СОЮЗ КЛУБОВ АЙКИДО ФАМИЛИЯ___________________________________________________ ИМЯ________________________________________________________ ОТЧЕСТВО___________________________________________________ ДАТА И МЕСТО РОЖДЕНИЯ____________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ГОРОД, КЛУБ, ДОДЗЁ_________________________________________ ДАТА ВСТУПЛЕНИЯ___________________________________________ РУКОВОДИТЕЛЬ______________________________________________ ____________________ МЕСТО ПЕЧАТИ
РЕГИСТАЦИОННЫЙ НОМЕР
0000000000
МЕСТО ДЛЯ ФОТО
3х4
ДАТА ВЫДАЧИ _______/_______/_________
ЛИЧНАЯ ПОДПИСЬ ____________________
1