomiska hälsa. Stress kan vara produktiv men även destruktiv. Vi hoppas boken bidrar med att minska läsarens sjukstress och stärka den produktiva och utvecklande stressen.
Stressforskningens snabba utveckling och breddning speglas även i det faktum att nära hälften av kapitlen i föreliggande upplaga är helt nya. Vi vet nu att effekter av stress på hälsa och beteende kan nedärvas i form av förändrat uttryck av gener utan att generna för den skull muterat. Detta diskuteras nu ingående i boken. Vi har heller inte nöjt oss med att beskriva stressens mekanismer och hälsoeffekter. På allmän begäran har vi därför kraftfullt expanderat avsnitt som handlar om behandling av stressrelaterad ohälsa på individ-, grupp-, organisationsoch samhällsnivå. Ett stort tack till vår förlagsredaktör Margareta Widegren, som med sin breda kunskap och omåttliga energi skapat ett produktivt och inspirerande klimat under bokens tillkomst. Vi vill även tacka Bengt Fundin, som engagerat och med insikt styrt produktionsprocessen, med alla dess utmaningar. Vi hoppas att du finner boken intressant och stimulerande, och att du omsätter bokens kunskap i det dagliga livet! Stockholm i mars 2013 Bengt B. Arnetz och Rolf Ekman
Perspektiv
Den evolutionära utvecklingen, i första hand av våra pannlober, har lett till tekniskt avancerade samhällen. Detta har från slutet på 1800-talet till dags dato skapat en instabilitet mellan de finansiella, sociala och ekologiska områdena, som nu yttrar sig i en social ”jetlag” – ett slags obalans mellan vår biologiska klocka och kraven i det moderna samhället. Den biologiska klockan kontrollerar kroppen ned till minsta cell. Den styr våra gener, vår hunger, vår sömn och våra stressnivåer, liksom förmågan att läsa av andra människor i sociala samspel. Kapitlen i detta avsnitt handlar om: ■
■
■
■
■
■
att vår hälsa är intimt beroende av den yttre socioekonomiska och den inre psykosociala miljön, samt att bristen på egenkontroll och återhämtning och dess konsekvenser är viktiga faktorer att ta hänsyn till att stress kan vara ett obehagligt tillstånd även om det inte är sjukdomsalstrande – upplevelsen måste vara obehaglig, eftersom den representerar en alarmreaktion som är avsedd att tvinga oss att reagera och finna en lösning på problemet hur utvecklingen inom hjärnavbildande tekniker har skett med stormsteg på 2000-talet, där fokus har legat på högre kognitiva funktioner som språk och minne, men med ett stadigt ökande intresse för aktiviteter relevanta för stress, emotionell kontroll och beteende vad det är som gör att de allra flesta av oss klarar av att hantera stress och ett trauma utan nämnvärda negativa konsekvenser, samt aktuell kunskap om hur vi med våra olika biologiska förutsättningar kan hantera den sociala ”jetlagen” – kraven i dagens samhälle att många av förklaringarna till stressortolerans står att finna i hjärnans biologi och plasticitet, liksom i vårt kognitiva förhållningsätt och faktiska beteende att den stressrelaterade ohälsan är ett av de stora folkhälsoproblemen, samt att genusperspektivet väcker en rad spännande frågor om förutsättningarna och livsvillkoren för kvinnor och män och om vikten av att välfärdslösningar och arbetsliv stödjer en jämn fördelning av arbete och lön.
1
Stressfysiologiska mekanismer i evolutionärt och historiskt perspektiv INGIBJÖRG H. JONSDOTTIR OCH BJÖRN FOLKOW1
Allmänbiologiska aspekter Våra två miljöer Människors hälsa är intimt beroende av den yttre miljön (den mikrobiologiska, fysikaliska och kemiska), som vi delar med de flesta andra arter, men också av den psykosociala miljön (socioekonomisk status, relationer, etnicitet och religion) som till en stor del är unik för vårt släkte. Det har blivit alltmer uppenbart att de båda miljöerna är viktiga för vår hälsa såväl i positiv som i negativ bemärkelse. Psykosociala påfrestningar leder till ändamålsenliga kroppsliga reaktioner som från urminnes tider har varit viktiga för människans överlevnad. Temat för detta kapitel är att beskriva människors grundläggande fysiologiska stressmekanismer utifrån ett evolutionärt och historiskt perspektiv. Denna kunskap kan användas som en grundläggande förklaringsmodell till varför yttre faktorer som upplevd stress i vissa fall kan leda till sjukdom.
Människans unika hjärna För att rätt förstå psykofysiologiska skeenden bör vi se dem i ett evolutionärt perspektiv. Sedan kanske 100 miljoner år tillbaka har däggdjurshjärnans basala delar, det s.k. limbiska systemet (som innefattar bland annat amygdala, hypotalamus och hippocampus, bild 1.1) haft en inbyggd
repertoar av stereotypa reaktioner. Dessa är avsedda för individens och släktets skydd i en ursprungligen primitiv och skoningslös tillvaro, och de är i princip lika från mus till människa. En beteendekomponent är sammankopplad med specifika omställningar av det autonoma nervsystemet (sympatiska och parasympatiska) och av det hormonella systemet. Den förenklade principen är att i samband med en akut stressituation ställer det autonoma nervsystemet om bland annat blodcirkulation, matsmältning och njurfunktion, medan det hormonella systemet ställer om ämnesomsättning, näringsdepåer, vatten– saltbalans m.m. Dessa fysiologiska omställningar förbereder för att beteendet ska bli så optimalt
Frontalloben
Talamus Hippocampus
Luktloben
Amygdala Hypotalamus
Bild 1.1. Limbiska systemet, en av däggdjurshjärnans basala delar, vilka från urminnes tider är avsedda för individens skydd. Dessa delar är även idag viktiga för människans ändamålsenliga stressreaktioner.
1 Professor Björn Folkow avled en kort tid innan boken färdigställdes i en ålder av 90 år. Se sist i kapitlet.
16
PER S PEK TI V
som möjligt. Detta kan vara av yttersta vikt inför t.ex. en flykt- eller attackreaktion, eftersom en sekunds vinst i de mest extrema fallen kan vara skillnaden mellan liv och död. Dessa reaktioner är i allra högsta grad normala och ändamålsenliga, och den grundläggande principen för de allra flesta fysiologiska reaktioner hos däggdjur är avsedda för individens skydd och därigenom släktets överlevnad. Människan är i dessa avseenden organiserad som alla andra däggdjur. Det finns dock en betydelsefull skillnad mellan människan och andra däggdjur som grundar sig i vår vida mer utvecklade storhjärnsbark (neocortex), som också har gjort skapandet av det moderna samhället möjligt. Människans storhjärnsbark tillåter mycket mer sofistikerade bedömningar av inkommande information genom sinnessystemet, som hörsel, syn och beröring, och därmed en effektivare sållning av intrycken så att oväsentligheter negligeras. När en situation väl upplevs som emotionellt övermäktig, kan vi också – främst av sociala skäl – bättre än andra djur viljemässigt undertrycka eller omforma beteenden. Särskilt när det gäller negativa emotioner som ilska, avundsjuka osv. är sådan partiell undertryckning oftast till fördel i den dagliga samvaron.
Vår urgamla fysiologi möter det moderna samhället Under evolutionen har människans storhjärnsbark vuxit och utvecklats inte minst när det gäller komplexitet i form av fler synapser och kopplingar mellan olika hjärndelar. I dagens moderna samhälle når en överväldigande mängd information hjärnan varje minut genom alla våra sinnen. Men tack vare hjärnans förmåga att filtrera påverkas vi i regel inte negativt av denna ofattbara mängd information. Faktum är att den i de flesta fall är positiv för hjärnans funktion, och de senaste åren har forskningen inom neurovetenskap visat att hjärnan ständigt är föränderlig (plastisk).
