РОО «Федерация каратэ шинкиокушинкай республики Казахстан»
Фамилия___________________________________________________ имя________________________________________________________ отчество__________________________________________________ дата и место рождения ___________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ город, клуб, додзё ________________________________________ ____________________________________________________________ Дата вступления _________________________________________
бранч чиф WKO_____________________________Петровский а.а.
место печати
регистационный номер
0000000
место для фото
3х4
дата выдачи _______/_______/_________
личная подпись ____________________
1