Därför leder stimulering till att nya nervceller och kopplingar bildas och att aktiveringsmönster förändras. Hjärnan är med andra ord precis som våra muskler: En lagom mängd stimulering behövs för att den ska fungera optimalt och må som bäst. Människans fantastiska förmåga att ta emot, analysera och bearbeta information i ett komplext samhälle har dock på gott och ont skapat en utmaning för de urgamla fysiologiska reaktioner som är intimt kopplade till hjärnans högre funktioner. Dessa annars ändamålsenliga reaktioner, som primärt blev till för att aktiveras under den primitiva tillvarons handgripliga fysiska hot, används nu för att möta en allt intensivare och ständigt föränderlig ström av psykosociala påfrestningar, som vi exempelvis kan uttrycka i form av oro eller ängslan. Senare tids forskning visar dock att reaktionerna inte är stereotypa och att de skiljer sig mycket mellan individer och situationer. Ärftlighet, livsstil, tidigare erfarenheter och inte minst beteendemässiga komponenter, som individens förmåga att bemästra situationen, har en stor betydelse för de fysiologiska reaktionerna. I de allra flesta av situationerna är både bemästring och reaktion ändamålsenliga. Det är först vid långvariga påfrestningar, oftast i kombination med oförmåga att hantera situationen och/eller hopplöshet, som psykosociala påfrestningar verkar kunna få konsekvenser i form av kroppsliga och psykiska symtom och sjukdom. Psykosocial stress är en i raden av flera livsstilsfaktorer som kan bidra till utvecklingen av livsstilsrelaterade sjukdomar. Det är viktigt att se till helheten, eftersom övriga livsstilsfaktorer som kost, fysisk aktivitet, rökning och sömnvanor också har en stor betydelse. Dessutom är samtliga av dessa faktorer nära kopplade till varandra. Flera studier visar exempelvis att långvarig stressbelastning kan öka risken för att utveckla högt blodtryck, diabetes och depression, men inaktivitet har också stor betydelse för utvecklingen av dessa sjukdomar. Vidare finns det ett samband mellan hög stressnivå och fysisk inakti-
KA P IT E L 1. S T R E S S F YS IO L O G IS KA ME K AN I SM E R I E V O L UTI O N ÄRT O CH HI STO RI SK T P E RSP E K TI V
vitet som gör att det kan ibland vara komplicerat att reda ut vilken livsstilsfaktor som har störst betydelse. Oavsett vilken denna faktor är så har det blivit alltmer uppenbart att den miljö som vi lever i och hur vi lever våra liv har stor betydelse för vår hälsa. Den kanske mest intressanta studien som har gjorts inom detta fält är en 30-årig uppföljning av två grupper italienska kvinnor. Blodtrycksökning i samband med ålder sågs där enbart hos kvinnor som levde i det vanliga samhället, vilket innebar ett hektiskt italienskt leverne, men det sågs inte hos nunnor som bodde i ett kloster i samma område. Hollenberg och medarbetare kom till en liknande slutsats när de studerade Kuna-indianstammen i Panama. Där jämfördes en grupp som fortfarande hade den traditionella livsstilen med personer från samma stam som hade flyttat och levde i Panama City. Förhöjning av blodtryck sågs inte hos dem som fortfarande levde på gammalt traditionellt sätt, medan den andra gruppen visade en ökning i blodtryck med stigande ålder. En faktor som tros ha stor betydelse för att kroppen bättre ska kunna klara av fysiska och psykiska påfrestningar är fysisk aktivitet. Det moderna samhället ställer inga större krav på att det måste finnas rörelse i vardagen, även om vi förflyttar oss för att införskaffa nödvändigheter som mat. De forskare som arbetar med att undersöka de evolutionära aspekterna av fysisk aktivitet har konstaterat att det idag skulle gå att leva ett helt liv utan någon större muskulär ansträngning. Efter tusentals år av jägargenerationer med en stor mängd fysisk aktivitet som förutsättning för liv, är fysisk aktivitet därför inte längre ett krav i det liv vi lever. Den stillasittande nutidsmänniskan har blivit som ett stort epidemiologiskt experiment, och numera är det också känt att just inaktivitet har blivit den mest betydande riskfaktorn för utvecklingen av livsstilsrelaterade sjukdomar som hjärt–kärlsjukdom och diabetes. Brist på motion skulle åtminstone till en del kunna förklara sambandet mellan psykologisk
17
stressbelastning och sjukdomar. Regelbunden motion påverkar stresshanteringsförmågan, de stressfysiologiska reaktionerna och nivåerna av tillväxtfaktorer i hjärnan, vilka i sin tur skyddar hjärnan mot negativa konsekvenser av långvarig stressbelastning. Brist på vardaglig fysisk aktivitet gör att vår urgamla fysiologi möter nutidssamhället med fysiska förutsättningar som skiljer sig betydligt från dem hos våra förfäder.
Från intuitiv insikt till experimentell dokumentation Sedan kulturens gryning har de observanta märkt hur starka känslor i hög grad kan påverka olika kroppsfunktioner och till och med leda till döden, exempelvis återgivet i litteratur som Gamla Testamentet i Bibeln. Redan cirka 400 år före Kristus födelse hade gamle Hippokrates på den grekiska ön Kos en förståelse för hur viktig inte bara den fysiska utan också den psykosociala miljön kunde vara för människors sjukdomar. Egentligt verksamma läkemedel kunde då räknas på en hands fingrar, men trots det var han och hans duktiga lärjungar mycket framgångsrika med dåtidens patientarbete. I det antika Alexandria lärde den hippokratiska skolan sina elever att om läkaren kunde möta sina patienter och redan från början ingjuta tillförsikt och förtroende så var ”halva helandet vunnet” – vilket senare kom att ges beteckningen placebo, ”jag skall behaga”. Det skulle dröja nästan 2 500 år, faktiskt till för några få decennier sedan, innan det experimentellt kunde visas att placeboeffekten är förenad med verkliga neurofysiologiska effekter. Bland annat kan den påverka smärta, och där är endorfinfrisättning en viktig del. Det har alltså dröjt till våra dagar innan gamla tiders läkares intuitiva förståelse för psykosomatiken blev vetenskapligt dokumenterad. En viktig anledning är att samtidigt som banbrytande studier av kroppsfunktionerna fick sin start kring mitten av 1600-talet, bland annat genom att Wil-
18
PER S PEK TI V
liam Harvey presenterade hur cirkulationsapparaten fungerar, presenterade filosofen och matematikern René Descartes sina berömda verk. Descartes påstod bland annat att endast människan har en själ, medan djur var som själlösa maskiner. Själen skulle vara en enhet i sig, med tillfällig boning i tallkottkörteln. Kyrkans folk anammade givetvis denna beskrivning, som knappast bidrog vare sig till studier av psykosomatiska mekanismer eller till human djurhållning. Intressant är att sådana idéer om en boskillnad mellan psyke och soma – mer eller mindre uttalat – har levt sig kvar in i våra dagar, trots att experimentell biomedicin började sin verkliga blomstring redan under 1800-talet. Det skulle dröja nästan ytterligare 100 år innan de första fynden gjordes, som visade att centrala nervsystemet (CNS) inte bara kontrollerar det autonoma nervsystemet utan även hormonsystemet. Det verkliga genombrottet kom genom forskare som Ivan Pavlov i Sankt Petersburg, Walter Bradford Cannon i Boston, Walter Rudolf Hess i Zürich och Hans Selye i Montreal. Pavlov, som fick Nobelpriset 1904 för påvisandet att hjärnan påverkar magsaftbildningen, visade också hur sådana centralt styrda inre funktioner kunde störas gravt av svåra mentala påfrestningar – att jämföra med dagens posttraumatiska stressyndrom. Cannon studerade i djurexperimentella försök hur rädsla eller ilska starkt aktiverade det sympatiska systemet, och han visade tillsammans med Philip Bard att hjärnans hypotalamusregion var en viktig knutpunkt. Hess kunde med exakta punktstimuleringar inom limbiska–hypotalamiska regioner på vakna djur utlösa snart sagt alla typer av emotionella beteenden, och han visade att dessa beteenden var kopplade till autonoma och hormonella omställningar. För detta fick han 1949 års Nobelpris, och hade inte Cannon avlidit några år tidigare förfaller det troligt att även han fått del i detta pris. Selye, ungrare till börden men utbildad i Prag, kom under 1930-talet till Montreal för att försöka
studera orsaken till karakteristiska funktionsstörningar som han hade iakttagit på svårt sjuka patienter i Prag, oavsett om en kroppsskada, infektion eller annat låg bakom. Han kunde i omfattande djurförsök visa att ett avgörande moment bakom dessa kroppsliga reaktioner och associerade mentala störningar var en intensiv aktivering av hypotalamus–hypofys–binjurebark (HPA)-axeln, med en påfallande ökning av kortisolhalten i blod. Selye blev också den som ”marknadsförde” termen stress och gjorde detta ord till ett av de mest använda och missförstådda. Han råkade nämligen kalla det tillstånd som han utlöst med olika skadliga påfrestningar för ”stress”, och han måste då kalla påfrestningarna för ”stressorer”. Men i engelskt språkbruk och som begreppen har definierats inom fysiken är ”stress” = belastning som utlöser ”strain”, som då kan definieras som spänning eller eftergivenhet. På äldre dagar påpekade Selye att om hans engelska hade varit bättre i unga dagar, så hade han nu varit känd som ”the father of strain” istället för ”the father of stress”. Detta till synes oskyldiga språkliga missförstånd kan ha lett till det stora missbruket av ordet ”stress”, som idag ofta nog används både för att beskriva belastning och reaktionen på belastningen. Selyes forskning var – bortsett från detta – en av de viktigaste hörnstenarna för förståelsen av människans stressreaktioner. Kort sammanfattat visade dessa fyra pionjärer att mentala utmaningar, genom aktivering av det centrala nervsystemet, kan vara starka nog att leda till omfattande påverkan på inre organsystem och ämnesomsättning via det autonoma nervsystemet och/eller HPA-axeln. Alltsedan dess har intensiv forskning bedrivits inom detta viktiga fält, och det har blivit alltmer uppenbart att den psykosociala miljön, med sina mentala utmaningar och hot, kan orsaka kroppslig sjukdom och även död. Världshälsoorganisationen (WHO) tillsatte 1962 en utredningskommitté bestående av en endokrinolog, en neurofysiolog och en cirkulationsfysiolog med uppdraget att
KA P IT E L 1. S T R E S S F YS IO L O G IS KA ME K AN I SM E R I E V O L UTI O N ÄRT O CH HI STO RI SK T P E RSP E K TI V
utreda om och hur psykisk belastning kunde bidra till hjärt- och kärlsjukdomar, eftersom dessa är den vanligaste dödsorsaken i industriländerna. Då utredningen 1964 publicerades med stöd från WHO bifogades dock en brasklapp: ”… does not necessarily reflect the opinion of WHO …”. Nu på 2000-talet kan WHO med gott samvete ta bort denna brasklapp, eftersom forskningsevidensen är obevekliga när det gäller betydelsen av psykisk belastning för hälsan. Bland mängden viktiga experimentella fynd under senare hälften av 1900-talet förtjänar främst James P. Henrys nu klassiska studier på muskolonier att nämnas. Med en livslängd hos möss på blott 2–2,5 år, och med kosthållning, genetisk profil samt typ av psykosocial stress som noggrant standardiserats, kunde neurohormonella förändringar följas ”från vaggan till graven”. Henry skapade här en utmärkt djurmodell av människors psykosociala situation. Clarkson, Kaplan och Manuck överförde principen till apor som har en genetisk kod som är till över 95 % identisk med människans. Dessa två modeller har varit avgörande för förståelsen av civilisationssjukdomar som primär hypertoni och det metabola syndromet.
Stressfysiologiska reaktionsmönster Människan har alltså precis som alla andra däggdjur en inbyggd förmåga att reagera på utmaningar och upplevda hot mot organismens integritet. Framför allt genom kunskap från den djurexperimentala forskningen har olika reaktionsmönster kunnat kartläggas, som vaksamhetsreaktionen (vigilance reaction), alarmrektionen (defence reaction), spela-död-reaktionen (playing dead reaction), och frustrations- eller uppgivenhetsreaktionen (defeat reaction). Idag är det dock känt att dessa reaktionsmönster inte är lika stereotypa hos människor, eftersom vi inte alltid reagerar exakt lika vid samma
19
typ av utmaning eller hot: Vår komplexa neocortex är alldeles för avancerad för det. Erfarenhet och personlighet gör att människor ofta tolkar och bemästrar situationer olika, och detta kan skilja sig mycket mellan olika individer. Det är också så att en distinkt uppdelning av dessa reaktioner hos människan kan vara svår att göra, eftersom hjärnans tolkning av komplexa situationer ofta leder till snabba förändringar, exempelvis från vaksamhet till alarmreaktion eller uppgivenhet. CNS kan alltså snabbt växla mellan de fyra nämnda reaktionsmönstren, eller så kan blandformer av dem förekomma. Benämningar som ”fäkta” eller ”fly”, som också kan användas för att beskriva alarm- och uppgivenhetsreaktionerna, ger lätt intrycket att de enbart aktiveras vid kraftiga hot och utmaningar, i princip när det är fråga om liv eller död. I själva verket aktiveras våra stressfysiologiska system titt som tätt och ändamålsenligt i dagens samhälle. De liknar de reaktioner som ursprungligen beskrevs hos både djur och människor, även om de vanligen till graden är betydligt mildare. Gemensamt för alla våra fysiologiska reaktioner är att de är en förutsättning för liv och hälsa: När vakenheten ökar och alarmreaktioner uppstår skärper vi också uppmärksamhet och beredskap, exempelvis i trafiken, vid spännande spel eller inför en viktig konfrontation. Det är inte alltid lätt att beskriva dessa reaktioner, sett från den ”moderna” människans perspektiv. Vaksamhetsreaktion exemplifieras kanske bäst utifrån oväntade miljöstimuli, som plötsliga ljud eller rörelser, då både djur och människor reagerar med ett karakteristiskt beteende. Motoriken ”fryses” i beredskapsställning, och andningen upphör tillfälligt i inandningsställning. En måttlig blodtrycksstegring sker genom påverkan av sympatikus på blodkärlen, medan övergående vagusaktivering snarast minskar hjärtfrekvensen. Samtidigt koncentreras våra sinnen på stimuluskällan, och centrala nervsystemet gör en snabb bedömning av situationen. Om ingen omedelbar fara bedöms föreligga
20
PER S PEK TI V
återställs balansen i våra organsystem, och vi återgår till normalt beteende. Savanndjur som upptäcker ett lejon – men snabbt utläser av dess motorik att det är mätt och inte på jakt – återgår lugnt till betet, även om lejonet lojt går genom flocken. Om lejonet däremot söker föda och en jaktsituation uppstår, sker sekundsnabbt omslag till alarmreaktion och flyktbeteende hos de jagade djuren. Då kopplas vakenhetsreaktionen blixtsnabbt över till en alarmreaktion med helt annorlunda effekter på cirkulation och andra organfunktioner.
Alarmreaktionen ursprungligen och idag Den s.k. alarmreaktionen är den kanske vanligaste och utan jämförelse den bäst utredda bland våra stressreaktioner – inte minst för att den har varit så lätt att studera hos försöksdjur. Benämningen associerar till dess mest intensiva variant, dvs. så som den ter sig t.ex. inför akuta livshotande konfrontationer. Då kan de omfattande och snabba neurohormonella mobiliseringarna vara direkt livräddande, eftersom de kanske ger den extra sekund i beteendeeffektivitet som i det primitiva tillståndet ofta är skillnaden mellan liv och död. Till skillnad från sådana, oftast kortvariga, maximalpådrag är milda alarmreaktioner med samma fysiologiska mönster mycket vanliga i både djurs och människors tillvaro – hos oss inför allsköns spännande, roande eller irriterande episoder och utmaningar. Experimentellt kan reaktionen utlösas och studeras vid så harmlösa stimuli som forcerad huvudräkning, eller när vi ombeds att hålla tal inför en stor grupp människor. I realiteten är de flesta intensivt engagerande mentala aktiviteter associerade till alarm- och eller vakenhetsreaktioner. Sett ur den synvinkeln är alltså den klassiska termen ”alarmreaktion” något missvisande – och har ofta missförståtts som om reaktionen vore reserverad enbart för rena katastrofsituationer, och då bara i sin intensiva variant. Det är alltså fråga om ett i verklig
mening graderat engagemang, och då helt beroende av hur individen uppfattar sin situation, såväl kvalitativt som kvantitativt. Eftersom människor är mentalt så olika, kan en och samma psykosociala situation upplevas på vitt skilda sätt – som rolig, otrevlig, spännande, likgiltig osv. Neurohormonellt är alla alarmreaktioner principiellt likartade i sitt mönster med omfattande men högt differentierat engagemang av det sympatiska nervsystemet, under samtidig hämning av det parasympatiska. I intensitet är reaktionerna dock anpassade till situationens natur. Konsekvensen blir en omfattande omställning av cirkulationsapparaten som prioriterar muskel-, hjärn- och hjärtförsörjning under ofta markant blodtrycksstegring. Hjärtats minutvolym ökar, främst genom ökning av frekvensen samt genom ökning av blodflödet tillbaka till hjärtat från kroppens vener (det s.k. venösa återflödet) som ökar hjärtats pumpning av blod. Hjärtmuskulaturens kranskärlsförsörjning ökar också parallellt. Skelettmuskulaturens genomblödning ökar, dels via sympatiska kolinerga kärlvidgande nerver, dels via ökad adrenalininsöndring från binjuremärgen. Även hjärnans genomblödning ökar, samtidigt som blodförsörjningen minskar till njurarna och mag–tarmkanalen. Höjd adrenalinfrisättning ökar i sin tur blodets koagulationsförmåga och mobiliserar kroppens näringsförråd, t.ex. glukos från leverns glykogenförråd och – i samverkan med sympatiska nerver – fettsyror från fettdepåerna. Till detta kommer att immunsystemet också stimuleras, bland annat genom centralstyrda mekanismer. Även blodoch kroppsvätskevolymen tenderar att öka, inte bara genom att njurarnas vatten- och saltutsöndring bromsas, utan också genom att t.ex. saltaptiten ökar. Även skelettmuskulaturens centralstyrning skärps i riktning mot snabbare och kraftfullare motorik, samtidigt som muskulaturens försörjning med både bränsle och syrgas redan initialt optimeras. Ett fullt pådrag av kroppens alarmreaktion innebär därmed en snabb totalmobilisering av organismens resurser. I na-
KA P IT E L 1. S T R E S S F YS IO L O G IS KA ME K AN I SM E R I E V O L UTI O N ÄRT O CH HI STO RI SK T P E RSP E K TI V
turtillståndet sker detta i bästa balans mellan insats och resursmobilisering, eftersom individen vid attack eller flykt utnyttjar vad som ställts till förfogande. ”Alarmreaktioner” i dagens samhälle ser vanligen något annorlunda ut, då de utlöses av till synes mildare former av psykosocial stressbelastning men ofta med mer utdraget förlopp, och inte sällan utan någon ordentlig återhämtningsperiod. Omständigheterna kräver vanligen också att beteendekomponenten undertrycks, så att den inre neurohormonellt utlösta mobiliseringen inte får sitt normala utnyttjande. Blodtryckshöjningen kan då ofta bli onödigt stor, eftersom den lokalt utlösta kärlvidgningen vid muskelaktivering uteblir, något som normalt borde ske i samband med en alarmreaktion. Dessutom kommer den neurohormonellt utlösta ökningen av blodets fett- och glukosinnehåll att kvarstå under längre tid, eftersom bränslet inte utnyttjas som det var avsett. Ofta kvarstår också känslor av uppdämd ilska eller frustration, som ofta tenderar att övergå till en mer eller mindre uttalad frustrationsreaktion. Mot bakgrund av sådana mekanismer och förhållanden – som egentligen är strikt fysiologiska – är det kanske inte svårt att förstå varför milda alarmreaktioner som utlöses ofta kan störa både det psykiska och fysiska välbefinnandet och, på sikt, på ett avgörande sätt bidra till allvarlig sjukdom.
Att spela död – en ändamålsenlig stressreaktion Hos vissa djurarter är den s.k. spela-död-reaktionen vanlig i samband med en akut situation, där djurets liv är i fara. Ett tydligt exempel kan man se hos opossumråttan, som på engelska har fått reaktionen uppkallad efter sig (”playing possum”). Plötsligt upphör all motorik och andning, djuret är ”som dött” och hänger slappt om det lyfts. En stark aktivering av vagusnerven leder till nära nog hjärtstillestånd, och markant blodtrycksfall följer som konsekvens av en total häm-
21
ning av det sympatiska nervsystemet och därför generell blodkärlsavslappning. Med stor sannolikhet stimuleras vissa celler i hjärnstammen som tillfälligt släcker ut hjärnbarkens aktiviteter och därmed ger akut medvetslöshet. I mötet med rovdjur är en sådan reaktion ändamålsenlig, dels för att stillaliggande djur ofta är svåra att hitta men också för att många rovdjur bara äter djur de själva dödat. Hos människan är säkerligen den emotionella chockreaktionen, svimningen, vår motsvarighet till djurens speladöd-reaktion. De utlösta beteende- och inre neurohormonella omställningarna är i detalj desamma. Typiskt är också att emotionell svimning utlöses av en plötslig, överväldigande upplevelse, t.ex. skräck, ett oväntat sorgebud eller ibland även vid stark glädje. Med hjälp av Shakespeares storslagna språk kan emotionell svimning beskrivas som en inre flykt ”from the slings and arrows of outrageous fortune …”. I sina mildare varianter, som vi alla i någon form har upplevt vid t.ex. oväntad fara, känner man sig ”helt matt”, man ”blir knäsvag” och ”benen viker sig”, eller man ”sjunker förstummad ned i en stol” och känner sig som ”förlamad” inför ett oväntat chockbesked. Uppenbart är emellertid att spela-död–reaktionen, i både sin extrema och sin mildare variant, är akut och oftast bara varar några sekunder, upp till någon minut. Som tidigare nämnts kan en stressfysiologisk reaktion hos människan snabbt övergå till en annan typ av reaktion beroende på situationen. När exempelvis en spela-död-liknande reaktion utlöses av ett oväntat sorgebud, kan det gradvis eller snabbt ske en övergång till en intensiv frustration eller uppgivenhetsreaktion med dess helt annorlunda neurohormonella omställningar. En frustrations- eller uppgivenhetsreaktion (defeat reaction) utlöses när situationen upplevs som övermäktig och hopplös, och den åtföljs vanligtvis av känslor som uppgivenhet, maktlöshet, sorg och förtvivlan. Uppgivenhetsreaktionens biologiska karakteristika och komplexa neurohormonella mekanismer, samt dessas olika
22
PER S PEK TI V
långtidseffekter på såväl individ som gruppsamvaro, har i detalj studerats i djursamhällen. Här har främst Henry och medarbetare samt Clarkson, Kaplan, Manuck och medarbetare gjort banbrytande insatser, då de utsatte smågnagare respektive apor för psykosociala utmaningar. Av allt att döma var det också främst uppgivenhetsreaktionen som Selye studerade i sina klassiska experiment, där han utsatte djur för svåra fysiska och därmed också psykiska påfrestningar. Reaktionen kännetecknas av en omfattande och komplex omställning av de sympatiska och parasympatiska nervsystemen. Omställningen innefattar en måttlig blodtrycksstegring vid ofta sänkt hjärtfrekvens, som talar för att blodkärlen i vissa regioner har dragits ihop till följd av en ökning i sympatiska nervsystemets aktivitet, samtidigt som genomblödning till mag–tarmkanalen, magsaftproduktion osv. ofta är ökad. Hormonellt sker mycket karakteristiska och på längre sikt ibland fatala förändringar. Frisättningen av adrenokortikotropt hormon (ACTH) från hypofysen ökar kraftigt, och därmed även kortisolsekretionen från binjurebarken, medan frisättningen av tillväxthormon och könshormoner reduceras. Om de psykiska påfrestningarna blir långvariga, så att de neurohormonella reaktionerna vidmakthålls under en längre tid, kan det ge omfattande störningar av ämnesomsättningen, samtidigt som immunfunktionerna kan hämmas kraftigt. Som en följd av ökad kortisolproduktion uppstår störningar i blodglukos- och blodfettreglering, insulinkänsligheten reduceras, tillväxt och muskelutveckling motverkas – medan fettinlagring, främst i bukregionen, ökar. Emellertid kan mildare former av dessa reaktioner, med motsvarande svagare neurohormonella omställningar, i vissa situationer leda till positiva effekter. Detta har ingående studerats på olika djursamhällen, t.ex. vargflockar, babianer och möss, där uppgivenhetsreaktioner i vissa fall bidrar till gruppstabilitet och därmed leder till rimlig harmoni i gruppsamvaron, genom att könsdrift och aggressiva beteenden dämpas.
22 1 1212 12 12 11 111 11 1 111 11 1 222 0 0 1 10 10 10 333 9 99 4 44 88 5 777 666 55
C AC C A C C C %AC AC AC A MC MC % CA MC C% % ÷ MR MM ÷ RMC MC M MR ÷ M––MR M C CM MR M––÷ M+ RMRM– +M M–M M M+ M –M 7 M+ + 7 7 M+ 7 8 8 9 8 8 ÷ 9 4 4 99 ÷ 4 5 ÷÷ 4 5 55 6 6 11 66 × × 1 2 ×× 1 2 22 3 3 00 33 – – . 0 0 – = . .. + –= == + ++
Bild 1.2. Vår urgamla fysiologi möter det moderna samhället.
Alla s.k. ”stressreaktioner” har alltså i sina olika former ett logiskt syfte och är därmed oftast ändamålsenliga och bidrar i sin helhet till individens och släktets skydd. De är i allmänhet relativt kortvariga och har kapacitet att vara dominanta när så krävs. En mildare men nästan ständig aktivering av våra stressfysiologiska reaktioner är däremot inte biologiskt rationell på lång sikt, sett utifrån de ursprungliga syftena för överlevnad – något som ofta kan ske när vår urgamla fysiologi möter det moderna samhället (bild 1.2). När reaktionerna blir långvariga, med brist på återhämtning, visar de sig i negativa konsekvenser hos individen med varierande stressrelaterad sjukdomsproblematik.
KA P IT E L 1. S T R E S S F YS IO L O G IS KA ME K AN I SM E R I E V O L UTI O N ÄRT O CH HI STO RI SK T P E RSP E K TI V
När stressreaktioner leder till sjukdom – en tillbakablick i historien Djurexperimentella försök har varit grundläggande för insynen i de komplicerade psykofysiologiska processer som är avgörande för att stresssjukdomar gradvis ska uppstå. Det är framför allt Henrys pionjäranalyser av smågnagarsamhällen som haft denna betydelse. Redan på 1960-talet poängterade han hur störningar i den psykosociala miljön snabbt kunde få allvarliga konsekvenser för djurens fysiska hälsotillstånd. Avgörande moment visade sig vara när djurs position i den sociala hierarkin allvarligt hotades eller gick förlorad, och därmed deras förnimmelse av ”kontroll” och ”socialt stöd” inom gruppen. Detta utlöste ofta upprepad eller kronisk överaktivering av alarmreaktioner eller/och uppgivenhetsreaktioner, beroende på hur situationen upplevdes. Efter veckor till månader följde högt blodtryck och andra cirkulationsstörningar, störningar i mag–tarmkanalens funktioner, njurskador, infektioner och för tidig död. Clarkson–Kaplan–Manuck-gruppen överförde studieprincipen till Cynomolgusapor, och de gjorde samma iakttagelse som Henry av hur avgörande betydelse det har att uppleva kontroll och socialt stöd. Apornas nära släktskap med människa gav här möjlighet att speciellt studera åderförkalkning och kranskärlssjukdom och dessas starka koppling till kroniskt utlösta stressreaktioner. Smågnagare är mindre disponerade för den här typen av kärlväggsskador än primater, och därför kunde de viktigaste karakteristika för det s.k. metabola syndromet och dess allvarliga konsekvenser bättre följas i studierna på apor. I dessa djurmodeller kunde hela livscykler följas, genetiken hållas enhetlig eller med avsikt vara olika. Så var t.ex. fallet med mus- och råttstammar i Henrys studier av stressutlöst högt blodtryck, medan aspekter som kosthåll, saltintag och övriga levnadsförhållanden i detalj
23
kunde regleras under hela livstiden. Genom att dessa djur normalt har kortare livstid än människa – cirka 2,5 år för möss och råttor och ungefär 15 år för Cynomolgusapor – tog det kortare tid för dem att utveckla definitiva organskador. Tidsförloppet från utlöst stressreaktion till manifest sjukdom visade sig hos alla arter vara förhållandevis lång: Medan det hos människa, med 80–85 års livslängd, ofta tar decennier att utveckla avancerad blodtryckssjukdom eller metabolt syndrom med allvarliga komplikationer, tar det hos smågnagare några månader och hos Cynomolgusapor några år. Senare tids forskning om människa har sedan i princip bekräftat de fynd som tidigare bara kunnat studeras närmare på djur. Bland annat är det idag känt att ”kontroll” och ”socialt stöd” är avgörande faktorer också för hur pressande situationer upplevs och hanteras av människor. När sociala utmaningar leder till utlösning av stressreaktioner är det därför avgörande hur individen – djur eller människa – upplever situationen, och här finns uppenbart stora individuella skillnader som beror på genetik, tidigare erfarenheter, uppfostran, hälsotillstånd osv. Genetiska skillnaders stora betydelse framgår tydligast när olika råttstammar jämförs. När de försatts i en och samma stressade miljösituation reagerar vissa stammar med hög frekvens av blodtrycksförhöjning, medan andra visar störningar i andra organsystem som mag–tarmkanalen, eller de berörs kanske bara lite av just den situationen. Också hos människa finns avsevärda, ärftligt betingade skillnader mellan olika individer i hur konsekvenserna av långvarig stressbelastning kan te sig. Sammanfattningsvis kan konstateras att människans förmåga att psykofysiologiskt reagera på och hantera mentala påfrestningar alls inte är unik för vårt släkte, men vår förmåga att tolka och bemästra komplexa situationer är unik. Hjärnan behöver precis som andra organsystem lagom med utmaningar, och det är i grunden positivt att inom rimliga gränser aktivera de stressfysiologiska systemen. Däremot är brist på åter-
24
PER S PEK TI V
hämtning och otillräcklig bemästring några av många betydelsefulla faktorer att beakta när det gäller vilka konsekvenser långvarig stressbelastning kan få. Våra organsystem skulle också till en viss del må bättre om en adekvat beteendekomponent – ofta i form av muskelaktivitet – kopplas till de mentala reaktioner som utlöses. Det är
Björn Folkow (1921-10-13–2012-07-23) var laborator, sedermera professor, i fysiologi vid Medicinska fakulteten, Göteborgs universitet 1950–1988, där han som emeritus verkade till kort före sin död. Han var en av sin tids främsta cirkulationsfysiologer, en internationell auktoritet vars arbete har täckt i stort sett alla aspekter av kardiovaskulär fysiologi. Hans forskning rörande nervsystemets styrning av blodkretsloppet, av blodkärlens egna (myogena) reglermekanismer och inte minst av samspelet mellan kropp och själ i blodtryckssjukdomen och dess kärlförändringar har satt djupa avtryck. Folkows arbete har således rönt stor erkänsla nationellt och internationellt, men hans inflytande lär vara ännu större än vad den direkta vetenskapliga produktionen visar, genom att hans direkta och indirekta doktorander har befolkat forskning och sjukvård i Sverige. Han har även präglat Göteborgs kardiovaskulära forskning via universitetets samarbete med AB Hässle (numera AstraZeneca). Han var en karismatisk föreläsare, ihågkommen av de flesta läkare som studerat i Göteborg. Som chef visade han att det går att kombinera stor vetenskaplig pondus med generositet och omtanke. Han var kontinuerligt på fysiologen i Göteborg sedan den bildades för 62 år sedan, så det är en epok som nu tar slut. Holger Nilsson professor, med. dr, Sektionen för fysiologi, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet
alltså av godo för hälsan att då och då bejaka de fysiska reaktioner som borde uppstå i samband med psykosociala konfrontationer, men det kan även vara bra att emotionellt visa mer av de känslor som uppstår i samband med psykosociala belastningar, åtminstone när den sociala situationen så tillåter.
2
Kognitiv stressteori HEGE R. ERIKSEN OCH HOLGER URSIN Översättning från norskan av Karin Larsson Wentz
Stressteori har utvecklats från ett enkelt stress– responssystemtänkande till en komplicerad kognitiv teori. Det finns ytterst få situationer där människors och djurs reaktioner på yttre påfrestningar är stereotypa och direkt kopplade till en stimulus. Reaktionerna varierar avsevärt från individ till individ. Detta beror på att hjärnan bedömer yttervärlden, med avseende både på vad en viss stimulus har för innebörd och på individens möjligheter att möta denna utmaning. Individen har förväntningar såväl på vad en stimulus betyder som på hur han eller hon kan påverka situationen. Dessa förväntningar grundar sig på inlärning, genom att hjärnan lagrar minnen av tidigare händelser och handlingar och dessas konsekvenser. Det är denna informationsbehandling som gör det möjligt att formulera en kognitiv stressteori. En så komplicerad databehandlare som hjärnan behöver ha ett alarmsystem som stoppar onödig aktivitet och prioriterar viktiga händelser i krissituationer. Detta alarmsystem består i en generell, ospecifik aktivering av de flesta av kroppens fysiologiska system. Alarmreaktionen upplevs ibland som positiv men oftare som ett obehagstillstånd som är avsett att driva individen att lösa krisen. Men personen kan även tolka obehaget som tecken på något kroppsligt fel som kan leda till sjukdom. Denna feltolkning är vanlig, och det uppjagade tillståndet betecknas i dagligt tal ofta som ”stress”. Hans Selye (”stressteorins fader”) beskrev år 1936 ett ospecifikt, generellt syndrom hos djur
som var svårt skadade eller döende till följd av brännskador, blödningar och allvarliga infektioner. Vad han egentligen beskrev var dödens patofysiologi och den kollaps av binjurebarken som utgör ett generellt, ospecifikt fenomen vid utmattning och död. Selye antog att binjurebarken är nödvändig för att kroppen ska kunna stå emot normala påfrestningar, och att kollaps leder till sjukdom och eventuellt till döden. Stress används ofta som förklaring till sjukdom och hälsoproblem, och detta ligger till grund för uppfattningen att obehagliga upplevelser kan leda till sjukdom. Stress är alltså en vanlig ”attribution”, dvs. kan betraktas som en sjukdomsorsak. Dessa populära och acceptabla förklaringar till sjukdom är emellertid inte nödvändigtvis korrekta. Det kan vara lättare för en person att acceptera att den infarkt han eller hon har drabbats av beror på ”stress” än att den är orsakad av en olämplig livsstil och ogynnsamma genetiska faktorer. Det är lättare att acceptera att muskelsmärtor orsakas av arbetslivets eller samhällets krav än av inaktivitet och dålig fysisk kondition. I detta kapitel ska ett nytt synsätt introduceras. Stress förekommer hos alla kända djurarter, i alla åldrar och under alla omständigheter i livet. Vi kan därför förmoda att reaktionen är sund och nyttig och att den ökar individens överlevnadsmöjligheter. Att reaktionerna kan upplevas som obehagliga betyder inte att de nödvändigtvis leder till ohälsa. Det omvända kan lika gärna vara fallet. Det är tänkbart att upplevelsen av obehag är en förutsättning för att individen ska vidta de
26
PER S PEK TI V
åtgärder som är nödvändiga för att korrigera sin livsstil och förbättra sin hälsa. Endast när individen inte förmår lösa sina mest angelägna problem kan negativa effekter på hälsa och välbefinnande uppstå.
Stress har fyra betydelser Begreppet stress används egentligen för att beteckna fyra olika fenomen: själva stimuleringen, upplevelsen av stimuleringen, den fysiologiska och psykologiska reaktionen på stimuleringen samt återkoppling och upplevelse av stressreaktionen (bild 2.1).
Stresstimuli (stressorer) I litteraturen om stress råder stor enighet om att det inte finns någon bestämd typ av stimuli som framkallar stress och som alltså skulle förtjäna namnet ”stresstimuli”. Det är den enskilda individen som på basis av tidigare erfarenheter avgör om situationen är farlig, hotfull, lockande eller krävande. Detta gäller både människor och djur. Gemensamt för sådana stimuli är främst att de, oberoende av kvalitet, på ett eller annat sätt sigBild 2.1. Begreppet stress.
nalerar osäkerhet eller någon form av brist. Vi reagerar alltid på det osäkra och det främmande, men det är nästa led i kedjan som avgör reaktionen. Mätningar av den ”objektiva” påfrestningen är därför till föga hjälp som mått på ”stress”. Ändå ingår sådana kartläggningar när exempelvis arbetsmiljöer bedöms. Det är viktigt att då även ta hänsyn till sådana faktorer som arbetsplatsens organisation, sociala förhållanden och familjeförhållanden (psykosociala faktorer).
Stressupplevelse När hjärnan inte känner igen en stimulus reagerar den med en generell alarmreaktion. Därefter bedömer den stimuleringens innebörd, dvs. vilka förväntningar som finns lagrade i anknytning till denna specifika stimulus. Sådan avancerad databehandling äger rum mycket snabbt. Bedömningen ”medvetandegörs” gradvis, dvs. vi börjar uppleva den totala situationen, med hela dess kognitiva och emotionella innehåll. Om upplevelsen tolkas som obehaglig betecknas den ofta som ”stress”. Stressupplevelsen används ofta som ett mått på ”stress”. En person kan t.ex. få frågan om hans eller hennes relationer till medstuderande eller lärare innebär en ”källa till stress”. Reaktionerna
K AP I TE L 2 . K O GN I TI V STRE SSTE O RI
27
kan graderas. Det förekommer stora individuella skillnader, beroende på den enskilda individens tidigare erfarenheter av såväl stimuli som reaktioner på stimuli. Dessa erfarenheter kallas för stimulus- och responsförväntningar. Personen gör alltså en bedömning av situationens innebörd och vad han eller hon kan göra för att påverka den. På engelska används ofta termen appraisal som beteckning på denna bedömningsprocess.
praktiska hänsyn än på teoretiska aspekter, men tidsfaktorn är ofta väsentlig. Själva provtagningen, eller förväntningar om provtagning (stick, smärta), får inte ge upphov till en stressreaktion. Huvudtesen i detta kapitel är att denna typ av aktivering inte skiljer sig från aktivering orsakad av andra typer och klasser av stimulering. Det som är annorlunda är det kognitiva innehåll som framkallat aktiveringen samt tolkningen av detta.
Stressreaktion
Återkoppling från reaktionen
Stressreaktionen består i en generell aktivering av hjärnan, med skärpt vakenhet och vaksamhet. Denna följs av fysiologiska och biokemiska förändringar i det centrala nervsystemet, vilka kan mätas med hjälp av elektroencefalografi (EEG) eller med mer avancerade metoder. Det bör noteras att de mest avancerade undersökningsmetoderna vanligen ger en bild av aktiveringens relativa fördelning, inte av bakgrundsaktiviteten i hjärnan, som är den som man försöker få fram inom stressforskningen. Muskulaturen, beteendet, hormonsystemet, det sympatiska och det parasympatiska nervsystemet samt immunsystemet påverkas också (faktaruta 2.1). Detta är en normal aktiveringsreaktion som kan betraktas som en alarmreaktion. De allra flesta som mäter stress mäter dessa reaktioner. Valet av metod grundar sig mer på
Upplevelsen av själva stressreaktionerna ingår i vår upplevelse av situationen och är en del av orsaken till att vi känner oss ”stressade”. Detsamma gäller emotioner (James–Langes emotionsteori). Vi upplever oss som stressade när vi blir varma och svettiga och känner hur hjärtat slår snabbare. Reaktionen tolkas dels som en varningssignal, dels som ett obehag och dels som en möjlig orsak till ytterligare obehag. Upplevelsen kopplas till situationens kognitiva innehåll. När fenomenet uppstår i en tentamenssituation kallas det för ”tentamensfeber”, hos skådespelare kallas det för ”rampfeber”, på bio är det en del av underhållningen och hos förälskade kan det vara antingen en underbar eller en besvärande upplevelse. Många av de frågeformulär som används vid bedömning av ”stress” och fruktan innehåller frågor om upplevelsen av dessa fysiologiska konsekvenser av alarmreaktionen. Ofta ställs också frågan om hur förändringarna tolkas. Detta kan vara särskilt viktigt för prognosen vid vissa smärttillstånd, t.ex. rygg- och muskelsmärtor.
Faktaruta 2.1. Stressreaktion = aktivering. ■
■ ■ ■
Hjärnan: förhöjd vakenhet, desynkroniserat EEG, ökad metabolism och ökad blodgenomströmning Ökad aktivitet i sympatiska och parasympatiska nerver Muskeltonus ökar, beteendet visar förhöjd aktivitet Aktivering av alla hormoner enligt specifika mönster, påverkan på immunsystemet, vita blodkroppar transporteras ut i vävnaden, förändring av immunglobuliner
Stress som alarmreaktion Alarm- eller aktiveringsreaktioner förekommer i alla situationer som innehåller nya eller oväntade stimuli. Reaktionerna består i princip i att hjärnan registrerar en stimulus som inte finns lagrad sedan tidigare. Detta är en generell regel för alla alarm- eller aktiveringsreaktioner. När det råder
28
PER S PEK TI V
bristande överensstämmelse mellan det vi väntar oss att uppleva och det vi faktiskt upplever, utlöses ett alarm. Formellt kan detta uttryckas så att när förväntningarna på situationen (inställt värde; set value, SV) inte motsvarar det aktuella värdet (AV) ska alarm utlösas. Detta är en generalisering av den generella homeostasteorin. När blodglukos har ett annat värde (AV) än det borde ha (SV) utlöses ett alarm, och korrigerande fysiologiska och beteendemässiga reaktioner sätts i gång. Socker mobiliseras från kroppens glykogendepåer, men vi kan även korrigera obalansen med hjälp av beteendet, t.ex. genom att ta en bit choklad. Stressreaktionen kan alltså uppfattas som en generell psykobiologisk princip. När set-värden och aktuella värden inte överensstämmer med varandra krävs en korrigering, oavsett om set-värdet är ett rent fysiologiskt eller ett psykologiskt värde. Hjärnan kontrollerar kontinuerligt många set-värden och många aktuella värden. När ett aktuellt värde förändras snabbt och okontrollerat ska reaktioner utlösas, och det berörda systemet ska prioriteras. Alarmreaktionen är alltså en nödvändig del i ett system som kontrollerar en mängd olika processer samtidigt. Samma princip tillämpas inom processindustrin och andra system som bygger på kontrollteori. När någon del av produktionen snabbt förändras och avviker från fastställda produktvärden, ska avvikelsen ges prioritet så att den får styra processen till dess att ordningen har återställts. Om hjärnan (dvs. vi) inte lyckas korrigera AV kan den i många fall förändra SV. Detta betyder att om mina mål inte stämmer med verkligheten, och jag inte kan påverka verkligheten, är det ofta möjligt att förändra målen. Istället för att påverka AV förändrar jag alltså SV. Jag kan reducera kraven på mig själv – jag måste inte nödvändigtvis bli världsmästare. Är du säker på att du måste läsa hela denna bok?
Försvar och bemästrande Den stora individuella variationen i reaktioner beror alltså på att hjärnan behandlar stimuli och bedömer deras innebörd samt möjligheterna att påverka situationen. Denna process kan delas upp i två ”filter”. Det ena behandlar förväntningar om en given stimulus, medan det andra behandlar förväntningar om vad våra handlingar ska resultera i. Det förstnämnda kallas för stimulusförväntningar, det andra för responsförväntningar. Inom psykologin omfattar begreppet förväntning två former av inlärning. Alla hjärnor har förmåga att lagra sambandet mellan två stimuli, eller mellan en respons (handling) och en konsekvens (stimulus). Men en förutsättning är då att de två händelser som ska sättas i samband med varandra uppträder samtidigt. Om en bestämd stimulus följs av en annan stimulus, t.ex. att en klocka ringer precis innan en köttbit presenteras, kommer både djur och människor att sätta de båda händelserna i samband med varandra. Om sekvensen upprepas flera gånger kommer ökad salivavsöndring att uppstå hos både djur och människor så snart klockan ringer. De flesta som läser detta upplever nog ett visst tryck i spottkörtlarna om de föreställer sig en riktigt sur citron. Detta fenomen kallas för klassisk betingning (Pavlovsk betingning) eller signalinlärning. Den andra typen av kunskap som vi förvärvar är konsekvenser av handlingar. Om en bestämd handling, t.ex. att jag drar i en viss spak, leder till att föda kommer in genom ett hål i väggen (som i en Skinnerbox), kommer jag relativt snabbt att lära mig att jag kan kontrollera matleveranserna genom att dra i spaken. Detta kallas instrumentell betingning. Jag har förvärvat en förväntning om vad en specifik handling ska leda till, och jag har med andra ord fått en responsförväntning. Om handlingen leder till ett resultat som jag upplever som positivt ökar sannolikheten för att jag ska upprepa den. Om den däremot medför obe-
K AP I TE L 2 . K O GN I TI V STRE SSTE O RI
hag eller besvär minskar sannolikheten för upprepning. Detta är den viktigaste och mest intressanta formen av inlärning. Den ligger till grund för all kognitiv aktivitet och för vilka val vi gör. Det är konsekvenserna som räknas. Responsförväntningar kan vara positiva eller negativa, eller de kan utebli helt.
Försvarsmekanismer Psykologiska försvarsmekanismer betecknar i detta sammanhang alla kognitiva (tankemässiga) operationer som leder till att ett hot eller en fara bagatelliseras, förnekas eller förskönas. De psykologiska försvarsmekanismerna är effektiva och tillgrips av alla människor i en katastrofsituation. Förklaringen till att en tragedi eller olycka till en början inte påverkar oss så starkt är dels att vissa reaktioner inträder långsamt, dels att vi skyddas av våra psykologiska försvarsmekanismer. Detta kan vara farligt. Om mitt liv är beroende av att jag reagerar snabbt och korrekt är det till nytta för mig att känna fruktan, givetvis under förutsättning att jag har möjlighet att rädda mig. I andra situationer kan det psykologiska försvaret vara till fördel. Det finns t.ex. gränser för hur mycket av patienternas tragiska öden som professionella hjälpare orkar ta till sig om de samtidigt vill bevara sin förmåga att handla rationellt och förnuftigt. Det finns vissa yrken som är mindre lämpliga för personer med mycket starka försvarsreaktioner. Exempelvis kan det vara olämpligt att piloter, dykare och fallskärmshoppare har alltför starka försvarsreaktioner. När en verkligt farlig situation uppstår måste de kunna reagera snabbt. Personer med starka försvarsreaktioner kan vara alltför lugna, något som kan inverka negativt på deras överlevnadsförmåga i extremt farliga situationer. Det är bättre att bli rädd och ”stressad” än att mista livet.
29
Responsförväntning: bemästrande, hjälplöshet, hopplöshet Bemästrande Begreppet bemästrande (coping) används i två betydelser. Det kan syfta på hur personen löser ett problem (strategi) eller på personens tro på sin förmåga att hantera problemet. Inom stresslitteraturen intresserar man sig främst för olika bemästringsstrategier. Man skiljer mellan aktivt och passivt bemästrande. I litteraturen förekommer ibland en sammanblandning av termerna bemästrande och försvar. Om bemästringsförmåga mäts i syfte att bedöma hälsotillståndet, är det mindre väsentligt vilken bemästringsstrategi personen väljer. Viktigare är att han eller hon själv tror på strategin. Bara då kan ”bemästrandet” säga något om personens inre tillstånd. Denna form av bemästrande försvagar alarmreaktionen, dvs. stressreaktionen, och minskar därmed risken för ohälsa. Det finns tre typer av responsförväntning. Den första är förväntat bemästrande och är alltså positiv. I detta sammanhang är det mindre viktigt hur personen löser sina problem, det viktiga är att vederbörande upplever sina strategier som effektiva. Om så är fallet försvagas alarmreaktionen snabbt, och om personen på nytt exponeras för samma situation blir den nya aktiveringsreaktionen sannolikt gynnsam med positiva effekter på hälsan. Vid bristfälligt eller uteblivet bemästrande kan alarmreaktionen upprätthållas och inverka negativt på hälsan. Detta sker i situationer där det antingen saknas ett samband mellan personens handlingar och händelseförloppet (hjälplöshet), eller finns ett regelbundet samband mellan personens handlingar och ett negativt händelseförlopp (hopplöshet). I sådana situationer uppstår en alarmreaktion som blir bestående. Detta kan få negativa konsekvenser för hälsotillståndet. Hjälplöshet Hjälplöshet föreligger när personen lär sig att det inte finns något samband mellan vad han eller
30
PER S PEK TI V
hon gör och det som sker. Fenomenet, som lätt kan konstateras vid djurförsök, är något som många människor upplever i arbetssituationen eller privatlivet. Personen upplever att det inte finns någon koppling mellan de egna handlingarna och det som händer runt omkring. Denna reaktion, som Karl Marx kallade alienation (främlingskap), finns beskriven i Franz Kafkas roman Processen. Bruce Overmier och Martin Seligman har hos hundar beskrivit ett liknande tillstånd, som de kallar inlärd hjälplöshet. Hundar som utsattes för farliga och smärtsamma situationer som de inte lyckades ta sig ur, gav upp och klarade senare inte heller att lösa andra problem. Det viktiga med både bemästrande och hjälplöshet hos djur och människor är ”generaliseringseffekten”, dvs. att de inlärda förväntningarna överförs till andra situationer. Den som lyckats bemästra en situation förknippar den med framgång, medan den som upplevt hjälplöshet förknippar den med ångest och depression. Hopplöshet Ännu värre är hopplöshet. I denna situation upplever personen att han eller hon kan kontrollera och styra situationen, att det finns ett samband mellan det han eller hon gör och det som sker, men att allt ändå går fruktansvärt på tok. Denna modell leder in på den skuldproblematik som ofta kännetecknar depressionstillstånd hos människor. Situationer av detta slag är lätta att återskapa experimentellt med både djur och människor och betraktas idag som den kanske bästa kognitiva modellen för depressionstillstånd.
Aktivt och passivt bemästrande I detta kapitel har ordet bemästrande (coping) konsekvent använts om positiv responsförväntning. Termerna bemästrande och coping används också för att beteckna den strategi som den enskilda individen tillämpar. Man skiljer mellan
aktiva och passiva bemästringsstrategier. Aktiva bemästringsstrategier är oftare knutna till positiv responsförväntning än passiva strategier. Det är vanligt att personer som inte förmår utveckla en positiv responsförväntning (bemästrande) håller sig till försvarsreaktioner och vissa passiva strategier som kan medföra olämpliga hälsobeteenden, t.ex. hög alkoholkonsumtion, isolering och inaktivitet. Det är viktigt att hålla isär dessa båda begrepp. Det är bara responsförväntning, så som begreppet definieras här, som kan förutsäga aktiveringsgrad och fysiologiska förändringar. Det verkar emellertid som om aktiva bemästringsstrategier ofta är knutna till katekolaminreaktioner, medan försvarsreaktioner kan vara knutna till kortisolreaktioner. Detta kan delvis förklaras av rena tidsaspekter. Personer som tar lång tid på sig, tillgriper många försvarsreaktioner och har svårt att bringa ordning i situationen drabbas av mer långvariga reaktioner, där kortisolaktiveringen kvarstår längre och dominerar bilden. Hos personer där katekolaminreaktionen sätter in snabbt, personer som snabbt utvecklar korrekt respons, avtar kortisolreaktionen mycket snabbare.
Stress i arbetslivet, andra begrepp och teorier En av de mer välkända modellerna för relationen mellan hälsa och påfrestningar i arbetslivet är Karaseks och Theorells teori om Healthy Work. Huvudtesen i denna modell är att personer som utsätts för många krav (påfrestning), men har föga kontroll över sin situation, löper störst risk att utveckla sjukdom. Personer som har en hög grad av kontroll och utsätts för få krav har störst chans att utveckla en god hälsa. När individen upplever sig ha kontroll över situationen blir förväntningarna mycket ofta – men inte alltid – desamma som vid bemästrande. Vid hopplöshet har individen visserligen kontroll – men den leder som nämnts ovan till fruktans-
K AP I TE L 2 . K O GN I TI V STRE SSTE O RI
värt dåliga resultat, vilket i sin tur skapar skuldkänslor. Om ”kontroll” byts ut mot ”bemästrande”, i betydelsen positiv responsförväntning, förbättras möjligheterna till hälsa. Andra begrepp som har utvecklats är hardiness och toughness. De innebär att personer som varit utsatta för påfrestningar inte blir sjukare eller svagare till följd av detta utan tvärtom utvecklar motståndskraft mot stress. Djurstudier har visat att råttungar som utsätts för påfrestningar klarar påfrestningar senare i livet betydligt bättre, även om detta visserligen delvis kan hänga samman med att den vanliga laboratorieråttan lever ett fruktansvärt trist och isolerat liv. De flesta tycks dock idag vara eniga om att också barn har nytta av att ställas inför utmaningar. Mycket väsentligt är här att barnet får möjlighet att uppleva bemästringsförmåga i tidig ålder. Ett besläktat begrepp är Banduras term selfefficacy. Det syftar på hur gott resultat individen förväntar sig av sig själv vid en bestämd reaktion eller i en viss situation, mot bakgrund av hur mycket vederbörande är beredd att investera i den. Detta begrepp har särskild relevans i situationer där prestationen är väsentlig, t.ex. under idrottstävlingar eller examinationer. I många arbetssituationer råder det obalans mellan människors arbetsinsatser och den belöning de får. Siegrist har utformat en modell för denna obalans, den s.k. effort–reward-modellen. Omfattande tyska studier har påvisat en koppling mellan sådan obalans och risk för hjärt–kärlsjukdom. Slutligen är det viktigt att individen förutom att uppleva kontroll också har en upplevelse av konsekvens och förutsägbarhet i tillvaron. Beträffande möjligheten att överleva svåra påfrestningar har Antonovsky sagt att hur fruktansvärd den situation än är som vi drabbas av, har vi chans att överleva och växa om vi bara upplever att den är möjlig att kontrollera, att den är förutsägbar och att det finns någon mening i det som sker.
31
Stress – hälsosam eller farlig? Stress, eller aktivering, är alltså inte skadlig för ett friskt system – tvärtom. Även om den uppstår i anknytning till en obehaglig situation, är det inget fel med aktivering i sig. Aktivering är nödvändig för förbättrade prestationer samt för inlärning och träning. Men om aktiveringen inte avtar utan förblir på samma nivå (bestående aktivering), kan det leda till vävnadsskador i olika organ om individen är genetiskt disponerad för sådana skador. Risken ökar om det dessutom föreligger potentiellt skadliga miljöfaktorer (t.ex. rökning). Bestående aktivering kan uppstå om personen inte kan bemästra en viktig och/eller farlig situation och inte heller har möjlighet att ta sig ur den. Detta får konsekvenser för sömn och vila och kan även störa andra typer av aktiviteter, t.ex. sådana livsstilsaktiviteter som främjar hälsa. Personen får för lite sömn och för lite kraft för att orka organisera sin dag, sina matvanor, sin fritid och sina fysiska aktiviteter. Denna permanenta alarmreaktion är lätt att föreställa sig men svårare att mäta. Det finns egentligen inga vedertagna normer för när ett aktiveringstillstånd ska betecknas som bestående, så många nöjer sig med att mäta stressreaktionen i akuta situationer. Sådana mätningar är förmodligen mindre värdefulla, och resultaten kan ibland feltolkas. Mycket tyder på att en kraftig reaktion på en utmaning är bättre än ingen reaktion alls, eftersom en kraftig reaktion kan leda till snabb korrigering av situationen. En långsam och svag reaktion kan tyda antingen på att personen har utvecklat en hög grad av bemästringsförmåga eller på en hög förekomst av försvarsreaktioner. I det senare fallet kan det resultera i försämrade prestationer, så att personen riskerar att skadas av situationen även om han eller hon inte upplever någon ”stress”. Hos personer som bemästrar en situation uppträder en begränsad ”fasisk” aktivering. Denna är präglad av anabola (celluppbyggnads-) re-
32
PER S PEK TI V
aktioner och kan i många fall vara ett resultat av träning. Vid långvarig aktivering hos icke-bemästrande människor sjunker testosteronnivån (hos män), och hos bemästrande personer stiger den istället. När det gäller kvinnor är fynden osäkra, men det är möjligt att motsvarande sker med östrogennivåerna. Hos bemästrande personer sjunker även kortisolet, liksom de flesta andra hormoner. Däremot verkar det som om adrenalinreaktionen och den ökade hjärtfrekvensen uppkommer också hos personer med god bemästringsförmåga. Sannolikt är dessa reaktioner nödvändiga för prestationsförmågan i en lång rad situationer, från att tala inför en grupp till att utföra viktiga och komplicerade kirurgiska ingrepp eller landa ett flygplan. I sådana sammanhang är alltså en kortvarig aktivering inte negativ, och den leder inte heller till försämrad hälsa (faktaruta 2.2). Hos personer med nedsatt fysisk kondition kan aktiveringen bli en för stark påfrestning. Om dessa personer även reagerar med att undvika alla påfrestningar försvagas de ytterligare, så att de till sist inte överlever den aktivering som uppträder under drömsömnen. Ur drömmarna finns
det ingen utväg, och det förekommer att människor avlider i sömnen, under de tidiga morgontimmarna.
Från alarmreaktion till sjukdomar och andra hälsoproblem Bestående alarmreaktion kan leda till sjukdom hos både människor och djur. Råttor som placeras i situationer präglade av hjälplöshet kan utveckla sår på magslemhinnan under loppet av några få timmar. Hjärtinfarkt och magsår har länge varit klassiska psykosomatiska sjukdomar. För infarkter har nog livsstilsfaktorer mycket större betydelse, och ifråga om magsår kan ”stress” visserligen inverka på sårbildningen, men det är en bakterie som förhindrar läkningen. Långt viktigare än de klassiska sjukdomarna är risken för att bristfälligt bemästrande av tillvaron ska medföra en ökad förekomst av ”subjektiva hälsoproblem” (faktaruta 2.3). Detta är mycket vanliga tillstånd som nästan alla människor får uppleva i lindrig grad, men de kan också bli så plågsamma att de kräver behandling och sjukskrivning (tabell 2.1). Mer än hälften av alla lång-
Faktaruta 2.2. Fasisk och tonisk aktivering.
Faktaruta 2.3. Stressad – jag?
Bemästrande Fasisk aktivering: Anabolt aktiveringsmönster, testosteron stiger, kortisol sjunker, sympatikusaktiviteten sjunker eller är oförändrad (t.ex. hjärtfrekvens)
■ ■ ■ ■ ■ ■
Icke-bemästrande eller innan bemästrande utvecklats Tonisk aktivering: Generellt och ospecifikt katabolt mönster, testosteron stiger, kortisol stiger, sympatikusaktiviteten stiger, fria fettsyror stiger, prolaktin stiger, tillväxthormon stiger, förekomst av immunceller sjunker Relaterat till organskada (”psykosomatik”) om långvarig (interaktion med genetiska faktorer och miljöfaktorer)
■ ■ ■ ■
Det är inte roligt längre – ”utbrändhet” Ingenting hjälper Allt går på tok Ångest Depression Sover dåligt, vaknar tidigt Ur form, trött, sliten, motionerar inte Irritabel, mer aggressiv än förut För hög konsumtion av alkohol, tobak, läkemedel Äter för mycket eller för lite, äter fel
K AP I TE L 2 . K O GN I TI V STRE SSTE O RI
Tabell 2.1. Subjektiva hälsoproblem, prevalens. Norge 2003 Norge 2008 Trötthet
52 %
41 %
Huvudvärk
36 %
38 %
Smärtor i korsryggen
40 %
37 %
Skuldersmärtor
35%
29 %
Deprimerad/nedstämd
17 %
10 %
variga sjukskrivningar och invaliditetsersättningar i Norden gäller tillstånd där det saknas objektiva kliniska fynd, främst muskelsmärtor och trötthet. Det är alltså mycket vanligare med sjukskrivningar för hälsoproblem (illness – inga eller få objektiva fynd) än för sjukdom (disease – objektiva fynd). Det är inte tillstånden som är nya – bara namnen. Människor har i alla tider lidit av trötthet, slöhet och muskelsmärtor, och det är tolkningen av dem, synen på dem och behandlingen som har växlat. I första hand gäller detta hälsoproblem som tillskrivs ”stress”, men besvären kan också tillskrivas magnetstrålning, amalgamförgiftning,
33
infektioner, candida, dåligt klimat, sjuka hus, livsmedelstillsatser eller onda andar och mystiska krafter. Information tycks ha begränsad effekt, och marknaden för interventioner är omfattande. Man vet inte varför bestående aktivering förstärker, eller minskar toleransen för, dessa typer av hälsoproblem. En möjlig hypotes är att den bestående aktiveringen leder till sensibilisering av limbiska strukturer. Det är känt att detta är något som sker i smärtbanorna, t.ex. vid fibromyalgi. De limbiska nervcellerna är särskilt känsliga för sensibilisering, något som bland annat ses vid epilepsi och vid experimentell stimulering av dessa celler. Livsstilen är kanske den viktigaste faktorn också när det gäller subjektiva hälsoproblem, men även här finns en stark påverkan från känslor av bemästringsförmåga, hopplöshet och hjälplöshet. Om jag tror att inget hjälper, att jag inte kan påverka mitt liv och min hälsa, kan jag förlora motivationen att ta vara på min hälsa. Om ingenting hjälper, varför ska man då anstränga sig? I behandlingen är det viktigt att vända denna inställning och att med hjälp av små framsteg och belöningar hitta fram till en upplevelse av att det kanske hjälper lite grann i alla fall.
Faktaruta 2.4. Att hantera stress – ”kör på grönt”. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Var inte rädd för arbete. Var inte rädd för normala kroppsliga reaktioner. Upprätthåll den fysiska konditionen: motion, kost, sömn. Mål och verklighet – är klyftan stor? Hur ser min situation ut i verkligheten? Vilka är egentligen mina mål? Är det något jag vill förändra? Är det möjligt att förändra? Jag ska inte gräla på mig själv.
Interventioner Idag kan människor erbjudas en rad olika interventioner för att hantera eller behandla ”stress” och ”stressrelaterade” problem (faktaruta 2.4). För en närmare diskussion av detta, se kapitel 20.
Sammanfattning Stress är ett tillstånd i organismen som kännetecknas av psykologiska, beteendemässiga, perceptuella och fysiologiska reaktioner. Stress är en alarmreaktion som utlöses när något som är väsentligt saknas. Det är en nödvändig överlev-
34
PER S PEK TI V
nadsfunktion som förekommer överallt i djurriket, inom alla kulturer och i alla åldersgrupper. Stressreaktionen avtar om individen förväntar sig att kunna bemästra situationen och ökar om individen upplever sig sakna denna förmåga. Reaktionen avtar också om individen inser att problemet är omöjligt att lösa. Om alarmreaktionen upprätthålls, beroende på att individen inte lyckas bemästra situationen och inte heller förmår släppa problemet, kan det leda till somatiska komplikationer. Vid interaktion med genetiska faktorer och miljöfaktorer kan organisk sjukdom uppstå. Bestående alarmreaktion kan även inverka på subjektiva hälso-
problem som har svaga eller inga organiska orsaker. Alarmreaktionen kan slutligen inverka negativt på personens livsstil. Stressbegreppet används ofta okritiskt för att beteckna såväl upplevelsen av tillståndet som reaktionen och upplevelsen av reaktionen. Begreppet används lika inkonsekvent för att förklara sjukdom och ohälsa. Att stress kan vara ett obehagligt tillstånd betyder inte att det är sjukdomsalstrande. Upplevelsen måste vara obehaglig, eftersom den representerar en alarmreaktion som är avsedd att tvinga organismen att finna en lösning på problemet.
3
Hjärnans roll i stress och negativ affekt MATS FREDRIKSON OCH TOMAS FURMARK
De mekanismer i hjärnan som reglerar stress och negativ affekt har alltid ägnats stort vetenskapligt intresse. Idag är det möjligt att studera dessa mekanismer i verkliga livet. De första undersökningar där försök gjordes att förklara stressens neurofysiologiska mekanismer begränsades mest till lesionsoch stimuleringsstudier på djur. Studier på människa innefattade framför allt mätningar av det perifera autonoma nervsystemet, endokrina funktioner och andra fysiologiska reaktioner. Situationer som framkallade respektive motverkade stress studerades genom mätningar av olika stresshormoner, framför allt kortisol, adrenalin och noradrenalin. I studiet av stressreaktioner har mätningar också i stor utsträckning gjorts av kardiovaskulära funktioner som blodtryck och hjärtfrekvens. Målet med detta har varit att karakterisera stressreaktioner hos patientgrupper med vissa sjukdomar som högt blodtryck och hjärtinfarkt, för att kunna förutsäga sjukdomsutveckling utifrån ett normaltillstånd, liksom att utvärdera behovet av blodtryckssänkande medicinering. Det finns dock ännu stora luckor i kunskapen om de mekanismer i hjärnan som styr kroppsfunktioner och beteende i samband med stress och negativ affekt. Allteftersom nya hjärnavbildande tekniker har introducerats har det emellertid skett stora framsteg i vetandet, och utvecklingen har skett med stormsteg. Numera finns t.ex. ett område som kallas ”brain body medicine”, där hjärnans kontroll av kroppsfunktioner som puls och blodtryck men även immunförsvar och smärtreaktioner i övrigt studeras.
Hjärnavbildande tekniker och paradigm Genom icke-invasiva hjärnavbildningstekniker kan strukturella, funktionella och biokemiska aspekter av hjärnan visualiseras hos levande människor. Sedan metoder för hjärnavbildning introducerades för några decennier har ett mycket stort antal studier publicerats där dessa använts. Översiktsartiklar illustrerar att många gånger fler hjärnavbildningsstudier årligen publiceras idag än för 20 år sedan. Under 1991 publicerades knappt 100 artiklar om funktionell hjärnavbildningsteknik, medan motsvarande antal bara under 2001 var nästan 1 000. År 2011 var de fler än 4 000. Avbildningsstudier som fokuserat på emotion, stress och emotionell kontroll ökar stadigt, men de har totalt sett varit färre än undersökningar av högre kognitiva funktioner som språk och minne. I de flesta arbetena har mätningar gjorts av cerebralt blodflöde, antingen med hjälp av PET (positronemissionstomografi) eller fMRI (funktionell magnetresonanstomografi), som båda avspeglar hemodynamiken i hjärnan (bild 3.1). De flesta studier av emotionella processer är s.k. aktiveringsstudier, där ett aktiverat tillstånd jämförs med ett vilotillstånd eller ett annat aktiverat tillstånd. Dessa studier syftar till att lokalisera och isolera områden i hjärnan som är engagerade i en viss mental process. Det finns också ett antal andra hjärnavbildningstekniker som kan användas för att visualisera ytterligare aspekter av människo-
Boken Stress har under ett decennium etablerat sig som den ledande kursboken om stress. Idag är det ingen som ifrågasätter att stress är en av våra största folkhälso- och nationalekonomiska utmaningar. De senaste 20 årens hjärnforskning har gett ovärderlig kunskap om hjärnans plasticitet, om hur miljön formar vår hjärnhälsa. Vi är nu på väg in i en ny epok, där forskningen övertygande har visat hur viktigt det är att värna om den mentala hälsan, det mentala kapitalet – individens möjlighet att utveckla lärande, kreativ förmåga och social kompetens och att hantera den negativa stressens inverkan. Det nya och unika är vår kunskap om hur stress påverkar och kan hanteras hos individen och i samhället. Boken belyser stress ur många olika infallsvinklar och hur människan påverkas kroppsligt, psykiskt och socialt. Helt nytt i denna upplaga är beskrivningen av hur miljö och gener samverkar och styr vårt biologiska maskineri, det vill säga epigenetik. Stora grupper av människor riskerar idag att drabbas av social jetlag – att leva i ett tomrum där de är fysiskt uppkopplade men inte socialt, emotionellt och intellektuellt upplever ett sammanhang. Nytt i denna upplaga är beskrivningen av strategier för att motverka detta och för att öka vår egen och arbetslivets motståndskraft mot stress. Här presenteras både beprövade och helt nya metoder för en effektiv stressbehandling på individ-, grupp-, organisations- och samhällsnivå. Bokens författare är ledande svenska och internationella stressforskare som bidrar med sina betydande kunskaper, och hälften av kapitlen är nyskrivna. Huvudredaktörer är även denna tredje gång professor Bengt B. Arnetz och professor Rolf Ekman. Båda är internationellt verksamma, med lika mycket engagemang i vetenskapen som i samhällsdebatten om stress, hälsa och prestation.
Best.nr 47-10541-0 Tryck.nr 47-10541-0
Liber_stress_omslag_original.indd 1
2013-03-15 10.58